Cuando el gluten ataca la piel

Cuando vemos a Simón por primera vez lo que más nos llama la atención es la presencia de vesículas en los codos (aparte de lesiones por rascado más inespecíficas). Todo paciente con este tipo de lesiones (siempre muy pruriginosas) debe hacernos sospechar que estamos ante una dermatitis herpetiforme.

La muerte de Marat, por Jacques-Louis David (1793)

Como apunte histórico, se cree que el revolucionario francés Jean-Paul Marat (1743-1793) padecía esta enfermedad (parece ser que la radicalidad de su discurso era en parte debida a lo insufrible del prurito).

La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa crónica, actualmente considerada como la expresión cutánea de la hipersensibilidad al gluten, que se describió por primera vez por Louis Duhring en 1884. Aunque todo el mundo piensa en niños cuando hablamos de celiaquía, lo cierto es que la edad de presentación de la dermatitis herpetiforme es más frecuente a lo largo de la tercera década de vida, siendo relativamente rara en niños.

Es más frecuente en pacientes caucásicos, y la incidencia varía por países. En Europa se han descrito cifras que van desde 11 a 40 pacientes por 100.000 habitantes, y hay una tendencia a la agrupación familiar.

Clínicamente se trata de un proceso que cursa con brotes de lesiones polimorfas, extremadamente pruriginosas, que se localizan de manera simétrica en los codos, las rodillas, los glúteos, espalda y en ocasiones, cara y cuero cabelludo. La presencia de vesículas o ampollas (en el 28%) es muy característica de esta entidad.

Uno de los datos a tener en cuenta es que la dermatitis herpetiforme suele ser la primera manifestación de hipersensibilidad al gluten en estos pacientes, y pocos pacientes se conocen celiacos (en una serie española, un 18%). Y es que, si bien TODOS los pacientes con dermatitis herpetiforme padecen una hipersensibilidad al gluten, ésta es generalmente asintomática desde el punto de vista digestivo. Sin embargo, al realizar biopsia intestinal, se confirman alteraciones histológicas compatibles con celiaquía en un 60-75% de los pacientes (en una serie española este porcentaje llega al 82%), y además en su mayoría corresponden a una enteropatía avanzada.

La asociación de linfoma y enfermedad celiaca se conoce desde hace tiempo; sin embargo, son pocos los casos de linfoma asociados a dermatitis herpetiforme (prevalencia <2%). En su mayoría se tratan de linfomas de células T asociados a enteropatía en pacientes con dermatitis herpetiforme previamente diagnosticados de celiaquía. La asociación a otras neoplasias es controvertida y no ha podido confirmarse en diversos estudios de casos y controles.

Además de enfermedad celiaca, los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una mayor incidencia de gastritis atrófica, anemia perniciosa y otras enfermedades autoinmunes, como patología tiroidea, diabetes, lupus eritematoso, síndrome de Sjögren y vitíligo. También muestran mayor frecuencia de osteopenia.

La dermatitis herpetiforme se puede confundir con muchísimas otras enfermedades, entre las que consideraremos la dermatitis atópica, otros tipos de eccema, excoriaciones neuróticas, penfigoide ampolloso, penfigoide gestacional, escabiosis, etc.

¿Qué pasos debemos seguir en caso de sospecha clínica?

• Analítica. Actualmente los Ac antigliadina se consideran inespecíficos, de manera que solicitaremos Ac IgA antitransglutaminasa y antiendomisio. También conviene ir pidiendo el screening para descartar el déficit de glucosa-6-deshidrogenasa de cara al tratamiento.
• La biopsia de una lesión temprana (sin vesícula) se caracteriza por acumulación de neutrófilos (microabscesos) en las papilas dérmicas, eosinófilos, y un infiltrado linfohistiocitario perivascular en dermis superior. En presencia de vesículas la biopsia revela vesículas subepidérmicas (que pueden ser indistinguibles de otros procesos). La biopsia mediante inmunofluorescencia directa es imprescindible y confirma la presencia de depósitos granulares de IgA a nivel de la membrana basal.
• Una vez confirmado el diagnóstico es recomendable remitir al digestólogo para biopsia intestinal.

Tinción H&E. Vesícula subepidérmica con eosinófilos y neutrófilos y abscesos papilares dérmicos (flechas)

En el caso de Simón el diagnóstico se confirmó mediante biopsia (ver imagen superior), inmunofluorescencia directa y serologías. Asimismo la biopsia intestinal demostró la presencia de enfermedad celiaca.

¿Y qué actitud seguir cuando tenemos al paciente diagnosticado?

• Lo primero, eliminar el gluten de la dieta, algo complicado de asimilar por muchos pacientes, en especial los que están asintomáticos desde el punto de vista digestivo. Además el efecto de la eliminación del gluten sobre la enfermedad cutánea se observa en un periodo variable de pocos meses a un año.
• De modo que habitualmente tendremos que recurrir al tratamiento por excelencia de la dermatitis herpetiforme, las sulfonas. La sulfona (dapsona) induce una rápida mejoría de los síntomas, con dosis 100-150 mg/d y bajar hasta la dosis mínima eficaz. Como siempre que estamos ante un fármaco eficaz y barato, es difícil de conseguir en nuestro país (habitualmente como medicación extranjera). Si el paciente hace una dieta estricta podremos llegar a suspender la medicación. Siempre que damos sulfonas tenemos que descartar antes un déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

Aunque la dieta sin gluten no es cosa fácil, afortunadamente las cosas han mejorado en los últimos años. Hay múltiples asociaciones para pacientes que ofrecen apoyo e información, y acaba de salir una App para smartphones (Glutenfreelist) que permite salir de dudas ante determinados alimentos.

Si os interesa el artículo español al que he hecho referencia en este post, os lo podéis descargar aquí.

Hoy os dejo con un vídeo sobre la belleza del agua en estado sólido. Disfrutad de las imágenes.

Preguntas y respuestas de Dermatología del MIR 2015

Siguiendo con la tradición de hace ya unos cuantos años, y junto a mis queridos compañeros Tomás Toledo y Mª José Alonso, un año más hemos tenido el placer de colaborar para corregir las preguntas de dermatología del MIR que acaba de tener lugar, en este macroproyecto de la Wikisanidad que coordina @Emilienko en el que un montón de voluntarios intentamos que el examen llegue a vuestras manos lo antes posible, con las respuestas comentadas. Así que sin más preámbulos, allá vamos con las de Dermatología y Cirugía Plástica (he de confesar que este año Tomás Toledo se nos ha adelantado y ha redactado las respuestas). Mucha suerte a todos!

Logo de este año, cortesía de Mónica López

PREGUNTA 27:

Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del estado general en forma de astenia y anorexia y pérdida de 12 kg en los últimos 3 meses. La exploración física únicamente muestra un paciente delgado y la lesión en la planta de los pies que puede observarse en la figura 14. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable y/o actitud más adecuada?

1. Buscaría factores de inmunodepresión, pues la lesión parece corresponder a una sarna noruega.
2. La lesión cutánea parece una callosidad en una zona de apoyo fisiológico, por lo que de momento, no la consideraría relacionada con la pérdida del estado general.
3. La lesión sugiere una forma palmo-plantar de psoriasis.
4. Parece una forma de queratosis seborreica difusa asociada a la edad.
5. Sugiere una queratodermia plantar paraneoplásica.
   
   
   
   
   

Respuesta correcta: 5.

En el contexto en el que se desarrolla la pregunta, con los tres de los síntomas de alarma de neoplasia oculta presentes (astenia, anorexia  y pérdida de peso de más del 10% en menos de seis meses), hay que pensar en una queratodermia palmoplantar paraneoplásica. Generalmente aparece como  secundario a adenocarcinomas, relacionado por una segregación de queratina 20 mutada y BRC1 por mutaciones en el gen 17q21

PREGUNTA 28:

Pregunta vinculada a la imagen nº 14

Supongamos que el paciente no refiere ningún antecedente familiar de interés, nunca ha tomado drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habitual. Una analítica realizada en una mutua privada muestra una anemia microcítica e hipocroma, una función tiroidea normal, una serología para el VIH negativa y una determinación de arsénico también negativa. La radiografía de tórax es normal. Para proseguir el estudio se podrían realizar numerosas pruebas. ¿Cuál cree Ud. que nos podría ayudar más en este momento?

1. Un aspirado de médula ósea.
2. Un estudio inmunológico completo con ANA, ANCA y complemento.
3. No haría más pruebas inmediatamente y seguiría la evolución clínica durante un mes.
4. Una fibrogastroscopia.
5. Una biopsia de la lesión plantar.

Respuesta correcta: 4

Las anemias microcíticas e hipocromas sugieren pérdida de sangre de manera crónica. A sabiendas de esto y vista la explicación de la pregunta anterior, la respuesta correcta sería la 4, si seguimos pensando en un adenocarcinoma, posiblemente de esófago (nos faltan datos para saber si es una acroqueratosis de Bazex). Por curiosidad: la biopsia de la lesión no aportaría información alguna que permitiera el diagnóstico.

PREGUNTA 31:

Pregunta vinculada a la imagen nº 16.

Paciente de 84 años que presenta una lesión tumoral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo de más de 20 años de evolución. No adenopatías locoregionales palpables. Evidentemente, la lesión deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica, pero a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

1. Tumor de células de Merkel.
2. Carcinoma basocelular.
3. Carcinoma escamoso.
4. Melanoma maligno amelanótico.
5. Linfoma cutáneo de células B.

Respuesta correcta: 2

Esta respuesta puede responderse sólo con leerla, sin ver la foto: con 20 años de evolución, únicamente puede corresponder a un carcinoma basocelular. El resto de las opciones no tienen un tiempo de evolución tan largo o dan efectación adenopática. La foto confirma ese diagnóstico, (carcinoma basocelular variedad Ulcus rodens).

PREGUNTA 32: 
En caso de tratar a la paciente quirúrgicamente con márgenes de resección adecuados, ¿qué pronóstico considera más probable?
1. Curación muy probable con moderada posibilidad de recidiva local y muy remota posibildad de metástasis a distancia.
2. Recidiva local con una probabilidad aproximada del 50%.
3. Probabilidad de metástasis ganglionares superior al 50%.
4. Probabilidad de metástasis a distancia superior al 30%.
5. En este caso no debe plantearse el tratamiento quirúrgico como única opción terapéutica.

Respuesta correcta: 1

Dado que damos como bueno el diagnóstico de carcinoma basocelular, y si decidimos optar por el tratamiento quirúrgico, que es el de elección, se trata de un tumor con agresividad local y pocas posibilidades de ocasionar enfermedad a distancia. Sin embargo, han escogido un caso bastante extremo con una lesión muy grande y no sabemos las comorbilidades de la paciente. A día de hoy existen otras alternativas terapéuticas para el tratamiento del carcinoma basocelular irresecable (vismodegib), con lo que abre la puerta a la respuesta nº 5 (en este caso probablemente esta pregunta sería impugnable).

PREGUNTA 135:

Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10% de la superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular. No se halla pulso arterial en la mano medido por doppler. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

 1. Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana.

 2. Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular.

 3. Escarotomia o incisiones de descompresión de urgencia.

 4. Conducta expectante.

 5. Amputación de la extremidad.

Respuesta correcta: 3

La pregunta tiene trampa: habla de una quemadura del 10% de la superficie corporal y el tratamiento de elección para quemaduras de segundo grado menores del 20% del BSA debe ser tópico y vigilar. Sin embargo hay un signo de alarma: no tiene pulso arterial y la quemadura es circunferencial al miembro. Esto supone una emergencia que, de dejarse evolucionar, comprometerá la viabilidad del miembro afecto y terminar en amputación: hay que realizar una escarotomía de urgencia con la finalidad aliviar la presión del tercer espacio sobre el tronco vascular arterial.

PREGUNTA 145:

¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está asociada con la enfermedad celiaca?

1. Dermatitis atópica.
2. Dermatitis herpetiforme.
3. Moluscum contagioso.
4. Granuloma anular.
5. Rosácea.

Respuesta correcta: 2

Clásicamente, la dermatitis herpetiforme es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca. Todos los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen hipersensiblidad al gluten en algún grado, por lo que ésta puede ser asintomática desde el punto de vista digestivo (esto es, no todos los pacientes celíacos tienen dermatitis herpetiforme).

PREGUNTA 25 (ectópica):

Pregunta vinculada a la imagen nº 13.

Un hombre de 31 años refiere una clínica de inicio brusco de escalofríos, fiebre alta, dolores articulares y musculares, exantema máculo-papular de predominio en extremidades, dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningún antecedente patológico de interés ni viaje al extranjero en los últimos años. No es consciente de la existencia de enfermedades transmisibles en su entorno inmediato. Vive en una zona residencial suburbana del levante español.

En la exploración física destaca la escara de color negruzco que puede observarse en la imagen.

Señale el vector transmisor de la enfermedad que con más probabilidad presenta el paciente.

1. Ixodes ricinus.
2. Riphicephalus sanguineus.
3. Aedes aegypti.
4. Pediculosis corporis.
5. Dermacentor variabilis.

Respuesta correcta: 2

Pregunta difícil: el cuadro que nos cuenta es el de una Fiebre botonosa mediterránea (nunca mejor dicho y pista importantísima, ahora veremos por qué): la presencia de un cuadro de inicio brusco, con fotofobia, mialgias y, sobretodo, de la “tache noire” (mancha negra) deben hacernos pensar en ese cuadro y no en la Enfermedad de Lyme, que además de una clínica distinta, es más típica en climas más fríos que el Levante. El vector de la FBM es la garrapata del perro o Rhipicephalus sanguineus. El del Lyme es el Ixodes ricinus.

Fuentes:

• Camacho Martínez, FM, Moreno Giménez, JC, Sánchez Conejo-MIR, J. Manual de Dermatología. Madrid: Ed. Grupo Aula Médica; 2010.
• Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer, JV. Dermatology 3rd Edition. Philadelphia: Elsevier-Mosby; 2012.
• Taberner, R Dermapixel, Blog de Dermatología Cotidiana. Accesible en http://www.dermapixel.com/ (último acceso, 1 febrero 2015).
• Alonso, MJ. Dermatología y más  cosas. Accesible en http://dermatologiaymascosas.blogspot.com.es/ (último acceso, 1 febrero 2015).
• Elaboración propia.
  
  

NOTA PARA LOS SEÑORES QUE PONEN LAS PREGUNTAS DEL MIR.
Seguro que pueden encontrar fotos clínicas mejores que ésas. En serio, no es tan difícil.

Enfermedad ampollosa crónica de la infancia

La enfermedad crónica ampollosa de la infancia (ECAI), antes conocida como dermatosis IgA lineal de la infancia es una enfermedad rara pero a tener en cuenta en niños pequeños con lesiones compatibles (no todo son impétigos).
En Reino Unido se estima una incidencia anual de esta entidad de 1 por cada 500.000 niños. Descrita en todo el mundo, su incidencia varía según el país, siendo más frecuente en países desarrollados, en población negra de Sudáfrica y en India.

Su etiología no está del todo clara, pero se cree que es de origen autoinmune, en base a las características inmunopatológicas y a los estudios sobre el HLA. Se han descrito varios factores precipitantes o prodrómicos hasta en el 38% de los casos, como infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones urinarias, brucelosis, gastroenteritis o tétanos, o ingesta previa de fármacos antiinflamatorios o de algunas vacunas, como la de la varicela. Bien es cierto que la mayor parte de estos supuestos “desencadenantes” son altamente prevalentes en este grupo de edad, con lo que la relación causa-efecto no ha podido establecerse. En base a su posible origen se ha intentado relacionarla sin éxito con otras enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, anemia hemolítica, vitíligo, etc.), y se especula con la posibilidad de que alguna de estas patologías pudiera aparecer más tarde en la vida adulta, como sucede en la IgA lineal del adulto en algunos casos.

A las 6 semanas de iniciar tratamiento con dapsona

Pero si os tenéis que quedar con algo, hacedlo con la presentación clínica, que es tan característica que se reconoce como entidad mucho antes de la aparición de la técnica de inmunofluorescencia. La presentación clásica es en un niño (o niña) preescolar con ampollas tensas, algunas sobre placas urticariformes o sobre piel normal, que empieza de manera brusca y que puede acompañarse de síntomas sistémicos, como fiebre y anorexia, aunque en otros pacientes el inicio es más insidioso. Las lesiones son a menudo policíclicas o anulares con vesiculación y ampollas en los bordes, signo que se conoce de manera romántica como “collar de perlas”. Las vesículas son al principio pequeñas de 1-3mm y tensas, aunque pueden verse grandes ampollas, a veces hemorrágicas. También se observan costras y, cuando las lesiones se resuelven, es habitual que lo hagan dejando hipopigmentación residual y, a veces, quistes de millia. Afectan de manera característica la zona perineal, nalgas, tronco y extremidades. La afectación facial, en especial de la zona perioral, es muy común. En realidad, cualquier localización se puede afectar. La severidad de la enfermedad es muy variable, desde unas pocas lesiones (que suponen todo un reto diagnóstico), hasta afectaciones extensas que conllevan el ingreso del paciente.
La afectación de las mucosas es mucho más frecuente de lo que se cree (según algunos autores en más del 90%). Sobre todo oral, pero también ocular y nasal, en forma de erosiones que pueden ser molestas. Series más recientes describen afectación ocular en el 65% con posibilidad de lesiones cicatriciales (que en el caso de la mucosa ocular pueden conllevar serias complicaciones).
El inicio de la enfermedad se presenta a una edad media de 3,25 años, con un rango de 1-11 años, pero es excepcional que empiecen más tarde de los 5 años. Pueden afectarse tanto niños como niñas.
Afortunadamente la enfermedad suele remitir (incluso de manera espontánea) en un 65% de los casos. La media de duración de la misma se estima en 3,5-4,5 años más o menos, pero también existen casos descritos de persistencia en la vida adulta. Es posible que algunos casos muy transitorios no hayan sido nunca diagnosticados, dado que es fácil que casos más leves se confundan con otras enfermedades y no lleguen a consultar a un dermatólogo. ¿Y qué pasa si una niña con ECAI no se cura y, años más tarde, se queda embarazada? De 12 casos estudiados, algunos mejoraron, otros empeoraron y sólo un bebé nació con una ampolla solitaria que se resolvió sin tratamiento.

Imagen tomada a las 6 semanas de tratamiento. Hipopigmentación residual

Respecto al diagnóstico diferencial, en presencia de lesiones ampollosas, deben descartarse otras entidades, como el penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme. El impétigo ampolloso y el herpes simple son otros de los diagnósticos que se podrían barajar inicialmente, aunque la evolución permitiría descartarlos (además de que los cultivos serían negativos, claro).

Al final es el examen histológico el que nos va a dar el diagnóstico de certeza. Para ello tan importante es que realicemos una biopsia de piel afecta en condiciones normales, como un estudio de inmunofluorescencia directa de la piel sana perilesional.
La biopsia convencional de una lesión ampollosa nos mostrará una ampolla subepidérmica, sin acantosis y con un infiltrado inflamatorio en dermis con abundantes neutrófilos y algún eosinófilo. Pero todo esto también puede verse en el penfigoide y en la dermatitis herpetiforme, así que vamos a la inmunofluorescencia directa (IFD), que debería mostrar una banda lineal de IgA a lo largo de la membrana basal y que es la que permite el diagnóstico. En algunos pacientes además pueden observarse depósitos de C3 y de IgM. El lío aparece cuando además de IgA se observan también depósitos de IgG (en este caso se etiquetaría de ECAI o de penfigoide según predominen unos u otros, pero eso es “pa nota”).
¿Y la inmunofluorescencia indirecta? Pues hasta en el 80% de los niños afectos se puede detectar anticuerpos IgA circulantes (aunque no es necesario para el diagnóstico).

Un año después de iniciar el tratamiento

Vale, lo hemos sospechado, lo hemos diagnosticado (mediante biopsia), ¿y qué hay del tratamiento? La mala noticia es que no existe un tratamiento “radical” ni “definitivo” para esta enfermedad. La buena, que sí existen terapias que son capaces de controlarla de manera satisfactoria en la mayor parte de los casos. Como siempre, y en especial en niños, valorando el perfil beneficio-riesgo, teniendo en cuenta que aquellos casos más leves probablemente no van a precisar de ningún tratamiento sistémico. Por si alguien se lo preguntaba, la dieta exenta de gluten no tiene ninguna indicación (una vez se ha excluido una dermatitis herpetiforme). La dapsona es el tratamiento de elección, con una eficacia del 42% cuando se utiliza en monoterapia. Se empieza por 1 mg/kg/d y puede incrementarse gradualmente en función de la eficacia y de la tolerancia, teniendo mucho ojo de su potencial anemizante por la posibilidad de hemólisis, así como de metahemoglobinemia. Estos y otros efectos adversos (neutropenia, neuropatía motora, hepatitis) hace que tengamos que ser cautelosos sobre todo en aquellos pacientes con déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. La sulfametoxipiridazina es más difícil de conseguir y se plantea como tratamiento de segunda línea. Los corticoides sistémicos, aunque pueden ser eficaces, no se contemplan de entrada. Otros fármacos que pueden tener su indicación, solos o en combinación, son la azatioprina, ciclosporina y colchicina.
Una vez la enfermedad se ha controlado, siempre se intenta disminuir la dosis hasta encontrar la dosis mínima eficaz y al cabo de un tiempo se intenta retirar gradualmente. Lo más habitual es tener que mantener el tratamiento durante una media de casi 3 años.

A Tatiana (después de confirmar el diagnóstico mediante biopsia y siendo el cultivo negativo) le iniciamos tratamiento con dapsona 1 mg/kg. De momento lleva un año de tratamiento con esta dosis y sin alteraciones analíticas ni otros efectos secundarios. Le sale alguna pequeña lesión, pero de manera muy aislada, así que de momento mantenemos el tratamiento.

Nota: para escribir este post me he ido a los clásicos, al Harper de Dermatología Pediátrica. Siempre se aprende.

Hoy nos vamos a Asturias, a asomarnos al Cantábrico en 4K.

ASTURIAS | CANTABRICO GH4 4K from Emilio Gil on Vimeo.

Cuando nada cuadra, pensad en dermatitis artefacta

La dermatitis artefacta (o dermatitis facticia) es uno de los cuadros cuyo diagnóstico nos causa una mayor perplejidad (y eso cuando somos capaces de diagnosticarlo adecuadamente). Es una patología psicodermatológica, autoinducida, en la que el paciente, de manera consciente, se provoca las lesiones por las que consulta, buscando una atención psicológica o médica, adoptando un rol de enfermo. Claro que eso no nos lo van a explicar (no de entrada) y, por tanto, la dermatitis artefacta tiene que ser un diagnóstico de exclusión que nos obliga a realizar en muchas ocasiones largos y complejos diagnósticos diferenciales con otras dermatosis.

Hace ya unos cuantos años (2014) repasamos un artículo del Dr. Rodríguez Pichardo sobre este tema en el que nos recordaba que hasta en el 5% de las consultas médicas pueden tener un origen autoprovocado. Desde luego, es un tema muy complejo en el que nos podemos encontrar situaciones muy diversas, desde las más frecuentes lesiones producidas por acciones repetidas en el contexto de un trastorno obsesivo-compulsivo, pasando por otras situaciones mucho más complejas e inexplicables (os recomiendo este artículo de M. J. Lavery publicado en 2018 en Clinics in Dermatology al respecto.

Pero volviendo al caso que nos ocupa, las lesiones que tenía Cristian eran ampollas, lo que nos obligó a realizar un amplio diagnóstico diferencial en el que buscábamos descartar un penfigoide ampolloso, una dermatitis herpetiforme, una dermatosis Ig A lineal, una porfiria cutánea, un lupus cutáneo ampolloso, un liquen plano penfigoide y, como sospechamos de entrada por el aspecto y localización de las lesiones, una dermatitis facticia. Cuando le preguntamos abiertamente, Cristian negó rotundamente cualquier desencadenante externo, así que ese mismo día le pedimos una analítica con marcadores de autoinmunidad (incluyendo Ac antiepiteliales) y biopsias cutáneas, para histología convencional y también estudio de inmunofluorescencia directa. La analítica fue absolutamente normal, la biopsia demostró una ampolla subepidérmica hipocelular y la inmunofluorescencia directa fue negativa, excluyendo por tanto la mayor parte de alternativas planteadas. Ya con el resultado de las pruebas y con una anamnesis mucho más dirigida con el paciente a solas, nos confesó que se provocaba las lesiones aplicándose un desodorante en spray. De todo esto hace unos cuantos años, cuando no existía Tik Tok ni sus estúpidos retos virales que pusieron esa práctica “de moda” hace pocos años, aunque en un contexto completamente diferente (en el que para confirmar el diagnóstico es suficiente con revisar el perfil de Tik Tok del paciente).

Aspecto de las lesiones ya curadas

En un análisis retrospectivo sobre dermatitis artefacta en población pediátrica (44 pacientes), la presentación más frecuente fueron excoriaciones, úlceras y ampollas, que incluso se podían combinar entre ellas. Hace pocos meses en la revista JAAD Case Reports se presentó un caso muy parecido en una niña de 14 años, y en 2010, Jacobi publicó 3 pacientes (incluyendo un niño de 12 años) en la revista europea de lo que llamaron “dermatitis artefacta bullosa criotérmica” también inducida por desodorantes en spray. Estos sistemas de dispensación crean un aerosol que rocía partículas en una botella que contiene líquido a presión que sale por la válvula en forma de aerosol. Estos últimos autores fueron un poco más allá y llevaron a cabo un experimento que consistía en medir la temperatura de salida del desodorante a una distancia de 5 cm durante 30 segundos, llegando a temperaturas de -20ºC y de ahí se explica que puedan formarse esas ampollas tan llamativas, más aún si se aumenta el tiempo de exposición y/o se disminuye la distancia.

Diagnosticar una dermatitis artefacta produce un sentimiento extraño en el médico. Inicialmente te alegras por haber llegado al diagnóstico y, además, descartar un montón de dermatosis crónicas, algunas potencialmente graves. Para acto seguido darte cuenta que quizá sería mejor para el paciente tener un penfigoide que una facticia, con todo lo que ello implica, ya que en muchos casos, el pronóstico es bastante pobre, aunque se ha visto que podemos ser algo más optimista con los pacientes pediátricos. Para poder ofrecerles lo mejor a estos pacientes necesitaremos de la colaboración de médicos de familia, pediatras, psiquiatras, psicólogos y familiares, aunque no siempre es fácil que acepten nuestra ayuda.

Hasta el sábado. Hoy nos vamos a San Francisco.

Urban Oasis - a love letter to San Francisco from Dooster on Vimeo.

Eritema elevatum diutinum: una vasculitis diferente

Con esas lesiones tan extrañas, de distribución peculiar, Jair se ganó de entrada la máxima atención del dermatólogo que le atendió y toda una batería de pruebas complementarias: analítica con hormonas tiroideas, complemento, inmunoglobulinas, proteinograma, serologías y estudio de autoinmunidad (incluyendo el de celiaquía), pero todo fue negativo. Afortunadamente, el patólogo salió al rescate, y las biopsias mostraron una hiperplasia epidérmica con áreas de paraqueratosis, acompañada en dermis de un infiltrado inflamatorio con leucocitoclasia, fibrosis dérmica alrededor de los vasos y un aumento de la vascularización a nivel de dermis papilar. Pero como que además esas lesiones vesiculosas despistaban un poco, se realizó una segunda biopsia con estudio de inmunofluorescencia directa (IFD), y lo que reveló una vesícula subepidérmica con neutrófilos y fibrina en su interior acompañado en la dermis de un infiltrado linfocitario perivascular. La IFD fue positiva en la unión dermoepidérmica a Ig A granular con un patrón pseudolineal. Así que finalmente, la correlación clínico-patológica permitió el diagnóstico de eritema elevatum diutinum (EED) en su variante vesicular, que si lo primero ya es poco frecuente, lo segundo ya es raro de narices. Las lesiones se resolvieron de manera espontánea sin precisar ningún tratamiento, permaneciendo el paciente asintomático desde entonces. Este caso tan curioso fue motivo de publicación en el Clinical and Experimental Dermatology por la Dra. Lidia Ossorio en 2017 (entonces sólo existían 14 casos similares descritos en la literatura).

Detalle de la mano izquierda, el primer día

Pero obviando la rareza de esas vesículas, creo que este caso nos sirve para repasar el eritema elevatum diutinum, que vale que es poco frecuente y quizá no encaje demasiado en un blog de dermatología cotidiana, pero que tiene unas particularidades tan características que permitirían, si no su diagnóstico, al menos sí una sospecha clínica aproximada, aunque para confirmarlo necesitemos una biopsia. ¡Allá vamos!

El EED no es algo precisamente nuevo y el primer caso fue descrito por Hutchinson en 1888 y por Bury un año más tarde, aunque fue en 1894 cuando Radcliffe-Crocker y Williams quienes bautizaron a esta patología con el nombre que persiste a día de hoy. Y sí, es una patología bastante rara de ver, muchas veces con tendencia a la recurrencia, que suele afectar a personas entre 40 y 60 años, con un ligero predominio en hombres. Puede presentarse de manera aislada, pero se ha descrito asociada a múltiples enfermedades: mieloma múltiple, VIH, sífilis, hepatitis B, sarampión, gammapatía monoclonal IgA, infección estreptocócica, tuberculosis, pioderma gangrenoso, diabetes mellitus tipo 1, lupus eritematoso, miastenia gravis, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide o procesos linfoproliferativos. Incluso algunos medicamentos han sido implicados, en especial los antituberculosos.

Una vez más, su fisiopatología no es bien conocida. Parece existir un espectro entre la vasculitis leucocitoclástica, la dermatitis herpetiforme y el EED, puesto que se ha descrito una colisión clínica e histológica entre las tres enfermedades. Este espectro puede relacionarse con la formación de inmunocomplejos circulantes en respuesta a los antígenos de las diferentes enfermedades asociadas al EED como son la artritis reumatoide o la infección estreptocócica recurrente. Estos inmunocomplejos activarían a nivel de la piel el sistema complemento con posterior quimiotaxis de los neutrófilos y el desarrollo de las manifestaciones clínicas por el daño que causan estos neutrófilos, induciendo el depósito de fibrina alrededor de los vasos. Las tres enfermedades comparten el neutrófilo como célula principal de la histopatología y en todas ellas se han descrito manifestaciones clínicas e histológicas conjuntas durante su curso clínico. No puede ser casual, ¿no?

Clínicamente el EED suele manifestarse como múltiples pápulas, nódulos o placas entre eritematosas y violáceas, persistentes y con una distribución simétrica, sobre las superficies extensoras de las manos, codos, muñecas, rodillas, tendones de Aquiles, dedos de manos y pies, nalgas, orejas, piernas, antebrazos y genitales. El tronco se afecta raramente. Otras localizaciones posibles, pero ya más atípicas, son las regiones retroauricular y palmoplantar. Se pueden observar en ocasiones cambios epidérmicos, como vesículas o ulceración. Las lesiones pueden empeorar con el frío y se pueden volver más sobreelevadas, firmes e intensas por la noche. Con el paso del tiempo las lesiones se tornan más firmes y desarrollan una coloración pardo-amarillenta que recuerda a los xantomas y finalmente cicatrizan con tendencia a la despigmentación. Las manifestaciones clínicas son muy variables y van desde las lesiones asintomáticas hasta prurito, ardor, dolor o parestesias. En las fases iniciales los pacientes pueden referir síntomas sistémicos inespecíficos, como fiebre y artralgias. En pacientes con VIH la presentación clínica es algo más peculiar y puede imitar las lesiones de sarcoma de Kaposi o angiomatosis bacilar.

Imágenes correspondientes a la primera biopsia

Los hallazgos histológicos (sí, me temo que tendremos que realizar una biopsia) son los de una vasculitis leucocitoclástica crónica, con engrosamiento de las paredes vasculares, neutrofilia mural y luminal, oclusión vascular, necrosis fibrinoide, tumefacción de las células endoteliales, leucocitoclasia y neutrofilia dérmica con linfocitos. También se han observado cambios epidérmicos de hiperqueratosis, acantosis, ulceración, edema subepidérmico y ampollas. Existe una evolución de las características histológicas con el tiempo, predominando en las fases iniciales los cambios de vasculitis leucocitoclástica y al progresar la enfermedad el infiltrado es más histiocitario, con fibloplasia y proliferación capilar.

El diagnóstico diferencial es muy amplio y depende de la presentación clínica, pero en general se suele plantear con el granuloma anular, eritema multiforme, sarcoidosis, sarcoma de Kaposi, xantomas, dermatitis herpetiforme, penfigoide ampolloso, síndrome de Sweet, etc.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues desde una perspectiva global, está dirigido a aliviar el malestar asociado a las lesiones, disminuir el daño en la piel y tratar las enfermedades asociadas si las hay. Y aunque el tratamiento puede ser difícil debido a su naturaleza crónica y recidivante, la dapsona se sigue considerando a día de hoy como el tratamiento de elección, observando por lo general una respuesta rápida a las 48 horas de iniciar el tratamiento, con resolución prácticamente completa de las lesiones en semanas o meses. Claro que no es de extrañar las recidivas al suspender al medicación. Otros tratamientos más anecdóticos  incluyen la niacinamida, tetraciclinas, corticoides, colchicina, antipalúdicos, ciclofosfamida, etc.

Así pues, debemos quedarnos en que el EED es una vasculitis crónica con un patrón clínico muy peculiar (tendemos a asociar en nuestro cerebro la vasculitis con lesiones purpúricas, y no siempre es así). Jair no precisó tratamiento con sulfonas, así que podemos decir que tuvo bastante suerte. De nuevo gracias al Dr. Mario Linares del Servicio de Dermatología del Hospital Puerta del Mar (Cádiz) por habernos prestado este bonito caso clínico tan peculiar, para ir abriendo boca este 2022.

Hoy vamos a terminar de manera un poco distinta. Como que nuestro planeta se nos queda pequeño a veces, vamos a repasar las misiones del Apolo en este vídeo. ¡Hasta el sábado!

Apollo Missions from harrisonicus on Vimeo.

Penfigoide ampolloso

El penfigoide ampollar (o ampolloso) -PA- es una enfermedad cutánea potencialmente grave que afecta fundamentalmente a personas ancianas.
Para comprender este proceso (y otras enfermedades ampollosas) es necesario introducir el concepto de cohesión epidérmica y dermoepidérmica. La adhesión intercelular y entre la célula y la membrana basal en la epidermis confiere a la piel su resistencia contra factores ambientales. Es fácil de entender que la integridad cutánea es imprescindible para nuestra protección frente a agentes físicos, mecánicos o microbianos. Y las principales estructuras celulares implicadas son los desmosomas y los complejos de adhesión hemidesmosoma-membrana basal, en la unión dermo-epidérmica.

Imagen del estudio de IFD en un penfigoide ampollar.

Los desmosomas no sólo sirven como una especie de soldadura entre los queratinocitos, sino que también fijan filamentos intermedios (queratinas) a la superficie celular. Este andamiaje es fundamental para la estructura epidérmica. En definitiva, si no nos vamos “despellejando” constantemente es gracias a los desmosomas, hemidesmosomas, y la membrana basal epidérmica. Resumiendo, los principales componentes de los desmosomas pertenecen a tres familias génicas: las plaquinas (desmoplaquina, placoglobina, placofilinas), las cadherinas (desmogleínas 1, 3 y 4 y desmocolinas) y las proteínas armadillo. Todos esos componentes son dianas inmunitarias y/o genéticas que explican las diferentes enfermedades ampollosas.

Mecanismos de cohesión epidérmica

Pero concretando en el PA, ya hemos adelantado que se trata de una enfermedad que afecta sobre todo a personas ancianas, con una incidencia pico alrededor de los 80 años, sin predilección por género ni etnia. Se estima que la incidencia es de 7-14 casos por millón de habitantes-año (si consideramos la edad, puede ascender a más de 400 casos anuales en mayores de 85 años).

Los estudios ultraestructurales demuestran que la formación de las ampollas tiene lugar en la lámina lúcida. El estudio con inmunofluorescencia directa de la piel (que se realiza en piel sana perilesional) revela depósitos lineales de sustancias inmunorreactivas en la membrana basal epidérmica (en casi todos los casos, C3, y en la mayor parte de las ocasiones, también IgG). Además, en el 70-80% se detectan anticuerpos circulantes contra la membrana basal epidérmica.
La caracterización molecular del antígeno del penfigoide ampollar es una molécula de 230 kd, denominada BPAG1 y otra de 180 kd (BPAG2).

Todo ello hace que entendamos que la lesión cutánea característica del penfigoide ampollar es una ampolla grande y tensa, sobre piel normal o eritematosa, de contenido seroso y a veces hemático. La piel erosionada que queda al romperse las ampollas suele reepitelizarse, sin dejar cicatriz. Por lo general hay un intenso prurito. Es importante destacar que en ocasiones predomina el componente eritematoso, y los pacientes pueden presentar lesiones urticariformes (sobre todo al principio de la enfermedad). En un 10-35% se afectan las mucosas (sobre todo la mucosa oral), con ampollas o erosiones.

Aunque la mayor parte de los casos son esporádicos, hay casos descritos de PA desencadenado por luz UV y radioterapia.

Casi la mitad de los pacientes presentan un aumento de IgE, así como eosinofilia en sangre periférica.

La biopsia suele ser diagnóstica, con una ampolla subepidérmica sin necrosis y con un infiltrado inflamatorio superficial en dermis compuesto por linfocitos, histiocitos y eosinófilos. Las lesiones urticariformes pueden ser menos específicas. En cualquier caso, la inmunofluorescencia directa confirmará el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Es difícil relacionar el PA con un aumento de incidencia de neoplasias, teniendo en cuenta la edad del paciente, aunque es posible que esta incidencia sea mayor en aquellos pacientes con inmunofluorescencia directa negativa. Sin embargo, no hay que ser demasiado agresivos en cuanto a pedir exploraciones complementarias en pacientes asintomáticos.

El diagnóstico diferencial se establece con enfermedades ampollares subepidérmicas: penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial, epidermolisis ampollar adquirida, IgA lineal, dermatitis herpetiforme, lupus eritematoso ampollar, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, porfiria (por clínica, histología e IFD). En ocasiones puede plantearse confusión con pénfigo vulgar, dermatitis alérgica de contacto, impétigo ampollar, ampollas por fricción, enfermedad de Hailey-Hailey o incontinencia pigmentaria.

Respecto a la evolución, el PA puede ser una enfermedad autolimitada (si bien puede durar meses o años). Su mortalidad es del 19-40% sin tratamiento.

A menudo, el PA, si no es muy extenso, puede tratarse con corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol 0,05%). Pero por lo general, deberemos recurrir a los corticoides orales, 0,75 mg/kg/d. Claro que en pacientes de edad avanzada habrá que tener en cuenta las potenciales complicaciones de estos tratamientos (osteoporosis, hipertensión, diabetes, glaucoma, ...). A menudo se asocian (una vez controlada la fase aguda) agentes inmunosupresores, como azatioprina. Otros tratamientos, como las sulfonas, tetraciclina, nicotinamida, ... pueden representar una alternativa en algunos pacientes.

Catalina se controló con dosis de prednisona de 0,5 mg/kg/d, aunque la ingresamos los primeros días debido a una descompensación de su insuficiencia cardiaca y diabetes. La biopsia y la inmunofluorescencia confirmaron el diagnóstico, y estuvo tomando corticoides durante dos meses, en monoterapia. Pasado este tiempo se redujo la dosis hasta suspenderlos, y las lesiones no recidivaron.

Hoy ha sido un poco denso, pero bueno, tiene que haber de todo, ¿no?. Para compensar, ¿os apetece un café?

Dermatosis ampollar por IgA lineal: los fármacos siempre son sospechosos

La dermatosis ampollar por IgA lineal es una enfermedad ampollar inmunomediada poco frecuente, con una incidencia que se estima en 0,2-2,3 casos por millón de habitantes cada año y que puede presentarse tanto en niños como en adultos, aunque en niños posee unas características propias que hacen que diferenciemos las formas infantiles (enfermedad ampollosa crónica de la infancia) de las formas que vemos en el adulto, que es lo que hoy vamos a revisarnos en base a este artículo reciente de Judith Lammer publicado en Acta Dermato-Venereologica.

La dermatosis ampollar por IgA lineal en el adulto se puede subclasificar en una variante idiopática y otra inducida por fármacos. Atentos, porque la variante provocada por medicamentos representa un 37,5% de los casos (en adultos). Desde la primera publicación en 1981, se han publicado más de 100 casos asociados a diferentes fármacos, siendo la vancomicina el agente implicado más frecuentemente (56%). Otros medicamentos que pueden provocar este tipo de erupción incluyen fenitoína (6%), trimetroprim-sulfametoxazol (3%) y ya a mayor distancia una larga lista de antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, antiepilépticos o antihipertensivos.

¿Y por qué narices sucede esto? Bueno, esto ya no es tan sencillo, y la patogenia de esta entidad no es del todo conocida, para variar. Se supone que los linfocitos T y algunas citoquinas juegan un papel importante, como la IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y el TGF-beta, incrementando la síntesis de IgA. Los Lt citotóxicos CD8 parecen jugar un papel importante provocando ese reconocimiento inicial de autoantígenos en los casos inducidos por fármacos. En los casos idiopáticos, BP180 y otros autoAg parecen tener un papel protagonista. Además, parece ser que las infecciones también actuarían como cofactores en la patogénesis (de modo que sería la suma de la vancomicina y la infección que hizo que se pautara el antibiótico). Otras enfermedades concomitantes, como neoplasias, diabetes, artritis reumatoide o enfermedad inflamatoria intestinal también podrían actuar como desencadenantes.

Otra imagen del primer día

¿Y la clínica? Bueno, los pacientes con las formas idiopáticas suelen ser algo más jóvenes (51 años) que aquellos en que algún fármaco está implicado (66 años) y parece que globalmente, la incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres. Claro que lo primero podría estar sesgado, ya que a mayor edad, mayor probabilidad de tener enfermedades asociadas y estar polimedicado.

Desde un punto de vista morfológico, no se han hallado diferencias entre las formas idiopática y secundaria a fármacos, y además hay una cierta variabilidad clínica, con un polimorfismo que puede originar lesiones que recuerdan a la dermatitis herpetiforme, a un penfigoide ampolloso, un pénfigo vulgar, un eritema multiforme e incluso una necrolisis epidérmica tóxica (NET), aunque típicamente lo más habitual es que las lesiones se describan como una erupción vesículo-ampollosa, con placas eritematosas y lesiones en diana con vesículas dispuestas “en collar de perlas”. Las localizaciones más características suelen ser las extremidades superiores e inferiores y el tronco, nalgas, cuello y cara, en último lugar. Algunos autores defienden la ausencia de afectación de mucosas en los casos inducidos por fármacos, mientras que en los idiopáticos se puede observar afectación de mucosas hasta el 40% de los casos (aunque algunos estudios no apoyan esas observaciones). Sí parece haber más consenso en cuanto a la gravedad, y es que las de origen medicamentoso originan cuadros más extensos, graves y atípicos, con lesiones superponibles a una necrolisis epidérmica tóxica / síndrome de Stevens-Johnson, con su correspondiente signo de Nikolsky. Si analizamos la cronología, en lo que respecta a la vancomicina (el fármaco más frecuentemente responsable), la aparición de las lesiones se inicia entre 2 y 21 días después del inicio del tratamiento. El periodo de latencia de los otros fármacos varía mucho más, desde 1 a 780 días.

Si realizamos una biopsia cutánea (exploración necesaria si pretendemos confirmar el diagnóstico) el examen histológico suele revelar la presencia de ampollas subepidérmicas conteniendo células inflamatorias, a menudo neutrófilos y, ocasionalmente, eosinófilos. También pueden observarse queratinocitos necróticos focalmente. La biopsia para inmunofluorescencia directa revela la presencia de depósitos lineales de IgA a lo largo de la membrana basal epidérmica. En más del 30%, los casos idiopáticos se acompañan de depósitos de IgG y en 1/3 de los casos inducidos por medicamentos pueden mostrar de manera adicional depósitos lineales de C3, aunque se considera que no existen patrones de inmunofluorescencia específicos que permitan diferenciar ambos subtipos.

¿Y qué hay del tratamiento? En los casos de origen medicamentoso parece bastante obvio: la suspensión del tratamiento debería resolver el problema. Y esto es así casi siempre, aunque hasta un 50% de los pacientes pueden llegar a precisar tratamiento adicional, como sulfonas, colchicina, corticoesteroides tópicos o sistémicos o inmunoglobulinas endovenosas, habitualmente durante periodos relativamente cortos. La resolución espontánea también es frecuente en los casos idiopáticos, aunque estos suelen precisar tratamientos más prolongados.

Aunque, como hemos dicho al principio, la dermatosis ampollar por IgA lineal es un cuadro poco frecuente, debe ser conocida en especial entre aquellos profesionales que acostumbren a manejar vancomicina, ya que en el caso de que aparezca, podremos sospecharlo precozmente y avisar al dermatólogo si lo tenemos a mano, o retirar el fármaco. Eso fue lo que sugerimos al ver a Eleuterio, además de practicarle una biopsia con inmunofluorescencia que confirmó el diagnóstico. Afortunadamente las lesiones se resolvieron con corticoides tópicos potentes tras retirar la vancomicina y cambiarla por otro antibiótico.

Madre mía, qué ganas tengo de bucear de nuevo en aguas cálidas. Os dejo con este vídeo grabado en Indonesia, en el anillo de fuego. Hasta el sábado.

CHAPTER #15: RING of FIRE. Out of the Black & Into the Blue from Alex del Olmo on Vimeo.