Propranolol en el tratamiento sistémico de los hemangiomas infantiles

En medicina, a veces el mejor tratamiento es, precisamente, no tratar. En el mundo de los hemangiomas infantiles (HI), esta premisa cobra un sentido especial. A menudo, una charla pausada con los padres en consulta es más efectiva que cualquier fármaco: explicar que los HI pequeños en zonas no visibles tienen un pronóstico excelente es el primer paso para la tranquilidad familiar.

Sin embargo, es vital aclarar que “no hacer nada” no significa ignorar al paciente. En dermatología lo llamamos observación activa: monitorizamos la evolución con fotografías, resolvemos dudas y, sobre todo, desmitificamos el miedo al sangrado. Es fundamental asegurar a los padres que, aunque la lesión sea llamativa, rara vez sangra de forma peligrosa y, de hacerlo, cede con presión directa.

Tres meses después de iniciar tratamiento con propranolol oral. Foto: Dra. C. Nadal

Siguiendo los criterios de tratamiento comentadas en la entrada anterior, a veces es necesario el uso de fármacos para el tratamiento de estos tumores. Se pueden utilizar tanto terapias tópicas como sistémicas:

• En cuanto a las terapias locales, la forma de aplicar tratamientos directamente en la lesión ha evolucionado drásticamente. Los corticoides intralesionales, que fueron un pilar histórico, hoy se usan de forma muy limitada. Su riesgo de complicaciones (como la atrofia de la piel o la temida oclusión de la arteria retiniana con pérdida de visión en zonas cercanas al ojo) ha hecho que cedan el paso a opciones más seguras. En su lugar, el timolol tópico (un betabloqueante no selectivo) ha ganado terreno. Es una opción segura y muy eficaz para HI superficiales y finos (<1mm de grosor), siendo la alternativa ideal para evitar el tratamiento oral en lesiones pequeñas y precoces.
• El abordaje sistémico de los HI ha vivido una auténtica revolución: mientras que el propranolol se ha consolidado como la terapia de primera línea por su elevada eficacia en frenar el crecimiento y acelerar la regresión mediante vasoconstricción y apoptosis, los corticoides orales (prednisona/prednisolona) han pasado a un segundo plano, reservándose para casos con contraindicación de betabloqueantes o en combinación para hemangiomas hepáticos o de vías respiratorias. En situaciones de resistencia o gravedad extrema, el sirolimus (rapamicina) emerge como una potente alternativa de segunda línea al inhibir la ruta mTOR, clave en la proliferación celular. Por el contrario, terapias históricas como la vincristina y el interferón alfa recombinante han caído en desuso debido a sus perfiles de toxicidad, destacando el riesgo de neuropatía periférica en la primera y de diplejía espástica en el segundo, lo que los relega a un lugar meramente testimonial en la práctica clínica moderna.
• En este tipo de tumores también contamos con el tratamiento quirúrgico. Generalmente se recurre a la cirugía al final de la involución del hemangioma para eliminar la piel sobrante o el tejido graso residual en algunos casos. La excepción son las lesiones pedunculadas, dónde sabemos que la piel nunca volverá a su sitio. El láser de colorante pulsado, también es una herramienta, aunque se reserve como un “pulidor”. No suele usarse al principio por riesgo de ulceración, pero es imbatible para borrar las pequeñas venitas (telangiectasias) que quedan como recuerdo cuando el hemangioma ya ha desaparecido.

Si el HI se ulcera, el escenario cambia por completo ya que el objetivo prioritario pasa a ser la curación de la herida y, sobre todo, el alivio del dolor:

• Cuidado local: los apósitos de hidrocoloide son nuestros mejores aliados (mantienen la humedad, alivian el dolor y aceleran la cicatrización). Si detectamos infección, añadiremos pomadas antibióticas.
• Control del dolor: el paracetamol es la base, pudiendo usar lidocaína tópica en casos muy puntuales y con mucha moderación para evitar riesgos de toxicidad.
• Terapia específica: la aplicación de timolol tópico puede ser útil para la cicatrización de los HI pequeños y ulcerados, pero hay que tener cuidado con la absorción sistémica. Mientras que el propranolol por vía oral es especialmente útil para las úlceras extensas o cuando el tratamiento local ha fracasado. En este caso, se recomienda iniciar el propranolol a dosis bajas (<1mg/Kg/día) con posterior escalada lenta.

Cuando en la consulta decidimos que un bebé necesita propranolol para tratar su hemangioma, es habitual que los padres sientan un nudo en el estómago. Al buscar información, lo primero que encuentran es términos como “betabloqueante”, “fármaco cardíaco” o una lista de efectos secundarios que asustarían a cualquiera. Sin embargo, desde que en 2008 Christine Léauté-Labrèze descubrió por azar su eficacia, el propranolol ha pasado de ser un medicamento para el corazón a convertirse en el “borrador” de hemangiomas más seguro y eficaz que tenemos.

Infografía sobre el uso de propranolol en HI (Notebook LM)

El éxito del propranolol radica en su capacidad para atacar el hemangioma en tres frentes distintos. Primero, produce una vasoconstricción inmediata; por eso, a los pocos días de empezar, los padres suelen notar que la “fresa” está más blanda y menos roja. Después, el fármaco bloquea los factores que ayudan a crecer el tumor y, finalmente induce la apoptosis o, dicho de forma sencilla, convence a las células del hemangioma para que se “suiciden” y desaparezcan. Los datos son claros: el 60% de los niños logran una involución completa tras seis meses de tratamiento.

Una de las dudas más frecuentes, incluso para el personal médico, es si hace falta ingreso al hospital para el inicio del fármaco. Antiguamente, la monitorización hospitalaria era la norma, pero la experiencia acumulada con miles de niños ha permitido flexibilizar el protocolo. Si el bebé tiene más de 5 semanas, un peso adecuado, es sano y su examen cardíaco es normal, el inicio suele ser ambulatorio. Solo reservamos la vigilancia en el hospital para casos muy específicos: bebés prematuros, niños con bajo peso o aquellos con sospechas de patología cardíaca. En el resto, la seguridad en casa es altísima si seguimos unas reglas básicas. Empezamos con una dosis baja de 1 mg/Kg/día y vamos subiendo escalonadamente cada semana hasta alcanzar la dosis plena (entre 2 y 3 mg/Kg/día). Si se inicia en casa, se ha consensuado por parte de expertos empezar con dosis más bajas de 0,5 mg/Kg/día, a los 3-4 días subir a 1mg/kg/día y tras 3-4 días más subir a 2mg/Kg/día.

Aunque efectos adversos como la bradicardia o la hipotensión nos preocupan, son infrecuentes. El efecto secundario más común (hasta el 15% de los casos) son las alteraciones del sueño, como despertares nocturnos o pesadillas. Si esto se vuelve muy molesto, tenemos alternativas como el atenolol o el nadolol, que al ser fármacos “hidrófilos” no cruzan la barrera hacia el cerebro y suelen respetar mucho mejor el descanso del bebé. Otros efectos, como tener las manos o los pies fríos, son habituales y no deben alarmarnos. También puede causar vómitos, diarrea o estreñimiento. El efecto secundario más grave de este fármaco es la hipoglucemia.

Si habláramos de mantras, en este caso, el de la seguridad es la comida. Si hay algo que los padres deben recordar por encima de todo no es el riesgo cardíaco -que es excepcional-, sino el control del azúcar. El propranolol puede enmascarar los síntomas de una hipoglucemia (bajada de azúcar), por lo que debemos ser estrictos con el horario: el jarabe se da siempre durante o inmediatamente después de una toma de leche. Esta bajada de azúcar puede ocurrir a cualquier edad, en cualquier momento durante el tratamiento, a cualquier dosis de propranolol, incluso aunque se haya empezado en el hospital. Lo más importante es que se puede prevenir educando a los padres.

La regla de oro es sencilla: si el niño no come, no hay medicina. Si el bebé está inapetente, tiene una gastroenteritis o está vomitando, suspendemos la dosis sin miedo. Lo mismo ocurre si el niño coge un catarro fuerte con “pitos” en el pecho (broncoespasmo); en ese caso, paramos temporalmente el tratamiento hasta que respire bien. No pasa nada por interrumpir el propranolol unos días; la seguridad del bebé es siempre lo primero.

A los 7 meses de tratamiento el hemangioma apenas se aprecia. Foto: Dra. C. Nadal

En cuanto a la duración del tratamiento, por lo general mantenemos el jarabe hasta que el niño cumple el año de vida. Sabemos que, si lo retiramos antes de los 9 meses, especialmente en niñas con hemangiomas profundos en la cara, existe un 25% de riesgo de rebote (que el hemangioma intente crecer de nuevo). Cuando llega el momento de dejarlo, se puede hacer de golpe; no hay evidencia de que bajar la dosis poco a poco sea mejor. Si por alguna razón la lesión intenta despertar, el propranolol volverá a ser igual de eficaz en una segunda fase.

 

Ya para acabar y homenajear otra vez los avances en la medicina, hoy tenemos la suerte de contar con un tratamiento que ha evitado miles de cirugías y cicatrices. La clave del éxito no está sólo en la potencia del fármaco, sino en la educación sanitaria de la familia. Con unas pautas claras sobre la alimentación y una vigilancia compartida entre padres y dermatólogos, el objetivo es que el hemangioma pase a ser solo un recuerdo en el álbum de fotos del primer año, como en el caso de Lluís.

 

Termino agradeciendo nuevamente a Margalida Perelló, nuestra casi residente de 4º año en Dermatología del Hospital Son Llàtzer, el haberse currado las entradas de las últimas semanas sobre el hemangioma infantil y su tratamiento. 

Un pie de color de fresa

Lluís vino al mundo hace un mes y medio con un pan bajo el brazo… y una fresa en el pie. Bueno, para ser exactos nuestro pequeño paciente no tenía nada llamativo cuando nació, pero ya en las primeras semanas de vida apareció de la nada una gran placa que ocupaba casi la totalidad del dorso de su pie derecho que crecía día tras día de manera evidente, afectando incluso los tres primeros espacios interdigitales. No parecía que le molestara y, al menos por el momento, no había sangrado ni dado otros problemas salvo el aumento de tamaño tan llamativo que, junto al color rojo intenso, realmente recordaba a una fresa. Una fresa enorme.

Imagen inicial de nuestro paciente. Foto: Dra. Cristina Nadal

El pediatra en el centro de salud contactó con el servicio de dermatología en nuestro hospital mediante un protocolo de derivación rápida para estos casos y así fue cómo conocimos al pequeño Lluís quien, como os podéis imaginar, tenía un hemangioma infantil en el pie, sin que evidenciáramos otras lesiones tras una exploración minuciosa. Los padres estaban realmente asustados de que fuera aumentando más y más de tamaño y nos preguntaron si se podía hacer alguna cosa para evitarlo.

La semana pasada repasamos las indicaciones de tratamiento de los hemangiomas infantiles, así que quizá va siendo hora que entremos en detalles de qué opciones tenemos para estos pacientes. Aquí estaremos de nuevo la semana que viene para repasarlas (o en este enlace).

Recuerdos desde Chios. 

Hemangioma infantil: ¿cuándo tratar?

Cuando nos encontramos ante un hemangioma infantil (HI) en la consulta (podéis consultar esta entrada del blog para repasar la entidad), es inevitable que los padres nos hagan la pregunta del millón: ¿Esto se irá sólo?

- La respuesta corta es: muchas veces, sí.

- La respuesta completa es: depende… y lo importante no es sólo si desaparece, sino cómo lo hace.

Tradicionalmente, nos enseñaron que los hemangiomas “aparecen, crecen y desaparecen espontáneamente”. Pero hoy sabemos que esperar no siempre es inocuo ni la mejor opción. La fase de crecimiento más rápida ocurre en los primeros meses de vida y, si llegamos tarde, la piel ya puede haberse distendido o dañado, dejando secuelas permanentes.

Un mes después de la primera visita (sin tratamiento)

De ahí que la clave no sea tratar todos los hemangiomas, sino identificar a tiempo cuáles sí necesitan tratamiento. Y es crucial que esta decisión se tome lo antes posible.

No todos los HI necesitan tratamiento sistémico, pero hay cuatro escenarios donde no podemos dudar:

•  Compromiso vital o funcional: Si el hemangioma obstruye la vía aérea o está cerca del ojo. ¡Cuidado con el párpado! Aunque la lesión sea pequeña, si el hemangioma pesa sobre el globo ocular puede causar astigmatismo y, lo que es peor, ambliopía (ojo vago). Aquí el tratamiento es urgente.
• Riesgo estético y mayor potencial de desfiguración: Este es el punto más subjetivo, pero clave. No es lo mismo un hemangioma en la espalda que uno en la “zona noble” de la cara (nariz, labios, glabela). La punta de la nariz y la columela son regiones anatómicas con importante riesgo estético. También en el labio, especialmente si la lesión atraviesa el borde del bermellón. Otros factores serían una lesión grande de más de 2 cm, de crecimiento rápido, especialmente si está en la cara (>1 cm si la edad es menor a 3 meses) o con un borde “escalonado” y abrupto. También cuando se localiza en la mama, sobre todo si afecta al pezón en una niña.
• Ulceración recalcitrante: un hemangioma que se ulcera duele mucho y tiene riesgo de infección y cicatriz.
• Insuficiencia cardíaca de gasto alto.

Por desgracia, no tenemos una bola de cristal que nos diga qué hemangiomas dejarán secuelas y cuáles no, pero sí que hay algunas características que nos pueden ayudar a predecirlo. Los hemangiomas mixtos o pedunculados son los que más guerra dan. Los dermatólogos pediátricos más experimentados se fijan mucho en el borde del hemangioma: si el componente superficial crece de forma “abrupta” hacia arriba, como un escalón, dejará más piel redundante que uno que tiene un borde suave y plano. Si la superficie parece un “empedrado”, hay que prepararse para una piel con textura irregular en el futuro.

Resumen del test IHReS (criterios de derivación a dermatología en HI)

Para los pediatras (y padres curiosos), vale la pena conocer el IHReS (Infantile Hemangioma Referral Score). Es un test sencillo (puede consultarse la validación en este artículo publicado en Pediatrics en 2020) mediante el cual, con unas pocas preguntas, podemos saber si es un hemangioma con el que debemos correr, o no. Si el hemangioma está en la cara, orejas, pecho (en niñas), zona lumbo-sacra, mide más de 4 cm o el niño tiene más de 5 hemangiomas… Debemos derivar rápidamente al dermatólogo, a ser posible antes del mes de vida.

Si el dermatólogo decide iniciar tratamiento, existen múltiples posibilidades, de las que vamos hablar en las próximas semanas. Como mensaje clave: no se trata de tratar más, sino de tratar mejor y a tiempo. Porque en los hemangiomas infantiles, muchas veces esperar demasiado es llegar tarde.

Seguramente os preguntaréis qué pasó con Janneth. No cumplía ninguno de los supuestos “críticos”, pero la lesión medía casi 4 cm y había crecido algo en las últimas semanas, así que daba una puntuación justo de 4 en la escala IHReS. De hecho, nos la derivaron con carácter preferente y finalmente, y de acuerdo con sus padres, acordamos un seguimiento estrecho sin realizar tratamiento. El hemangioma no creció más y en el transcurso de los meses siguientes se fue aplanando y aclarando, con un resultado estético satisfactorio.

* Esta entrada ha sido elaborada por nuestra R3 (casi R4) Margalida Perelló Roig, quien volverá a estar con nosotros dentro de dos semanas para seguir explicándonos el tratamiento de los hemangiomas infantiles.

Hoy terminamos en los Himalayas, con este largo y relajante vídeo.

Un bebé con una mancha roja

Los padres de Janneth están visiblemente preocupados cuando entran en la consulta. No así su hija, quien sonríe nada más tumbarla en la camilla de exploración, ajena al ambiente hospitalario y a las caras serias de sus progenitores. Nació con algo de adelanto, a las 38 semanas de gestación, hace tres meses y medio, en un parto por lo demás sin complicaciones. En ese momento no se constataron alteraciones en la piel, pero sus padres nos explican que, ya en el primer mes de vida, le vieron una manchita roja en la parte externa de la rodilla izquierda, que con los días se iba volviendo más evidente, de un rojo muy intenso y más abultada. Afortunadamente, Janneth no parecía nada molesta por la mancha en cuestión y su desarrollo era completamente normal. Como que era una lesión muy llamativa, su pediatra la derivó con carácter preferente a nuestras consultas para que la valoráramos.

Placa de aspecto vascular en la pierna izquierda

Aparte de esa placa de aspecto vascular, de color rojo intenso, bien delimitada, de poco más de 3 cm, no ulcerada, el bebé no presentaba otras lesiones similares en otras localizaciones ni nada que nos llamara la atención.

El diagnóstico parece sencillo, ¿no? Pero, qué hay del tratamiento? ¿Podemos hacer algo para que la piel vuelva a su estado normal? Y, lo más importante, ¿hay que hacer algo, o no es necesario? ¿Qué les decimos a los padres de la criatura? Tenéis una semana para pensarlo, aunque nosotros lo tuvimos que decidir en 10 minutos. La respuesta, como siempre, el próximo sábado, aquí mismo.

Hoy nos vamos a Irlanda, desde el aire. Enjoy! 

Trichophyton indotineae: un dermatofito emergente (y resistente)

Trichophyton indotineae fue descrito como nueva especie en 2020, aunque análisis retrospectivos sugieren que llevaba circulando en el subcontinente indio desde, al menos, principios de los años 2000. Inicialmente se conocía como T. mentagrophytes ITS genotipo VIII, lo que ya nos da una pista de uno de los grandes problemas actuales: y es que no se puede diferenciar de otros miembros del complejo T. mentagrophytes/interdigitale con las técnicas convencionales.

Lo realmente relevante no es tanto su nombre como su comportamiento clínico, ya que produce tiñas extensas, recidivantes y muy pruriginosas; afecta a pacientes inmunocompetentes, a menudo jóvenes; presenta altas tasas de resistencia a terbinafina y se asocia a fracasos terapéuticos repetidos.

En esta revisión recién publicada en JEADV (2026) se recogen ya casos en más de 40 países, incluidos varios de Europa. España no es una excepción, y el caso que presentamos encaja perfectamente con los descritos en Francia, Alemania o Reino Unido.

Durante años, la dermatofitosis fue casi sinónimo de T. rubrum. Eso ha cambiado. En algunas regiones de la India, T. indotineae ha desplazado completamente a T. rubrum como agente causal principal, en lo que algunos autores ya describen como una “epidemia” de dermatofitosis resistente.

¿Cómo ha llegado hasta aquí?

• Movilidad global, migración y viajes internacionales
• Transmisión persona a persona, con frecuentes casos intrafamiliares
• Uso indiscriminado de combinaciones tópicas con corticoides y antifúngicos
• Tratamientos incompletos o mal pautados

En Europa, la mayoría de pacientes descritos proceden del sur de Asia (India, Bangladesh), pero ya hay casos autóctonos, lo que indica que el hongo ha llegado para quedarse.

Las piernas de Aisha, en la primera visita.

Las infecciones por T. indotineae suelen presentarse como placas eritemato-descamativas extensas y a menudo, múltiples; con bordes activos (pero a veces mal definidos), con un prurito intenso y una evolución crónica, con recaídas tras tratamientos aparentemente correctos y bien realizados.

Además, el uso previo de corticoides tópicos (solo o en combinaciones) puede dar lugar a presentaciones atípicas: lesiones pseudoimbricadas, pustulosas, eccematosas o incluso difíciles de distinguir de una dermatitis atópica grave, psoriasis o, como en nuestro caso, otras dermatosis inflamatorias extensas. Todo esto explica por qué el diagnóstico suele retrasarse.

Desde el punto de vista práctico, hay que asumir una realidad incómoda: con un KOH positivo y un cultivo convencional NO podemos saber si estamos ante T. indotineae.

Las técnicas habituales (examen directo, cultivo o biopsia) permiten diagnosticar una dermatofitosis, pero no diferenciar especies dentro del complejo T. mentagrophytes. Para confirmar T. indotineae se necesitan técnicas moleculares, fundamentalmente:

• Secuenciación del ITS (gold standard actual)
• Otras dianas como TEF1-α
• MALDI-TOF MS (si la base de datos lo permite)
• PCR específicas (aún poco disponibles)

En el caso que presentamos, el aislamiento se identificó mediante secuenciación, confirmando T. indotineae. Además, se realizó estudio de sensibilidad antifúngica según EUCAST, que mostró MIC elevadas para terbinafina… y también para itraconazol.

Y aquí viene uno de los puntos más relevantes: la resistencia a los antifúngicos.

Trichophyton indotineae presenta tasas muy elevadas de resistencia in vitro a terbinafina, relacionadas con mutaciones en el gen de la escualeno-epoxidasa (SQLE). En la revisión, más del 70–80 % de los aislados muestran MICs altas para terbinafina.

También se han descrito: resistencia a griseofulvina, resistencia casi universal a fluconazol y casos con MIC elevadas para itraconazol, voriconazol o posaconazol. Sin embargo, la correlación entre MIC y respuesta clínica no siempre es perfecta.

Nuestro caso es un buen ejemplo: a pesar de que el aislado se consideraba “no wild-type” para itraconazol, la paciente respondió clínicamente de forma clara, aunque requirió tratamientos prolongados y reintroducción tras recaída.

Esto nos recuerda algo fundamental en patología infecciosa: tratamos pacientes, no antibiogramas.

No existe, a día de hoy, un algoritmo terapéutico cerrado para T. indotineae. Aun así, de la experiencia acumulada se pueden extraer algunas ideas prácticas:

1. Terbinafina

• Altas tasas de fracaso.
• En algunos casos se han usado dosis más altas o tratamientos más largos, con resultados variables (250-500 mg/d durante 6-8 semanas en infecciones superficiales).
• Hoy por hoy, no es la mejor opción empírica si sospechamos T. indotineae.

2. Itraconazol

• Sigue siendo el tratamiento de primera línea en muchos casos.
• Dosis habituales: 100–400 mg/día, a menudo durante 4–6 semanas o más.
• Problemas: absorción errática, interacciones, necesidad de monitorización.
• Recaídas frecuentes tras suspenderlo.

En nuestra paciente fue necesario reintroducir itraconazol a dosis más bajas durante varios meses, logrando finalmente la resolución completa.

3. Otros azoles

• Voriconazol o posaconazol se han utilizado con éxito en casos refractarios.
• Siempre fuera de ficha técnica y con precaución.
• Requieren experiencia y, en muchos casos, monitorización de niveles.

4. Tratamiento tópico

• Siempre como adyuvante.
• Azoles tópicos, luliconazol, ketoconazol.
• Importante evitar combinaciones con corticoides.

El mensaje más importante de este caso se podría resumir en los siguientes puntos:

• T. indotineae no es una rareza.
• Es un problema emergente de salud pública.
• Obliga a replantear el uso indiscriminado de antifúngicos.
• Pone sobre la mesa la necesidad de programas de “antifungal stewardship”.

¿Qué pasó con Aisha?

Tras varios meses de tratamiento con itraconazol, ajustes de dosis y un segundo ciclo tras recaída, las lesiones se resolvieron por completo. Seis meses después de finalizar el tratamiento, no ha presentado nuevas lesiones. Probablemente no será la última paciente con T. indotineae que veamos en consulta.

Termino agradeciendo de nuevo a José Mª Villa González (del Hospital de Cruces, en Bilbao), por habernos "dejado" este interesante caso para el blog, que además ha sido publicado en la revista europea (podéis consultar aquí la referencia).

Os dejo este vídeo nadando con orcas en Noruega. Y vosotros, ¿os tiraríais al agua? 

Hongos que no se curan

Aisha vino con sus padres a la consulta. Toda la familia (hermanos incluidos) procedían de Bangladesh y hacía casi dos años que vivían en Bilbao. Aisha es una niña sana y nunca había tenido ningún problema de piel, pero llevaba un año con unas placas rojas que le picaban mucho y que, con el paso de los meses, se habían extendido por casi todo su cuerpo, sin que las cremas recetadas por los diferentes médicos que la habían asistido hubieran servido para nada (primero corticoides, luego antifúngicos y luego otra vez corticoides, pero más potentes). Incluso había recibido 14 días de tratamiento con terbinafina oral. Los antihistamínicos tampoco le aliviaban el picor, así que finalmente fue derivada a dermatología del Hospital de Cruces. Allí, José María Villa González y otros compañeros se quedaron bastante impresionados por la extensión de las lesiones que presentaba la paciente y por la persistencia de las mismas pese a los diversos tratamientos.

De momento os dejo algunas imágenes clínicas, amablemente cedidas por el Dr. Villa González, para que le podáis ir dando vueltas al diagnóstico diferencial de este caso tan llamativo. Hoy no os cuento nada más, pero el sábado próximo estaremos aquí de nuevo con la respuesta y el desenlace. ¿Qué os parece? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Vamos pidiendo alguna prueba? ¿Podréis esperar hasta la semana que viene? La respuesta, en este enlace.

Por cierto. Esta semana este blog cumple nada más y nada menos que 15 añitos. ¿Quién me lo iba a decir en 2011? Esto se merece una "puesta de largo", que veréis espero que muy pronto. Gracias por seguir ahí. 

Adivinad de dónde es el vídeo de hoy... Bangladesh, claro que sí. 

Nevus acrómico y el lío de los mosaicismos pigmentarios

Nevus acrómico o nevus depigmentosus son términos equivalentes para describir una entidad dermatológica hipopigmentada, congénita, que vemos con relativa frecuencia en niños (y no tan niños, puesto que la mancha va a persistir en el tiempo), en cualquier localización del cuerpo. Descrito por primera vez por Lesser en 1884, no fue hasta 1967 cuando Coupe elaboró una serie de criterios diagnósticos: leucoderma presente en el nacimiento o de aparición temprana, persistencia a lo largo de la vida, sin alteración en la superficie de la piel y sin síntomas y ausencia de borde hiperpigmentado. El nevus acrómico crece solo proporcionalmente al crecimiento del niño y suele tratarse de una lesión solitaria de bordes serrados que no atraviesa la línea media.

Su prevalencia se estima en un 0,4 hasta un 3% (esta discrepancia seguramente es debida a que en muchos casos no es motivo de consulta y, por tanto, probablemente está infradiagnosticado), además de que en niños de piel clara puede ser difícil de apreciar. Niños y niñas se afectan por igual. En el 60% son lesiones solitarias, en el 40% aparecen en cara o cuello, el 30% son advertidas ya en el nacimiento y en el 92%, antes de los 3 primeros años de vida.

La patogénesis no es del todo conocida, pero se sabe que hay una reducción de melanosomas en los melanocitos, que son incapaces de realizar de manera eficiente la transferencia a los queratinocitos, seguramente por inmaduros y de localización dispersa en agregados alrededor del núcleo (en vez de supranucleares, como los melanosomas en piel normal).

Ya hemos comentado la presentación clínica, pero vale la pena añadir que el nevus acrómico se puede presentar en dos formas clínicas: la primera, y más frecuente, es la forma aislada, como una mancha ovalada o redondeada bien delimitada, de bordes serrados. La segunda puede presentar mayor confusión, ya que es una forma segmentaria, de mayor tamaño, que puede seguir las líneas de Blaschko.

El examen con luz de Wood puede ser útil, al tratarse de un método no invasivo que nos permite descartar otras enfermedades que también cursan con manchas hipopigmentadas. En este caso, se muestra una acentuación blanquecina, pero sin fluorescencia, a diferencia del vitíligo, en el que se ve una fluorescencia blanca-azulada. La diascopia (apretar con un cristal) también ayuda a diferenciarlo del nevus anémico, ya que en el nevus acrómico el borde se verá igual, mientras que en el nevus anémico esa demarcación desaparece al presionar. Lo cierto es que no suelen ser necesarias otro tipo de pruebas y el diagnóstico es básicamente, clínico.

Hasta aquí parece todo bastante sencillo (me he basado en este artículo publicado en 2019 por F. Ullah en el International Journal ofDermatology). Pero si nos vamos al libro de texto de Harper (la biblia de la dermatología pediátrica) vemos que lo incluye en el capítulo de los mosaicismos y que dice textualmente que, aunque no se conoce a nivel molecular como para ser considerado como tal, su fenotipo y su naturaleza esporádica así lo sugieren. Asimismo, dice que existen discrepancias en la literatura en este sentido y que la denominación de hipopigmentación lineal blaschkoide también podría ser válida en estos casos “segmentarios”. El término “mosaicismo pigmentario” se refiere a un patrón de hipo o hiperpigmentación resultado de una clona de células con capacidad alterada de producir melanina y que a su vez se pueden presentar en tres grandes patrones clínicos: siguiendo las líneas de Blaschko, una forma “en tablero de ajedrez” y una distribución filoide o “en hoja”. Algunas de estas entidades tienen manifestaciones extracutáneas, y de ahí su relevancia.

En el caso del nevus acrómico se han descrito no pocas asociaciones con otras alteraciones cutáneas: vitíligo, nevus spilus, nevus de Ito, lentiginosis segmentaria, nevus flammeus, nevus de Becker, milia generalizada y nevus epidérmico inflamatorio lineal. Afortunadamente, las manifestaciones extracutáneas son excepcionales, aunque no imposibles, y existen reportes de alteraciones como hipoplasia mamaria ipsilateral, anomalías del SNC y hemihipertrofia. Sin embargo, debemos recalcar que son tan poco frecuentes que no está indicado realizar ninguna exploración complementaria especial en estos pacientes, más allá de la exploración física y anamnesis.

La otra circunstancia que posiblemente complica un poco el manejo de estos pacientes es el diagnóstico diferencial, y es que las manchas blancas en niños pequeños siempre nos traen a la cabeza las máculas lanceoladas de la esclerosis tuberosa, una enfermedad genética neurocutánea de herencia autosómica dominante en la que las manifestaciones principales son convulsiones, retraso mental y angiofibromas, pero las manchas hipopigmentadas, “en hoja de fresno”, que se acentúan con la luz de Wood, forman parte de las manifestaciones más precoces y se ven en más del 90% de los pacientes, habitualmente con 3 o más lesiones.

Otras patologías con las que se puede plantear diagnóstico diferencial con el nevus acrómico son el nevus anémico (que podéis repasar en este enlace, y que en ocasiones puede ser una manifestación de neurofibromatosis), la hipomelanosis de Ito (común en tronco y extremidades, bilateral, siguiendo un patrón lineal o irregular, en la que deberemos hacer otras pruebas), líneas de demarcación pigmentarias (importante conocerlas, ya que es un hallazgo fisiológico sin mayor relevancia), piebaldismo (habitualmente en la frente, con leucotriquia), pitiriasis alba (condición de los niños atópicos, muy frecuente y normalmente fácil de diagnosticar) o incluso una lepra indeterminada (aunque seguramente en otro contexto, pero ojo si la lesión tiene pérdida de sensibilidad).

El tratamiento del nevus acrómico es innecesario y solo por razones estéticas. Además, tampoco hay mucho que hacer, salvo el maquillaje para camuflar la mancha, en algunos casos de lesiones faciales. Lo más habitual es que la explicación sea suficiente, que es lo que hicimos con Maia.

Hoy lo dejamos aquí. Estrenamos mes de diciembre con caso pediátrico. Le queda poquito a este 2025, pero de momento aquí seguimos. Nos despedimos con este vídeo de los fondos de las islas Galápagos, a las que no me importaría regresar algún día.

Un bebé oscuro y una mancha clara

Maia tenía 8 meses, toda una vida por delante y unos padres preocupados. Tenían otros 2 hijos, pero la niña era la única que tenía una mancha bastante extraña en la región torácica derecha, de un tono más claro que su piel normal (tenía un fototipo VI, o sea, piel negra), de bordes bien delimitados, contorno geográfico y una forma bastante caprichosa, como podéis apreciar en la imagen, sin llegar a sobrepasar la línea media.

No tenía otras lesiones parecidas en el resto del cuerpo (salvo algunas pequeñas máculas hipopigmentadas que eran claramente secundarias a una varicela reciente) y, por lo demás, nuestra niña gozaba de un excelente estado de salud y su desarrollo psicomotor era completamente normal. Sus padres se dieron cuenta al poco de nacer y en ningún momento parecía haberle molestado lo más mínimo, pero cuando se lo comentaron al pediatra decidió enviarla a nuestra consulta.

Bueno, pues terminamos este mes de noviembre con un caso pediátrico, y encima en una paciente con fototipo alto, que siempre nos despista un poquito más. ¿Qué os parece? ¿Os atrevéis con el diagnóstico? ¿Necesitamos alguna que otra exploración complementaria? ¿Hay algún tratamiento? Todas las respuestas, el próximo sábado, aquí mismo (o en este enlace).

Mientras, nos despedimos con este espectacular vídeo grabado en Indonesia, por tierra, mar y aire (pero sobre todo, mar).

Síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín: el parvovirus ataca de nuevo

Cuando repasamos las enfermedades exantemáticas de la infancia y pensamos en parvovirus, automáticamente pensamos en la quinta enfermedad, o síndrome del niño abofeteado (lo podéis repasar en este enlace de hace algunos años). Pero el parvovirus B19 en dermatología es más que eso, y también es la causa de un síndrome menos frecuente, pero bastante curioso y que vale la pena conocer para poder diagnosticarlo correctamente. Es el síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (bueno, en realidad tendría que decirse en plural). Esta infección, a diferencia de la quinta enfermedad, es más frecuente en niños más mayores (adolescentes) y adultos jóvenes, y eso era lo que le pasaba a Berto, a quien pudimos orientar simplemente con la anamnesis y la exploración física.

El síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (a partir de ahora, SPPGC) es más frecuente en los primavera y verano (como todas las infecciones por este virus) y, aunque se considera una de las manifestaciones del parvovirus B19, ocasionalmente se han descrito otros agentes etiológicos que pueden producirlo. La transmisión sucede a través de la saliva y secreciones respiratorias y los pacientes infectados son más contagiosos durante la fase de replicación viral activa, que habitualmente precede a las lesiones cutáneas.

Fuente: Wikidoc

Las manifestaciones clínicas son las que se pueden imaginar por el nombre de la enfermedad, que es muy descriptivo. Pero antes de todo eso la enfermedad suele estar precedida de una fase prodrómica (tras un periodo de incubación de 4 a 14 días), en la que se incluyen fiebre (no muy alta), mialgias, artralgias y fatiga. Cuando aparece, el rash es rápidamente progresivo, con edema y eritema en manos y pies, de distribución simétrica, seguido de la aparición de petequias y/o lesiones purpúricas en palmas y plantas, o incluso ampollas. El dorso de manos y pies también puede estar afectado. A menudo las lesiones se delimitan perfectamente en las muñecas y tobillos (aunque las rodillas y los codos también pueden afectarse) y de ahí el nombre de la enfermedad. Son frecuentes las adenopatías y, en ocasiones, síntomas neurológicos. Si hacemos analítica, lo más frecuente es que sea normal, aunque algunos pacientes pueden presentar linfopenia, neutropenia o trombocitopenia.

Las complicaciones son poco frecuentes, afortunadamente es un cuadro algo aparatoso, pero banal, aunque debemos estar alerta a la crisis aplásica transitoria (especialmente en embarazadas o en pacientes con VIH), hepatitis, artritis y cardiomiopatía. Además, en embarazadas el parvovirus B19 se asocia a pérdida fetal e hydrops fetalis.

¿Y con qué podemos confundirlo? Pues el diagnóstico es habitualmente clínico y poco más. En pacientes inmunocompetentes, podemos realizar una determinación de IgM en suero para confirmar el diagnóstico, teniendo en cuenta que los niveles detectables de IgM específica se pueden encontrar a los 7-10 días de la exposición al virus y pueden persistir durante varios meses. Las técnicas de PCR son las más sensibles, tanto en suero como en tejidos, pero no están siempre disponibles, aunque se consideran especialmente útiles en pacientes inmunocomprometidos. La biopsia no se considera necesaria en la mayor parte de los casos, y tampoco es de demasiada ayuda (los hallazgos no son específicos, e incluyen un infiltrado linfohistiocitario perivascular, degeneración de la capa basal y extravasación hemática). El diagnóstico diferencial va a depender del contexto de cada caso, y puede incluir enfermedades tan relevantes como una meningococcemia, la fiebre moteada de las Montañas Rocosas, una vasculitis de Schönlein-Henoch, perniosis y otros exantemas petequiales (echovirus, parechovirus, …).

Lo más fácil es el tratamiento, porque es simplemente sintomático, siendo la resolución espontánea la norma, sin secuelas, en 1-3 semanas.

Si queréis ver más imágenes de esta curiosa entidad, aquí os dejo el enlace de este caso en New England Journal of Medicine (2024) o este artículo en International Journal of Dermatology (2021).

En el caso de Berto, el diagnóstico se confirmó con la serología y las lesiones se resolvieron sin complicaciones en unas dos semanas.

Hasta la semana próxima. Hoy nos despedimos con estos paisajes de la isla de Senja, en Noruega.

Una erupción febril en manos y pies

Y cuando parece que lo tienes todo controlado en la consulta… una llamada de urgencias de pediatría. Nos piden si podemos ir a valorar a Berto, un niño de 13 años sin antecedentes relevantes, cuyos padres lo han llevado a urgencias bastante asustados por presentar fiebre de unas 24 horas de evolución (hasta 39ºC) y unas lesiones cutáneas bastante curiosas por la localización, ya que afectan tanto a las manos como a los pies, de distribución simétrica, tanto en el dorso como en las zonas acrales. No le pican, pero tienen un tono rojo intenso, casi violáceo en algunas zonas. Aunque no tengo más fotos, Berto también presentaba lesiones en las axilas, codos y nalgas, que en algunas zonas parecían incluso purpúricas.

Imagen: Joan F. Mir-Bonafé

Aparte de la piel, Berto se encontraba bien de estado general y el resto de exploración fue normal, sin adenopatías, aunque también presentaba algunos puntitos eritematosos en el paladar. El resto de familia (padres y un hermano más pequeño) no tenían ningún síntoma y nuestro paciente no había tomado previamente ningún medicamento, no habían viajado y no tenían ninguna mascota.

¿Qué pensáis? ¿Infeccioso o inflamatorio? ¿Haríais alguna prueba? ¿Lo ingresamos o lo mandamos para casa?

El sábado que viene volveremos por aquí para resolver el caso, aunque seguro que ya sabéis de qué se trata (y si no, en este enlace).

Hoy os dejo con música, con un flashmob en París de “Bohemian Rhapsody”, nada más y nada menos. De esos que cuando lo ves, te ponen de buen humor y te da por pensar que el mundo puede ser mejor.

Esclerodermia juvenil localizada: no es solo la piel

Decir “esclerodermia” es como decir “lupus”: puede significar muchas cosas. Y aunque la esclerodermia constituye un espectro de entidades que pueden presentarse en cualquier momento de la vida, los patrones clínicos de la esclerodermia en la infancia difieren de la del adulto. La forma predominante de esclerodermia en población pediátrica es la denominada esclerodermia juvenil localizada (o morfea). En cambio, la esclerosis sistémica juvenil es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo que se caracteriza por un endurecimiento de la piel y que se acompaña de afectación visceral. En cambio, la esclerodermia juvenil localizada (EJL) es muy rara la asociación con enfermedad sistémica (pulmón, tracto gastrointestinal) y en cambio es típica la afectación de estructuras subyacentes, como el músculo o hueso.

Existen varias clasificaciones para definir los subtipos de esclerodermia juvenil localizada (EJL), siendo las más utilizadas la de 1995 de la Clínica Mayo, los criterios de Padua (2006) y los del Forum Europeo de 2017. Según el UpToDate los criterios de Padua son los que más se recomiendan, y dividen la EJL en 5 subtipos:

• Esclerodermia lineal (65%). El subtipo más común en niños, en el que la lesión fibrótica se presenta en una distribución lineal, cuya orientación suele ser transversal al tronco y longitudinal en los miembros. Durante la fase activa el borde de la lesión es eritematoso, mientras que el centro es de un tono marfil o céreo. En la fase inactiva, la lesión puede ser hipo o hiperpigmentada. Los pacientes pueden desarrollar contracturas y alteraciones en la extremidad, afectando al crecimiento y funcionalidad de la misma. Cuando afecta a la cara o cuero cabelludo, también se denomina morfea en “coup de sabre”.
• Morfea circunscrita o en placa (26%). Es la forma más indolente, con áreas ovaladas o redondeadas de piel, induradas, con centro nacarado y rodeadas de un halo violáceo. Existe la variante profunda, con afectación del panículo adiposo, en el que se afecta todo el grosor de la piel.
• Morfea generalizada (7%). Esta forma, mucho menos frecuente, es cuando 4 o más placas confluyen afectando dos o más zonas anatómicas, y también puede ser superficial o profunda.
• Morfea panesclerótica (2%). Es la menos frecuente, pero la más invalidante, ya que la afectación es predominantemente del panículo adiposo.
• Morfea mixta (15%), una combinación de los subtipos anteriores, siendo lo más frecuente el solapamiento entre la morfea lineal y la circunscrita.

En lo que respecta a la epidemiología estamos hablando de una entidad poco frecuente, aunque entre 6 y 10 veces más común que la esclerosis sistémica infantil. No hay muchos estudios al respecto, pero aproximadamente un tercio de todos los pacientes con esclerodermia lineal debutan en la infancia, con una incidencia estimada de 0,34-0,9 casos / 100.000 niños < 16 años anual (aunque también se cree que está infradiagnosticada). La edad media de presentación es de 7 a 8,2 años (desde el nacimiento hasta los 17 años).

Que la etiología y patogénesis de esta enfermedad siga siendo un misterio es algo que, a estas alturas, no os va a sorprender. Por supuesto, existen diversas hipótesis acerca de las causas, que incluyen agentes medioambientales, fármacos, traumatismos locales e infecciones. Respecto a la patogenia, se barajan desde una función anómala de los fibroblastos y fenómenos autoinmunes y genéticos. Las lesiones muestran en fases iniciales una reacción inflamatoria marcada, seguida por depósito de colágeno, fibrosis y, en fases finales, atrofia.

Hoy nos vamos a centrar en las manifestaciones clínicas de la forma lineal de las extremidades (que es el caso que nos ocupa estas semanas) que, como ya hemos comentado, es la presentación más frecuente, en la que las lesiones fibróticas aparecen como bandas lineales, siendo las extremidades donde se observan con mayor frecuencia, longitudinalmente a la misma (en el tronco, el eje suele ser transversal). En esa localización se observa atrofia de tejidos blandos, músculo, periostio y hueso. Además, es habitual que veamos defectos del crecimiento de esa extremidad (total o parcialmente), con deformidades en varo o valgo y, cuando las lesiones pasan a través de las articulaciones, contracturas en flexión. También son frecuentes los dedos en martillo o manos en garra y, en el tronco, una hemiatrofia.

La afectación extracutánea se ha reportado en un 22-56% de los pacientes con EJL, siendo la músculo-esquelética la más común, especialmente en las formas lineales. El riesgo de desarrollar manifestaciones orales, oculares y neurológicas es mayor en aquellos pacientes con esclerodermia lineal de afectación cefálica.

El diagnóstico de la EJL no se basa en pruebas de laboratorio, ya que las analíticas no suelen mostrar alteraciones. La presencia de autoanticuerpos es bastante frecuente y una elevada proporción de pacientes muestran unos ANA positivos (30-70%). Sin embargo, los autoanticuerpos asociados a esclerodermia, como los anti-centrómero o anti-topoisomerasa, son mucho menos frecuentes (2-14% y 3-10%, respectivamente). El factor reumatoide puede estar algo elevado en la mitad de los pacientes.

En cambio, la biopsia sí que puede ser útil para confirmar el diagnóstico cuando existan dudas, siendo los hallazgos más frecuentes la esclerosis dérmica (90%), engrosamiento de la dermis (78%), homogeneización del colágeno (86%), infiltrado inflamatorio superficial y profundo (76%) y una pérdida de grasa perianexial (71%). Pese a todo esto, el 47% de las biopsias que se realizan no son diagnósticas.

El diagnóstico es clínico (como hemos dicho, en ocasiones con la ayuda de una biopsia), pero a veces se puede plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la lipodistrofia localizada, las lesiones morfea-like de la fenilcetonuria, la enfermedad del injerto contra el huésped, el eritema migrans de la infección por Borrelia, la fascitis eosinofílica, o incluso nevus del tejido conectivo o malformaciones vasculares.

Pero seguramente lo más complicado va a ser el tratamiento. Y el primer paso, que es fundamental, consiste en explicarle al paciente y a sus padres, la naturaleza de su enfermedad y, sobre todo, a no confundirla con la esclerodermia sistémica.

Las medidas no farmacológicas incluyen fisioterapia, para ayudar a mantener la funcionalidad, la fuerza muscular y el movimiento articular, previniendo las contracturas en flexión.

La farmacoterapia puede no ser necesaria en aquellos casos más leves o en lesiones circunscritas, aparte de insistir en los emolientes y en el tratamiento tópico (corticoides poco potentes y/o calcipotriol).

Pero cuando la enfermedad sea moderada o grave, como en la morfea panesclerótica, en la esclerodermia lineal progresiva o la generalizada, sí que puede ser necesario el tratamiento sistémico, siendo el metotrexato el tratamiento de elección y el más recomendado (con incluso un ensayo clínico que lo avala), a dosis de 15 mg/m² semanales, por vía oral o subcutánea, durante al menos 24 meses. Los corticoides sistémicos se utilizan en ocasiones como tratamiento puente o como adyuvancia los primeros 2-3 meses. Por desgracia, un 15-20% de casos son resistentes al metotrexato. En estos casos se ha utilizado el micofenolato mofetilo (700-1000 g/m²/d), que fue eficaz en el 77% de los casos. Otras alternativas, fuera de ficha técnica y con menos evidencia, incluyen el tocilizumab (anti-IL6), abatacept, imiquimod (tópico) o fototerapia con UVA1. La reconstrucción quirúrgica puede estar indicada en ocasiones, por motivos estéticos o funcionales, pero habrá que esperar a que la enfermedad esté completamente estable y sin tratamiento y cuando el crecimiento del niño se haya completado. El trasplante de grasa autóloga se ha realizado con éxito para las deformidades faciales. Más complicado es cuando hay además defectos óseos, aunque la reconstrucción puede ser posible con injertos óseos, matriz ósea desmineralizada o implantes de polietileno.

Otra cuestión bastante complicada en esta enfermedad es cómo valorar la mejoría (o la progresión). Los PROMs son importantes y existen escalas específicas (que confieso no se suelen utilizar en la práctica diaria). La tecnología también puede ayudar, desde la resonancia magnética (indicada en la afectación facial, para descartar afectación neurológica y de la órbita) y las técnicas de ultrasonografía de alta frecuencia (HFUS), así como la termografía de infrarrojos (IRT), el láser Doppler (LDI) y la sonoelastografía (SE), que seguramente en un futuro próximo nos podrán ayudar en el día a día.

Por último, ¿qué les depara a estos pacientes? Su principal problema no es la supervivencia, pero es una enfermedad que sí comporta una morbilidad que puede ser importante y condicionar su vida. La duración media de la enfermedad en una serie que incluyó tanto a niños como a adultos fue de 13 años. En un estudio de 133 pacientes con EJL, la mayoría alcanzaron la remisión completa y solo el 12% (todos con esclerodermia lineal), tenían actividad pasados los 10 años de seguimiento. En casi un 20% hubo una limitación funcional relevante. En los casos más graves, el retraso en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento conllevan un peor pronóstico.

En el caso de Juan Ignacio su enfermedad estaba estabilizada y solo pudimos constatar una dismetría de la extremidad de 3 cm.

Hoy nos despedimos con estas imágenes de paisajes de Tayikistan (confieso que he tenido que consultar el mapa).

Una pierna afilada

Conocimos a Juan Ignacio cuando tenía 21 años de edad y, aunque era muy joven, ya llevaba desde los 2 años lidiando con su pierna derecha que así, a simple vista, parecía afinarse en sentido distal hasta llegar al pie. El diagnóstico no lo desvelaremos por el momento, pero ya había sido visitado por otros dermatólogos en el pasado. Sólo os adelantaré que únicamente tomaba vitamina D oral y que ya le habían dicho que poco más se podía hacer.

Afortunadamente, Juan Ignacio llevaba una vida completamente normal, estudiaba una carrera universitaria y, aunque la piel estaba dura y atrofiada, sólo refería algo de picor en los meses de invierno. Nadie más en su familia tenía nada remotamente parecido y nuestro paciente no presentaba lesiones en otras localizaciones ni ninguna otra sintomatología sistémica.

¿Qué os parece? ¿Podemos aportar algo los dermatólogos para llegar a un diagnóstico? ¿O tenemos que mandarlo a otro especialista? ¿Y qué hay del tratamiento? ¿Podríamos hacer algo más o hemos llegado un poco tarde? Os dejo reflexionando, el próximo sábado volveremos a estar por aquí con la respuesta. Mientras, un poco de relax en las Islas Faroe (bueno, solo en vídeo).