Lo más visto en 2023 en Dermapixel

El tiempo pasa más rápido de lo que a veces nos gustaría, y casi sin darnos cuenta nos hemos ventilado el 2023. Soy consciente que un día como hoy no me lee casi nadie, pero la tradición es la tradición, y como cada último día del año echamos la vista atrás y la curiosidad es más fuerte que la desidia, así que aquí van las cinco entradas publicadas en 2023 con más visitas, con alguna sorpresa:

5. En quinto puesto, las manchas de las piernas que resultaron ser una psoriasis en placas, que nos sirvió como excusa para repasar con calma el tratamiento tópico de esta enfermedad inflamatoria. Con más de 6.600 visitas y casi empatada con el cuarto puesto, la psoriasis siempre suele generar bastante interés entre los lectores del blog.

 4. Un año más, las respuestas comentadas del examen MIR se hacen hueco en nuestro Top 5, con más de 6.700 visitas en total. Ya estamos calentando motores para el MIR 2024 que tendrá lugar dentro de 20 días.

3. Los casos pediátricos siempre producen mucha curiosidad, y más estas manchas en las palmas de este niño, que resultó ser una pigmentación exógena por contacto con un milpiés de patas rojas de Tanzania. Una colaboración de nuestros compañeros de Alicante. Tuvo más de 7.400 visitas.

2. El segundo puesto es para este "agujero en la piel" que estrenaba el año. Nuestro primer caso resultó ser un dermatofibroma atrófico, una rara variante de este tumor benigno tan conocido, pero que en ocasiones nos sorprende.

1. Lo que de verdad me ha sorprendido es el número de visitas de la entrada ganadora. Y eso que la publicamos en septiembre. Con más de 98.000 visitas, batió récord de visitas esa semana. Todo un orgullo cuando además se trata de un caso "prestado" de los compañeros del Hospital Universitario de Santiago de Compostela, así que desde aquí, gracias por estas manchas de Janeway que nos recuerdan que no sólo aparecen en el contexto de una endocarditis bacteriana.

Y sin más despedimos el año, con los mejores deseos para el 2024 que entrará en unas pocas horas. Esperemos que os pueda ofrecer otras 100 entradas con nuevos casos dermatológicos. Nos despedimos con este vídeo de 25 años de búsquedas en Google. ¡Hasta el miércoles!

Una verruga en el brazo

O al menos eso era lo que ponía el informe de derivación. Tobías tenía 71 años y su médico nos lo remitía por una lesión localizada en la cara externa del brazo derecho de casi 10 años de evolución. Como que no le dolía ni le molestaba, al principio no le había hecho demasiado caso, pero ante la insistencia de su señora esposa de que "esto no puede ser normal", finalmente decidió consultarlo con su médico. Con el diagnóstico de verruga, la enfermera del centro de salud le había realizado varias sesiones de crioterapia, sin demasiado éxito, puesto que la dichosa verruga seguía en el brazo, impertérrita e inasequible a los agentes criogenizadores.

El plan B consistía en derivar a Tobías al dermatólogo por esa "verruga recalcitrante". Tobías, que a su edad gozaba de una salud envidiable, nos enseñó la lesión en cuestión, que resultó ser un nódulo de 1,5 cm, eritemato-marronosa y de consistencia firme. Nos explicaba que en los últlimos 5 años no había experimentado ningún cambio significativo y no tenía ninguna otra cosa que nos llamara la atención a la exploración del resto de la piel.

Este es el último caso del año, así que la respuesta llegará en el 2024. Pero mañana atentos, que como cada fin de año, pondremos los casos más vistos del 2023. Mientras, disfrutad de este vídeo. Es brutal.

Sea Unicorn. Arctic. Franz Josef Land. Narwhal Expedition. from Timelab Pro on Vimeo.

Cuando los piercings se complican

El piercing consiste en la práctica de perforar una parte del cuerpo para insertar aretes u otras piezas de joyería, aunque en muchas ocasiones se excluye la oreja de esa definición. Es una práctica presente en muchas culturas a lo largo de los siglos, bien por motivos religiosos o espirituales, o como una forma de modificación corporal. En las últimas décadas se ha convertido en una práctica muy común y popular, en ambos géneros, siendo las localizaciones más frecuentes las orejas, boca, nariz, cejas, pezones y genitales. Se estima que el 50% de la población general lleva algún tipo de perforación y, si excluimos las orejas, el 34% de los jóvenes alemanes entre 14 y 24 años llevan un piercing.

Pero el incremento de la popularidad de los piercings también conlleva un aumento de las complicaciones que pueden verse en consulta. Un estudio reveló que el 35% de personas con perforaciones en las orejas y un 30% en cualquier localización presentó alguna complicación asociada. Los potenciales problemas dependen en parte de la zona perforada e incluyen infecciones, hematomas, queloides, dermatitis alérgica de contacto, deformaciones anatómicas y fracturas de piezas dentarias. Dos artículos muy recientes al respecto, de S. Conte (Cutis, 2023) y de A. Sindoni (Public Health, 2022), nos han servido para dar un repaso a este tema y que os paso a resumir a continuación.

 

Ya en el quirófano...

En general, la oreja, la lengua y la cavidad oral son las localizaciones que parecen asociarse a una mayor tasa de complicaciones recogidas en la literatura, siendo las infecciones y el daño tisular las más frecuentes.

Infecciones. Las infecciones locales son, probablemente, la complicación más frecuente de este tipo de prácticas. El traumatismo inicial inherente al propio proceso de perforación, junto con la presencia de un material extraño, son la perfecta combinación para el desarrollo de infecciones, de ahí que los cuidados de la herida sean importantes, junto al mismo proceso de perforación, que debe realizarse con todas las garantías sanitarias. La frecuencia y la gravedad de las infecciones dependen de la localización anatómica, de las medidas higiénicas, del método de perforación, del tipo de material y de los cuidados posteriores. Las zonas con cartílago, como la oreja y la nariz, incrementan la susceptibilidad de esta complicación y de deformidades posteriores. El cartílago es una estructura avascular, y de ahí el riesgo más elevado. Las complicaciones infecciosas se presentan en un 10-30% de los casos, aunque otros estudios recogen una tasa del 45%.

 

Complicaciones sistémicas. Afortunadamente no son las complicaciones más frecuentes, pero sí las más peligrosas. Incluyen embolismos sépticos, shock tóxico estafilocócico, sacroileítis séptica, endocarditis por estafilococo después de piercings nasales o del pezón, endocarditis por Neisseria después de piercings en la lengua o incluso meningitis. Además también está descrita la transmisión de hepatitis víricas y de VIH. Así que de nuevo remarcar la importancia de que estas prácticas se realicen en un entorno estéril.

 

Complicaciones inmuno-mediadas. Un piercing no deja de ser un material extraño y, por tanto, susceptible de provocar una respuesta inmunológica. La más frecuentemente descrita es la dermatitis alérgica de contacto. Evitar los alérgenos, como el níquel y el cromo, es un detalle a tener en cuenta. Por otra parte, las personas con las orejas perforadas tienen más tendencia a ser alérgicas al níquel. Actualmente, el titanio y el acero quirúrgico son los materiales empleados con más frecuencia, por ser más seguros.

 

Daño tisular y problemas locales. Es un problema frecuente en los piercings localizados en la mucosa oral y lengua, con destrucción de piezas dentarias, recesión gingival y otras complicaciones dentales.

 

Proliferaciones y cicatrices. Las más frecuentes, los queloides, sobre todo en los lóbulos de las orejas, tan complicados de tratar. Otras que se engloban en este apartado son los granulomas piógenos, granulomas a cuerpo extraño y, más raramente, neoplasias malignas, como carcinoma basocelular o carcinoma epidermoide.

 

El cuerpo del delito

Lionel no tuvo una buena idea cuando se le ocurrió perforarse con material "de los chinos". Y para terminarlo de arreglar, la piel epitelizó por encima y se le quedó el tornillo dentro, así que no tuvimos más remedio que extirparle todo ese tejido que había proliferado. En el centro, estaba el tornillo metálico. Afortunadamente, no hubo que lamentar otras complicaciones y la cicatriz le quedó bastante disimulada. De la bronca de la madre, no creo que se recupere.

Iba a poneros un vídeo truculento de piercing extremo, pero mejor este otro de auroras boreales.

Spirits from Nicholas Buer on Vimeo.

Un piercing atrapado en Navidad

Lionel se había metido en un lío. Lo sabía, y se le notaba en la cara. No es que se hubiese hecho un piercing con sólo 13 años sin consultárselo a sus padres. Es que se lo había puesto él mismo, con material que compró en el bazar chino bajo su casa (donde no venden acero quirúrgico). Para terminar de empeorarlo todo, la rosca se le metió dentro del lóbulo de la oreja y fue incapaz de sacárselo. Como que no se atrevía a decírselo a su madre, lo dejó estar, la piel cicatrizó por encima y el tornillo terminó siendo una parte más de la oreja de Lionel. Como que abultaba por la parte de atrás, al principio no se veía, pero cuando con el paso de las semanas empezó a abultarse más y a molestarle, no le quedó más remedio que confesar. Después de la correspondiente reprimenda, la madre lo llevó a su pediatra, quien nos lo remitió a la consulta por un "cuerpo extraño". Bueno, tan extraño no sería, que aún tenía el ticket de compra.

 

El caso de esta semana es fácil, al menos en cuanto al diagnóstico. Tampoco se trata de haceros pensar demasiado en estas fechas navideñas. Pero no sé si todos tenéis claro qué haríais en el caso de encontraros con esta situación en la consulta. Juicios de valor aparte, incluidos los estéticos, ¿qué hacemos con Lionel? Os lo cuento el miércoles próximo.

Y vosotros, ¿qué sois más? ¿De los Beatles o de los Rolling? En cualquier caso, Feliz Navidad a todos y gracias por seguir ahí.

The Beatles Vs The Stones Animation from Dog & Rabbit on Vimeo.

Hemorragias en astilla en las uñas: una alteración con múltiples causas

Las hemorragias en astilla son estrías longitudinales de 1-3 mm que aparecen bajo la lámina ungueal (habitualmente en el tercio distal), asintomáticas, de color rojo, marrón o negro y que no blanquean a la presión. Son más frecuentes en las manos que en los pies y son relativamente frecuentes en sujetos sanos en un solo dedo, así como en los dedos de la mano dominante en personas que trabajan con las manos. En 1920 Sir Thomas Horder describió un caso asociado a una endocarditis bacteriana, pero desde entonces se ha descrito a múltiples entidades y, aunque no es específico de nada, sí que puede ser un hallazgo que nos dé la pista de determinadas patologías, que tendremos que terminar de acotar mediante la anamnesis y la exploración física. En 2016 Roger Harber publicó una interesante revisión sobre este tema en la revista International Journal of Dermatology, así que va un breve resumen a continuación.

En personas mayores suelen tener un origen traumático, son de color más negruzco y localizadas distalmente, mientras que en pacientes con patología sistémica suelen ser de color más rojo y proximales. A continuación repasamos las causas con las que se ha relacionado este curioso fenómeno:

• Dermatosis. Las manifestaciones ungueales de la psoriasis son bien conocidas, algunas de ellas bastante específicas de la enfermedad, como el pitting y las manchas salmón o de aceite, pero las hemorragias en astilla también pueden ser una de esas manifestaciones, con una prevalencia muy variable, que algunos autores asocian a la presencia de artritis psoriásica. Otra dermatosis en la que se pueden observar es en el liquen plano (aunque la traquioniquia y el pterigium dorsal nos suenen más).
• Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis. Según un estudio el 9% de pacientes con síndrome antifosfolípido muestran hemorragias en astilla. Otras entidades en las que se pueden ver son la tromboangeítis obliterante y otros tipos de vasculitis (Wegener, artritis idiopática juvenil, vasculitis de vaso mediano).
• Fármacos. Hay que tener en cuenta que también pueden ser inducidas por varios medicamentos, particularmente los inhibidores de las kinasas, por su efecto antiangiogénico, como sunitinib y sorafenib. Otros fármacos implicados son la nitrofurantoína, el ganciclovir, las tetraciclinas y la terbinafina.
• Enfermedades infecciosas. Seguramente es en lo primero que nos viene a la cabeza cuando vemos a un paciente con estas lesiones. En la endocarditis bacteriana estas hemorragias están presentes entre el 15 y el 33% de los pacientes, además de poder observarse otros hallazgos, como las manchas de Janeway, los nódulos de Osler y las manchas de Roth. La psitacosis, histoplasmosis diseminada y meningococcemia también pueden presentar estas lesiones.
• Insuficiencia renal. Las hemorragias en astilla están presentes en el 2-20% de los pacientes en hemodiálisis, siendo frecuentes en la insuficiencia renal crónica, además de otros signos muy característicos como las uñas “mitad y mitad” (uñas de Lindsay) o la ausencia de lúnula. Todas ellas disminuyen en prevalencia después del trasplante renal.
• Otras causas. El onicomatricoma es un tumor raro, pero benigno, de la matriz ungueal que se asocia frecuentemente a hemorragias en astilla (80%), xantoniquia y engrosamiento de la lámina ungueal, además de otros hallazgos. También se ven en el 46% de los pacientes con esclerosis tuberosa. Otra situación curiosa es su presencia en personas que ascienden a altitudes de más de 2.400 m (sin más trascendencia patológica). Además también se ha observado en situaciones de accidente nuclear. El síndrome hipereosinofílico, la amiloidosis sistémica, la histiocitosis de células de Langerhans son otras posibles causas, pero hay más.
• Idiopático. Finalmente, las hemorragias en astilla se pueden observar en personas sanas y se han descrito en el 16% de personas ancianas, además de las causas mecánicas (que ya no serían tan idiopáticas, claro).

¿Y qué hacemos ante un paciente con este hallazgo o que nos consulte por ello? Bueno, pues el diagnóstico es clínico y la dermatoscopia nos puede ayudar a visualizarlo mucho mejor. Cuando tenemos claro que estamos ante unas hemorragias en astilla, debemos iniciar una cuidadosa y exhaustiva anamnesis para descartar clínica sistémica, cardiopatía, nefropatía, fenómenos embólicos, fármacos, actividades deportivas, profesión, posibles traumatismos, etc. Por supuesto, una exploración física minuciosa buscando otro tipo de afectación ungueal o patología dermatológica o sistémica subyacente. Si fuera el caso, tendremos que solicitar las exploraciones complementarias pertinentes o derivar al paciente a su médico de familia o al compañero que consideremos más pertinente.

La patogenia de las hemorragias en astilla no se conoce del todo. Los mecanismos d disrupción de las arterias espirales de la lámina ungueal al final del estrato granuloso pueden ser traumáticos, de fragilidad, inflamación de la pared vascular o del tejido adyacente, microtrombos o pequeños embolismos, además de hipoxemia o disfunción plaquetaria.

El tratamiento consiste en identificar la causa cuando es posible y tratarla, lo que puede suponer un verdadero reto en ocasiones (en otras, es muy sencillo).

En el caso de Carina le dijimos que viniera a la consulta al final de la mañana, nos tomamos el café todo lo tranquilamente que pudimos y luego fuimos incapaces de encontrar ninguna causa de sus lesiones, aparte de una manicura un poco más intensa de lo habitual. Como que las lesiones remitieron y Carina seguía teniendo un estado de salud excelente, pensamos que la causa traumática fue la más probable.

¿Sabíais que hay unas 5.000 especies de minerales? Dentro, vídeo.

Minerals - Waiting to Be Found from Dan Hoopert on Vimeo.

Unas rayas en las uñas

Carina es una mujer sana, de 49 años, que trabaja en nuestro hospital como auxiliar en la planta de Medicina Interna, pero hemos coincidido en la consulta de dermatología en varias ocasiones, años atrás. Por eso, cuando nos encontramos en la cafetería a la hora de comer me enseña las uñas de sus manos y me pregunta con curiosidad si esas “rayitas” que le aparecieron hace unas dos semanas son normales. Nunca las había tenido antes y, aunque no le molestan lo más mínimo, no sabe muy bien a qué pueden deberse.

Imagen dermatoscópica de la uña del 4º dedo

Estamos en la cola de la cafetería, así que no podemos hacer una exploración completa, pero sí nos explica que se encuentra bien, que no ha tenido fiebre y que en las uñas de los pies no tiene nada, ni tampoco otras lesiones en la piel, al menos que ella haya advertido.

¿Qué le decimos a Caterina? ¿Que pida cita? ¿Que vaya a su médico de familia? ¿Podemos resolverle la duda, o al menos orientarla? ¿Y cómo se llaman esas misteriosas líneas que le han salido en las uñas? ¿Demasiadas preguntas para la época pre-navideña? Lo siento, pero Dermapixel no para en Navidad, así que seguimos. El miércoles tendremos la respuesta.

¿Qué pasa si manipulas las imágenes de Google Street View y la base de datos de geología de los Estados Unidos? Dentro, vídeo.

VIA from Maria Constanza Ferreira on Vimeo.

Impétigo: también en el anciano

Las infecciones de piel y tejidos blandos son la tercera causa más frecuente de infecciones, tras las urinarias y las respiratorias y en las personas ancianas aún son más frecuentes que en la población general. Si además esa persona mayor está institucionalizada (residencia), la frecuencia aumenta todavía más, ya que suelen confluir un mayor número de factores de riesgo, como inmunosupresión, diabetes, factores nutricionales, diabetes, coexistencia de enfermedades crónicas, incontinencia, … En las residencias el 10% que siguen un tratamiento antibiótico lo hacen por una infección cutánea.
La edad avanzada conlleva una alteración de todas las capas de la piel. La piel áspera y escamosa de los mayores se debe  a una disminución de la velocidad de renovación celular y en la acumulación consiguiente de las células muertas. El estrato córneo es más delgado, especialmente en las zonas expuestas, con menor contenido en agua y mayor descamación. La epidermis también es más delgada y en la dermis disminuye el número de glándulas sudoríparas. Pero también hay una pérdida de tejido conectivo, fibras elásticas, grasa subcutánea y vascularización. Se cree que todos estos cambios altera la función barrera cutánea y todo ello disminuye la resistencia a la colonización y penetración de agentes infecciosos. Para terminar de complicarlo, además de ser más susceptibles a la aparición de fisuras, úlceras y erosiones, la piel tiene una menor capacidad de curación de todas estas lesiones una vez producidas.

Las lesiones de Auxilio, el primer día que la vimos

En un estudio realizado entre 1999-2003 en más de 4000 pacientes geriátricos institucionalizados se demostró que los problemas dermatológicos más frecuentes fueron los eccemas, las micosis, el prurito, las infecciones bacterianas y las infecciones víricas. Además, como en otros procesos infecciosos, en el anciano la respuesta febril e inflamatoria es más pobre, que puede enmascarar un cuadro clínico sistémico y por ello es más frecuente el diagnóstico en fases más avanzadas, con una evolución más tórpida y más complicaciones. La bacteriemia por estreptococo B hemolítico en ancianos se asocia a una mortalidad del 15%.

La puerta de entrada más frecuente de las infecciones cutáneas son las soluciones de continuidad a partir de pequeñas heridas, aunque también pueden ser de origen traumáticos o por heridas quirúrgicas y por ello siempre deberemos tener un especial cuidado en mantener la piel de las personas mayores en el mejor estado posible. Este artículo de J. J. Calvo publicado en 2007 aún tiene vigencia y hace un repaso de las infecciones más frecuentes en el paciente anciano.

Como en otros grupos de edad, las bacterias que más frecuentemente ocasionan infecciones cutáneas son los cocos grampositivos, como el estreptococo beta hemolítico del grupo A y el estafilococo aureus. Pero también debemos tener presente que en los pliegues cutáneos, más húmedos y macerados, son más frecuentes las enterobacterias. Además hay un aumento alarmante en la incidencia de infecciones por estafilococos multirresistentes que debemos tener en cuenta.

Ya sabemos que el impétigo es una infección superficial de la piel, que en ancianos suele presentarse en su forma ampollosa, producida sobre todo por S. aureus y S. pyogenes. Se presenta sobre áreas de piel normal o eritematosa, sobre la que aparecen lesiones ampollosas fláccidas, que pueden ser ligeramente pruriginosas, de contenido claro o seroso. Cuando se rompen se forman las típicas costras melicéricas y tienden a curarse en unos días. Son lesiones muy contagiosas que pueden propagarse a áreas cercanas o más a distancia, pero también transmitirse a otras personas por contacto directo, por lo que las medidas de higiene deben ser muy escrupulosas. En el impétigo el estado general suele ser bueno y la fiebre, ausente, siendo raras las complicaciones, como la glomerulonefritis o la sepsis. En los casos más localizados puede ser suficiente con antisépticos tópicos (sulfato de cobre o de zinc, clorhexidina o povidona yodada) y un antibiótico tópico (ácido fusídico, mupirocina, ozenoxacino o retapamulina), aunque si es posible es recomendable confirmar el diagnóstico mediante cultivo bacteriológico y antibiograma. En lesiones extensas o en progresión habrá que valorar iniciar antibiótico oral empírico, con cloxacilina, clindamicina o amoxicilina-clavulánico.

En el caso de Auxilio se confirmó el diagnóstico de impétigo ampolloso por S. aureus mediante cultivo y se inició tratamiento con cloxacilina oral por la rápida progresión de las lesiones, además de ácido fusídico tópico, con buena respuesta y mejoría a los pocos días, sin que la paciente presentara otras complicaciones. Las lesiones se curaron sin dejar cicatriz.

Y siguiendo con locuras. ¿Cuánto tiempo sois capaces de aguantar la respiración bajo el agua? William Trubridge, batiendo el récord de apnea de profundidad sin aletas. 88 metros en 3 minutos y medio, en el Blue Hole en Bahamas.

Freediving World Record - 88m without fins from william trubridge on Vimeo.

La piel se despega

Auxilio y su hija estaban realmente asustadas. Por eso fueron a urgencias el domingo por la mañana, cuando la cosa parecía descontrolada. Todo empezó el viernes, con una pequeña “heridita” en la mejilla derecha. Le picaba un poco, pero no le dieron más importancia, hasta que con el paso de las horas se empezó a extender hacia el resto de la mejilla y el cuello. Parecía que la piel se despegaba, quedando toda esa zona erosionada y con costras que empezaban a aparecer en las lesiones iniciales.

Auxilio tenía 87 años, era diabética, hipertensa y, hasta el día de hoy, pensaba que la artrosis era el principal de sus problemas. No había tenido fiebre y, aparte de la angustia de no saber qué le estaba pasando, se encontraba razonablemente bien. En urgencias le habían puesto una pomada de mupirocina esperando que el lunes pasáramos a verla. El resto de la exploración fue normal y las mucosas se encontraban respetadas. En la analítica, el azúcar algo descontrolado y un poco de leucocitosis no demasiado llamativa, con los reactantes de fase aguda elevados discretamente.

Ahora nos toca a nosotros. El miércoles os cuento el desenlace, pero mientras tanto esperaré vuestros comentarios. Os dejo con un vídeo que es pura adrenalina: no intenten hacerlo en sus casas.

SOUL FLYERS : THE FIRST SECOND from MAXIME MOULIN on Vimeo.

Acantoma de células claras y collares de perlas

A estas alturas de blog es imposible no repetir temas, así que me vais a disculpar por poner un acantoma de células claras como el que comentamos pos aquí en 2017, pero es que la foto de este caso era tan bonita y la dermatoscopia tan diagnóstica que no he podido evitarlo. Además, aunque ya tenéis toda la explicación (que sigue plenamente vigente) en el post de hace unos años, en Actas Dermosifiliográficas acaban de publicar un estudio retrospectivo de nuestros compañeros del Hospital de Bellvitge, en Barcelona, por J. Marcoval, así que me limitaré a hacer un resumen de sus conclusiones después de haber recopilado 70 pacientes con este diagnóstico.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo, en el que recogieron los datos de 70 casos con el diagnóstico de acantoma de células claras (ACC) a partir de biopsias del servicio de Anatomía Patológica entre 1995 y 2021. 30 eran mujeres y 40, varones, con una edad media de 62 años (intervalo 31-96 años). La mediana del tiempo medio de evolución al diagnóstico fue de 2 años y el diámetro de las lesiones osciló entre 4 y 35 mm (mediana de 6 mm). Una sola paciente presentó lesiones múltiples (8 lesiones). La localización más frecuente fueron las extremidades inferiores (81%), espalda (11%), tronco anterior (5%) y extremidades superiores (1%). No se observó afectación de la cabeza, cuello ni en zonas acrales. En 4 casos se describía que las lesiones tenían tendencia al sangrado y sólo en un caso la lesión se describía como dolorosa.

Imagen clínica, el día de la intervención

El tratamiento consistió en la exéresis quirúrgica en 39 pacientes y el resto fueron tratadas mediante electrocoagulación o crioterapia después de la confirmación histológica. Sólo hubo un caso en el que se constatara recidiva local, tras tratamiento con crioterapia.

Recordemos que la patogenia del ACC sigue siendo un enigma y ni siquiera está claro a día de hoy si se trata de un tumor benigno o de una dermatosis inflamatoria reactiva. En favor del origen neoplásico está el hecho de tratarse de una lesión bien delimitada, normalmente persistente y casi siempre solitaria. Pero algunos abogan por defender que se trata de una dermatosis inflamatoria, puesto que la expresión de citoqueratinas en la inmunohistoquímica es similar a la observada en otras dermatosis inflamatorias, como la psoriasis, el liquen plano y el lupus discoide. No existen evidencias que sugieran un origen traumático o tóxico y no se han identificado papilomavirus ni virus herpes en las lesiones.

La descripción clínica más frecuente es la de una lesión nodular cupuliforme con un punteado vascular y un collarete epidérmico periférico, siendo las extremidades inferiores la localización más frecuente. Se han descrito algunos casos (pero pocos) de lesiones múltiples y también de afectación (rara) de la mucosa oral.

Pero si hay algo que caracteriza (y a los dermatólogos nos encanta) al ACC es la imagen dermatoscópica, ya que se observan vasos sanguíneos puntiformes, glóbulos eritematosos o vasos glomerulares dispuestos en un patrón “en collar de perlas”, que es lo que hace que lo distingamos fácilmente de otras lesiones que también pueden contener vasos glomerulares, como la psoriasis, la pitiriasis liquenoide o la enfermedad de Bowen. En algunos casos también pueden observarse áreas de hemorragia, costras anaranjadas y un collarete periférico de escamas translúcidas.

Imagen dermatoscópica

En la biopsia veremos un área de hiperplasia epidérmica psoriasiforme bien delimitada con una transición abrupta entre la epidermis lesional y la epidermis normal adyacente, constituida por queratinocitos agrandados y pálidos debido al acúmulo intracelular de glucógeno, que se tiñe positivamente con PAS y es sensible a la diastasa. La capa de células basales de la epidermis, el infundíbulo y el acrosiringio no se ven afectados. También se observa espongiosis y exocitosis de leucocitos polimorfonucleares, que pueden formar microabscesos paraqueratósicos. Las mitosis son raras y no hay pleomorfismo celular. La dermis papilar está edematosa y los capilares y venas superficiales están aumentados en número. La inmunohistoquímica muestra pérdida de la enzima fosforilasa en los queratinocitos, necesaria para la degradación del glucógeno. También existe el ACC pigmentado, con un mayor número de melanocitos intraepidérmicos, con melanina en la lesión y melanófagos en la dermis.

Quedaos, pues, con esa imagen de vasos en collar de perlas tan característica, que os permitirá diagnosticar sin atisbo de duda el próximo acantoma de células claras que pase por delante de vuestros ojos (con el dermatoscopio de por medio, claro). A Benigno le extirpamos la lesión con ese diagnóstico de sospecha, por las molestias que le ocasionaba. Y todos contentos.

¿Os habéis ido de vacaciones este puente? El siguiente vídeo hace reflexionar acerca del concepto de "turista". Yo me he quedado en casa.

Citizen Tourist - Animation Short Film from FAVO Studio on Vimeo.

Un grano que sangra

Benigno es diabético, en tratamiento con gliptinas y no tiene otros antecedentes a destacar. Sin otras intervenciones quirúrgicas aparte de una colecistectomía hace años, se considera una persona sana a sus 60 años, a quien no le gusta demasiado ir al médico. Pero tres años atrás le salió un pequeño “bultito” en el hueco poplíteo de la pierna izquierda, que de manera muy progresiva se ha ido haciendo un poco más grande. No le pica ni le duele y al principio no le dio más importancia, pero desde hace 6 meses le empezó a sangrar al mínimo roce o traumatismo, así que lo consultó con su médico de familia quien lo derivó con carácter preferente a dermatología.

Imagen dermatoscópica de la lesión

Si nos fijamos en la lesión en cuestión (no tiene otras parecidas en el resto del cuerpo ni nada más que nos llame la atención), se trata de una pápula de 9mm en esa localización, no pigmentada ni ulcerada, que al dermatoscopio tiene un patrón de lo más curioso.

¿Qué le decimos a Benigno? ¿hace la lesión honor a su nombre? ¿O debemos preocuparnos? ¿La extirpamos o se la dejamos ahí?
El miércoles os cuento. Pero antes, os dejo con este impresionante vídeo de Islandia.

ICELAND // GUSTS FROM THE HIGHLANDS from Cody LaPlant on Vimeo.