La dermatoscopia de un poroma ecrino

Silvio tenía un poroma ecrino, y eso lo sabemos porque se lo extirpamos y lo metimos en un bote, directo para el patólogo, quien fue el que dio el diagnóstico. Podríamos terminar aquí, porque hace como 5 añitos en este mismo blog ya revisamos esta entidad, y a decir verdad, poco han cambiado las cosas desde entonces. Por si os da pereza leeros la entrada correspondiente, podemos recordar que el término “poroma ecrino” fue descrito inicialmente por Goldman en 1956 para referirse a un tumor benigno derivado de la glándula sudorípara y compuesto por células epiteliales con diferenciación tubular distal de tipo ecrino, y aunque la patogenia es desconocida, se ha asociado a cicatrices, traumatismos y radiación, representando alrededor del 10% de todos los tumores derivados de las glándulas sudoríparas. Sin predilección por razas ni sexo, se suele presentar entre la 5ª y 7ª décadas de la vida, y la localización más frecuente es el pie (47%), aunque se han descrito en cualquier zona de la pie. Un 8% son múltiples, aunque lo más frecuente es que se presenten como lesiones aisladas.

Clínicamente suelen ser asintomáticos, de lento crecimiento, como pápulas eritematosas de consistencia blanda, pero también se han descrito como nódulos o placas hiperqueratósicas. Las formas pigmentadas constituyen el 17% de los casos. La variante maligna (el porocarcinoma) es muy rara, y suele presentarse en ancianos.

Imagen dermatoscópica: vasos polimorfos, áreas, rojo-lechosas...

Siendo lesiones relativamente poco frecuentes, su importancia viene determinada porque pueden confundirse fácilmente con otras patologías muy variopintas, como granulomas piógenos, angiomas, queratosis seborreicas, dermatofibromas, carcinomas epidermoides, carcinomas basocelulares e incluso melanomas. Evidentemente, el diagnóstico de certeza lo realizará el patólogo cuando extirpemos la lesión, pero cada vez más gente se pregunta si el dermatoscopio nos puede ayudar a identificar este tipo de tumores. Y por eso os recomiendo este primer artículo en Actas Dermo-Sifiliográficas de 2009 de José Antonio Avilés, dermatólogo del equipo de Pablo Lázaro del Hospital Gregorio Marañón (Madrid) y, más recientemente, de este otro de Marchetti, capitaneado por Cristina Carrera del Hospital Clínic de Barcelona, publicado este año en la revista europea, en el que se analizaban las características dermatoscópicas de 113 poromas.

En el estudio de Marchetti, la edad media de los pacientes fue de 61 años, y un 53% fueron hombres. El diámetro máximo fue de 8,3 mm de media y en un 14% las lesiones eran pigmentadas. La localización más habitual fue la acral (manos o pies) en un 35%, seguido del tronco (25%), resto de extremidades (27%) y cabeza/ cuello (16%). Pero vamos a la dermatoscopia, y es que en este estudio, las características dermatoscópicas que se asociaron al diagnóstico de poroma ecrino incluyeron vasos polimorfos (36%), áreas amarillentas sin estructura (32%), vasos ramificados con extremos redondeados (30%), áreas rojo-lechosas irregulares (18%), vasos en espiral (26%). En cambio, en ningún caso se vieron vasos en coma. Hasta en un 69% los poromas tenían estructuras vasculares identificables a la dermatoscopia.

Yo no soy ninguna experta dermatoscopista, y desde luego no me atrevería a hacer un diagnóstico de certeza con sólo mis ojos y el dermatoscopio, pero el hecho de ver vasos polimorfos puede hacernos sospechar, o al menos incluir en el diagnóstico diferencial este tumor que tendrá que seguir diagnosticando el patólogo.

Y ahora, para despedirnos del mes de agosto, ¿qué tal si nos vamos a Albania?

Un grano en la areola

“Eso lleva ahí toda la vida”. Al menos eso fue lo que nos dijo Silvio nada más entrar a la consulta. Preguntando un poco más al respecto, finalmente reconoció que tenía esa lesión desde hacía bastantes años, pero no desde la infancia.

Silvio tenía 41 años, era la primera vez que venía al dermatólogo y no tenía ningún problema de salud relevante. Nos explicaba que ese “grano” que tenía desde hacía bastantes años en la areola izquierda había aumentado ligeramente de tamaño en los últimos meses y en las últimas 4-5 semanas había sangrado de manera espontánea o ante un mínimo roce en diversas ocasiones. Eso fue lo que le hizo consultar a su médico, quien nos lo remitió con carácter preferente para que lo valoráramos.

¿Qué hacemos? ¿Lo quitaríais o lo dejamos ahí? ¿Alguien se aventura con el diagnóstico o se lo dejamos al patólogo? El miércoles lo sabremos. Nos vamos a Milán con este timelapse- hyperlapse.

Milan in Motion. Italy. Timelapse & Hyperlapse from Kirill Neiezhmakov on Vimeo.

Pool palms: de niños y piscinas

Y la pregunta que le hicimos a Sirah después de verle las manos fue: ¿Vas a la piscina? La madre nos miró un poco extrañada. Sí, tenían piscina en casa y Sirah se pasaba allí todo el tiempo que la dejaban sus padres, sobre todo ahora, en plena ola de calor. Pero, ¿qué tenía que ver la piscina con las manos de su hija? ¿Era por el cloro? ¿Por los productos químicos?

La verdad es que el caso de Sirah es más frecuente de lo que parece, aunque en raras ocasiones constituye un motivo de consulta, mucho menos de derivación al dermatólogo. Pero alguno nos llega (sobre todo de amigos y familiares). El nombre no es demasiado original, y en inglés suena un poco más exótico: pool palms (palmas de piscina o pulpitis de las piscinas). Lo repasamos a continuación, pero podéis leeros este artículo que firman entre otros Sergio Vañó y Alberto García-Salido en Dermatology Online Journal (2009).

La verdad es que no tiene mucho misterio, y la pulpitis de las piscinas (algunos la llaman dermatitis palmar juvenil de las piscinas) no es más que una dermatitis irritativa de contacto provocada por el roce continuo de los dedos húmedos con las superficies ásperas y rugosas de los bordes de las piscinas (si fueran lisas y suaves, la gente se resbalaría). Es completamente benigno, y típicamente afecta a niños (los adultos no aguantamos tanto tiempo en el agua), relacionándose con actividades prolongadas en ese medio acuático. Su incidencia real se desconoce, pero probablemente está infradiagnosticada.

¿Pero por qué se presenta en niños casi exclusivamente? En primer lugar, por la mayor fragilidad de la piel en la edad pediátrica. En segundo lugar, por el mayor número de actividades acuáticas y lúdicas que los niños realizan en las piscinas y por último, la hiperhidratación de la capa córnea de la piel secundaria al baño prolongado puede ser otro de los motivos (lo de que se te arruguen los dedos se ve que los hace más sensibles al roce). En cambio, la eventual irritación de los productos químicos presentes en el agua parece tener mucha menor importancia en este caso.

Clínicamente las lesiones son muy características, y visto uno, vistos todos. Se caracteriza por la aparición de máculas eritemato-violáceas, brillantes, en los pulpejos de los dedos de las manos, a veces con afectación de otras áreas de las palmas de las manos o incluso de las plantas de los pies. Excepcionalmente pueden aparecer ampollas, y aunque casi siempre las lesiones son asintomáticas, en ocasiones los pacientes pueden referir molestias leves en forma de dolor o escozor.

El aspecto típico de las lesiones y el antecedente de haber estado en la piscina hace que el diagnóstico sea sencillo y no es necesario realizar ninguna exploración complementaria (aunque para eso debemos conocer la entidad, claro, de lo contrario podemos empezar a pensar cosas raras).

No es necesario realizar ningún tratamiento una vez hemos hecho el diagnóstico. Con una explicación al niño y a sus progenitores suele ser suficiente, y las lesiones se resuelven cuando cesan las actividades acuáticas. A ver, que tampoco hace falta que le digamos que no se meta en la piscina, únicamente que intente evitar estar mucho rato agarrado al borde.

Hoy el vídeo es musical. Dire Straits, claro. Adivinad la canción...

La niña de los pulpejos rojos

Es un lunes de agosto cualquiera, fuera estamos en plena ola de calor (vamos, lo normal de un agosto en Mallorca), pero en la consulta el aire acondicionado funciona como si no hubiera un mañana, y a mí está a punto de darme un Raynaud. Pero este es otro tema, y ahora tenemos delante a Sirah y a su madre, preocupada porque desde hace 3 semanas los pulpejos de ambas manos los tiene muy rojos y la niña, de 7 años, se queja de dolor. Su pediatra le ha hecho una analítica de sangre que es estrictamente normal, con toda la batería inmunológica, así que nos la envía preferente para que la valoremos. Mientras, no ha realizado ningún tratamiento. La madre nos dice que no tiene nada parecido en los pies, ni lesiones extrañas en ninguna otra localización.

Yo sólo puedo pensar que Sirah suena como syrah, la variedad de uva, y me encanta el vino con syrah, incluso existe un vino en Cádiz que se llama Taberner y está hecho con esa uva, y esos dedos tienen casi el color del vino tinto. Me da por pensar esas cosas mientras la madre me mira inquisitiva y la niña juguetea con los monigotes que tengo en la mesa. Debe ser el frío del aire acondicionado, en fin…

Le hago una pregunta a la madre. Una pregunta que esclarecerá el misterio de los pulpejos rojos de Sirah. ¿Cuál es esa pregunta? Seguro que ya lo sabéis, pero por si acaso, el miércoles la desvelaremos.

Hoy el vídeo va de agua, pero de cuando falta, para reflexionar...

WATER QUOTES from Leandro Blanco on Vimeo.

Liquen plano anular atrófico: raro, raro

Ya sabéis que no me gusta poner cosas muy raras en el blog. A veces lo hago por su relevancia, otras por curiosidad, pero esta vez ha sido sin querer. Lo juro. No volverá a pasar (bueno, seguro que sí, pero ya me perdonaréis, al menos los más ávidos de conocimiento dermatológico).

A Clemente le diagnosticamos un liquen plano. Pero era bastante atípico, una variante atrófica, y pensé que como ya habíamos explicado en el blog las formas clásicas, podía ser interesante describir esta variedad peculiar. Así que me puse a buscar artículos, y la sorpresa fue que apenas había casos descritos como el de Clemente. Se podían contar con los dedos de las manos. Y como ya tenía el caso escrito, estamos a mitad de agosto y probablemente poca gente va a leer esto, hoy os voy a explicar (brevemente, eso sí) el misterioso caso del liquen plano anular atrófico. Si aún estáis leyendo, acto seguido podéis olvidarlo y dedicar vuestras neuronas a otra cosa más productiva, ya que probablemente no vais a ver ninguno en vuestra vida (o quizá sea más frecuente de lo que podamos pensar, quién sabe).

Al cabo de dos meses, las lesiones no habían variado demasiado

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria de la piel, de causa desconocida y que también puede afectar las mucosas o las uñas (incluso puede afectar a las mucosas sin presentar lesiones en la piel). Ya lo explicamos hace algunos años en este post, pero recordaremos que la lesión típica y característica del liquen plano se describe como una pápula aplanada de pequeño tamaño, poligonal, de color eritemato-violáceo y de superficie brillante. Las lesiones de mayor tamaño pueden presentar unas estrías blanquecinas características llamadas “estrías de Wickham” que prácticamente son diagnósticas de la enfermedad. Pero en ocasiones las cosas son cualquier cosas menos típicas, y así existen otras formas de presentación del liquen plano, como las hipertróficas, las ampollosas, las pigmentadas o, como en el caso de esta semana, el liquen plano anular atrófico (LPAA).

El primer caso de LPAA fue descrito en 1991 por Friedman y Hashimoto en un paciente negro de 56 años. Tres años más tarde, nuestro querido Luis Requena describió otro caso superponible, y desde entonces sucesivos casos han ido “goteando” por la literatura dermatológica sin más implicación que la simple anécdota. Así, se considera que el LPAA es la forma menos frecuente de liquen plano, y se caracteriza por la presencia de varias pápulas que crecen periféricamente, y mientras que la zona centra adopta un aspecto atrófico, los bordes suelen estar sobreelevados. Las localizaciones son las mismas que el liquen plano clásico (extremidades más frecuentemente), y la biopsia muestra los hallazgos característicos de cualquier liquen plano en la zona periférica y una epidermis aplanada con pérdida de las crestas interpapilares en el centro de las lesiones. En ambas, las fibras elásticas están destruidas en la dermis papilar, con o sin infiltrado linfocítico. El curso suele ser bastante crónico, habitualmente de años, y en las diferentes publicaciones los corticoides tópicos y la fototerapia no han funcionado demasiado bien. En un artículo explican que el tacrolimus tópico les es eficaz parcialmente. La mayoría de autores piensan que las células inflamatorias tendrían una actividad elastolítica que explicaría esta forma clínica peculiar. Poco más que añadir a este aburrido caso estival, prometo que el de la semana que viene será más divertido (y además toca caso pediátrico).

A Clemente le pautamos al principio corticoides tópicos de potencia alta después de confirmar el diagnóstico histológicamente, pero la verdad es que no conseguimos apenas mejoría. Como que al menos las lesiones dejaron de picarle y a él no le molestaban, decidimos no realizar ningún otro tratamiento y lo dejamos tranquilo.

Me encantan los peces rana.

FROG FISH BLUES from Leandro Blanco on Vimeo.

Rojeces en las piernas

Clemente tiene 45 años y poco tiempo que perder. Es fontanero y va de bólido en el trabajo, pero su mujer lleva tiempo insistiéndole en que se haga mirar esas manchas que le han salido en las piernas. Clemente tiene otras preocupaciones, pero al final pidió cita a su médico, esperando que le dijera que no tenía importancia, y para su sorpresa lo mandó al dermatólogo, así que empezaba a estar un poco preocupado. Las manchas le salieron hace aproximadamente un año, y aunque al principio picaban un poco, en los últimos meses apenas le molestaban. No se miraba mucho, así que no sabía decir si la cosa iba a más o estaban más o menos estables.

Y así fue cómo conocimos a Clemente, sin otros antecedentes patológicos destacables, con estas placas en los laterales de ambos pies, y otras lesiones más pequeñas, en forma de moneda, de aspecto algo atrófico en el centro, eritematosas y con un reborde algo descamativo. Clemente no tenía ninguna otra molestia, le exploramos la boca y las uñas y no vimos nada raro, así que os toca a vosotros. ¿Qué os parece? ¿Os atrevéis con el diagnóstico o mejor nos aseguramos con alguna prueba? ¿Qué le hacemos? ¿Biopsia? ¿Cultivo? ¿Analítica? ¿Un poco de todo? Aquí la respuesta.

Os dejo unos días para la reflexión, pero el miércoles volveremos a estar aquí, aunque sea 15 de agosto, con la respuesta. No os perdáis este fantástico vídeo grabado en La Palma. Un timelapse con estrellas es un "astrolapse". Brutal.

ENTRE CIEL ET TERRE - La Palma in 4K astrolapse from Adrien Mauduit Films on Vimeo.

¿Qué es una dermatofítide?

“Dermatofítide” es una palabra que nos encanta a los dermatólogos. Suena a viejuno, a alquimia, como si estuviera sacada de un libro de Harry Potter. Yo no sé si hay dermatólogos en Hogwarts, pero hoy vamos a hablar de “hongos por aquí, eccemas por allá”. Antes he de aclarar que en el caso de Úrsula el diagnóstico se realizó en base a la clínica, no hicimos ninguna exploración complementaria, y como al final fue todo bien, tampoco hizo falta, así que me podéis discutir el diagnóstico si queréis, luego lo comentamos.

La dermatofítide (también llamada “reacción ide”) consiste en una erupción cutánea a distancia producida por una reacción de hipersensibilidad frente a una infección fúngica primaria por dermatofitos. Su mecanismo de producción no se conoce del todo bien, pero se conoce que los hongos dermatofitos (Trichophyton, Microsoporum y Epidermophyton) poseen sustancias con potencial antigénico (polipéptidos, queratinasas, polisacáridos…) con reacción cruzada entre sí y con antígenos de los espacios intercelulares de la epidermis. Los antígenos micóticos producen la reacción de sensibilización inicial, seguida por la proliferación de linfocitos capaces de reaccionar frente a esos antígenos, los cuales producen mediadores inflamatorios, que es cuando la cosa se lía.

Úrsula, una semana más tarde.

Se observa en menos del 5% de los pacientes con dermatofitosis, siendo más frecuente en el curso de infecciones muy inflamatorias, como el querion de Celso o las tiñas del pie ampollosas (causadas sobre todo por la variante zoofílica de Trichophyton mentagrophytes o Epidermophyton floccosum, aunque también se ha descrito por T. rubrum). Ya en 1940 las clasificaron en tres tipos:

• Dermatofítides liquenoides, que a menudo coexisten con un querion de Celso.
• Dermatofítides dishidrosiformes o exudativas, con vesículas en los laterales de los dedos y palmas de manos, que suelen asociarse a tiñas del pie inflamatorias.
• Dermatofítide exantemática o escarlatiniforme, más rara.
• Otros patrones reactivos, mucho más raros y de significado más incierto son el eritema nodoso, reacciones tipo erisipela, eritema anular centrífugo, eritema multiforme, etc.

Al cabo de una semana...

Lo más importante es saber identificar este cuadro, que es relativamente frecuente en nuestras consultas y motivo de llamadas desde urgencias. Y saber que, aunque producidas por hongos, las lesiones no son infecciosas. Y que cuando tratemos el bicho, se terminará todo ("muerto el dermatofito, se acabó la rabia"), aunque en ocasiones será necesario el uso de corticoides tópicos, o incluso orales, en los casos más extensos y sintomáticos.

En el caso de Úrsula lo vimos bastante claro de entrada, aunque también se nos pasó por la cabeza que pudiera haber hecho una dermatitis de contacto alérgica a alguna de las cremas que se aplicó y posteriormente, producirse un fenómeno similar al de la dermatofítide pero sin hongos (ide o autoeccematización). En cualquier caso, tratamos la tiña ampollosa con itraconazol oral y fomentos secantes y añadimos una tanda corta de corticoides orales. Al cabo de una semana el picor había remitido y Úrsula ya podía andar con normalidad e incluso dormía por las noches. Al día siguiente se reincorporaba a su trabajo, y las lesiones no recidivaron al suspender el tratamiento.

Así que ya lo sabéis, atentos con los dermatofitos, que pueden inflamar la piel a distancia. Hoy lo dejamos aquí, que hace mucho calor. Nos vamos a Grecia.

At home | A Journey Back to Greece from Nick Kontostavlakis on Vimeo.

Estos hongos se nos van de las manos (y de los pies)

Úrsula entró con muletas en nuestra consulta y fue directa a la camilla de exploración. Estaba que se subía por las paredes por culpa de un picor insoportable en casi todo el cuerpo que nadie le sabía explicar, desde hacía ya demasiados días. Nos la enviaban desde urgencias, donde había acudido ya cansada de encontrarse cada vez peor pese a haber hecho a rajatabla todo lo que le habían dicho los médicos (y ya iban unos cuantos) a los que había acudido en las últimas dos semanas.

Todo empezó hace unas tres semanas, con unas lesiones muy pruriginosas en tercer y cuarto espacios interdigitales de su pie derecho. Le dijeron que eran hongos y le dieron clotrimazol en crema, pero la cosa se puso peor y aparecieron vesículas y ampollas en los dedos y en esa zona de la planta del pie. Le añadieron antihistamínicos (orales y luego en crema), pero nada, el picor era cada vez más difícil de soportar, incluso la despertaba por las noches, así que volvió al médico. Le dijeron que estaba infectado y le añadieron amoxicilina-clavulánico, que se tomó religiosamente cada 8 horas. Era ya el 6º día de antibiótico, y desde el segundo día las lesiones se extendieron, a los dos pies, incluso al dorso, piernas, antebrazos y palmas de ambas manos, y alguna lesión aislada en el abdomen. Picaban muchísimo y se llegaba a hacer alguna herida por el rascado. Y el pie tenía cada vez peor aspecto, se había hinchado y le dolía al apoyarlo, por eso iba con muletas. En urgencias le dijeron que seguramente había hecho alergia al antibiótico, pero Úrsula ya no sabía qué pensar. De hecho, el picor no le dejaba pensar con normalidad. Quería que esto terminara de una vez. Ahora estaba delante de la dermatóloga, y nosotros notamos esa presión en su mirada. Quería una solución, y la quería ya.

Úrsula era una paciente sana, de 29 años, que trabajaba como camarera en un restaurante y que no tomaba ninguna medicación habitualmente. Nunca había tenido ningún problema de piel con anterioridad, y en el momento de consultarnos llevaba ya dos semanas de baja laboral por este motivo, así que la desesperación era doble, ya que sólo trabajaba en temporada alta.

¿Qué pensáis? ¿Hongos infectados? ¿Alergia al antibiótico? ¿Un poco de todo? ¿O va a ser otra cosa? ¿Qué hacemos? ¿Tratamiento o además necesitamos alguna exploración complementaria? El miércoles estaremos explicando la respuesta, pero con el aire acondicionado.

Hoy os dejo con unas miniaturas. Será sólo un minuto.

one minute of miniatures from Clemens Wirth on Vimeo.

Tratamiento de la pitiriasis versicolor: ¿cremas o pastillas?

La levadura lipofílica del género Malassezia es un residente normal de nuestra piel, al menos en el adulto, en especial en aquellas áres más ricas en lípidos (sebo), como la cara, el cuero cabelludo, el tórax y la parte alta de la espalda. Con unas cuantas especies en su haber (M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, etc. Malassezia es un bicho que nos encanta en este blog porque precisamente es responsable (o tiene un papel patogénico) de diversos cuadros muy “cotidianos”, como la dermatitis seborreica, la foliculitis por Malassezia y la pitiriasis versicolor, que es de lo que toca hablar hoy.

Foto tomada al cabo de un mes de haber realizado tratamiento

Ya lo explicamos en su día (en este post de 2011), pero resumiendo, diremos que la pitiriasis versicolor es una infección fúngica superficial causada por las levaduras del género Malassezia las cuales, bajo ciertas circunstancias favorables para ellas, se van a transformar de la fase comensal levaduriforme a la fase patológica micelial, la cual es capaz de penetrar en el estrato córneo (tranquilos, que no va más allá). La prevalencia de esta enfermedad varía enormemente atendiendo a la edad del paciente y la geografía. Así, en países nórdicos tiene una prevalencia relativamente baja (1-4%), pero en personas que viven en clímas húmedos o tropicales la cosa cambia (en Samoa llega al 49%). Es rara antes de la pubertad así como en población anciana, y la etiología en realidad es multifactorial, incluso parece que puede existir una susceptibilidad genética. Otros factores de riesgo reconocidos son la malnutrición, el uso de anticonceptivos orales, inmunosupresión, hiperhidrosis o la utilización de corticoides tópicos.

Examen directo (los macarrones algo desenfocados, la foto está hecha con el teléfono)

La presentación clínica es bastante característica, localizándose casi siempre en el tórax, espalda, cuello y en la parte más proximal de los brazos. Las lesiones son maculares, redondeadas u ovaladas, con una descamación que es muy fina y que a veces sólo se ve en el borde de la lesión. El color varía (de ahí el nombre de versicolor), desde el rosa pálido, blanco (común en personas de piel oscura) o marrón. Es una de esas enfermedades tipo pimiento de Padrón, que unas veces pica y otras, no.

El diagnóstico es clínico “de visu” en la mayor parte de los casos, y si tenemos dudas o queremos cerciorarnos, podemos realizar si tenemos microscopio, un examen directo, que nos dará esa imagen tan característica de “spaguetti con albóndigas” (yo siempre digo que en realidad son macarrones, que las hifas no son tan largas). Con la luz de Wood las lesiones brillan con un tono amarillento, permitiendo ver lesiones que no se aprecian a simple vista en muchos casos. Pero ojo porque no todas las especies de Malassezia emiten fluorescencia, así que un examen negativo con luz de Wood no lo excluye. Y sí, se puede confundir con otras cosas: vitíligo, hipomelanosis macular progresiva, hipopigmentación postinflamatoria, pitiriasis rosada, ...

Hoy nos vamos a centrar un poco más en el tratamiento, y es que curiosamente no existe (que yo sepa) ninguna guía al respecto. Por eso me he revisado este artículo de los daneses (Hald, 2015) que elaboraron unas guías de tratamiento de las infecciones por Malassezia, basadas en la evidencia, y que os paso a resumir.

Existen varios tratamientos tanto tópicos como sistémicos. Los tratamientos tópicos se basan en su efecto antifúngico y/o queratolítico, y suelen ser suficientes en la mayor parte de los casos, mientras que los tratamientos sistémicos (solos o en combinación con los primeros) deberían reservarse para aquellos casos más importantes o refractarios. El ketoconazol es el tratamiento tópico más estudiado. En un metaanálisis, se asoció a la erradicación micológica en el 65%, comparado con el 45% de la terbinafina, y aunque los datos son mucho más limitados, el champú de piritionato de zinc, disulfuro de selenio son también alternativas eficaces. Es habitual combinar un tratamiento en gel para su uso en la ducha (con aclarado a los 5 minutos) con las cremas o lociones de los antifúngicos. Por ejemplo:

• Ketoconazol 2% en gel, 1 vez al día durante 1 semana y en aquellos pacientes con tendencia a la recurrencia estival, una vez al día durante 3 días al principio del verano. Alternativamente, se puede hacer una pauta parecida con champú de sulfuro de selenio al 2,5%, 1v/d x 3 días repitiendo la semana siguiente y luego una vez cada 3 meses, o piritionato de zinc 1%, 2-3 veces por semana. Estos dos últimos no están financiados.
• Además, aplicar en las lesiones crema de ketoconazol 2%, 1-2 veces al día durante 2 semanas. Alternativamente, crema de miconazol 2 veces al día o de clotrimazol 2 v/d también durante 2 semanas. Aunque todos los ensayos se hacen con crema, en zonas pilosas o más extensas puede ser más cómodo utilizar aquellos antifúngicos en loción, en la misma pauta.

El tratamiento sistémico, como he dicho antes, lo reservaremos para aquellos casos muy extensos, sintomáticos o resistentes al tratamiento tópico. Ojo, porque que queden manchas blancas después del tratamiento es normal (no quiere decir que no haya sido eficaz), así que cuidado con eso o empezaremos a dar pastillas a mansalva. Entre itraconazol y fluconazol resulta que no hay diferencias en cuanto a eficacia (en cambio, evitaremos la terbinafina para esa indicación). La pauta más habitual es la de itraconazol 100 mg/12h x 1 semana o 100 mg/d durante 2 semanas, o fluconazol 300 mg/semana durante 2 semanas. Respecto al itraconazol, y aunque no me gusta hablar de marcas, decir que desde hace no demasiado disponemos de Itragerm®, que es un itraconazol con una galénica diferente que hace que a mitad de dosis (las cápsulas son de 50 mg) tenga mucha mayor disponibilidad que la fórmula convencional, no se ve afectado por el pH gástrico (no pasa nada si el paciente toma omeprazol y se puede tomar sin alimentos). Así, la pauta para pitiriasis versicolor sería de 50 mg/12h durante 1 semana o 50 mg/d durante 2 semanas. Esto último fue lo que le pautamos a Justo (nos decía que le picaba bastante), quien el cabo de un mes aún tenía manchas blancas, pero no le habían ido a más y el eritema había remitido.

Os preguntaréis qué ha pasado con el sorteo del lote de Eucerin.  Pues "the winner is... Mónica Torres", gracias al generador aleatorio de números de Google. Si me contactas por privado, procederé al envío. Enhorabuena! Y el resto tranquilos, habrá más sorteos, que veo que os gustan.

Empezamos el mes de agosto en Indonesia, pero el blog sigue abierto.

INDONESIA from Joshua Cowan on Vimeo.