¿Por qué se inflama un tatuaje?

Lo prometido es deuda, y para resolver el caso de esta semana he tenido el placer (y el lujo) de contar con la colaboración de Donís Muñoz, dermatólogo de Gandía experto en tatuajes y sus complicaciones. Sin más os dejo con él. A mí me ha encantado como lo cuenta, seguro que a vosotros también.

EXPOSICIÓN
Os confieso que desde el primer momento, el caso de Peter que me remitió Rosa, me cautivó y despertó en mí una gran curiosidad. Especialmente, fueron dos los motivos que me llamaron poderosamente la atención. En primer lugar, el hecho de tratarse de un tatuaje realizado con tinta negra, cuando en realidad más del 80% de las reacciones adversas que asientan sobre los tatuajes lo hacen sobre el color rojo y en segundo lugar, el hecho de tratarse de una tinta diluida que se había empleado para tatuar el sombreado negro. De entrada, tenía claro que entre los posibles efectos adversos, nos teníamos que circunscribir únicamente a dos hipotéticos diagnósticos: una infección presumiblemente por micobacterias atípicas o una reacción inflamatoria de naturaleza desconocida frente a la tinta empleada.

El Dr. Muñoz en plena faena, eliminando la tinta mediante láser Q-Switched

NUDO
Después de explorar a Peter, todas mis sospechas se dirigían a que se tratara de una infección por micobacterias: pápulas eritematosas que aparecieron 15 días después de tatuarse, localizadas exclusivamente sobre la tinta negra diluida del sombreado… era tanto como decirme blanco y en botella. Lo tenía claro. Es más, estaba totalmente convencido de que la historia de Peter era totalmente superponible a la de otros paciente que tuve ocasión de seguir. En todos ellos, invariablemente se trataba de tintas negras en las que se había empleado agua del grifo para diluirlas y realizar sombreados, aunque recuerdo que en uno de los casos, curiosamente, se disolvió la tinta con agua destilada ya que, tal como después supe, entre algunos profesionales del tatuaje existía una creencia errónea, bastante extendida, de que el agua destilada era estéril. Recuerdo que por aquel entonces, fueron varios los casos que se detectaron en la zona, generando una pequeña “epidemia” y ello nos ayudó a atar cabos y a localizar el establecimiento de donde partían todos los casos que íbamos conociendo.
Las infecciones por micobacterias, generalmente se desarrollan durante las 4 semanas siguientes a la realización del tatuaje  o incluso más tarde, siguiendo patrones clínicos muy dispares: pápulas eritematosas, nódulos, pústulas o abscesos que asientan selectiva y exclusivamente sobre la tinta portadora de la infección, tal como le ocurrió a Peter.
Como que las apariencias en ocasiones  engañan, no es suficiente con tener una simple convicción, por firme que esta sea, por lo que el diagnóstico pasa necesariamente por la realización de una biopsia para estudio histológico, junto con el cultivo de la muestra de tejido o empleando la tinción de Ziehl-Neelsen y el análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que detecta el material genético de la micobacteria. No obstante, las tinciones especiales para micobacterias, en caso de resultar negativas, no deberían considerarse pruebas concluyentes, por lo que habría que complementar los estudios.
En caso de confirmarse mis sospechas, el tratamiento que le esperaba a Peter no era poca cosa. Se necesitarían de 3 a 6 meses de terapia mantenida con claritromicina, sola o asociada a quinolonas. Algunos han probado suerte con minociclina durante 1 mes también con buenos resultados. No obstante, en cierta ocasión me llamó la atención un caso confirmado que curó espontáneamente.

La segunda hipótesis diagnóstica se basaba en la posibilidad de que se tratara de una reacción inflamatoria frente al pigmento negro de la tinta, alguno de sus componentes o impurezas que pudiera albergar en su seno. Realmente las reacciones inflamatorias que asientan sobre los tatuajes negros son muy escasas, ya que la inmensa mayoría de casos se producen sobre tatuajes coloreados y especialmente sobre el color rojo.
Clínicamente, las lesiones inflamatorias se pueden manifestar en forma de pápulas o nódulos indurados especialmente en áreas de pigmento rojo o amarillo. Curiosamente, con demasiada frecuencia, son diagnosticadas clínicamente como pseudolinfomas, simplemente porque su aspecto es parecido a las lesiones inducidas por picaduras de artrópodo o por algunos medicamentos, si bien en la mayoría de los casos, la biopsia corresponde a  granulomas tipo a cuerpo extraño.
En esencia, las lesiones inflamatorias que pueden asentar sobre los tatuajes pueden corresponder a 3 grandes grupos: las relacionadas con  patologías previas del paciente provocadas por un fenómeno isomorfo de Köebner, la sarcoidosis y los granulomas a cuerpo extraño.
Curiosamente, en 1876 Köebner describió su famoso fenómeno isomorfo en un paciente tatuado que padecía psoriasis. Es bien conocido que varias enfermedades dermatológicas se manifiestan en áreas de traumatismo o heridas, entre las que destacan la psoriasis y el liquen plano, por lo que el examen clínico de las lesiones aparecidas en el tatuaje y las que presente el paciente en la exploración cutáneo-mucosa, orientarán al diagnóstico. Obviamente, el traumatismo generado por el procedimiento del tatuaje en si mismo o por pequeñas reacciones inflamatorias fotoinducidas o no, pueden generar un fenómeno isomórfico. En Peter no se daban estas circunstancias, al no existir antecedentes personales ni familiares de las mismas, por lo que me pareció lógico excluir tal posibilidad.

Sin embargo, tal como ocurre en nuestro caso, las lesiones inflamatorias que no se pueden relacionar con una enfermedad de base y  especialmente las aparecidas sobre el pigmento negro, deberían hacernos sospechar en una sarcoidosis, ya que a diferencia de lo que ocurre con otras patologías inflamatorias que asientan sobre los tatuajes, los granulomas sarcoideos no tienen especial predilección por el color rojo, pudiendo asentar sobre tintas negras, azules o verdes. Pensando en ello, por primera vez, empecé a dudar de mi primer diagnóstico tan firmemente apoyado por datos que, hasta ese preciso momento consideraba irrefutables. ¿Será una sarcoidosis?...

Respecto al tercer grupo formado por reacciones granulomatosas tipo a cuerpo extraño, tal como ocurre con las demás, la clínica también es variable e inespecífica, por lo que únicamente la biopsia posee un valor concluyente.

DESENLACE
El cultivo de piel para micobacterias fue negativo y la biopsia mostraba granulomas epitelioides en dermis bien delimitados sin necrosis, acompañados de un infiltrado inflamatorio linfocitario. También se observaban macrófagos con pigmento negruzco en el interior de sus citoplasmas. No se apreciaba inflamación liquenoide, ni granulomas sarcoideos. Las pruebas fueron concluyentes. Se trataba pues, de una reacción tipo a cuerpo extraño que pudiera estar provocada por restos de pigmento o alguna impureza presente en la muestra empleada para realizar el sombreado del tatuaje.
A pesar de que las reacciones a cuerpo extraño son muy frecuentes, clínicamente se pueden manifestar de formas muy diversas, por lo que en todos los casos se impone necesariamente practicar una biopsia. Su evolución es imprevisible y no se puede excluir la posibilidad de curación espontánea, mientras que otras veces, cuando generan molestias, sobreelevación y/o prurito intenso y  se resisten al tratamiento con corticoides tópicos o intralesionales, se puede emplear el láser Q-Switched u otros láseres ablativos con el fin de facilitar la eliminación transepidérmica del pigmento, siendo los resultados excelentes.

Peter, dentro de lo  que cabe, ha tenido mucha suerte. Las lesiones son poco aparentes y no le generan demasiadas molestias, salvo un ocasional prurito que se controla perfectamente con 2 aplicaciones a la semana de una crema con clobetasol. Me pareció un buen conversador y tal como me comentó Rosa, se le notaba que había corrido medio mundo. Ahora se encuentra en Panamá dirigiendo unas obras y en unos meses, de regreso, vendrá a control. Si señor, un gran tipo este Peter.

Soy Rosa de nuevo. Creo que hoy no hace falta nada más, aparte de agradecer a Donís que nos haya echado un cable para resolver el caso de Peter. ¿Alguna vez habéis visto cómo se hacen los tatuajes? Pues este vídeo en slowmotion es alucinante.

Slowmotion Tattoo from GueT Deep on Vimeo.

Un tatuaje tridimensional

Peter tiene 33 años, es ingeniero y por su trabajo tiene que pasarse largas temporadas en el extranjero, donde se impregna de la cultura y gastronomía de los países que visita. De tal manera que en muchas ocasiones “se lleva la cultura puesta”. Para siempre, en forma de tatuajes permanentes. Hace ya años que empezó a tatuarse, al principio pequeños, luego ya más grandes. La mayoría con tinta oscura, otros de colores. Y nunca había tenido problemas hasta ahora.

Un tatuaje en tres dimensiones

La historia que nos ocupa empezó 6 meses atrás, en México, cuando se realizó un tatuaje en un centro de confianza, donde ya se había tatuado en otra ocasión. De color negro, con sombreado, en la cara lateral externa de la pierna izquierda. Peter es bastante experto en el tema y nos asegura que el tatuador utilizó dos tintas diferentes, una para perfilar y otra para hacer el sombreado interior (sabe que en algunos sitios menos recomendables simplemente la diluyen con agua del grifo). Todo iba bien al principio, con los cuidados habituales (una crema antibiótica), pero al cabo de unos 15 días apareció una erupción en forma de unas pápulas eritemato-descamativas que se localizaban en la zona sombreada. Al principio picaban bastante, pero luego el picor fue cediendo, aunque persistían las lesiones en forma de pápulas eritematosas, algunas de un tono más marronáceo, en toda la zona. Le recetaron otro antibiótico tópico y posteriormente una crema de corticoides, pero nada. Ahora está aplicando una crema cicatrizante, cree que le va mejor, aunque las lesiones son persistentes y no se van.

Detalle de las lesiones

En todo este tiempo no han aparecido lesiones similares en otras localizaciones, ni siquiera en el resto de tatuajes que tiene por el cuerpo. Tampoco ha tenido fiebre, dolores articulares ni ninguna sintomatología sistémica. Solo el tatuaje mexicano, que ahora se palpa, además de verse.

De momento esto es todo lo que os puedo contar. Complicado, ¿no? Primero, el diagnóstico, y luego, el tratamiento. Tenéis hasta el miércoles para decirme qué os parece. Agradecer a Peter (no es su verdadero nombre, claro), el haber dado permiso para la publicación de estas imágenes en el blog, ya que por supuesto en este caso el paciente es reconocible. Y adelanto mi agradecimiento al Dr. Donís Muñoz, compañero dermatólogo, experto en tatuajes, por su desinteresada colaboración en la respuesta a este enigma, que podréis leer aquí, mismo, en unos días (o en este enlace).

Hoy el vídeo va de tatuajes, claro, pero es curioso, no os lo perdáis.

Ink Mapping: Video Mapping Projection on Tattoos, by Oskar & Gaspar from Oskar & Gaspar on Vimeo.

Estrías de distensión: ¿sirven para algo las cremas antiestrías?

Las estrías son lesiones dermatológicas comunes. Tanto, que puede resultar extraño que constituyan un motivo de consulta como en el caso de Jaime, sobre todo en un hospital público, pero teniendo en cuenta que pueden llegar a representar un serio problema para quien las padece, con algunos pacientes dispuestos a probar tratamientos carísimos, pocos se resisten a consultar el tema al dermatólogo, aunque su médico los haya derivado por un lunar.

Como decimos, las estrías tienen una prevalencia tremenda, que va del 11 al 88% de la población adulta, según las series. Lo más frecuente es que aparezcan en la adolescencia, en el embarazo, y en personas obesas. La localización es variable, siendo más frecuente en nalgas y zona lumbar en adolescentes varones, nalgas y muslos en adolescentes mujeres y abdomen, pechos y muslos en embarazadas (en este caso suelen aparecer a partir de la semana 24 y se denominan striae gravidarum).

Aunque en la mayor parte de los casos aparecen en personas sanas, se ha descrito su asociación con el síndrome de Cushing, síndrome de Marfan y después de tratamientos más o menos prolongados con corticoides (tópicos y orales).

Clínica e histológicamente se diferencian dos tipos de estrías: las rojas (striae rubrae) y las blancas (striae albae). Éstas últimas se consideran el estadio final de las rojas, de modo que inicialmente suelen aparecer como lesiones rojas o violáceas y con el tiempo se aclaran hasta formar las estrías blancas, de aspecto atrófico, que se consideran permanentes. Ojo porque no es sólo una cuestión de apariencia: las estrías rojas son histológicamente distintas de las blancas (podéis verlo en la imagen) y además estas diferencias tienen implicaciones terapéuticas.

Diferencias entre piel normal, estrías rojas y blancas (tomado de S. Al-Himdani)

Aunque os parezca increíble, la causa exacta de las estrías no termina de quedar del todo clara. Aparte de los factores genéticos, la obesidad es el principal factor de riesgo en ambos grupos (adolescentes y embarazadas). Además las embarazadas más jóvenes tienen mayor riesgo de presentarlas. Otros factores de riesgo los veréis reflejados en el siguiente esquema.

Estrías: Factores de riesgo en embarazadas y adolescentes

Las tres teorías principales que pretenden explicar la formación de estas lesiones son: por estiramiento mecánico de la piel (parece lo más obvio, pero otras zonas sometidas a mayor tensión no suelen presentar estrías), cambios hormonales o por una alteración estructural innata del tegumento.

Pero vamos a la parte del tratamiento, que es la más interesante (y a la vez deprimente). Aunque existen multitud de estudios sobre este tema, en todo lo que a cosmética se refiere la metodología suele dejar bastante que desear. En cualquier caso, en 2014 salió publicado un artículo del British Journal of Dermatology de las universidades de Manchester y Queensland, que realiza una exhaustiva revisión bibliográfica que os paso a resumir a continuación.

Lo que parece claro es que ninguna modalidad terapéutica ha demostrado una eficacia consistente con mínimos efectos adversos. El ejercicio físico en un estudio no demostró tener ningún efecto en la reducción de las estrías (eso no quiere decir que no sea recomendable realizar ejercicio físico, claro).

• Tratamientos tópicos. Se han evaluado multitud de tratamientos (retinoides, Centella asiática, mantequilla de coco, aceite de oliva, aceite de almendras, silicona, vitamina C, ácido glicólico, etc.). De todos ellos, la tretinoína 0,1%, que actúa estimulando los fibroblastos a la síntesis de colágeno, tiene una cierta eficacia, pero sólo para las estrías rojas (con un efecto bastante impredecible en las estrías blancas). Ojo porque los retinoides no se recomiendan en embarazadas. Es curioso comprobar cómo casi el 80% de mujeres embarazadas utilizan algún producto tópico “anti-estrías” con el consiguiente gasto, y que una revisión Cochrane en 2012 sobre 800 mujeres evaluando 6 tipos de productos no encontró ningún beneficio de los mismos en cuanto a prevención de estas lesiones. El extracto de Centella asiatica ha demostrado en algún estudio sobre embarazadas una reducción del 22% en cuanto a incidencia de estrías, aunque aplicando una escala no validada y sin tener en cuenta que hubo un 20% de abandonos.
• Peelings químicos y microdermoabrasión. Se ha postulado que los peelings con ácido glicólico y con ácido tricloroacético incrementan la síntesis de colágeno. Un estudio con 40 pacientes a las que se aplicó ácido glicólico al 70% demostró una cierta eficacia tanto en estrías rojas como blancas, aunque la metodología de dicho estudio no fue del todo correcta. La microdermoabrasión es una técnica de resurfacing usando óxido de aluminio que tiene efecto sobre las estrías blancas.
• Láser no ablativo. Estos láseres tienen como target la hemoglobina o la melanina, como el láser de colorante pulsado 585 nm, el Nd-YAG de 1064 nm, etc.
• Láseres ablativos. Incluye el láser de CO2 de pulso corto de 600 nm, aunque con un riesgo de hiperpigmentación residual, en especial en personas de fototipo alto.
• Terapias con luz y aparatos de radiofrecuencia. La luz pulsada intensa (sí, eso que también se usa para depilar) puede ser útil para el tratamiento de las estrías. Lo mismo sucede con los aparatos de radiofrecuencia, que inducen la formación de colágeno a través de la conversión de la corriente eléctrica en energía térmica.

Podemos concluir que si somos muy constantes, aceptamos un cierto grado de irritación, no estamos embarazadas y nuestras estrías son rojas, puede valer la pena tratarlas tópicamente con tretinoína. En embarazadas, una crema hidratante puede hacer lo mismo que otras más sofisticadas. Y si el tema nos supone un problema importante y no nos importa invertir una buena cantidad de dinero para obtener unos resultados que a veces no pasan de discretos, la recomendación de ponerse en manos de un profesional honesto que ofrezca unas expectativas realistas.

Si os ofrecen resultados milagrosos, es que os están engañando. Por mucho que la primera visita sea gratuita (todo lo demás, no lo será). Que no os tomen el pelo.

Hoy nos vamos a Noruega, con un timelapse que combina el efecto tilt-shift. Parecen de juguete, ¿no?

 
The Little Nordics - Life in miniature from DAMPDESIGN on Vimeo.

Manchas en vino de Oporto: con láser y pronto

Según la terminología clásica, Eduardo tenía una “mancha en vino de Oporto”. Aunque la clasificación de las lesiones vasculares en la infancia ha cambiado muchísimo en los últimos años, no son pocos los profesionales que siguen utilizando clasificaciones obsoletas. Es importante comprender estos conceptos porque no son sólo cuestiones de nomenclatura las que han cambiado, sino aspectos etiopatogénicos que nos pueden hacer comprender mejor estas entidades. Si os interesa revisaros la última clasificación de la ISSVA (2014), os la podéis descargar en este enlace.

Pero volviendo a nuestro paciente, y atendiendo a la clasificación moderna, estaríamos hablando de una malformación vascular capilar, que a diferencia de los hemangiomas infantiles, no son lesiones tumorales, se encuentran presentes ya en el nacimiento y no van a desaparecer con el tiempo. Por lo tanto, en este caso la paciencia no va a ser precisamente un arma terapéutica.

Se estima que entre un 0,3-0,5% de los recién nacidos en EE.UU. presentan una mancha en vino de Oporto (sí, se sigue usando el término clásico, aunque lo importante es saber de qué estamos hablando). Estos niños nacen con manchas sonrosadas que con los años se vuelven de un tono más violáceo o púrpura, con engrosamiento de la lesión y aparición de lesiones nodulares en 2/3 de los pacientes en la vida adulta. Aunque lo más habitual es la localización facial, también pueden localizarse en el tronco o extremidades. La etiopatogenia no se conoce del todo, pero mutaciones en el RAS1 y la expresión del VEGF pueden estar implicados.

Eduardo, después del tratamiento

Pero lo que de verdad nos preocupa cuando nos llaman por un neonato con una mancha en vino de Oporto, aparte de las implicaciones estéticas y psicosociales que podrá tener en un futuro, es el llamado síndrome de Sturge-Weber, descrito en 1879 por William Sturge como la tríada mancha en vino de Oporto, crisis tónioco-clónicas focales contralaterales (por angiomatosis leptomeníngea) y glaucoma ipsilateral. No fue hasta 1922 cuando Weber describió los hallazgos radiológicos de atrofia cerebral ipsilateral y calcificaciones intravasculares características.

El diagnóstico precoz de estos pacientes puede reducir las complicaciones, y aparte de tratar precozmente el glaucoma cuando está presente, la administración de aspirina a dosis profilácticas parece reducir los riesgos neurológicos en estos pacientes. Existen estudios que demuestran que la afectación del área frontal por la mancha en vino de Oporto es un factor de riesgo de la afectación ocular y neurológica, con la indicación de las exploraciones complementarias pertinentes de manera precoz (resonancia magnética cerebral y exploración oftalmológica).

Otro día hablaremos más extensamente de qué hacer con los niños. Pero Eduardo tiene más de 50 años, y seguramente no le hicieron nada de eso cuando nació. Afortunadamente no tiene ningún antecedente neurológico ni oftalmológico relevante, y tener esa mancha no le supone ningún problema según nos cuenta (lleva con ella toda la vida y es “marca de la casa”). Lo único que le molesta es la aparición progresiva de esas lesiones papulares sobre la mancha, sobre todo las de mayor tamaño.

A día de hoy, el tratamiento de este tipo de lesiones, se realiza con láser. Pero no es todo tan sencillo, y aparte de las limitaciones en el acceso a esta tecnología (en la medicina pública son pocos centros en España que la ofrecen), el aclaramiento completo se observa en menos del 10% de las lesiones, y hasta en un 20% puede no observarse ningún tipo de respuesta. Un artículo reciente publicado en el British Journal of Dermatology por Savas intenta dilucidar cuáles son los factores que tienen relación con esa “resistencia” al aclaramiento de este tipo de las manchas en vino de Oporto, que de manera resumida serían los siguientes:

• Edad del paciente. Cuanto más pronto, mejor. Un estudio demostró que cuando el tratamiento se realizó antes del año de vida, se consiguió aclaramiento en el 32% de los casos (comparado con el 18% en el resto de pacientes). Claro que hacer tratamiento con láser a niños tan pequeños también tiene su historia (otro día lo hablamos).
• Tamaño de la lesión. Las manchas de > 40 cm2 se asociaron a peor respuesta.
• Localización anatómica. Las lesiones centrales responden mejor que las periféricas. Cuando evaluamos por dermatomas (aunque con matices), las que afectan el territorio V2 suelen responder peor.
• Grosor de la piel. Las lesiones nodulares o hipertróficas tienen peores tasas de respuesta.
• Características de los vasos. En estas lesiones se observan capilares ectásicos con diámetros comprendidos entre 10-150 µm a una profundidad entre 300-600 µm. Si los vasos a tratar se encuentran a más de 400 µm de la unión dermo-epidérmica, la respuesta será peor, según algunos autores.
• Número de tratamientos. La mejoría máxima se observa en los 5 primeros tratamientos con láser, y posteriormente la respuesta disminuye.

Savas et al. Br J Dermatol. 2013;168:941-953

Respecto al tipo de láser, aunque existe más experiencia con el PDL (láser de colorante pulsado) ajustado a 595 nm, hoy en día se tiende a combinar diferentes aparatos para obtener mejores resultados (luz pulsada intensa, colorante pulsado y neodimium-YAG principalmente).

Pero a Eduardo no le preocupaba la mancha, sino esas lesiones papulares de mayor tamaño, así que, sin demasiada sofisticación y con lo que teníamos a mano (un bisturí eléctrico), procedimos simplemente a la extirpación y electrocoagulación de los elementos que nos señaló como sintomáticos. Y todos contentos.

Y como no podía ser de otra manera, hoy viajamos a Alto Douro, en Portugal, la tierra del vino de Oporto, con este Timelapse. Hasta el sábado.


Alto Douro - a timelapse journey from Daniel Santos on Vimeo.

Manchas con nombre de vino

Eduardo tiene cerca de 60 años, es pintor de profesión (de los de brocha gorda) y no tiene ninguna enfermedad aparte del colesterol un poco alto. Aunque a primera vista llama la atención la gran mancha de color rojo oscuro que tiene en la hemicara derecha, en realidad no es exactamente ése el motivo de consulta. Ya sabe que tiene una “mancha con nombre de vino”, nació con ella y ya se ha acostumbrado a tenerla. No le molesta, y no tiene ningún deseo de realizar tratamiento en este sentido. Pero es que desde hace algunos años le van saliendo una especie de bultitos del mismo color que la mancha. Tampoco es que le molesten mucho, pero sus nietos tienen especial afición por apretujarlos y ante la imposibilidad de que se dediquen a estrujar otra cosa, ha pedido la cita para ver si podemos hacer algo para eliminar un par de ellos, los que más le molestan (marcados con flechas en la segunda imagen).

Así que habrá que, en primer lugar, aclarar algún concepto terminológico (¿qué vino da nombre a esa mancha?) y saber si podemos ofrecerle alguna solución a nuestro paciente (en mi consulta sólo tengo un bisturí eléctrico). Como siempre, no podemos evitar poner el dermatoscopio encima de las lesiones, aunque sepamos perfectamente de qué se tratan.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

¿Qué os parece? ¿Podemos ayudar a Eduardo? ¿Cómo se llama esa mancha a día de hoy? ¿Tenemos que hacer algo más? En este enlace, la solución al caso.
¿Os gusta la comida japonesa? A mí sí.


Chef's Cut: The Art of Kaiseki with Niki Nakayama from The Art of Plating on Vimeo.

Nuevas maneras de tratar las cicatrices de acné

Javier tiene cicatrices atróficas por acné en gran parte del rostro, y con una pérdida de volumen dérmico importante. Si las miramos con más detalle veremos que las tiene de dos clases: las de tipo ondulado (“rolling” en inglés) y las de tipo furgoneta (“boxcar”). Las primeras son como las dunas del desierto en cuanto a morfología, y las boxcar son depresiones mayores de 3 mm y de bordes muy definidos. Estos dos tipos de marcas de acné son las que mejor responden a los tratamientos que existen, por lo tanto, dentro de su caso, hemos tenido suerte.
Afortunadamente no tiene cicatrices en picahielos (“icepick”), que son depresiones de menos de 3 mm, muy profundas y de bordes muy definidos. Tienen adherencias profundas a la piel y responden mal al tratamiento -requieren que desbridemos estas adherencias-. Por fortuna, tampoco tiene cicatrices hipertróficas ni queloides, que son también un caballo de batalla terapéuticamente hablando.
En resumen, tenemos cicatrices atróficas muy extensas onduladas y en furgoneta y con una pérdida importante de volumen en un paciente joven, activo y  que no puede permitirse reducir su ritmo de vida a causa del tratamiento que le ofrezcamos. O sea que tendremos que marcarnos objetivos de efectividad y de poca agresividad.

Imagen tomada al cabo de un año de tratamiento

Las cicatrices atróficas se forman por una pérdida de fibras de colágeno, elastina y de ácido hialurónico. Por lo tanto nuestro tratamiento irá dirigido a aumentar o recuperar al máximo estas estructuras. Cuando la pérdida de volumen es tan notable como en este caso, nos invita a realizar un relleno de ácido hialurónico de baja densidad en las depresiones más visibles: de esta manera se notará un efecto inmediato y muy perceptible sin que desde el exterior se aprecien algunos efectos adversos (costras o heridas) que le obliguen a reducir si ritmo social. En una sola sesión, y sólo con anestesia tópica, es posible conseguir este objetivo.
¿Y ya está? Pues no. Porque desafortunadamente, el ácido hialurónico se irá metabolizando y perderá parte del volumen conseguido con los meses, por lo que le ofreceremos una opción adicional para mantenerlo de forma indefinida.
¿Qué opciones tenemos que ayuden a fabricar colágeno nuevo? Muchas. Con evidencia científica que apoyen su efectividad, no tantas: peelings medios/profundos, radiofrecuencia con agujas, derma-rollers y láseres fraccionados. Si recordamos que Javier no se puede permitir tener costras ni heridas en la cara durante el tratamiento, tendremos que descartar los peelings medios/profundos y todos los sistemas mencionados que empleen agujas, por lo que optaremos por los láseres.

Las cicatrices atróficas de acné responden de forma excelente al láser fraccionado ablativo (de CO2 o de erbio) y no ablativo (de erbio). Aunque la respuesta suele ser más rápida y requiere menos sesiones de tratamiento con los láseres ablativos, este procedimiento ocasiona costras en las zonas tratadas de forma irremediable, cosa que obliga al paciente a realizar curas tópicas y reducir su ritmo de actividad para evitar trastornos de la pigmentación. Con Javier no podríamos emplear esta opción, por lo que le ofrecimos la posibilidad de realizar láser fraccionado no ablativo de erbio, cuyo efecto final es muy parecido a los dispositivos ablativos pero con la ventaja de que no ocasiona erosiones ni costras que impidan mantener la actividad social.

El láser fraccionado no ablativo aumenta la síntesis de colágeno y de elastina de forma progresiva, consiguiendo que la atrofia dérmica de las cicatrices se vaya “rellenando”. Aunque el efecto de estos dispositivos no es inmediato (se aprecian claramente a partir de los 3-4 meses) tiene dos ventajas muy claras: el paciente puede hacer vida normal durante el tratamiento (después de la sesión tendrá eritema de 4-6h de duración en la zona tratada) y los efectos conseguidos son permanentes.

De esta forma, combinando el ácido hialurónico con el láser fraccionado no ablativo, hemos conseguido que Javier mejore de forma rápida, se mantenga este efecto y pueda seguir con su actividad rutinaria. El resultado final al año de tratamiento es el que veis en las imágenes (tomadas con un mes de diferencia).

Para ampliar la información podéis consultar estas referencias bibliográficas:

• Cho SB, Lee SJ, Cho S, Oh SH, Chung WS, Kang JM, Kim YK, Kim DH. Non-ablative 1550-nm erbium-glass and ablative 10 600-nm carbon dioxide fractional lasers for acne scars: a randomized split-face study with blinded response evaluation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Aug;24(8):921-5.
• Lene Hedelund, Karen Estell R. Moreau, Ditte M. Beyer, Peter Nymann, Merete Hædersdal. Fractional nonablative 1,540-nm laser resurfacing of atrophic acne scars. A randomized controlled trial with blinded response evaluation. Lasers Med Sci. 2010; 25:749–754.
• Halachmi S, Ben Amitai D, Lapidoth M. Treatment of acne scars with hyaluronic acid: an improved approach. J Drugs Dermatol. 2013 Jul 1;12(7):e121-3.  

Agradecer al Dr. Dídac Barco que nos haya aportado su experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones, algo que por desgracia (y también por lógica) no podemos ofrecer en los servicios públicos de salud.

Os dejo con un Timelapse increíble. Hasta el sábado!


Made to be Seen from Joel Schat on Vimeo.

¿Cómo me puedo quitar las marcas de acné?

Esta semana el caso corre por cuenta del Dr. Dídac Barco, dermatólogo del Centro Médico Teknon, a quien le he pedido ayuda para abordar un tipo de patología dermatológica que no estamos acostumbrados a tratar en los centros públicos. Sin más, os dejo con él (yo esta semana sólo me he encargado del vídeo).

"¿Cómo me puedo quitar las marcas de acné?" Ésta es la pregunta que nos hizo Javier, de 37 años. Primero nos explicó que había tenido un acné muy intenso en su adolescencia que le había obligado a tomar en tres ocasiones el tratamiento con el antiguo Roacutan® (isotretinoína) para acabar con él definitivamente.

Las cicatrices se centran básicamente en la cara, de forma amplia: en la frente, las sienes, todas las mejillas y la base del cuello. Se trata de cicatrices deprimidas y en la exploración no vemos queloides ni cicatrices hipertróficas.

Javier estaría muy contento con “aunque fuera un poco de mejoría y no se notaran tanto”, y lo único que nos comenta es que tiene un ritmo de vida muy activo y no puede permitirse estar de baja o que con el tratamiento tenga en la cara costras y heridas. De hecho hasta ahora sólo le habían hablado de tratamientos que dejaban heridas y tenía que estar encerrado en casa durante dos semanas para recuperarse, cosa que le había echado para atrás.

Tras algunas preguntas vemos que no tiene ningún antecedente patológico de interés ni refiere historia de herpes simple.

¿Qué tipo de cicatrices por acné tiene Javier? ¿Qué otras (por fortuna) no tiene? ¿Qué podemos ofrecerle? ¿Qué opciones no le podemos plantear por su ritmo de vida?
El próximo miércoles veremos qué le comentamos y qué opina de ello.


SKYFALL from IN2 Focus Media on Vimeo.

Lago venoso: mejor con láser

Lo cierto es que no necesitamos la imagen dermatoscópica para poder diagnosticar a Maribel de manera correcta (pero alguna foto tenía que poner). Esta semana estamos ante lo que se denomina un lago venoso, lesión que vemos frecuentemente en personas mayores de 50 años.

Los lagos venosos corresponden a ectasias vasculares de pequeño tamaño (habitualmente suelen medir menos de 5 mm) y que aparecen en zonas expuestas a la luz solar de manera crónica, como el labio inferior y pabellones auriculares. Son completamente asintomáticos, pero constituyen un motivo de consulta frecuente, a veces porque el paciente puede estar preocupado (no deja de percibirse como una mancha oscura) y en otras ocasiones, por motivos puramente estéticos (“una amiga mía me ha dicho que me hace muy fea”), siendo el sangrado otro posible motivo de consulta, menos frecuente.

Foto dermatoscópica de un lago venoso

Se trata de pápulas de color azul-grisáceo, de 3-5 mm de tamaño, habitualmente localizadas en el labio inferior, asintomáticas y persistentes. Aparte de la imagen dermatoscópica (que nos mostrará que estamos ante una lesión vascular), en caso de duda podremos comprobar cómo la lesión “desaparece” al presionarla (vitropresión). Los lagos venosos pueden confundirse con máculas melanóticas de la mucosa (aunque estas lesiones son maculares y no desaparecen con la vitropresión, siendo de un tono más oscuro y en personas más jóvenes), malformaciones venosas (presentes ya desde la infancia, más grandes y difusas) o, incluso, un mucocele.

Pues bien, una vez que hemos tranquilizado a nuestra paciente, ¿es necesario hacer algo más? Pues en realidad no, puesto que se trata de una lesión benigna y, por lo general asintomática. Se puede decir que la única indicación de tratamiento es la estética y, ya se sabe, en nuestro sistema nacional de salud, estas cosas no se encuentran financiadas. Pero si decidimos realizar tratamiento (habitualmente en el ámbito privado), y aunque se han descrito múltiples modalidades terapéuticas (extirpación quirúrgica, criocirugía, agentes esclerosantes, electrocoagulación, …), hoy en día el tratamiento de elección es el láser Nd:YAG 1064 (en centros privados).

Maribel se quedó tranquilísima con nuestra explicación, de modo que se fue para casa con un informe para su médico de familia, más feliz que una perdiz. Si es que así da gusto…

Atentos la semana que viene, que no será tan fácil. Hoy os dejo con “Asynchronoys Syntropy”. Eso sí que es tener paciencia…


"Asynchronous Syntropy" a "Swept Away project" at Museum of Arts and Design NYC from joe Mangrum on Vimeo.

Nevus melanocíticos y tatuajes: una mala combinación

Tranquilos: no voy a dedicarme a demonizar el mundo del tatuaje, y más teniendo en cuenta que en el año 2012, el 21% de los estadounidenses llevaban un tatuaje en algún lugar de su cuerpo (algo más del 15% en el caso de los europeos). Es un fenómeno estético-cultural complejo, y hoy no vamos a entrar a valorarlo, aunque el tema está muy de moda estos días en Francia, debido a que el gobierno galo estudia prohibir 59 colorantes de los 153 que se utilizan por el riesgo de alergias y otros problemas de salud (en relación al aluminio, cromo, mercurio o hidrocarburos).

Pero hoy no toca hablar de esto (los tatuajes dan para mucho), sino que el caso que nos ocupa es el de una paciente que lleva un tatuaje de grandes dimensiones sobre diversas lesiones melanocíticas. Y la primera pregunta que nos hacemos es: ¿Es algo que nos debe preocupar? Y la respuesta es: SÍ. Hoy vamos a intentar desgranar esa afirmación, con la información de que disponemos a día de hoy.

Volviendo al tatuaje de Violeta ¿quién dijo miedo?

En primer lugar, la primera pregunta es obvia: ¿Aumenta el riesgo de presentar un melanoma por el simple hecho de tatuarse en zonas donde tenemos lunares? En este sentido, los datos parecen ser bastante tranquilizadores, ya que ni los traumatismos que implican el tatuaje ni los pigmentos que contienen, parecen incrementar el riesgo de padecer un melanoma. En la literatura inglesa, existen menos de 20 casos de melanoma que se han desarrollado sobre nevus melanocíticos en los que se ha realizado un tatuaje. Si tenemos en cuenta los datos de incidencia de este tumor y el hecho de que alrededor de un 15% de la población presenta algún tatuaje (bien es cierto que el porcentaje de tatuajes realizados sobre lunares será mucho menor), la relación parece casual.

Así que, ¿Podemos estar tranquilos? Pues me temo que no, amigos amantes de los pigmentos dérmicos y del body art. Y es que todo tiene su parte negativa. El hecho de hacerse un tatuaje en la proximidad de una lesión melanocítica conlleva algunos problemas que pueden ser un verdadero dolor de cabeza para el dermatólogo y para el paciente. Vamos a intentar desgranarlos:

Vale, queda claro que el paciente con un tatuaje muy cerquita de un nevo melanocítico no ve incrementado el riesgo de padecer un melanoma (hoy no hablamos de otro tipo de cáncer de piel), pero si recordáis el caso de Violeta y le aplicamos un poco de sentido común, tendréis que reconocer que, por buen dermatólogo que seas, las lesiones pueden verse modificadas de manera sustancial, de manera que si seguimos la regla ABCDE, los ítems A (asimetría), B (bordes), C (color) y E (evolución) pueden verse alterados por el tatuaje. En definitiva, una lesión absolutamente anodina que en otras circunstancias no nos plantearía ningún tipo de problema, puede convertirse en una lesión “sospechosa” o que nos genere dudas. O sea, que no estaremos tranquilos del todo y, una de dos, o haremos más controles (con la ayuda del dermatoscopio) de lo que quizá serían necesarios sin el tatuaje, o directamente vamos a proponer a nuestra paciente la extirpación de esa lesión multicolor (con la cicatriz que conlleva).

Imagen dermatoscópica de nevo de pequeño tamaño (abajo a la izquierda en la 1ª foto)

Bien, pero los problemas no terminan ahí. Y, si bien Violeta no parece tener un riesgo incrementado de tener un melanoma en un futuro, lo que es incuestionable es que los pacientes con tatuajes tienen, al menos, el mismo riesgo de melanoma que el resto (¿O es que os creías que los tatuajes conferían algún tipo de protección melanocítica?) Imagninemos por un momento que nuestra paciente tiene la mala pata de presentar un melanoma dentro de algún tiempo, y que, como que la lesión estaba “medio escondida” en ese tatuaje inmenso, hemos sido incapaces de diagnosticarla en fases tempranas, de modo que cuando lo extirpamos nos informan de un nivel de Breslow de 1,32 mm (me lo invento, ¿eh?). ¿Qué nos dicen los protocolos actuales? Pues que tendremos que hacer ampliación de márgenes de 2 cm y realizar biopsia selectiva de ganglio centinela (ahora no tengo tiempo y lo dejo para otro día, pero podéis ver aquí en qué consiste la técnica). Pues bien, resulta que debido al pequeño tamaño de los pigmentos utilizados en los tatuajes decorativos, esas partículas de pigmento son capaces de migrar en circunstancias normales a los ganglios linfáticos del individuo. Y no sólo del que se ha hecho un tatuaje encima de un lunar, sino cualquier tatuaje (sobre todo los de mayor tamaño claro). Bueno, no seamos alarmistas, que no pasa nada, ¿no? Pues resulta que no pasa nada hasta que esa persona tiene un melanoma que precisa estudiar sus ganglios. Porque es posible que esos ganglios que ve el cirujano sean negros como el carbón (y claro, uno se pone a pensar en lo peor). Luego la biopsia nos dirá que sólo es pigmento del tatuaje, pero el susto ya nos lo hemos llevado (y seguramente también nos habremos llevado más ganglios de los necesarios).

Tatuajes: Todo depende de las cartas que nos hayan tocado

Bueno, pues con todo esto parece que tampoco hay para tanto, porque “sólo” los pacientes tatuados con la mala suerte de tener un melanoma van a poder tener problemas por culpa del tatuaje. Bien, pues voy a dar una última vuelta de tuerca al tema. Porque el incremento progresivo de las personas que deciden tatuarse en las últimas décadas ha hecho que cada vez sean más los que, por un motivo o por otro, se arrepientan de haberse tatuado, y busquen soluciones en ese sentido. Y, hoy por hoy, si se tienen paciencia y dinero, la mejor manera de intentar eliminar un tatuaje es mediante su tratamiento con láser. Y eso sí que parece que puede tener algún riesgo si se pretende tratar un tatuaje sobre un nevo melanocítico, y cada vez son más los casos descritos en la literatura. O sea que cuidadín con eso. Si se diera el caso, lo que se recomienda es la extirpación quirúrgica previa de la lesión melanocítica (con la consiguiente cicatriz).

Violeta no tenía ninguna intención de quitarse su tatuaje, y la lesión no tenía rasgos de malignidad, de modo que optamos por un seguimiento semestral clínico y dermatoscópico en la consulta.

De manera que hoy termino con un consejo: nunca os hagáis un tatuaje sobre un lunar y, si ignoráis este primer consejo, que nunca os lo quiten con láser. Ah! Y si decidís quitaros un tatuaje con láser, que lo haga un dermatólogo (por motivos obvios).

No he encontrado ningún Timelapse de tatuajes que me haya impresionado, así que os dejo con el vídeo de un programa de TV, "Pesadillas en su tinta" que confieso que me fascina. Gente que se dedica a tapar tatuajes chungos con otros más currados y bonitos (yo no me lo haría si tuviera un lunar en la zona, la verdad). Pero tiene su gracia.

Piedras preciosas en la piel

Habitualmente nos referimos a estas lesiones con el nombre de “puntos rubí”, ya que el otro término empleado, “angioma senil”, no es bien aceptado por los pacientes más susceptibles.

Son los tumores vasculares benignos más frecuentes, motivo habitual de consulta, y se manifiestan como pápulas (habitualmente múltiples y persistentes) de 1-6 mm de diámetro, de un color rojo brillante, localizadas preferentemente en el tronco de personas adultas. En realidad constituyen un signo de envejecimiento fisiológico, de manera que aumentan en número y tamaño con la edad. También se observa una cierta propensión por factores genéticos.

Al principio de la edad adulta ya pueden aparecer como puntos milimétricos rojo brillantes, que con el tiempo aumentan de número y diámetro, haciéndose palpables. Son asintomáticos, aunque en función de la localización pueden causar molestias locales, o incluso sangrado tras un traumatismo (y la respuesta es NO, el paciente no se va a desangrar por un punto rubí). Se han descrito formas eruptivas en relación a factores hormonales, como embarazo y prolactinomas, que pueden involucionar, pero en el resto de casos, suelen ser persistentes.

Aunque a simple vista es sencillo establecer el diagnóstico, con el dermatoscopio podemos observar la típica imagen vascular, con presencia de estructuras lacunares homogéneas en su interior, como veíamos en el post anterior. El diagnóstico diferencial, en algunos casos, puede plantearse con granuloma piogénico, angioqueratomas, y otras lesiones vasculares. En caso de presentar múltiples lesiones localizadas en mucosas, hay que descartar un síndrome de Rendu-Ösler.

Se trata, pues, de lesiones benignas sin ningún potencial de malignización, por lo que la indicación de tratamiento es meramente por motivos estéticos, aunque en ocasiones, por las molestias locales de las lesiones de mayor tamaño, puede estar justificado. El tratamiento se puede realizar con láser vascular (no disponible para esta indicación en los centros públicos), o electrocoagulación.

Imagen tomada inmediatamente después de la electrocoagulación

A nuestra paciente, una vez le explicamos la naturaleza de sus lesiones, le realizamos electrocoagulación de las dos lesiones sintomáticas, previa infiltración de anestesia local.

Como veis, un caso de fácil digestión para este caluroso verano, aunque creo que no está de más recordar la nomenclatura (ya que el diagnóstico es tan fácil, intentemos no poner “verruga” en el informe de derivación) y, ya puestos, derivar únicamente aquellos pacientes con alguna lesión de mayor tamaño y sintomática, puesto que en caso contrario, no estaría indicado realizar ningún tratamiento (hablando, claro, de nuestro malogrado Sistema Nacional de Salud).

Hasta el sábado, os dejo con Simply Red, claro...

Rojo pasión

Ana es una mujer de 52 años de edad, con una hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas y sin otros antecedentes médicos relevantes, que acudió a su médico por unas lesiones en la espalda que le molestaban con el roce de la ropa. No le habían sangrado en ninguna ocasión y, aunque tenía lesiones parecidas de menor tamaño por el tronco, sólo le molestaban esas dos. Nos decía que su madre y sus hermanos tenían lo mismo.

Se trata de unas pápulas de aspecto claramente vascular, de 3 y 6 mm de diámetro, de bordes bien definidos, localizadas en la zona lumbar. Al ponerle el dermatoscopio en la lesión de mayor tamaño se apreciaban unas estructuras que se denominan “lagunas”, múltiples, bien definidas, redondeadas u ovaladas, de coloración roja homogénea. No se apreciaban criterios de lesión melanocítica.

Imagen dermatoscópica (a la derecha)

El caso de hoy es sencillo, y extremadamente frecuente. ¿Puede Ana estar tranquila? ¿cómo se denominan estas lesiones? ¿le podemos dar alguna recomendación para que no le salgan más? ¿es necesario algún tratamiento? y, de ser así, ¿qué opciones le podemos ofrecer?

Como siempre, la respuesta este miércoles, o en este enlace. Y como hoy la cosa va de rojo, os dejo con Red Hot Chili Peppers.