Melanoma: el lobo feroz de la Dermatología

El melanoma es la forma más seria de cáncer de piel, y el “lobo feroz” de todo dermatólogo. Es un tumor maligno que se origina a partir de los melanocitos de la piel, y su incidencia ha ido aumentando de manera progresiva en las últimas décadas. Las mayores tasas de incidencia se observan en Australia y Nueva Zelanda, seguidas por USA y los países del norte de Europa. En España, aunque sigue aumentando, tenemos una incidencia de alrededor 7 por 100.000 habitantes/año. Estudios clínicos y epidemiológicos no dejan demasiadas dudas acerca del papel de la radiación ultravioleta (sobre todo exposiciones intensas e intermitentes antes de la pubertad) en el desarrollo de estas lesiones.

A pesar de que no está bien establecida la utilidad de medidas de cribaje poblacional, sí se recomienda un seguimiento periódico por un dermatólogo, con la ayuda de la dermatoscopia, en aquellas personas con un mayor riesgo de desarrollar melanoma maligno (MM):

• Fenotipo: ojos claros, fototipo I y II, cabello rubio o pelirrojo, múltiples efélides (pecas) o léntigos solares, > 50 nevus típicos, numerosos nevus clínicamente atípicos regla ABCDE), síndrome del nevus displásico (>100 nevus con uno o más de > 6 mm y uno o más con histología de nevus displásico).
• Antecedentes en familiares de primer grado de melanoma y/o de múltiples neoplasias.
• Antecedentes personales de melanoma (aumenta el riesgo de desarrollar un segundo tumor primario x10, sobre todo en los dos siguientes años al diagnóstico).

Regla ABCDE. Imagen tomada de http://www.webmd.com/

 La regla del ABCDE, aplicada a lesiones melanocíticas, es útil para la detección por parte de no dermatólogos, de lesiones potencialmente sospechosas (A= asimetría, B=bordes irregulares, C= más de un color, D= diámetro > 6mm y E= evolución).

Toda lesión clínicamente sospechosa de melanoma debe ser biopsiada y remitida a Anatomía Patológica para la confirmación histológica. Siempre que sea posible, la biopsia será escisional (incluyendo toda la lesión) con un margen < 5mm para no alterar el drenaje linfático de la zona. Las lesiones sospechosas no deben manipularse con punciones, curetajes, electrocoagulación, láser, crioterapia, etc. En casos puntuales se puede optar por realizar una biopsia incisional de la zona que por dermatoscopia sugiera un mayor grosor.

La mayor parte de melanomas aparecen como tumores superficiales confinados a la epidermis, donde pueden permanecer durante meses o años. En esta fase, conocida como “crecimiento radial”, el tumor es potencialmente curable mediante cirugía. Pero cuando el melanoma comienza a invadir la dermis, pasa a considerarse como en fase de “crecimiento vertical”, existiendo la posibilidad (mayor cuanto más profundo) de presentar metástasis regionales y a distancia. También existen melanomas que de entrada presentan un crecimiento vertical.

Desde el punto de vista clínico existen diferentes subtipos de MM: melanoma de extensión superficial (70%), melanoma nodular (15-25%), léntigo maligno melanoma (10-15%) y melanoma lentiginoso acral (5%).

¿Y respecto al pronóstico? Es un tema delicado, pero hay que tener en cuenta que los factores pronósticos más importantes para pacientes con enfermedad localizada son el grosor tumoral (que se expresa en milímetros y se denomina índice de Breslow), el índice mitótico y la presencia de ulceración, de modo que las tasas de supervivencia disminuyen cuanto más grueso, más mitosis y si está ulcerado.

Las tasas de supervivencia a los 10 años según el Breslow son del 92% para lesiones menores o iguales a 1mm (T1), 80% entre 1.01-2.00 mm (T2), 63% entre 2.01-4.00 mm (T3) y 50% si es mayor a 4 mm. De todo ello se deduce la importancia del diagnóstico precoz, que es lo único que nos permite salvar vidas y mejorar las expectativas del paciente.

Una vez confirmado histológicamente, se procederá a la ampliación de los márgenes laterales según el Breslow (0,5 cm para los melanomas in situ, 1 cm en < 2 mm y 2 cm en > 4mm), aunque estas recomendaciones pueden variar al alza en algunos centros. La realización o no de biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), depende del Breslow (habitualmente se indica en >1 mm) y en factores relativos al paciente.

Podríamos detenernos en explicar algo más sobre el ganglio centinela, la terapia adyuvante con interferón alfa 2b, el papel de la radioterapia, la quimioterapia, la inmunoterapia, las vacunas y los nuevos tratamientos, pero esto se está alargando demasiado y lo tendremos que dejar para otro día. Si estáis interesados en el tema os recomiendo el documento de consenso de la Xarxa de Centres de Melanoma de Catalunya i Balears, publicado en Actas Dermosifiliográficas en 2010.

 ¿Y qué fue de Sebastián? Lo cierto es que tanto desde el punto de vista clínico como dermatoscópico, el diagnóstico no ofrecía demasiadas dudas, así que se lo extirpamos, con el resultado de melanoma nodular no ulcerado Clark V con un Breslow de 4,36mm. Aunque existen unos protocolos de consenso, estos pacientes se comentan en un Comité multidisciplinar constituido por dermatólogos, patólogos, cirujanos y oncólogos. El estudio de extensión en este caso fue negativo, y realizamos una ampliación de 2 cm sobre la cicatriz. Llevamos más de un año de seguimiento y Sebastián sigue estupendamente, sin otras complicaciones por el momento.


Y ahora que empieza el verano, cuidadín con el sol y a ponerse fotoprotector. No me deis disgustos. Os dejo con una campaña del la Asociación de Dermatólogos de Canadá, es del año pasado, pero me encanta, y nos recuerda algo muy importante. La piel está a la vista, así que debería ser mucho más sencillo diagnosticar precozmente un melanoma que un cáncer de pulmón o un hepatocarcinoma. Manos a la obra!