13 julio 2024

Las axilas me supuran

Herminia tiene 39 años, un trabajo fijo, dos hijos maravillosos, un marido que la quiere y unos granos en las axilas que fluctúan más que el Euribor y que hacen que su vida no sea todo lo perfecta que debería.

Sin otros problemas de salud aparte de un ligero sobrepeso y que fuma desde los 16 años (tiene que dejarlo, pero se ve incapaz), los dichosos granos empezaron a aparecer unos 5 años atrás. Al principio eran los típicos “golondrinos”, pero ahora ya parecen más bien buitres leonados (y mira que le encantan los pájaros). En todo este tiempo ha perdido la cuenta de las tandas de antibiótico oral que le han recetado cada vez que los dichosos granos se han puesto a supurar. Lo peor que lleva es el dolor cuando se inflaman y que muchas veces se acompañan de un olor desagradable. Para terminarlo de arreglar, cuando están inflamados no puede ponerse desodorante y ya no sabe qué hacer para disimular el olor. Al verla tan agobiada su médico la ha derivado a dermatología para ver si podemos hacer algo más.

Así que ahora nos toca a nosotros. ¿Qué le decimos a Herminia? Porque el diagnóstico lo tenemos claro, ¿no? El miércoles volveremos por aquí para explicaros el desenlace y algunas cosas más.

Hoy nos vamos en bici con Eliot Jackson. No intenten hacerlo en sus casas.

Eliot Jackson: Drop The Mic from Scott Secco on Vimeo.

10 julio 2024

Erupción fija medicamentosa: viejos y nuevos culpables

Exantema fijo medicamentoso (EFM), erupción fija por fármacos, eritema fijo pigmentado… todos estos términos se utilizan para denominar un tipo especial de toxicodermia que es relativamente frecuente (y probablemente infradiagnosticada) y que clásicamente se presenta después de tomar el agente causal como una o varias máculas o placas bien delimitadas que reaparecen en la misma localización cada vez que el paciente se toma el medicamento en cuestión y que se resuelven dejando una hiperpigmentación que puede ser muy persistente.

No es la primera vez que hablamos de esto en el blog (nos trajimos un caso pediátrico desde África) y puede afectar a personas de cualquier edad, aunque lo más frecuente es que se presente en pacientes en la 3ª-4ª décadas de la vida, sin que quede claro si hay un predominio por sexos (según los estudios que consultemos).

Como que la erupción es más bien “extraña” muchas veces no suele relacionarse con un origen medicamentoso y eso hace que el tiempo medio para llegar a un diagnóstico sea de casi 2 años desde el inicio de los síntomas. Casi el 60% de los pacientes experimentan al menos dos episodios antes del diagnóstico, e incluso un estudio reportó que el 28% de los pacientes afectos habían sufrido más de 10 brotes antes de saber lo que les pasaba. O sea, que no está de más reconocer este cuadro y sus potenciales desencadenantes.

Clásicamente el EFM se presenta como máculas o placas ovaladas o redondas, bien delimitadas, eritemato-violáceas, a vece edematosas, que aparecen en la piel o en las mucosas, de un tamaño variable entre 1-10 cm, pudiendo ser solitarias o múltiples. Lo característico que debe hacernos sospechar siempre es la reaparición de las lesiones en la misma localización tras la reexposición al agente causal. Aunque la mayoría de veces son asintomáticas, en una cuarta parte de los casos los pacientes experimentan picor o escozor.

El EFM se clasifica en varios subgrupos en función de su morfología. Básicamente se dividen en las formas ampollosas y en las pigmentadas, las cuales pueden a su vez ser localizadas o generalizadas. Es fácil llegar a la conclusión de que un EFM ampolloso generalizado se puede confundir con cuadros mucho más graves, como un síndrome de Stevens-Johnson o una necrólisis epidérmica tóxica, pero se acepta que el EFM no va a comprometer la vida del paciente (a diferencia de las otras dos). Siempre hay excepciones e incluso un estudio reportó una letalidad del 22% (13 de 58) en pacientes de edad avanzada (78 años de media). También existe una variante no pigmentada que se resuelve sin hiperpigmentación postinflamatoria.

Las localizaciones más frecuentes incluyen las extremidades, tronco, manos, cabeza, labios y las mucosas (incluyendo cavidad oral y mucosa genital). Las lesiones genitales son más frecuentes en varones (aunque no se sabe del todo si esa apreciación se debe a que quizá las mujeres consultarían menos por ese motivo). Las lesiones orales suelen resolverse sin dejar pigmentación.

En la mayor parte de los casos el intervalo entre la administración del agente desencadenante y el inicio de los síntomas es menor a 48 horas. Sin embargo, puede ser muy variable, con periodos que pueden oscilar entre 0 y 45 días (cuanto más tiempo, más complicado será sospecharlo). Eso sí, en las recurrencias esa latencia parece disminuir.

Se considera que el EFM es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, como resultado del daño de la capa basal de la piel y la activación de las células T CD8+ residentes. Si hacemos una biopsia, veremos una dermatitis de interfase con cambios vacuolares y células disqueratósicas. La espongiosis es frecuente, y también veremos un infiltrado inflamatorio mixto en la dermis profunda con linfocitos, eosinófilos y neutrófilos. Podemos ver edema y ampollas subepidérmicas. Las recurrencias y en lesiones crónicas hay melanófagos en la dermis superficial y, en ocasiones, fibrosis. Se cree que puede haber una susceptibilidad genética para presentar EFM y se ha observado un incremento de la expresión de algunos HLA.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante lesiones compatibles en un paciente que recientemente haya tomado algún fármaco (aunque veremos que existen otros agentes causantes del cuadro). El diagnóstico precoz y la supresión del desencadenante es fundamental, ya que en la mitad de los pacientes las recurrencias con en forma de lesiones de mayor tamaño y más sintomáticas. Si hay muchos fármacos de por medio no es descabellado (ni demasiado arriesgado) hacer un test de provocación oral, que en realidad es el gold standard para identificar la causa, aunque esto mejor hacerlo con prudencia y a dosis subterapéuticas. También se puede recurrir a tests de provocación tópica mediante prueba del parche, una alternativa algo más compleja de realizar, pero más segura, que se realiza sobre una zona previamente afectada y con un parche de control en la piel sana, aunque no existen métodos estandarizados. Las biopsias no suelen ser necesarias, salvo que sospechemos otras patologías.

El tratamiento consiste, evidentemente, en evitar el agente causante de la erupción y, mientras tanto, tratamiento sintomático con corticoides tópicos y, si hay picor, antihistamínicos orales, con resolución del cuadro, aunque la hiperpigmentación persistente puede ser un problema.

Pero si habéis llegado hasta aquí probablemente lo que más os interese son los potenciales culpables de esta curiosa erupción. La lista es larga y cambiante con el paso del tiempo, pero clásicamente los medicamentos implicados eran antibióticos, paracetamol y AINEs. Los barbitúricos, antes en esa lista, se reportan raramente hoy en día, seguramente porque apenas se utilizan.

El antibiótico que se sitúa en cabeza de lista es el cotrimoxazol (junto a otras sulfamidas, incluida la sulfona), luego van los nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol), las tetraciclinas (tetraciclina y doxiciclina), las quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino), las penicilinas (penicilina, amoxicilina), macrólidos (azitromicina, claritromicina), vancomicina y cefalosporinas (ceftriaxona y cefixima).

Los analgésicos y antiinflamatorios son otras estrellas destacadas, como el paracetamol, metamizol y el naproxeno (también ibuprofeno, piroxicam, diclofenaco y otros).

Pero claro, la lista en los últimos 20 años no hace sino que aumentar, con más de 200 medicamentos que la han ido engrosando. Algunos de esos “nuevos culpables” son los inhibidores de COX-2 (etoricoxib y celecoxib), el ácido tranexámico, clopidogrel y otros agente antiplaquetarios, betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, propranolol), estatinas (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina), incluso antiH1 (cetirizina, loratadina), antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), antidiabéticos orales (metformina, dapaflifozina, gliptinas), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol), fluconazol, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo), inmunomoduladores (micofenolato, agentes biológicos, axitinib), alopurinol, antineoplásicos (paclitaxel, capecitabina), vacunas (gripe, covid19), hierbas medicinales, contraste yodado, complejos multivitamínicos, …

Aunque lo más chocante es cuando este tipo de erupción se asocia, no ya a medicamentos, sino a alimentos. Mucho más difícil de sospechar, ¿eh? En este caso tenemos que cambiarle el nombre y hablar de erupción fija alimentaria. La quinina de la tónica es un clásico (ojo con los gintonics). Otros posibles desencadenantes descritos son las nueces, lentejas, regaliz, fresas y espárragos. Os podéis imaginar que estos casos son de difícil sospecha, y hay que ser un verdadero Sherlock Holmes para llegar a un diagnóstico.

Si os interesa profundizar en este tema os recomiendo este artículo de Jessica McClatchy publicado en 2022.

Thiago tenía unas lesiones bastante sospechosas, así que cuando le preguntamos de manera específica por fármacos nos explicó que tomaba ocasionalmente naproxeno para su lumbalgia. Y sí que parecía que los episodios de lumbalgia precedían a las lesiones de la piel, así que le dijimos que cambiara de analgésico (teniendo en cuenta que otros AINEs pueden hacer reacción cruzada).

Hoy terminamos dando la vuelta al mundo: casi nada.

And yet it all seems limitless - One year around the world (4K) from Fabien Carré on Vimeo.

06 julio 2024

Manchas que vienen y van

Era la cuarta vez que le pasaba: las mismas manchas, en los mismos sitios. En la comisura izquierda de la boca y en el brazo izquierdo. No molestaban, pero la del labio se pelaba, como si le fuera a salir una ampolla. Al cabo de unos días se curaban solas, pero le dejaba una mancha oscura. Unas semanas más tarde, sin que pudiera achacarlo a nada en concreto, le volvían a aparecer. En los mismos sitios. Así que Thiago estaba más mosqueado que preocupado, aunque su médico de familia pareció más de lo segundo, porque le hizo un volante para la consulta de dermatología.


Cara interna brazo izquierdo
Thiago es un hombre de 36 años, trabajador de la construcción, que no toma medicación de manera habitual, y que se describe como una persona sana, aunque por el trabajo tiene a menudo dolor de espalda, como casi todo el mundo.

Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Alguna sugerencia diagnóstica? ¿Se le irán esas manchas? ¿Necesitamos alguna prueba o lo tenemos claro? La respuesta, el próximo miércoles, como siempre.

Con tanto calor, apetece irse a la Antártida, aunque sea con las imágenes de este vídeo.

Antarctica 2014-15 from Kieran Baxter on Vimeo.

03 julio 2024

Angioedema: entre histamina y bradiquinina

El angioedema es una tumefacción autolimitada de la piel o mucosas, como resultado de la extravasación de fluido en el intersticio debida a una pérdida de la integridad vascular, y puede ocurrir solo, acompañando a una urticaria o como un componente de una anafilaxia. Es algo que vemos con cierta frecuencia en las consultas, tanto en niños como en adultos y es la segunda causa más frecuente de ingresos hospitalarios de etiología “alérgica” después del asma. Los afroamericanos son más propensos a presentar esta enfermedad (según un estudio, este subgrupo de pacientes conforma el 42% de los ingresos por esta causa).

Los más veteranos hemos estudiado esta entidad dividida en dos grandes grupos: el angioedema hereditario (por déficit de C1 inhibidor) y el adquirido. Y aunque el primero se estudia como una enfermedad aparte (por las implicaciones diagnósticas y terapéuticas), hoy en día se conocen algo más las causas que lo provocan y el angioedema se subdivide en tres grupos en función del mecanismo etiopatogénico subyacente. Vamos a enumerarlas resumidamente, porque esto es más complicado de lo que parece:

-       Por una parte, están aquellas causas mediadas por mastocitos, en las que el angioedema es la consecuencia de la liberación de mediadores mastocitarios que incrementan la permeabilidad vascular. En estos casos los pacientes suelen experimentar picor y, en muchas ocasiones, urticaria. No es más que una forma profunda de urticaria y a menudo afecta la cara o la boca. El tratamiento es con antihistamínicos o epinefrina (si el cuadro es más grave). A su vez, las causas son múltiples:

o   Activación de mastocitos mediada por IgE (hipersensibilidad tipo I): por reacciones alérgicas a alimentos, medicamentos, látex, picaduras de insectos, etc.

o   Activación directa de los mastocitos: por opioides, contraste yodado, succinilcolina.

o   Alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico: por aspirina y otros AINEs (aunque normalmente estos pacientes suelen tolerar los inhibidores de COX-2).

o   Y también existe el llamado angioedema idiopático histaminérgico.

-        Además, están aquellas etiologías mediadas por bradiquinina. Estas formas no se asocian con urticaria ni con picor y el tratamiento es muy diferente. En este caso se suele afectar la mucosa gastrointestinal y ese edema de la pared intestinal explica la presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea durante los episodios. Ojito, porque este tipo de angioedema no responde a la epinefrina, ni a los antihistamínicos ni a los corticoides, así que el tratamiento incluye fármacos que actúan en esta vía concreta, como el icatibant, ecallantida, lanadelumab, preparaciones a base de concentrado de C1INH o plasma, en función de la causa.

o   Una de las causas más frecuentes de este subtipo de angioedema es el provocado por inhibidores de la angiotensina, que explican alrededor de un 30% de todos los angioedemas que llegan a cualquier servicio de urgencias, tanto en primaria como en el hospital. A menudo afecta los labios, lengua, boca, faringe y tejidos subglóticos. La urticaria y el prurito brillan por su ausencia y es frecuente la presencia de síntomas intestinales. El riesgo con losartan y valsartan es mucho más bajo. Y atención, porque el uso de IECAs puede desenmascarar deficiencias de C1INH.

o   Los inhibidores de DPP-4 (como las gliptinas) también pueden inhibir la degradación de la bradiquinina y sustancia P y producir angioedema.

o   Y no podíamos dejar de mencionar aquí el angioedema hereditario, aunque vale la pena recordar que el déficit o disfunción de C1INH puede ser adquirida (a veces en el contexto de una neoplasia subyacente) y que también existe el angioedema hereditario con niveles normales de C1INH. Un lío que no trataremos hoy, por falta de tiempo.

-        Y, por supuesto, en un tercer grupo se encuentran aquellos angioedemas de etiología desconocida. Aquí se incluye le angioedema idiopático no histaminérgico, las infecciones (especialmente en niños), algunos medicamentos (bloqueadores de los canales de calcio, agentes fibrinolíticos, productos de herboristería, sirolimus, everolimus, amiodarona, risperidona, paroxetina, etanercept, …), síndrome hipereosinofílico, síndrome de Gleich y vasculitis urticariforme.

Desde un punto de vista clínico el angioedema se puede diferenciar de otras causas de edema a través de las siguientes características:

  • Aparición aguda en minutos- horas y resolución espontánea en horas o pocos días.
  • Distribución asimétrica.
  • Tendencia a no extenderse por gravedad (en función de la zona afecta).
  • Afectación de cara, labios, laringe, intestino. A veces, extremidades y genitales.
  • En algunas ocasiones, asociación a anafilaxia o reacciones alérgicas.

El angioedema suele ser una condición benigna y transitoria, pero debemos tener presente que cuando afecta la laringe, lengua y las vías respiratorias altas es una emergencia médica, lo que sucede típicamente en casos de anafilaxia y en las formas mediadas por bradiquinina. Tampoco hay que obviar los síntomas intestinales que pueden simular un abdomen agudo.

El diagnóstico se confirma en base a la clínica, una anamnesis detallada (haciendo hincapié en los fármacos), antecedentes familiares y, en casos seleccionados, determinación de niveles de C1INH.

El diagnóstico diferencial se establece con la dermatitis alérgica de contacto, celulitis, erisipela, linfedema facial, blefarocalasia, infecciones parasitarias, hipotiroidismo, queilitis granulomatosa, edema idiopático o cuadros que puedan simular un edema laríngeo (y que se nos escapan a los dermatólogos).

El tratamiento del angioedema agudo sin anafilaxia es con antihistamínicos (como cetirizina 20 mg/12h) y glucocorticoides (metilprendisolona 60-80 mg ev seguido de preparaciones orales durante 5-7 días o prednisona 20-40 mg/d durante 5-7 días).

Otro día hablaremos del tratamiento del angioedema hereditario, porque merece capítulo aparte. El post de hoy no es más que un resumen del UpToDate, pero la verdad es que me ha parecido más completo de la mayoría de artículos que me he leído sobre el tema.

Okoro no estuvo más de un día ingresado y se marchó a casa con una pauta de antihistamínicos y prednisona a dosis de 30 mg/d durante 5 días. Las lesiones se resolvieron y le recomendamos evitar en un futuro los antiinflamatorios no esteroideos.

Hoy nos despedimos con este timelapse aéreo en Cornwall.

Aerial and Timelapse Showreel - 4K from Adrian Cabello on Vimeo.