Rita no podía ponerse enferma. Tenía demasiadas cosas de las
que encargarse. En realidad, nunca había estado tan ocupada como desde que se
jubiló y ahora, a sus 71 años, sus nietos son su principal tarea. Es una de
esas superabuelas que tanto abundan y, en ese pacto que afecta a tres
generaciones de la familia, las tres partes están encantadas: los hijos
conciliando, los nietos bien alimentados y con sobredosis de amor, y los abuelos
sucumbiendo a la tentación de malcriar (solo un poquito) a todos esos niños que
parecen tener de todo, pero que no están contentos con nada. Afortunadamente
Rita está sana, solo toma un medicamento para el colesterol y, además de sus nietos,
tiene un sólido círculo de amistades y aún saca tiempo para cuidarse y
practicar el deporte que la artrosis le permite.
Detalle de la areola de la mama izquierda
Pero hoy tiene cita en dermatología porque desde hace un
tiempo le pasa una cosa muy extraña, y es que la areola de la mama izquierda se
le ha puesto muy rara y le pica un poco. Se le ha desdibujado, en algunas zonas
está más roja y sobreelevada, ha cambiado de forma y ya lleva más de un mes. El
año pasado ya le pasó algo parecido, pero con una crema de corticoides se le
pasó y ahora le ha vuelto a suceder, pero en esta ocasión con la crema no ha
mejorado, así que su médico de familia la ha mandado al dermatólogo y le han
dado cita bastante rápido.
Seguro que es una tontería, pero con estas cosas mejor
asegurarse (eso nos dice Rita). Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Será una tontería
sin importancia o tendremos que hacer algo más que recetar una crema? La
próxima semana lo sabremos.
Hoy nos despedimos en las cristalinas aguas de Palau, un sitio alucinante, santuario de tiburones y muchos más misterios submarinos.
Ya era hora de hablar del tratamiento sistémico de la
psoriasis en placas, una enfermedad que afecta a casi el 3% de la población
merece más protagonismo en este blog, pero es un tema tan extenso que siempre
lo he ido posponiendo, al menos desde una perspectiva más global (de psoriasis
sí que hemos hablado en muchísimas ocasiones). Lo haremos de manera bastante
resumida, siguiendo las últimas recomendaciones europeas publicadas en 2020 (EuroGuideDerm),
pero con un enfoque “dermapixeliano”. Esta semana nos centraremos en los
tratamientos sistémicos denominados “clásicos” y dejaremos para otro día
(prometo que no será dentro de otros 14 años) los fármacos biológicos y
pequeñas moléculas que, aunque seguimos explicándolos por separado, hace ya 20
años que los hemos incorporado en nuestra práctica clínica habitual, así que
cada vez pueden considerarse más “vintage”. Por ir acotando, nos referiremos a
pacientes adultos con psoriasis en placas.
Pero antes de empezar a hablar de fármacos, una serie de
consideraciones:
Lo primero de todo, tendremos que definir la gravedad de la
psoriasis para justificar un tratamiento sistémico o fototerapia. Eso ya lo
comentamos hace años (lo podéis refrescar en este enlace), pero básicamente se
puede resumir en que consideraremos un paciente con psoriasis como moderada o
grave (y, por tanto, susceptible de tratamiento sistémico) aquel que tenga un
PASI > 10 o un BSA > 10 (superficie corporal) o puntúe > 10 en la escala
de calidad de vida DLQI. Las localizaciones “especiales” tienen una especial
consideración (cuero cabelludo, cara, genital, palmo-plantar).
En segundo lugar, antes de iniciar cualquier tratamiento,
deberemos tener claras (y explicárselo al paciente) cuál es nuestro objetivo
terapéutico, lo que nos ayudará en la toma de decisiones futuras. A pesar de
sus limitaciones, el PASI sigue siendo el estándar más aceptado de medida de
actividad de la enfermedad, prefiriéndose cada vez más hablar de PASI absoluto
(<2-3) que de mejoría relativa (PASI 90, como valor más aceptado con los
nuevos tratamientos), pero siempre individualizando cada caso en concreto
(tratamos pacientes, no enfermedades). ¿En cuánto tiempo? Pues intentamos no
tirar la toalla antes de 10-12 semanas después de iniciar cualquier
tratamiento.
Evolución de Virgilio tras inicio de metotrexato subcutáneo
El elevado impacto económico de las nuevas terapias
(biológicos y pequeñas moléculas) ha hecho que aparezcan elementos no clínicos
en la toma de decisiones (incluyendo gestores y pagadores), aunque gracias a la
irrupción de los biosimilares se ha facilitado el acceso a estos tratamientos.
Es importante remarcar este punto, porque de no ser por el coste de la
innovación probablemente cualquier dermatólogo trataría a sus pacientes con
psoriasis moderado-grave con las nuevas terapias de las que hablaremos
próximamente. Eso no quiere decir que los tratamientos clásicos no nos sigan dando
muchas alegrías (sin ir más lejos, mirad la evolución de Virgilio en pocos
meses con metotrexato 15 mg cada semana en monoterapia por vía subcutánea).
Siempre que planteamos cualquier tratamiento sistémico en un
paciente con psoriasis tendremos que conocer cuáles son sus comorbilidades, si
es que las tiene. Así que, como mínimo, necesitaremos una analítica basal con
serologías, conocer sus factores de riesgo cardiovascular, si tiene o no
artropatía psoriásica, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes,
hipertensión, dislipemia, patología renal, enfermedades neurológicas,
neoplasias o patología psiquiátrica. Cosas como si tiene carnet de coche o cuál
es su horario laboral nos pueden hacer descartar de entrada la fototerapia y,
si tiene pánico a las agujas, quizá mejor empezar por un tratamiento oral que
uno pinchado. Además, tendremos que conocer si tienen o no deseo gestacional
para elegir el tratamiento. También tendremos que saber si consumen tabaco,
alcohol u otras drogas. Son visitas largas en la que se habla de muchas
cuestiones, aunque lamentablemente no dispongamos de mucho tiempo en la
consulta.
Como tratamiento sistémico “clásico” o convencional
entendemos la fototerapia (aunque no demos pastillas), el metotrexato, la
ciclosporina, la acitretina y los fumaratos. En entradas previas los hemos
repasado casi todos uno a uno, así que aquí va un resumen:
Acitretina. Su eficacia en términos globales es la
más flojita y no es especialmente rápido, pero es el único tratamiento que
actúa directamente sobre el queratinocito y, por tanto, no tiene un efecto
inmunosupresor, así que tiene su nicho, especialmente en localización
palmo-plantar. Es un retinoide y, por tanto, teratógeno, así que hay que tener
en cuenta que hay que mantener la anticoncepción durante dos años después de
finalizar el tratamiento. Por eso no es un tratamiento que se plantee de
entrada en mujeres fértiles. Por este mismo motivo los pacientes no podrán ser
donantes de sangre también hasta dos años después de finalizarlo. Aún con todo,
su perfil de seguridad es bueno y el efecto adverso más frecuente es la
sequedad de mucosas. Otros potenciales efectos adversos son la hipertrigliceridemia
y la caída difusa de cabello. También puede producir un aumento de
transaminasas. No es eficaz en caso de artritis psoriásica y precisa controles
analíticos. Se administra por vía oral en una dosis diaria (lo más habitual
10-35 mg/d). Precisa visado.
Ciclosporina A. Es mucho más eficaz, pero con más
potenciales efectos adversos, precisando controles analíticos más estrechos,
sobre todo a dosis más altas. Se da por vía oral en dos tomas diarias, a dosis
de 2,5-5 mg/kg/día. Su principal complicación es la afectación de la función
renal y la hipertensión arterial (por vasoconstricción de las arterias
renales), que es lo que limita su uso en el tiempo. Tiene un efecto
inmunosupresor más potente, que debe ser tenido en cuenta. Además, la hiperplasia
gingival y la hipertricosis se pueden presentar en menos del 15% de los
pacientes tratados. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal,
hipertensión arterial no controlada, infecciones, pacientes con neoplasias
asociadas, y no se recomienda en combinación con fototerapia (por el riesgo de
cáncer cutáneo). Tampoco es el mejor fármaco en pacientes diabéticos por la
posible afectación renal. Además, tiene muchas potenciales interacciones con
otros medicamentos. Ah, y los pacientes no deben tomar pomelo durante el
tratamiento. Aun así, es un medicamento muy eficaz que nos saca de más de un
apuro cuando lo que queremos es rapidez, o mientras valoramos otras
alternativas de tratamiento. Tampoco sirve para la artritis psoriásica. También
requiere visado.
Dimetilfumarato. En España hace relativamente pocos
años que disponemos de este medicamento, pero los fumaratos tienen mucho
recorrido en Alemania, donde están mucho más acostumbrados a utilizarlos. Su
principal problema es la tolerancia gastrointestinal (60%) y flushing
facial, que obliga a hacer una lenta y compleja escalada de dosis no apta para
todos los pacientes. Es un medicamento oral, precisa visado, tiene un coste
elevado y su eficacia es moderada. Además, va a requerir controles analíticos,
con especial atención a la linfopenia, que puede presentarse en el 50% de
pacientes. Está contraindicado en el embarazo y lactancia y tampoco nos servirá
para aquellos pacientes con artropatía psoriásica.
Metotrexato. Probablemente es el medicamento clásico
más utilizado, con un perfil beneficio-riesgo más favorable y también por su
comodidad, ya que sólo se administra una vez por semana, tanto por vía oral
como por vía subcutánea. En dermatología las dosis más habituales oscilan entre
10 y 20 mg semanales. Tiene una eficacia intermedia entre ciclosporina y
acitretina y es eficaz en artritis psoriásica (excepto en las formas axiales).
Aunque puede dar problemas de tolerancia, sobre todo digestiva, es frecuente
que las molestias mejoren con el paso de las semanas. La hepatotoxicidad es el
efecto adverso más frecuente y obliga a realizar controles analíticos. La
neumonitis intersticial está descrita, pero es excepcional y la depresión
medular se asocia principalmente en errores de dosificación. En caso de intolerancia
gastrointestinal, el consumo de café y/o chocolate negro pueden ayudar. El
embarazo también está contraindicado.
Fototerapia. La fototerapia en sus dos modalidades
(UVB de banda estrecha a 311 nm o PUVA -psoralenos asociados a UVA-) son muy
eficaces en la psoriasis en placas y, sobre todo el UVB de banda estrecha,
tiene un perfil de seguridad excelente. Evidentemente tampoco es eficaz para
pacientes con artritis. Sin embargo, tiene el inconveniente de la logística, ya
que requiere que el paciente se desplace al hospital 2-3 veces a la semana para
recibir el tratamiento, durante 2-3 meses. Se puede combinar con acitretina
(RE-UVB) y con metotrexato.
Antes de la era de los biológicos muchos pacientes recibían
varios de estos tratamientos de manera secuencial (hay que recordar que, a día
de hoy, ni los clásicos ni los más nuevos “curan” la enfermedad). Hoy en día,
en pacientes con una gravedad que lo justifique, lo más habitual es pasar a
terapia biológica en caso de fallo a dos o más líneas de tratamiento
convencional o de contraindicación a los mismos. Pero de todo esto hablaremos
en otro momento, que hoy esto nos ha quedado un poquito largo.
Virgilio parecía haber tirado la toalla antes de si quiera entrar
en la consulta. Total, le habían dicho que lo suyo no tenía cura, así que no
tenía demasiada confianza en que pudiéramos hacer algo por él y su piel, que
formaba unas placas de formas curiosas por casi todo el cuerpo, aunque era en
la espalda donde las lesiones eran más llamativas. Aunque había empezado bien
jovencito, pasada la adolescencia, nunca había estado así de mal como en los
últimos dos años. Estaba convencido que el estrés del trabajo tenía algo que
ver. Al menos antes mejoraba mucho en verano, pero últimamente apenas notaba los
beneficios del sol y del mar. El cuero cabelludo también estaba afectado, con
una gruesa descamación que se desprendía en grandes láminas y las uñas estaban
todas piqueteadas y algunas tenían manchas blancas. Sabía que no había mucho
que hacer porque a su padre le había pasado lo mismo y falleció de un infarto
de miocardio con la piel hecha un desastre.
La espalda de Virgilio
Él intenta cuidarse, aunque sabe que le sobran algunos
kilos. Tiene 45 años, hipertensión arterial, los triglicéridos un poco altos,
no fuma y bebe “lo normal”. Y si no fuera por su problema de piel, se consideraría
una persona sana, así que ya podemos sacar la artillería y ponernos manos a la
obra.
Hoy el diagnóstico es bastante evidente, pero en ocasiones
lo complicado no es saber lo que le pasa al paciente, sino cómo solucionarle elproblema. ¡Hasta la semana próxima!
Hacía un montón que no ponía nada de Postmodern Jukebox, así que ¡a bailar!
Me encanta cuando otros compañeros comparten casos curiosos,
seguramente infrecuentes, aunque fáciles de sospechar si se conoce la
enfermedad. Y es que en dermatología lo que nos sobran son enfermedades de la piel,
tenemos más de 3000, con sus subtipos y variantes, muchas de las cuales podemos
diagnosticarlas sólo con nuestros ojos, así que agradezco a Mª Asun Arregui
Murua, dermatóloga del Hospital de Donostia, que nos haya cedido el caso que
nos ocupa estas semanas.
La vasculopatía colágena cutánea (VCC) es una microangiopatía
idiopática que fue descrita por Salama y Rosenthal en el año 2000.
Todos los casos publicados de vasculopatía colágena cutánea
son superponibles, y se caracterizan clínicamente por el desarrollo de múltiples
telangiectasias cutáneas que se disponen de manera variable en las
extremidades, pero también en la zona baja del abdomen, pecho o espalda, sin
que se afecten las mucosas ni el lecho ungueal. Podéis consultar este artículo
de B. Monteagudo publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas (2010), igualito al
que nos ocupa, en el que además hacen una revisión de los casos publicados
hasta la fecha.
Telangiectasias en antebrazo (VCC)
Más recientemente (2024), M. A. Aristizabal publicó en Journal of Cutaneous Medicine and Surgery un estudio observacional retrospectivo multicéntrico
que incluyó 34 pacientes. El 65% eran mujeres y la edad media al diagnóstico
fue de 52 años (12- 80 años). En el 85% de los casos las lesiones se
localizaron en las extremidades inferiores, seguidos por el tronco (41%). En el
55% se reportó una comorbilidad, en el 23%, 2 y en el 15%, 3 o más, como
hipertensión arterial (29%), diabetes mellitus tipo 2 (9%), dislipemia (9%),
cardiopatía (9%) o neoplasias hematológicas (9%). El 91% de los pacientes
tomaban alguna medicación.
La sospecha diagnóstica clínica en estos pacientes suele ser
la telangiectasia esencial generalizada, por lo que, cuando caen en manos de
algún dermatólogo, no es infrecuente que se les realice una biopsia. En este
caso, la histopatología muestra vasos sanguíneos del plexo vascular superficial
de la dermis dilatados, con paredes engrosadas de manera llamativa por el
depósito de un material amorfo eosinofílico que muestra características
tintoriales del colágeno y se tiñe con PAS-diastasa (67% en la serie de
Aristizabal) y hierro coloidal. Inmunohistoquísmicamente, este material
misterioso muestra inmunorreactividad con el anticuerpo frente al colágeno IV
(47%), la fibronectina y la laminina, siendo la actina muscular negativa. Los
estudios ultraestructurales sugieren que estos vasos corresponden a vénulas
postcapilares con abundante depósito de colágeno alrededor de la lámina basal y
con división focal o reduplicación de la membrana basal. Se observan fibras con
bandas transversales de periodicidad anómala denominados cuerpos de Luse. También
se aprecian linfocitos dispersos, pericitos y fibroblastos intersticiales entre
las fibras de colágeno.
Aunque la etiología sigue siendo desconocida, se cree que
puede tratarse de una enfermedad primaria originada por un defecto genético que
altere la producción del colágeno de la microvascularización cutánea, aunque no
se puede descartar que corresponda a una manifestación de alguna enfermedad
sistémica o que pueda ser debida a algún medicamento.
Ante un cuadro compatible, el diagnóstico diferencial debe
realizarse con otros procesos que cursan con telangiectasias, como las
enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, las mastocitosis cutáneas, la
enfermedad de injerto contra huésped, hepatopatías, la ataxia-telangiectasia,
los traumatismos, el daño solar crónico, la radiodermitis, la cuperosis, la
telangiectasia nevoide unilateral, la telangiectasia hemorrágica hereditaria,
la telangiectasia benigna hereditaria, algunas genodermatosis, malformaciones
vasculares y alteraciones hormonales. Pero sobre todo debe distinguirse de la telangiectasia
esencial generalizada, una patología que afecta sobre todo a mujeres de mediana
edad y sin los hallazgos histológicos característicos de la VCC, pero con
muchas similitudes clínicas. También hay que tener en cuenta el posible origen
yatrogénico de las telangiectasias (corticoides, litio, interferón-alfa,
isotretinoína, nifedipino, amlodipino, cefotaxima, venlafaxina, etc.).
Por lo demás, la VCC tiene una naturaleza benigna y no
precisa tratamiento, aunque desde el punto de vista cosmético se podría ofrecer
(si se dispone de los recursos necesarios), tratamiento con láser vascular.
Os preguntaréis qué pasó con Nora, nuestra paciente. Pues se
realizó una biopsia en una de las lesiones del antebrazo, observándose ectasia
en los vasos de la dermis superficial con acúmulo de material PAS diastasa + y
colágeno IV +, todo ello compatible con VCC. La analítica fue normal y únicamente
se objetivaron unos ANA + 1/160 (patrón moteado) y unos Ac RNP positivos. En
ningún momento la paciente ha presentado fotosensibilidad ni otras
manifestaciones clínicas que sugieran una conectivopatía, y finalmente, tras
explicarle el diagnóstico, no se realizó ningún tratamiento.
Así que ya sabéis, ante telangiectasias generalizadas,
podéis incorporar la VCC a vuestro diagnóstico diferencial.
Nos despedimos con este vídeo de las profundidades del Mar de Cortés. ¡Hasta el sábado!
Nora es una mujer de 70 años, sin antecedentes relevantes
más allá de problemas derivados de un daño solar crónico que la han hecho pasar
varias veces por el quirófano (por un carcinoma escamoso en la pierna y un
carcinoma basocelular en la cara), además de ser paciente habitual de la
consulta de dermatología por queratosis actínicas. Más allá de su piel, se
considera una persona sana, que no padece otras enfermedades y ni siquiera toma
ningún tipo de medicación de manera habitual.
Curiosamente,
pese a haber visitado a varios dermatólogos, nunca había consultado por unas
manchas rojas que le empezaron hace unos 30 años en el dorso de ambos pies y
piernas y que, desde hace 20, también le aparecieron en el dorso de las
extremidades superiores. Como que no le ocasionan ninguna molestia no se le
había ocurrido preguntar, pero hoy está en la consulta de la Dra. Mª Asun Arregui Murua, adjunta en el Servicio de
Dermatología del Hospital Universitario Donostia, así que aprovecha para,
después de la revisión, preguntarle por esas manchas tan curiosas, que en
realidad corresponden a telangiectasias en las localizaciones mencionadas, que
podéis apreciar en las imágenes.
La Dra. Arregui tiene una idea bastante clara del
diagnóstico. ¿Y vosotros? ¿Haríais alguna prueba? ¿Hay que hacer tratamiento o
no es necesario? El próximo sábado volvemos al ataque y os cuento (o en este enlace). Y ya de
paso, agradecer a Asun Arregui su generosidad al compartir este caso que seguro
nos hace aprender a todos.
Y si aún no habéis ido a San Sebastián (uno de mis destinos favoritos), ya estáis tardando.
El acné inducido por fármacos es una entidad especial que
realmente se asemeja bastante a un acné, pero tiene unas particularidades
clínicas e histológicas que vale la pena conocer para poder solucionar el
problema al paciente y evitar tratamientos innecesarios. Los casos más antiguos
datan de 1928, cuando se describieron lesiones acneiformes en relación al uso
de hidrocarburos clorados.
Pero la lista es larga (y cada vez más), de modo que, para
resumir, y siguiendo el esquema de este interesante artículo de J. Kazandjieva
publicado en 2017 en Clinics in Dermatology, establecen tres categorías en
función de que la relación esté más o menos establecida en la literatura, a
saber:
Fármacos con relación causal bien establecida: corticoides
(sistémicos, inhalados o incluso tópicos), anabolizantes, testosterona,
isoniazida, halogenados (yoduros, cloruros, bromuros), antineoplásicos
(inhibidores de EGFR, BRAF y MEK), sales de litio. Aunque no lo menciona el
artículo, yo metería aquí los inhibidores de JAK.
Fármacos con evidencia, pero no tan robusta: ciclosporina A,
tacrolimus, sirolimus, vitamina B12, vitamina D, fenobarbital, disulfiram,
azatioprina, quinidina, amoxapina, anti-TNFα, tetraetiltiuram, tiouracilo,
amineptina.
Fármacos asociados de manera ocasional con acné: vitamina
B6, vitamina B1, PUVA, propiltiouracilo, inhibidores de VEGF, voriconazol,
dactinomicina, rifampicina, etambutol, sertralina, dantroleno.
Pues sí que es larga la lista, así que no debe ser tan
fácil, con tanto medicamento de por medio, saber cuándo atribuir un acné a un
fármaco determinado (bueno, con los que están en el primer apartado, pero en
muchas ocasiones lo difícil es saber que el paciente lo está tomando, sobre
todo con los halogenados y anabolizantes.
Basilio, en la primera visita
Pero hay una serie de características clínicas que nos
pueden hacer sospechar. Así, en el acné vulgar no existirá el antecedente de
medicamentos (parece una obviedad, pero hay que preguntar), el inicio ya
sabemos que típicamente se produce en la adolescencia (aunque existe el acné del
adulto, sobre todo en mujeres), se localiza en la cara y/o tronco, las lesiones
son polimorfas (comedones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes), suelen
responder a la terapia convencional y el pronóstico suele ser favorable, aunque
la respuesta al tratamiento puede ser lenta. En cambio, en el acné inducido por
fármacos podremos recoger (a veces con técnicas detectivescas) el antecedente
de exposición al medicamento causal, el inicio es súbito y a cualquier edad,
suele salir en cara y cuello pero también en localizaciones más inusuales,
fuera de las áreas seborreicas, las lesiones son monomorfas (pápulas
inflamatorias o pápulo-pústulas, pero sin comedones, al menos no en las
lesiones primarias), son resistentes a los tratamientos convencionales y las
lesiones remiten al suspender el medicamento responsable.
¿Y que pasa con la vitamina B12? En realidad, existen pocos
estudios que hablan de la relación entre las vitaminas B6 y B12 y la inducción
o exacerbación del acné. Este problema se ha descrito especialmente con dosis
altas de B12 (5-10 mg/semana) y no parece que la dosis tenga relación en el
caso de la B6. Está documentado en el caso de la B12 tanto por vía oral como
intramuscular, con una latencia media de 2 semanas desde el inicio del
tratamiento hasta la aparición de las lesiones. El mecanismo exacto se
desconoce, aunque algunos autores piensan que la excreción prolongada de B12
podría provocar una irritación del epitelio folicular, conduciendo a una
reacción inflamatoria. Además, el sorbitol o yoduro presentes en algunas
ampollas de B12 podrían estar implicados en la patogénesis. Clínicamente los
pacientes presentan pápulas foliculares diseminadas o pápulo-pústulas faciales,
especialmente en la frente y mentón, pero también en la zona alta de la espalda
y brazos. Aunque esta erupción es resistente a los tratamientos convencionales
del acné, las lesiones remiten a los 8-10 días después de suspender la vitamina
B. Evidentemente, el problema surge cuando esa no es una opción válida, y
entonces tendremos que probar con otras formulaciones. En el caso de Basilio,
mejoró tras cambiarle la medicación a la vía oral.
¡Hasta el próximo sábado! Hoy nos despedimos con este vídeo larguísimo de Los Alpes, para ponerlo mientras hacéis la siesta.
Basilio tiene demasiados años para tener granos, o al menos
eso nos dice nada más entrar a la consulta de dermatología. Bueno, 65 tampoco
son tantos, y no es que no tenga otros problemas de salud. Hace dos años le tuvieron
que hacer una gastrectomía, pero se recuperó sin problemas. Además, ya está
jubilado y ahora tiene más tiempo libre, que dedica a sus nietos.
Cuando lo exploramos podemos apreciar unas lesiones
papulares eritematosas, con alguna pústula y descamación superficial en la
frente y también en las mejillas. El examen directo buscando Demodex es
negativo y en el resto del cuerpo no hay nada a destacar. Basilio está convencido
de que estos granos tienen relación con la vitamina B12 que tiene que pincharse
cada dos semanas desde que le quitaron el estómago, porque empeoran y le pican
cada vez que se pincha. Y aparte de vitamina D y hierro, tampoco toma otros
medicamentos. No le han dado ningún tratamiento ni se ha puesto cremas, así que
ahora nos toca a nosotros.
¿Qué hacemos con Basilio? ¿Las vitaminas pueden provocar problemas
en la piel? Os dejo pensando y el sábado que viene volveremos a estar aquí con
la respuesta.
Hoy os dejo este mini documental sobre las mantelinas en Canarias, unos seres maravillosos de los que también podemos disfrutar (aunque de manera más excepcional) en las Baleares.
El término chemsex, de origen británico, surge de la
fusión de las palabras chems (químicos, en alusión a las drogas) y sex
(sexo). Es un tipo muy particular de consumo de sustancias, originalmente vinculado
a la cultura sexual gay, que se caracteriza por largas sesiones de sexo entre
hombres (pueden prolongarse horas o días) bajo la influencia de sustancias (metanfetamina,
mefedrona, GHB, etc.) tomadas previamente y/o durante la sesión sexual. El uso
de drogas durante las relaciones sexuales no es un fenómeno nuevo. Lo que ha
cambiado en los últimos años son el tipo de sustancias consumidas y el contexto
en el que se utilizan. Mientras que una orgía no implica necesariamente el
consumo de drogas, la idea de “sesión” pone especial énfasis en la prolongación
de las relaciones sexuales en el tiempo mediante el uso de determinadas
sustancias.
Y aunque desde la mayoría de colectivos LGTBI+ se proponen
recomendaciones para realizar este tipo de actividades de manera segura, bajo
mi punto de vista el título del post de esta semana no es más que un oxímoron,
ya que el uso de este tipo de sustancias siempre va a hacer bajar la guardia y
perder el control. Pero hoy no estamos aquí para juzgar, sino para explicar una
complicación concreta de este tipo de sesiones, aunque primero vamos a dar un
poquito más de contexto.
Aunque podemos oír hablar de “chemsex”, en España se
utilizan términos de argot, como chill, sesión, colocón, fiesta, vicio,
etc. Lo más habitual es que tenga lugar en casas particulares, pero también se
puede dar en saunas, clubes de sexo, locales privados, cuartos oscuros, zonas de
cruising, etc. Entre las sustancias que se consumen con más frecuencia
en estas sesiones están el GHB/GBL (g, éxtasis líquido, chorri, potes),
mefedrona (mefe, miau-miau, sales de baño, comida para cactus),
cocaína (coca, farlopa, tema, C), nitrito de amilo o
butilo (poppers), metanfetamina (tina, crystal meth),
ketamina (K, keta, vitamina K, Special K), anfetamina (speed),
MDMA (éxtasis, eme, cristal). Se administran por vías muy
variadas, según la droga (oral, esnifada, inhalada, fumada, rectal,
intravenosa, intramuscular…) y también es habitual el uso de varias sustancias
en una misma sesión. El consumo inyectado es minoritario, pero es el que
presenta mayores riesgos para la salud y se conoce como slam, slamsex
o slamming. Consumidas en ese contexto, los efectos de estas sustancias
hacen que la persona se sienta completamente excitada, eufórica y desinhibida,
pudiendo presentar dificultades para establecer límites, rechazar parejas
sexuales o abandonar la propia sesión, generando dinámicas que conducen a
prácticas (sexuales y de consumo) de alto riesgo.
Cicatrices atróficas tras curación de las lesiones
La mefedronaes una droga de síntesis derivada de las
catinonas y es una de las alternativas más utilizadas a otras
psicoestimulantes, como la cocaína o el MDMA. Puede administrarse por vía oral,
intranasal o intravenosa. Por vía intravenosa los efectos máximos se alcanzan
en 5-10 minutos y duran unos 15-20 minutos y, por su corta duración y rápida
tolerancia, se suelen consumir dosis sucesivas de manera compulsiva, llegando a
inyectarse hasta 10 veces en una sola sesión.
A estas alturas del post ya os podéis imaginar que Norberto,
nuestro paciente, había sufrido complicaciones tras haberse inyectado mefedrona
en una sesión de slam. Respecto al tratamiento, una vez se tuvo claro el
diagnóstico (se le realizó una biopsia cutánea en la que se observó una
fibrosis superficial y una reacción gigantocelular a cuerpo extraño en la unión
entre la dermis y el tejido celular subcutáneo, sin vasculitis ni trombos
intravasculares), siendo las técnicas para microorganismos y la inmunofluorescencia
negativas. Las lesiones se resolvieron tras tratamiento tópico con betametasona
combinada con gentamicina, pero quedaron cicatrices residuales deprimidas, como
podéis observar en la imagen.
Norberto negó el consumo de otras drogas y desconocían si la
mefedrona estaba adulterada. Las lesiones habían aparecido en la primera semana
en los sitios de inyección.
La casuística de complicaciones cutáneas por la inyección de
mefedrona es más bien escasa y fue en 2018 cuando se publicó el primer caso de
un paciente con necrosis en el pulpejo de un dedo de la mano tras la inyección
intraarterial por accidente. También se han descrito casos de púrpura retiforme
y otro paciente con úlceras crónicas. El caso que nos ocupa ha sido recientemente
publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas junto a otros dos por los compañeros
del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles, Nelly Román Mendoza y
Rocío Muñoz Martínez y del Hospital Universitario Infanta Elena de Valdemoro,
Inés Gonzalo González y Fco. Javier Vicente Martín. Como siempre, gracias por
compartirlos en el blog.
El diagnóstico es sencillo cuando el paciente nos explica la
situación. En el diagnóstico diferencial se incluyen complicaciones descritas
con otras drogas. Por ejemplo, el consumo de cocaína-levamisol se asocia a
lesiones destructivas de la línea media facial, complicaciones autoinmunes
(vasculitis leucocitoclástica, púrpura retiforme o dermatosis neutrofílicas).
En los puntos de inyección se pueden producir complicaciones infecciosas (abscesos,
celulitis, tromboflebitis) y no infecciosas (úlceras crónicas, esclerosis). El
mecanismo por el que se produce la necrosis no está claro y seguramente es
multifactorial, por vasoespasmo, embolismo de la sustancia, vasculopatía
trombótica o vasculitis.
Los autores concluyen diciendo que es posible que las
complicaciones de este tipo de situaciones estén infradiagnosticadas, en parte
por desconocimiento de los propios médicos y, en algunos casos, a la omisión de
información por parte de los pacientes, por el miedo al estigma y a sentirse
juzgados.
Norberto es un paciente de 30 años que nos derivan desde Medicina
Interna por unas extrañas úlceras en el antebrazo izquierdo, que no lo son
tanto cuando nos explica su historia: infección por VIH en tratamiento,
hepatitis B pasada y una sífilis secundaria, Norberto practica sexo con hombres
en sesiones en las que realiza slamsex, o sea, chemsex con uso de drogas
intravenosas. En concreto, mefedrona.
Así que Norberto tiene una ligera idea de qué es lo que le
ha producido las lesiones, pero se ha asustado un poco al no curarse en un mes
y además le duelen, motivo por el cual finalmente ha decidido consultar, para
ver si le podemos dar algún tratamiento.
Aunque las fotos no son de mucha calidad, podemos apreciar en
la de la izquierda dos úlceras redondeadas de 1 y 1,5 cm de diámetro, con los
bordes eritemato-violáceos, que evolucionan a la formación de costras negras,
junto con máculas violáceas de menos de 5 mm en ambos antebrazos (en la foto de
la derecha).
Y hasta aquí el caso de esta semana, que en esta ocasión nos
han cedido los compañeros del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de
Móstoles, Nelly Román Mendoza y Rocío Muñoz Martínez y del Hospital
Universitario Infanta Elena de Valdemoro, Inés Gonzalo González y Fco. Javier
Vicente Martín. La respuesta, en este enlace.
Y si después de esto os habéis quedado con más ganas de emociones fuertes, os dejo con este vídeo que, aunque promocional de una cámara de acción, contiene unas imágenes espectaculares.
El virus del orf es un miembro de la familia Poxviridae, del
género Parapoxvirus, muy contagioso entre animales y de distribución mundial,
que infecta principalmente ovejas y cabras y que produce una zoonosis que se
denomina ectima contagioso (aunque casi siempre se denomina orf), una zoonosis
ocupacional que afecta principalmente a veterinarios, pastores y carniceros que
están en contacto con estos animales. Otros virus de la familia poxvirus pueden
provocar una clínica idéntica e indistinguible en los humanos a partir de los
respectivos reservorios (como el nódulo del ordeñador, del ganado bovino).
El caso de nuestra carnicera Humbelina nos lo ha cedido
amablemente el Dr. Pablo López Sanz, adjunto de dermatología en el Hospital de
Reus y publicado recientemente en Actas Dermo-Sifiliográficas. En este caso se
realizó una biopsia cutánea, observándose una dermatitis perivascular superficial
y profunda, con abundantes eosinófilos, siendo la muestra que se remitió a
microbiología negativa para bacterias, micobacterias y hongos. La lesión se
resolvió a las tres semanas sin ningún tratamiento y sin dejar cicatriz residual,
pero nos sirve para repasar esta enfermedad ocupacional, quizá no tan rara como
podáis pensar y posiblemente más conocida entre ganaderos y veterinarios que
entre médicos. Si queréis ampliar la información, aquí os dejo otro artículo de
H. Thompson publicado en la revista Cutis en 2022 con 5 casos y una revisión de
la literatura.
La mano de Humbelina, el día de la primera visita
Como decíamos el orf es una infección viral zoonótica, altamente
contagiosa, pero autolimitada, que se puede presentar en personas que están en
contacto con ganado ovino. Además de ectima contagioso, también se la conoce como
dermatitis infecciosa pustular. El virus del orf es un virus de ADN con características
epiteliotrópicas. El contagio se ve favorecido por la pérdida de integridad
cutánea y función barrera de la piel, nada infrecuente en estas profesiones
(basta cualquier pequeña grieta, herida o abrasión) y la transmisión se produce
por contacto directo con una cabra u oveja infectada (viva o muerta), que
suelen exhibir unas llagas costrosas alrededor de la boca (o también en las piernas
o en las ubres). La infección también se puede transmitir a partir de fómites contaminados
(cuchillos, baldes, etc.). Además, el virus es resistente al secado y a la
congelación y puede permanecer viable durante meses o años. La autoinoculación
y la transmisión entre humanos es muy rara, afortunadamente.
En personas inmunocompetentes el orf se presenta típicamente
como una lesión asintomática (de 1 cm de diámetro más o menos) en el dorso de
las manos o dedos que va cambiando de aspecto en poco tiempo. Puede presentarse
como lesiones múltiples y, de manera menos frecuente, en otras localizaciones,
como la cabeza o axilas, después de un periodo de incubación de 3 a 7 días
después de la inoculación, progresando a partir de entonces en 6 estadios
clínicos en un curso de 6 a 8 semanas, para posteriormente curarse sin
necesidad de ningún tratamiento. La duración de cada fase es de alrededor de
una semana y las enumeramos a continuación:
Estadio dianiforme (pápula o nódulo gris-blanquecino,
con centro necrótico y un halo periférico eritematoso).
Estadio nodular agudo exudativo (también lo
llaman “llorón”).
Estadio regenerativo nodular seco (pápula o
nódulo firme, costroso).
Estadio papilomatoso (pápula o nódulo con
superficie papilomatosa).
Estadio de regresión (lesión que va disminuyendo
de tamaño y se resuelve, habitualmente sin cicatriz residual).
Raramente se puede observar fiebre, malestar general o adenopatías
acompañando a la lesión cutánea.
Ahora bien, en pacientes inmunocomprometidos (especialmente en
aquellos con disfunción congénita o adquirida de las células T), la cosa se
puede complicar un poco más, con lesiones atípicas, dolorosas, de gran tamaño y
más persistentes.
Las potenciales complicaciones del orf incluyen
sobreinfección bacteriana y linfangitis. Además, ocasionalmente puede inducir
reacciones inmunológicas secundarias, como eritema multiforme, erupciones
pápulo-vesiculares, reacciones ide y enfermedades ampollares autoinmunes, ya
que los anticuerpos anti-laminina 332 pueden jugar un papel en este último
caso.
Si realizamos una biopsia (aunque no siempre es necesario),
los hallazgos microscópicos van a depender del estadio clínico en el que nos
encontremos. Por resumir, podemos observar paraqueratosis, hiperplasia
epidérmica irregular, degeneración baloniforme de queratinocitos, vesiculación
intraepidérmica, inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares con
queratinocitos vacuolados, aumento de la vascularización dérmica, edema dérmico
papilar y un infiltrado inflamatorio mixto.
Para realizar el diagnóstico es suficiente con la sospecha
clínica y los hallazgos de la exploración física, en un contexto epidemiológico
adecuado. O sea, que a partir de ahora los lectores del blog juegan con
ventaja. Cuando tenemos dudas, una biopsia o test molecular (PCR) nos puede
ayudar a confirmar el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, pero ante
lesiones con ese aspecto en pacientes en contacto con animales, sobre todo
deberemos descartar el llamado nódulo del ordeñador (pseudoviruela del ganado
vacuno o paravaccinia, indistinguible del orf pero que es transmitida por
vacas) y el ántrax cutáneo (enfermedad bacteriana producida por Bacillus
anthracis, también a partir de contacto con carne o animales infectados).
Otras entidades que pueden dar lesiones parecidas son el sealpox (focas),
yatapoxvirus (monos y babuinos), molusco gigante, micobacterias atípicas,
leishmania cutánea, herpes simple, granuloma piógeno, tularemia,
esporotricosis, queratoacantoma y algunas más.
El tratamiento no es necesario si tenemos claro el
diagnóstico, ya que la resolución espontánea es la norma, aunque se pueden
recomendar antisépticos tópicos para minimizar el riesgo de sobreinfección
bacteriana. En pacientes inmunocomprometidos sí que puede ser necesario
intervenir, aunque no queda clara cuál es la mejor alternativa terapéutica y en
la literatura se han publicado casos tratados con crioterapia,
electrocoagulación, curetaje, imiquimod, inyecciones intralesionales de
interferón o cidofovir tópico.
La reinfección puede ocurrir, ya que no deja inmunidad,
aunque en estos casos las lesiones suelen ser más pequeñas y se resuelven
antes. La utilización de guantes cuando se trata con animales infectados reduce
el riesgo de transmisión. Las vacunas existen para su uso en animales y son
parcialmente efectivas, pero no se utilizan en humanos.
Nos despedimos hasta la semana que viene, terminando ya nuestro Congreso Nacional en Valencia, no sin antes agradecer al Pablo López Sanz el haber compartido este interesante caso con todos nosotros. Tranquilos, que 7 días pasan en un pis-pas. Y si no, echadle un ojo al siguiente vídeo.
Humbelina tenía el mejor puesto de carne del mercado,
especializada en carne ovina. Lo que no tenía era tiempo para ir al médico, ya
que el trabajo apremiaba, pero hacía una semana le había empezado a salir una
cosa muy rara en la mano que le picaba ligeramente. No tenía fiebre ni
recordaba haberse hecho ninguna herida en esa zona, pero le había crecido tan
rápido y tenía tan mal aspecto que finalmente había acudido a urgencias del
hospital y, de ahí, a la consulta del dermatólogo.
Se trataba, como se puede apreciar en la imagen, de una
lesión placa eritemato-edematosa de 3 cm, de características inflamatorias y
bien delimitada, discretamente infiltrada al tacto, con áreas ampollosas en el
centro, en la cara lateral cubital de la mano izquierda, de crecimiento rápido
y discretamente pruriginosa, sin otra sintomatología asociada. A la exploración
también se palpaban adenopatías axilares izquierdas de pequeño tamaño, no
dolorosas. Humbelina es una mujer de 52 años, sana, sin alergias y que no toma
ningún medicamento de manera habitual.
Hay que reconocer que el aspecto es bastante preocupante, así
que tendremos que hacer algo con Humbelina. ¿Qué os parece? ¿Haríais alguna
prueba en esta primera visita o le damos directamente tratamiento? Porque algo habrá
que hacer, ¿o no?
Lo sabremos el próximo sábado (o en este enlace). Por cierto, el caso de hoy es
de Pablo López Sanz, adjunto del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario
de Sant Joan de Reus, a quien agradezco haberlo compartido con nosotros.
Mientras, os dejo con el vídeo del viaje del pasado mes de
enero a Revillagigedo. Es un poco largo, pero es que vimos muchas cosas bajo el
agua.
Hoy nos metemos en terrenos reumatológicos, de la mano de
los compañeros dermatólogos del Hospital Universitario San Juan de Alicante
quienes, con Lucía García Sirvent en cabeza, acaban de publicar en ActasDermo-Sifiliográficas este interesante caso que nos recuerda que nunca debemos
bajar la guardia, ya que la piel nos da la pista de no pocas enfermedades
internas. Es la excusa perfecta para que hoy repasemos (con el UpToDate) la
enfermedad de Still del adulto y sus manifestaciones cutáneas.
En realidad, la enfermedad de Still del adulto (ESA) y la
artritis idiopática juvenil de tipo sistémico (enfermedad de Still) se
consideran como la misma enfermedad, con la única diferencia de la edad para
referirse a una u otra (siendo los 16 años la frontera para diferenciar ambas
entidades).
Típica imagen de enf. de Still (artritis idiopática juvenil). Fuente: Frontiers
En realidad, la ESA es bastante infrecuente, con una
incidencia (en Japón) de 0,22 y 0,34 casos por 100.000 habitantes y año y una
prevalencia de 0,73 y 1,47 por 100.000 en hombres y mujeres, respectivamente,
aunque parece que la prevalencia está aumentando en los últimos años, con una
distribución bimodal con un pico de incidencia entre los 15 y 25 años y un
segundo entre los 36 y 46.
No os sorprenderá si os digo que la etiopatogenia se
desconoce, aunque se ha sugerido un factor genético a través de la asociación
con ciertos antígenos del sistema HLA. Además, no es infrecuente que el inicio
de la enfermedad coincida con alguna infección vírica (rubeola, sarampión, Echovirus,
Coxsackie, Epstein-Barr, parotiditis, parvovirus B19, hepatitis, etc.) o
bacterias (Mycoplasma, Chlamydia, Yersinia, Brucella, Borrelia, …). Lo que
tenemos delante es la manifestación de una cascada autoinflamatoria debida a la
activación de la inmunidad celular innata.
Pero vale la pena centrarnos en las manifestaciones
clínicas, ya que van a ser las que nos permitan sospechar el diagnóstico, con
la triada de fiebre, rash y artritis o artralgias que se presentan en el 75-95%
de los pacientes y otras manifestaciones también muy frecuentes, como mialgias,
odinofagia, adenopatías y esplenomegalia. Otros, más raros, incluyen la
hepatomegalia, pleuritis, pericarditis, dolor abdominal y el temido síndrome de
activación macrofágica (SAM) del que hablaremos más adelante.
La fiebre es diaria y recurrente, con uno o dos picos al
día, descrita como “en agujas” y a menudo precede a otras manifestaciones, de
modo que podemos encontrarnos pacientes etiquetados como fiebre de origen
desconocido. Los cambios de temperatura pueden ser dramáticos, hasta de 4ºC en
4 horas, aunque hasta en un 20% puede persistir fiebre entre los picos. Es
importante remarcar que durante los episodios febriles es exacerban el resto de
síntomas.
Pero esto es un blog de dermatología, y a nosotros lo que
nos interesa es el rash. Pues bien, en sus formas más típicas se define como
una erupción evanescente, eritematosa con un tono asalmonado, macular o
máculo-papular, que no suele picar y que, como hemos comentado, aparece o se
intensifica con la fiebre. Suele afectar al tronco y extremidades, pero también
puede implicar palmas y plantas y, a veces, la cara. Se ha descrito fenómeno de
Köebner en esta erupción, de modo que puede aparecer en zonas de presión o
roces. Como que suele aparecer más por las tardes y noches, a alguien se le
ocurrió bautizarla con el nombre de “rash del residente”. Claro que no siempre es
todo tan típico, y se han descrito otro tipo de lesiones, como pápulas,
pústulas, vesículas y placas.
Estamos ante una enfermedad reumatológica,
así que prácticamente siempre, tendremos pacientes con artralgias y/o artritis.
Inicialmente, la artritis puede ser leve, transitoria y oligoarticular, pero en
no pocos casos se puede cronificar, siendo entonces erosiva, destructiva y con
tendencia a fusionar los carpos, tarsos y las interapofisarias posteriores
cervicales. Las mialgias, que suelen ser generalizadas, afectan al 70% de los
pacientes y también empeoran con la fiebre, pero no hay debilidad muscular.
La faringitis es también muy característica, no supurativa,
pero con odinofagia que puede ser muy intensa.
Las adenopatías se observan en el 70% de los pacientes,
localizadas en el cuello, zona submandibular, inguinal, axilar o
supraclavicular y suelen ser móviles, no adheridas y por lo general, no
dolorosas, pero a veces el diagnóstico diferencial con linfoma es complicado y,
de hecho, en raras ocasiones se pueden asociar ambas entidades.
La serositis, en forma de pleuritis y/o pericarditis, se ve
en un 25% (afortunadamente, el taponamiento cardiaco es excepcional). La
esplenomegalia y hepatomegalia es más frecuente (40%) y suelen ser
asintomáticas.
Pero en un Still del adulto lo que más miedo nos da es el
llamado síndrome de activación macrofágica (SAM), que es un subtipo de
linfohistiocitosis hemofagocítica consecuencia de un estado hiperinflamatorio
que se conoce como la “tormenta de citoquinas”. Por suerte, es una complicación
muy rara, pero lo suficientemente seria como para que valga la pena tenerla en
cuenta en estos pacientes. Se calcula que sólo el 1,7% de pacientes con ESA
desarrollarán un SAM. Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad y se
caracteriza por fiebre alta, rash, hepatoesplenomegalia,
poliadenopatías, insuficiencia hepática y renal, coagulopatía de consumo y
fallo multiorgánico. Hallazgos que nos pueden “dar la pista”: pérdida de peso,
niveles de ferritina muy elevados (> 3500 µg/L), hipertrigliceridemia,
citopenias y una VSG inesperadamente baja.
Volviendo al ESA, los hallazgos de laboratorio son
inespecíficos, siendo habitual una elevación de reactantes de fase aguda,
ferritina (90%), leucocitosis, elevación de transaminasas y LDH, siendo
habitualmente los ANA y FR negativos. Los hallazgos radiológicos dependen del
momento evolutivo y en un estadio precoz son normales o con un aumento de
partes blandas, mientras que en estadios avanzados aparecen erosiones, cambios
destructivos de intensidad variable y fusiones.
Biopsias cutáneas de nuestra paciente. H&E
La biopsia cutánea tampoco es específica y suele mostrar una
dermatitis perivascular superficial sin mucho más.
El curso natural de la enfermedad se puede dividir en tres
patrones: el monofásico (semanas a meses, con resolución completa antes de un
año), intermitente (1-2 años, con episodios que duran varias semanas) y
crónico, con enfermedad persistente y una artritis destructiva.
El diagnóstico diferencial puede ser muy amplio, incluyendo
enfermedades víricas, bacterianas y parasitarias, pero también linfomas,
toxicodermias (DRESS) y otras enfermedades reumatológicas, como la artritis
reactiva, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis
y polimiositis, las vasculitis (PAN), enfermedades autoinflamatorias (hiper
IgD, TRAPS), síndrome de Sweet, síndrome de Schnitzler, sarcoidosis, enfermedad
de Kikuchi y la linfohistiocitosis hemofagocítica (SAM).
Por todo ello, y porque no existen pruebas específicas de la
enfermedad, se han propuesto diferentes criterios de clasificación. De todos
ellos, los criterios de Yamanouchi son los más utilizados por presentar una
mayor sensibilidad. Requieren la presencia de 5 criterios diagnósticos, y al
menos dos de ellos han de ser criterios mayores y además hay que excluir
infecciones, neoplasias y otras enfermedades reumáticas.
Los criterios mayores son: fiebre de al menos 39ºC durante
al menos 1 semana, artralgias o artritis durante dos semanas, rash no
pruriginoso asalmonado durante los episodios febriles y leucocitosis (>
10.000/µL)
con > 80% granulocitos. Los criterios menores incluyen: odinofagia,
adenopatías, hepatomegalia (o esplenomegalia), alteración de pruebas hepáticas
(AST, ALT, LDH) y negatividad para ANA y FR.
Los tratamientos se basan inicialmente en el uso de
corticoides, con o sin metotrexato. Otras alternativas incluyen biológicos
dirigidos a IL1 (anakinra) o IL6 (tocilizumab), anti-TNFalfa, ciclosporina,
abatacept, rituximab y otros.
AAscensión le
realizaron dos biopsias cutáneas, observándose en las lesiones habonosas un
infiltrado inflamatorio intersticial en la dermis y edema con dilatación
vascular, sin vasculitis. En las lesiones papulosas se evidenciaron zonas de
paraqueratosis y queratinocitos disqueratósicos en las capas superficiales de
la epidermis con un infiltrado inflamatorio perivascular mononuclear. Con todo
ello fue diagnosticada de ESA, pero con manifestaciones cutáneas atípicas ya
que cumplía 2 criterios mayores de Yamanouchi (fiebre y artralgias) y 4 menores
(odinofagia, adenopatías, disfunción hepática y ANA y FR negativos). Se
administró prednisona a dosis de 60 mg/d en pauta descendente con mejoría
progresiva y resolución de las lesiones.
Termino agradeciendo a Lucía García Sirvent su generosidad por haberme prestado este caso que nos ha permitido repasar esta enfermedad. Y cómo no, un vídeo de buceo en Raja Ampat, un destino que tengo aún pediente.
Para una vez que conseguía cita en dermatología en pocos
días, y ya no tenía nada. Una vez más, imperaba la Ley de Murphy y la tostada
volvía a caer del lado de la mantequilla. Pero Murphy no contaba con la cámara
del móvil de nuestra paciente, quien tuvo la buena idea de hacerse fotos en
casa cuando tenía las ronchas en la piel. En realidad, Ascensión no tenía ni
idea de si eran o no importantes, pero llevaba ya un mes encontrándose mal, con
fiebre vespertina (de hasta 39ºC) que se acompañaba de dolor de garganta, un
cansancio que no era normal y dolores articulares en las muñecas y en los
tobillos. Durante los brotes de fiebre, todos los síntomas, incluidas las
lesiones cutáneas, empeoraban. Lo había consultado en una ocasión con su
médico, al principio de todo, pero en el momento de la consulta se encontraba
mejor, aunque le solicitó una analítica en la que se objetivaba una anemia
normocítica normocrómica, una elevación (leve) de las transaminasas y una
elevación de la proteína C reactiva y LDH. Pero su médico no llegó a ver los
resultados, ya que al cabo de un par de semanas fue directa a urgencias en
pleno episodio febril y, tras pasar la noche en el hospital, salió de allí con una
cita en dermatología. Ya en la consulta se completó la analítica y os adelanto
que, además de repetirse las alteraciones ya observadas en la anterior, la
ferritina se encontraba muy elevada, las serologías de virus B y C y
Epstein-Barr fueron negativas, el perfil de autoinmunidad fue normal
(incluyendo factor reumatoide y ANA) y tampoco había alteraciones en el
proteinograma ni en la determinación de inmunoglobulinas.
Cuando la exploramos, además de lo que nos mostraba en las
fotos (que son las que ilustran este post, pero que el día de la consulta
apenas se veían), tenía además unas lesiones papulosas eritematosas en codos y brazos
que le picaban, de aspecto bastante inespecífico y también pudimos palparle adenopatías
látero-cervicales de predominio izquierdo. No presentaba lesiones palmo-plantares
ni tampoco en mucosa oral y en ese momento, no tenía fiebre. A todo esto, Ascensión es una paciente de 51 años, sin ningún antecedente médico relevante hasta la fecha.
Esto es todo lo que os puedo explicar de momento. Bueno, y
que este no es un caso mío, sino de los compañeros del Hospital Universitario San Juan de Alicante, así que de entrada agradezco a Lucía García Sirvent,
residente de 4º año en ese hospital, la amabilidad por haber cedido este caso
tan ilustrativo de una patología que explicaremos la semana próxima (o en este enlace). Espero
vuestros comentarios, seguro que más de uno ya le ha puesto nombre a la
enfermedad de Ascensión. Y mientras, que terminéis de pasar una feliz Semana Santa.
Mientras, os dejo con este vídeo de buceo en Bonaire, en pleno Caribe.
Hablar de escorbuto en pleno siglo XXI suena un poco
extraño. Y, sin embargo, las enfermedades carenciales no son tan raras en
nuestro ámbito. En este caso, el déficit de vitamina C (ácido ascórbico) es la
causa del escorbuto, enfermedad conocida desde la antigüedad, caracterizada por
sus manifestaciones cutáneas, que a menudo son la clave para su diagnóstico.
En la historia el escorbuto ha tenido un papel destacado, ya
desde los egipcios. Los exploradores europeos del Renacimiento fueron
devastados por esta enfermedad y fue una de las principales causas de
mortalidad durante la gran hambruna irlandesa, la Guerra Civil americana, la
exploración del Polo Norte y la fiebre del oro en California. Fue el Capitán
James Cook uno de los primeros en demostrar que los marineros que pasaban meses
en el mar podían evitar el escorbuto con una dieta rica en vegetales. Pero fue
James Lind, un cirujano naval británico, quien publicó estudios que terminaron
demostrando la relación entre la alimentación y el escorbuto. Más adelante
(1928-1931), Albert Szent-Györgyi aisló un compuesto llamado ácido hexurónico a
partir de alimentos como la col, las naranjas, el pimentón y las glándulas
suprarrenales. Este compuesto fue renombrado como vitamina C.
Las fuentes de vitamina C incluyen los cítricos, kiwis,
tomates, patatas, coles de Bruselas, coliflor, brócoli, fresas, pimientos,
mango, papaya, repollo y espinacas, entre otros. La cantidad de vitamina C
disponible en los alimentos depende en gran medida de su preparación, ya que
las condiciones oxidativas pueden destruir esta vitamina activa. La leche
materna es una fuente adecuada de ácido ascórbico para los recién nacidos y
lactantes.
Púrpura perifolicular característica del escorbuto
El ácido ascórbico es la forma enólica de una alfa-cetolactona
con una estructura muy parecida a la glucosa, lo que permite que actúe como un
antioxidante muy eficaz, ayudando a proteger las células de los radicales
libres. Se absorbe en el intestino delgado distal, y las dosis dietéticas
habituales de hasta 100 mg al día se absorben casi por completo, pero a medida
que las concentraciones en la dieta aumentan la absorción es menor (dosis
mayores a 1g al día pueden resultar en tasas de absorción inferiores al 50%).
Las concentraciones en la sangre se regulan por el riñón (o sea que, si nos
pasamos, tendremos una orina muy antioxidante).
El ácido ascórbico es un agente reductor biológico
reversible (donador de electrones), lo que lo hace crucial para mantener la
actividad de varias enzimas que dependen de hierro y cobre. Este papel como
agente reductor es clave en procesos enzimáticos, como la síntesis de colágeno,
que es fundamental para la reparación y mantenimiento de tejidos, así como en
el metabolismo de ciertos neurotransmisores. Además, su capacidad antioxidante
protege las células frente al daño oxidativo.
Los niveles de vitamina C en plasma y leucocitos son los
principales métodos para su evaluación, mediante cromatografía líquida de alta
resolución.
El ácido ascórbico es un nutriente esencial en la dieta de
todos los primates. La deficiencia clínica conocida como escorbuto se debe
principalmente a la síntesis defectuosa de colágeno y a alteraciones en el
tejido conectivo. El diagnóstico puede realizarse clínicamente, basándose en un
historial de ingesta insuficiente de vitamina C y en la presencia de síntomas
típicos.
Las
manifestaciones más específicas del escorbuto pueden aparecer al cabo de tres
meses después de una ingesta deficiente y mantenida de vitamina C. Consisten en una púrpura perifolicular, acompañadas de petequias
y pelos enrollados que ofrecen una imagen dermatoscópica muy característica.
Otros síntomas comunes incluyen equimosis, gingivitis (con encías sangrantes y
retraídas, además de caries), síndrome de Sjögren, artralgias, edemas, anemia y
cicatrización deficiente de heridas. Las lesiones hemorrágicas en la piel son inicialmente
planas, pero pueden confluir y volverse palpables, especialmente en las
extremidades inferiores, pudiendo confundirse con una vasculitis.
Esta dermatoscopia es inequívoca de escorbuto
El
dolor musculoesquelético, que puede ser importante, se debe a menudo a
hemorragias en los músculos o en el periostio. En casos pediátricos
documentados, un síntoma de presentación del escorbuto puede ser una cojera
aguda. Este síntoma ha sido observado en niños que padecen malnutrición severa
debido a inseguridad alimentaria, negligencia o trastornos alimentarios, como
el trastorno de ingesta alimentaria evitativa/restrictiva o la anorexia
nerviosa, así como pacientes oncológicos. Una revisión sistemática reportó que,
en más del 90% de 86 niños con escorbuto, los síntomas musculoesqueléticos
(dolor en las extremidades inferiores, cojera, artritis o negativa a caminar)
estaban presentes, y aproximadamente un tercio de ellos presentó cojera.
Los
síntomas sistémicos del escorbuto incluyen debilidad, malestar general,
hinchazón de las articulaciones, artralgias, anorexia, depresión, neuropatía e
inestabilidad vasomotora. También se han reportado síntomas
cardiorrespiratorios como disnea, hipotensión y muerte súbita, los cuales se
atribuyen a una respuesta vasomotora alterada. En la resonancia magnética, los
hallazgos característicos incluyen bandas metafisarias escleróticas y
radiolúcidas, con reacción perióstica y edema de los tejidos blandos
adyacentes.
Los
síntomas del escorbuto suelen manifestarse cuando la concentración plasmática
de ácido ascórbico es inferior a 0,2 mg/dL (11 micromoles/L). La ingesta
reciente de vitamina C puede normalizar las concentraciones plasmáticas de
ácido ascórbico, incluso si los niveles tisulares aún son deficientes. Por esta
razón, la medición del ácido ascórbico en leucocitos es una mejor herramienta
para evaluar las reservas corporales, aunque este examen no está ampliamente disponible.
En
los Estados Unidos, la deficiencia de ácido ascórbico se presenta
principalmente en personas con desnutrición severa, trastornos por consumo de
drogas y alcohol, aquellos que se han sometido a cirugía bariátrica o que viven
en condiciones de pobreza o con dietas exentas de frutas y vegetales. En
pacientes mayores, institucionalizados o con enfermedades crónicas, el
escorbuto puede surgir debido a una ingesta dietética inadecuada. También se ha
documentado en niños con trastorno del espectro autista que siguen dietas altamente
selectivas, carentes de frutas y verduras, en residentes de campos de
refugiados y en niños con sobrecarga de hierro debido a enfermedades como la
drepanocitosis (anemia falciforme) o talasemia, o con antecedentes de
trasplante de médula ósea. La sobrecarga de hierro puede precipitar el
escorbuto, ya que los depósitos férricos aceleran el catabolismo del ácido
ascórbico.
El tratamiento para el escorbuto consiste en la suplementación con vitamina
C y en revertir las condiciones que llevaron a la deficiencia. Se ha utilizado
con éxito una amplia gama de dosis de reemplazo. Para niños, se recomiendan
dosis de 100 mg de ácido ascórbico administradas tres veces al día (por vía
oral, intramuscular o intravenosa) durante una semana, y luego una vez al día
durante varias semanas hasta que el paciente se recupere por completo. En
adultos, generalmente se administran entre 300 y 1000 mg al día durante un mes.
Muchos de los síntomas constitucionales comienzan a mejorar dentro de las
primeras 24 horas de tratamiento. Las equimosis (moretones) y el sangrado
gingival suelen resolverse en unas pocas semanas.
La ingesta dietética recomendada de vitamina C varía según
la edad y las necesidades específicas. Para los niños, va de 15 a 45 mg al día;
para la mayoría de las mujeres, es de 75 mg al día; y para los hombres, 90 mg
al día. Las mujeres embarazadas o lactantes y los adultos mayores pueden
requerir hasta 120 mg al día. Estos valores están basados en la cantidad mínima
necesaria para prevenir el escorbuto.
Nuestra paciente tenía un escorbuto. No padecía ningún trastorno
de la alimentación tipo anorexia, ni era una paciente oncológica, pero llevaba
muchos meses sin incorporar una sola verdura o fruta a su dieta, así que sus niveles
de vitamina C estaban por los suelos. Esos pelos enrocados que se veían tan
bien al dermatoscopio eran muy sugestivos del escorbuto. Algunas enfermedades
se curan con naranjas y si la vida no te da limones, pues te los compras.
Bueno, a Úrsula también le dimos suplementos de vitamina C porque interesaba
subir los niveles rápidamente. Sigue comiendo hamburguesas, pero con ensalada y
fruta de postre.
Nos vemos el sábado. Pero no sin antes agradecer de nuevo a Fernando Cabo, compañero dermatólogo y amigo, el habernos prestado estas imágenes para el blog.
Y hoy no puedo despedirme poniendo otra cosa que no sea una canción de Eskorbuto. Por los viejos tiempos, "Cerebros Destruidos".
