Las curas en cirugía dermatológica

Una semana más tarde, Evaristo ya estaba operado, sin más contratiempos ni complicaciones. La biopsia confirmó el diagnóstico de carcinoma epidermoide cutáneo, bien diferenciado, extirpado en su totalidad. Pero hoy lo de menos es el diagnóstico (ya hemos hablado en otras ocasiones de este tipo de cáncer de piel), sino que creo que vale la pena detenernos un rato a revisar la evidencia acerca del cuidado de la herida quirúrgica después de una cirugía dermatológica. Afortunadamente, A. Sánchez Puigdollers, del Hospital Sagrat Cor de Barcelona, y colaboradores, me han hecho todo el trabajo con este excelente artículo a punto de ser publicado en la revista ActasDermo-Sifiliográficas, del que haré un breve resumen a continuación, pero que podéis consultar en este enlace de manera gratuita.

Es cierto que la cirugía dermatológica conlleva una baja tasa de complicaciones y que sólo se infectan entre el 0,7 y el 4%, independientemente del uso de antibióticos, localización o material empleado. Además, las infecciones de herida quirúrgica (IHQ) suelen ser leves y de tratamiento sencillo (se describen los principales factores de riesgo en la infografía). Lo que sí es complejo es la fisiología de cicatrización de las heridas, con sus fases inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Incluso parece que el microbioma cutáneo pueda tener algún papel en este proceso. Y aunque cada vez conocemos mejor todo este proceso, a día de hoy el cuidado de la herida después de la cirugía sigue siendo un tema controvertido y el “siempre se ha hecho así” sigue imperando en la mayor parte de servicios de dermatología. Esta es una revisión narrativa de la literatura que incluye un montón de estudios clínicos, revisiones y metaanálisis, cuyos resultados se exponen de manera resumida en las siguientes líneas. Pero vayamos por partes:

Apósitos. Aunque tradicionalmente se han utilizado gasas, vendas y algodón para cubrir las heridas tras la cirugía, más recientemente se han desarrollado apósitos más avanzados, como películas interfases, espumas, hidrogeles, hidrocoloides y alginatos. ¿Y cada cuánto los cambiamos? Pues depende del tipo de apósito, pero el objetivo de estas otras soluciones es el de poder espaciar las curas. Como es de esperar, un apósito hidrocoloide que se mantiene una semana es preferido por los pacientes frente a curas convencionales a diario. Un estudio prospectivo sobre más de 200 heridas pequeñas mostró que el uso de apósitos avanzados se asoció a una reducción del tiempo de epitelización y del dolor respecto a los métodos tradicionales. El apósito ideal debería ser hemostático, protector contra infecciones, inmovilizador, húmedo y absorbente del exudado sobrante. Los apósitos avanzados son más cómodos para el paciente y parece que tienen ciertas ventajas en este sentido, pero también son más costosos.

Tipos de apósitos avanzados

Antisépticos. Los autores no han hallado estudios que comparen los diferentes antisépticos o detergentes entre ellos para este propósito. Se ha sostenido durante años que la povidona yodada podría ser tóxica in vitro para los fibroblastos y queratinocitos, pero tampoco ha demostrado que retrase la cicatrización.

En general, la evidencia sobre las curas a recomendar tras la cirugía dermatológica es más bien limitada. Además, algunas recomendaciones son de otras especialidades, las cuales seguramente realicen más procedimientos con tasas de complicaciones superiores, así que no son necesariamente extrapolables a nuestro campo. Existen una gran variedad de recomendaciones entre dermatólogos. Un estudio analizó 169 protocolos de curas de 119 centros, la mayoría norteamericanos. Pues bien, el 84% recomendaba la aplicación de productos a base de vaselina (vaselina simple en un 75% y otros). Un 43% indicaban antibióticos tópicos, mientras que el 24% lo desaconsejaba. Dermatología es una de las especialidades que más prescribe antibióticos, pero el uso de antibióticos tópicos profilácticos no estaría indicado en heridas quirúrgicas dermatológicas limpias ya que, además de no aportar beneficios, su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas y sensibilización. Así que, en su lugar, se prefiere el uso de vaselina o silicona tópicamente.

Existen, sin embargo, algunas situaciones especiales, como las que se describen a continuación:

Cuidado de la herida quirúrgica con injerto cutáneo. Tradicionalmente se ha empleado como técnica de refuerzo el apósito compresivo suturado (tie-over bolster dressing), pero se han descrito múltiples alternativas, como la cobertura no reforzada, especialmente en injertos de menos de 5,5 cm, que suponen un ahorro del tiempo quirúrgico y una mayor comodidad para el paciente, en el que se cubre el injerto con un apósito no adhesivo, con o sin otro apósito de contacto no adhesivo o con una gasa impregnada enrollada sobre el injerto, que se puede fijar con bandas estériles, venda elástica o apósito adhesivo.

Heridas en la zona dadora del injerto cutáneo. En una revisión sistemática de 35 estudios que comparaban distintas modalidades de curas en la zona dadora, se reportó un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el grupo de apósitos avanzados. En otro ensayo clínico multicéntrico con 288 pacientes se observó que el tiempo de reepitelización con apósitos hidrocoloides fue 7 días menor que con otros apósitos y que la tasa de infecciones con gasas fue del doble que con cualquier otro tipo de apósito.

Heridas quirúrgicas con cierre por segunda intención. Según una reciente revisión sistemática, este tipo de heridas no se asocian a un mayor riesgo de infección respecto al cierre directo. En una revisión de Cochrane (n=886) se sugiere una disminución de las infecciones con antibióticos tópicos en este grupo, pero los estudios eran de pequeño tamaño y con tipos de herida dispares. En otra revisión sistemática (de cirugías no dermatológicas) los apósitos de espuma demostraron mejores resultados.

Heridas quirúrgicas en las piernas. Un montón de estudios (y la propia experiencia) describen una mayor tasa de complicaciones infecciosas y de dehiscencia tras procedimientos quirúrgicos dermatológicos por debajo de la rodilla, lo que además se incrementa de manera importante si el paciente tiene más de 80 años. Pero hay pocos estudios acerca de los cuidados en esa localización. Un estudio reciente (n=80) compara las curas convencionales (gasas y apósitos no adherentes) respecto a gasas impregnadas en óxido de zinc con vendaje compresivo elástico (y cambio semanal). La curación se acortó en ese segundo grupo sin complicaciones de ningún tipo. La compresión parece que favorece la curación.

Otra cuestión es la capacidad del paciente (o de su entorno) para poder realizar las curas de manera correcta, especialmente en los ancianos, por lo que también deberemos esforzarnos en proporcionar las instrucciones de manera clara y asegurarnos que nos comprendan y lo puedan realizar. Hoy nos despedimos en Sri Lanka.

Un bulto en la cara y nos vamos al quirófano

A Evaristo no le dimos muchas alternativas. Nada más verle entrar por la consulta, derivado preferente desde su médico de familia, supimos que la cosa iba a terminar en el quirófano. Evaristo también lo sabía. Ese bulto enorme que le había empezado a salir dos meses antes, en su mejilla izquierda, no tenía pinta de solucionarse con una cremita. Y además iba creciendo por momentos, de manera que, cuando le dijeron que le teníamos que operar la próxima semana, sintió alivio más que miedo. Porque lo que le daba verdadero pánico era que ese tumor se apoderara de toda su cara (a ese ritmo, esa opción no le parecía tan descabellada).

A sus 71 años, a Evaristo le había dado mucho sol. Toda la vida trabajando en la obra, y encima su hobby era la pesca, así que más sol aún. Como que nunca había tenido ningún problema en la piel, pensaba que se había librado, pero ahora ya no lo tenía tan claro. Se consideraba una persona sana y mantenía su tensión arterial y su colesterol a raya con medicación, así que no iba mucho a los médicos, pero en esta ocasión no le iba a quedar más remedio. Le hicieron ir en ayunas, le llevaron a una habitación, le pusieron una vía y le subieron al quirófano. Una horita más tarde salía en silla con un zurcido en la cara digno del mejor sastre. Cuando preguntó cuántos puntos le habían puesto, los dermatólogos se rieron. No los habían contado y ya le habían tapado la herida. Le dijeron que no se la tocara y le dieron cita para la enfermera de dermatología al cabo de dos días para que le hiciera la primera cura. Un mes más tarde, tenía cita con la dermatóloga para el resultado, porque iban a analizar ese bulto que le habían quitado.

Así que el próximo día os cuento el diagnóstico y la evolución, pero también aprovecharemos para hablar de las curas en la cirugíadermatológica. ¡Hasta el miércoles! Os dejo con este vídeo tan bonito. The Mountain.

Colgajos en la piel

Que Camila tenía un carcinoma epidermoide lo teníamos bastante claro. Bueno, también podría haber sido un queratoacantoma, con ese crecimiento tan acelerado. Pero precisamente por eso (un tumor que crecía a ese ritmo) lo que era evidente era que teníamos que actuar de manera rápida (luego el patólogo ya nos daría el diagnóstico exacto). De modo que programamos a la paciente para el próximo quirófano de cirugía ambulatoria, con la intención de extirpar el tumor. Y cuando la tuvimos en la camilla, sólo 10 días más tarde, la lesión había aumentado de tamaño de manera significativa.

Que el principal objetivo de la cirugía cutánea oncológica es la curación (la exéresis de todo el tumor) es más que evidente (siempre que sea posible). Pero la mayor parte de los cánceres de piel no melanoma asientan en la cabeza (donde más se notan los efectos de la exposición crónica a la radiación solar), así que tenemos un problema secundario, no por ello menos importante, que es el resultado estético derivado de esa cirugía.

Camila, justo después de terminar la cirugía.

Cuando cortamos la piel con un bisturí, los bordes de la herida se separan a causa de la tensión. Y los que nos dedicamos a esto de la cirugía cutánea sabemos que siempre debemos tener en cuenta las líneas de tensión de la piel, porque una incisión en ángulo recto a esas líneas va a tener tendencia a abrirse, mientras que si cortamos en paralelo a éstas, los bordes no tendrán tendencia a separarse. Es lo que se conoce como las líneas de Langer, aunque las líneas de tensión no existen como tales ni las podemos marcar con exactitud en un mapa. Pero suelen coincidir con las líneas producidas por las arrugas en algunos casos, lo que nos puede dar una pista.

Un mes más tarde, ya en consulta.

Dicho esto, cuando estamos ante tumores de un tamaño considerable en la cara, pocas veces podremos realizar una extirpación simple en huso, aproximando directamente los bordes de la herida, de modo que frecuentemente tenemos que recurrir a los llamados colgajos cutáneos. Un colgajo es la porción de piel que cubre un defecto cercano (colgajo local) o más lejano (colgajo libre o a distancia), manteniendo el pedículo vascular del lecho primitivo, hasta que de manera progresiva, va recibiendo una nueva vascularización desde su lecho receptor. Aunque los colgajos se pueden clasificar en función del aporte vascular, hoy nos centraremos más en su geometría. Así, clásicamente los colgajos locales se dividen en colgajos de avance o deslizamiento, colgajos de rotación y colgajos de transposición. A continuación vamos a explicar sus principales características y a mencionar algún ejemplo de cada uno para facilitar la comprensión (pero hay un montón de cada clase, de hecho, hay libros enteros dedicados al mundo de los colgajos, así que en realidad es mucho más complejo).

Algunos ejemplos de colgajos (esquema)

• Colgajos de avance (o deslizamiento). Aquí, el movimiento que realiza la piel dadora para cubrir el defecto es simplemente eso, un avance, sin giro ni rotación. Este avance puede ser en una sola dirección (simple) o doble (en ambas direcciones). Para diseñarlo se incide la piel siguiendo una línea recta desde la base del defecto hasta 2-2,5 veces su extensión. Como consecuencia, podemos tener defectos triangulares, trapezoidales o redondos. Con esta maniobra se produce un pliegue que puede extirparse mediante un triángulo de descarga (triángulo de Burow) en la porción final del colgajo. Esto fue lo que hicimos con Camila, con el triángulo de Burow en la porción inferior derecha, con un leve acortamiento de la ceja que no se pudo evitar, pero con un resultado estético final más que aceptable que se ha ido disimulando aún más con el paso del tiempo.
• Colgajos de rotación. Son colgajos en los que, una vez escindidos y despegados del tejido celular subcutáneo, cierran el defecto girando sobre sí mismos, en un movimiento similar al de un arco de círculo, especialmente útiles para cubrir áreas triangulares. Uno de los más conocidos es el colgajo en O-Z, muy utilizado en defectos circulares del cuero cabelludo, o el colgajo en hacha.
• Colgajos de transposición. Son probablemente los más utilizados, y comparten ciertas características con los de rotación. Para poder ser clasificado de esta manera, ha de ser un colgajo que gire sobre el centro de la base de su pedículo, saltando o atravesando un trozo de piel sana a la que se sutura su borde de incisión más distal. Los colgajos lobulados son seguramente el ejemplo más característico de este tipo de colgajos (uni, bi o trilobulado). El colgajo de Limberg es otro ejemplo clásico.

Podríamos seguir hablando mucho más sobre los colgajos cutáneos, pero lo dejaremos para otra ocasión, que hace demasiado calor. Si os interesa el tema, os recomiendo el libro de Pedro Redondo (Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica), que es una delicia.

Y puestos a pasar calor, hoy nos vamos a la India.

A Day in India from The Perennial Plate on Vimeo.

Un bulto en la ceja

Camila entró en la consulta con cara de preocupación. Lo que empezó como un “grano” justo encima de la ceja derecha se había convertido en una especie de alien con vida propia que crecía de manera bastante descontrolada desde hacía menos de dos meses. Asustada, consultó con su médico de familia, quien la derivó a dermatología de manera preferente, y una semana más tarde pudimos verla en la consulta del hospital.

Camila, el día de la primera visita

Camila, de 71 años, toma medicación para la hipertensión, glaucoma y poca cosa más. Modista de profesión, ya jubilada, se dedica ahora a ayudar a sus hijos en todo lo que puede y se podría decir que es una de esas “superabuelas” que tanto abundan. Por eso nos apremia para que le quitemos ese bulto lo antes posible, que tiene que cuidar a sus nietos y que si eso sigue creciendo pronto le tapará el ojo. Además, aunque al principio apenas le molestaba, le ha empezado a doler e incluso le ha sangrado en alguna ocasión.

10 días más tarde, el tumor había crecido significativamente

Así que ya os adelanto que la pusimos para el próximo quirófano de cirugía ambulatoria y 10 días más tarde teníamos a Camila en la camilla 😬. De modo que hoy nos vamos a centrar en el diagnóstico (ya que os adelanto que le extirpamos la lesión) y en la técnica quirúrgica. Porque, ¿cómo le quitamos ese tumor con la mínima repercusión estética? Os dejo pensando, el próximo miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta.
Hoy nos vamos con un eclipse lunar. Y así, nos despedimos del mes de julio.

Lunar Odyssey from Andrew Walker on Vimeo.

Injertos en la piel

Que lo que tenía Adolfo era un carcinoma epidermoide, lo teníamos bastante claro nada más entrar por la puerta. Que había que quitarlo, también. Así que directo al quirófano, sin necesidad de biopsia. Dos semanas más tarde, Adolfo estaba tumbado en la camilla del quirófano 8, con cara de susto, aunque al cabo de un ratito ya estaba más tranquilo.

El tumor en cuestión medía unos 4x4 cm y no parecía adherido a planos profundos. Pero los bracitos de nuestro paciente eran finos y en realidad la lesión ocupaba la totalidad transversal de la superficie dorsal del antebrazo. Extirparlo no nos iba a dar demasiados problemas, después de infiltrar la zona con anestesia general. El quiz de la cuestión era cómo reconstruir el defecto resultante. Bueno, en realidad tampoco tuvimos demasiadas dudas al respecto. Un injerto de piel parecía lo más adecuado. Pero, ¿qué es y en qué consiste un injerto de piel?

Imágenes de la cirugía (véase el "tapón" de queratina del tumor)

El concepto es sencillo. Un injerto autólogo de piel es un fragmento de piel, de tamaño y grosor variables, que se transfiere por completo de la zona dadora a otra localización anatómica del mismo individuo, con el objeto de cubrir una pérdida de sustancia. Los injertos se clasifican, según su composición, en tres tipos:

• Injertos epidérmicos. Sólo incluyen la epidermis, y para ello se obtienen del techo de ampollas provocadas por succión (aplicando una presión negativa de unos 760 mm Hg). Es un procedimiento engorroso y lento, que precisa del material adecuado y de un operador entrenado. La piel obtenida es tan fina que su manipulación es muy delicada y hay que ir con mucho cuidado de que no se nos pliegue o gire. Como que el despegamiento se produce a nivel de la membrana basal, incluye los melanocitos. Por eso, su principal indicación a día de hoy es en algunas formas de vitíligo, crónicas y estables, así como algún tipo de úlceras crónicas. Lo mejor de todo es que al ser tan superficiales no dejan ningún tipo de cicatriz en la zona dadora.
• Injertos laminares. Están formados por la epidermis y por parte de la dermis y en función de su grosor se clasifican en delgados (< 0,20 mm), intermedios (0,20- 0,40 mm) o gruesos (0,40-0,60 mm). A ver, que muy gruesos, tampoco son. Estos injertos se obtienen a partir de diferentes instrumentos que se llaman dermatomos (cuchilla de Humby, dermatomo de Padgett o un dermatomo eléctrico) y lo del grosor es algo más bien teórico, dado que es muy difícil obtener un grosor uniforme. Al final, todo se basa en la experiencia del cirujano, incluso con los eléctricos. Eso sí, quien es capaz de manejar con habilidad un dermatomo manual, será el encargado de cortar el jamón en la próxima fiesta. Si el defecto es muy extenso y hay escasez de piel dadora, los injertos pueden mallarse. Este tipo de injertos sí que van a ocasionar una cicatriz en la zona dadora que con el paso del tiempo suele consistir en una discromía. En los injertos laminares las zonas dadoras más comunes suelen ser las superficies convexas de las extremidades. En la zona receptora se puede grapar el injerto, mediante agrafes convencionales.
• Injertos de piel total. Se llaman así, pero en realidad corresponden a injertos dermoepidérmicos gruesos (si hablamos de “piel total” también incluiría la hipodermis y el tejido celular subcutáneo, pero en un injerto la grasa siempre se retira para facilitar que éste prenda). Así, cuando hablamos de injertos de piel total, nos referimos a una piel “desengrasada”. Es un proceso laborioso, ya que en realidad sí se obtiene la piel en todo su grosor y es después cuando, de manera manual, el cirujano (o el ayudante) va retirando toda la grasa hasta dejar el injerto bien pelado. La zona dadora se sutura directamente (evidentemente, escogeremos una zona adecuada en la que nos permita cerrar sin dificultad). Para conseguir la presión adecuada sobre el injerto y facilitar que prenda, se coloca un apósito cosido a la piel, dejando “largos” algunos hilos con los que posteriormente ataremos el apósito. Pero bueno, esto si queréis os lo explico con más calma en otra ocasión.

A los 6 días de la cirugía

La compresión una vez realizado el injerto debe mantenerse al menos 4-6 días. Pasado ese tiempo, se retira el apósito y se van realizando las curas con un apósito normal. Los puntos se retiran a los 6-10 días, dependiendo de la tensión en los bordes. Lo cierto es que, al realizar la primera cura y retirar el apósito, el aspecto es bastante deprimente para el paciente, ya que verá una zona deprimida con un color totalmente distinto al de su piel normal, así que tendremos que explicarle que eso es normal y que con el tiempo se irá uniformizando todo, tanto ese escalonamiento como el color. Sin embargo, por bien que quede, siempre se va a notar la diferencia.

La condición fundamental para que el injerto prenda correctamente es que esté bien vascularizado y eso va a depender fundamentalmente del lecho de la zona receptora. En general, la grasa existente asegura la vascularización suficiente. Pero el hueso sin periostio, el cartílago sin pericondrio o los tendones desnudos carecen de vasos, hecho que debemos tener en cuenta a la hora de planificar la cirugía.

Alas 4 semanas

Respecto a los cuidados en la zona dadora, cuando se trata de un injerto de piel total ya hemos comentado que se sutura con normalidad. En los injertos laminares es recomendable la compresión durante unos minutos con gasas impregnadas con agua oxigenada con la finalidad de detener el sangrado. Posteriormente colocaremos un apósito hidrocoloide o hidrocelular o una gasa vaselinada y encima un apósito compresivo convencional. Cada 2-3 días se realizarán las curas para facilitar la epitelización de la zona, en 2-3 semanas.

Las complicaciones de los injertos se clasifican en precoces y tardías. Entre las complicaciones precoces se encuentran la infección, el hematoma o seroma (que impedirán la adherencia al lecho) y la necrosis total o parcial del injerto. Las complicaciones tardías consisten en la retracción del injerto y las alteraciones de la pigmentación. Para minimizar esto último, una vez epitelizado, se debe insistir mucho en las medidas de fotoprotección, al menos los 6 primeros meses tras la cirugía.

A Adolfo le realizamos un injerto laminar, con piel procedente del dorso del muslo. La biopsia del “volcán”confirmó un carcinoma escamoso G1 que llegaba hasta dermis reticular media, extirpado en su totalidad. Un mes más tarde, todas las heridas habían curado correctamente y hasta la fecha nuestro paciente no ha presentado otros problemas.

Por cierto, la entrada de hoy está tomada del capítulo correspondiente del Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica de Pedro Redondo, publicado por Aula Médica (2ª Ed., 2014).

Pues nada, hoy nos vamos a Italia (donde también hay volcanes, por cierto).

Wow Tapes: Italia from Wow Tapes on Vimeo.

Un volcán en Mallorca

Ríete tú del Cumbrevieja… cuando Adolfo entró por la puerta de la consulta nuestra mirada se dirigió inevitablemente a esa “montaña” que tenía en el dorso de su antebrazo derecho. Él nos explicaba que la “verruga” en cuestión la tenía desde hacía más de 10 años, pero que en los últimos meses había empezado a crecer de manera descontrolada. Se la había intentado “quemar” frotando ajos, limones y dado que ni siquiera el aloe vera había conseguido los resultados deseados, finalmente y muy a su pesar acudió a su médico de familia (al cual aún no tenía el gusto de conocer, y eso que Adolfo había cumplido ya los 80 años). Con un volante preferente al dermatólogo salió de la consulta y en 10 días ya le dieron cita. Era la primera vez que Adolfo pisaba el hospital.

No había nada en su historial de salud, su tarjeta sanitaria estaba inmaculada y no tomaba ningún medicamento. Ahí estaba, un hombre a un volcán pegado, quien nos miraba inquisitivamente, preguntándose cuáles serían nuestras oscuras intenciones y cómo íbamos a conseguir separarlo de esa cosa que le estaba creciendo sin parar.

Nosotros también nos lo preguntábamos, la verdad. Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Vamos haciendo los papeles para el quirófano? ¿O necesitamos más pistas? El miércoles regresaremos con la solución y sabremos si hubo o no “vulcanectomía”.

El vídeo de hoy ya os podéis imaginar de qué va… un fuerte abrazo a los amigos de La Palma.

Infección de herida quirúrgica: porque “rojo” no es siempre sinónimo de infectado

La definición de infección de herida quirúrgica (IHQ) es aquella que se manifiesta durante los primeros 30 días tras la intervención en la parte del cuerpo donde se realiza la cirugía. Puede ser superficial (cuando afecta a piel y tejido subcutáneo, tras una herida incisional superficial), profunda (cuando afecta a la fascia y/o al músculo, en heridas profundas) o de órganos, espacios y/o material implantado. Los criterios diagnósticos de IHQ están bien definidos y se describen a continuación para cada tipo de infección:

IQH incisional superficial (infección dentro de los 30 días posteriores a la operación en que se involucre piel y tejido subcutáneo,con al menos 1 de los siguientes criterios):

1. Drenaje de material purulento de la incisión superficial (con o sin confirmación microbiológica).
2. Confirmación microbiológica de cultivo obtenido bajo condiciones asépticas del exudado o tejido de la herida superficial.
3. Al menos 1 de los siguientes síntomas o signos de infección: dolor, edema local, eritema + apertura de la incisión superficial por el cirujano, a menos que el cultivo resultara negativo.
4. Diagnóstico de IHQ por el cirujano u otro facultativo.

Quedan excluidas:

1. Inflamación de los puntos de sutura.
2. Infección de episiotomía o circuncisión del neonato*
3. Quemadura infectada*.
4. IHQ incisional que se extiende a fascia/ músculo (IHQ profunda).

*Las infecciones de los puntos 2 y 3 tienen criterios propios.

IHQ incisional profunda (infección dentro de los 30 días posteriores a la intervención -si no hay implante- o dentro de 1año si hubiese implante en el sitio y la infección parece estar relacionada con la operación y afecta tejidos profundos, y al menos 1 de los siguientes):

1. Drenaje purulento de la zona profunda de la incisión.
2. Dehiscencia quirúrgica profunda espontánea o deliberada por el cirujano cuando el paciente presenta al menos 1 de los siguientes: fiebre > 38ºC, dolor localizado o sensibilidad, a menos que el cultivo fuese negativo.
3. Absceso u otra evidencia de infección por observación directa, durante reoperación, estudio histológico o mediante pruebas de imagen.
4. Diagnóstico de IHQ profunda por el cirujano u otro facultativo.
   

A ver, que sí, que con el punto 4 no sé yo, como que esto pierde un poco de seriedad, pero es lo que hay, no me los he inventado yo, lo dijo un tal Horan en 1992 y ahí se ha quedado. Por cierto, que el post de hoy no es más que un resumen de un artículo de revisión publicado en la revista Piel (2021) por Cecilia Juárez, del servicio de Dermatología de Vall d’Hebron en Barcelona, en los que recogieron las complicaciones de 1335 exéresis en 1131 pacientes, con una tasa de IHQ del 3,1%.

Ya antes de meternos en quirófano podemos estimar las probabilidades de complicaciones, ya que las heridas quirúrgicas se pueden clasificar según el grado de contaminación y la probabilidad de infectarse en:

• Clase I: limpia. Son heridas quirúrgicas en una zona no infectada, sin inflamación y sin conexión con mucosas. Electivas, con cierre primario y, si es necesario, con drenaje cerrado. La probabilidad de infección es del 1-5%.
• Clase II: limpia/ contaminada. Son heridas que involucran mucosas en condiciones controladas y sin contaminación inusual. Las operaciones del tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe están incluidas en esta categoría, siempre que no haya evidencia de infección o rotura importante durante la cirugía. La probabilidad de infección es del 8-11%.
• Clase III: contaminada. Heridas abiertas, nuevas y accidentales, operaciones con ruptura en la técnica estéril o derrames brutos del tracto gastrointestinal e incisiones en las que se encuentra una inflamación aguda no purulenta. La probabilidad de infección es del 15-17%.
• Clase IV: sucia/ infectada. Heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado, con infección clínica evidente o vísceras perforadas. El riesgo de infección sube a más del 27%.
  

Esta clasificación se estableció por Garner y Simmons en 1983, pero se emplea sobre todo en procedimientos de cirugía general y traumatológica, y no siempre es fácilmente extrapolable a la cirugía dermatológica.

Clasificaciones aparte, existen varios factores que pueden contribuir a la aparición de una IHQ y que pueden dividirse en endógenos, inherentes al paciente (edad, comorbilidades, inmunosupresión, etc.) y a las características de la propia lesión (localización, ulceración, presencia o no de infección) y exógenos, que son las acciones realizadas en el periodo perioperatorio.

¿Y qué hay de la profilaxis antibiótica? Pues a día de hoy sigue vigente el documento de la Academia Americana de Dermatología de 2008, que recomienda el uso de antibióticos en aquellos pacientes con cardiopatías con elevado riesgo de presentar endocarditis infecciosa, en pacientes con prótesis articulares con alto riesgo de infección, cuando la herida quirúrgica esté infectada y cuando el procedimiento afecta a la cavidad oral. Además, se acepta su uso en cirugías de localizaciones anatómicas asociadas a un mayor riesgo de infección, como las extremidades inferiores, las ingles, y cuando se realizan cuñas labiales y de pabellones auriculares, colgajos nasales e injertos, así como en pacientes con enfermedades inflamatorias cutáneas extensas.

Pese a todo, la cirugía dermatológica se caracteriza por ser una cirugía limpia y con una baja tasa de complicaciones, siendo la complicación más frecuente la IHQ que suele afectar a menos del 5% de los procedimientos según los diferentes estudios publicados.

Y es importante recoger esta casuística en cada servicio, ya que sólo así tendremos la oportunidad de identificar potenciales problemas y, de ser así, mejorar nuestra calidad asistencial.

En el estudio que se llevó a cabo en el artículo mencionado anteriormente, sobre 1335 exéresis en 1131 pacientes, con una edad media de 66 años, siendo reparaciones mediante cierre directo en el 95% de los casos, la tasa de complicaciones fue del 5,84%, siendo la IHQ la más frecuente (3,07%), seguidas por dehiscencias y hemorragias, sin que se registraran eventos graves que precisaran ingreso. En el análisis univariante que relacionaba infección con los factores endógenos del paciente se observó una asociación estadísticamente significativa con la presencia de una neoplasia sólida o hematológica activa, siendo la significación que se alcanzó en la variable diabetes no significativa. No se obtuvieron resultados relevantes con otras variables (aunque no se recogió el tamaño de la lesión). Respecto a los factores inherentes al procedimiento, los resultados estadísticamente significativos se obtuvieron con el empleo de sutura subcutánea y la intervención de más de una lesión en el mismo acto quirúrgico. El uso de coagulación, tipo de reconstrucción, tipo de sutura superficial o las curas postoperatorias pautadas no alcanzaron significación estadística. La prescripción de profilaxis antibiótica postoperatoria tampoco demostró tener un efecto especialmente protector sobre el riesgo de desarrollar una IHQ. Tampoco parece haber menos riesgo de infección en aquellos pacientes a los que se pautó cura tópica postoperatoria con antibióticos.

Bueno, es sólo un estudio en un solo centro, pero con muchos pacientes y muy reciente, así que ahí lo dejo. Antes de despedirme, os preguntaréis qué sucedió con Marcial y la lesión que le extirpamos, que finalmente resultó ser un carcinoma basocelular, aunque la dermatoscopia en esta ocasión no sirvió para sacarnos completamente de dudas. Bueno, se le pautó tratamiento antibiótico oral y el injerto prendió correctamente, sin otras complicaciones.

Se ha quedado una buena noche para ver la tormenta en Chicago (de hace 11 años...).

Lightning strikes three of the tallest buildings in Chicago at the same time! from Craig Shimala on Vimeo.

Una mancha que crece

Marcial era bien consciente de que, a lo largo de su vida, había abusado bastante del sol. Por trabajo, pero también por placer, para qué vamos a engañarnos. Por eso ahora, a sus 66 años, empezaba a preocuparse por cada mancha que le aparecía. Además, ya le habían extirpado dos carcinomas basocelulares (uno en la nariz y otro en la espalda), así que cada 6 meses iba a la revisión de dermatología a “pasar la ITV de la piel”.

Después de una exploración exhaustiva, dermatoscopio en mano, dermatóloga y paciente estuvieron de acuerdo en centrarse en una lesión en la pierna que seguro que ya tenía en la revisión anterior, pero que había aumentado de tamaño. No le había sangrado en ningún momento, ni picaba lo más mínimo, pero era un poco diferente al resto y lo cierto es que la imagen dermatoscópica no terminaba de tranquilizar.

Así que, conjuntamente con nuestro paciente (por lo demás sano y sin antecedentes relevantes), decidimos que era conveniente extirparla, de modo que procedimos a rellenar el papeleo, firmar los consentimientos e incluirlo en lista de espera. Un mes y medio más tarde se realizó la intervención, con extirpación de la lesión y cobertura del defecto mediante un injerto de piel total (del abdomen). La segunda imagen corresponde al día que levantamos el apósito (que dejamos cosido a la piel, para que haga más presión). Estaba bastante rojo, algo inflamado, pero no supuraba y Marcial no se quejaba de dolor (sólo algo de picor) y no tenía fiebre ni malestar.

De manera que en el caso de hoy, más que centrarnos en el diagnóstico (aunque pueden ustedes hacer sus apuestas), nos interesa más bien la opinión sobre la herida quirúrgica. ¿Está infectada? ¿Necesitamos dar antibiótico? ¿Tendríamos que haber dado antibiótico profiláctico desde el momento de la intervención?

De esto hablaremos el próximo miércoles, y de paso os contaré qué pasó con Marcial (o en este enlace). Por hoy lo dejamos, con este vídeo. Nos cambiamos de continente, rumbo a Asia.

Dreams in Asia from Tim Kellner on Vimeo.

Cirugía de Mohs para el carcinoma basocelular

Carmen presentaba un carcinoma basocelular en una zona de riesgo. Se le explicó que tendría que ser intervenida y la mejor opción era la exéresis mediante la realización de cirugía micrográfica de Mohs.

La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica muy precisa para la exéresis de tumores cutáneos de alto riesgo, cuyo nombre fue dado por el cirujano que desarrollo la técnica, Frederick Mohs en la década de 1930.

Su principal objetivo y ventaja es ofrecer el control microscópico preciso de los márgenes del tumor mientras se conserva el máximo de tejido sano, realizándolo en un mismo acto quirúrgico.

El primer nombre que se le dio fue “chemosurgery” cuya traducción al español corresponde a "quimioterapia quirúrgica", puesto que la técnica en un inicio utilizaba la fijación química con cloruro de zinc al tumor in situ. Tras esta aplicación, que se dejaba unas 24 horas, se procedía a realizar la exéresis hasta que el tumor estuviera extirpado por completo. Posteriormente se dejó de realizar la fijación con este método y se comenzó a emplear el criostato y el microtomo de congelación, para realizar los cortes y procesar el tejido en fresco. A día de hoy es la técnica empleada, con ella se consigue que el procedimiento sea más rápido, se disminuye el disconfort del paciente y se mejora la conservación del tejido.

Esta técnica está dirigida especialmente para tumores de alto riesgo de recurrencia y cuando es necesario conservar el tejido colindante (por funcionalidad y estética). Las guías “AUC” (Mohs Appropiate Use Criteria) fueron desarrolladas para elegir al paciente apropiado para la cirugía de Mohs. Actualmente se pueden encontrar en una aplicación móvil (Mohs AUC), basada en: localización del cuerpo, características del paciente y características del tumor.

Las indicaciones para realizar la cirugía de Mohs son:

• Áreas “H” del cuerpo: parte central de la cara, párpados, canto interno, nariz, labios, mejillas, orejas, área periauricular.
• Genitales
• Manos, pies, talones y uñas
• Pezón/areola
• Pacientes de alto riesgo: inmunocomprometidos, síndromes genéticos (sdr. Gorlin), piel sometida a radioterapia, antecedentes de cáncer cutáneo.
  
• Características del tumor: márgenes afectos en exéresis previa, tamaño >2cm, carcinoma basocelular (Subtipo histológico agresivo: morfeiforme, infiltrativo, micronodular, afectación perineural, metatípico),  carcinoma epidermoide (pobremente diferenciado o indiferenciado, perineural/perivascular, células en huso, Breslow 2mm o mayor, nivel de Clark IV).

La cirugía de Mohs prácticamente no presenta contraindicaciones, más que la contraindicación de no poder entrar en quirófano por parte del paciente.

La técnica es muy específica y procede como explicaremos de manera resumida en los siguientes puntos:

 

* Esta parte es la más importante y la más característica de este tipo de cirugía. El objetivo es analizar tanto laterales del tumor como su profundidad. Cuando se realiza un corte a 90º solo permite objetivar, en función del corte y la posición, el margen profundo o el margen lateral. Sin embargo con el corte a 45º, se consigue aplanar la pieza y objetivar AMBOS MÁRGENES a la vez, consiguiendo mayor precisión.

En el caso de Carmen, se procedió a realizar paso a paso lo explicado en la tabla. Tras el primer pase, se encontró tumor residual a las 9 horas, por lo que se procedió a realizar un segundo pase que consiguió márgenes libres, conservando así el máximo tejido posible y por lo tanto el cierre de la lesión con la menor asimetría y sin pérdida de funcionalidad de la zona.

La cirugía de Mohs ha tenido un alto grado de éxito clínico, siendo la mejor técnica en tasas de curación y en evitar recaídas. Los estudios recientes, refieren necesitar una mediana de aproximadamente 1,7 estadios para eliminar por completo el tumor.

Las tasas de curación a 5 años para los cánceres de piel no melanoma, son excelentes, en particular para el carcinoma de células basales (CBC) (99%), pero también para el CBC recurrente (94,4%), carcinoma escamoso primario (92-99%) y carcinoma escamoso recurrente (90%).

La cirugía de Mohs también se puede usar para tratar otros tumores menos comunes, como el dermatofibrosarcoma protuberans, el carcinoma de células de Merkel, la enfermedad de Paget extramamaria, el carcinoma anexial microquístico y el carcinoma sebáceo. Aunque más infrecuentemente, también puede ser empleada en la población pediátrica, hay casos descritos en la literatura de hidradenocarcinomas, fibroblastomas de célula gigante, leiomiosarcoma recidiviante y carcinoma escamoso subungueal, entre muchos otros.

Para más información:

• http://www.skincancermohssurgery.org
• https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/types/common/melanoma/mohs-surgery
• https://www.skincancer.org/treatment-resources/mohs-surgery

Bibliografía

1. Prickett KA, Ramsey ML. Mohs Micrographic Surgery. 2020 Aug 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 28722863.

2. Mohs FE. Chemosurgery for the microscopically controlled excision of cutaneous cancer. Head Neck Surg. 1978 Nov-Dec;1(2):150-66.

3. Thomas CJ, Wood GC, Marks VJ. Mohs micrographic surgery in the treatment of rare aggressive cutaneous tumors: the Geisinger experience. Dermatol Surg. 2007 Mar;33(3):333-9.

4. Ad Hoc Task Force. Connolly SM, Baker DR, Coldiron BM, Fazio MJ, Storrs PA, Vidimos AT, Zalla MJ, Brewer JD, Smith Begolka W, Ratings Panel. Berger TG, Bigby M, Bolognia JL, Brodland DG, Collins S, Cronin TA, Dahl MV, Grant-Kels JM, Hanke CW, Hruza GJ, James WD, Lober CW, McBurney EI, Norton SA, Roenigk RK, Wheeland RG, Wisco OJ. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery: a report of the American Academy of Dermatology, American College of Mohs Surgery, American Society for Dermatologic Surgery Association, and the American Society for Mohs Surgery. J Am Acad Dermatol. 2012 Oct;67(4):531-50.

El post de hoy (junto con el del caso clínico) lo ha escrito nuestra R4, Carolina Domínguez Mahamud, a quien le agradezco este excelente repaso para escribir el que ha sido nuestro último caso de este 2020. Aún nos queda la última entrada del año, para repasar el Top5 de este año, así que atentos mañana.

Hoy nos vamos a Oregón (no me preguntéis por qué, pero el vídeo me ha gustado).

RISE - Oregon Aerial 4K from Michael Shainblum on Vimeo.

Una “postilla” en la nariz que no se cura

Carmen acudía a su control anual en el servicio de dermatología en el Hospital Puerta del Mar, en Cádiz. Tenía 65 años, hipertensión arterial y el colesterol un poquito elevado, todo controlado con medicación. Sin embargo, la piel era su punto débil, con un fototipo II, pelo rubio y ojos claros, tenía la piel muy fotodañada. En los últimos años ya le habían quitado algún que otro “tumorcito” de piel, pero esta vez, ella estaba segura de no tener ninguna lesión nueva.

Tras la exploración de toda la extensión corporal, y tras moverle la mascarilla de un lado para otro para explorar la cara, no se objetivó ninguna lesión maligna por lo que se volvió a vestir y se preparó para salir. Pero antes de salir por la puerta, se acordó que tenía una “postilla” en la fosa nasal de varios meses de evolución. ¡La mascarilla nos lo había ocultado! Refería que no conseguía que terminara de curar, pero claro “estando donde estaba, con la humedad de la mascarilla y la incomodidad actual, entendía que era normal que no desapareciera”.  A la exploración pudimos objetivar una pápula de 5mm, perlada, de color rojizo y con alguna telangiectasia fina en su superficie en el polo inferior de la fosa nasal derecha.

¿Qué sospechamos que tiene Carmen? ¿Qué opciones terapéuticas le ofreceríais? ¿La apuntamos en quirófano o esperamos?

Coincidiendo con mi rotación externa de cirugía en el Hospital Puerta del Mar, Cádiz, conocimos a esta paciente y fue intervenida por el Dr. Mario Linares y su equipo, tuve suerte en poder participar y aprender, quedando tremendamente agradecida por todo lo que me enseñaron en mi rotación.

PD. Para todos los que no seáis de Andalucía, “postilla” es el nombre empleado por la población en general para denominar una costra.

El post de hoy (y la respuesta del próximo miércoles) corren a cargo de nuestra R4, Carolina Domínguez Mahamud, recién llegada de su rotación externa en el Hospital Puerta del Mar, a quien agradezco que nos haya dedicado parte de sus vacaciones navideñas en escribir el caso de esta semana. Y ya de paso, agradezco a Mario Linares y a todo su equipo haberla acogido y enseñado con tanto cariño.

El vídeo de hoy, en honor a nuestra residente canaria, desde Fuerteventura.

#7 STORIES - THIS IS FUERTEVENTURA short from Andro Kajzer on Vimeo.

Marcapasos y cirugía dermatológica: ¿Cómo proceder?

Efectivamente, la lesión en el cuero cabelludo de Fausto parece tumoral y precisa de extirpación quirúrgica amplia. Además, él es portador de marcapasos y la zona del cuero cabelludo es muy “sangronica”, como dicen en Navarra dicho sea de paso.  Es una situación muy frecuente en oncología cutánea: la necesidad de realizar cirugía dermatológica en pacientes con dispositivos electrónicos cardiacos implantables (DCI).

Radiografía simple (corresponde a otro paciente)

Estos dispositivos son capaces de proporcionar estímulos eléctricos al corazón cuando éste lo requiere. Sin entrar a profundizar demasiado en el mundo de la cardiología, solamente diremos que existen dos grupos de arritmias: bradiarriatmias y taquiarritmias. En las primeras los pacientes necesitan un marcapasos (MCP) y en las segundas un desfibrilador automático implantable o DAI (hoy en día la mayoría tienen función MCP también). Ambos aparatitos tienen capacidad de detectar actividad intrínseca y responder con un impulso eléctrico (o no responder). Esto se llama sensado, capacidad de detectar correctamente la actividad intrínseca, y captura, un término que nos puede llegar a confundir y que se refiere a la capacidad de entregar energía suficiente para despolarizar de forma fiable el miocardio.

Existen distintos tipos de marcapasos y un código genérico para nombrarlos. La parte que más nos interesa de este código son las las 3 primeras letras que describen la cámara estimulada, la cámara sensada y la respuesta al estímulo sensado. En la siguiente tabla podemos observar este código.

Los marcapasos tienen dos tipos de configuraciones: la unipolar con el ánodo en el extremo del cable intracardiaco y el cátodo en la carcasa del generador y por tanto más susceptibles de sufrir interferencias y la bipolar, con ambos polos en el extremo distal intracardiaco y más resistentes a las interferencias. Además los marcapasos pueden ser uni/bi/tricamerales dependiendo de cuantas cámaras cardíacas sensen o estimulen.

Las disfunciones que puede sufrir un marcapasos pueden suceder al nivel del sensado o de la captura. A nivel del sensado puede darse infrasensado (el marcapasos enviará energía en presencia de actividad intrínseca) o sobresensado (el marcapasos no enviará energía en ausencia de actividad eléctrica). Si la disfunción se encuentra a nivel de la captura veremos espículas que no desencadenan un QRS (el marcapasos envía energía pero ésta no es eficaz).

Ahora repasemos los tipos de bisturí. Como ya sabemos en el bisturí monopolar la electricidad fluye a través del paciente desde el extremo del bisturí (electrodo activo) y la placa que hace de electrodo de retorno. En los bisturís bipolares, sin embargo, la electricidad realiza un recorrido menor ya que fluye entre los extremos de la pinza, lo que disminuye mucho el riesgo de interferencia.

Dicho todo esto, ¿cuáles son las consecuencias más frecuentes en el caso de se produzca una interferencia? En el caso del marcapasos la respuesta más frecuente es que se inhiba la emisión de estímulos (el marcapasos detecta la actividad del bisturí y deja de enviar energía). En el caso del DAI el problema más frecuente es que se produzca una descarga inapropiada.

Por otro lado, hay que tener en cuenta donde se localiza la lesión sobre la que vamos a realizar la cirugía puesto que esto influye en el riesgo de interferencia y la colocación del electrodo de retorno.
Si vamos a usar el bisturí bipolar no tendremos ningún problema en general, ya que la energía realiza un recorrido muy corto y es muy improbable que se produzcan interferencias.

Con el bisturí monopolar hay que tener alguna precaución adicional. La idea es simple, hay que intentar que la energía liberada por el bisturí haga el trayecto más corto posible y lo más alejado posible del corazón. Esto depende de dónde se localiza la lesión y dónde coloquemos el electrodo de retorno. Es importante colocar el electrodo de retorno cerca de la zona de trabajo y alejado del dispositivo. Si la lesión se encuentra alejada más de 15 cm. del corazón, en pacientes portadores de marcapasos será suficiente con seguir los consejos generales (usaremos el voltaje más bajo posible, realizando pulsos cortos e irregulares y con el bisturí pegado al hemostato).

Otra información importante en caso de que nuestro paciente sea portador de marcapasos es saber cuál es su nivel de dependencia del mismo (capacidad de aparición de ritmo cardíaco propio si se interrumpe la estimulación). En pacientes no dependientes, a pesar de que la lesión se encuentre próxima al corazón será suficiente con seguir los consejos generales. En pacientes dependientes, que son una minoría, está indicado el uso de un imán. El imán funciona de manera que “deja ciego al marcapasos” evitando que éste detecte la actividad eléctrica del bisturí y se inhiba. El marcapasos funciona a un ritmo fijo (función asincrónica),  independientemente de lo que pase a su alrededor, durante el tiempo de uso del imán.

Por último, si nuestro paciente es portador de un DAI deberemos tener al paciente monitorizado durante la intervención y debemos disponer de un desfibrilador externo en el quirófano. Si la lesión se encuentra por debajo del ombligo no será necesario tomar ninguna precaución adicional, pero en el resto de casos es conveniente consultar con el especialista y probablemente hacer uso del imán.
En la siguiente imagen resumimos las distintas situaciones posibles.

¿Cómo debemos proceder con Fausto? No sabemos de qué tipo de dispositivo es portador, por lo que si nos es imposible acceder a más información, la opción correcta sería realizar la cirugía con un bisturí bipolar. En caso de no tener acceso a un bisturí bipolar, y poniéndonos en el “peor” de los casos, es decir que Fausto sea portador de un DAI, deberíamos tenerlo monitorizado, contar con un desfibrilador externo en el quirófano y dada la localización de la lesión lo más prudente sería consultar con el especialista. Ah, al final extirpamos la lesión que resultó ser un carcinoma epidermoide, sin más complicaciones.

Quiero agradecer de nuevo a Maialen Azcona, R3 de Dermatología del Complejo Hospitalario de Navarra por esta excelente revisión sobre un tema que a veces nos puede resultar complejo.

Y ahora tomad aire, poned los altavoces, pantalla completa y disfrutad del eterno momento del ahora.

The Eternal Moment of Now from Shawn Reeder on Vimeo.

Un abuelo, una úlcera y un marcapasos

Fausto viene acompañado de su hijo y de una nieta que es enfermera. Con 88 años y algunos problemas de salud, tiene una mente lúcida y nos empieza a explicar historias de cuando era notario en un pueblo de Mallorca. Ahora se entretiene en su huerto y disfruta cultivando hortalizas y cuidando algunos árboles frutales. De hecho, éste el el problema que le ha traído al dermatólogo. Hace unos 6 meses se dio un pequeño golpe en la cabeza con la rama de un naranjo. No fue más que un rasguño, pero en vez de curarse empezó a formarse una lesión costrosa que al desprenderse formó una úlcera que no ha llegado a curarse en ningún momento. En realidad, se ha hecho más grande, y ahora mide unos 2 cm. No le duele, pero sangra y mancha las sábanas.

A la exploración no parece que la lesión se encuentre adherida a planos profundos, vemos un material friable excrecente, bien delimitado, sin otras lesiones salvo abundantes queratosis actínicas y otros signos de daño solar crónico. Ya veremos el diagnóstico, pero de entrada nos parece tumoral, así que procedemos a incluir a Fausto en la lista de espera quirúrgica, y mientras vamos haciendo los papeles profundizamos en su historia clínica. Es hipertenso y además toma medicación para la hiperplasia de próstata. Pero además nos explica que lleva un marcapasos desde hace 5 años por una arritmia que no nos sabe precisar. Lo controlan en otro hospital y no tenemos acceso a más datos por el momento.

Detalle de la lesión

¿Qué hacemos? ¿Lo operamos a la manera convencional, teniendo en cuenta que con toda probabilidad tendremos que utilizar el bisturí eléctrico? ¿Llamamos al anestesista? ¿Al cardiólogo? ¿Hay que desprogramarlo? ¿Lo ingresamos para la cirugía? ¿Alguien que sepa lo que hay que hacer?

Este es un tema recurrente en nuestras consultas, y aunque cada centro tiene su protocolo, no está de más revisarlo. Para ello, contaremos el miércoles con Maialen Azcona, residente de tercer año del servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario de Navarra, de la mano de la Dra. Mª Eugenia Iglesias, colaboradora habitual de este blog, a quien le agradezco su inestimable ayuda. Mientras tanto, vuestros comentarios serán bienvenidos. La respuesta, en este enlace, a su debido tiempo.

Adivinad dónde nos lleva el vídeo de hoy: A Pamplona, claro...

PAMPLONA 4K from Txema Ortiz on Vimeo.

Nevo sebáceo de Jadassohn: ¿quitar o no quitar?

Paquita tenía un nevo sebáceo. Y algo más...
El nevo sebáceo es un hamartoma que puede contener cualquier componente de la piel, y por eso también se denomina nevo organoide. Se trata de una lesión siempre presente en el nacimiento que suele crecer de manera proporcional al crecimiento del paciente. Su etiología es desconocida, aunque estudios recientes lo han intentado relacionar con madres positivas para el virus del papiloma humano o con mutaciones en el gen PTCH. Además, el nevo sebáceo puede ser una de las manifestaciones de diferentes síndromes genéticos, incluyendo la didimosis aplástico-sebácea y el SCALP (nevo sebáceo, malformaciones de sistema nervioso central, aplasia cutis congénita, quiste dermoide del limbo esclero-corneal y nevo pigmentado).

En la mayor parte de los casos, se presenta como una placa redondeada, ovalada o lineal, de superficie lisa y color amarillo-anaranjado, que suele localizarse en la cara, cuello o cuero cabelludo (87-95%), con la consiguiente alopecia secundaria en el caso de ubicarse en el cuero cabelludo.

Nuestra paciente, 6 años más tarde

La historia natural se divide en tres estadios que se superponen. El primero, en la primera infancia, se caracteriza por una hiperplasia papilomatosa y folículos pilosos inmaduros. La segunda fase en la pubertad, se caracteriza por un rápido crecimiento debido a la actividad hormonal con el desarrollo de glándulas sebáceas y la maduración de las glándulas apocrinas, transformándose en una placa verrucosa. El tercer estadio consiste en el desarrollo de lesiones epiteliales (benignas y malignas) y esto es lo que hace que el manejo de esta entidad pueda ser un poco controvertido.

Porque el tratamiento del nevo sebáceo es, evidentemente, quirúrgico. Pero el debate no está en el cómo, sino en si es necesaria esa cirugía y en el cuándo. Y, como casi todo en medicina, las recomendaciones han ido cambiando a lo largo de los años, y esto hace que, depende a qué dermatólogo se consulte, éste proponga un tratamiento u otro (o ninguno).
Me ha gustado mucho este artículo de revisión de Megan Moody (Pediatric Dermatology, 2012), quien se ha dedicado a revisar todas las series y casos publicados de nevo sebáceo desde 1932 hasta 2010 (un total de 21 revisiones con 4.923 casos, o sea que alguna conclusión interesante hemos podido sacar). Os cuento:

• El desarrollo de tumores benignos a partir de un nevo sebáceo es del 16%, sobre todo tricoblastomas, y con menor frecuencia, siringocistoadenoma papilífero (pregunta de MIR), epitelioma sebáceo, triquilemoma, poroma ecrino, etc.
• La aparición de tumores malignos sobre un nevo sebáceo es del 8%, en su mayoría carcinomas basocelulares y, más raramente, carcinomas sebáceos, carcinomas anexiales, carcinomas epidermoides, queratoacantomas, porocarcinomas, incluso algún melanoma (aunque es excepcional).
• Aunque la mayor parte de neoplasias malignas aparecen en la vida adulta, algunos casos se han descrito en pacientes de menos de 18 años.
• Es curioso comprobar que las revisiones más recientes (posteriores a 1990) describen un menor porcentaje de tumores malignos (en algunas series, menos del 1%). Esto parece ser debido a que, seguramente, tumores descritos como carcinomas basocelulares en series más antiguas, se corresponderían en realidad a tricoblastomas u otras proliferaciones basaloides benignas. Esto ha hecho que se replantee la actitud terapéutica ante estos pacientes.

Y con estos datos, ¿qué recomendamos? ¿Extirpar o no extirpar estas lesiones? Y no me refiero a operarlos cuando ya está claro que han dado problemas, como en el caso de nuestra paciente, sino hacerlo de manera preventiva. Las dos principales razones por las que podríamos recomendar la extirpación profiláctica de estas lesiones son dos: el potencial riesgo de malignización (que sin duda existe) y el mejorar la cosmética del paciente. Con el paso de los años hemos podido observar unos ciertos cambios en la actitud de los dermatólogos, y si bien hasta hace unos años casi todos estaban de acuerdo en que la actitud correcta era la de extirpar el nevo sebáceo antes de la adolescencia, a día de hoy cada vez son más dermatólogos los que optan por una actitud más conservadora y a promover un seguimiento de estos pacientes.

¿Y qué opino yo? Pues que ni blanco ni negro, y que el paciente (y sus padres en caso de que sea un niño) también tendrán algo que decir de todo este asunto (digo yo). Teniendo en cuenta que el riesgo de malignización es relativamente bajo (y que de producirse estamos hablando de tumores que, en su inmensa mayoría, se tratan localmente), no es tan descabellado proponer una actitud algo más expectante. Pero también va a depender del tamaño, de la edad del paciente y de la localización. Y de que el hecho de que muchos padres pueden no aceptar esa “incertidumbre”. Además, también habrá que incluir en esa ecuación la tasa de complicaciones quirúrgicas, que en cirugía dermatológica pediátrica es del alrededor del 2%.

En el caso en que nos decidamos por un tratamiento quirúrgico, se recomienda una extirpación con un margen de 2-3 mm y de todo el grosor de la piel, ya que el nevo sebáceo se extiende hasta el tejido celular subcutáneo. Para minimizar el riesgo de alopecia (en cuero cabelludo), se recomienda evitar el uso de sutura reabsorbible (parece ser que las grapas provocan menos inflamación y éstas se pueden retirar en 7 días). Para lesiones de gran tamaño se puede realizar la extirpación en 2 estadios. Otras técnicas (láser, terapia fotodinámica, etc) arrojan resultados contradictorios.

Y no hemos hablado de aquellos casos que se engloban en síndromes más complejos, en los que la cirugía puede complicarse por ciertas contraindicaciones para la anestesia general.

En el caso de Paquita realizamos una extirpación en un solo tiempo. La biopsia de la pieza nos confirmó el diagnóstico de nevo sebáceo con numerosas lesiones tumorales desarrolladas sobre el mismo: un carcinoma basocelular nodular pigmentado de 1,4 cm, múltiples tricoblastomas superficiales, un tumor anexial benigno, un adenoma sebáceo, un tricofoliculoma sebáceo y un tricolemoma desmoplásico. Tras 7 años de seguimiento, Paquita se encuentra bien y sin otras lesiones.

Seguimos en Canarias, espero que os guste el vídeo de hoy


Canarias, a la sombra de los volcanes from Pedro Felipe on Vimeo.

Pilomatricoma: más duro que la vida

El pilomatricoma es un tumor benigno con diferenciación hacia la porción matricial del folículo piloso normal. También se le conoce como epitelioma calcificado de Malherbe, descrito precisamente por este autor en 1880.

Suele aparecer en niños y en adultos jóvenes, y predomina en mujeres. Habitualmente se presenta como una lesión única, y aunque se han descrito casos en la misma familia, no se ha demostrado un patrón hereditario.

Aunque suelen aparecer en pacientes sanos, se ha relacionado con la distrofia miotónica, el síndrome de Gardner (en pacientes con múltiples lesiones) y el carcinoma medular de tiroides. También hay pacientes que refieren traumatismos previos en el lugar de aparición.

Un momento de la intervención

Clínicamente consiste en una lesión pápulo-nodular de 0,5 a 5 cm de diámetro, localizada en cabeza, cuello o extremidades superiores, recubierta por piel de aspecto normal, eritematosa o pigmentada, y a la palpación, de consistencia firme, muchas veces pétrea y lobulada, pudiéndose palpar incluso como aristas. Existe una variante anetodérmica en la que la piel suprayacente se encuentra adelgazada, hecho que podría ser un paso previo al pilomatricoma perforante.

La histología es característica, y se presenta como un tumor bien delimitado, incluso con una cápsula fibrosa periférica, en dermis profunda o hipodermis, constituido por lóbulos de células corticales inmaduras, basófilas, con núcleo grande y abundantes mitosis, que se localizan en la periferia. Hacia el centro de los lóbulos, estas células van perdiendo sus núcleos, llegando a convertirse en las denominadas “células sombra” o “células fantasma”. La proporción de estas células sombra va creciendo a medida que aumenta el tiempo de evolución de la lesión. En el estroma se puede observar un infiltrado inflamatorio con células gigantes a cuerpo extraño, y con frecuencia, se observan focos de calcificación o incluso de osificación.

No sé a vosotros, pero a mí me recuerda a un corazón

¿Podemos estar tranquilos? Lo cierto es que en la gran mayoría de los casos se trata de lesiones benignas y poco molestas, claro que si rebuscamos en la literatura podremos comprobar que se han descrito casos de transformación maligna en lesiones de larga evolución. Esto no quiere decir que tengamos que extirpar necesariamente estas lesiones, pero ante lesiones sintomáticas o que aumentan de tamaño, no está de más indicar cirugía. Para el resto, pues como siempre, depende de si le molestan o no al paciente, valorando la cicatriz resultante de la intervención. También puede estar indicada la cirugía con finalidad diagnóstica, ya que el diagnóstico podremos sospecharlo clínicamente, pero la confirmación será histológica.

H&E. Flecha amarilla: transición a células fantasma. Flecha verde: célula gigante multinucleada

A Patricia le extirpamos sin mayor problema la lesión que le ocasionaba molestias, y se confirmó el diagnóstico mediante su estudio histológico, y como que todo ha ido muy bien, seguramente querrá que le quitemos la otra. Por cierto, le preguntamos por sus antecedentes familiares, y no nos contó ningún caso de poliposis colónica.

El vídeo de hoy va de algunas curiosidades sobre algunas de las montañas más conocidas. Hasta el sábado!


For the Love of Mountains from Al Boardman on Vimeo.

Uña encarnada: sencillo de entender, complicado de solucionar

La uña encarnada es una condición frecuente en niños y adultos jóvenes (aunque se observa a cualquier edad), y aunque no revista una gravedad especial, a menudo los tratamientos pueden ser frustrantes y ocasionar una elevada morbilidad.

Pero lo primero es ponernos de acuerdo la terminología: uña encarnada es el término más común, aunque hay quien prefiere hablar de onicocriptosis.

Aunque se describen diversos tipos de uña encarnada, la forma más común es la presentación distal-lateral, como era el caso de Fede. La etiopatogénesis suele ser una lámina ungueal algo curvada, con tendencia a enclavarse en los pliegues laterales. Si sumamos traumatismos y el hecho de cortarse las uñas oblicuamente dejando una espícula, el crecimiento natural de la uña provoca que se enclave, pudiendo provocar una reacción a cuerpo extraño con inflamación, tejido de granulación, colonización bacteriana y, en ocasiones, infección secundaria. Se consideran factores precipitantes el hecho de llevar un calzado de punta estrecha, hiperhidrosis, diabetes mellitus y algunos fármacos (isotretinoína).

Matricectomía lateral (imagen correspondiente a otro paciente)

Cuando el cuadro se inicia, el paciente tiende a recortarse las uñas aún más profundamente para aliviar las molestias, pero cuando sigue creciendo sólo contribuye a agravar el problema.

Dado que habitualmente el diagnóstico de esta entidad no supone ningún problema, vamos a centrarnos en el tratamiento, que puede ser más controvertido.

El primer tema a debatir es: ¿Tratamiento conservador o cirugía? Lo cierto es que, como casi siempre, la respuesta es “depende”: de la severidad de la patología, de las características del paciente, y muchas veces, de la experiencia del profesional (os remito a los comentarios de la entrada del otro día por parte de los podólogos). Pero vayamos por partes:

• Tratamiento conservador. Existen diversos métodos que intentan proteger el pliegue lateral ungueal del extremo distal de la uña, y pueden utilizarse con éxito en los casos más incipientes.
• Taping. Es el método menos agresivo, pero no siempre es fácil llevarlo a cabo. Consiste en pegar tiras adhesivas oblicuamente de manera que intentamos “alejar” el pliegue ungueal de la uña. El problema es que hay que enseñar bien al paciente cómo colocárselo, y que con la humedad las tiras suelen desprenderse.
• Packing. Este método es más conocido. Hay que introducir con cuidado una pequeña cantidad de algodón por debajo de la esquina lateral para separar la uña del pliegue. Previamente se puede humedecer con un antiséptico, y se deja uno o varios días, intentando cada vez poner una cantidad mayor de algodón. Es un tratamiento largo, pero eficaz en las primeras fases. Hay quien utiliza seda dental en vez de algodón.
• Otros tratamientos (menos utilizados por los dermatólogos) consisten en introducir pequeños tubos longitudinalmente debajo del pliegue con anestesia local (y se dejan ahí durante 6-8 semanas) o diversos artilugios destinados a abrir la curvatura de la uña.
• Antibióticos. Es llamativa la utilización habitual de antibióticos por la mayor parte de los médicos cuando se observa inflamación y tejido de granulación, sin que sirva de mucho en la mayor parte de los casos. Sí que son recomendables como prevención en caso de realizar cirugía de la uña.
• Medidas higiénicas. Es recomendable realizar una higiene correcta, incluso con baños antisépticos, para evitar males mayores.

Técnica del packing (lo de poner un algodoncillo ya lo hacía mi abuela)

• Tratamiento quirúrgico. Existe una gran variedad de métodos para el tratamiento de las onicocriptosis, pero fundamentalmente se basan en dos tipos de abordaje: los que se basan en eliminar el tejido blando, y los basados en estrechar la lámina ungueal. Comentaré brevemente los más utilizados.
• Matricectomía lateral. No hay que despreciar la morbilidad (suele tardar entre 3 y 6 semanas en cicatrizar), así que lo reservamos para cuando falla el tratamiento conservador o existe mucho tejido de granulación. La uña se quedará más estrecha, pero los resultados suelen ser buenos. Para la intervención se realiza una anestesia troncular, y existe riesgo de infección, por lo que suelen utilizarse antibióticos preventivamente.
• Extirpación del pliegue lateral ungueal.
• Fenolización de la matriz ungueal. Es una técnica sencilla para el que sabe realizarla, y con unas tasas de recurrencia bajas. El fenol posee tres propiedades que lo hacen adecuado para este problema: tiene un marcado poder para coagular proteínas, de manera que reduce el sangrado; es un potente desinfectante, y tiene propiedades anestésicas. También puede utilizarse ácido tricloroacético 100% o hidróxido sódico 10-20%.

Matricectomía lateral

A Fede le realizamos una matricectomía lateral (la foto corresponde a otro paciente más mayor), con buen resultado y de momento sin recidivas (hace más de un año), aunque creo que tendré que empezar a utilizar el fenol.
Si queréis ampliar la información, podéis descargaros este artículo sobre el tema, de donde he tomado los gráficos.

Para terminar, hoy nos vamos a Melbourne, con un Timelapse con efecto tilt-shift que hace que todo parezca de juguete.


Miniature Melbourne from Nathan Kaso on Vimeo.