Hiperhidrosis en edad pediátrica. ¿Qué opciones tenemos?

Para establecer el diagnóstico de Ana, no necesitamos pruebas complementarias, ya que cumpliría criterios suficientes para realizar clínicamente el diagnóstico de hiperhidrosis primaria, que serían:

• Excesiva sudoración durante al menos 6 meses sin causa evidente y, al menos, 4 de los siguientes:
• Afectación primaria de zonas con gran densidad de glándulas ecrinas (axilas/ palmas/ plantas/ zona cráneo-facial).
• Bilateral y simétrica.
• Ausente durante el sueño.
• Episodios al menos semanales.
• Inicio antes de los 25 años de edad.
• Antecedentes familiares.
• Afectación de las actividades diarias.
  

Si se cumplen estos criterios, no son necesarias otras exploraciones complementarias. En caso contrario, deberemos descartar que estemos ante una hiperhidrosis secundaria.

En el caso de Ana utilizamos un cuestionario, el HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale), que es rápido, sencillo y está validado para evaluar la gravedad de la hiperhidrosis (lo podéis revisar en este enlace). Como era de esperar, el HDSS fue de 4 (el valor más alto posible), demostrando la gran afectación que le originaba su problema. Además, realizamos una prueba conocida como test de Minor, o test de yodo-almidón. Consiste en aplicar en la zona afecta alcohol yodado y luego espolvorear por encima unos polvos de almidón de maíz (la clásica Maicena utilizada en la cocina). En las zonas de sudoración se producirá una reacción que teñirá de violeta oscuro los polvos, como podéis ver en la imagen. Esta prueba no es tanto una prueba diagnóstica (a veces puede incluso ser negativa si no coincide con una “crisis” de sudoración), como para realizar una planificación terapéutica, ya que ayuda a delimitar las zonas afectas, lo que es especialmente útil en el caso de realizar infiltraciones de toxina botulínica.

Tras comentar con Ana y sus familiares las alternativas de tratamiento y teniendo muy en cuenta diferentes factores, como su edad, antecedentes, localización de la hiperhidrosis (multifocal), la ausencia de respuesta a los antitranspirantes y la gran afectación de su calidad de vida, se consensuó iniciar tratamiento con anticolinérgicos orales, obteniendo de este modo un buen control de la hiperhidrosis y mejorando muchísimo el día a día de nuestra paciente.

En Estados Unidos un estudio calculó que la hiperhidrosis podría afectar al 0,6% de niños prepúberes y al 1,6% de los adolescentes (otro estimó la prevalencia en un 2,1% entre los menores de 18 años). Cuando este trastorno se presenta en niños, afecta principalmente palmas y/o plantas (89%), siendo menos frecuente la afectación axilar (15%), craneo-facial (6,6%) o de abdomen y espalda (4%). En cambio, un inicio post-puberal suele asociarse a una mayor afectación axilar. Llama la atención que, aunque los síntomas suelen comenzar en la infancia, sólo el 38% de estos pacientes habían buscado ayuda médica y ellos parece ser debido a la percepción de que “no es algo patológico” o de que “no tiene tratamiento”. En el 30-65% de los casos existen antecedentes familiares y lo que está claro es que puede llegar a originar un importante trastorno a quien la padece y a sus familias, afectando a la calidad de vida y a la autoestima.

Respecto al tratamiento de la hiperhidrosis en edad pediátrica hay que tener en cuenta diversas consideraciones, y si queréis profundizar sobre el tema os recomiendo estos artículos publicados en 2021 (I y II) en la revista Piel del mismo Javier del Boz, quien nos trae esta semana este interesante caso clínico y que intentaré resumir a continuación. Las opciones de tratamiento para la hiperhidrosis en población pediátrica son limitadas y frecuentemente fuera de ficha técnica y, en el caso de niños pequeños, hay que tener en cuenta su peor tolerancia a procedimientos molestos o dolorosos, la posibilidad de una mayor absorción percutánea de los tratamientos tópicos y, en adolescentes, un (posible) peor cumplimiento terapéutico. Es fundamental individualizar el tratamiento, comenzando por los menos agresivos y más económicos.

Test de Minor

Tratamientos tópicos.

• Los antitranspirantes, aunque ampliamente utilizados, suelen utilizarse como primera línea, pese a que pocos estudios han evaluado su eficacia y seguridad (el más utilizado es el cloruro de aluminio). Son tratamientos accesibles, pero de corta duración y pueden irritar la piel dependiendo de la concentración y son algo más efectivos en axilas que en palmas o plantas.
• Los anticolinérgicos tópicos presentan un buen perfil de seguridad y en 2018 la FDA aprobó el uso de unas toallitas de tosilato de glicopirronio 2,4% para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar a partir de los 9 años de edad, demostrando su actividad en el 61% de los pacientes a las 4 semanas, aunque en más de un 40% hubo efectos secundarios, sobre todo anticolinérgicos, pero también cutáneos. También se ha utilizado oxibutinina tópica en 3% en forma de gel pero con muy poca evidencia en un estudio con muy pocos pacientes. El principal problema del glicopirrolato es su elevado precio.
  

Tratamientos inyectados: toxina botulínica.
La inyección intradérmica de toxina botulínica A reduce la sudoración al inhibir la liberación de acetilcolina de los terminales nerviosos simpáticos colinérgicos que inervan las glándulas sudoríparas, estando aprobado desde el 2004 por la FDA el Botox® para la indicación de hiperhidrosis axilar grave y persistente, a dosis de 50 UI para cada axila y aunque existe evidencia limitada de su uso entre 12-17 años, sí está aprobado en ficha técnica a partir de los 12 años para otras indicaciones. Pero hay que tener en cuenta que los niños no suelen ser muy amigos de los pinchazos. Un estudio reciente ha mostrado la utilidad de la toxina botulínica tópica en la hiperhidrosis axilar, lo que podría ser prometedor al evitar el dolor de las infiltraciones.

Iontoforesis.
Este extraño método con máquinas que parecen sacadas de un anuncio de Teletienda se basa en la introducción de iones en la piel mediante una corriente eléctrica y se ha usado desde los años 30, existiendo equipos domiciliarios desde 1984, aunque con una tolerancia y eficacia muy variable, siendo mejor tolerados los equipos de corriente pulsada. Entre sus posibles contraindicaciones (marcapasos, embarazo, epilepsia…) no se encuentra la edad pediátrica, pero sí se recomienda su uso en niños con edad suficiente para comprender y cumplir las instrucciones de uso. Su principal inconveniente, aparte de los mencionados, es el coste del aparato.

Cirugía.

• La cirugía local tiene como objetivo la destrucción de las glándulas sudoríparas y se puede llevar a cabo mediante diferentes métodos, incluso el láser, con un descenso de la sudoración en un 70-90% de los pacientes, aunque no exento de posibles complicaciones (poco frecuentes, como linfedema, etc.) pero sin que se asocie a hiperhidrosis compensatoria. Sin embargo, faltan estudios en niños y adolescentes.
• La simpatectomía consiste en la destrucción de la cadena ganglionar simpática para evitar la transmisión de las señales nerviosas a las glándulas sudoríparas, con tasas de “curación” del 95% en palmas y axilas. Desde los años 40 se utiliza la técnica endoscópica, con menor morbilidad. La complicación más temida, no por su gravedad, es la hiperhidrosis compensatoria, que se presenta en el 70% de los casos y a veces es igualmente inaceptable para el paciente. Según algunos autores el procedimiento es mejor tolerado en niños que en adultos, pero al no estar exento de riesgos no se recomienda como tratamiento de primera línea.
  

Tratamientos sistémicos.
Los anticolinérgicos orales bloquean los receptores muscarínicos en la neurotransmisión simpática, aunque esto no se limita a las glándulas sudoríparas y esto ocasiona otros efectos anticolinérgicos, fundamentalmente sequedad orofaríngea. La posibilidad de hipertermia también debe considerarse. Entre sus contraindicaciones, la estenosis del sistema urinario, hipertrofia de próstata, arritmia, miastenia gravis, riesgo de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, estenosis del tracto digestivo, insuficiencia renal o hepática grave. No existen estudios con metantelina en niños, y aunque ni el glicopirrolato ni la oxibutinina están aprobados para el tratamiento de la hiperhidrosis (tampoco en adultos), su uso se ha generalizado en los últimos años tras la publicación de múltiples estudios, incluyendo algunos en edad pediátrica. Generalmente la tolerancia es mejor si se inicia el tratamiento a dosis bajas y se aumenta la dosis progresivamente, pero en general estamos hablando de dosis bajas, con las que únicamente se suele presentar la xerosis orofaríngea como efecto adverso.
La oxibutinina se suele dardosis bajas, con tasas de respuesta variables entre el 60 y el 97% y es un fármaco muy económico. El glicopirrolato oral tiene indicación en mayores de 12 años por la FDA en otras indicaciones y no está disponible en España, pero es mucho más caro que la oxibutinina, aunque conlleva menor riesgo de efectos adversos en el sistema nervioso central.

Nuevas técnicas.
Otras opciones terapéuticas no quirúrgicas que están poniéndose de moda en los últimos años son los ultrasonidos, los láseres y las microondas, aunque aún no hay experiencia en niños.

En resumen, la hiperhidrosis sí tiene tratamiento cuando afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes, sean adultos o niños. Hoy nos hemos alargado más de la cuenta y hemos sudado de lo lindo preparando este post, pero la ocasión lo merecía. A ver si con este vídeo de la primavera danesa nos refrescamos un poquito...

Seasons of Denmark - Spring from Casper Rolsted on Vimeo.

Sudores infantiles

Ana es una niña encantadora de 11 años que acude a nuestra consulta acompañada de su padre. Viene un poco cabizbaja y con un pañuelo empapado entre las manos.
Nos consultan porque Ana padece de hiperhidrosis, es decir, una sudoración excesiva, que va más allá de las necesidades fisiológicas de su cuerpo para mantener la temperatura corporal. Su hiperhidrosis afecta a sus manos y pies desde que era muy pequeña, y en el último año además se le ha sumado una excesiva sudoración en las axilas. Su problema es constante durante todo el año, aunque según nos comentan, se agrava con el calor (peor en verano) y con el estrés, si bien dicha sudoración excesiva parece desaparecer mientras duerme.

Todo esto provoca en Ana una gran afectación de su calidad de vida, limitando su forma de vestir y de relacionarse. Ahora Ana siempre quiere vestir ropas oscuras para que los cercos de sudor se noten menos. Además, tiene que cambiarse la camiseta varias veces al día (acaba empapada) y usa siempre calzado cerrado, incluso en verano, para no resbalar con el sudor. Además, sus actividades diarias se ven limitadas y Ana tiene incluso dificultad para escribir a mano, ya que la tinta se corre con el sudor. Por eso siempre lleva en la mano un pañuelo, con el que procura ir secando el exceso de sudor. Igualmente, limita sus relaciones sociales (hace lo posible por no tener que dar la mano a nadie). Como resultado, sufre de aislamiento social y tiene sintomatología depresiva.

Según nos comenta su padre, le habían aconsejado “beber menos agua, para así sudar menos” e incluso había ido a clases de relajación y psicoterapia para intentar controlarlo, aunque sin notar mejoría. Tampoco había notado alivio tras haber utilizado varios antitranspirantes tópicos.

¿Qué pruebas creéis necesarias para Ana? ¿Cómo podemos ayudar a mejorar su problema? Aprovecho para decir que el caso de esta semana viene de un gran experto en hiperhidrosis infantil, el Dr. Javier del Boz, dermatólogo y amigo en Málaga, de quien os recomiendo su blog, Dermatología en la Costa del Sol. Él mismo volverá por aquí el miércoles para echarnos un cable con el caso de Ana (la respuesta, en este enlace). Mientras tanto, esperamos vuestros comentarios.

Pues nada, nosotros nos vamos a Suiza a buscar un poco de fresquito, con este vídeo.

the Peak from Christian Mülhauser on Vimeo.

Enfermedad de Hailey-Hailey: una dermatosis de los pliegues

La enfermedad de Hailey-Hailey, también conocida con el nombre de pénfigo benigno crónico familiar, es una no tan rara genodermatosis que se caracteriza por la presencia de vesículas, erosiones y fisuras recurrentes en áreas flexurales. Descrita por los hermanos William H. Hailey y Hugh E. Hailey en dos pacientes que también eran hermanos, posteriormente estudiaron 22 casos de la enfermedad en dos familias a través de 4 generaciones.

A día de hoy se sabe que en el Hailey-Hailey existe una mutación del gen ATP2C1 que se localiza en el brazo largo del cromosoma 3, el cual codifica proteínas de la ATPasa de calcio (hSPA1C) en el aparato de Golgi. Esta mutación provoca que el depósito de calcio en el aparato de Golgi falle, lo que produce defectos en la formación de proteínas y conduce a la separación de los desmosomas. Todo ello tiene como resultado una serie de defectos en la adhesión de los queratinocitos y conduce a la acantólisis. Aunque se describe como una enfermedad rara, en realidad no tenemos datos acerca de su prevalencia real. No existen diferencias por sexos ni grupos étnicos, y la herencia es autosómica dominante con una penetrancia completa, aunque la edad de presentación y la expresividad son variables entre los miembros de las familias afectas. Algunos factores pueden actuar como precipitantes, como la menstruación, embarazo, infecciones, traumatismos físicos, hiperhidrosis, irritantes o exposición a radiación ultravioleta.

Un año después de la infiltración de toxina botulínica

Desde el punto de vista clínico las lesiones son lo bastante características como para sospechar el diagnóstico (si conocemos la entidad, claro). Suelen empezar entre los 20 y los 40 años de edad, y típicamente las áreas afectas son los pliegues axilares, submamarios, inguinales, región perianal y a veces, los pliegues del cuello. Menos frecuentemente pueden presentar lesiones en cuero cabelludo y pliegues antecubitales. En mujeres, podemos encontrarnos con que la afectación de la vulva sea la única manifestación. Las mucosas suelen estar respetadas casi siempre, así como las palmas y las plantas. Se ha descrito una leuconiquia longitudinal en algún caso. Las lesiones consisten en erosiones, vesículas y costras en las localizaciones mencionadas, con las lógicas molestias que pueden comportar. No dejan cicatriz tras la curación, pero sí pueden dejar discromías postinflamatorias. Ojo con las infecciones secundarias, como el eccema herpético.

Salvo que se trate de un caso en una familia ya diagnosticada, la biopsia será casi siempre mandatoria. En ella se observa una intensa acantólisis que deriva en fisuras suprabasales, adoptando un aspecto que recuerda a una pared de ladrillos desmoronada, sin que se suela afectar el epitelio anexial. A diferencia de lo que sucede en el pénfigo vulgar y sus variantes, la inmunofluorescencia directa será negativa.

La otra axila

Aunque el diagnóstico puede ser sencillo si tenemos un índice de sospecha elevado (por el tipo y localización de las lesiones y la presencia de antecedentes familiares), no siempre es tan fácil y en no pocas ocasiones nos podemos plantear un diagnóstico diferencial más o menos amplio con diversas entidades, como el intértrigo candidiásico, liquen simple crónico (cuando afecta la región vulvar), pénfigo vegetante, herpes simple o la enfermedad de Darier.

Pero el diagnóstico (siempre apasionante) no lo es todo en esta vida, y los pacientes además suelen buscar soluciones a sus problemas, de modo que el principal reto de esta enfermedad estriba en el tratamiento.
En primer lugar, una serie de recomendaciones generales, de sentido común, pero que conviene remarcar. Evitar la ropa ajustada en las localizaciones donde suelen salir lesiones, evitar en la medida de lo posible la sudoración y tratar la colonización microbiana con antisépticos o incluso antibióticos tópicos. Los corticoides tópicos utilizados de manera intermitente pueden ayudar, combinados o no con antibióticos, sobre todo en las fases más precoces. La respuesta a los retinoides orales es variable. Tratamientos más agresivos, como el láser CO2 o erbium-YAG, crioterapia, electrocirugía, terapia fotodinámica o cirugía convencional se han probado con éxito en algunos pacientes sin respuesta al tratamiento convencional. Lo que sí puede valer la pena es el tratamiento con toxina botulínica tipo A, que fue lo que le hicimos a Flora después de ensayar con diferentes tratamientos tópicos. Un año después de una sola infiltración la paciente continúa sin nuevos brotes a día de hoy, y eso que el efecto antitranspirante del Botox ya ha pasado. Sea como fuere, todos contentos.

Hoy nos vamos hasta un laboratorio de combustión para constatar la belleza de las llamas.

Envisioning Chemistry: The Beauty of Flames from Beauty of Science on Vimeo.

Tricomicosis axilar: otra vez las corinebacterias

La tricomicosis axilar (o tricobacteriosis) es una infección bacteriana relativamente frecuente que afecta el vello axilar (y en ocasiones también púbico), producida por bacterias del género Corynebacterium spp. Es más frecuente en personas que viven en ambientes húmedos y climas cálidos, así como en aquellas con una higiene deficiente, siendo algo más prevalente en hombres que en mujeres.

El motivo de consulta suele ser el mal olor del sudor (bromhidrosis), aunque es lógico que muchas personas que lo padecen ni siquiera consulten al médico por este motivo. Y por este motivo, cuando un paciente se queje de que “le huele el alerón”, no está de más armarse de valor y explorarlo de cerca en vez de (o además de) recetarle un buen desodorante o una infiltración de Botox. El olor es debido en parte a la metabolización de la testosterona presente en la secreción apocrina por parte de las bacterias (típicamente Corynebacterium tenuis) en compuestos que producen ese olor característico.

Imagen tomada con luz de Wood (con el teléfono móvil)

Y es que, si nos fijamos bien, podremos apreciar unas concreciones marrones o amarillentas adheridas a la porción central del vello, lo que le confiere un aspecto engrosado, como arrosariado.
Si nos quedan dudas y andamos sobrados de tiempo y ganas, podemos asegurar el diagnóstico a través de la lámpara de Wood, ya que el pelo afecto produce una fluorescencia amarillenta, aunque débil. Y si tenemos un microscopio a mano, podemos hacer un examen directo con KOH y veremos con más detalle esa sustancia amarillenta que envuelve el pelo pero sin invadir el córtex. Ante todos estos hallazgos (simplemente el examen clínico) el cultivo no es necesario para realizar un diagnóstico correcto.

Examen directo con KOH de uno de los pelos (capturada con el teléfono)

Aún así, el diagnóstico diferencial puede plantearse con la piedra (entidad también denominada tricomicosis nodular, que es una infección fúngica superficial provocada por Piedraia hortae o por Trichosporon spp), pediculosis o vainas capilares (o pseudoliendres).

El tratamiento más eficaz consiste en primer lugar, en recomendarle al paciente que se rasure la zona afecta, para posteriormente aplicar tópicamente peróxido de benzoilo al 5% (ojo que puede irritar esa zona) o bien antibióticos tópicos para prevenir la recurrencia, como eritromicina o clindamicina. En pacientes que además presenten una hiperhidrosis manifiesta, la trataremos con antiperspirantes (el hidróxido de aluminio al 15% puede ayudar) o, en casos más severos, toxina botulínica. Lo de la higiene sobra decirlo (pero a veces no está de más hacer hincapié).

Finalmente remarcar que no es en absoluto excepcional que en estos pacientes las corinebacterias ronden en todas sus formas, en lo que se conoce como la “tríada corinebacteriana”, y que presenten, además de la tricomicosis axilar, eritrasma y queratolisis punteada (en las plantas de los pies), descrito inicialmente en soldados pero que seguramente se extiende más allá del ejército.
Si queréis saber más sobre el tema o, al menos, ver fotos mucho más bonitas, os recomiendo este artículo del New England (2013) de nuestro compañero Sergio Vañó.

No sabemos qué pasó con Manolo. Si nos hizo caso, probablemente mejoró notablemente. Si nos hizo caso pero solo un ratito, seguramente el problema volvió a aparecer.

Y aunque es un poco triste, ahí va un Requiem por nuestros mares. Nos los estamos cargando. Y si no, que se lo digan a los meros.


Requien from Aguasalada explorer on Vimeo.

Las axilas me huelen mal

Bueno. En realidad Manolo no nos venía a ver por eso. Con sus 61 años, diabético tipo 2, hipertenso y con el colesterol alto, había sido derivado por su médico de familia por una lesión pigmentada en la espalda que resultó ser una queratosis seborreica sin más trascendencia. Pero claro, una visita de 5 minutos sabe a poco, así que Manolo nos preguntó por algo que rondaba por su cabeza desde hacía algún tiempo. Y es que su sudor olía más fuerte de lo normal, y además en el último año había notado que los pelos de las axilas (de normal de color castaño oscuro) se le habían puesto como amarillos y con una sustancia extraña adherida.

“Del desodorante no puede ser, porque no uso”. Bien, vamos descartando culpables. Nos acercamos con las máximas precauciones y efectivamente, pudimos comprobar cómo el vello axilar se encontraba recubierto de un material marrón-amarillento. La piel no presentaba lesiones de ningún tipo. Manolo no refería prurito ni otra sintomatología. Solo curiosidad por este extraño fenómeno axilar (nos aseguró que no tenía nada parecido en ninguna otra localización).

En fin, habrá que darle a Manolo una explicación convincente y, si es posible, alguna solución. ¿Llamamos a Iker Jiménez o nos las apañamos solos? Porque pruebas no necesitamos ninguna, ¿o sí?

La respuesta el próximo miércoles en sus pantallas (o en este enlace). Mientras, disfrutad de este vídeo grabado en la India.


India - Land of Kings from Neftali on Vimeo.

Queratolisis punctata = sudor + bacterias

Los misteriosos cráteres que presentaba Tomeu en las plantas de los pies correspondían en realidad a lo que los dermatólogos denominamos una queratolisis punctata (pitted keratolysis, en inglés), entidad descrita por Castellani en 1910 bajo el nombre de “keratoma plantare sulcatum”.

La queratolisis punctata tiene una distribución mundial, aunque es más frecuente entre quienes van descalzos en regiones tropicales o personas que trabajan con calzado de seguridad. La prevalencia real en países europeos se desconoce, aunque sí se sabe que es una entidad muy frecuente, con prevalencias del 1,5% en Japón y 2,25% en Nueva Zelanda. Sí que hay estudios que dicen que más del 50% de los militares se encuentran afectos, y más del 13% de los atletas. No existe ninguna predilección por raza y es más frecuente en verano. Puede afectar a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos jóvenes y sí existe un claro predominio masculino.

Pero, ¿qué es lo que lo provoca? Desde un punto de vista etiológico se considera que la queratolisis punctata corresponde a una infección de la capa córnea por Micrococcus sedentarius (actualmente renombrado como Kytococcus sedentarius, una bacteria grampositiva relacionada con los estafilococos), Dermatophilus congolensis (un bacilo grampositivo) y Corynebacterium sp. En condiciones apropiadas (oclusión prolongada, hiperhidrosis, aumento del pH de la superficie cutánea) estas bacterias proliferan y producen proteinasas que destruyen el estrato córneo, produciendo esos cráteres o “pits”. El mal olor que pueden referir esos pacientes se cree que es debido a la producción de compuestos azufrados por parte de estas bacterias.

Típica imagen de queratolisis punctata que corresponde a otro paciente

Clínicamente estos pacientes pueden manifestar hiperhidrosis, mal olor y, a veces, prurito o escozor al caminar, aunque la mayor parte de los casos son asintomáticos. Las lesiones corresponden a numerosas depresiones superficiales circulares, a veces coalescentes, de 0,5 a 7 mm de diámetro, sobre todo en las zonas de apoyo de las plantas de los pies. Aunque raro, se ha descrito también la afectación de las palmas de las manos.

El diagnóstico es sencillo y “de visu” (si se conoce la entidad, claro), aunque en ocasiones algunas lesiones puntiformes pueden confundirse con verrugas plantares. El diagnóstico diferencial puede ampliarse en ocasiones con poroqueratosis, síndrome del nevus basocelular, queratosis por arsénico, tungiasis o queratolisis exfoliativa.

¿Y la biopsia? Pues aunque casi nunca va a ser necesaria, los libros dicen que la histología revela un cráter limitado al estrato córneo, con bacterias (cocos) en la base y en la periferia.

Si disponemos de luz de Wood y no tenemos nada mejor que hacer, podremos comprobar como el área afecta emite una fluorescencia característica rojo-coral. Para confirmar el diagnóstico podríamos realizar un cultivo bacteriológico, pero tampoco tiene demasiado sentido como no sea con fines académicos.

Así que mejor vamos a lo más interesante (al menos para nuestro paciente): el tratamiento. Pero antes que eso, mejor la prevención, ya que si es posible deberemos evitar los calzados más oclusivos o que originen fricción, llevar calcetines de algodón y cuando la temperatura lo permita, calzado abierto. Podemos recomendar un jabón antiséptico, y en muchas ocasiones puede ser útil la asociación de tratamientos antitranspirantes.

Desde el punto de vista terapéutico, los antibióticos tópicos son fáciles de utilizar y eficaces. Se recomienda utilizar eritromicina 1% (en solución o gel), clindamicina, ácido fusídico o mupirocina. Otros tratamientos, como corticoides tópicos, ácido salicílico, glutaraldehído, tintura de Castellani, gentamicina, clotrimazol o miconazol se han utilizado clásicamente, aunque con peores resultados en general.

El pronóstico es excelente, y si el paciente realiza correctamente el tratamiento las lesiones (y el olor) deberían resolverse en 3-4 semanas. Otra cosa es la tendencia a la recidiva si persisten los factores que favorecen la infección, aquí entrarían de nuevo las medidas preventivas. Por si os habéis quedado con ganas de más, aquí os dejo un artículo bastante sencillo pero que lo explica muy bien.

Y eso es todo, un caso fácil de diagnosticar, muy adecuado para los meses de verano. En el caso de Toméu le pautamos eritromicina tópica. Queremos pensar que le fue estupendamente (no volvió a la revisión). Y ya que estamos con un caso pediátrico (aunque extrapolable perfectamente a adultos), hoy os dejo con este Timelapse realizado en Disneyland.


Welcome to The Magic - A Disneyland Timelapse from Givot on Vimeo.

El niño tiene los pies como la superficie lunar

Eso fue lo que nos dijo el padre de Tomeu cuando nos lo trajo a la consulta, que tenía una especie de “cráteres” en las plantas de los pies. El informe del pediatra que nos lo derivaba ponía: “Dermatofitosis que no mejora tras tratamiento antifúngico tópico con sertaconazol. Ruego valorar tratamiento sistémico”.

Toméu tiene 10 años, juega a fútbol y desde hace unos 6 meses presenta estas lesiones bilaterales que podéis ver en la imagen. Habitualmente no le molestan, pero con el sudor las plantas de los pies se le maceran bastante y se llegan a irritar (y le sudan bastante los pies). Además, el padre dice que "los pies le huelen mucho aunque se lave". No tiene nada parecido en otras localizaciones, ni siquiera en las palmas de las manos, y las uñas se encuentran respetadas.

Pues un aire sí que tiene... imagen de Wikipdedia

Pues bien, un caso sencillo para terminar el mes de agosto. ¿Qué le decimos al padre de Toméu? ¿Que se compre un kit de exploración espacial? ¿Le hacemos un cultivo antes que nada? ¿O lo veis claro? ¿Podemos empezar algún tratamiento? ¿Cremitas o pastillas? ¿Qué pensáis? El miércoles tendremos la respuesta (o en este link), de momento os dejo con este vídeo de la NASA acerca de la luna, precisamente. Un poco de cultura nunca está de más.

Hiperhidrosis palmar: que no "te la sude"

En primer lugar hay que aclarar que necesitamos sudar; la sudoración es la respuesta fisiológica al aumento de la temperatura corporal durante el ejercicio físico o la sobrecarga térmica, permitiendo la pérdida de calor por evaporación, y siendo el mecanismo que tenemos para regular la temperatura del cuerpo. Si falla, nos puede llevar al agotamiento por calor, al golpe de calor, la hipertermia e incluso, la muerte.

Por si os lo preguntan en el Trivial, el ser humano tiene entre 2 y 4 millones de glándulas sudoríparas ecrinas distribuidas por casi toda la superficie corporal, y si las juntáramos todas, su masa se aproximaría a la de un riñón (unos 100 gramos). Una persona bien aclimatada puede ser capaz de sudar varios litros por hora (yo tengo un compañero de spinning que seguro que lo sobrepasa) y hasta 10 litros diarios.

Existen tres tipos de glándulas sudoríparas en la piel:

• Ecrinas. Las más numerosas, distribuidas por toda la piel, y encargadas de la termorregulación. Se encuentran en mayor número en palmas, plantas y axilas, reguladas por el neurotransmisor acetilcolina, se inhiben por la atropina.
• Apocrinas. Localizadas en axilas, pezones, zona perineal y conducto auditivo externo, producen olor, se activan inmediatamente antes de la pubertad, y están reguladas por fibras nerviosas adrenérgicas.
• Apoecrinas. Localizadas sólo en axilas, tienen características intermedias de las anteriores.

Todo esto está muy bien, pero a veces nos encontramos ante una sobreproducción de sudor por diversos motivos, y es entonces cuando hablamos de hiperhidrosis. Afecta a casi el 3% de la población, y en un 65% existen antecedentes familiares. Aunque catalogado como un trastorno “benigno” y poco relevante, lo cierto es que merma la calidad de quien lo sufre, pudiendo llegar a desarrollar fobia social en algunos casos.

La causa de la hiperhidrosis primaria es desconocida. Suele aparecer en edad infantil, con un empeoramiento progresivo en la pubertad, para luego disminuir en edades más avanzadas. Afecta a ambos sexos y tiene una distribución universal.

La fisiopatología de la hiperhidrosis focal primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con la respuesta a una sobreestimulación de las glándulas ecrinas a través de un recorrido neurológico anormal, en respuesta a diversos estímulos desproporcionados que elevan el nivel basal de la secreción del sudor. Aunque muchas veces está inducida por estrés emocional, la mayoría de las hiperhidrosis se producen de forma espontánea. El umbral de sudoración suele estar disminuido, de manera que actividades cotidianas son suficientes para que el paciente sude.

La hiperhidrosis se clasifica en dos tipos:

1. Localizada
     - Primaria. Es el tipo más frecuente, de localización palmar, plantar, axilar o craneofacial.
     - Neurológica. Secundaria a neuropatías, lesión medular.
     - Hiperhidrosis facial gustatoria (síndrome de Frey)
2. Generalizada. Por hipertiroidismo, tuberculosis, feocromocitoma, trastornos del sistema nervioso central, lesiones medulares, embarazo, obesidad, menopausia, síndrome carcinoide, alcohol, enfermedades hematológicas malignas, fármacos, etc.

Pero el principal problema es que tanto los médicos como los pacientes muchas veces no reconocen el hecho de que la hiperhidrosis primaria es una entidad que puede tratarse: muchos pacientes no consultan y, cuando lo hacen, se encuentran con que el médico no les hace caso.

¿Cómo ha de ser la evaluación del paciente con hiperhidrosis? Aunque parezca una perogrullada, debe realizarse una historia clínica minuciosa y un examen físico, que permitan diferenciar de entrada si estamos ante una hiperhidrosis primaria focal o un trastorno generalizado. La historia clínica es mucho más importante en este segundo caso (que puede ser la forma de presentación de una enfermedad subyacente importante). También debemos evaluar el impacto que tiene en la calidad de vida del paciente.
Aunque existen métodos más o menos sofisticados para cuantificar el sudor, no se utilizan de rutina en la práctica diaria (test de Minor, gravimetría, etc.), y el examen físico sigue siendo fundamental.

Y ya centrándonos en el aspecto terapéutico, ¿qué podemos ofrecer a nuestros pacientes con hiperhidrosis primaria palmar una vez diagnosticados?

• Antitranspirantes. Estos agentes actúan por bloqueo de los conductos excretores de las glándulas o como astringentes. Las más utilizadas son las sales metálicas, como el cloruro de aluminio, el clorhidrato de aluminio, el clorhodrato de circonio aluminio y el sulfato de aluminio. El principal problema (aparte de su baja eficacia en formas muy severas) es que son irritantes para la piel y su corta duración de acción. El elemento responsable de la irritación es la formación de ácido clorhídrico que se genera cuando el sudor o agua se combinan con la sal (en este caso se puede utilizar bicarbonato sódico). No existe ninguna evidencia de que el aluminio pueda causar mutación o daño en el ADN.

Aparato de iontoforesis

• Iontoforesis. Es un tratamiento transcutáneo que consiste en el paso de corriente eléctrica a través de la piel. Es una técnica que facilita el transporte molecular a través de la piel bajo la influencia de un campo eléctrico externo. La corriente eléctrica moviliza los iones sodio de una solución acuosa en la que sumergimos la zona a tratar, originando un reposo temporal de las glándulas sudoríparas por un mecanismo no del todo claro. El procedimiento puede ser irritante para la piel, y está contraindicado en portadores de marcapasos, embarazadas, portadores de prótesis metálicas o dispositivos intrauterinos. El éxito terapéutico depende de la densidad de la corriente: 3-4 sesiones semanales de 20-30 minutos con 15-20 mA. El problema es que los dispositivos no están financiados (200€).

• Toxina botulínica. Las inyecciones de toxina botulínica inhiben la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, con el cese transitorio de sudoración desde los primeros días de tratamiento. Es el tratamiento más utilizado en la hiperhidrosis axilar, pero cuando se trata de las palmas, el proceso es demasiado doloroso (incluso con anestesia regional), consiguiéndose resultados (transitorios de unos 6-8 meses) en el 60-80% de los pacientes. Hablaremos más sobre el tema cuando tratemos la hiperhidrosis axilar.

• Simpatectomía torácica endoscópica. Se ha consolidado en los últimos años como una técnica eficaz, permanente y segura para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. Se realiza por parte de un cirujano torácico de forma bilateral en el mismo acto quirúrgico bajo anestesia general, mediante electrocoagulación, sección, o la colocación de clips metálicos. Se suele realizar en régimen de cirugía mayor ambulatoria, con una hospitalización media de 24 horas, siendo los resultados inmediatos y a largo plazo, excelentes. La complicación más importante es el sudor reflejo postquirúrgico, ya que en el 10-40% de los casos suele ocurrir un incremento severo de la sudoración en otras áreas del cuerpo, que puede desaparecer espontáneamente o persistir de manera indefinida.

A Pedro le explicamos todas estas opciones, y finalmente optó por la intervención quirúrgica, que se llevó a cabo sin complicaciones. Dice que le ha cambiado la vida. Hoy me he alargado más de la cuenta, y aún así me he dejado muchas cosas en el tintero. Si os interesa os podéis leer este artículo del Dr. Callejas.

Hoy ha sido demasiado denso, así que os dejo con un time-lapse relajante: nos vamos a los Alpes Suizos.


Helvetia's Dream from Alessandro Della Bella on Vimeo.

Me sudan las manos

Pedro tiene 33 años y un problema en sus manos: le sudan. Los pies, también, pero las manos son su principal dolor de cabeza. Le sucede desde que recuerda (bueno, de pequeño no le pasaba), pero desde la adolescencia o un poco antes le empezaron a sudar las manos, fuera invierno o verano, estuviera o no nervioso (bueno, cuando está nervioso le sudan aún más). Recuerda que cuando iba al instituto, su madre lo llevó al médico, pero le dijo que eso no era ninguna enfermedad, y le recetó un spray (con no-se-qué de aluminio), pero no le hizo nada. Tuvo que vivir su época de estudiante viendo cómo empapaba los exámenes que entregaba con la tinta corrida, y ya de más mayor los móviles no le duran más de un mes porque el sudor los estropea. Y no digamos ya si tiene que darle la mano a un desconocido, o en una entrevista de trabajo.

Así que Pedro ha vivido resignado hasta que se hizo electricista. Y entonces los calambres se añadieron a la fiesta. Y leyó en una revista que ahora había nuevos tratamientos para el exceso de sudoración, así que ha vuelto a su médico y éste nos lo ha remitido. Pedro no entiende muy bien qué hace en la consulta del dermatólogo (porque la piel la tiene perfecta).

No hace falta echarle demasiada imaginación para ver cuál es el problema, y eso que Pedro siempre va con un pañuelo de papel de mano en mano.

Pues bien, éste es el caso de esta semana. Más frecuente de lo que pueda parecer, y un suplicio para quien lo padece. Hoy nos centraremos en este caso en concreto (cuando afecta las palmas de las manos, otro día hablaremos de las axilas). ¿Qué le decimos a Pedro?

¿Hay que pedir analíticas u otras exploraciones complementarias?
¿Existe realmente alguna solución para que Pedro no termine electrocutado? ¿O le recomendamos que cambie de trabajo?

Intentaremos resolver las dudas de Pedro el miércoles (o en este link). Hoy hemos aprendido que la electricidad puede ser peligrosa, pero fijaos en este vídeo, sobre unos pájaros posados en unos cables eléctricos. Curioso, ¿eh?


Birds on the Wires from Jarbas Agnelli on Vimeo.