sábado, 14 de septiembre de 2019

Una úlcera que no se cura

Dos años atrás Víctor se había hecho una herida con una zarza mientras iba en bicicleta. Al principio no le había hecho demasiado caso, al fin y al cabo no era más que una simple rozadura y pensaba que se curaría sola. Pero la rozadura se transformó en una costra, que al desprenderse dejó una úlcera que cada vez fue creciendo. Como que la cosa no pintaba demasiado bien Víctor fue a su médico de familia, quien le recetó un antibiótico oral y le mandó a la consulta de enfermería para que le fueran curando. Sólo que la úlcera no terminaba nunca de curarse pese a diversas tandas de antibiótico oral, múltiples antibióticos tópicos y parches hidrocoloides de todo tipo, con y sin plata.

Cara interna de pierna izquierda

Víctor tenía otros problemas de salud además de esa úlcera en la pierna: diabético, hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por el tabaco y una hepatopatía crónica, de repente la úlcera se había añadido a esa larga lista de enfermedades. Además de lo incómodo que resultaba tener esa úlcera cada vez más grande, el principal problema era que le dolía muchísimo (tanto que le llegaba a despertar por la noche). Se tenía que tomar un montón de analgésicos para intentar controlar el dolor, con lo que la hipertensión se le descontrolaba y su frágil salud, a sus 55 años, cada vez se iba resintiendo más. Su médico ya le había enviado al cirujano vascular el año pasado, quien le pidió pruebas (una eco doppler) y descartó que hubiese nada “operable”, así que le recomendó que siguiera con las curas. Al final, viendo que la úlcera iba creciendo, le pidieron una cita en dermatología, y así fue cómo conocimos a Víctor y a su úlcera que en ese momento medía 8 x 4 cm aproximadamente, con una profundidad considerable, muy exudativa y dolorosa, en la cara interna de la pierna izquierda, a nivel supramaleolar.

La pelota está en nuestro tejado. Algo diferente tendremos que hacer después de dos años, así que vamos allá. ¿Qué se os ocurre? ¿Alguna otra prueba antes de pensar en tratamientos? ¿O probamos algo distinto?

Aquí estaremos el miércoles para explicaros lo que pasó con Víctor y su úlcera. Yo a estas horas, si todo va bien, estaré corriendo una de las carreras más bonitas de Mallorca: la Trapa Trail.


miércoles, 11 de septiembre de 2019

¿Qué tiene que ver el erizo Sonic con el carcinoma basocelular?

Si alguna vez os preguntan por el cáncer en humanos más frecuente de todos, la respuesta es sencilla: el carcinoma basocelular. Se calcula que el 75% de todos los cánceres de piel corresponden a carcinomas basocelulares y el riesgo estimado de cualquier persona de piel blanca de desarrollar uno a lo largo de su vida es de un 30%. Es decir, uno de cada tres de nosotros tendremos algún carcinoma basocelular (si vivimos lo suficiente). El aumento de la esperanza de vida hace que ese porcentaje probablemente pueda ir aumentando con el tiempo.

En realidad, la epidemiología de este tipo de tumor es difícil de establecer, dado que, por su frecuencia, no se incluye en los registros de cáncer. Además, se da la circunstancia de que no siempre el diagnóstico es histológico (la dermatoscopia nos puede ahorrar muchas biopsias) y el tratamiento no siempre es quirúrgico, de manera que las tasas de incidencia reportadas son siempre estimadas. La tasa de incidencia más alta la tenemos en Australia, seguida de Estados Unidos y Europa. En España, se calcula que la tasa bruta global de incidencia de este tumor es de 113 casos por 100.000 personas- año según el estudio de Tejera.

Esquema de la vía Hedgehog


Afortunadamente, la mortalidad que conlleva este tipo de tumor es muy baja. En Alemania la tasa de supervivencia a los 5 años es de más del 87% (téngase en cuenta que estamos hablando en la mayor parte de los casos de pacientes de edad avanzada) y de hecho la supervivencia por el hecho de tener un carcinoma basocelular en general no se ve afectada. Sí que puede conllevar una morbilidad importante, atendiendo al hecho de que es frecuente que aparezca en áreas “delicadas”, como la zona orbitaria, nasal, orejas… El carcinoma basocelular localmente avanzado constituye menos del 1% de todos los carcinomas basocelulares y la enfermedad metastásica en este tipo de tumores es excepcional, con menos del 0,55% de todos los casos.

Los carcinomas basocelulares esporádicos surgen a partir de células progenitoras de los queratinocitos residentes en la epidermis interfolicular y la parte alta del infundíbulo, que sufren una serie de mutaciones. Lo que es innegociable es que la mayoría de esas mutaciones son inducidas por la radiación ultravioleta tipo B (UVB). Y hoy en día sabemos que casi todos los carcinomas basocelulares muestran una activación de la señalización de la vía Hedgehog (Hh), habiéndose demostrado en modelos animales que la simple activación de esa vía es suficiente para producir tumores. Para los que vais un poco más perdidos con el inglés, “hedgehog” es “erizo”, aunque no oiréis hablar mucho de la “vía del erizo” (que suena raro) y sí de la vía Hedgehog, mucho más chic. La vía de señalización Hh tiene un papel crucial en la organogénesis durante la embriogénesis en muchas especies, pero en el individuo adulto sólo se encuentra activa en el folículo piloso y en las células madre, donde ejerce un papel principal en la homeostasis tisular y reparación celular. Los vertebrados tenemos tres ligandos Hh homólogos, siendo el Sonic el más importante (los aficionados a los videojuegos ya habréis pillado la gracia). El sistema de recepción de estas proteínas está constituido por un receptor proteico transmembrana patched 1 (PTCH1) y una proteína transmembrana SMO la cual actúa como un transductor de señal obligatorio en esa vía. En ausencia del ligando, el receptor PTCH1 reprime la actividad de SMO; si se une el ligando la represión de SMO desaparece y ello tiene como consecuencia la modulación y activación de los factores de transcripción GLI que se traslocan al núcleo induciendo la transcripción de genes como GLI1, que es un marcador principal de la vía Hh. ¿Aún estáis leyendo? Pues mejor voy resumiendo que esto se me está atragantando, así que os diré simplemente que la reactivación aberrante de la vía Hh activa genes que promueven la proliferación celular, dando lugar a varios tipos de tumores, como el carcinoma basocelular. Esto puede producirse por un aumento en la expresión de proteínas ligando Hh o bien por alteraciones genéticas en PTCH1 y SMO dando lugar a receptores activados. Pero además de las mutaciones en PTCH, las mutaciones en p53 también son frecuentes en el carcinoma basocelular. ¿Y por qué os cuento todo este rollo? Pues porque desde hace relativamente poco (FDA, 2012) existen un tratamiento para el carcinoma basocelular avanzado o metastásico llamado vismodegib, cuyo mecanismo de acción consiste precisamente en inhibir la vía Hh al bloquear la activación de SMO. Pero como que no creo que haya conseguido explicarme como debiera, si estáis interesados en profundizar sobre esta interesante vía os recomiendo este artículo de Cristina Pellegrini (2017).

Condiciones genéticas asociadas a carcinoma basocelular

Volviendo a los factores de riesgo, no es ninguna sorpresa afirmar que la exposición a la radiación ultravioleta es el principal carcinógeno ambiental en este tumor, en especial la exposición solar intermitente (a partir del bronceado recreacional, exposición ocupacional, exposición a cabinas de bronceado y quemaduras en la infancia), mientras que la exposición crónica parece jugar un papel más importante en el carcinoma de células escamosas. El fenotipo también es un factor a tener en cuenta, ya que los fototipos más claros son los de mayor riesgo de desarrollar este tipo de tumor como factor de riesgo independiente. En cambio, el consumo de tabaco no parece ser un factor de riesgo para este tumor, siendo los datos de consumo de alcohol más contradictorios. El género también cuenta, y es que los hombres son más susceptibles al carcinoma basocelular (en un ratio de 2:1), aunque esa proporción parece igualarse en pacientes menores de 40 años. La inmunosupresión, especialmente en pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos, también es otro factor de riesgo a tener muy en cuenta, ya que estos pacientes tendrían un riesgo entre 6 y 16 veces mayor de desarrollar estos tumores respecto a la población general.

Y por último no hay que olvidarse de que existen diversos síndromes genéticos que predisponen a quienes los sufren a presentar este tipo de tumores, como el síndrome del nevus basocelular (Gorlin), síndrome de Bazex-Dupre-Chrisol, xeroderma pigmentosum, síndrome de Rothmund-Thomson, síndrome de Werner, síndrome de Bloom o síndrome de Muir-Torre, muy raritos todos ellos, pero que debemos conocer y tener en cuenta.

Os preguntaréis qué pasó con Pío. Pues en este caso, después de valorar con el paciente todas las alternativas de tratamiento, dado el tipo de tumor, localización y tamaño, decidimos hacer tratamiento con crioterapia manteniendo una conducta vigilante.

Como que el carcinoma basocelular da para mucho, creo que dejaré otros aspectos para comentar próximamente para que podáis ir digiriendo la información. Hemos empezado fuerte el mes de septiembre, así que vamos a relajarnos un poco con este impresionante vídeo de Panamá.

PanamaX from Enrique Pacheco on Vimeo.

sábado, 7 de septiembre de 2019

Una revisión de manchas

El médico de Pío nos lo mandaba “para revisión”. Hacía mucho tiempo que no iba a la consulta del dermatólogo, más de 5 años, y ya contaba con dos carcinomas basocelulares en su lista de antecedentes, el último extirpado 7 años antes en la nariz. Además le habían tratado con crioterapia por queratosis actínicas en unas cuantas ocasiones, así que podemos afirmar que la piel de Pío era “delicada”.


Tenía 73 años y otros problemas de salud: hipertenso, diabético y con una arritmia. Tomaba unas cuantas pastillas (aspirina, entre otras), pero se consideraba con un buen estado de salud, era una persona muy activa y le encantaba dar largos paseos por la playa.

Imagen dermatoscópica de un "trocito" de la lesión

Cuando le exploramos ya empezamos a advertir algunas queratosis actínicas en la frente, pero al quitarse la camisa nos llamó la atención una lesión en la zona dorso-lumbar que medía unos 4 cm y que podéis ver en las imágenes clínicas y dermatoscópicas. Al preguntarle, nos dijo que no sabía desde cuándo la tenía, no se la había visto (“tenía muchas manchas”) y no le picaba ni le ocasionaba ninguna otra molestia. Pío se había quedado viudo un par de años antes y vivía solo, así que no teníamos a nadie a quien preguntar.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Os ayuda la dermatoscopia o pensáis que es mejor hacer una biopsia? ¿Y el tratamiento?

De momento os dejo con la incertidumbre, pero el miércoles estaremos aquí puntualmente para resolver el misterio y aclarar algún aspecto que espero os resulte interesante de este caso (también podéis pinchar en este enlace).

El vídeo de hoy va de aves, es un corto filmado en stop-motion, espero que os guste.


miércoles, 4 de septiembre de 2019

Neuroma encapsulado en empalizada: una curiosidad sin trascendencia

No os preocupéis si no habéis acertado el caso de esta semana, porque es prácticamente imposible. Aunque no sospechábamos nada malo, la ausencia de rasgos característicos tanto clínica como dermatoscópicamente nos llevó a hacer una extirpación tangencial para tener un diagnóstico histológico y, ya de paso, solventar el problema de nuestro paciente. Fue el patólogo, por tanto, quien puso nombre y apellidos a la lesión en la barbilla de Albert.

Neuroma solitario circunscrito (o neuroma encapsulado en empalizada), son los dos nombres con los que nos podemos referir a este tipo de tumor benigno de estirpe neural, seguramente más frecuente de lo que sospechamos, aunque probablemente infradiagnosticado. En una reciente revisión clínico-patológica de 30 casos publicada en International Journal of Surgical Pathology por Cem Leblebici, la proporción varones/ mujeres era de 3 a 2, de edades comprendidas entre los 27 y 75 años (48 de media) y casi todos los casos (el 90%), localizados en la cara (aunque se han descrito en otras localizaciones, incluso existe un caso publicado en el pene). Las lesiones tenían una duración de entre 3 meses a 5 años y en ningún caso se registró sintomatología asociada. Clínicamente las lesiones eran descritas como pápulas de color carne o sonrosadas y sólo en 3 casos se sospechó clínicamente que se tratara de un neuroma (el resto, nevus, carcinoma basocelular, fibroma, pápula fibrosa y un largo etcétera). Aunque suelen ser lesiones solitarias, pueden ser múltiples.

Tinción H&E a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Imagen a mayor aumento. Foto: F. Terrasa

El neuroma encapsulado en empalizada (NEE) fue descrito por primera vez en 1972 por Reed en una serie de 44 pacientes y, como siempre, su patogénesis es controvertida. Aunque inicialmente Reed propuso que podría formar parte de la neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2B, estudios posteriores han descartado esa asociación y la hipótesis principal a día de hoy es que podría tratarse de una lesión de tipo regenerativo secundaria a pequeños traumatismos.

Pero vamos un poco más atrás para saber de qué estamos hablando. Los tumores de la vaina neural se clasifican en neuromas, schwannomas (neurilemomas), neurofibromas y sus variantes. Centrándonos ya en los neuromas, son tumores de la vaina neural en los que el ratio axones/ fascículos de células de Schwann se aproxima a 1:1 y a su vez existen cuatro grupos clínico-patológicos: los neuromas traumáticos, la polidactilia rudimentaria, los neuromas solitarios y los neuromas asociados a MEN-2b.

EMA tiñe el perineuro focalmente. Foto: F. Terrasa

La tinción de neurofilamentos tiñe focalmente los axones. Foto: F. Terrasa

S100 es positivo de manera difusa. Foto: F. Terrasa

Ya hemos dicho que el NEE nos lo va a diagnosticar el patólogo (nuestro papel como dermatólogos será no tener muy claro el diagnóstico clínico y meterlo en un bote -que tampoco es moco de pavo-). Así que vamos a ver la histología. El NEE suele presentarse como un único nódulo confinado en la dermis (aunque también están descritas formas multinodulares o plexiformes). Se compone de fascículos bien desarrollados separados por una matriz suelta que se parece al endoneuro de un nervio normal. Raramente se pueden ver células con una apariencia epitelioide. A menudo, una cápsula de tejido conectivo perineural fino envuelve al tumor, pero no se observa tejido fibroso alrededor de los fascículos, como sí se ve en el neuroma traumático. Las células perineurales de la cápsula contienen antígeno epitelial de membrana (EMA). Los fascículos contienen axones que tiñen positivamente para neurofilamentos y en su mayoría se encuentran mielinizados y son S100 +. La epidermis suprayacente suele ser normal o algo atenuada, pero existen casos de hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

El tratamiento, si es que se considera, consiste en la extirpación quirúrgica, aunque en la mayor parte de los casos haremos el diagnóstico porque previamente ya hemos tomado esa decisión (ya porque sospechábamos otra cosa, o bien porque, como en el caso de Albert, era una lesión que ocasionaba algún tipo de molestia al paciente).

¿Hartos del verano? Pues nos vamos a Los Alpes, al Mont Blanc, con este flipante vídeo. Si habéis tenido un mal día (y si no, también), ponedlo con sonido a pantalla completa.

HIGHER GROUND | Mont Blanc Massif from Flo Nick on Vimeo.