sábado, 14 de septiembre de 2019

Una úlcera que no se cura

Dos años atrás Víctor se había hecho una herida con una zarza mientras iba en bicicleta. Al principio no le había hecho demasiado caso, al fin y al cabo no era más que una simple rozadura y pensaba que se curaría sola. Pero la rozadura se transformó en una costra, que al desprenderse dejó una úlcera que cada vez fue creciendo. Como que la cosa no pintaba demasiado bien Víctor fue a su médico de familia, quien le recetó un antibiótico oral y le mandó a la consulta de enfermería para que le fueran curando. Sólo que la úlcera no terminaba nunca de curarse pese a diversas tandas de antibiótico oral, múltiples antibióticos tópicos y parches hidrocoloides de todo tipo, con y sin plata.

Cara interna de pierna izquierda

Víctor tenía otros problemas de salud además de esa úlcera en la pierna: diabético, hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por el tabaco y una hepatopatía crónica, de repente la úlcera se había añadido a esa larga lista de enfermedades. Además de lo incómodo que resultaba tener esa úlcera cada vez más grande, el principal problema era que le dolía muchísimo (tanto que le llegaba a despertar por la noche). Se tenía que tomar un montón de analgésicos para intentar controlar el dolor, con lo que la hipertensión se le descontrolaba y su frágil salud, a sus 55 años, cada vez se iba resintiendo más. Su médico ya le había enviado al cirujano vascular el año pasado, quien le pidió pruebas (una eco doppler) y descartó que hubiese nada “operable”, así que le recomendó que siguiera con las curas. Al final, viendo que la úlcera iba creciendo, le pidieron una cita en dermatología, y así fue cómo conocimos a Víctor y a su úlcera que en ese momento medía 8 x 4 cm aproximadamente, con una profundidad considerable, muy exudativa y dolorosa, en la cara interna de la pierna izquierda, a nivel supramaleolar.

La pelota está en nuestro tejado. Algo diferente tendremos que hacer después de dos años, así que vamos allá. ¿Qué se os ocurre? ¿Alguna otra prueba antes de pensar en tratamientos? ¿O probamos algo distinto?

Aquí estaremos el miércoles para explicaros lo que pasó con Víctor y su úlcera (o en este enlace). Yo a estas horas, si todo va bien, estaré corriendo una de las carreras más bonitas de Mallorca: la Trapa Trail.


20 comentarios:

  1. Pioderma gangrenoso ulcerativo
    Realizar biopsia de piel del borde y tmb por lo exudativo de la lesión y muchas tandas de atb empíricos le haría cultivo

    ResponderEliminar
  2. Me pasó un caso parecido pero en un paciente joven sin otras patologias asociadas, un cirujano le propuso aplicar de forma tópica azúcar de mesa, si,como lo oyen, en sobres,y lo más interesante es que curó. Nunca he encontrado explicación científica.¿Alguna experiéncia con el azúcar?¿Posible explicación?

    ResponderEliminar
  3. Podria ser una calcifilaxis. Hauriem de veure la funció renal del pacient ( i Ca,P,PTH...).Per tant una analítica,una radiografia per veure la calcificació vascular i una biopsia de la ulcera ho confirmarien

    ResponderEliminar
  4. Diagnostico: probable ulcera Venosa post episodio trombótico, posiblemente post antecedente traumatico.
    El dolor y la infección son las dos posibles complicaciones más frecuentes en estas heridas.
    El desbridamiento es imprescindible para:
    • Eliminar el tejido necrótico que permite el crecimiento de microorganismos que favorecen la infección.

    • Facilitar la curación, acelerando las fases proliferativas y de remodelado tisular.

    • Permitir la evaluación de la profundidad de la úlcera.

    Para valorar el estado bacteriológico de una herida podemos utilizar tres métodos de recogida de la muestra: la biopsia tisular, la aspiración percutánea y el frotis de la lesión mediante hisopo.
    La limpieza y el desbridamiento del tejido desvitalizado del lecho de la herida es la medida más efectiva para disminuir la colonización de la herida.
    El antibiograma constituye la pauta para la selección del antibiótico en la infección de la herida. Como criterio general, los antibióticos precisan utilizarse de forma oral o parenteral para que ejerzan su acción bactericida.
    Durante el tratamiento de la úlcera, el paciente llevará compresión con sistemas elásticos o rígidos mediante vendajes y una vez cicatrizada la lesión tendrá que llevar medias, tanto para favorecer el retorno venoso, como para evitar la recidiva y la clínica de la propia patología (el cansancio y la pesadez de las piernas, etc.).

    ResponderEliminar
  5. Úlcera hipertensiva de Martorell ;)

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Creo que las ulceras de Martorell son en la cara lateral externa y esta está en la cara interna..

      Eliminar
  6. Hola Rosa: soy un enfermero interesado en el mundo de las úlceras y tb en la dermatología. Aprovecho para felicitarte por tu blog, he aprendido muchísimo con el!
    Yo me inclinaria como Marina a pensar que es una úlcera de Martorell.
    Un saludo y gracias por todo lo que compartes.

    ResponderEliminar
  7. AP: HTA, DM....> podría ser úlcera Martorell
    Vascular: sin patología
    Úlcera evolución Tórpida estancada fase inflamatoria: desbridamiento autolitico, apositos secundarios gestionando exudado, terapia compresiva beneficia la resolución de la fase inflamatoria si no hay patología arterial.
    Pregunta: el uso de corticoide topico en lesiones tórpidas en fase inflamatoria, he leído algo sobre su uso, qué opinas ????
    Esperando la próxima entrada

    ResponderEliminar
  8. Eco. doppler venoso y arterial, biopsia en mapeado (borde y centro), estudio micológico. La lesión se inicia posterior a traumatismo con espina, por lo que hay que descartar Esporotricosis, ademas de Pioderma gangrenoso, vasculitis y carcinoma espinocelular. Mis saludos desde Caracas, Venezuela...

    ResponderEliminar
  9. Pioderma gangrenoso ulceroso, en zona que ha sufrido traumatismo o cirugía, como resultado de la expresión del fenómeno de patergia; es dolorosa, y en generalmente estos pacientes tienen una enfermedad sistémica asociada, que puede ser conocida o no en el momento del diagnostico.Estas pueden ser, Enf Inflamatoria Intestinal,discrasias sanguíneas malignas , AReumatoide , Hepatopatia crónica activa.
    Es una enfermedad crónica, que se manifiesta como una úlcera estéril muy dolorosa,de probable etiología autoinmunitaria,por ello la inmunosupresión es la base en su manejo , siendo los fármacos estudiados,los corticoides sistémicos(Prednisona) y la ciclosporina A

    ResponderEliminar
  10. Adjunto esta interesante pagina de la Dra Conde "Como conseguir que una ulcera por Pioderma Gangrenoso cierre antes" de Agosto 2019

    https://www.elenaconde.com/como-conseguir-que-una-ulcera-por-pioderma-gangrenoso-cierre-antes/

    ResponderEliminar
  11. Anamnesis: Se trata de un paciente de 55 a. con 3 FRCV (HTA mal controlada, DM tII y fumador) y EPOC que presenta una úlcera crónica dolorosa que no responde a ABs.

    Exploración: Se trata de una úlcera con bordes bien definidos sobrelevados violaceos y fondo con restos de fibrina.
    Habría que revisar los pulsos pedios y femorales. También se pueden buscar signos de insuficiencia venosa periférica.

    Pruebas complementarias: Realizaría una biopsia para estudio AP y un cultivo para descartar lesiones neoplásicas e infecciosas.

    OD: Podría tratarse de una Úlcera de Martorell.
    Se trata de una úlcera que aparece en algunos paciente hipertensos (causa principal) y que suelen asociar DM.

    Tratamiento:
    El principal objetivo de tratamiento es el control de la TA, aunque en algunos paciente puede no ser suficiente.
    Es importante la analgesia, para lo que usaría paracetamol o opioides leves para no alterar el control tensional.
    Para la cura de las heridas se tiene que desbridar el tejido necrótico y realizar una buena limpieza de la herida.
    Otras terapias en úlceras con mala evolución son terapia de presión negativa e injertos cutáneos.

    Martín, R2 de MFyC

    ResponderEliminar
  12. Ulcera isquémica hipertensiva de Martorell, por la clínica compatible e historia de HTA y DM2; asimismo no es infrecuente que se desencadene tras un traumatismo.El nombre se debe al cirujano CV español Fernando Martorell que describió los 1º casos en 1945 Destacó que se trataba de pacientes con antecedente de HTA y las úlceras no se asociaban a insuficiencia venosa crónica o enfermedad arterial periférica.
    Pero, también hay otras patologías que pueden presentarse con úlceras dolorosas en piernas , como son, otras vasculopatías oclusivas, calcifilaxis, vasculitis o pioderma gangrenoso, de allí, que seria recomendable una Biopsia.
    Saludos de LIma Peru

    ResponderEliminar
  13. Pioderma gangrenoso
    Aunque os planteeis biopsia, rara vez es diagnóstica.
    Se trata con corticoterapia oral, por ejemplo prednisona a mg/kg de peso y posteriormente ir desdendiendo progresivamente

    ResponderEliminar
  14. Es increíble como vas descubriendo y ayudando a la gente con problemas que ni sabían que tenian

    ResponderEliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).