Marta tiene un marcapasos (y una costra en la pierna)

Marta, nuestra paciente de hoy, entra en la consulta en una silla de ruedas empujada por una de sus hijas. Tiene 79 años, es portadora de un marcapasos y toma Sintrom®, además de otros múltiples medicamentos para la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el colesterol. Pese a todo este panorama farmacológico, es capaz de explicarnos con todo lujo de detalles qué le trae por nuestra consulta.

Lesión en la cara externa de la pierna derecha

Así, nos cuenta que desde hace bastante tiempo (seguramente más de dos años, pero tampoco lo sabe precisar) y sin ningún desencadenante claro (aunque recuerda que fue operada “de varices” y siempre lo ha relacionado con una de las cicatrices), tiene una costra en la pierna. La verdad es que en alguna ocasión se lo había comentado a su médico, pero en vista de sus otros problemas de salud y que la lesión apenas le molestaba, nunca le había dado demasiada importancia. Hasta que, en la última visita, el médico de familia decidió derivarla a la consulta de dermatología.

Podemos observar una placa queratósica de base eritematosa, no ulcerada, de unos 2,5 cm, localizada en la cara externa del tercio medio de la pierna derecha. Es cierto que se localiza sobre una cicatriz antigua. La lesión no está pigmentada, y los bordes se encuentran muy bien definidos. Aprovechamos para explorar de manera más exhaustiva a Marta, pero no encontramos otras lesiones similares ni “sospechosas”.

De manera que tenemos una lesión única en la pierna de una paciente con otros problemas de salud, que quizá nos puedan condicionar el tratamiento. Claro que primero tendremos que dar con el diagnóstico. Así que el reto de esta semana es doble: ¿qué es lo que tiene Marta? Y una vez diagnosticada, ¿qué podemos hacer para solucionar el problema?

Os dejo con la incertidumbre, que intentaremos resolver el miércoles puntualmente o en este link. Hace tiempo que no pongo ningún vídeo de Islandia, así que aquí va éste. Pantalla completa y sonido... relax ¿O creíais que os iba a poner la canción de Hombres G?

Melancholia from Enrique Pacheco on Vimeo.

Premios Bitácoras 2013: Cosas que he aprendido y otras que ya sabía

“A veces se gana, y otras se aprende”. Últimamente he escuchado esta frase a varias personas que sigo y admiro. Y yo me la apliqué ayer noche, en la ceremonia de la entrega de los IX Premios Bitácoras en La Casa Encendida de Madrid cuando la palabra “Dermapixel” no salió de los labios de @Blogoff al anunciar al ganador en la recién estrenada categoría de Salud.

Foto de los Finalistas (BItácoras 2013)

• Porque, por supuesto, ya sabía que Dermapixel no es el mejor blog de salud del panorama actual. Basta pasarse por la página de Wikisanidad para comprobarlo. Y (que nadie se me ofenda) puedo decir sin riesgo a equivocarme que los mejores blogs de salud que existen en estos momentos ni siquiera se encontraban entre los 3 finalistas (decidirme por uno me resultaría imposible).
• Pero he aprendido que la dermatología está de moda. La piel engancha (supongo que por las fotos, y porque todo el mundo tiene una a la vista, que nunca es lisa y perfecta como nos la pintan en las revistas).
• He aprendido también que un montón de gente aprecia y valora lo que hago, porque ésta es la única explicación para haber llegado hasta aquí.
• Y ya sabía que mucha gente que no tiene ni idea de dermatología, ni le importa, me quiere un montón (he intentado no dar mucho la brasa con el tema de las votaciones, pero por una vez el concepto de “amistad” en Facebook se ha vuelto literal).
• He aprendido que este mundillo engancha y que el año que viene, si nada se tuerce, volveré a intentarlo.
• También he aprendido que si el año que viene vuelvo a ser finalista y voy a la entrega de premios, es indispensable que me lleve una sillita plegable: entre la hora de cola en la calle y aguantar toda la ceremonia de pie, creo que a día de hoy me he encogido 1 cm. Mi espalda tardará en volver a ser lo que era.
• He aprendido que los callos son un tema que no le debe molar al jurado (que debe haber tenido un duro trabajo para escoger entre tantos blogs de tantas categorías diferentes). Aunque era un tema del que me apetecía mucho hablar, el año que viene intentaré poner algo más amable.
• Pero lo que ya sabía es que Dermapixel no nació con la finalidad de ganar un Bitácoras y que seguirá sin ser un objetivo a conseguir (en lo referente a cambiar el estilo). El Bitácoras es eso: un premio. Y nada más. Y Dermapixel es un blog dirigido principalmente a profesionales de la sanidad, aunque se intenta que si algún paciente cae casualmente por aquí debido a las cosas de los motores de búsqueda de Google, no se sienta demasiado perdido.

Pues eso. Que ayer me lo pasé genial, que además me encontraba en muy buena compañía, y que si alguien quiere ver la gala de entrega de premios, en este enlace encontraréis el streaming (la categoría de Salud la despacharon pronto, así que la agonía fue breve). Enhorabuena a Fitness Revolucionario por el premio.

Y para no perder la costumbre, esta noche os espera un nuevo caso. Y esta semana no será tan fácil.

Gracias por estar ahí.

Los callos, mejor al podólogo

El de hoy es un caso un poco especial, y además estoy muy nerviosa con lo de los Premios Bitácoras (el viernes termina todo con la gran gala), de modo que he pedido ayuda a Marta Martínez, podóloga, gran profesional y amiga, que no ha sabido decirme que no a este atraco. Ella nos va a dar un poco de luz al caso de esta semana, mientras yo voy preparando la maleta para irme a Madrid. Apagad la luz al salir… os dejo con Marta.

Lo primero que tenemos que tenemos que tener claro en el caso de Manuel es si la lesión que presenta es un callo (heloma) o una verruga (también denominada papiloma). Para un ojo experto no suele entrañar demasiada dificultad, pero en ocasiones pueden ser muy similares, sobre todo en la posición del antepié, ocasionando errores en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento.

• Ambas lesiones (helomas y papilomas) presentan signos comunes cuando se localizan en un punto de presión, sobre todo en adultos:
• Son lesiones hiperqueratósicas circunscritas endofíticas (redondas, que crecen hacia adentro y cubiertas de callosidad)
• Ambas pueden ser muy dolorosas al caminar, al estar situadas en un punto de presión. El paciente cojea.
• En ambos casos aumentan de tamaño progresivamente pero de manera lenta.

Imagen del heloma inmediatamente después de la quiropodia

Pero afortunadamente también existen signos diferenciadores. La teoría dice que para diferenciar un heloma plantar de una verruga hay que realizar un pellizco lateral de la lesión y una presión directa. El heloma plantar duele a la presión y la verruga, a la compresión lateral. En la práctica yo no realizo esta maniobra, ya que tanto si es un heloma como un papiloma, cualquiera de las dos maniobras son muy dolorosas, no nos sacan de dudas y corremos el riesgo de que el paciente se acuerde de todos nuestros antepasados.
Lo más efectivo para realizar un correcto diagnóstico diferencial es realizar una deslaminación de la hiperqueratosis superficial con la ayuda de un bisturí. Si bien en ambas lesiones observaremos una disrupción de los dermatoglifos, el signo diferenciador más claro es el sangrado que se produce en las verrugas y la zona central punteada debido a las asas capilares dilatadas en el seno de las papilas dérmicas. Esto no aparece en el heloma (a no ser que sea un heloma neurovascular, que no es el caso). Puede ser útil, una vez deslaminada la lesión, aplicar alcohol, ya que la hiperqueratosis es translúcida, y nos ayudará a ver mejor la presencia o no de capilares (como puntitos negros). Claro que no siempre aparecen en la verruga, pero sí podemos afirmar que en la verruga el núcleo es siempre más irregular, y en el heloma se observa un núcleo de queratina homogéneo sin capilares.
Por último, decir que en niños los helomas son muy raros. De manera que en un niño toda lesión queratósica en la planta del pie es una verruga hasta que no se demuestre lo contrario.
Y ante la duda, al podólogo o al dermatólogo.

Aunque suelen considerarse un problema leve, los helomas pueden causar un dolor considerable y discapacidad. Además, si no se tratan, pueden causar daño a los tejidos más profundos y ocasionar ulceración, en especial en pacientes diabéticos.

El heloma plantar pertenece a un grupo de alteraciones llamadas queratopatías. La mayor parte de las queratopatías en el pie presentan un componente etiológico común, que es la presencia de microtraumatismos continuados provocados no tan sólo por efecto de la fricción del calzado, sino también por alteraciones morfológicas o funcionales.
Si bien es cierto que un calzado inadecuado (como es el caso de una bota de protección), con una capacidad interna inferior a la que precisa el pie, o fabricado con materiales que no cumplen las características correctas de flexibilidad, puede ser el desencadenante de la aparición de estas lesiones, en otros casos la principal causa es la deformidad estructural o la alteración biomecánica propia del pie, que conduce a la aparición de zonas de hiperpresión donde se instauran las alteraciones cutáneas de origen mecánico.

Los helomas son hiperqueratosis con un núcleo que se corresponde a una zona de hiperpresión intermitente de la piel sobre un punto óseo, lo que condiciona una isquemia de la capa basal. El mecanismo de producción se debe a la presión o a la fricción a la que se somete una determinada zona del pie donde se unen, por un lado, un relieve óseo (o una exóstosis) y por otra, la acción externa del calzado. Los helomas son lesiones muy delimitadas y más profundas que las hiperqueratosis simples. Se localizan principalmente en el dorso de los dedos, los espacios interdigitales y en la zona plantar del antepié, justo en el punto donde existe máxima presión o cizallamiento de las cabezas metatarsales. La mayor parte de los helomas tienen un origen biomecánico.

Imagen de la bipedestación  estática

Baropodometría estática

Respecto al plan de tratamiento, diferenciaremos dos puntos:

• Alivio inmediato de la sintomatología mediante quiropodia. Es decir, deslaminación de la capa córnea con bisturí y enucleación. La quiropodia supone el tratamiento sintomático de estas lesiones, pero mientras no desaparezca el mecanismo que ha desencadenado el proceso, las lesiones volveran a aparecer.
• Estudio biomecánico. Tiene como objetivo establecer qué alteraciones funcionales o estructurales, tanto estáticas como dinámicas, están presentes y permite diseñar y aplicar el tratamiento ortésico adecuado. Entre las diversas alternativas de tratamiento, las más utilizadas son los soportes plantares y las ortesis digitales. Son ortesis que se aplican en la cara plantar del pie y que tienen como objetivo compensar o corregir las diferentes alteraciones biomecánicas que pudieran estar presentes.

Pero volvamos al caso de Manuel. Ya que el factor externo etiológico en este caso es el calzado de seguridad y la cantidad de horas que dedica a trabajar (y eso no lo podemos cambiar a no ser que le toque la Lotería), tendremos que buscar una compensación al exceso de presión en la zona del heloma, así que lo remitimos al podólogo para que realice un análisis funcional de la marcha y una exploración completa (en el caso de que fuera una mujer con taconazos, tendríamos que dejar claro que mientras haya tacones, habrá heloma).

El resumen del informe podológico de Manuel sería algo así (muy resumidamente):

Exploración en decúbito.

• Primer radio plantar flexionado rígido
• Pie cavo
• Dedos en garra agudizados en pie izquierdo

Bipedestación estática.

• Pies cavos, con retropié supinado compensatorio del primer radio plantar flexionado y tibias varas, geno varo agudizado en extremidad izquierda.
• Dedos en garra agudizados en pie izquierdo.

En la imagen se observa cómo existe una mayor garra de los dedos en el pie izquierdo, aumento del arco plantar y el retropié supinado.En la imagen de la baropodometría estática se observa una huella plantar sin istmo central, con sobrecarga metatarsal en ambos pies y con una posición antiálgica en el pie izquierdo.

Exploración dinámica.
En la fase de propulsión de la marcha se realiza el despegue por radios centrales (en lugar de realizar el despegue por el primer radio, que es lo normal) al mantener en toda la fase del apoyo total el pie en supinación. Esto provoca que haya un punto de máxima presión situado en la segunda cabeza metatarsal. Además en el vídeo (para los quisquillosos, está hecho con el paciente vestido por el hecho de ponerlo en el blog), la posición en garra de los dedos se mantiene en todas las fases de la marcha.

Baropodometría dinámica

Fase de despegue del pie izquierdo

De manera que Manuel tiene un heloma, de causa mecánica y no va a ser suficiente realizar sólo una enucleación (a no ser que queramos que vuelva en un mes diciendo que “es que no le hemos quitado la raíz”). Aquí entran en juego los soportes plantares como instrumento para disminuir las sobrecargas o corregir las alteraciones biomecánicas del pie.

La plantilla que le haremos a Manuel tiene tres objetivos fundamentales:

1. Aumentar la superficie de apoyo del pie (pura física: a mayor superficie de apoyo, menos carga por cm2)
2. Compensar la supinación del pie.
3. Realizar una descarga puntual (cut-out) de la cabeza del 2º metatarsiano del pie izquierdo para disminuir la presión en ese punto.

La foto de la plantilla es la que le hicimos para hacer deporte (en el trabajo usa la que lleva descaga puntual).

Por último habrá que explicarle a Manuel que una plantilla no es milagrosa, y que la lesión va mejorando progresivamente, a veces sin llegar a desaparecer por completo, aunque el dolor sí que suele remitir mientras use la plantilla. ¿Es para toda la vida? Pues lo mismo que si te ponen gafas.

En el caso de que el tratamiento conservador fracase, debemos valorar la posibilidad de corrección quirúrgica de las alteraciones estructurales (aquí tendríamos que consultar con el traumatólogo) y nunca está de más recordar que una heloma plantar NUNCA debe extirparse quirúrgicamente (una cicatriz en una zona de apoyo no es una buena idea).

Bueno, ya vuelvo a ser yo. Como el tema era interesante nos hemos alargado más de la cuenta, espero que seáis comprensivos, pero no tengo a mano una podóloga de categoría todos los días. Si además pudiéramos remitir a nuestros pacientes a estos profesionales en el sistema público, ya sería la leche.

Hoy no he podido resistirme. El vídeo de hoy va de cocina... que aproveche!

¿Callo o verruga?

Manuel tiene 50 años y es mecánico de vehículos pesados. Trabaja casi siempre de pie y con calzado de seguridad. Aparte de un accidente cuando tenía 22 años en el que se fracturó el fémur derecho, es un hombre sano. Mide 1,80 m y pesa 80 kg.

Pero hoy ha venido a nuestra consulta para que “le quememos una verruga del pie” que tiene desde hace más de un año. O al menos eso es lo que le ha dicho su médico que íbamos a hacerle. Cuando se quita el zapato podemos ver una lesión hiperqueratósica circunscrita en el pie izquierdo, localizada en la segunda cabeza metatarsal. Esta lesión es claramente dolorosa, de manera que le impide una deambulación normal y entra en la consulta cojeando. Nos cuenta que tiene problemas para realizar su trabajo por ese motivo (no digamos ir de excursión por el monte los domingos).

A continuación, y para demostrarnos que se ha tomado el tema con interés, nos relata una lista de cosas que ha hecho para solucionar el problema:

• Cada vez que pasa por la ducha se arranca como puede trocitos de la lesión.
• Se corta lo que buenamente puede con el cortauñas.
• Se pasa la cuchilla Better (y le proporciona alivio durante algunos días).
• Su médico le ha recetado "antiverrugas", y se lo ha estado aplicando religiosamente cada noche durante unas 6 semanas. Se le ha puesto todo blanco, y ha sido más sencillo quitarse trocitos de la lesión, pero luego ha vuelto a salir.
• Ha seguido los consejos de su suegra (que para estas cosas es mucho mejor que Google): se ha pegado con un esparadrapo una aspirina humedecida en agua, se ha restregado tomate, y como no ha ido bien, luego se restregó un ajo (tampoco fue bien, pero consiguió que sus zapatos olieran raro).

Y como que nada de esto ha funcionado, finalmente su médico de familia nos lo deriva. Manuel viene con las expectativas por las nubes. Al fin podrá trabajar con normalidad y se podrá ir de excursión con sus hijos...

¿O no? Porque antes de realizar cualquier tratamiento necesitaremos concretar un poco más el diagnóstico ¿Son callos o verrugas? ¿Quemar o no quemar? ¿Podemos solucionar el problema de nuestro paciente? ¿O necesitaremos ayuda de alguien más? (aparte de la suegra, claro).

Intentaremos contestar todas estas preguntas el próximo miércoles o en este link, y adelanto que esta semana posiblemente yo también necesite un poco de ayuda “extra”. Y por si acaso tenemos que recurrir a la congelación, os dejo con este vídeo en el que se congelan diferentes plantas (pero no las de los pies).


Frozen from kveten on Vimeo.

Quiste epidermoide: Un “quiste de grasa” sin grasa

Dado que el caso de esta semana no nos habrá supuesto ningún problema diagnóstico, hoy vamos a centrarnos en el aspecto terminológico, que nunca está de más. Y es que el “quiste epidermoide” tiene varios sinónimos, como “quiste epidérmico”, “quiste queratínico” o “quiste de inclusión epidérmico”. Y aunque, sobre todo nuestros compañeros cirujanos lo denominan “quiste sebáceo”, éste es un término sin demasiado sustrato histológico, por lo que es preferible no utilizarlo. Y no, un quiste epidérmico, lo llamemos como lo llamemos, no tiene grasa, tiene queratina, que no es lo mismo. Si hablamos de lesiones formadas por grasa, entonces tendríamos que hablar de lipomas (que no es el tema que hoy nos ocupa), los cuales para más señas, no se consideran quistes verdaderos, así que nos podemos ir olvidando de lo de “quiste de grasa”.

Definición del DTM de la Real Academia Nacional de Medicina

Los quistes epidermoides se observan sobre todo en hombres y mujeres en edad adulta, y aunque su presencia es extremadamente frecuente en la población general sana, como curiosidad podemos apuntar que diversos trastornos genéticos, como el síndrome de Gorlin y el síndrome de Gardner pueden predisponer a este tipo de lesiones (que en estos casos suelen ser múltiples).

¿Por qué se originan? Básicamente son la consecuencia de unidades pilosebáceas obstruidas, o por la implantación traumática de células epidérmicas en los tejidos más profundos.

El aspecto clínico es muy característico, lo que hace que el diagnóstico sea sencillo en la mayor parte de los casos. Se presentan como nódulos móviles dérmicos o subcutáneos, especialmente en el tronco, cuello o cara. Y si nos fijamos, se suele observar un punto más o menos central taponado, a través del cual se pueden “exprimir” restos de queratina. Aviso: la queratina huele fatal (y eso no implica infección, simplemente huele mal). Estos quistes suelen ser de crecimiento lento y asintomáticos, aunque en ocasiones pueden dar problemas locales.

Y es que la principal complicación de un quiste se origina por la presencia de una reacción aguda de células gigantes por cuerpo extraño cuando estas lesiones se fragmentan en el tejido circundante (a veces por traumatismos o manipulación). Y es que, aunque parezca mentira, nuestro organismo reacciona ante la queratina como una sustancia extraña. Es entonces cuando los pacientes acuden “porque el quiste se les ha infectado”. La lesión habrá aumentado de tamaño, con evidentes signos inflamatorios, e incluso supuración. No siempre es sinónimo de infección, aunque ésta puede ser el siguiente paso, una infección polimicrobiana por aerobios y anaerobios, que puede incluso precisar antibióticos orales.

No suele ser necesaria la confirmación histológica en lesiones típicas, pero en caso de realizar una biopsia comprobaríamos la presencia de un revestimiento paviementoso estratificado con una capa granulosa intacta, y en el interior, restos queratináceos eosinofílicos que pueden estimular una reacción a cuerpo extraño de células gigantes multinucleadas e histiocitos cuando contactan con el tejido circundante.

¿De verdad es tan sencillo? Bueno, casi siempre. Pero en ocasiones habrá que realizar diagnóstico diferencial con el esteatocistoma múltiple, los quistes tricolémicos, e incluso los lipomas. Una vez más, la clínica nos ayudará. Y si no… el patólogo será nuestro gran aliado.

¿Y qué hay del tratamiento? Pues la extirpación quirúrgica, claro, teniendo mucho cuidado de resecar toda la pared del quiste para evitar su recurrencia, cosa que no siempre es tan sencilla, en especial ante lesiones que se han inflamado previamente y que se encuentran adheridas al tejido circundante. Aunque hay que tener en cuenta que no hay ningún motivo médico para extirpar una lesión benigna que no se ha inflamado, así que le podemos ahorrar la cicatriz a nuestros pacientes, o al menos, valorar las posibles complicaciones de la cirugía (que aunque son escasas, aún son menores los riesgos de no tratar un quiste epidermoide no complicado). Y eso sin entrar en debatir si el tratamiento sistemático de estas lesiones se incluye en las carteras de servicios de nuestro sistema público.

En el caso de Isidro, y después de explicarle todo esto, y dado que la lesión empezaba a molestarle, nos decidimos a extirpársela, con anestesia local, y sin mayores complicaciones. En la foto podéis ver el aspecto del quiste una vez extirpado.

Hoy nos vamos de Chicago a la luna. Enjoy!


From Chicago to the Moon from Philip Bloom on Vimeo.

¿Un quiste de grasa?

Isidro tiene 66 años y, según el informe de su médico, un “quiste sebáceo” en el brazo. -“Vamos! Un quiste de grasa”, con palabras de nuestro paciente de hoy. Isidro no está preocupado en absoluto (al fin y al cabo, sólo es un quiste), lo tiene desde hace muchos años, y aunque no le duele ni le ha dado nunca problemas, cada vez es un poco más grande y le abulta por debajo de la ropa.

Como que Isidro ha trabajado muchos años al sol y es de piel clara, aprovechamos la visita para asegurarnos de que no tiene ninguna mancha sospechosa, aunque sí observamos signos de daño solar crónico.

En lo que concierne a la lesión que nos ocupa, se trata de un nódulo de unos 2 cm, de consistencia firme, pero no duro, no adherido a planos profundos, en la cara externa del brazo derecho. Si nos fijamos bien, podemos observar un pequeño orificio en la porción superior.

Seguramente el caso de hoy no os va a suponer ningún problema, aunque podemos aprovechar para repasar la terminología. ¿Quiste sebáceo? ¿De verdad es grasa lo que contiene? ¿Y qué hacemos con Isidro? ¿Lo quitamos? ¿O le decimos que no hace falta?

El miércoles lo sabremos (vosotros seguro que antes) Y si no, clicad aquí. Hoy nos vamos al lejano Oeste… sin salir de un libro. Realmente impresionante.


Going West from Andersen M Studio on Vimeo.

Nevo sebáceo de Jadassohn: ¿quitar o no quitar?

Paquita tenía un nevo sebáceo. Y algo más...
El nevo sebáceo es un hamartoma que puede contener cualquier componente de la piel, y por eso también se denomina nevo organoide. Se trata de una lesión siempre presente en el nacimiento que suele crecer de manera proporcional al crecimiento del paciente. Su etiología es desconocida, aunque estudios recientes lo han intentado relacionar con madres positivas para el virus del papiloma humano o con mutaciones en el gen PTCH. Además, el nevo sebáceo puede ser una de las manifestaciones de diferentes síndromes genéticos, incluyendo la didimosis aplástico-sebácea y el SCALP (nevo sebáceo, malformaciones de sistema nervioso central, aplasia cutis congénita, quiste dermoide del limbo esclero-corneal y nevo pigmentado).

En la mayor parte de los casos, se presenta como una placa redondeada, ovalada o lineal, de superficie lisa y color amarillo-anaranjado, que suele localizarse en la cara, cuello o cuero cabelludo (87-95%), con la consiguiente alopecia secundaria en el caso de ubicarse en el cuero cabelludo.

Nuestra paciente, 6 años más tarde

La historia natural se divide en tres estadios que se superponen. El primero, en la primera infancia, se caracteriza por una hiperplasia papilomatosa y folículos pilosos inmaduros. La segunda fase en la pubertad, se caracteriza por un rápido crecimiento debido a la actividad hormonal con el desarrollo de glándulas sebáceas y la maduración de las glándulas apocrinas, transformándose en una placa verrucosa. El tercer estadio consiste en el desarrollo de lesiones epiteliales (benignas y malignas) y esto es lo que hace que el manejo de esta entidad pueda ser un poco controvertido.

Porque el tratamiento del nevo sebáceo es, evidentemente, quirúrgico. Pero el debate no está en el cómo, sino en si es necesaria esa cirugía y en el cuándo. Y, como casi todo en medicina, las recomendaciones han ido cambiando a lo largo de los años, y esto hace que, depende a qué dermatólogo se consulte, éste proponga un tratamiento u otro (o ninguno).
Me ha gustado mucho este artículo de revisión de Megan Moody (Pediatric Dermatology, 2012), quien se ha dedicado a revisar todas las series y casos publicados de nevo sebáceo desde 1932 hasta 2010 (un total de 21 revisiones con 4.923 casos, o sea que alguna conclusión interesante hemos podido sacar). Os cuento:

• El desarrollo de tumores benignos a partir de un nevo sebáceo es del 16%, sobre todo tricoblastomas, y con menor frecuencia, siringocistoadenoma papilífero (pregunta de MIR), epitelioma sebáceo, triquilemoma, poroma ecrino, etc.
• La aparición de tumores malignos sobre un nevo sebáceo es del 8%, en su mayoría carcinomas basocelulares y, más raramente, carcinomas sebáceos, carcinomas anexiales, carcinomas epidermoides, queratoacantomas, porocarcinomas, incluso algún melanoma (aunque es excepcional).
• Aunque la mayor parte de neoplasias malignas aparecen en la vida adulta, algunos casos se han descrito en pacientes de menos de 18 años.
• Es curioso comprobar que las revisiones más recientes (posteriores a 1990) describen un menor porcentaje de tumores malignos (en algunas series, menos del 1%). Esto parece ser debido a que, seguramente, tumores descritos como carcinomas basocelulares en series más antiguas, se corresponderían en realidad a tricoblastomas u otras proliferaciones basaloides benignas. Esto ha hecho que se replantee la actitud terapéutica ante estos pacientes.

Y con estos datos, ¿qué recomendamos? ¿Extirpar o no extirpar estas lesiones? Y no me refiero a operarlos cuando ya está claro que han dado problemas, como en el caso de nuestra paciente, sino hacerlo de manera preventiva. Las dos principales razones por las que podríamos recomendar la extirpación profiláctica de estas lesiones son dos: el potencial riesgo de malignización (que sin duda existe) y el mejorar la cosmética del paciente. Con el paso de los años hemos podido observar unos ciertos cambios en la actitud de los dermatólogos, y si bien hasta hace unos años casi todos estaban de acuerdo en que la actitud correcta era la de extirpar el nevo sebáceo antes de la adolescencia, a día de hoy cada vez son más dermatólogos los que optan por una actitud más conservadora y a promover un seguimiento de estos pacientes.

¿Y qué opino yo? Pues que ni blanco ni negro, y que el paciente (y sus padres en caso de que sea un niño) también tendrán algo que decir de todo este asunto (digo yo). Teniendo en cuenta que el riesgo de malignización es relativamente bajo (y que de producirse estamos hablando de tumores que, en su inmensa mayoría, se tratan localmente), no es tan descabellado proponer una actitud algo más expectante. Pero también va a depender del tamaño, de la edad del paciente y de la localización. Y de que el hecho de que muchos padres pueden no aceptar esa “incertidumbre”. Además, también habrá que incluir en esa ecuación la tasa de complicaciones quirúrgicas, que en cirugía dermatológica pediátrica es del alrededor del 2%.

En el caso en que nos decidamos por un tratamiento quirúrgico, se recomienda una extirpación con un margen de 2-3 mm y de todo el grosor de la piel, ya que el nevo sebáceo se extiende hasta el tejido celular subcutáneo. Para minimizar el riesgo de alopecia (en cuero cabelludo), se recomienda evitar el uso de sutura reabsorbible (parece ser que las grapas provocan menos inflamación y éstas se pueden retirar en 7 días). Para lesiones de gran tamaño se puede realizar la extirpación en 2 estadios. Otras técnicas (láser, terapia fotodinámica, etc) arrojan resultados contradictorios.

Y no hemos hablado de aquellos casos que se engloban en síndromes más complejos, en los que la cirugía puede complicarse por ciertas contraindicaciones para la anestesia general.

En el caso de Paquita realizamos una extirpación en un solo tiempo. La biopsia de la pieza nos confirmó el diagnóstico de nevo sebáceo con numerosas lesiones tumorales desarrolladas sobre el mismo: un carcinoma basocelular nodular pigmentado de 1,4 cm, múltiples tricoblastomas superficiales, un tumor anexial benigno, un adenoma sebáceo, un tricofoliculoma sebáceo y un tricolemoma desmoplásico. Tras 7 años de seguimiento, Paquita se encuentra bien y sin otras lesiones.

Seguimos en Canarias, espero que os guste el vídeo de hoy


Canarias, a la sombra de los volcanes from Pedro Felipe on Vimeo.

Piel vieja

A veces me quejo de que se derivan al hospital muchas cosas que seguramente podrían resolverse en atención primaria de manera satisfactoria, y éste es uno de los principales motivos que me llevó a empezar a escribir este blog.

Pero hoy nos vamos al otro extremo, y es que Paquita tenía 64 años cuando vino por primera vez a nuestra consulta, hace ya algunos años, por una lesión de larga evolución en la cara que, la verdad, era bastante llamativa. Había consultado varias veces a su médico de familia, quien le decía que eso era “piel vieja”. Paquita tenía otros problemas de salud, era hipertensa y diabética, así que iba con frecuencia al centro de salud, y casi siempre aprovechaba para consultar por esa mancha (aunque no le dolía ni le provocaba molestias). La tenía desde que ella recuerda, de bien niña (no sabe con certeza si estaba ahí cuando nació, pero está casi convencida de que sí), y lo que sí nos contaba era que al principio era de color marrón claro, bastante lisa, y que ya en la vida adulta, y sobre todo en los últimos años, le habían ido apareciendo unas lesiones nodulares en su interior. De manera que un buen día su médico se decidió a remitirla a nuestra consulta con el diagnóstico de “verruga seborreica”.

Desde el punto de vista puramente dermatológico, podemos ver una placa de unos 7 x 4 cm, localizada en la mejilla izquierda, de color marrón claro- anaranjada, pero con abundantes elementos papulares y nodulares en su superficie, algunos de ellos pigmentados. El resto de exploración fue normal.

Paquita no estaba excesivamente preocupada. Al fin y al cabo, estaba acostumbrada a convivir con la mancha. Pero esos bultos que le iban saliendo no los veía del todo normales. Y si ya de paso se podía eliminar de alguna manera… estaba cansada de tener que dar explicaciones a todo el mundo.

Y éste es el caso de esta semana. ¿Qué os parece? ¿Hacemos una biopsia? ¿O al quirófano directos? ¿Y con qué diagnóstico de sospecha? Hoy no tengo imagen dermatoscópica, aunque creo que no es necesaria para aventurar un diagnóstico.

En cualquier caso, el miércoles saldremos de dudas o haciendo clic aquí. El vídeo de hoy es “El Cielo de La Palma” (no confundir La Palma con Palma), un precioso Timelapse nocturno y crepuscular grabado en la isla de La Palma. Espero que os guste.


El Cielo de La Palma from Daniel López on Vimeo.

¿Qué tienen que ver los mocos con la tricotilomanía?

En el caso de Jordi seguramente lo más complicado, al menos de entrada, es aventurar un diagnóstico sin herir susceptibilidades.
Porque tenemos a un niño, por lo demás sano, con una zona de alopecia parcial pero evidente en un área concreta del cuero cabelludo, de aspecto no cicatricial, y en el interior podemos observar pelos de diferentes longitudes, vello y una ausencia de signos inflamatorios. Vamos, que no parece una tiña. ¿Y una alopecia areata que hubiera empezado a repoblar? En este caso, no nos cuadran los pelos a diferentes longitudes. De manera que indagamos un poco más con la familia, y es entonces cuando la madre nos cuenta que ha notado que, cuando Jordi está mirando la tele en el sofá, casi siempre lo hace estirándose un mechón de cabello en esa zona.

De manera que nos encontramos, probablemente, ante un caso leve de lo que se denomina tricotilomanía: [trikho- gr. ‘pelo’ + till- gr. ‘arrancarse el pelo’ + -o- gr. + maníā gr. ‘locura’], término acuñado por Hallopeau en 1889.

La tricotilomanía se considera un desorden del control de los impulsos que se caracteriza por un deseo o un hábito compulsivo de arrancarse el pelo. Diferentes estudios estiman una incidencia de entre un 1 y un 3% de los niños en edad escolar, aunque la prevalencia exacta se desconoce. Tampoco hay que dramatizar, ya que en niños pequeños la tricotilomanía suele ser un hábito similar al de succionarse el pulgar o, un poco mayores, al de morderse las uñas (onicofagia), y se soluciona de manera espontánea. En cambio, en adolescentes y en adultos, puede llegar a ser un problema psiquiátrico más severo y, muchas veces, resistente al tratamiento. La tricotilomanía infantil es más frecuente en varones, pero en la forma adulta predomina claramente en mujeres (con una relación 7:1).

Jordi, 2 meses después de la primera visita

La consulta médica se va a producir cuando este hábito se traduzca en una disminución franca de la densidad capilar, y es entonces cuando tendremos que tener en cuenta esta entidad para no pautar tratamientos innecesarios y enfocar el problema de manera adecuada y con mucho tacto, ya que (aunque a veces es evidente), suele ser un diagnóstico difícil de aceptar por parte de los padres.

En general, la presentación clínica ya nos debe hacer sospechar, con una zona de pelos escasos muy cortos y un cuero cabelludo sin alteraciones, con un test de tracción negativo (ya que se habrán desalojado todos los pelos telógenos). El diagnóstico diferencial más complicado se plantea con la alopecia areata, pero en este caso solemos encontrarnos con una ausencia total de pelos en la zona afectada y con un test de tracción positivo, al menos al principio. Aunque parezca sorprendente, muchas veces (al menos en adultos), tendremos que terminar realizando una biopsia para establecer un correcto diagnóstico (con un típico aumento de pelos catágenos, tricomalacia y melanina dentro del conducto folicular por extracción traumática del pelo, e infiltrado inflamatorio perifolicular ausente o escaso). La dermatoscopia también nos puede ayudar en este caso.

Puede parecer que lo más complicado de todo esto es llegar al diagnóstico correcto (y cuando se trata de pacientes pediátricos, convencer a los padres de que el problema no está en el pelo). Muchas veces el problema se resuelve sin más complicaciones, pero a veces no es tan sencillo y hay que intervenir (sobre todo en adultos). Como hemos comentado, en niños el problema suele ser más leve y más fácil de resolver, a veces sólo explicándoles al niño y a sus padres. Otras veces puede ser necesaria algo de psicoterapia, y naturalmente el tratamiento farmacológico iría en última línea (a no ser que hablemos de adultos), al menos con psicofármacos (clomipramina, inhibidores de la recaptación de serotonina, naltrexona, pimozide, …).
Sin embargo, en los últimos años ha aparecido una novedad en el tratamiento de esta entidad: la N-acetil-cisteína. Sí, eso que se utiliza para los mocos, con eficacia más que dudosa para esta indicación (motivo por el cual ha sido desfinanciado recientemente). La NAC es un modulador del glutamato, que actúa restaurando la concentración de glutamato extracelular en el núcleo accumbens, donde se piensa que se encuentra el origen de los comportamientos compulsivos, entre ellos la tricotilomanía. Lo cierto es que desde que en el año 2009 Grant publicó un artículo a doble ciego con 50 pacientes demostrando su eficacia (en un 56%), posteriormente se han publicado muchos trabajos con resultados más contradictorios. Claro que con un perfil riesgo-beneficio tan favorable, pocos pueden resistirse a probarlo en sus pacientes, al menos antes de pautar psicofármacos.

En el caso de Jordi, dado que al cabo de un mes persistía con la placa alopécica, nos decidimos a iniciar tratamiento con N-acetil-cisteína, y lo cierto es que un mes más tarde vino a la consulta con la placa prácticamente repoblada en su totalidad. Como siempre, y hablando de un sólo caso, no sabemos si el desenlace hubiera sido el mismo sin este tratamiento, pero la cuestión es que el problema se resolvió sin más complicaciones. Sería deseable que se realizaran estudios de mayor envergadura para conocer realmente el grado de evidencia de este tratamiento.

Hoy os dejo con este vídeo en stop motion, en el que se recrean con todo detalle escenas de la vida submarina con herramientas y otros artilugios. Un flipe, vamos...

Al niño le ha salido una calva

Jordi tiene 7 años y es un niño sano, de los que apenas conocen a su pediatra, salvo por las revisiones rutinarias. Juega a fútbol, y en casa se pelea con sus hermanas y con su gata Blanquita (que es negro). Vamos, lo normal. Si no fuera, claro, porque sus padres advirtieron hace unas 3 semanas que en la zona frontal del cuero cabelludo apenas tenía pelo. Y aquí estamos, en la consulta del dermatólogo, que a ver si es que al niño le faltan vitaminas o algo. No se queja de picor ni tiene otras molestias.

Si nos centramos en el motivo de consulta, la lesión consiste en una única placa con una marcada disminución de la densidad capilar pero sin ser total, en el margen de implantación frontal del cuero cabelludo, de unos 5x4 cm, sin signos inflamatorios de ningún tipo, con pelos de diferentes longitudes. Cuando realizamos el test de tracción en los pelos de la periferia (cogiendo un mechón de cabello y tirando firmemente -pero sin violencia-), podemos comprobar que los pelos no se desprenden (vamos, que el test de tracción es negativo).

Pero fuimos un poco más allá y le pusimos el dermatoscopio encima de la zona alopécica (con lo que nos gusta explorarlo todo con la luz polarizada). De este modo pudimos ver que había cabellos en diferentes longitudes, así como “puntos negros”.

¿Qué hacemos con Jordi? ¿Le pedimos un análisis como sugiere la abuela? ¿Hacemos un cultivo para descartar una infección fúngica? ¿Sacrificamos a Blanquita, la gata negra? ¿O necesitamos dirigir la entrevista por otros derroteros?

Pues éste es el misterio de esta semana, que intentaremos resolver el próximo miércoles (o en este link). Y os recuerdo que este blog tiene en honor de figurar en el 2º puesto de la última clasificación provisional de los Premios Bitácoras en la categoría Mejor Blog de Salud, de manera que gracias a los que ya me habéis votado y a los que no... tenéis de tiempo hasta el 15 de este mes. Soy consciente de que éste no será el "mejor blog" de nada, pero lo cierto es que hace ilusión comprobar que la dermatología es capaz de levantar pasiones.

Hoy retrocedemos en el tiempo para hacer un buceo con material antiguo original. Éste es el resultado (lo grabamos hace dos semanas).