sábado, 2 de noviembre de 2013

Al niño le ha salido una calva

Jordi tiene 7 años y es un niño sano, de los que apenas conocen a su pediatra, salvo por las revisiones rutinarias. Juega a fútbol, y en casa se pelea con sus hermanas y con su gata Blanquita (que es negro). Vamos, lo normal. Si no fuera, claro, porque sus padres advirtieron hace unas 3 semanas que en la zona frontal del cuero cabelludo apenas tenía pelo. Y aquí estamos, en la consulta del dermatólogo, que a ver si es que al niño le faltan vitaminas o algo. No se queja de picor ni tiene otras molestias.


Si nos centramos en el motivo de consulta, la lesión consiste en una única placa con una marcada disminución de la densidad capilar pero sin ser total, en el margen de implantación frontal del cuero cabelludo, de unos 5x4 cm, sin signos inflamatorios de ningún tipo, con pelos de diferentes longitudes. Cuando realizamos el test de tracción en los pelos de la periferia (cogiendo un mechón de cabello y tirando firmemente -pero sin violencia-), podemos comprobar que los pelos no se desprenden (vamos, que el test de tracción es negativo).


Pero fuimos un poco más allá y le pusimos el dermatoscopio encima de la zona alopécica (con lo que nos gusta explorarlo todo con la luz polarizada). De este modo pudimos ver que había cabellos en diferentes longitudes, así como “puntos negros”.

¿Qué hacemos con Jordi? ¿Le pedimos un análisis como sugiere la abuela? ¿Hacemos un cultivo para descartar una infección fúngica? ¿Sacrificamos a Blanquita, la gata negra? ¿O necesitamos dirigir la entrevista por otros derroteros?

Pues éste es el misterio de esta semana, que intentaremos resolver el próximo miércoles (o en este link). Y os recuerdo que este blog tiene en honor de figurar en el 2º puesto de la última clasificación provisional de los Premios Bitácoras en la categoría Mejor Blog de Salud, de manera que gracias a los que ya me habéis votado y a los que no... tenéis de tiempo hasta el 15 de este mes. Soy consciente de que éste no será el "mejor blog" de nada, pero lo cierto es que hace ilusión comprobar que la dermatología es capaz de levantar pasiones.

Hoy retrocedemos en el tiempo para hacer un buceo con material antiguo original. Éste es el resultado (lo grabamos hace dos semanas).



25 comentarios:

  1. Yo en esto de los pelos voy tirando "por los pelos" (vaya chistaco). Bueno, en un principio yo le preguntaría al niño si juega mucho con el cabello o si se lo retuerce, porque hábitos viciosos como ese pueden desenmascarar la tricotilomanía o la tricofagia. No tiene pinta de ser una dermatosis importante, al menos porque no presenta ningún tipo de lesión eritematosa, descamativa, de depilidad capilar o demás. A lo mejor me estoy columpiando, pero enfocaría el caso en asegurarme de que el niño no está sujeto a ansiedad o padece algún tipo de desorden. Después pensaría en una alopecia areata.

    ResponderEliminar
  2. A mi también me parece una tricotilomania. Pelos de diferentes longitudes, sin lesion en el cuero cabelludo, con consistencia normal a la traccion y puntos negros (compatibles con lesiones de sangrado tras arrancar el foliculo) es lo que mas me cuadra.
    La ayuda psicologica para los que somos fans de comer anejos cutaneos o eliminarlos de nuestro ser, dice ser de ayuda en los libros. A mi personalmente, tanto productos como los anticomeuñas (a los cuales uno le pilla gusto con el tiempo) y las tortas de mamá no me sirvieron de mucho. Eso si, las uñas a ralla (las 20!) y la barba, pues que a veces toca afeitado global para no ir como Rebeco sarnoso por los pasillos del hospital.

    Saludos
    Carles Doménech

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Jajajaja,Queeeee bueno. ES UNA TRICOTILMANÍA, Estudiando para OPE me trituré los pelos del pecho , literal, y ahora odio las depilaciones . Con humor pero en serio , me encanta este blog. Dónde hay que firmar ?

      Eliminar
  3. Muy fino Jose Mº LLoreda...jajajaja. Por cierto, a la gata dejadla en paz

    ResponderEliminar
  4. A ver si esta vez hago diana. Pienso que es una alopecia por tiña tricofítica, porque no todos los pelos están afectados por igual y los puntos negros suelen ser pelos rotos a nivel de cuero cabelludo.

    Saludos

    ResponderEliminar
  5. Tiña no inflamatoria del cuero cabelludo variedad "de puntos negros".
    Saludos.

    ResponderEliminar
  6. PUES BUENO, QUE TODO INDICARIA UNA ALOPECIA AREATA. SE OBSERVAN PELOS PELADICOS Y CADAVERICOS CON EL AUMENTO. DE TODOS MODOS, NO ESTARIA DEMAS PEDIR UN MICOLOGICO. VALE.

    ResponderEliminar
  7. No, no estaría mal hacer un estudio micológico. Desde luego los nenes son complicadetes. Aún así sigo en mis trece, pero ampliando las miras. ¿Se le hizo una exploración cervical por si hay adenopatías? Eso nos diría mucho, y diferenciaríamos si se trata de la tiña o de la condición areata o tricotilomaníaca.

    ResponderEliminar
  8. A mi también me parece una alopecia areata o en segundo lugar tricotilomania.
    UN saludo

    Carmen

    ResponderEliminar
  9. Voto por la tricotilomania por todas las caracteristicas que nos define y por la imagen.Podemos dejar la gata tranquila. Deberiamos interrogar acerca de algun tema que hayan causado estres en Jordi: escuela, familia, en el futbol.... No piensoque precise analitica , ni estudio micologico. Y tratamiento: psicoterapia y si no hay mas lesion , ya saldra el pelo.
    Y animar a votar este blog para conseguir el primer puesto, que ya casi esta y !se lo merece!

    ResponderEliminar
  10. Apuesto por la alopecia areata: esos pelos peládicos parecen bastante sugestivos.
    No descartaría tampoco la tricotilomanía ni la zurdeza de este paciente.
    je je!
    Por último para ser una tiña se echa en falta algo de inflamación y adenopatías locales.

    Te animo a que sigas con los casos pediátricos!
    te votaré
    Espero ávido a la respuesta del miércoles

    ResponderEliminar
  11. Yo he pensado en primer lugar en una alopecia areata, la imagen asociada me sugiere pelos peládicos, no veo eritema ni descamación, no exudado... Respecto a la actitud: por edad, no plantearía uso de corticoides sistémicos, tal vez aplicación tópica de corticoide de potencia media si mucha ansiedad familiar, o actitud expectante si lo aceptaran.
    Saludos desde Asturias

    ResponderEliminar
  12. Por la localización y la presencia de pelo de diferente longitud, tiene toda la pinta de una tricotilomanía.

    ResponderEliminar
  13. 1a opción tricotilomanía la zona y la "tricoscopia" ayudan mucho.
    Cosa más difícil es el tratamiento...alguien con experiencia con N.acetilcisteina? uso de 1º, 2º linea, dosis? tiempo?

    Muy interesante

    ResponderEliminar
  14. Tricotilomanía por el diferente tamaño de los pelos peládicos.
    Valorar alteración emocional.
    Excelente comentario del tto con acetilcisteina? Algún comentario al respecto de esta posibilidad terapeútica...?
    Felicidades Dra. Taberner por el blog.

    ResponderEliminar
  15. Hola,buenas tardes:Si os acordais cuando nos presento Rosa el caso de aquel niño que parecía comerse las verrugas, ya comentamos la hipotética utilidad de N-acetil-CYS, que de hecho se había descrito su uso para los TOC, concretamente la tricotilomania. Apuntabamos por aquel entonces: “Es conocido el trabajo de Jon E.Grant (N-Acetylcysteine, a Glutamate modulator, in the Treatment of Trichotillomania.ARCH GEN Psychiatry, 2009) sobre el uso de la N Acetil Cysteina en el tratamiento de la tricotilomania, basándose en el efecto, como aminoácido, de recuperador de la concentración extracelular de glutamato, en el núcleo accumbens del cerebro, sistema Gabergico, núcleo implicado entre otras funciones en el sistema de recompensa y gratificación, ofreciendo una vía de solución de los problemas obsesivo compulsivos …..”.Pues bien parece ser que estudios mas recientes en este sentido son menos alentadores: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry.Volume 52, Issue 3 , Pages 231-240, March 2013::N-Acetylcysteine in the Treatment of Pediatric Trichotillomania: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Add-On Trial,…o cuanto menos no son extrapolables los efectos potencialmente beneficiosos vistos en los adultos a los niños,recalcando además que lo que prima inicialmente es la terapia conductual,antes que otras medidas farmacologicas tanto en niños como adultos con tricotilomania,que por otro lado creo que es la que se llevara la guinda esta tarde. Ahora vuelvo.Saludos

    ResponderEliminar
  16. 1.)Niño de 7 años completamente sano que en el devenir de las ultimas tres semanas le han detectado una notable zona de perdida del cabello, sin ser total, en el margen de implantación del cuero cabelludo a nivel frontal, que no le causa ninguna sintomatología, y no se evidencia ningún tipo de alteración inflamatoria en esta zona, con pelos de diferentes longitudes, y con un test de tracción negativo, sin antecedentes de carácter psicológico a remarcar (pues no podemos situar las trifulcas domesticas en este nivel) y con un gato como complemento de la unidad familiar.
    De entrada coincido plenamente con Imma : nada de “sacrificios” y larga vida al gato ! . Bueno en esto, y en lo demás, que son el diagnostico de presunción del caso de esta semana y en las mas que merecidas alabanzas que merece este blog, quede en el lugar que quede, pero por si acaso no esta de mas recabar vuestra, interesada supongo, colaboración.
    Analizando el caso de Jordi, su edad, la ausencia de antecedentes de alteraciones en el pelo hasta la fecha, ni de enfermedad alguna o cirugía previa parecen concretar el diferencial en una terna, con permiso del efluvio telogeno: alopecia areata, tiña capitis no inflamatoria o bien tricotilomania. Dejando de lado por ahora el ultimo elemento a considerar para el diagnostico que es la tricoscopia (y que ya veremos si nos aporta algo en este caso o si sabemos valorar),la ausencia de sintomatología, la no presencia de alteraciones inflamatorias cutáneas en la zona alopecica, que además no es total,con la presencia de cabellos de diferente tamaño, y en una zona “fácilmente” accesible, de forma irregular y contorno angular nos apunta hacia la posibilidad de una tricotilomania, (a menudo de localización frontal, fronto -temporal , o frontoparietal ), mas que hacia la alopecia areata (generalmente con sus areas completamente denudadas,redondas u ovaladas y con un test de tracción positivo). Lo que no tengo tan claro es que tenga que ser zurdo, pues muchas veces en la tricotilomania la localización es contralateral a la predominancia. De particular importancia es el hecho de que los pelos rotos de tricotilomanía , a diferencia de los de ciertas formas de tiña de la cabeza , permanecen firmemente arraigados en el cuero cabelludo, y la superficie cutánea es normal en lugar de eritematosa o escamosa . De tener sospecha de infección micotica un KOH o un cultivo micológico no estaría de mas,pero no parece el caso y aquí puede ser de especial ayuda la tricoscopia (recordar que pueden dar alopecias permanenetes de no tratarse con prontitud,como ya vimos en otro caso).
    Tambien como muchos apuntan,centrándonos en la posibilidad de una tricotilomania, se impone un análisis pormenorizado de la conducta del niño buscando incidencias y posibles percances a este nivel. Asi como revisar su actitud en determinadas situaciones como mirar la TV, hacer los deberes y/o especialmente en los momentos antes de conciliar el sueño. En ocasiones, el diagnóstico puede ser confirmado por el hallazgo de mechones de pelo debajo de la almohada o en la cama.Tambien puede ser útil un parche u oclusión de la zona parcialmente y ver como recupera. La TTM se da por lo general por encima de los 5 años, aunque incluso solo con 18 m o hasta adolescentes,y en ocasiones puede extenderse la “depilación”a cejas o pestañas. En las personas jóvenes la afección se asocia con frecuencia con el hábito de chuparse el dedo o pulgar . En los niños mayores , otros comportamientos compulsivos pueden considerarse también, como morderse las uñas ( onicofagia ) , pellizcar la piel, hurgarse la nariz , morder se el labio,
    Dos situaciones especiales: Se ha descrito la posibilidad de una tricotilomania por poderes (semejante a lo que sucedia y, de hecho, seria lo mismo, con el Munchaussen por poderes).Otra circunstancia especial y descrita es que la aparición de una alopecia areata,pueda condicionar per se el desarrollo de una tricotilomania.

    ResponderEliminar
  17. y 2.)La tricotilomanía está clasificada por la American Psychiatric Association como un trastorno del control de impulsos.La condición se distingue del trastorno obsesivo compulsivo en que arrancarse el pelo se considera agradable para los pacientes afectados , llevado a cabo en respuesta a la ansiedad , y con la conciencia mínima,a diferencia de los actos obsesivo- compulsivos que no son agradables , se llevan a cabo con plena conciencia , y se llevan a cabo en un esfuerzo por evitar la ansiedad. Cambios psicopatológicos pueden estar presente en algunos de los individuos afectados (50-75 %).- Estos cambios son leves , pero trastornos psicológicos graves ocurren en aproximadamente el 5 % de los pacientes con tricotilomanía , con mayor frecuencia en los niños mayores y adolescentes. .El cuadro es más breve en niños que en adolescentes afectados.
    Si los pacientes se sienten más seguros ,se les da la oportunidad de expresar sus necesidades emocionales y ofrecer un régimen razonable terapéutico, tal como un champú suave , crema esteroidea tópica suave (por ejemplo, hidrocortisona 1 %), y las técnicas de modificación de conducta con las que el hábito con frecuencia desaparece. Para aquellas personas con problemas persistentes o severos obsesivo - compulsivos o emocionales , sin embargo , clomipramina o un serotoninérgico altamente selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI ), por ejemplo , fluvoxamina , fluoxetina , paroxetina , sertralina , citalopram y la intervención psiquiátrica deben ser considerados . La posibilidad de asociartricofagia y tricobezoar debe también ser valoradas.La terapia cognitivo-conductual con la prevención de la recaída puede reducir la severidad de la tricotilomanía en un 64 % a los 6 meses de seguimiento.

    Criterios diagnósticos DSM-IV para la tricotilomanía
    A.Ttirar de manera recurrente de su cabello que resulta en pérdida perceptible de pelo.
    B. Un aumento de sensación de tensión inmediatamente antes sacar el pelo o cuando se trata de resistir el comportamiento.
    C. Bienestar, gratificación o alivio cuando se esta tirando del pelo.
    D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental y no se debe a una condicion médica general (por ejemplo, una condición dermatológica).
    E. La alteración provoca un malestar clínicamente y / o deterioro laboral, social o de otro tipo de áreas de funcionamiento
    Para el diagnostico de estas entidades y otras que afectan al cuero cabelludo,se ha ido mostrando de suma utilidad la dermoscopia (o tricoscopia en esta zona concreta de cabello y scalp),de la que cada dia se van describiendo hallazgos nuevos y su correlacion diagnostica.Una excelente revisión del tema con iconografía la podemos encontrar en JAAD Nov 12 por Mileva y Tosti. Alopecias cicatriciales, no cicatriciales, trastornos congénitos de tallo piloso,infecciones micoticas,….A modo introductorio por ejemplo y como ejemplo el caso actual,simplificado:
    Tinea capitis:la presencia de pelos en coma,muy sugestivo (o en sacacorchos ,especialmente en raza negra)
    Alopecia areata:cabellos en signo de exclamacion , cabellos rotos y puntos amarillos
    Trichotilomania:Puntos negros y cabello normal.
    Aunque es una técnica en continua evolución y cada dia tenemos nueva informacion,solo basta citar el caso de la tricotilomania y revisar el ultimo trabajo de las Rakowska, Slowinska, Olszewska and Rudnicka : New Trichoscopy Findings in Trichotillomania: Flame Hairs, V-sign,Hook Hairs, Hair Powder, Tulip Hairs, en Acta Derm Venereol 2013, en que además de signos clásicos se permiten describir características dermoscopicas propias para simplificar el diferencial.Pero esto es ya para expertos..Hasta ya!!

    ResponderEliminar
  18. Iincidiendo en el tema de la N-acetilcisteina como nueva osibildad terapeútca,que dosis se recomendarían y tiempo de duración del mismo?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Normalmente se dan 600 mg/12h (sobres) durante unos 2-3 meses
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23180931

      Eliminar
  19. A mi hijo le a salido una pequeña calva en la parte frontal y le ha recetado su médico una crema lleva un mes poniéndoles pero tiene varios pelos largos y sitios sin pelo me gustaría que me pudiesen dar su opinión. Gracias

    ResponderEliminar
  20. A mi hijo le a salido una pequeña calva en la parte frontal y le ha recetado su médico una crema lleva un mes poniéndoles pero tiene varios pelos largos y sitios sin pelo me gustaría que me pudiesen dar su opinión. Gracias

    ResponderEliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).