12 junio 2024

Acné de la mujer adulta: granos con muchos matices

El acné vulgar es un trastorno inflamatorio crónico de la unidad pilosebácea que afecta a más del 85% de los adolescentes. Sin embargo, cada vez atendemos a más mujeres adultas con esta condición. Cuando el acné afecta a mujeres mayores de 25 años ya no lo llamamos “acné vulgar”, sino que pasamos a denominarlo “acné de la mujer adulta”, ya que tiene ciertas particularidades en cuanto al pronóstico y el tratamiento que debemos tener en cuenta. Podéis leeros este reciente artículo de revisión si os interesa el tema de D. Branisteanu (o seguir leyendo y os lo resumo).

Diferentes estudios estiman una prevalencia del problema entre el 12 y el 54% (en mujeres adultas). Además, quienes lo padecen presentan cicatrices en casi la mitad de los casos y el 97% admiten que se manipulan las lesiones. La prevalencia va disminuyendo con la edad y mientras que se presenta en el 45% de mujeres entre los 21 y 30 años, el porcentaje cae al 12% entre los 41 y 50 años (alguna cosa buena ha de tener hacerse mayor).

La presentación clínica suele ser la de un acné entre leve y moderadamente grave, siendo infrecuentes los casos más graves (menos del 1%). Y se describen dos formas clínicas: la forma inflamatoria, con pápulas, pústulas y nódulos (con tendencia a dejar cicatrices) y la forma retencional, con microquistes, comedones abiertos e hiperseborrea. En la mujer adulta la distribución también cambia, con lesiones localizadas principalmente en la mitad inferior de la cara, pudiendo extenderse a la región cervical. Claro que esto no es siempre así, y en muchos casos también se afectan otras localizaciones, pudiendo existir además formas mixtas (inflamatorias y no inflamatorias).

Paola, en la primera visita

Respecto a su evolución y forma de presentación también se diferencian 3 subtipos: el acné persistente (que es el más frecuente, en un 60-80%, en el que simplemente el acné de la adolescente persiste en la vida adulta), el acné de aparición tardía (20-40%), que es aquel que aparece por primera vez a partir de los 25 años de edad (la chica que entra en la consulta diciendo que ella nunca había tenido granos hasta ahora) y, por último, el acné recurrente, que se corresponde a una chica que ya había tenido acné en la adolescencia y que, después de estar unos años bien, este vuelve a aparecer.

¿Y qué hay de la etiopatogenia? ¿Es la misma que la del acné vulgar? Bueno, pues es más complejo de lo que parece. Tradicionalmente se han implicado 4 factores en el desarrollo del acné: el incremento de la secreción sebácea, la colonización bacteriana por Cutibacterium acnes, la hiperqueratinización folicular (que hace que se obstruya el folículo) y una compleja actividad inflamatoria que implica tanto la inmunidad adquirida como la innata. Pero claro, como decimos no es todo tan simple, y estudios recientes apuntan a un desequilibrio entre los diferentes filotipos junto a una disbiosis del microbioma cutáneo. Los factores genéticos también son importantes. Además, factores hormonales periféricos juegan también un importante papel. Así, las hormonas (particularmente los andrógenos) tienen un papel protagonista en este tipo de acné, incluso en mujeres con niveles normales y sin síndrome de ovario poliquístico.

Todo ello tiene implicaciones terapéuticas, claro. Y, aunque a grandes rasgos, todo lo que vale para el acné vulgar también es aplicable para el de la mujer adulta, debemos tener en cuenta algunas consideraciones adicionales para ofrecer el mejor tratamiento a estas pacientes. Lo primero a tener en cuenta es tener claras las expectativas que ofrecemos, y es que la tasa de fracaso terapéutico es mayor en este tipo de acné. Las mujeres de más de 25 años fallan hasta en el 82% tras múltiples tandas de antibióticos orales (quizá no sea entonces el mejor tratamiento) y en el 32% tras isotretinoína oral, un tratamiento que solemos considerar como “definitivo”. Digamos que, si una paciente rebrota de su acné tras tratamiento con isotretinoína, deberíamos considerar otras alternativas terapéuticas. Pero además debemos tener en cuenta otros factores en estas pacientes, como el impacto psicosocial, la posibilidad de embarazo (evidentemente, mayor en este grupo de edad), las preferencias de la paciente y el coste de los tratamientos.

Los tratamientos tópicos son los mismos que en el acné vulgar y no vamos a profundizar en ello (podéis consultar el enlace correspondiente del blog aquí). Pueden utilizarse en monoterapia (excepto los antibióticos), combinados o asociados a algunos tratamientos orales. Los retinoides tópicos son tretinoína, adapaleno, trifaroteno y tretinoína y su principal efecto adverso es la irritación. La clindamicina tópica puede utilizarse como antibiótico asociado a retinoides o peróxido de benzoilo (este último también en monoterapia, a diferentes concentraciones). El ácido azelaico (15-20%) es uno de los tratamientos de elección en este tipo de acné, por su tolerabilidad y actividad antiinflamatoria y como tratamiento de la pigmentación postinflamatoria (y además se considera seguro en el embarazo). Y están por venir nuevos tratamientos, como la clascoterona.

Pero es quizá en el tratamiento sistémico donde tenemos más matices en esta patología. Ya hemos dicho que los antibióticos orales no suelen servir (más que para sacarte de algún apuro puntual y siempre asociados a retinoides o peróxido de benzoilo para evitar resistencias).

La isotretinoína sigue siendo nuestra punta de lanza, también en estas pacientes, pero en este caso no la planteamos como “tratamiento definitivo”, sino como una alternativa más, y en ocasiones combinada, habitualmente a dosis bajas. Tendremos que dejar muy claro que es un fármaco teratógeno y que las pacientes no deben quedarse embarazadas desde un mes antes de empezar el tratamiento hasta dos meses después de finalizarlo, independientemente de la duración del mismo.

Es por ello que el tratamiento hormonal es igualmente importante, incluso en pacientes que no tengan ninguna patología ni alteraciones analíticas. Es particularmente eficaz en aquellas pacientes con seborrea, brotes pre-menstruales, trastornos endocrinológicos, acné refractario a otros tratamientos, acné de aparición tardía, alopecia androgénica e hirsutismo. Evidentemente, la decisión es más sencilla cuando la paciente precisa un tratamiento anticonceptivo y, en ocasiones, no tanto cuando no es así (porque no puede o no prefiere evitarlos). En este sentido, vale la pena remarcar que no todos los fármacos con actividad antiandrogénica son anticonceptivos y que, cada vez más, empleamos la espironolactona, la metformina y la bicalutamida en estas pacientes, por poner algunos ejemplos. El hecho de que nos movamos en un uso off-label también debe ser tenido en cuenta, aunque la evidencia científica está clara al respecto.

Por todo ello, seguramente se siguen utilizando anticonceptivos, que van a suprimir (que no regular) el ciclo menstrual. Pero no por ser anticonceptivos van a ir todos bien para el acné y algunos de ellos incluso pueden empeorarlo. En principio, los anticonceptivos orales con actividad antiandrogénica serían los que contienen acetato de ciproterona, dienogest, clormadiona y drospirenona.  En cambio, el desogestrel, gestodeno, levonorgestrel, norgestimato, el anillo vaginal, el DIU hormonal, parches e implantes tendrían tendencia a empeorar el acné.

La espironolactona es un antagonista de la aldosterona e inhibidor de la 5-alfa-reductasa, que se recomienda a dosis bajas (50-100 mg) como monoterapia o tratamiento adyuvante en acné del adulto de la mujer y se considera un fármaco seguro y eficaz, también para el acné truncal, aunque en ocasiones puede ocasionar irregularidad del ciclo menstrual, mastalgia y disminución de la libido.

La metformina es una biguanida clásicamente utilizada como tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2, pero que en los últimos años este viejo fármaco ha adquirido protagonismo como una herramienta terapéutica fundamental para el abordaje del síndrome metabólico, ovario poliquístico, estados hiperandrogénicos y en múltiples patologías dermatológicas. Su administración en mujeres con acné del adulto produce una disminución en los niveles del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), molécula que a su vez estimula la síntesis de andrégenos y la conversión periférica de los mismos al activar la enzima 5-alfa-reductasa, lo que regulará la producción de sebo en el folículo pilosebáceo. La mejoría clínica del acné en pacientes con y sin sobrepeso o resistencia insulínica ha sido demostrada en numerosos ensayos clínicos y estudios de cohortes, con dosis de entre 500 y 2550 mg/d. Además, pese a ser un antidiabético oral, no provoca hipoglucemias, aunque en ocasiones da síntomas digestivos. Se recomienda en acné con hiperandrogenismo de origen ovárico.

La bicalutamida es un análogo de la flutamida, que se utiliza en el cáncer de próstata y que actúa como antagonista de receptores androgénicos, pero es un fármaco diabetógeno y, raramente, puede producir irregularidades en el ciclo menstrual. Se suele emplear en acné con hiperandrogenismo por hipersensibilidad del receptor androgénico y hay que suspender el tratamiento 2 meses antes del embarazo.

Como veis el tratamiento del acné de la mujer adulta no se limita a isotretinoína y anticonceptivos orales, y cada vez se emplean más la metformina y la espironolactona, aunque tenemos que explicárselo al paciente e individualizar los tratamientos en función de cada caso.

A  Paola le ajustamos el tratamiento tópico, le empezamos una tanda de isotretinoína a dosis bajas y le explicamos todo esto que os he contado para valorar iniciar algún otro tratamiento más adelante en función de la respuesta.

Hasta el sábado. Hoy nos despedimos con Foo Fighters. Un poco de música.

Foo Fighters - The Glass from Tim Kellner on Vimeo.

08 junio 2024

Demasiado mayor para tener acné

Paola tenía 26 años y, aunque sabía que estaba en la flor de la vida, consideraba que los granos deberían formar parte de su pasado adolescente y que debería acordarse de ellos cuando Google Photos le enseñara fotos de hace 10 años y no cada vez que se mirara al espejo. Así que, tras varios intentos infructuosos de diversas rutinas faciales, gastándose una pasta en cremas, mascarillas y sérums, finalmente decidió consultar con su médico, quien auguró que seguramente el problema era de tipo hormonal y que tomar anticonceptivos orales podía ser un buen primer paso para intentar acabar con el problema.


Pero Paola no quería tomar la píldora. Ya lo intentó algunos años atrás y, aunque no recordaba qué pastillas había tomado exactamente, nos explicó que entre cambios de humor y unos kilos de más, finalmente había desestimado ese método anticonceptivo. Habría que pensar en otra cosa, así que nos la remitió a la consulta de dermatología.

Ya en nuestra consulta, Paola nos explicó que tenía acné desde los 20 años, que de adolescente apenas había sido un problema más allá de algún que otro granito, y que cuando le venía la regla, los granos empeoraban. Las lesiones se limitaban a la cara (y, en menor intensidad, en el escote), con pápulas, comedones y alguna pústula, sin lesiones nodulares y con algunas cicatrices atróficas en las mejillas. Nos explicó que su médico le había recetado unos meses atrás una tanda de doxiciclina oral que tomó durante un mes y medio, con algo de mejoría, aunque luego volvió a empeorar. Había leído algo acerca de la isotretinoína, pero le habían dicho que era un tratamiento “muy fuerte” y no estaba segura de que fuera una buena idea. Aparte de su acné, Paola no tiene ninguna alergia ni otras enfermedades, no tiene previsto tener hijos en un futuro inmediato, no toma otros medicamentos, está en normopeso y en la última visita al ginecólogo no le detectaron ninguna alteración.

Pues ahora es nuestro turno. ¿Qué le decimos a Paola? ¿Se os ocurre alguna alternativa que le podamos ofrecer, aparte de las mencionadas? Esta semana las respuestas son múltiples, así que seguramente no hay opciones buenas y malas. Tendremos que escoger (en este enlace).

Os dejo con un vídeo de lightpainting con drones. Hay gente "pa tó".

Spaxels Lightpainting from Ars Electronica on Vimeo.

05 junio 2024

Nevus de sitio especial: no es tan fiero como lo pintan

Cuando no entiendo algún concepto histológico le pregunto a nuestros patólogos, Fernando Terrasa y Javier Ibarra. Cuando quiero estudiármelo un poco más, leo a Ángel Fernández Flores, de Ponferrada, que lo explica como pocos. El diagnóstico histológico de los tumores melanocíticos puede llegar a ser muy complejo y con el desarrollo de la enfermedad molecular, su diagnóstico y comprensión han experimentado muchos avances en los últimos años. Pero las técnicas genéticas y los hallazgos moleculares en ocasiones se alejan de la clínica. Por eso os recomiendo la lectura de este artículo publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas el año pasado sobre conceptos modernos en este tipo de tumores.

Lo primero es que los tumores melanocíticos (buenos o malos) son el resultado de alteraciones genéticas. Los nevus suelen ser el resultado de una única mutación en un melanocito, originando una expansión clonal benigna. Los nevus adquiridos aparecen por mutaciones de melanocitos que ya han alcanzado la epidermis, lo que da lugar a nevus junturales, que luego serán compuestos y finalmente intradérmicos. En su mayoría presentan una mutación del codón 600 del gen BRAF. Pero en los nevus congénitos la mutación se produce en algún momento durante la migración del melanocito hasta la epidermis desde la cresta neural. Tiene sentido que, cuando más cerca esté el melanocito de la epidermis, más pequeño será el nevus, pero si la mutación se produce en un momento precoz de la migración, el nevus congénito puede ser muy extenso. Al contrario que los adquiridos, los nevus congénitos suelen mostrar mutaciones en el gen NRAS (codón 61).

Imagen histológica (H&E). Foto: F. Terrasa

También sabemos que uno de los factores más importantes (pero no el único) en el origen del melanoma es la exposición solar. Aquellos melanomas que se desarrollan en el contexto de una exposición solar intensa y prolongada son los que presentan más aberraciones genéticas. Pero también existen melanomas que poco o nada tienen que ver con el sol (como el melanoma acral), con una carga mutacional baja. Los melanomas tienen una amplia variedad morfológica, pero en cambio, suelen tener una genómica limitada que afecta a un reducido número de vías moleculares.

Pese a que los nevus son tumores con mutaciones, estas no son suficientes para transformar a la célula en metastásica. Los nevus melanocíticos tienen un crecimiento limitado por un proceso de senescencia, por el cual una célula fracasa en su reingreso en el ciclo celular, hecho que impide perpetuar el proceso mitótico. Existen varios mecanismos que se encargar de inducir esa senescencia, evitando el desarrollo de tumores descontrolados. Entre los más conocidos se encuentran los genes supresores de tumores p53 y p16. En el artículo de Fernández Flores se explican los conceptos de rutas patogénicas y todo el lío de la terminología del nevus de Spitz, tumor spitzoide y melanoma spitzoide, pero hoy queríamos aprovechar el caso de Loreto para hablar de otro concepto curioso que, posiblemente, os encontréis en más de una ocasión en algún informe histológico y que es el de “nevus de sitio especial” (en inglés, NOSS, “nevus of special site”). Algunos pueden pensar que este blog de dermatología cotidiana no es el sitio más adecuado para tratar estas “rarezas”, pero como que es un concepto relativamente nuevo que puede inducir a la confusión y os lo podéis encontrar en no pocos informes histológicos, he creído que no está de más repasarlo, aunque sea de manera superficial (os dejo aquí otro artículo de Christine S. Ahn en el American Journalof Dermatopathology (2016) por si queréis profundizar un poco más).

Imagen histológica a mayor aumento (F. Terrasa)

Y es que en los últimos años cada vez tenemos más claro que los nevus melanocíticos benignos de determinadas zonas del cuerpo pueden tener tendencia a exhibir rasgos histopatológicos inusuales o atípicos que podrían incluso confundirse con nevus displásicos o, incluso, melanomas. Estos nevus, designados como “nevus de sitio especial” se describieron inicialmente en la región genital y en zonas acrales, pero la lista de “sitios especiales” se ha ido incrementando con el tiempo. Las diferentes regiones anatómicas del cuerpo tienen su particular microanatomía de la piel (por eso es tan importante decirle al patólogo de dónde hemos tomado la biopsia), y rasgos como el grosor epidérmico, la distribución de los anejos, la estructura dermo-epidérmica y la vascularización son distintas. Para acabarlo de complicar, también hay variaciones en los diferentes estados fisiológicos, como en la infancia, adolescencia, en ancianos o en el embarazo. En el fondo, la causa que produce estas variaciones no se conoce del todo, pero se sugiere que puede ser sobre todo por factores externos, como traumatismos, exposición a la luz ultravioleta, o factores intrínsecos, como hormonales o la influencia de la edad. Por todo ello, es importante que los dermatólogos y los patólogos conozcamos estas variaciones para evitar el sobretratamiento y la sobrepreocupación acerca de su comportamiento biológico.

Las localizaciones anatómicas de los NOSS incluyen la oreja, conjuntiva, cuero cabelludo, mama, piel flexural (como las axilas y las ingles), genitales (vulva y pene), extremidades inferiores, piel acral y la espalda y hombros de personas ancianas.

Las alteraciones histológicas que se evidencian en estos nevus son muy variadas, pero muchas veces preocupantes, e incluyen la confluencia de tecas, extensión pagetoide, áreas de fibrosis dérmica, infiltrados inflamatorios, pérdida de cohesión melanocítica en las tecas, patrón irregular de distribución de las tecas o hipercromasia nuclear melanocítica.

Otra consideración muy importante en estos nevus de sitio especial es que, a pesar de estos rasgos de “atipia” o “mala pinta” es que no son nevus displásicos, entendiendo como tal el concepto de nevus marcador de riesgo de melanoma en algunos pacientes y familias y, por tanto, no deberían ser etiquetados así en los informes histológicos.

Como que el lunar de Loreto no nos terminaba de dejar tranquilos, se lo extirpamos unas semanas más tarde. Finalmente, los patólogos concluyeron que se trataba de un NOSS, describiéndolo como una lesión melanocítica simétrica de patrón compuesto, con nidos de melanocitos dérmicos donde los melanocitos aparecían más empaquetados o comprimidos y los nidos intraepidérmicos mostraban una pérdida de cohesión celular, con hendiduras entre los melanocitos. Os adjunto algunas de las imágenes de la hematoxilina-eosina, cedidas por el Dr. Fernando Terrasa, a quien agradezco como siempre su disposición.

Hoy nos despedimos desde Utah con este timelapse tan brutal.

MTJP Natural Bridges from More Than Just Parks on Vimeo.

01 junio 2024

Un lunar que crece

Loreto es una chica de 26 años, sana, dependienta en un supermercado, que viene un poco asustada porque tiene un lunar que le está aumentando de tamaño. Justo coincide con la campaña Euromelanoma, en la que se puede pedir cita gratuita con un dermatólogo, así que ha decidido hacer uso de esta iniciativa para poder ser valorada.


La imagen dermatoscópica

Cuando la vemos en la consulta sí que nos llama la atención el lunar en cuestión, localizado en el flanco derecho. Sobre todo, porque es “nuevo” (hace un par de años que lo tiene) y porque, según nos explica Loreto, le está creciendo, aunque de manera muy paulatina. Ahora mide más o menos 7x5 mm y es de color marrón oscuro, con unos glóbulos periféricos que intentamos inmortalizar con nuestra cámara de fotos.

El resto de la exploración es normal, sin otras lesiones pigmentadas que destaquen. Además, aunque Loreto es de piel clara, no tiene ningún antecedente familiar de cáncer cutáneo y a ella nunca le han tenido que extirpar ninguna lesión.

Ahora es nuestro turno. ¿Qué le decimos a Loreto? ¿Que pida cita a su dermatólogo o que se puede quedar tranquila con ese lunar? Pasen y opinen… (la respuesta, en este enlace). Mientras tanto, os dejo un vídeo para que veáis cómo se hace un timelapse de la Vía Láctea.

Montafon 4K Milky Way Timelapse with intermittent Sahara Dust from Christoph Malin on Vimeo.