Dermatitis atópica: el cuidado de la piel es importante

Pues bien, para que este post no quede excesivamente largo (hay más días que longanizas) voy a dar por sentado que sabéis que la dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al 20% de los niños y a casi el 3% de los adultos; que en más del 75% de casos infantiles es autorresolutiva (no la curamos los dermatólogos, sino que se cura sola, afortunadamente), y que cursa típicamente a brotes, caracterizándose por un prurito muy intenso (por definición, y si no, considerad otros diagnósticos) y una xerosis más o menos marcada (piel seca).
También daré por supuesto que conocéis que desde el punto de vista inmunológico se considera bifásica, con una fase aguda de tipo Th2 y una fase crónica Th2/Th1, y que en su etiopatogenia se involucran 4 factores fundamentales: predisposición genética, alteración de la inmunidad, disfunción de la barrera epidérmica y factores ambientales.

Pero lo más importante es el marcado impacto en la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, especialmente en los casos más severos, de ahí la importancia de intentar conseguir un buen control (que no curación) de la enfermedad.

Típica imagen del niño atópico (rascando)

De modo que hoy vamos a centrarnos en las medidas generales, higiene, cuidados, y dejaremos la parte de tratamiento médico para otro día (corticoides tópicos, antihistamínicos, corticoides orales, antibióticos, inhibidores de la calcineurina tópicos, fototerapia e inmunosupresores sistémicos), creo que mejor empezar por el principio (si os interesa profundizar os podéis descargar este reciente artículo de Garnacho-Saucedo, que he medio-plagiado para escribir una parte de este post). Y lo haremos respondiendo a las preguntas que suelen plantearnos los padres en la consulta.

¿Es necesario hacer dietas restrictivas?
Empezamos con un tema polémico: en niños atópicos, ¿recomendaremos o no el seguimiento de dietas restrictivas? Es un punto en el que diferentes especialistas no nos terminamos de poner de acuerdo (en mi práctica habitual veo que muchos pediatras son más partidarios de recomendar dietas en general, cuando muy pocos dermatólogos lo hacen). Sin embargo, la mayoría de hallazgos que relacionan dieta con atopia son contradictorios y poco concluyentes, aunque algunos autores consideran que algunos alimentos (leche de vaca, huevos, cacahuetes, trigo y soja) en niños de <2 años pueden contribuir al desarrollo de dermatitis atópica (?). Evidentemente, aquellos niños que hayan experimentado episodios alérgicos a un determinado alimento deberían evitarlo (sentido común). Tampoco se deberían recomendar de entrada dietas muy restrictivas sin supervisión médica, que pueden llevar a estados de malnutrición.
¿Y la lactancia materna? Pues no parece tener mucho sentido evitar la misma en los primeros 3 meses cuando existen antecedentes familiares de atopia, pero también hay opiniones para todos los gustos.
Respecto a los prebióticos, probióticos y simbióticos también hay polémica. Algún estudio afirma que los simbióticos en niños menores de 7 meses reduce el riesgo de desarrollar asma infantil, pero no modificarían la severidad de los síntomas cutáneos.
¿Y la dieta? Pues hay quien dice que deberían evitarse dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados (podrían intensificar la producción de IgE), mientras que suplementos de ácidos grasos omega 3 y 6 podrían ser beneficiosos (pero de nuevo faltan datos definitivos).
De manera que, independientemente de que cada cual tendrá su opinión, no parece que tenga demasiado sentido prohibir de entrada la leche de vaca a todo niño atópico que entre por la consulta, sino que habrá que estudiar e individualizar cada caso, y lo mismo con el resto de alimentos.
Sí que es cierto que algunos alimentos ácidos (tomate, cítricos) pueden irritar la piel al manipularlos. Además, los excitantes como el café, el cacao y el alcohol pueden incrementar el prurito (de cualquier origen), a tener en cuenta en atópicos ya adultos.

¿Se puede vacunar al niño con normalidad si es atópico?
Por supuesto, los niños atópicos pueden (y deben) seguir el calendario vacunal correspondiente a su debido tiempo, a no ser que existan otras contraindicaciones, si bien es cierto que en el caso de estar recibiendo tratamiento con corticoides orales no deberían administrarse vacunas de virus vivos (poliomielitis, sarampión, parotiditis, rubéola, varicela).



Dicen que el sol es bueno para la dermatitis, ¿debo exponer al niño al sol?
Si bien es cierto que en muchos casos la fotoexposición puede ser beneficiosa en estos pacientes, hay que tener en cuenta que la exposición al sol directamente en niños menores de 6 meses no está recomendada. En niños mayores, siempre siguiendo las medidas básicas de fotoprotección y evitando en todo momento las quemaduras solares con el uso de fotoprotectores. Por otra parte, son recomendables fotoprotectores de tipo físico, ya que estos niños pueden sensibilizarse más fácilmente a algunos componentes de las cremas solares.

¿Qué pasa con la ropa?
En principio deberíamos evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc, y recomendar prendas de algodón. La tolerancia a fibras sintéticas es muy variable, y deberá evaluarse en cada caso.
Como que la sudoración puede empeorar la dermatitis (o aumentar el prurito) también se recomienda evitar que estos niños pasen un calor excesivo (usar varias capas de ropa suele ser lo más adecuado).

¿Humidificador o no?
Depende de cada caso, del clima de donde vivamos, etc. La sequedad ambiental incrementa la xerosis y el prurito en los pacientes con dermatitis atópica, de manera que las calefacciones a base de aire caliente pueden ser un factor agravante en algunos casos. La humidificación ambiental puede ser beneficiosa, pero las medidas “caseras” con pequeños aparatos o recipientes de agua son poco eficaces.

¿Puedo bañar al niño?
Los baños prolongados, con agua muy caliente y el uso de detergentes (jabones) agresivos incrementan la xerosis y son un factor irritante añadido que puede empeorar el cuadro. Pero eso no quiere decir que los atópicos no deban bañarse, y la higiene debe ser suficiente, combinando medidas poco agresivas para la piel. No es adecuado en absoluto el uso de esponjas fuertes (mucho menos de guantes de crin o similares), enjabonar con la mano es más que suficiente. La ducha es preferible al baño (niños mayores), con agua templada y un gel de pH ácido, syndet.
En brotes agudos puede ayudar añadir al agua avena coloidal o diversos aceites (de venta en farmacias, para higiene, no me refiero a aceite de cocina, que os veo venir).
La recomendación por algunos expertos de añadir lejía (habéis leído bien) al agua del baño (media taza de lejía al 6%), si bien está refrendado por diversos artículos para eliminar la colonización por estafilococo, me parece que es fácil de interpretarse mal, así que no la recomiendo a mis pacientes.



¿Hidratar o no hidratar?
Parece bastante lógico que, si la xerosis es la base de la dermatitis atópica, recomendemos la utilización de hidratantes, me sorprende que siguen llegando muchos niños a la consulta a los que su pediatra les ha recomendado explícitamente que eviten cualquier crema hidratante.
El momento más adecuado para aplicar la crema hidratante (en todo el cuerpo) es inmediatamente después del baño. Mejor cremas que aceites.
En brotes muy severos la aplicación de cualquier crema puede provocar escozor, así que en estos casos podemos realizar tratamiento médico y dejar las hidratantes cuando el niño empiece a mejorar.
El problema es que algunos padres sólo se acuerdan de que hay que hidratar cuando ven que el niño se rasca. Hay que usar (y abusar) los emolientes como tratamiento preventivo. Si sólo lo hacemos cuando el brote ya está instaurado, probablemente no será suficiente y tendremos que terminar usando fármacos (de los que hablaremos otro día, que hoy me he pasado). A Annie la tratamos con una crema de hidrocortisona al 1%, con la que controlamos el brote agudo, aunque a día de hoy sigue presentando brotes que precisan tratamiento.

No soy de "fiestas populares", y menos de las de "truco o trato", pero teniendo en cuenta el día en que nos encontramos y que el tercer país que visita el blog es Estados Unidos, os dejo con un increíble vídeo en stop motion de una calabaza de lo más siniestra.


Incredible Pumpkin Stop Motion from Auke de Vries on Vimeo.

¿Piel seca o algo más?

Annie tiene 3 meses, y desde hace poco más de un mes no para de rascarse. Estamos a finales de octubre, y su piel, en casi todo el cuerpecito, está muy roja y algo rasposa al tacto. Algunos días, sin más, está algo mejor, pero otros la cosa se dispara, y sus padres ya no saben qué hacer.

Han ido al pediatra, quien les ha dicho que es un problema de piel seca y que le pongan mucha crema hidratante. Y eso es lo que hacen. Se han gastado una pequeña fortuna en toda clase de cremas que les han recomendado en la farmacia, pero los días en que Annie está más roja, parece que incluso lo empeora, y la niña llora cuando le ponen las cremas. Además, duerme fatal, se rasca por la noche y, de rebote, los padres tampoco pueden descansar y la situación se les está yendo de las manos.

Les han dicho que puede ser de la leche, pero Annie se alimenta exclusivamente de leche materna, así que no lo tienen muy claro. Por lo demás está perfectamente sana, el parto fue normal, parece que va aumentando correctamente de peso. Es hija única, de manera que no podemos preguntar por otros hermanos afectos por el mismo problema, y sus padres no recuerdan haber sufrido nada parecido de pequeños, aunque la madre tiene rinitis estacional (en estos momentos sin tratamiento).

Bueno, ya iba tocando un caso pediátrico, ¿no? Y ahora es cuando los padres nos acribillan a preguntas:

• ¿Es sólo piel seca? ¿O es algo más?
• ¿Las cremas hidratantes son suficientes? ¿O recomendamos algún tratamiento farmacológico? ¿o es demasiado pequeña?
• ¿Y respecto a otras recomendaciones “no médicas”? ¿Algún consejo que pueda ayudar?

Intentaremos responder a estas preguntas el miércoles (o en este link), y de nuevo con vuestros comentarios podréis participar en el II Concurso Dermapixel. Hoy nos ponemos algo más serios y sorteamos un ejemplar del Atlas Fitzpatrick entre todos los que entréis a comentar este post (acertéis o no el diagnóstico). Como la otra vez, se asignará un número correlativo, se ruega identificaros de alguna manera (ya contactaré con el ganador para pedirle todos los datos), y en esta ocasión sí que puede participar todo el mundo, ya que desde Editorial Panamericana se han comprometido al envío de la obra al ganador.
Entrarán a concurso todos los comentarios hasta el martes 30 de octubre a las 21h, y luego daremos el nombre del ganador.

Hoy toca retroceder al pasado en un vídeo grabado el mes pasado aquí, en Mallorca, que rememora cómo se buceaba hace 40 años, en una sesión de buceo vintage más que curiosa.


mundillo submarino from RRCC on Vimeo.

Fitzpatrick: Atlas en color y Sinopsis de Dermatología Clínica

¿Qué puedo decir yo del Atlas de Fitzpatrick que no sepa ya todo el mundo? Bueno, en primer lugar que esta 6ª edición (como su predecesora) la han escrito los profesores Klaus Wolff y Richard Allen Johnson (aunque lo sigamos conociendo como Fitzpatrick). Que son 1150 páginas de dermatología, en tapa dura, con más de 900 imágenes en color, y que en esta ocasión viene de la mano de Editorial Panamericana (la edición anterior era de otra editorial), traducida al castellano.

Sin duda el Fitzpatrick es el atlas de referencia cuando lo que buscamos es una guía muy visual, con imágenes de gran calidad y con información acerca de las diferentes patologías, de modo esquemático y muy bien estructurado. Si bien las enfermedades menos prevalentes no se encuentran representadas (para ello tendremos que consultar textos más extensos), es un manual imprescindible para médicos de familia, pediatras, dermatólogos, y cualquier profesional con interés por la dermatología.

Está estructurado en 4 partes: trastornos de la piel y las mucosas, dermatología y medicina interna, patología infecciosa, y signos cutáneos de trastonos del pelo, las uñas y las mucosas, con 36 secciones y 4 apéndices.

Como que ya tenía en mi poder la edición anterior, he podido comprobar que han incluido alguna nueva sección, como la de signos cutáneos de insuficiencia renal, enfermedades cutáneas en trasplantados de órganos y médula ósea y el dengue, aunque por lo demás el orden y las secciones son prácticamente idénticas.

Es agradable ver que muchas imágenes son nuevas (de gran calidad), y muchas de las viejas han sido modificadas alterando el fondo o recortándolas para centrar mejor la atención.

Si hay que poner sobre la mesa algún aspecto negativo es la traducción (por otra parte, circunstancia bastante frecuente cuando se trata de obras originalmente en lengua inglesa). Así, habla de “enfermedad ricketsial”, “fibrosarcoma atípico” (en vez de fibroxantoma), “arteritis reactiva” (en vez de artritis), “enfermedades inflamatorias misceláneas”, y algún que otro error tipográfico aislado.

En cualquier caso, como he dicho antes, creo que es una obra de las imprescindibles (para profundizar en la materia, hay otras más completas, pero como atlas es fantástico). Vale la pena gastarse los 113,99€ (con gastos de envío incluidos si hacéis el pedido vía web). Pero si antes de encargarlo queréis probar suerte, esta semana también sortearemos un ejemplar en el blog. Y en esta ocasión no he tenido que renunciar al mío y los de la editorial han tenido la gentileza de proporcionarnos uno para el sorteo (y enviarlo allende los mares, si hace falta). O sea que atentos al post de mañana.

Si os gustan las sorpresas, atentos al siguiente vídeo, grabado en las calles de Köhln (Alemania).

Piojos en las pestañas, ¿de dónde vienen?

Bueno, pues ya lo habéis visto, ¿no? Porque lo que sí vio el oftalmólogo fueron multitud de liendres adheridas a las pestañas de la señora Azucena, así como alguna que otra forma adulta paseándose por la zona cual Tarzán agarrándose a las lianas.

Vale. Conocemos los piojos del pelo (pediculosis capitis), los piojos del pubis (pediculosis pubis) y los del cuerpo (pediculosis corporis). Pero, ¿a qué bicho corresponden exactamente los de las pestañas?

Pues bien, aunque de manera excepcional está descrita la infestación de las pestañas por los piojos de la cabeza (Pediculus humanus capitis), lo más habitual es que cuando nos encontremos con esta situación se corresponda a la infestación por Phthirus pubis (sí, el bicho que provoca lo que vulgarmente se conoce como ladillas). Y ¿por qué es importante intentar determinar cuál de los dos es el responsable? Ya os adelanto que el tratamiento va a ser el mismo, pero no las connotaciones de un diagnóstico u otro, porque mientras que en el primer caso el origen suele ser desde una pediculosis capitis en el mismo paciente (muy raro, como hemos dicho), en el segundo (y más frecuente), el origen   suele ser a partir de otra persona afecta de pediculosis pubis por contacto sexual (si bien es cierto que puede adquirirse a través de ropa de cama, toallas, etc. Esto es especialmente importante cuando realizamos el diagnóstico en niños, puesto que debe hacernos descartar que estemos ante un caso de abuso sexual.

Imagen a pequeño aumento del P. pubis al microscopio óptico

Como que Azucena no tenía piojos en la cabeza, hicimos intervenir a su señor esposo que había permanecido en silencio hasta el momento, y después de explorarlo pudimos apreciar los mismos vsitantes en su zona genital. A partir de ahí, ya no indagamos más (seguro que nuestra paciente se encargó de averiguar el origen de la mini-epidemia).

Como hemos comentado, aunque el P. pubis afecta comúnmente el vello púbico o axilar, la afectación de cejas y pestañas es un hallazgo poco frecuente. Clínicamente los pacientes suelen consultar por presentar eritema y prurito de los párpados. A la exploración, se observan las liendres adheridas al pelo, y las formas adultas desplazándose.

Al examen microscópico el P. pubis tiene un cuerpo aplanado que llega a medir 1-2mm en la fase adulta, con tres pares de patas que emergen desde el abdomen anterior. Las patas delanteras son más finas y tienen una especie de uñas que permiten la movilidad. Las hembras ponen unos 3 huevos diarios, los cuales, siendo el periodo de incubación de 7 a 10 días. Los huevos miden 0,5mm y son visibles a simple vista. Aunque el piojo podría vivir 1 mes, sin el huésped muere a las 48 horas.

Parece mentira, pero estos casos pueden confundirse con diversas entidades, como una conjuntivitis bacteriana, dermatitis alérgica de contacto, blefaritis seborreica o rosácea. Evidentemente el diagnóstico es clínico, pero es importante saber si estamos ante P. pubis o P. capitis, de modo que el examen de la forma adulta con el microscopio nos sacará de dudas (el piojo de la cabeza tiene una forma alargada).

¿Y qué hay del tratamiento? Pues aparte de lo obvio, hay que insistir en tratar el foco de origen (parejas), y lavar a temperatura elevada la ropa de cama, toallas, albornoces, etc. Temperaturas por encima de 55ºC durante poco más de 5 minutos van a erradicar todos los huevos viables, ninfas y formas adultas. Todo lo que no pueda lavarse a esa temperatura deberá introducirse en bolsas cerradas de plástico durante 2 semanas.
El tratamiento estándar en estos casos consiste en la extracción mecánica de todos los huevos y piojos. Y si “depilamos” las pestañas, éstas vuelven a crecer en 3-4 semanas. Parece sencillo, ¿no? Pues no lo es. Es tedioso e incómodo (por no decir doloroso) para el paciente ¿os he dicho que las liendres están muy, pero que muy adheridas al pelo? La aplicación de vaselina puede ayudar (pero ojo, que no mata los huevos).

Otros tratamientos alternativos (pero con bastantes limitaciones) son la aplicación de óxido mercúrico amarillo 1% (4 veces al día x 14 días), pero que puede acompañarse de blefaritis química, lagrimeo y fotofobia; la aplicación de hexacloruro de gammabenzeno (pero puede causar irritación ocular y neurotoxicidad), solución de malation 0,5% (o champú al 1%) - pero no está aprobado su uso ocular- y, aunque la ivermectina oral a dosis de 250 mcg/kg en dos dosis separadas por 1 semana es una opción atractiva, no es fácil de conseguir y no está aprobada para esta indicación).

Más interesante es la aplicación de pilocarpina 4% en gel, cuyo mecanismo de acción no está claro (¿acción anticolinérgica sobre el bicho?), ya que parece no tener efectos adversos en esta localización, es barato y fácil de conseguir.

Si queréis más información sobre el tema, podéis consultar este artículo, o este otro sobre la extracción mecánica en estos casos. El tratamiento del marido es un tema que merece un post aparte.


El vídeo de hoy juega con los colores y engaña nuestros sentidos... vale la pena verlo. Hasta el sábado!

Un oftalmólogo ojiplático

La señora Azucena no entiende nada. Ella ha ido al oftalmólogo porque desde hace un mes le pican los ojos. Tiene 63 años y no ve muy bien (la tienen que operar de cataratas), pero hoy no ha ido a que le miren la vista. Antes fue a la farmacia y le dieron una crema para los párpados (de la que no recuerda el nombre, pero era un tubito pequeño y la crema es blanca, seguro que sabéis a cuál me refiero -nótese el deje irónico con el que escribo esto-).

La cuestión es que, como que el picor no mejora, ha decidido ir a que la vea el oftalmólogo de urgencias quien, después de ver algo extraño con la lámpara de hendidura, nos ha llamado por teléfono para que “le echáramos un ojo”, así que, sin más preámbulos ni datos de la historia clínica, os presento sólo esta imagen para que hagáis un diagnóstico y echéis a volar la imaginación.

Pues eso, que hoy no hay más pistas, así que vamos con las preguntas:

• ¿Qué le pasa a Azucena en los ojos?
• ¿Tenemos que explorar algo más? ¿Alguna prueba a realizar? ¿Falta algún dato de la historia clínica?
• ¿Y el tratamiento? ¿Otra cremita? ¿O necesitamos algo más?

El miércoles lo sabremos, o si no clickando aquí (aunque hoy sí, una imagen vale más que mil palabras). Hoy toca vídeo de animales marinos, en concreto estas ballenas jorobadas en Tonga, ¿hay algo más precioso? Que lo disfrutéis.


Tongan Humpbacks 2012 from ginclearfilm on Vimeo.

Tumor glómico y resultado del I Concurso Dermapixel

Pues sí, aunque no viéramos nada, Begoña tenía un tumor glómico. Se trata de una neoplasia benigna, típicamente dolorosa, derivada de las células glómicas, y se reconocen dos tipos: tumor glómico (la forma solitaria, localizada preferentemente en piel acral) y el glomangioma (tumor multifocal, más frecuente en niños).

El origen de estos tumores es a partir de células primitivas glómicas, que son células musculares lisas modificadas situadas en los shunts arteriovenosos de zonas acrales (canales de Sucquet-Hoyer), cuya función está sobre todo relacionada con la regulación de la temperatura, aunque también se han descrito tumores en localizaciones extracutáneas, como el hueso, estómago, colon, tráquea, cérvix y mediastino, donde estas estructuras son escasas o inexistentes, así que se postula que en este caso el origen residiría en células perivasculares poco diferenciadas con capacidad de transformarse en células glómicas.

Aspecto de la uña en distintos momentos después de la intervención

Los tumores glómicos (hablaremos de las formas solitarias) pueden aparecer a cualquier edad, siendo más frecuentes en adultos jóvenes (20-40 años). Las lesiones subungueales son más frecuentes en mujeres.

Clínicamente se manifiestan como lesiones solitarias de pequeño tamaño (< 2cm), en forma de nódulos dérmicos en zonas acrales (lecho ungueal y pulpejos), azulados o rojizos, con un dolor paroxístico intenso a la mínima presión o ante cambios de temperatura. Aunque pueden ser localmente infiltrantes, su transformación maligna es excepcional (glomangiosarcoma).

Si sospechamos que nos encontramos ante un tumor glómico, la radiología simple es de utilidad limitada (a veces las lesiones subungueales pueden acompañarse de erosión ósea). Sin embargo, la técnica de elección cuando nos interese realizar el diagnóstico es la resonancia magnética (RMN), ya que la lesión se intensifica en T2 tras la administración de contraste. De este modo, podremos localizar y delimitarla antes de su extirpación.

Esa "bolita" blanca en el dorso del dedo es el tumor glómico (RMN)

En cuanto a la histopatología, consiste en un nódulo dérmico, bien delimitado o encapsulado que puede alcanzar el tejido subcutáneo, compuesto por una proliferación sólida de células monomorfas, redondas o poligonales, de citoplasma eosinófilo y núcleos centrales hipercromáticos, que se disponen alrededor de espacios vasculares. El estroma suele ser fibroso (en ocasiones con mucina, fibras nerviosas o mastocitos). Inmunohistoquímicamente las células glómicas expresan vimentina, actina muscular lisa, colágeno IV y laminina pericelular.

Clínicamente las formas clásicas son de diagnóstico sencillo, tanto por su localización como por la sintomatología dolorosa. En ocasiones pueden confundirse con otras lesiones, y tendremos que realizar el diagnóstico diferencial con otros nódulos dolorosos, como espiradenoma ecrino o leiomioma.

¿Y el tratamiento? Pues en las formas solitarias el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica simple, siempre explicando al paciente que estamos ante una lesión benigna y advirtiéndole de las posibles complicaciones de la cirugía, que suele conllevar una deformidad de la uña que puede ser permanente (eso quiere decir que no hacer tratamiento es igual de válido que operar, todo va a depender de la sintomatología del paciente). En el caso de Begoña, el dolor remitió inmediatamente después de la extirpación (previamente le realizamos una RMN para delimitar el tumor), pero le quedó una depresión longitudinal de la uña, así que tuvo que recurrir a la aplicación de geles artificiales para uniformizar la lámina ungueal.

Aunque ya lo adelantamos en el post anterior, el ganador del I Concurso Dermapixel ha sido Rafa. Le enviaremos el libro esta semana, y adelanto que habrá más concursos, así que atentos las próximas semanas.

El vídeo de hoy es puro diseño. ¿Sois más de París o New York? A mí me encantó...


Paris vs New York from TonyMiotto on Vimeo.

Me duele la uña (y no se ve nada). I Concurso Dermapixel

Begoña entra en la consulta sin saber muy bien para qué la han mandado al dermatólogo. ¡Pero si en la piel no le pasa nada! Sólo que le duele el dedo. No siempre, a veces, ante el más mínimo roce, como si le clavaran algo. Concretamente, le duele como por debajo de la uña del segundo dedo de la mano izquierda. Y no es de ahora, hace ya años que le pasa. A veces de manera espontánea, cuando cambia la temperatura. Y en ocasiones se le "parte" la uña, en la zona más distal.

Begoña tiene 50 años, ninguna otra enfermedad y no toma medicamentos de manera habitual. Pero lo del dedo le fastidia, hasta hacer la cama o cocinar puede llegar a ser un incordio. Y por eso decidió consultar a su médico quien, inexplicablemente, la mandó al dermatólogo. Piensa que, ya de paso, le puede preguntar por las manchas de la cara, o decirle que se le cae mucho el pelo, como cada otoño. Así, al menos, igual le soluciona algo y no habrá hecho el camino en balde.

Os adelanto que, aunque la flecha señala la zona donde a Begoña le dolía cuando presionábamos, yo fui incapaz de ver nada. Apenas pude notar un mínimo nódulo a la palpación (con mucha imaginación), y a la transiluminación con la linterna tampoco vi nada.

Pues bien, aquí tenemos a nuestra paciente, más bien escéptica. Algo le tendremos que decir. Aunque sólo sea porque ¡esta semana sorteamos un libro! (en concreto, el de Urgencias en Dermatología) entre todos los que entren a comentar y se identifiquen debidamente, hayan acertado o no la respuesta (no hacen falta más datos personales aparte del nombre, en el mismo post contactaré con el ganador, así que estad atentos a los comentarios). Lamentablemente mi presupuesto es 0 y no tengo disponibilidad para enviar el libro fuera de España, así que pido disculpas de antemano a los lectores foráneos (si la cosa funciona intentaré que puedan participar a la próxima). Tampoco hay presupuesto para notario, así que os tendréis que fiar de mí, prometo usar un sistema aleatorio (aunque sea pidiendo a mi sobrino de 4 años que saque un papelito).
NOTA: Entrarán a concurso los comentarios enviados antes del martes 16 a las 23h.

En cualquier caso, aquí van las preguntas de rigor:

• ¿Nos encontramos ante el especialista equivocado? ¿O el dermatólogo puede tener algo que decir?
• ¿Pediríais alguna exploración complementaria? ¿o no es necesario?
• ¿Y el tratamiento? ¿cremitas? ¿cirugía? ¿nada? ¿qué le decimos a Begoña?

Y sin más preámbulos, queda inaugurado el I Concurso Dermapixel. Que gane el mejor (bueno, quien tenga más suerte). Poned los altavoces y disfrutad de este curioso vídeo musical. Para la solución al post, clickad aquí.


Rock It For Me - Clip from Caravan Palace on Vimeo.

Libro: Dermatología en Urgencias (y concurso)

Cuando los de Editorial Médica Panamericana contactaron conmigo para pedirme si podía escribir puntualmente alguna reseña de libros de dermatología, pensé que podría alterar el estilo del blog, y en cierta manera era un poco comprometido (aunque me exigieran precisamente imparcialidad), pero cuando me enviaron un ejemplar del libro “Dermatología en Urgencias: Guía práctica”, lo vi más claro. En primer lugar, porque es un libro que ya conozco (y he consultado en alguna ocasión) y, en segundo lugar, porque como que ya lo tengo, se me ha ocurrido sortear el ejemplar que me han mandado entre los lectores del blog y así hacer una especie de concurso para animar un poco esto.

Pero lo primero es lo primero, y hoy lo que toca es hablar del libro, firmado por el profesor Ricardo Suárez-Fernández, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, y coordinado por los Dres. Minia Campos y Vicente M. Leis, con la colaboración de más de 60 profesionales, entre dermatólogos y residentes de dermatología.

La justificación de un libro como éste es, en primer lugar, que se calcula que un 20% de la atención médica en asistencia primaria es por motivos dermatológicos. Y, aunque siempre oiremos decir que las urgencias dermatológicas no existen (ésa es la justificación al menos para que no haya en la mayoría de hospitales dermatólogos de urgencias, ni siquiera en horario de mañana), la realidad es que en los servicios de urgencias se atienden a diario pacientes con una gran variedad de patología cutánea (otra cosa es que sean casos graves, pero el paciente consulta, y desde urgencias se le intenta dar una solución a su problema).

El libro tiene un tamaño reducido, perfecto para tenerlo cerca en todo momento, de consulta amena y, aunque no es un átlas, tiene muchas imágenes de calidad más que aceptable en la mayoría de los casos. Contiene 48 capítulos y un vademécum dermatológico (sin nombres comerciales), que se agrupan en 7 apartados: conceptos generales  (muy interesante porque aborda la actitud a seguir en función de la semiología), infecciones, enfermedades inflamatorias, eritrodermias, toxicodermias, situaciones especiales y quemaduras.
Cada capítulo comienza exponiendo una serie de puntos clave a modo de resumen, y contienen un gran número de tablas y algoritmos. Además, los puntos más relevantes están resaltados en el texto, con lo que la lectura es sencilla.

Por ponerle un “pero” únicamente echo en falta una parte de lesiones tumorales que, si bien es cierto que no deberían ser un motivo de consulta urgente, la realidad nos dice lo contrario (pacientes asustados con lesiones pigmentadas que acuden a urgencias, o lesiones tumorales de rápido crecimiento, como carcinomas espinocelulares o queratoacantomas, que sí son un habituales en servicios de urgencias). Por otra parte, aunque la dermatología pediátrica está resumida en la parte de “situaciones especiales”, quizá no hubiera estado de más hacer alguna referencia a los hemangiomas infantiles, en los que los padres pueden acudir alarmados cuando crecen rápidamente en los primeros meses de vida. Aunque es cierto que no se puede incluir todo, que para eso ya están los tratados de dermatología.

Creo, por tanto, que es un libro que puede ser muy útil para cualquier profesional que atienda urgencias de cualquier tipo, ya sea en el centro de salud o en el hospital. Y aunque siempre me duele en el alma desprenderme de un libro, prometo sortear este ejemplar entre los que comenten el caso de mañana (las bases del sorteo, en el post correspondiente).

Hoy el vídeo va de sushi (bueno, más o menos)...


Fugu from Arthur Philippe on Vimeo.

Fibroma blando: ¿quitar o no quitar?

Como ya adelantamos, el caso de Martín, más que un reto diagnóstico, es una anécdota. Pero ya que estamos quizás valga la pena repasar ciertas cosas.

En primer lugar, la nomenclatura: fibroma blando, molluscum pendulum, pólipo fibroepitelial,... todos ellos son nombres válidos. Acrocordón sería también aceptable, aunque habitualmente cuando hablamos de “acrocordones” nos solemos referir a lesiones de mucho menor tamaño que la que nos ocupa (aunque la entidad sea la misma). El único término que no aceptamos es el de “verruga”, que como sabemos debería limitarse a la infección cutánea por el virus del papiloma.

Los fibromas blandos, pues, son unas lesiones pedunculadas de color carne o ligeramente pigmentadas que suelen localizarse en los pliegues del cuello, axilas, ingles o submamarios. Pueden ser únicos o múltiples, de tamaño variable, desde 1mm a varios centímetros. Aunque lo normal es que sean completamente asintomáticos, al asentar típicamente en zonas de roce, es muy fácil que se irriten y lleguen a molestar (causando picor o dolor). Si el paciente refiere sintomatología dolorosa más aguda acompañada de un oscurecimiento de la lesión, puede ser que nos encontremos ante una eventual complicación que consiste en la necrosis por isquemia secundaria a la torsión del pedículo, con el consiguiente estrangulamiento.

Son lesiones tan comunes que no solemos detenernos a pensar en ellas. Afectan tanto a hombres como a mujeres, y la incidencia se incrementa con la edad (en niños no son para nada habituales). El diagnóstico diferencial puede plantearse con nevus melanocíticos, queratosis seborreicas o neurofibromas. Más raramente, podríamos confundirlos con fibrofoliculomas (típicos del síndrome de Birt-Hogg-Dubé) o tricodiscomas o fibromas perifoliculares (en la enfermedad de Cowden). Y ojo, que los carcinomas basocelulares pueden ser grandes y pedunculados. Pero en la gran mayoría de los casos el diagnóstico es clínico y sólo acostumbramos a realizar una biopsia ante lesiones anormalmente grandes (como en el caso que nos ocupa) o atípicas en su presentación.

En la histología podríamos apreciar una morfología polipode con un estroma colágeno de densidad variable, con vasos dilatados en el centro de paredes finas. La epidermis suprayacente puede presentar algo de pigmento, y a veces se observan adipocitos en su interior.

En general estas lesiones no se consideran susceptibles de ser tratadas sistemáticamente  cuando son pequeñas (al menos en un sistema público de salud). Sin embargo, las lesiones de mayor tamaño, con indicios de necrosis o con molestias persistentes se pueden extirpar (en función del tamaño con anestesia local y electrocoagulación). Los remedios “caseros” en plan estrangular la lesión atando un hilo o similar no suelen ser una buena idea y en fibromas grandes pueden causar complicaciones locales y dolor importante secundario a la necrosis.

Hoy ha sido bastante light, pero no está de más relajarse con los sonidos y las imágenes de la Toscana, en una visión algo más "macro". Espero que os guste el vídeo.


Listen to the heart of Tuscany from Gunther Machu on Vimeo.

Cuando el dermatólogo es una mujer

El otro día vino Martín a la consulta. Según el informe de su médico tenía un “fibroma gigante” en la ingle izquierda. Martín tiene 61 años y había sufrido otros problemas de salud más importantes, y como que lo primero es lo primero, no le había hecho mucho caso a “eso que le colgaba”. Pero ya se encontraba mejor y finalmente se había decidido a consultar.

Una que es muy mal pensada pensó “gigante… ya será menos”, y cuando de manera muy recatada Martín se estiró en la camilla sin siquiera quitarse el calzoncillo y vi un fibroma de 1 cm, pensé que su médico era pelín exagerado. Me aseguré preguntando al paciente si era ésa la lesión por la que consultaba y (sin verlo bien) me aseguró que sí, de manera que anestesia al canto, extirpación tangencial, la típica bromita de “Ya pesa usted unos gramos menos” y andando.

Pero cuando Martín llegó a su casa y se miró, no podía creerse que su compañero de viaje aún estuviera ahí, asomando, así que enfadadísimo llamó a la secretaria del hospital para decir que la doctora se había equivocado de lesión. Lo citamos para otro día y se aclaró el entuerto. Lo gracioso del caso es que estas cosas a veces pasan porque los pacientes (independientemente de la edad aunque la gente pueda pensar lo contrario) suelen ser muy reacios a enseñar sus partes pudendas a una mujer, de modo que cuando los vas a explorar sólo te permiten ver la parte que ellos deciden a través de la ropa interior. Evidentemente, cuando se trata de algo potencialmente serio, insistimos y se terminan desvistiendo, pero si la cuestión es más nimia, nos podemos conformar con eso y meter la pata.

Lo de hoy, más que un caso para diagnóstico, es una anécdota, y agradezco a Martín que pese a todo haya consentido en que publique la foto en el blog. “La medicina me ha salvado la vida y si esto tiene que servir para que otros aprendan, pues adelante”, me dijo. Bueno, muchas vidas no vamos a salvar con el post de hoy, pero quizás sí que podamos reflexionar un poco.

De manera que, ya que estamos, y después de aprender que en dermatología la exploración exhaustiva es fundamental, nos podemos meter en terrenos de terminología y aventurar algunos nombres para “eso que cuelga”. Medía 5 cm, así que ¿qué hacemos? ¿Lo quitamos en consulta? ¿En quirófano? ¿No lo quitamos? ¿Lo metemos en un bote para enviárselo al patólogo? ¿En qué bote?, ¡que no cabe, leches!

Bueno, el miércoles saldremos de dudas, si es que tenéis alguna (o si no en este link). Y pasando a otra cosa, ¿sabéis lo que es el light painting? ¿No? Pues mirad este vídeo.


Live action light painting // TECH:TEST from Anssi Määttä on Vimeo.

Queratoacantoma: ¿bueno o malo?

El queratoacantoma es un tumor epitelial cutáneo que se caracteriza por un rápido crecimiento, unas características histológicas similares a las del carcinoma espinocelular y una cierta tendencia a la regresión espontánea. Esto hace que las personas que lo padecen consulten alarmados a sus médicos y a los servicios de urgencias, por lo que no está de más conocerlo un poco mejor.

Sin embargo, sigue debatiéndose si el queratoacantoma es un tumor maligno o no, ya que algunos autores lo consideran un “pseudocáncer”. Lo cierto es que la mayoría lo incluye como una variante de carcinoma espinocelular (o sea, maligno, aunque en general de mejor pronóstico).

A los 7 días de la cirugía

Su incidencia exacta se desconoce. Es más frecuente en personas de piel blanca, de más de 55 años, y su incidencia aumenta con la edad.

Una vez más, el papel de la exposición crónica a la luz ultravioleta (UV) en la etiología de este tumor está bien documentada por su frecuente aparición en áreas fotoexpuestas, así como en pacientes con xeroderma pigmentoso y después de tratamientos prolongados con psoralenos y UVA. También se han implicado carcinógenos químicos (trabajadores de la industria de la brea, aceites minerales, alquitrán) y el tabaco. También existen en algunos casos factores genéticos (en el síndrome de Muir-Torre se pueden presentar queratoacantomas). Los queratoacantomas múltiples en el tipo Ferguson-Smith muestran una distribución familiar (patrón autosómico dominante). Recientemente se ha descrito la aparición de queratoacantomas eruptivos con la utilización de nuevos tratamientos del melanoma avanzado, como el verumafenib.

Clínicamente suelen presentarse como lesiones solitarias en la cara, antebrazos y cara dorsal de las manos (aunque están descritos incluso en mucosas). El ejemplo típico es una lesión solitaria que crece rápidamente en pocas semanas y posteriormente muestra una lenta involución en varios meses. Las lesiones alcanzan rápidamente 1-2 cm (o incluso más), de consistencia firme, con un centro queratósico o crateriforme, que finalmente dejan una cicatriz hipopigmentada.

Se han descrito muchas variantes de queratoacantoma: q. gigante, q. centrífugo marginado, q. múltiple tipo Ferguson-Smith, q. eruptivos generalizados de Grzybowski, q. subungueal (difiere de los otros tipos por su persistencia y su capacidad de producir destrucción del hueso), q. mucosos.

El principal diagnóstico diferencial se establece precisamente con un carcinoma espinocelular. Otros diagnósticos a considerar son leishmania, linfomas, etc.

Siempre que podamos (y que lleguemos a tiempo) realizaremos una biopsia. Pero en el queratoacantoma el diagnóstico histológico descansa sobre la arquitectura del tumor. Es decir, biopsias parciales o punch serán inadecuados para su evaluación por el patólogo y no permitirán diferenciarlo de un carcinoma espinocelular. A veces el diagnóstico histológico es sencillo, pero otras puede ser imposible. Además, las características histopatológicas dependen del estadio evolutivo del tumor.

A las 6 semanas de la intervención

¿Y el pronóstico? Pues aunque casi por definición el queratoacantoma solitario se comporta como un tumor benigno, en una pequeña cantidad de pacientes se han observado metástasis ganglionares y viscerales. El problema es que no existen características definidas que puedan predecir su comportamiento biológico, y es por este motivo por el que, siempre que sea posible, se debería optar por su extirpación quirúrgica completa. Como segunda línea pueden valorarse otros tratamientos, como el curetaje seguido de electrodisecación, imiquimod, terapia fotodinámica o radioterapia. En algunos casos el tratamiento con inyección intralesional de 5-fluorouracilo o metotrexato puede ser una opción eficaz.

En nuestro caso, siempre que nos remiten un queratoacantoma, en especial si es en fase de crecimiento, intentamos programarlo para cirugía lo antes posible (y si la lesión es pequeña y en localizaciones no complicadas, podemos realizar una extirpación tangencial en la consulta). Y lo cierto es que en ocasiones, cuando se cita al paciente para su intervención, nos dice que la lesión se ha curado sola. A Patrick lo operamos unos días más tarde, previo paso a heparina, sin otras complicaciones, y con un buen resultado estético y funcional. Ignoramos lo que habría pasado si hubiésemos esperado a la regresión espontánea.

Hoy os dejo con este curioso vídeo. Atentos al caso del sábado...


Samare from Troshinsky on Vimeo.