miércoles, 31 de octubre de 2012

Dermatitis atópica: el cuidado de la piel es importante

Pues bien, para que este post no quede excesivamente largo (hay más días que longanizas) voy a dar por sentado que sabéis que la dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al 20% de los niños y a casi el 3% de los adultos; que en más del 75% de casos infantiles es autorresolutiva (no la curamos los dermatólogos, sino que se cura sola, afortunadamente), y que cursa típicamente a brotes, caracterizándose por un prurito muy intenso (por definición, y si no, considerad otros diagnósticos) y una xerosis más o menos marcada (piel seca).
También daré por supuesto que conocéis que desde el punto de vista inmunológico se considera bifásica, con una fase aguda de tipo Th2 y una fase crónica Th2/Th1, y que en su etiopatogenia se involucran 4 factores fundamentales: predisposición genética, alteración de la inmunidad, disfunción de la barrera epidérmica y factores ambientales.

Pero lo más importante es el marcado impacto en la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, especialmente en los casos más severos, de ahí la importancia de intentar conseguir un buen control (que no curación) de la enfermedad.

Típica imagen del niño atópico (rascando)

De modo que hoy vamos a centrarnos en las medidas generales, higiene, cuidados, y dejaremos la parte de tratamiento médico para otro día (corticoides tópicos, antihistamínicos, corticoides orales, antibióticos, inhibidores de la calcineurina tópicos, fototerapia e inmunosupresores sistémicos), creo que mejor empezar por el principio (si os interesa profundizar os podéis descargar este reciente artículo de Garnacho-Saucedo, que he medio-plagiado para escribir una parte de este post). Y lo haremos respondiendo a las preguntas que suelen plantearnos los padres en la consulta.

¿Es necesario hacer dietas restrictivas?
Empezamos con un tema polémico: en niños atópicos, ¿recomendaremos o no el seguimiento de dietas restrictivas? Es un punto en el que diferentes especialistas no nos terminamos de poner de acuerdo (en mi práctica habitual veo que muchos pediatras son más partidarios de recomendar dietas en general, cuando muy pocos dermatólogos lo hacen). Sin embargo, la mayoría de hallazgos que relacionan dieta con atopia son contradictorios y poco concluyentes, aunque algunos autores consideran que algunos alimentos (leche de vaca, huevos, cacahuetes, trigo y soja) en niños de <2 años pueden contribuir al desarrollo de dermatitis atópica (?). Evidentemente, aquellos niños que hayan experimentado episodios alérgicos a un determinado alimento deberían evitarlo (sentido común). Tampoco se deberían recomendar de entrada dietas muy restrictivas sin supervisión médica, que pueden llevar a estados de malnutrición.
¿Y la lactancia materna? Pues no parece tener mucho sentido evitar la misma en los primeros 3 meses cuando existen antecedentes familiares de atopia, pero también hay opiniones para todos los gustos.
Respecto a los prebióticos, probióticos y simbióticos también hay polémica. Algún estudio afirma que los simbióticos en niños menores de 7 meses reduce el riesgo de desarrollar asma infantil, pero no modificarían la severidad de los síntomas cutáneos.
¿Y la dieta? Pues hay quien dice que deberían evitarse dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados (podrían intensificar la producción de IgE), mientras que suplementos de ácidos grasos omega 3 y 6 podrían ser beneficiosos (pero de nuevo faltan datos definitivos).
De manera que, independientemente de que cada cual tendrá su opinión, no parece que tenga demasiado sentido prohibir de entrada la leche de vaca a todo niño atópico que entre por la consulta, sino que habrá que estudiar e individualizar cada caso, y lo mismo con el resto de alimentos.
Sí que es cierto que algunos alimentos ácidos (tomate, cítricos) pueden irritar la piel al manipularlos. Además, los excitantes como el café, el cacao y el alcohol pueden incrementar el prurito (de cualquier origen), a tener en cuenta en atópicos ya adultos.

¿Se puede vacunar al niño con normalidad si es atópico?
Por supuesto, los niños atópicos pueden (y deben) seguir el calendario vacunal correspondiente a su debido tiempo, a no ser que existan otras contraindicaciones, si bien es cierto que en el caso de estar recibiendo tratamiento con corticoides orales no deberían administrarse vacunas de virus vivos (poliomielitis, sarampión, parotiditis, rubéola, varicela).

Rapid and Remarkable: Rotavirus Vaccines Work Around the World

Dicen que el sol es bueno para la dermatitis, ¿debo exponer al niño al sol?
Si bien es cierto que en muchos casos la fotoexposición puede ser beneficiosa en estos pacientes, hay que tener en cuenta que la exposición al sol directamente en niños menores de 6 meses no está recomendada. En niños mayores, siempre siguiendo las medidas básicas de fotoprotección y evitando en todo momento las quemaduras solares con el uso de fotoprotectores. Por otra parte, son recomendables fotoprotectores de tipo físico, ya que estos niños pueden sensibilizarse más fácilmente a algunos componentes de las cremas solares.

¿Qué pasa con la ropa?
En principio deberíamos evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc, y recomendar prendas de algodón. La tolerancia a fibras sintéticas es muy variable, y deberá evaluarse en cada caso.
Como que la sudoración puede empeorar la dermatitis (o aumentar el prurito) también se recomienda evitar que estos niños pasen un calor excesivo (usar varias capas de ropa suele ser lo más adecuado).

¿Humidificador o no?
Depende de cada caso, del clima de donde vivamos, etc. La sequedad ambiental incrementa la xerosis y el prurito en los pacientes con dermatitis atópica, de manera que las calefacciones a base de aire caliente pueden ser un factor agravante en algunos casos. La humidificación ambiental puede ser beneficiosa, pero las medidas “caseras” con pequeños aparatos o recipientes de agua son poco eficaces.

¿Puedo bañar al niño?
Los baños prolongados, con agua muy caliente y el uso de detergentes (jabones) agresivos incrementan la xerosis y son un factor irritante añadido que puede empeorar el cuadro. Pero eso no quiere decir que los atópicos no deban bañarse, y la higiene debe ser suficiente, combinando medidas poco agresivas para la piel. No es adecuado en absoluto el uso de esponjas fuertes (mucho menos de guantes de crin o similares), enjabonar con la mano es más que suficiente. La ducha es preferible al baño (niños mayores), con agua templada y un gel de pH ácido, syndet.
En brotes agudos puede ayudar añadir al agua avena coloidal o diversos aceites (de venta en farmacias, para higiene, no me refiero a aceite de cocina, que os veo venir).
La recomendación por algunos expertos de añadir lejía (habéis leído bien) al agua del baño (media taza de lejía al 6%), si bien está refrendado por diversos artículos para eliminar la colonización por estafilococo, me parece que es fácil de interpretarse mal, así que no la recomiendo a mis pacientes.

Baby and bath

¿Hidratar o no hidratar?
Parece bastante lógico que, si la xerosis es la base de la dermatitis atópica, recomendemos la utilización de hidratantes, me sorprende que siguen llegando muchos niños a la consulta a los que su pediatra les ha recomendado explícitamente que eviten cualquier crema hidratante.
El momento más adecuado para aplicar la crema hidratante (en todo el cuerpo) es inmediatamente después del baño. Mejor cremas que aceites.
En brotes muy severos la aplicación de cualquier crema puede provocar escozor, así que en estos casos podemos realizar tratamiento médico y dejar las hidratantes cuando el niño empiece a mejorar.
El problema es que algunos padres sólo se acuerdan de que hay que hidratar cuando ven que el niño se rasca. Hay que usar (y abusar) los emolientes como tratamiento preventivo. Si sólo lo hacemos cuando el brote ya está instaurado, probablemente no será suficiente y tendremos que terminar usando fármacos (de los que hablaremos otro día, que hoy me he pasado). A Annie la tratamos con una crema de hidrocortisona al 1%, con la que controlamos el brote agudo, aunque a día de hoy sigue presentando brotes que precisan tratamiento.

No soy de "fiestas populares", y menos de las de "truco o trato", pero teniendo en cuenta el día en que nos encontramos y que el tercer país que visita el blog es Estados Unidos, os dejo con un increíble vídeo en stop motion de una calabaza de lo más siniestra.


Incredible Pumpkin Stop Motion from Auke de Vries on Vimeo.

13 comentarios:

  1. Sabía que me iba a gustar la explicación y así ha sido. Me intrigaba cual sería el enfoque, una vez leída la respuesta de Dn.Jaume. :)

    Desconocía lo de la lejía y, según iba leyendo, me acordé de la Amukina que se usa para lavar la lechuga de las embarazadas. Vendría bien por el mismo efecto para la dermatitis palmar, ¿no?

    Cuántas veces he pensado en esas laceraciones, como llagas de JC, que poco menos que suben a los altares a quien las padece y que se pretenden milagrosas. Apuesto a que se reducen a este problema.

    Enhorabuena a Samuel por el libro, aunque diré que yo ya me siento afortunada por el hecho de disfrutar de este blog. Muchísimas gracias.

    Saludos.Begoña

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  2. Soy farmaceutica y cada vez me encuentro con clientas que el pediatra le ha comendado que no le eche fotoprotector al bebe, hasta el año, dos años, o 6 meses, segun quien.todos sabemos que hasta los 3 años no se les debe exponer al sol, pero la realidad es que les llevamos de vacaciones a la playa aun en sombrilla, a la piscina, de paseo por el parque, escapada al campo.por eso siempre me toca argumentar que se usen fotoprotectores de filtros fisicos para los bebes y pediatricos para niños.otro cantar es mi gran pelea por los que recomiendan para todo nivea...con la de cremas especificas y buenas que hay para dermatitis atopica, para eso aceite , que al menos es vegetal....l!

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    1. Lo que parece que sí está claro es que no se recomienda aplicar fotoprotector de ningún tipo en la piel de los bebés menores de 6 meses. A partir de ahí, cada cual bajo su responsabilidad (en este caso, sobre la salud de sus hijos).
      Un saludo!

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  3. Felicidades por tu blog!
    Soy pediatra y conozco las controversias existentes entre los alimentos alérgenos y la dermatitis atópica, Pero en más de una ocasión me han preguntado en la consulta sobre dar suplementos de zinc para la atopia. Yo tengo claro que las cremas emolientes son la mejor prevención y que las vitaminas necesarias las aporta la dieta equilibrada pero me gustaría conocer tu opinión.

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    1. Pues hasta donde yo sé no hay ningún estudio serio que demuestre fehacientemente el beneficio del zinc en un atópico sin déficit de zinc. Saludos

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  4. El tratamiento tópico es sin duda una de las bases del tratamiento de la dermatitis, pero desde que mi hermana hace la dieta ella dice que le va mejor

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  5. Mi hija de 4 años ha pasado el primer invierno sin brotes, con sus bracitos limpios, sin picores, sin heridas, sin insomnio, sin llanto desconsolado... Aun me parece increíble, todas las noches le beso las muñecas y los brazos y doy gracias al cielo desde que hace un año finalmente y después de muchas idas y venidas con pediatras, dermatólogos y la consulta de neumología (asma bronquial) me derivaron al alergólogo. Mi hija estuvo con lactancia exclusiva hasta los 8 meses y mamó hasta los 36, no había tenido ninguna reacción alérgica inmediata ni brusca a ningún alimento, eso si, los brotes eran continuos, el eccema no desaparecía, los tratamientos no conseguían mejoría, las cremas mas caras sólo parecían conseguir mejoras los primeros días...
    Pero todo cambió tras unos minutos después de las punciones que tuvieron que hacerle en la espalda porque en los brazos se extendía el eccema. Mi hija dio alergia al huevo, a la nuez y al gato. A partir de ahí fue tan sencillo como retirar de su alimentación el huevo y la nuez (yo opté por todos los frutos secos) y no exponerla al gato (estaba en casa de la abuela). En poco tiempo la dermatitis desapareció y no ha vuelto.
    Desde entonces me pregunto porqué no pudieron hacerle antes las pruebas (el pediatra me decía que no podía derivarme al alergólogo que la niña era muy pequeña.., luego el especialista me dijo que las pruebas podían hacerse desde el primer año de vida), pues hubieran acabado mucho antes con el calvario que vivía mi hija y el sufrimiento de toda la familia.

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  6. La Dermatitis atópica no suele aparecer antes de los 2-3 meses de vida, coincidiendo con el cambio de alimentación. Los brotes suelen ser más frecuentes en lactantes y niños remitiendo habitualmente a partir de la adolescencia. http://clubmamas.novalac.es/consejos/para-tu-bebe/guia-pedagogica-de-la-dermatitis-atopica-7/

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  7. Tengo 26 años y soy atopica desde bebe, me hicieron un tratamiento de chica con injecciones y x suerte estuve muy bien tenia un brote cada tanto y no era nada grave, hace un año tuve a mi hijo y tengo el brote mas grande q recuerdo no me curo me pica todo el tiempo nada parece hacer efecto. Eztoy desesperada, ensina mi hijo tmb ed atopico

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  8. Hola. Tengo un niño de 5 años que tiene dermatitis atópica; afortunadamente le afecta en zonas poco extensas. Le han diagnosticado alergia a la leche de vaca y un poco a la clara de huevo (en la analítica: 1,95 y 0,52).
    Este año ha estado con el brote todo el verano porque no lo sabíamos y se comía dos helados todos los días. Mi intención es no restringirle completamente los lacteos: únicamente helados, leche, y yogur y ver si lo vamos controlando con cosmética ecológica pues me da la impresión de que cada vez se espacian menos los brotes (hasta ahora tratados con prednicarbato y, en alguna ocasión, ha hecho falta antibiótico).
    Tengo la impresión de que, si suprimo totalmente los lácteos si nivel de tolerancia disminuirá además de que su dieta sería difícil de llevar pues hay un derivado lácteo escondido donde menos te lo esperas.
    Quiero comprarle un gel sin Sodium Laureth Sulfate y me gustaría saber cuál es el ph más adecuado para él. He visto que los geles hidratantes llevan un ph de +/-7. ¿Qué opina? Gracias.

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    1. Como hemos comentado, la dermatitis atópica pocas veces está relacionada con la alimentación, aunque cada caso deber ser valorado de manera individual, tanto a nivel de tratamiento como de otros tratamientos complementarios (emolientes, jabones...). Es decir, el mejor tratamiento depende de cada caso en concreto, y por este motivo es mejor que te dejes aconsejar con el dermatólogo que tiene delante al paciente.
      Un saludo

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