Canales en las uñas

Mario está preocupado: esos “canales” que se le abren en las primeras uñas de las manos no pueden ser normales. Hace ya más de dos años que le pasa, primero en la uña del pulgar derecho y más recientemente ha empezado en la del izquierdo. No le duele ni recuerda ningún golpe. Por si acaso se trata de una infección por hongos, su médico le recetó un tratamiento con ciclopirox en laca de uñas, que se estuvo aplicando durante 6 meses sin observar mejoría, así que finalmente le hizo una derivación a dermatología.

Foto: Fran Allegue

El resto de uñas son normales, incluidas las de los pies. Nos explica que una tía suya tiene psoriasis y tiene las uñas muy afectadas, le preocupa que pueda ser eso, ya que sabe que el tratamiento es complicado. A sus 52 años, Mario se considera una persona sana, bastante nerviosa y salvo un hipotensor no toma ninguna otra medicación. Dejó de fumar hace más de dos años y empezó a cuidarse un poco más, ya que tiene un trabajo bastante estresante.

Pues aquí os dejo el último caso del mes de abril. Ya que estamos en jornada de reflexión, ¿qué pensáis? ¿Tendrá algo que ver con una psoriasis o quizá unos hongos que necesitan un tratamiento más intenso? ¿O hay algo en la historia clínica que nos falta por preguntar? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

Nota: Hoy quiero agradecer al Dr. Fran Allegue por haberme proporcionado las imágenes de la entrada de esta semana. Y como que la cosa va de canales, hoy nos vamos a Venecia.

Around Venezia from Icam on Vimeo.

Nódulos escabióticos: ¿reacción de hipersensibilidad o infestación?

Bart tenía sarna. Y su padre, que trabajaba de auxiliar en una residencia de ancianos, también. Todo eso lo supimos con unas cuantas preguntas y una exploración minuciosa que reveló, además de esos pequeños nódulos que habían originado la consulta, surcos acarinos en las manos del paciente y de su padre. Por si quedaba alguna duda, el examen directo al microscopio permitió ver al bicho en cuestión, así que sólo nos quedaba explicar el tratamiento que tenían que seguir todos los convivientes y contactos más íntimos.

No vamos a repetir los pormenores de esa enfermedad tan frecuente en las consultas que ya explicamos en su día en esta entrada del blog a la que os remito para refrescar la información. Sí recordar que se trata de la infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, un diminuto ácaro, parásito estricto de la piel humana (o sea, que no busquéis otros responsables de cuatro patas), que se transmite por contacto directo, aunque puede vivir fuera del cuerpo humano hasta tres días, por lo que en ocasiones las infecciones se originan a través de fómites (ropa, sábanas, etc.).

La manita de Bart (y sus surcos acarinos).

Pero no todo va a ser tan sencillo, y la sarna es una enfermedad en la que tenemos dos grandes problemas: uno es el diagnóstico (ante un síntoma tan frecuente como el picor y unas lesiones tan “poco específicas” aparentemente, es habitual confundirlo con otras entidades, tanto en niños como en adultos); el otro gran problema es conseguir que los pacientes realicen correctamente el tratamiento y el de los convivientes asintomáticos (lo del zafarrancho con la ropa en una familia numerosa puede ser toda una odisea). Os podéis imaginar que lo primero contribuye a retrasar el diagnóstico y, por tanto, aumenta la transmisión y que lo segundo hace que los convivientes lleguen a infestarse y que el ácaro pase a otras familias o instituciones, convirtiéndose en protagonista de las noticias de los periódicos cuando se declaran brotes en hospitales o residencias. Por lo tanto, en nuestras manos está limitar la propagación de la infestación: para el primer problema, incluyendo la escabiosis en el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con prurito y yendo a buscar de manera proactiva las lesiones específicas; para el segundo problema, explicando al paciente y a sus familiares el tratamiento y dar las recomendaciones por escrito.

El culpable de todo, pillado in fraganti.

La exploración, por tanto, debe ser minuciosa, buscando los surcos acarinos, que son lesiones patognomónicas que pueden observarse con cierta facilidad en las palmas, pliegues interdigitales de las manos o muñecas. Si tenemos un dermatoscopio es más sencillo (otro día hablaremos de eso) pero en general, cuando están presentes, se ven a simple vista (si uno tiene buen ojo y sabe lo que busca). Si además disponemos de un microscopio, es ahí donde tenemos que rascar para realizar un test de Müller y poder ver el ácaro y/o sus huevos, aunque en presencia de surcos acarinos el examen directo no es imprescindible. La presencia de esos surcos en las manos de Bart fue lo que nos dio la pista que nos llevó al diagnóstico de escabiosis. Su padre también tenía surcos y prurito generalizado pero no pensó que tuviese ninguna relación con el problema de su hijo.

Otra lesión típica y algo más controvertida en la sarna son los nódulos escabióticos. La escabiosis nodular es una manifestación infrecuente de la sarna que se presenta como nódulos pruriginosos eritematosos que suelen localizarse en el área genital, glúteos y axilas y que pueden persistir semanas o meses después de un correcto tratamiento. Tradicionalmente se han descrito como lesiones en las que “no hay bicho”  y se han considerado como una reacción de hipersensibilidad retardada a la presencia del ácaro o sus huevos, más que a una infección activa. Sin embargo, algunos artículos describen la presencia de ácaros o sus huevos en esas lesiones (en una serie de 27 pacientes con nódulos escabióticos biopsiados, en el 22% se encontraron diferentes partes del ácaro). Por tanto, algunos autores proponen diferenciar los términos “escabiosis nodular” (infección activa con nódulos) de nódulos post-escabióticos (reacción de hipersensibilidad). En ocasiones será necesaria una biopsia, además de asegurarnos si el paciente ha realizado o no correctamente el tratamiento, para diferenciar los dos procesos.

En el caso de Bart desconocemos si había o no ácaros en los nódulos que tenía en el ombligo y en el pene, pero tenía una infección activa y en ese caso escoger el tratamiento no nos llevó muchos problemas: permetrina al 5% en crema, una aplicación y repetir al cabo de una semana, tanto al paciente como a todos los convivientes, tuvieran o no picores. En definitiva: unos nódulos escabióticos no incluyen una escabiosis, así que siempre hay que buscar otras pistas que nos lleven al diagnóstico.

Por hoy lo dejamos, con un vídeo algo más urbano que de costumbre. Nos vamos a Londres.

Londoners from Oliver Astrologo on Vimeo.

Un grano en el ombligo… y algo más

Bartolo tiene 9 años y es tan travieso (por emplear un eufemismo) que en su casa lo llaman Bart (como Bart Simpson). Eso es lo que nos cuenta su padre, que lo trae a la consulta con un papel escrito por su mujer que reza “Cosas para decirle al dermatólogo”. Básicamente la historia se resume en que hace ya más de un mes que apareció un “granito” en el ombligo de Bart, que a veces le pica bastante y que apenas ha mejorado tras aplicar durante una semana una crema de hidrocortisona al 1%, recetada por su pediatra.

Cuando le preguntamos a Bart si le pica en algún otro sitio se pone como un tomate y nos dice que también le pica “el pito”, así que le pedimos que nos lo enseñe y efectivamente, también tenía unos pequeños nódulos bastante parecidos al del ombligo, en esa localización.

Un detalle de las lesiones genitales

Bart es un niño por lo demás sano, con las vacunas al día, y que no toma ninguna medicación de manera habitual. Seguro que os faltan más datos, pero por darle un poco de juego de momento lo dejaremos aquí y el miércoles desvelaremos la respuesta. ¿Quién se atreve a aventurar el diagnóstico? O al menos, a decidir el siguiente paso en la exploración y/o pruebas complementarias, en vista de esos hallazgos.

¿Nos vamos a Bali? Ya me gustaría...

Dermatitis por procesionaria: La dermatoscopia puede ayudar

Los lepidópteros: esos insectos fascinantes, con más de 150.000 especies que casi nunca asociamos al peligro. Claro que con las orugas, su forma larvaria, a veces se nos enciende la luz de alarma, y es que son las causantes de la mayor parte de las reacciones patológicas por lepidópteros en humanos, motivado por ser éstas el objetivo de múltiples depredadores, con lo que disponen de varios mecanismos de defensa.
Clásicamente se habla de “erucismo” para referirse a cualquier patología ocasionada por la fase larvaria de la estos insectos y de “lepidopterismo” para aquellas reacciones ocasionadas por formas adultas (polillas y mariposas). El hecho de que en muchas ocasiones estos términos se usen de forma incorrecta hace que cada vez menos se emplee esta terminología y que nos refiramos a la manifestación clínica y a su causa. Hoy hablaremos de las manifestaciones dermatológicas originadas por la procesionaria del pino y para ello no he hecho sino resumir la este artículo de J. Vega y otros compañeros de Valladolid publicado en 2011 en la revista Actas Dermosifiliográficas.

Procesionaria del pino (Mallorca, 2019)

Pero primero, un repaso a la biología. La procesionaria del pino es un lepidóptero nocturno de la familia Thaumetopoeidae que se distribuye por parte de Europa, Norte de África y Oriente Medio. En Europa hay tres especies, siendo Thaumetopoea pityocampa la que tenemos en el área mediterránea. En España se encuentra presente en toda la península y Baleares y afecta a todas las especies de pino, tanto locales como introducidas, así como a los cedros. Como todos los lepidópteros, pasa por 4 fases de desarrollo: polilla, huevo, larva y crisálida y su ciclo biológico está muy condicionado por el clima. Las polillas representan la fase adulta reproductora del insecto, y tras la fecundación depositan los huevos en las acículas de los pinos de los que eclosionarán las orugas a los 30-40 días, las cuales se desarrollan pasando por 5 estadios larvarios, teniendo desde el principio un comportamiento gregario con esa forma tan característica de desplazarse en fila india, de donde les viene su nombre.

Procesionaria: ciclo biológico. Imagen sacada del blog Curio.

A partir del tercer estadio (L3), entre septiembre y noviembre, la colonia forma bolsones o nidos de invierno en las copas de los árboles. Aunque ya desde su nacimiento las orugas tienen grandes pelos visibles macroscópicamente, es en ese momento (L3) cuando aparecen otros pelillos microscópicos en unos receptáculos anaranjados del dorso. Estos pelillos, denominados “setae”, tienen entre 150-200 micras de longitud y 5 micras de diámetro y, a diferencia de los otros, carecen de conexión neuronal y se desprenden fácilmente ante cualquier agresión o estimulación mecánica. Los capullos bajo tierra también están recubiertos de esos pelillos y son verdaderos arpones, capaces de clavarse en la piel y en las mucosas. Además pueden estar presentes en el aire, por lo que son capaces de ocasionar problemas sin contacto directo con las orugas, además de engancharse en objetos (madera, piñas, ropa…) o en el pelo de los animales y pueden permanecer largos periodos de tiempo (incluso años) en el medio. En los primeros días primaverales (según las zonas, entre enero y mayo), las orugas ya maduras abandonan los pinos en procesión para dirigirse a los lugares de enterramiento, y es en ese estadio final cuando se producen mayor número de reacciones. Bajo el suelo pasan a fase de crisálida, con un periodo de diapausa que puede tener una duración muy variable (entre un mes y 4 años, según las condiciones climáticas) y por eso es tan complicado controlar la plaga. Finalmente las polillas emergen del suelo durante el verano para empezar un nuevo ciclo.

Pelillos que se clavan como arpones

Pero volvamos a los humanos. Y es que la patología que ocasionan estos bichejos está subestimada en la literatura científica, lo que es normal debido a que casi siempre se trata de molestias leves y pasajeras en que el propio paciente es capaz de reconocer la causa. Pero en algunas ocasiones la sospecha clínica no es tan evidente, el paciente consultará y debemos estar preparados para hacer un diagnóstico correcto, evitando exploraciones complementarias innecesarias. Los niños son especialmente susceptibles, seguramente por su naturaleza curiosa que les lleva a tocar directamente las orugas o a jugar en la arena o vegetación que contiene esos insectos.

Desde hace muchísimo tiempo se ha aceptado que las reacciones que provoca la procesionaria son debidas a un factor mecánico-irritativo al clavarse en la piel los pelos de la oruga junto a la liberación de sustancias irritantes. La presencia en algunas personas de reacciones más intensas e inmediatas hace sospechar otro posible mecanismo alérgico mediado por IgE, ya demostrado en muchos trabajos, que pueden demostrarse con pruebas cutáneas positivas.

¿Y qué pasa cuando se te clavan esos pelillos? Pues bien, la afectación cutánea es la manifestación más frecuente, siendo también habituales las manifestaciones oculares y respiratorias. Las lesiones cutáneas se localizan sobre todo en las zonas expuestas, siendo característica la afectación del cuello, tobillos, manos y antebrazos, aunque es posible que se afecten zonas cubiertas por la ropa. La reacción más típica es la dermatitis papulosa, que consiste en una erupción con pápulas eritematosas, muy pruriginosas y lesiones por rascado que aparecen horas después del contacto y persisten durante varios días. La urticaria de contacto, en cambio, cursa con lesiones habonosas evanescentes de minutos-horas de duración (a veces asociadas a angioedema) que aparecen de manera más inmediata. Con menor frecuencia pueden aparecer lesiones pápulo-vesiculosas o incluso pústulas que mejoran a los pocos días. La afectación ocular más característica es la conjuntivitis y se han descrito casos de queratitis. Aún menos frecuente es la afectación respiratoria que se manifiesta en forma de disnea, y de manera excepcional está descrita la posibilidad de reacciones anafilácticas, mucho más serias, en pacientes sensibilizados.

Imagen dermatoscópica de la palma de la mano de Cintia (V. Alonso)

El diagnóstico es clínico y recoger en la anamnesis el antecedente de exposición en las 24 horas previas en una zona de pinos (más frecuentemente entre febrero y abril) nos ayudará a sospechar el origen, junto a a presencia de una erupción habonosa, con o sin angioedema, o una dermatitis papulosa, en cualquier caso con mucho prurito. Si tenemos un dermatoscopio a mano podremos identificar los pelillos urticantes en la piel o ropa del paciente (o examinándo al microscopio después de aplicar una tira adhesiva).

¿Y qué hay del tratamiento? Aparte de los distintos medios para controlar la plaga, el tratamiento de las lesiones es puramente sintomático: antihistamínicos orales para controlar el picor y corticoides tópicos en la dermatitis papulosa, evitando en la medida de lo posible el rascado, ya que de ese modo se incrementan los síntomas. El caso de Cintia corresponde a un artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas, amablemente cedido por Vicente Alonso a quien agradezco su aportación.

Hoy os dejo con estas mariposas, algo más inofensivas.

Butterflies (Panasonic GX80 & Panasonic 12-35/f2.8 + Panasonic 35-100/f2.8) from Håkan Brovell on Vimeo.

Picores de pícnic

Al fin Cintia tenía un fin de semana libre. Es enfermera del hospital y los turnos no le habían permitido disfrutar demasiado de este tiempo primaveral, así que aprovechó el fin de semana para ir de excursión al campo con unos amigos, andar mucho, respirar aire puro y comer bocata de tortilla (con cebolla, por supuesto). Fue tan maravilloso que el domingo repitió, esta vez ella sola. Había cargado las baterías para dos semanas seguidas de duro trabajo, pero el domingo por la tarde empezaron los picores. Al principio sólo estaba un poco rojo, pero al cabo de un rato empezaron a salir unos granos rojos que picaban aún más.

Las fotos que nos mandó Cintia

Lesiones en la nalga y muslo derechos

Se miró al espejo y pudo comprobar que tenía lesiones en la espalda, en los muslos y en el abdomen y costados. También en los antebrazos y las palmas de las manos también estaban rojas y picaban. Menos mal que en la cara no tenía nada, pero la cosa picaba más por momentos. No tenía ningún otro síntoma y aparte del desagradable picor, se encontraba bien. No sabía muy bien a qué achacarlo, había ido en manga corta pero el resto de zonas estaban cubiertas por la ropa y no se había percatado de tocar nada extraño. Tampoco había comido nada especial (el bocada de tortilla, ¿sería la cebolla?). Cintia era una chica sana de 31 años y aunque de pequeña había tenido dermatitis atópica, a partir de los 12 años los problemas de piel desaparecieron como por arte de magia.

Pero Cintia guardaba un as en la manga (bueno, más bien en su móvil). Tenía el número de teléfono de la dermatóloga del hospital donde trabajaba, así que se hizo fotos y le mandó un Whatsapp. Al cabo de un rato le contestó, le recordó amablemente que era domingo por la noche y que se pasara al día siguiente por la consulta, no sin darle antes algunas pistas sobre lo que había podido pasarle. ¿Y vosotros? ¿Sabríais resolver esta consulta inoportuna? ¿Sois concebollistas o sincebollistas? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

*Nota: como casi siempre, la historia que explico es completamente ficticia (al menos en lo que se refiere a los detalles y en especial, a la tortilla de patatas). Las imágenes de este caso han sido cedidas por el Dr. Vicent Alonso, de Valencia.

Quería poner un vídeo más primaveral, pero éste de Canadá (Alberta) a vista de dron me ha encantado.

Canada - The Air Up There from Man And Drone on Vimeo.

Lipodermatoesclerosis: la celulitis que nunca fue

Genoveva tenía un problema de difícil solución: una lipodermatoesclerosis, una enfermedad fibrosante del tejido celular subcutáneo que origina cambios crónicos tanto en la pigmentación como en la induración de la piel de los miembros inferiores. Fue Huriez quien la describió por primera vez en 1955, aunque él lo llamó “hipodermitis esclerodermiforme” y más adelante Jorizzo y colaboradores describieron las características histológicas, proponiendo el nombre de “paniculitis eslcerosante”. En la actualidad se prefiere el término “lipodermatoesclerosis”, propuesto por Browse.

Mucho se ha escrito acerca de la fisiopatogenia de esta entidad, aunque todos concuerdan que la causa principal es la insuficiencia venosa crónica. La hipertensión venosa produce un aumento de la permeabilidad vascular, con daño en el endotelio vascular, lo que origina la difusión de fibrinógeno, el reclutamiento de células inflamatorias y la liberación de moléculas de adhesión ICAM-1 y VCAM-1. Todo ello produce, en una primera fase, un cuadro inflamatorio con fibrosis, daño vascular y formación de manguitos de fibrina pericapilares. En una segunda fase aumenta la síntesis de colágeno tipo 1 y estos cambios provocan una alteración del intercambio de oxígeno y otros nutrientes en la dermis y tejido celular subcutáneo, y como consecuencia, anoxia del tejido. Algunos autores evidenciaron en sus pacientes niveles bajos de proteína C y S, favoreciéndose la formación de microtrombos.

Detalle de la pierna

En una serie de 97 pacientes, el 87% eran mujeres, el 85% con sobrepeso y un 66% sufría obesidad, asociada a enfermedad del sistema venoso (desde insuficiencia venosa a trombosis venosa profunda). Otras comorbilidades descritas fueron HTA (41%), enfermedad tiroidea (29%), diabetes mellitus (21%) y antecedente de celulitis en miembros inferiores (23%).

La lipodermatoesclerosis presenta dos estadios clínicos: una fase aguda, con la aparición de una placa eritematosa, indurada, con calor y dolor local, que puede progresar en un tiempo variable (entre 1 mes y 1 año) y una fase crónica, que se caracteriza por la presencia de fibrosis y esclerosis marcadas tanto de la dermis como del tejido celular subcutáneo, que en el examen físico se evidencia por medio de la induración de la piel y la presencia del típico signo de la botella de champagne invertida. Estos cambios producen una alteración de la barrera cutánea y favorecen el desarrollo de úlceras. Las lesiones pueden ser bilaterales, pero lo más habitual es que se presenten en una sola extremidad, con cambios en la coloración de la piel y varices dilatadas en la extremidad afectada. El dolor puede ser intenso, afectando de manera significativa la calidad de vida de los pacientes.

Con un poco de imaginación, signo de la botella de champagne invertida

El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos y dado que en la fase aguda las lesiones pueden confundirse con procesos infecciosos (celulitis) es fundamental realizar una anamnesis minuciosa y un examen físico detallado. La ausencia de fiebre, alteraciones de laboratorio y la falta de respuesta a los antibióticos (si se han pautado) permiten descartar esa etiología infecciosa. En general no se recomienda realizar biopsia cutánea y esta se limitará a aquellos casos en que se plantee un diagnóstico diferencial con otras entidades, como morfea, escleromixedema, eritema nudoso o cuadros infecciosos, ya que no es infrecuente que la herida de la biopsia se complique con una úlcera que puede costar mucho de resolver. Es importante evaluar el sistema venoso y arterial mediante ecografía doppler en todos los pacientes.

Sin duda, el tratamiento es lo más complicado de esta enfermedad, aunque no existen estudios que demuestren la evidencia de las diferentes alternativas. Sin embargo, la compresión elástica constituye la principal recomendación en estos pacientes, con medias de compresión entre 30-40 mm Hg, y aunque sería lo ideal, esas presiones son muy mal toleradas por los pacientes. Por todo ello el vendaje elástico suele ser la medida más práctica y de fácil acceso. Las medidas de compresión disminuyen el estasis y favorecen la velocidad del flujo sanguíneo, evitando la progresión del edema y de la insuficiencia venosa. El drenaje linfático manual también pueden mejorar el cuadro. Menos evidencia aún existe sobre los diversos tratamientos farmacológicos, Los venotónicos y otros fármacos, como la pentoxifilina, pueden ser de ayuda.

A Genoveva le hicimos una biopsia (que afortunadamente no se complicó) y le recomendamos volver a acudir a su médico de familia para el tratamiento de su insuficiencia venosa y demás patología de base, además de una visita a su enfermera para que le enseñara a hacerse vendajes elásticos.

Y para terminar hoy nos vamos a la región de Champagne, claro (aunque nos adelantamos a la vendimia).
Vendanges en Champagne from Marc Cecotti on Vimeo.

Una pierna roja y dura

Genoveva tenía ya demasiados problemas de salud como para añadir una infección de la piel resistente a todos los antibióticos que le había recetado su médico. Obesidad, hipertensión, diabetes del adulto y el riñón que empezaba a hacer el tonto. Pero además, desde hacía ya mucho tiempo (unos tres años), la pierna derecha se le hinchaba, le dolía y se ponía muy roja. En una ocasión incluso recuerda que tuvo fiebre y le tuvieron que dar antibióticos. Desde entonces, el problema se había agravado progresivamente y aunque no había vuelto a tener fiebre, su médico le iba dando tandas de diferentes antibióticos para tratar esa infección tan rebelde. Con el tiempo, la piel estaba cada vez más dura, como una piedra, de modo que cuando volvió a consultar, su médico le envió a dermatología.

Genoveva tenía 71 años y tomaba los mismos fármacos (eran muchos) desde hacía mucho tiempo. Dejar de fumar había sido su mayor logro, pero lo que no conseguía era bajar de peso. La báscula marcaba más de 85 kg y, aunque intentaba andar, no podía recorrer mucha distancia sin agotarse. Todo era demasiado complicado, y encima la pierna cada vez estaban más dura, con un rojo intenso que además le picaba de mala manera. Menos mal que no había tenido ninguna úlcera, sólo le faltaba eso.

¿Qué hacemos con Genoveva? ¿Le cambiamos otra vez el antibiótico o pensáis que los tiros van para otro lado? ¿Hacemos una biopsia o no hace falta? Veremos el miércoles si salimos de dudas (o en este enlace). Mientras, nos vamos a Lofoten, buscando el frío nórdico. El vídeo es espectacular, vale la pena verlo a pantalla completa con los altavoces conectados.

Lofoten from Above from Maciej Ławniczak on Vimeo.

Virus del papiloma, verrugas y cáncer

La ecuación virus del papiloma humano (VPH) y cáncer es bien conocida. Sin embargo, en no pocas ocasiones, la información que los sanitarios trasladamos a nuestros pacientes con verrugas genitales (lo que dan 10 minutos de consulta) junto a la que encuentran navegando por Internet crean un cocktail explosivo de consecuencias catastróficas (desde ansiedad extrema hasta la ruptura de una pareja). Así que aquí van algunas pistas que os pueden ayudar a sobrellevar el tema, o al menos a tomar decisiones con un mayor respaldo científico. Vamos allá.

El VPH es un virus de la familia de los papilomavirus, de ADN, del que existen casi 200 genotipos distintos y que infecta el epitelio estratificado de la piel y las mucosas de los seres humanos. La consecuencia, la aparición de lo que conocemos con el nombre de verrugas. Y verrugas hay de muchos tipos (podéis repasarlo en este post ya antiguo del blog), todas ellas producidas por VPH: verrugas vulgares (VPH 1, 2, 4, 7), verrugas plantares (VPH 1), verrugas planas (VPH 3) y lo que hoy nos ocupa, las verrugas genitales, en su mayoría producidas por VPH 6 y 11. Llegados a este punto, conviene recordar que no todo lo que sobresale de la piel es una verruga (reservaremos ese nombre para referirnos a la etiología vírica) y que ni siquiera todas las lesiones genitales tienen ese origen (recordemos por ejemplo los condilomas planos de la sífilis, los moluscos contagiosos genitales o incluso fenómenos sin trascendencia patológica, como las pápulas perladas del pene o las manchas de Fordyce).

Condilomas perianales, en otro paciente

Centrándonos ya en la región genital, que es lo que hoy nos preocupa, vale la pena saber que existen más de 40 genotipos de VPH capaces de infectar el área ano-genital y la mucosa oral y que para poder entendernos, los clasificamos en VPH de bajo o alto riesgo, dependiendo de su potencial oncogénico. Así, los VPH 6 y 11 (justo los que producen la mayoría de verrugas genitales) son de bajo riesgo oncogénico, mientras que VPH 16, 18, 45, 31, 33 y 52 (por citar algunos) se consideran de alto riesgo y son los responsables de más del 85% cánceres de cérvix, vagina, ano, pene, vulva y orofaringe. Las verrugas preocupan, pero el cáncer es lo que de verdad nos quita el sueño.

Las verrugas genitales (o condilomas acuminados) son la infección de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el mundo mundial. El contagio se produce mediante el contacto directo de piel o mucosas, aunque otras vías de transmisión genital (oro-genital o dígito-genital) son posibles aunque infrecuentes. La transmisión vertical es posible (si una mujer embarazada tiene condilomas el recién nacido puede padecer una papilomatosas laríngea y sus complicaciones). Y no, la transmisión a través de fómites no está aceptada, así que las verrugas genitales no se pillan en los baños públicos (bueno, depende de qué se haga en el baño y con quién). Vale la pena remarcar que el preservativo no elimina por completo el riesgo de contagio (“sólo” un 60-70%), pero sí nos va a mantener libres del resto de ITS, así que no debemos desestimar su uso en absoluto.

Una de las principales incertidumbres respecto a la infección por VPH en la región ano-genital es el hecho de que la mayor parte de las infecciones (hasta un 90%) van a ser asintomáticas y que el periodo de incubación es muy variable (entre 3 semanas y 8 meses o más). Así que podemos tener una infección latente sin manifestaciones clínicas (vamos, que no nos vamos a enterar) en el 90%, una infección activa, en la que tiene lugar la replicación del virus sin que éste se integre en el genoma o una transformación neoplásica, con lesiones de alto grado y cáncer, en que el VPH se integra en el genoma. Para que se produzca este último supuesto tiene que pasar mucho tiempo (años).

VPH, imagen de microscopio electrónico. Fuente: Wikimedia

Pero, ¿cuál es la magnitud del problema? Pues bien (y aquí depende de la fuente consultada las estadísticas pueden variar un poco), la prevalencia estandarizada en España es del 14,3% de las mujeres, con casi 2 millones de mujeres infectadas. Este porcentaje se incrementa considerablemente en la franja de edad entre los 19 y 25 años, llegando casi al 30%. La prevalencia en hombres es mayor (30-50%), aunque hay menos estudios. Las verrugas genitales tienen una incidencia global de 182/100.000 habitantes/año (siendo de > 200 en varones) y el cáncer de cérvix invasor afecta a 15 de cada 100.000 mujeres/año, produciendo en nuestro país entre 700 y 800 muertes anuales, cifras que suben de manera desorbitada cuando hablamos de países en vías de desarrollo.

Otra cuestión que vale la pena conocer es que, incluso en ausencia de tratamiento, el 20-30% de las verrugas desaparecen de manera espontánea (en una media de 3 meses) y que no todas las infecciones persistentes van a progresar (afortunadamente) y en caso de que así sea, el tiempo medio para desarrollar lesiones precancerosas es de unos 10 años.

La pregunta del millón en la consulta, teniendo en cuenta como hemos dicho que la mayoría de infecciones van a ser asintomáticas es: ¿Cómo sé si tengo infección por VPH? La respuesta es fácil, aunque no demasiado satisfactoria: No se puede saber (a no ser que ya se tengan manifestaciones clínicas, en cuyo caso podemos afirmar que esa persona está infectada). Y sí, existen maneras de poder determinar mediante técnicas específicas de detección de VPH la presencia de los diferentes genotipos del virus, pero eso no se ofrece de rutina en nuestras consultas.

La otra reflexión lógica que nos podemos hacer después de leer todo esto es: de acuerdo, tengo verrugas genitales. Si sabemos que éstas son producidas por virus de bajo riesgo, ¿para qué preocuparse? Bueno, eso es fácil de contestar. Y es que tener verrugas no excluye poder estar coinfectado por otros VPH con más mala leche; además, hay que pensar que aunque podamos contagiar el virus a otras personas incluso estando asintomáticos, la presencia de verrugas incrementa de manera notable el riesgo de contagio; y por último, en función de nuestras prácticas de riesgo, no hay que olvidarse de otras ITS que se transmiten del mismo modo y que también pueden ser asintomáticas (VIH, sífilis, hepatitis, clamidia y gonococo). De manera que a veces las verrugas genitales son sólo la punta del iceberg. Y debemos consultar, aunque en ocasiones se curen solas.

¿Cómo se diagnostican los condilomas? Pues lo cierto es casi siempre el diagnóstico es clínico, por inspección visual de un explorador experimentado (ya hemos dicho que en ocasiones pueden confundirse con otros procesos o incluso con lesiones fisiológicas). La prueba del ácido acético está cada vez más en desuso, por su escasa especificidad, y sólo en algunos casos en que existan dudas razonables o si hay sospecha de transformación maligna el diagnóstico se confirmará mediante una biopsia. Mención aparte merecen los casos en edad infantil en el contexto de sospecha de abuso sexual. Aquí sí se genotipa el virus por sus implicaciones médico-legales.

¿Y qué hacer con la pareja -cuando la hay- en caso de tener un diagnóstico de verrugas genitales? Pues si la pareja tiene lesiones visibles, tendrá que consultar para valoración diagnóstica y terapéutica, eso está claro. Pero las dudas suelen surgir cuando la pareja no tiene nada a la vista. En este caso, si se trata de una mujer recomendaremos simplemente que realice las revisiones ginecológicas rutinarias, con la misma frecuencia. Si la pareja es un hombre, no se recomienda ninguna exploración especial. ¿Y qué hay del uso de preservativo? Las recomendaciones de expertos nos dicen que debe recomendarse el uso del preservativo entre 6 y 12 meses después de la desaparición de las verrugas. Sin embargo, el sentido común nos dice que probablemente esa pareja se habrá intercambiado con anterioridad sus VPH y que en función de cada caso las recomendaciones se pueden personalizar. Evidentemente, cuando las parejas son esporádicas sí recomendaremos de manera categórica el uso del preservativo.

Vamos a tratar verrugas. ¿Cómo y quién debe hacerlo? Lo primero que conviene aclarar es que el tratamiento no pretende la eliminación del virus, sino que lo que persigue es eliminar su expresión clínica (esto es, las verrugas). El tema da para largo y hoy nos hemos enrollado demasiado, así que dejaremos los pormenores para otro día. Sobre el quién debe hacerlo yo diría que el médico que tenga claro el diagnóstico, experiencia y pueda ofrecer las diferentes alternativas de tratamiento (o al menos, las más comunes). Lo que sí puede hacer cualquiera es ir pidiendo unas serologías de ITS a todos los pacientes con verrugas genitales y hacer una buena historia clínica. Los principales factores a tener en cuenta a la hora de decidir la mejor alternativa terapéutica son variados e incluyen edad, localización, número de lesiones, embarazo, adherencia al tratamiento, preferencias del paciente, eficacia, evidencia, coste, efectos secundarios y accesibilidad. Resumiendo mucho, podemos dividir los tratamientos en aquellos dirigidos a destruir las lesiones (crioterapia, podofilotoxina, láser CO2, electrocoagulación o cirugía) y los tratamientos inmunomoduladores, como el imiquimod 5% y las sinecatequinas. Ningún tratamiento es eficaz al 100% y aunque consigamos la remisión, hay que advertir al paciente que las verrugas pueden reaparecer incluso en ausencia de reinfección.

Quizá otro día hablaremos más largo y tendido sobre la vacuna, que ya ha demostrado ser la manera más eficaz (abstinencia sexual aparte) de prevenir la infección por VPH. En este sentido, la vacuna tetravalente y la nueva nonavalente protegen además de los principales virus oncogénicos de los VPH 6 y 11 y en países donde hace más años que se está vacunando de manera sistemática, incluso a los niños, ya se ha conseguido reducir de manera drástica la tasa de verrugas genitales.

Madre mía, qué largo ha quedado esto. A los que habéis llegado hasta aquí os diré que a Constantino le hicimos dos sesiones de crioterapia en la consulta, con lo que las verrugas remitieron por completo. Después de hablar un rato largo, se quedaron más tranquilos y a la pareja le recomendamos seguir con sus revisiones ginecológicas rutinarias.

El vídeo de hoy es muy especial, tanto por sus espectaculares imágenes como por la música. Os dejo con mi tierra y el Canto de la Sibil·la por Mª del Mar Bonet. Las Islas de la Piel Azul.


Las Islas de la Piel Azul from BIOSCICAT on Vimeo.