sábado, 8 de agosto de 2020

Una consulta de narices

Gilberto tenía 58 años y una nariz descontrolada. O eso decía. Antes no era así, era una nariz bastante normal, pero hacía ya más de 15 años que le empezaron a salir unos granitos a los que no les hizo mucho caso, hasta que su nariz empezó a abultarse de manera un tanto extraña. Los granitos iban y venían, y a veces también salían por la cara, pero la nariz cada vez estaba más grande y deforme. Como que no dolía y la cosa evolucionaba muy lentamente , al principio no le dio mayor importancia, pero con el tiempo su nariz fue tomando un aspecto abollonado un tanto extraño, así que finalmente, cansado de oír a sus hijas, preguntó a su médico, pensando que con una crema todo volvería a la normalidad. Pero en vez de con una receta, salió de la consulta con un volante para el dermatólogo.


Gilberto tenía una piel clara (fototipo II) y no frecuentaba mucho las consultas médicas, ya que se consideraba un hombre sano (tomaba un medicamento para la hipertensión arterial y paracetamol para el dolor de cabeza). Vendedor de electrodomésticos, le encantaba cultivar su huerto y dar largos paseos con su perra. Lo de la nariz no le molestaba en absoluto, pero había llegado a ser un asunto bastante “mosqueante”, así que quería saber si había alguna manera de solucionarlo.

¿Qué opináis? ¿Bastará una crema o necesitaremos artillería pesada? ¿Qué nombre le ponemos a esa nariz? Seguro que lo sabéis, pero por si acaso, aquí estaremos el miércoles para contarlo.

Hoy el vídeo va de cielos tormentosos.

Monsoon III (4K) from Mike Olbinski on Vimeo.

miércoles, 5 de agosto de 2020

Herpes genital: lo que dicen las guías europeas

La mayoría de nosotros nos hicimos médicos repitiendo el mantra: “Herpes simple tipo 1 = herpes orolabial; herpes simple tipo 2 = herpes genital”, para luego estrellarnos contra la realidad y constatar que este viejo aforismo no siempre se cumple (echadle imaginación). Por hacernos una idea, aunque son datos algo antiguos, en Estados Unidos de América, entre 2005 y 2010 la seroprevalencia para VHS-1  fue del 54% y la de VHS-2 de casi el 16% entre personas de 14-49 años de edad.

La presentación clínica del herpes genital no difiere entre los dos tipos de herpes simple. Después de un periodo de incubación de 4 a 7 días, aparecen múltiples lesiones en los genitales o piel adyacente, habitualmente bilaterales, que suelen seguir los diferentes estadios de eritema, pápula, vesículas, úlceras dolorosas y finalmente costras, que se resuelven en 2-3 semanas sin tratamiento. Aproximadamente la mitad de los pacientes sintomáticos, además experimentarán cefalea, fiebre, malestar general, disuria o adenopatías inguinales. Pero no todos los pacientes van a referir lesiones en esa primoinfección. En un estudio, el 74% de los episodios iniciales por VHS-1 y el 63% por VHS-2 en mujeres fueron asintomáticos. Además, la gravedad de los síntomas es mayor en pacientes seronegativos para ambos tipos de herpes, mientras que pacientes que ya tenían anticuerpos por herpes labial recurrente fueron asintomáticos más frecuentemente.

Imagen: Dr. Fred Murphy, Sylvia Whitfield, USCDCP

¿Y qué pasa con las recurrencias? Bueno, pues que al igual que sucede con el herpes orolabial, una vez superada la primoinfección, el herpes le toma tanto cariño a su hospedador que se queda a vivir con él. Pero la vida sin replicación debe ser aburridísima para un virus, así que de manera periódica, el virus del herpes se reactiva, ocasionando en ocasiones recurrencias sintomáticas y en otras, una liberación de virus que puede pasar completamente desapercibida por el paciente, pero que tiene su importancia, como veremos. Clínicamente, las recurrencias pueden ir precedidas o no por síntomas prodrómicos (prurito o escozor) que típicamente son menos intensos que los del primer episodio. Las lesiones pueden ser unilaterales en esta ocasión y en ocasiones más atípicas que las de la primoinfección y suelen resolverse en 5-10 días. Las recurrencias sintomáticas son menos frecuentes con VHS-1 respecto a VHS-2, y a lo largo del primer año tras el primer episodio las tasas de recurrencias sintomáticas de VHS-1 son del 20-50%, mientras que las de VHS-2 son del 70-90%. Respecto al número de recurrencias sintomáticas también hay diferencias: 1,3 y 4 el primer año, respectivamente. Sin embargo, más del 20% de pacientes presentarán 10 recurrencias o más el primer año en el caso de infección por VHS-2, aunque con el tiempo suelen disminuir en frecuencia e intensidad.

En realidad, sólo un 10-25% de los pacientes con serología confirmada para VHS-2 son conscientes de que sufren esta enfermedad. Y son precisamente esas personas (los no diagnosticados) la fuente más importante de propagación de nuevas infecciones. Los episodios transitorios de liberación de virus con capacidad infectiva se han demostrado mediante PCR en el 80-90% de personas seropositivas, el 10-20% de los días, aunque a intervalos impredecibles. Así que sí, se puede contagiar un herpes genital a partir de alguien asintomático (aunque las probabilidades son claramente mayores a partir de personas con lesiones visibles).

Pero donde el herpes genital adquiere una especial relevancia es durante el embarazo. Y es que el herpes neonatal, término que hace referencia a la transmisión vertical de madre a hijo, se asocia a una elevada morbilidad en esos niños. El contagio suele suceder en el momento del parto, cuando el neonato pasa por el canal del parto. En los casos más graves existe afectación multiorgánica y una letalidad del 30%. El riesgo de transmisión es especialmente elevado (30-50%) cuando la primoinfección se adquiere por parte de la madre durante las fases más tardías del embarazo, sin opción de paso transplacentario de anticuerpos neutralizantes que protejan al bebé, y parece más elevado a partir de VHS-1 que de VHS-2.

¿Y cómo se hace el diagnóstico?
Pues bien, aunque en el caso de la primoinfección el diagnóstico clínico no suele ofrecer demasiadas dudas, siempre se recomienda (cuando sea posible) la confirmación mediante pruebas de laboratorio, por varias razones. En primer lugar, porque no todo lo que parece un herpes genital lo es. Además, es importante de cara a un pronóstico de la historia natural de la enfermedad, saber si es por VHS-1 o VHS-2. También es importante darle un diagnóstico de certeza al paciente, por las implicaciones psicosexuales que conlleva. Y, finalmente, en mujeres en edad fértil, el diagnóstico de herpes genital tiene serias implicaciones. Por todo ello, si estamos ante un paciente con lesiones activas (vesículas o úlceras), la técnica de PCR es la más indicada y sensible. Las serologías específicas pueden estar indicadas en pacientes con historia compatible pero sin lesiones activas en el momento de la visita.

Herpes genital en una mujer. Foto: Wikipedia

Bueno, ya lo hemos diagnosticado. ¿Cómo lo tratamos?
Aunque el tratamiento del herpes genital está bastante estandarizado, vale la pena echarle un repaso a las últimas guías europeas publicadas en 2017 por R. Patel, que resumimos a continuación y que son válidas para pacientes inmunocompetentes sin infección por VIH asociada (dejaremos para otro día esta situación particular):

Primoinfección.
  • Indicación de tratamiento: todos los pacientes sintomáticos, para aliviar la sintomatología y disminuir las complicaciones locales.
  • Antivirales. Indicados si se inician los cinco primeros días de síntomas o más tarde ante la aparición de nuevas lesiones. No se recomiendan los antivirales tópicos por su escasa eficacia y generación de resistencias. La única indicación de tratamiento endovenoso en el herpes genital es la no tolerancia oral por vómitos. Se recomiendan tratamientos de 5-10 días en función de la clínica, pudiendo utilizarse las siguientes pautas:
    • Aciclovir 400 mg, 3 veces al día (o 200 mg, 5 veces al día).
    • Famciclovir 250 mg, 3 veces al día.
    • Valaciclovir 500 mg, 2 veces al día.
  • Las medidas de soporte dirigidas a aliviar el dolor también deben ser tenidas en cuenta. Los anestésicos tópicos deben ser indicados con precaución debido a su potencial sensibilizante, evitando el uso de benzocaína especialmente (la lidocaína tópica puede ser una opción más segura). Los baños con suero salino pueden aliviar las molestias.
  • El ingreso hospitalario se reserva para complicaciones como retención aguda de orina, clínica meníngea o síntomas constitucionales importantes. La sobreinfección (bacteriana o por Candida) de las lesiones es rara, y si sucede, suele ser a partir de la segunda semana.
Recurrencias.
  • Indicación de tratamiento: dado que las recurrencias son autolimitadas y por lo general, mejor toleradas, la decisión de tratar específicamente o no depende en gran parte del paciente y en cómo afecte su vida sexual. Para la mayoría, será suficiente un tratamiento de soporte.
  • Antivirales. Los tratamientos orales reducen significativamente la duración y gravedad de los episodios (en 1-2 días) siempre y cuando se inicien en las primeras 24 horas. Se recomienda intentar en primer lugar las tandas cortas de tratamiento (ya que suelen ser suficientes para abortar el brote) y dejar las pautas más largas como alternativa:
    • Aciclovir 800 mg, 3 veces al día, 2 días (o 400 mg, 3 veces al día, o 200 mg, 5 veces al día, 3-5 días)
    • Famciclovir 1g, 2 veces al día, 1 día (o 125 mg, 2 veces al día, 3-5 días).
    • Valaciclovir, 500 mg, 2 veces al día, 3 días (o 500 mg, 2 veces al día, 5 días).
Tratamiento supresor. La mayor parte de estudios se han realizado con pacientes que presentan una tasa de recurrencias de 6 o más episodios anuales, aunque también se podrían beneficiar pacientes con menos recurrencias. Son tratamientos seguros que no precisan controles analíticos, aunque con un coste económico considerable que debe ser tenido en cuenta. Las dosis recomendadas son las siguientes, durante 1 año:
  • Aciclovir 400 mg, 2 veces al día.
  • Valaciclovir 500 mg/d (si < 10 recurrencias/ año) o valaciclovir 1 g/d (si > 10 recurrencias anuales).
¿Y en el embarazo? Pues si se trata de una primoinfección diagnosticada en el primer o segundo trimestre, se puede tratar con aciclovir a dosis convencionales. El parto vaginal no estaría contraindicado de entrada, y además dar aciclovir 400 mg, tres veces al día a partir de la semana 36 puede prevenir las recurrencias y evitar una cesárea. En cambio, si la primoinfección tiene lugar durante el tercer trimestre, la cesárea debería considerarse en todas las pacientes, además del tratamiento supresor con aciclovir antes del parto. Si el parto vaginal es inevitable, se indicará aciclovir endovenoso a la madre intraparto y se vigilará estrechamente al neonato. Respecto a las recurrencias el riesgo es mucho menor, y por tanto, los tratamientos e indicación de cesárea, mucho más controvertidos.

A Blas le diagnosticamos un herpes genital recurrente después de que la PCR saliera positiva para VHS-2. Le realizamos serologías de otras infecciones de transmisión sexual que fueron negativas, y como que tenía menos de 6 recurrencias anuales pero le molestaban bastante, le indicamos tratamiento oral con aciclovir 400 mg, 3 veces al día durante 3 días al inicio del brote). Desde entonces dice tener las lesiones mucho más controladas, se extienden menos y le duran pocos días.

El vídeo de hoy se ha grabado con un microscopio de luz polarizada, y es el proceso de cristalización de diferentes sustancias, que nos da estas fantásticas imágenes.

THE VIBRANCY from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 1 de agosto de 2020

Unos granos en el trasero

No es la primera vez que le salen. Y precisamente, ese es el problema. Blas empieza a estar cansado de esos incómodos granitos que le salen en el glúteo derecho cada dos por tres desde hace ya tres años. Es verdad que la primera vez fue la peor, aunque por vergüenza no llegó a ir al médico y como que al final se curaron solos, pensó que el problema se había solucionado. Pero desde entonces, los granitos van apareciendo a rachas: a veces casi cada mes, pero en algunas ocasiones ha llegado a estar casi 6 meses sin tener nada.


Además, cuando van a salir empieza a notar unos días antes unas molestias en esa zona, como un hormigueo, a veces escozor. No falla, al cabo de un par de días ya tiene los granitos, que pican como un demonio y luego, en unos 10 días, se curan solos. Siempre salen en el mismo sitio y de tanto rascarse le han quedado unas manchas en esa zona. Las manchas le dan igual, a sus casi 60 años es lo de menos, pero quiere librarse de esos brotes y por eso se ha armado de valor y ha consultado a su médico de familia. Lo que no esperaba era que le mandara a otro especialista, así que ahora tendrá que enseñarle el trasero a la dermatóloga. Casualmente el día de la cita tiene un brote, así que ha podido aprovechar el viaje.

Blas tiene 59 años, está divorciado y trabaja de comercial en el sector de la hostelería. Es un hombre sano, aparte de una dislipemia que de momento está intentando controlar con dieta y ejercicio físico, y no toma ningún medicamento de manera habitual. Aunque lleva ya tres años con el problema, nunca le han recetado ningún tratamiento (no había consultado antes), aunque en alguna ocasión ha llegado a aplicar aloe vera, directamente de la planta (sin demasiado éxito según nos cuenta).

Y eso es todo por el momento. ¿Qué le decimos a Blas? ¿Y qué le hacemos?, si es que tenemos que hacerle algo… ¿Recomendamos algún tratamiento? ¿Algo que pueda hacer para evitar esos brotes? ¿De dónde han salido esos granitos? Todo eso (y alguna cosa más) el próximo miércoles, aquí mismo. Buena manera de empezar el mes de agosto.

¿Os hace un vídeo de tormentas?

Vorticity 3 (4K) from Mike Olbinski on Vimeo.

miércoles, 29 de julio de 2020

Las anémonas también pican

Por la forma y distribución de las lesiones de María, así como por la zona donde se encontraba realizando la sesión de fotos, llegamos a la conclusión de que en esta ocasión el presunto culpable era alguna anémona de las que habitan nuestras costas mediterráneas. A esa profundidad y por la extensión de las lesiones, seguramente se trataba de Anemonia viridis.

Las anémonas o actinias son animales marinos invertebrados pertenecientes al filo Cnidaria. Viven adheridos al sustrato y las podemos encontrar sobre fondos de arena, rocas, estructuras artificiales y también sobre otros organismos.
 Las anémonas, al igual que la mayoría de cnidarios, poseen unas células urticantes denominadas cnidocitos o cnidoblastos que les sirven para capturar presas y defenderse de sus predadores. 
Los cnidocitos tienen en su interior una cavidad denominada nematocisto. Dentro del nematocisto hay un filamento urticante enrollado en espiral, como si fuera un muelle. 
En el exterior del cnidocito aparece un pequeño filamento sensitivo llamado cnidocilio, el cual está conectado a un opérculo o tapa que cierra el nematocisto. Cuando el cnidocilio recibe un  contacto directo, activa la apertura del opérculo liberando el filamento urticante que sale al exterior. La base del filamento posee unas espinas o estiletes que se clavan en la presa mientras se libera la sustancia urticante.


Fuente: Wikipedia

En el Mediterráneo, si nos ceñimos a la zona de entre 0 y -2m de profundidad, que es la frecuentada por la mayoría de bañistas, podemos encontrar varias especies de anémonas, si bien las más comunes suelen ser Actinia equina y Anemonia viridis.
 Ambas especies viven fijadas a sustratos rocosos y suelen ser frecuentes en los charcos de marea y zonas poco profundas.

La Actinia equina es inconfundible. De un vívido color rojo, tiene unos tentáculos cortos y anchos. Es capaz de replegarlos en su interior adoptando una forma globular que recuerda a un tomate y que le otorga su nombre vulgar (tomate de mar).

Actinia equina, con los tentáculos desplegados. Fuente: Wikipedia

La Anemonia viridis posee una gran cantidad de tentáculos largos y finos. Su coloración es variable (blanco, verde, violeta…) y no es capaz de replegar los tentáculos en su interior, por lo cual estos siempre están a la vista. Es una especie de la que se hace explotación comercial (ortiguillas de mar) sobre todo en Andalucía y en Baleares, donde se consume rebozada y frita.



Anemonia viridis. Foto: Rubén Castrillo

Si bien por lo general, el contacto con estos organismos marinos no pasa de producir una irritación leve en la piel humana, no todas las personas presentan la misma sensibilidad al contacto con las células urticantes de las anémonas y por ello nos encontramos con cuadros clínicos muy diversos provocados por una misma especie.
 En ocasiones, al tocarlas con la palma de la mano, no se produce ninguna sensación urticante debido al grosor de la piel en esta zona, pero si luego nos tocamos otras partes del cuerpo donde la piel es más sensible, se puede producir una irritación mucho más evidente.

Tres semanas más tarde

O sea, que si estáis nadando en un fondo rocoso y os sentís hipnotizados por el movimiento oscilante de estos seres al vaivén de las olas, la primera recomendación es que disfrutéis al máximo, pero sin tocar nada (si os tenéis que agarrar para manteneros en el sitio, aseguraos de que lo hacéis en una roca desnuda). Pero si habéis tenido la mala suerte de tener un encuentro más cercano y doloroso con una anémona urticante, la manera de actuar sería equivalente a la que tendríamos que tener ante una picadura de medusa. Por si acaso, vamos a repasarlo por puntos que resumimos en la siguiente infografía:
  • Mantener la calma.
  • Nunca, nunca, nunca, jamás de los jamases, limpiar la zona con agua dulce. Eso sólo va a empeorar las cosas.
  • Intentar retirar cuidadosamente los restos de tentáculos si los hay, pero evitando restregar con toallas o similares. Es mejor con una tarjeta, el carnet de identidad o algo similar (tampoco lo hagáis con los dedos, claro).
  • Aclarar la zona con agua de mar, con suavidad.
  • No aplicar ningún tipo de vendaje, mejor dejar al aire.
  • Tampoco se os ocurra aplicar alcohol, amoniaco y mucho menos, orina.
  • Si se dispone de hielo, aplicar en la zona (no directamente sobre la piel), durante 15 minutos (3 minutos + 2 de descanso y repetir 3 veces).
  • El uso del vinagre es controvertido en el caso de las medusas, pero una vez retirados los tentáculos, si se tiene a mano, puede en ocasiones aliviar las molestias (evitarlo en lesiones cerca del ojo).
  • Hasta ahí llegan las actuaciones a pie de playa. Si además existe la opción de aplicar un corticoide en crema y un antihistamínico oral, también pueden ayudar.
  • Si las molestias van en aumento o aparecen síntomas generales (dificultad respiratoria, palpitaciones, dolor muy intenso, mareo, dolor abdominal o diarrea) buscar ayuda médica de manera inmediata.

Tres semanas más tarde, con corticoides tópicos, un epitelizante y mucha fotoprotección, las lesiones de María estaban mucho mejor, aunque aún podían apreciarse lesiones residuales de aspecto cicatricial en la cara interna de la rodilla y María se quejaba de mayor sensibilidad en esa zona, aunque poco a poco las molestias irán remitiendo.

Agradecer como siempre a mi biólogo de cabecera, Rubén Castrillo, su ayuda para la redacción de esta entrada y la iconografía.



sábado, 25 de julio de 2020

Una sesión de fotos turbulenta

Nuestra paciente de esta semana se llama María Vega, es profesora de educación física y modelo, y creo que es la primera vez que utilizo el nombre real de un paciente en este blog (con permiso de la susodicha, a quien podéis seguir en su perfil de Instagram).


Era una tarde de verano de hace poco más de un mes, a mediados de junio, cuando María participó en una sesión fotográfica como modelo. Pero no era una sesión de estudio, sino dentro del agua, en una zona rocosa del sur de Mallorca. La fotógrafa también estaba dentro del agua, a pocos metros, así que cuando al cabo de un rato María empezó a notar un intenso picor en las piernas, le preguntó a quien le hacía las fotos si ella había notado alguna molestia, a lo que contestó que no. El agua estaba cristalina y no se veía ninguna medusa ni ningún “bicho” sospechoso, así que María decidió aguantar y seguir con las fotos. Pero al cabo de diez minutos el picor fue en aumento, era ya una sensación de quemazón muy intensa y desagradable que le hizo salir del agua a mitad de la sesión y fue entonces cuando advirtió unas lesiones en muslos y piernas en forma de pápulas sobreelevadas de aspecto urticariforme, coalescentes en algunas zonas e intensamente eritematosas, como podéis apreciar en la foto.


Como que el dolor y las molestias iban en aumento (aunque María no tuvo ninguna otra sintomatología), decidió acudir a urgencias del centro de salud donde le administraron metilprednisolona intramuscular, un antihistamínico y le recomendaron una pauta corta de prednisona oral para los días siguientes, además de una crema de una crema de betametasona. Al cabo de dos días la inflamación había bajado, las pápulas se habían aplanado, pero se habían convertido en lesiones lineales cortas en múltiples direcciones y trayectos caprichosos, de un tono eritemato-violáceo. Aún picaban y escocían bastante, aunque mucho menos que el primer día. Fue en este momento cuando María consultó por WhatsApp a su tía, médico de familia y buena amiga mía, quien me mandó las fotos para poner a prueba mis conocimientos sobre bichos marinos, y ya de paso, saber si el tratamiento era el más adecuado.

A las 48 horas

Así que el misterio de esta semana es intentar averiguar quién o qué ha sido el culpable de esa curiosa erupción acuática. Además, como es natural, María estaba muy preocupada por el aspecto de sus piernas y por si le quedarían marcas o cicatrices y cómo evitarlo.

¿Qué os parece? ¿Ponemos bandera roja? ¿Animal o planta? ¿Y el tratamiento? ¿Algo que objetar? Nosotros volveremos a estar por aquí el miércoles, para terminar el mes de julio con una entrada muy estival. Atentos al siguiente vídeo (aunque no es ninguna pista, pero me flipa).

2016-11-12 - Spectacular close ups of herring feeding orcas from Jonas Follesø on Vimeo.

miércoles, 22 de julio de 2020

Larva migrans en niños: ¿cómo se trata?

La larva migrans cutánea es una erupción serpigninosa producida por el contacto con algunos nematodos que parasitan animales, esecialmente perros y gatos y es muy frecuente en países de clima tropical y subtropical. Son las larvas las que infectan a los humanos produciendo la enfermedad, aunque sus huéspedes habituales son otros animales (perros, gatos, ganado vacuno y porcino) en los que los huevos son expulsados por las heces y eclosionan en el suelo (arena y suelos húmedos). Los humanos habitualmente adquieren la infección andando descalzos por la playa, desde donde la larva penetra en la piel y empieza su camino. Así que si vais a países tropicales y veis perros o gatos por la playa, mejor no andéis descalzos por la arena ni os tumbéis a tomar el sol.

Su incidencia exacta se desconoce, aunque en un estudio realizado en pacientes atendidos en una clínica de enfermedades tropicales en Estados Unidos se calculó que el 6,7% de todos los pacientes (más de 13.000) consultaban por ese motivo. Se distribuye mundialmente (sí, también hay en España, otro día hablaremos de este tema), aunque es un problema típico del Caribe, América Central y del Sur, África, sudeste asiático y Australia.

Aunque la infestación no es grave por sí misma, la morbilidad viene determinada por el prurito intenso que provoca y la posibilidad de sobreinfección bacteriana (impetiginización secundaria y celulitis infecciosa). Y aunque está descrito, es excepcional que el gusano complete su ciclo biológico en las personas, aunque si eso sucediera (la migración al intestino), podría producir diarrea, cuadros de malabsorción y malnutrición.


Pero lo más característico es la clínica cutánea, y aunque la mayor parte de pacientes no recuerdan en absoluto el antecedente de “picadura”, al cabo de pocas horas ya se desarrolla una pápula o dermatitis intespecífica. Las localizaciones más habituales son los pies (39%), nalgas (18%) y abdomen (16%). La migración de la larva produce un camino serpiginoso, sobreelevado, vesiculoso y eritematoso de 2-4mm de amplitud y se desarrolla al cabo de semanas a meses después de la penetración inicial, dependiendo de la especie de gusano, con una velocidad de 2 mm a 2 cm por día. La respuesta inmunológica del individuo a los productos de desecho de la larva (vamos, que hace caquita) provoca un intenso picor en la zona. En ausencia de tratamiento, la larva termina muriendo sin completar su ciclo vital y los síntomas remiten en semanas o meses, aunque si somos capaces de diagnosticarlo, el paciente lo agradecerá.

La causa más frecuente de larva migrans cutánea es Ancylostoma braziliense (perros y gatos), que se encuentra en los Estados Unidos, América Central, Sudamérica y Caribe. Menos frecuentemente se han descrito otras especies: Ancylostoma tubaeforme, Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylanicum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathostoma spp, Capillaria spp, Strongyloides myopotami, Strongyloides papillosus o Strongyloides westferi. algunos otros nematodos, como Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercolaris y Necator americanus (causas poco frecuentes de larva migrans cutánea) son capaces de completar su ciclo en el ser humano (con la clínica correspondiente). Strongyloides stercolaris se suele asociar a larva currens, que es como una larva migrans pero a mucha más velocidad. No hay que confundir la larva migrans cutánea con la larva migrans ocular, debida a la ingestión de huevos del parásito Toxocara canis o Toxocara cati que se adquiere a partir de la ingestión de vegetales crudos no lavados o niños con pica.

Las lesiones son tan características que admiten poco diagnóstico diferencial (los surcos de la sarna no se aprecian tan fácilmente y los de larva currens avanzan mucho más rápido). Por eso el diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración física, aunque en algunas ocasiones se termina haciendo una biopsia cutánea y, si pedimos una analítica, puede evidenciarse una eosinofilia periférica.

El tratamiento de la larva migrans cutánea es con antihelmínticos, con los que el prurito se resuelve en 24-72 horas y las lesiones cutáneas en 7-10 días. Los antihistamínicos y corticoides tópicos también pueden utilizarse como tratamiento sintomático (además del tratamiento etiológico). Y en caso de sobreinfección, los antibióticos que sean necesarios. También se ha descrito la resolución en el 60-70% de los casos con crioterapia, aunque no lo recomendaríamos si disponemos del tratamiento convencional, ya que es un tratamiento doloroso que puede dejar cicatrices y alteraciones de la pigmentación.

Respecto al tratamiento médico en población pediátrica, pueden utilizarse las siguientes alternativas:
  • Ivermectina en dosis única, disponible en comprimidos de 3 mg, considerado seguro en niños de > 15 kg de peso (200 microgramos/ kg). Normalmente se utiliza la siguiente dosificación: 15-24 kg: 3mg; 25-35 kg: 6 mg; 36-50 kg: 9 mg; 51-65 kg: 12 mg; 66-79 kg: 15 mg.
  • Albendazol. Aunque no se recomienda en niños menores de 6 años, en estudios con niños mayores de un año no se han registrado problemas significativos y su eficacia parece ser similar a la de los adultos. La dosis en adultos es de 400 mg al día durante 3 días (7,5 mg/kg en menores de 60 kg). Vale la pena tener en cuenta que en la caja vienen 60 comprimidos y que cuesta más de 90€.
  • Tiabendazol. Es el único tratamiento aprobado por la FDA, aunque no he encontrado que esté disponible en España como tratamiento oral. Sí que está descrita su formulación al 15% como tratamiento tópico.
  • Mebendazol. Considerado seguro en niños mayores de 2 años, las presentaciones comerciales son muy baratas e incluyen comprimidos de 100 mg y suspensión oral de 20 mg/ml. La dosis, 100 mg cada 12 horas durante 3 días.
A Edgar le recetamos mebendazol oral 100 mg/12h durante tres días consecutivos, sin realizarle ninguna otra exploración complementaria y con resolución de las lesiones al cabo de una semana, aunque no disponemos de la foto final (la que ilustra esta entrada es la de la primera visita).

Mientras llega el sábado con el próximo caso, seguimos en Perú, aunque sólo sea con este vídeo.

Peru from Pete R. on Vimeo.

sábado, 18 de julio de 2020

Caminos en la piel

A sus 3 años de edad, Edgar ya ha atravesado el Atlántico. Sus padres son de Perú y, habiendo nacido en España, ya iba siendo hora de conocer al resto de familia al otro lado del charco, así que los cuatro (con sus padres y su hermana mayor) acaban de regresar hace pocos días de un fantástico viaje de un mes en tierras peruanas.


De Perú se traen fantásticos recuerdos, mucho cariño y una curiosa lesión en la espalda de Edgar, que es el motivo de consulta actual. Apareció estando allí, hace unas dos semanas y aunque al principio no le hicieron demasiado caso (parecía una picadura), la lesión se fue extendiendo por la región escapular derecha siguiendo una extraña trayectoria, “como un caminito”. Y si no le picara tanto, seguramente habrían esperado un poco más, pero Edgar se estaba rascando todo el rato esa zona. Tras una exploración minuciosa no detectamos nada más y el resto de la familia no tenía nada remotamente parecido. Afortunadamente Edgar se encontraba perfectamente y no tenía ningún antecedente relevante. Sólo ese “caminito en la piel” tan extraño.

¿Qué hacemos? ¿Alguna prueba? ¿O vamos directos al tratamiento? Por si acaso no lo veis claro, el miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta.

¿Habéis estado en Perú? Los que no, ¿a qué esperáis?

Peru & REI Adventure Travel - One Epic Trek - Trailer from Alice Hough on Vimeo.

miércoles, 15 de julio de 2020

Lagos venosos: no sólo en los labios

En 1956 Bean y Walsh describieron las características de lo que conocemos como lago venoso, entidad muy frecuente en nuestras consultas, aunque con ninguna relevancia clínica, y precisamente por eso vale la pena saber identificarlos, entre otras cosas para evitar tratamientos innecesarios.

Hace ya algunos años que hablamos en este blog de los lagos venosos, los cuales aparecen como pequeñas pápulas hemisféricas, de un color azul oscuro o violáceo, de consistencia blanda y que se comprimen con facilidad, que se desarrollan en personas de edad avanzada en áreas de piel fotoexpuesta. Y aunque la localización más frecuente es el labio inferior, los pabellones auriculares son su segundo “lugar preferido”. Casi nunca ocasionan molestias, aunque a veces, pequeños traumatismos pueden producir sangrados que suelen controlarse fácilmente con compresión.


El diagnóstico es clínico (y el dermatoscopio puede ayudar a descartar una lesión melanocítica si vemos la cosa “muy negra”). Y aunque la confirmación histológica no es necesaria en la gran mayoría de los casos, si realizáramos una biopsia podríamos ver vénulas de pared fina con una luz ampliamente dilatada que se sitúan en la dermis papilar, delimitadas por una única hilera de células endoteliales y en cuya pared no se observan ni fibras elásticas ni capa muscular. En la mayor parte de los casos se observa una intensa elastolisis actínica en la dermis adyacente, ya que parece que el principal mecanismo patogénico es la alteración del tejido elástico que rodea el vaso dilatado, incapaz de mantener el tono vascular adecuado en estos pacientes. Algunos autores sostienen que el aneurisma capilar sería la fase inicial que luego adquiriría la morfología de lago venoso, considerándose como dos estadios diferentes en el desarrollo de venas varicosas superficiales en áreas de piel con intensa elastosis solar.

El tratamiento no es necesario en la mayoría de casos, y cuando el paciente lo demanda suele ser por motivos estéticos. En este caso, el láser vascular sería el tratamiento de elección.

A Tòfol le dijimos que esas lesiones no tenían importancia e insistimos en las medidas de fotoprotección y a su sobrina le explicamos todo este rollo que os he contado, así que todos contentos.

Para una cosa que no se trata con medicamentos, el vídeo de hoy está hecho con pastillitas...

CANDY SHOP Animated Short from Patrick Smith on Vimeo.