Manchas blancas que no pican

En el cole la llamaban “la dálmata”. Cosa que no tenía ningún sentido, ya que ella era morena con manchas blancas y no blanca con manchas negras. Así que, aparte de considerar la comparación ofensiva (por la intención de ofender, porque los dálmatas son unos perros preciosos), el mote no tenía ningún sentido. O eso era lo que pensaba Fátima, un poco harta de sus manchas y de los comentarios de la gente. Afortunadamente era una chica de 19 años, a la que habían dejado de importarle las opiniones de los demás acerca de su aspecto físico. La adolescencia quedó atrás y se había resignado a transitar por este mundo como un ser  humano “bicolor”. Sin embargo, las manchas le seguían creciendo, sobre todo en las piernas, pero también en la cara, alrededor de los labios y los ojos, y en los brazos, manos y axilas, así que pensó que no le costaba nada preguntar de nuevo a su médico, para saber si había algún tratamiento para su enfermedad de la piel.

Detalle de la mancha de la pierna izquierda

Pensaba que le daría una crema, pero su médico de familia le pidió un análisis de sangre y la envió a dermatología. El análisis con hormonas tiroideas incluidas fue normal. La visita con la dermatóloga prometía, ya que la persona que estaba al otro lado de la mesa también tenía las mismas manchas blancas en la cara. De entrada, la cosa no pintaba nada bien…

Y vosotros, ¿qué opináis? ¿Qué hacemos con las manchas de Fátima? ¿Alguna novedad que le podamos ofrecer? ¿O mejor empezamos por lo clásico?

Nos vamos al sudeste asiático. El miércoles estamos de vuelta para resolver el caso, aunque lo más fácil esta semana va a ser el diagnóstico.

Cuando los eccemas se infectan

Toda solución de continuidad de la piel es susceptible de sobreinfectarse. Y eso fue lo que le pasó al pobre Hipólito. Ese empeoramiento tan brusco, esa erosión tan extensa y ese exudado con tintes amarillentos y verdosos sólo podía significar una sobreinfección bacteriana. Y esa amalgama de colores probablemente tenía que ver con una orgía de bichos de diferentes especies. Efectivamente, tras realizar un frotis y remitir la muestra a microbiología, nos informaron unos días más tarde de que el cultivo bacteriológico era positivo para Pseudomonas aeruginosa, estreptococo viridans y Staphylococcus aureus. Afortunadamente se trataba de una infección localizada que finalmente se controló con fomentos de permanganato potásico y cefalexina oral que, aunque no cubre la Pseudomonas, debió bastar con el permanganato porque las lesiones evolucionaron favorablemente sin otras complicaciones.

S. aureus. Autor: Janice Haney Carr, DRPH, USCDCP

No desaprovechamos la oportunidad para volver a insistir a nuestro paciente la importancia de las medidas protectoras (guantes y emolientes) y en el tratamiento de su eccema dishidrótico durante los brotes para intentar que no se le volviera a infectar.

Las infecciones bacterianas secundarias a un montón de dermatosis comunes, como dermatitis atópica u otros eccemas, son frecuentes, con Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes como las bacterias implicadas con mayor frecuencia, pero las sobreinfecciones por gramnegativos también adquieren protagonismo en el eccema dishidrótico y en la tinea pedis. Los factores favorecedores son la alteración de la función barrera y el prurito. En este reciente artículo de R. Salle (publicado en American Journal of Clinical Dermatology) hace una revisión sobre este tema. Evidentemente, la prevención de estas infecciones secundarias pasa necesariamente por el correcto manejo de la dermatosis subyacente (que no siempre es algo sencillo). Además, mantener unos buenos hábitos de higiene es crucial. En casos recurrentes, sobre todo en pacientes con dermatitis atópica e infección secundaria por S. aureus, pueden ser necesarios tratamientos de descolonización.

El sábado volvemos con otro caso clínico, así que permaneced conectados. Hoy nos despedimos con este vídeo del Parque Nacional Acadia en Maine, en los Estados Unidos.

Acadia II from Will Greene on Vimeo.

Una mano que supura

Hipólito era un paciente a quien habíamos visitado en alguna ocasión por un eccema dishidrótico en las manos. Era un jubilado de 66 años, que no paraba quieto en el jardín y se pasaba el día haciendo arreglos en casa y cultivando el huerto. Cuando las manos le picaban mucho, se ponía una crema de cortisona. Lo de utilizar guantes y crema hidratante era otro cantar, y en eso no nos hacía demasiado caso, pero iba tirando sin mucho problema y no le daba mayor importancia. Pero cuando la mano izquierda empezó a pelarse por el centro y quedarse “en carne viva” en pocos días empezó a asustarse, así que acudió a urgencias, desde donde nos lo remitieron ese mismo día.

La mano de Hipólito

Hipólito no tenía otras enfermedades importantes, aparte de una dislipemia controlada con simvastatina. En ese momento no tenía fiebre ni otra clínica acompañante y en la mano derecha apenas tenía lesiones de su eccema. Tampoco le había salido nada en otras localizaciones. Las uñas y las mucosas se encontraban respetadas. Pero esa mano húmeda y pelada mosqueaba bastante. Y lo cierto es que también olía bastante mal.

¿Qué hacemos con Hipólito? ¿Con qué lo trataríais? ¿O mejor hacemos alguna prueba y esperamos al resultado? El miércoles me paso y os cuento (o en este enlace). Hoy nos despedimos en los Alpes al ritmo de Vivaldi.

Síndrome del torniquete por pelo en un nevo melanocítico

Pues con el título ya está todo dicho (en realidad, lo más curioso es que esta situación tenga su propio nombre), y es que el síndrome del torniquete por pelo es un proceso que se caracteriza por la estrangulación de un apéndice corporal a consecuencia de un pelo o un hilo, habitualmente de manera accidental. Cuando esto se produce, primero se altera el drenaje linfático, luego el retorno venoso y, finalmente, el flujo arterial, causando necrosis. Es una situación relativamente frecuente en lactantes de 2 a 6 meses, en los que casi siempre se afecta el dedo de un pie, pero también puede afectar el pene, dedos de la mano o incluso genitales femeninos.

Imagen dermatoscópica

En bebés la causa es accidental por algún pelo desprendido de los progenitores, un hilo de la ropa o incluso el pelo de una muñeca, que se introduce en el calcetín del niño (por eso muchos pediatras recomiendan lavar la ropa del bebé por separado). Cuando afecta al pene ya es una cuestión de creencias o rituales, en niños de 2 a 5 años, con la dudosa finalidad de prevenir la enuresis nocturna o cosas mucho más peregrinas.

Pero el caso que nos ocupa es mucho más cotidiano, aunque poco descrito en la literatura (en este artículo de la revista de la SEMERGEN podéis ver un caso idéntico al de Claudia, incluso en la misma localización. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros procesos que pudieran ocasionar una inflamación de un nevo melanocítico, como una foliculitis subnévica o un traumatismo sobre el nevo, pero por poco observadores que seamos, con o sin dermatoscopio, los pelos alrededor de la lesión nos van a dar la pista para el diagnóstico. En adultos se ha descrito afectando nevus o tumores vasculares cutáneos.

En el caso de Claudia fuimos bastante radicales, ya que en el mismo momento de la visita le extirpamos el nevo con la finalidad de que no le volviera a suceder. El estudio histológico reveló un simple nevo intradérmico inflamado.

Ya sabéis, llevar el pelo cortito tiene sus ventajas. ¡Hasta el sábado!

Hoy, a Tokyo (con lo poco que me gustan las multitudes...).

Tokyo Roar from Brandon Li on Vimeo.

Un lunar que duele de repente

Claudia estaba muy asustada cuando entró a la consulta. Su médico nos había enviado una foto por teledermatología porque una semana antes le había empezado a doler un lunar que tenía en la parte baja del cuello. Además, se le había oscurecido y Claudia nos decía que tenía un montón de pelos enganchados y que no se los podía quitar (a veces su cabello rizado se quedaba enganchado en ese lunar que tenía desde la adolescencia). Ella había oído que cuando un lunar dolía o cambiaba de aspecto era mejor consultar, y eso era lo que había hecho. Cuando su médico le hizo una fotografía para mandarla al dermatólogo no se quedó mucho más tranquila, pero cuando la llamaron al día siguiente para darle cita ese mismo día en la consulta de dermatología, entró en pánico.

En realidad, era una tarde de agosto, de esas en las que fallan más pacientes de lo normal, así que nos habíamos citado unos cuantos extras para intentar aligerar la lista de espera (pero Claudia desconocía ese detalle). El lunar en cuestión lo podéis ver con detalle en la foto (me guardo la dermatoscopia para el miércoles), pero lo que más nos llamó la atención fue la maraña de pelos que lo envolvía. Nuestra paciente, de 56 años, completamente sana por otra parte, decía que le dolía bastante al mínimo roce y nos miraba con cara de susto, convencida de tener algo grave.

Y a vosotros, ¿qué os parece? Y aparte del diagnóstico, ¿haríais algo más con nuestra paciente y su lunar peludo? Último caso de agosto, no esperéis nada demasiado sofisticado, pero el miércoles estaremos aquí de nuevo para explicaros el desenlace de este misterioso caso veraniego.

Hoy nos despedimos con unas vistas aéreas de Melbourne. 

Melbourne Aerials from Guido Pezz on Vimeo.

Tiña capitis y la utilidad de la tricoscopia

La tricoscopia no es más que la dermatoscopia aplicada a la tricología, así que la buena noticia es que no tendremos que invertir en un nuevo aparato. La mala, que tendremos que estudiar aún más para sacarle partido a esta técnica no invasiva que tantas satisfacciones nos proporciona cuando sabemos exprimirla al máximo. Y cuando se trata de niños, cualquier técnica no invasiva tiende a cobrar protagonismo y vale la pena sacarle todo el partido posible a esa lupa con luz polarizada que todos los dermatólogos llevamos en el bolsillo (y cada vez más pediatras y médicos de familia).

Porque Abdón, nuestro paciente de esta semana, tenía una tiña capitis. Pero eso ya lo sabíamos el día de la primera visita cuando le pusimos encima el dermatoscopio y pudimos apreciar todos esos pelitos cortos en espiral tan curiosos que nos decían: ¡Soy un dermatofito! Cosa que pudimos constatar con un cultivo, que tampoco es invasivo, pero que nos da el diagnóstico de confirmación un mes más tarde, un tiempo precioso si estamos hablando de una enfermedad contagiosa que además puede producir una alopecia persistente si no la tratamos a tiempo.

Imagen tricoscópica de la placa alopécica

En la India la prevalencia de tiña capitis en niños es bastante elevada, así que he aprovechado este reciente artículo publicado en la Indian Dermatology Online Journal por L. Megwal en el que revisan los hallazgos clínicos, microbiológicos y tricoscópicos de 140 casos a lo largo de un año (el 63% eran niños de 5 a 12 años), arrojando una tasa de prevalencia de 2,69 por cada 1000 habitantes, siendo la tiña no inflamatoria la más frecuente, seguida del querion y de la tiña en puntos negros. El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Trichophyton tonsurans y respecto a los hallazgos tricoscópicos, describieron las siguientes estructuras como las más frecuentes:

• Pelos en coma (80%)
• Pelos en sacacorchos (68%)
• Pelos doblados o curvos (54%)
• Pelos en zigzag (35%)
• Pelos en código Morse (15%)
• Descamación (89%)
• Puntos negros (67%)
• Pelos rotos (42%)
• Costras (32%)
• Pústulas (32%)
• Pelos en “L” (5%) 

En el caso de Abdón podíamos ver pelos en sacacorchos y en coma al poner el dermatoscopio (os recomiendo mirar el artículo, ya que tiene bastantes imágenes). El cultivo fue positivo para Trichophyton tonsurans, un dermatofito que ocasionó un brote en la guardería a la que iba, así que desde el primer momento lo tratamos con griseofulvina a dosis de 20 mg/kg/d, durante 8 semanas, con respuesta completa y recuperación del pelo en esa zona.

Así que ya sabéis: en las placas de alopecia, especialmente en niños, tened el dermatoscopio a mano (y no olvidéis desinfectarlo luego, sobre todo si hacéis fotografías).

¡Hasta el sábado! Dedicado a los que seguís de vacaciones.

ÎLE DE RÉ from FKY on Vimeo.

El bebé se está quedando calvo

Los papás de Abdón estaban preocupados. Futboleros y seguidores del Mallorca, le habían bautizado así por Abdón Prats, jugador mallorquín del primer equipo. No es que pretendieran que el bebé luciera bigote como el de su futbolista preferido del Mallorca, pero de ahí a que empezara a perder pelo con solo 10 meses de vida… para eso no estaban preparados, así que lo comentaron con su pediatra, que pasaba bastante del fútbol, pero que se quedó bastante intrigada con esa placa de alopecia en la región témporo-parietal derecha, aparentemente sin signos inflamatorios, de bordes relativamente poco definidos y que iba aumentando progresivamente de tamaño desde hacía poco más de un mes.

Abdón no tenía ninguna otra lesión en su piel (tampoco sus padres) y no parecía que le ocasionara ninguna molestia. Comía como siempre y estaba igual de juguetón, así que sus padres estaban convencidos que lo del pelo iba a ser una tontería fácil de solucionar. Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Fácil o difícil?

El miércoles volveremos por aquí para intentar resolver el caso pediátrico de este mes de agosto, pero mientras os dejo con este vídeo. Bucear en Filipinas siempre es "bien". Hoy nos vamos a Romblón, un mundo de nudibranquios.

Rolling in the Deep - #24 - Romblon from OceanShutter on Vimeo.

De sarcomas va la cosa…

Los sarcomas de tejidos blandos constituyen un grupo heterogéneo de tumores raros con diferenciación mesenquimal que representan menos del 1% de todas las neoplasias malignas y que incluyen más de 60 subtipos histológicos, ahí es nada. Uno de esos subtipos es el sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI), antes conocido como histiocitoma fibroso maligno, descrito por primera vez en 1963, cuando se consideraba como un tumor derivado de los histiocitos, aunque los avances en histopatología y citogenética han demostrado que estos tumores más bien abarcan un grupo de tumores poco diferenciados en vez de ser una única entidad. Desde esa reclasificación, el SPI constituye sólo un 5% de todos los sarcomas de tejidos blandos en adultos. O sea, es un tumor muy raro. Cuando el tumor se origina en la dermis se conoce también como SPI superficial SPI dérmico, el cual suele aparecer en piel con daño actínico crónico de personas mayores (especialmente frecuente en el cuero cabelludo), un tumor con unas características histológicas comunes al fibroxantoma atípico pero con peor pronóstico, con recidivas en más del 20% de los casos y metástasis en el 10-20%.

Una vez extirpado, quedaba claro que no era un simple quiste

Pero cuando este tumor se origina o se extiende por debajo del tejido celular subcutáneo, se caracteriza por tener un comportamiento mucho más agresivo. Desafortunadamente, es cuando son más complicados de diagnosticar clínicamente, ya que pueden ser indistinguibles de cualquier quiste o lipoma. Diferenciar entre tumores indolentes y los más agresivos es complicado y diferentes estudios proponen varios indicadores para sospecharlo. Este artículo de D. Winchester publicado en 2018 en la revista americana de dermatología estudia 319 pacientes, de los cuales 45 experimentaron recurrencias, 33 metástasis y 96 terminaron falleciendo. Los factores de riesgo que se relacionaron con recurrencias fueron el tamaño del tumor de más de 5 cm y la invasión más allá del tejido celular subcutáneo. Los factores de riesgo para las metástasis a distancia fueron la localización, el tamaño de más de 2 cm, la invasión más allá del tejido celular subcutáneo y la invasión linfovascular. Finalmente, los factores de riesgo que se relacionaron con la letalidad fueron la edad, la inmunosupresión, el tamaño mayor de 2 cm y la invasión linfovascular.

En la visita de control ya se palpaba de nuevo la tumoración

El tratamiento en estos casos es la cirugía y la radioterapia, lo que disminuye un 66% el riesgo de enfermedad metastásica según algunos estudios.

A Jacinto le extirpamos ese bulto porque le estaba creciendo, pero ya en el mismo acto quirúrgico pudimos comprobar que no se trataba de un quiste ni de un lipoma. Fue el patólogo quien realizó el diagnóstico final de sarcoma pleomórfico indiferenciado y, sólo un mes tras la cirugía, ya presentaba signos de recidiva local, por lo que se realizó una extirpación más amplia y radioterapia adyuvante, sin que de momento haya presentado recurrencia de su enfermedad.

Hoy nos despedimos desde las montañas más altas de América del Sur con este impresionante vídeo.

LONE PEAKS | South America from Flo Nick on Vimeo.