sábado, 9 de noviembre de 2019

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles. Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

miércoles, 6 de noviembre de 2019

Psoriasis en color: ¿es diferente en piel negra?

La psoriasis es una enfermedad crónica inmuno-mediada que afecta alrededor de un 2,5% de la población mundial, de la que hemos hablado aquí en diversas ocasiones, pero ¿qué pasa cuando aparece en pieles más oscuras? ¿Se afectan por igual?

En Estados Unidos la prevalencia de psoriasis es del 3,7% en la población general y del 2% en personas negras. También en niños parece haber ciertas diferencias de prevalencia, siendo más frecuente en niños blancos. Claro que también se baraja la posibilidad de que esté infradiagnosticada en este grupo de pacientes, quizá porque consulten menos. Si nos vamos a África, los diferentes estudios arrojan una gran variedad según el país: 1,9-3,5% en Kenia, Uganda y Tanzania, mientras que en África occidental (Ghana, Nigeria, Senegal, Mali) es del 0,025-0,9%.

Cuando nos imaginamos las lesiones típicas de una psoriasis en placas (la más frecuente), nos vienen a la cabeza unas placas eritematosas, más o menos gruesas, con una escama plateada. Sin embargo, en pacientes de piel negra el eritema puede ser inexistente, existe una mayor tendencia a la hiperpigmentación, las placas suelen ser más gruesas, con más descamación y mayor afectación de la superficie corporal. Además, tras la resolución de las lesiones, existe una mayor tendencia a presentar discromías (tanto hiper como hipopigmentación), que pueden llegar a ser tan molestas para el paciente como la propia psoriasis. La afectación del cuero cabelludo es igual de frecuente, pero suele ser más importante. En cambio, la prevalencia de artritis psoriásica es similar.

La psoriasis de Ousmane, en algún otro momento de su evolución

El impacto en la calidad de vida también parece diferir en función del grupo étnico. Así, a igual gravedad, diversos estudios norteamericanos concluyen que la psoriasis tiene un mayor impacto psicológico y peor calidad de vida en personas no-blancas (negros e hispanos). Lo mismo parece suceder en Asia, donde el impacto en calidad de vida es peor en indios y malayos respecto en chinos. Todo ello puede ser debido a la hiperpigmentación postinflamatoria, más frecuente y persistente en pieles oscuras, pero también a factores culturales y, seguramente, socio-económicos.

Como es lógico, el tratamiento no va a venir condicionado por el color de la piel del paciente, sino por la gravedad de su psoriasis y afectación de su calidad de vida, aunque sí se hace referencia a que la inmensa mayoría de pacientes incluidos en los ensayos clínicos son blancos, y teniendo en cuenta el peso genético de la enfermedad, algunos polimorfismos podrían condicionar, no sólo el tipo de psoriasis, sino también la respuesta a los tratamientos. Respecto a los tratamientos tópicos, pueden utilizarse sin problemas, con el mismo perfil de efectos adversos y eficacia. Y con la fototerapia, que también se considera efectiva y segura, debemos tener en cuenta que estos pacientes precisarán dosis mayores que los fototipos más claros. El metotrexato es uno de los tratamientos sistémicos clásicos más prescritos en psoriasis y algunos polimorfismos implicados en genes transportadores se encuentran asociados a una mayor respuesta (ABCC1 y ABCG2) pero también a un mayor riesgo de toxicidad (ABCC1). Hechos similares pero menos estudiados también podrían observarse con ciclosporina y acitretina. Lo mismo sucede con la terapia biológica, aunque todo ello no tiene grandes implicaciones en la práctica clínica en general, al menos mientras nos llega la farmacogenómica a nuestras vidas.

Si queréis profundizar un poco más en todo esto, os recomiendo este reciente artículo de Kaufman y Alexis publicado en Am J Clin Dermatology en 2018, “Psoriasis in skin of color”.

Os preguntaréis qué fue de Ousmane. Pues bien, tras realizar el diagnóstico de psoriasis en placas sin más exploraciones complementarias, empezamos tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en espuma, con muy buena respuesta, con lo que de momento, pese a la hiperpigmentación postinflamatoria, seguimos con tratamiento tópico y emolientes.

Hoy nos vamos muy arriba, hasta Groenlandia, donde todo es (o debería ser) blanco y azul, con este maravilloso timelapse.

Ilulissat Icefjord - Timelapse Film from Greenland from Casper Rolsted on Vimeo.

sábado, 2 de noviembre de 2019

Escamas y picores

Ousmane era senegalés, pero hacía ya más de 10 años que vivía y trabajaba en nuestro país. A sus 42 años, era la primera vez que iba al dermatólogo, aunque su problema cutáneo comenzó tres años antes, con unas escamas en los codos, rodillas y piernas que con el tiempo le habían empezado a picar. Al principio no había hecho mucho caso, pero unos meses antes decidió consultar a su médico de familia, quien le derivó al dermatólogo para asegurar el diagnóstico. Aparte de cremas hidratantes, no había aplicado ningún otro tratamiento.



Ousmane trabajaba en la construcción y no tenía alergias ni ninguna enfermedad. Casado y con dos hijos, no tenía otras manifestaciones clínicas relevantes. Aparte de las lesiones que podéis ver en las imágenes, tenía también placas similares en ambos codos, de distribución simétrica. Nadie en su familia tenía nada similar, así que Ousmane esperaba intrigado nuestro “veredicto”.

¿Qué hacemos? ¿Empezamos ya tratamiento o mejor hacemos alguna que otra prueba? ¿Pastillas o cremitas? Como siempre, el miércoles desvelaremos el desenlace.

¿Habéis subido alguna vez a un globo aerostático? Yo sólo una vez, en Mallorca, hace ya muchos años. Me encantó. El vídeo es más reciente, de Rafel Sollo.

FAI EUROPEANS HOT AIR BALLOON CHAMPIONSHIP 2019 from Rafel Sollo on Vimeo.

miércoles, 30 de octubre de 2019

Cuidado con nuestros mayores: el melanoma puede atacar por la espalda

La queratosis seborreica de la cara de Silvestre pasó automáticamente a un segundo plano cuando le vimos esa lesión pigmentada tan fea en el hombro. Desgraciadamente, era lo que parecía: un melanoma maligno, y no precisamente de los que nos “gusta” diagnosticar, sino un melanoma nodular, que llegaba a la hipodermis (nivel V de Clark), con un Breslow de más de 4mm.

Lo que explicaré a continuación es un resumen del excelente artículo publicado recientemente en la revista Actas Dermosifiliográficas por N. Iglesias-Pena y colaboradores sobre el melanoma en el anciano y del que os recomiendo encarecidamente su lectura.

Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida y el melanoma es más frecuente y más letal en el paciente anciano. El registro epidemiológico más amplio que existe (en EE.UU.) registró en 2015 una incidencia de melanoma de 14,4 casos/ 100.000 habituantes para menores de 65 años, siendo de 114,7 casos/100.000 habitantes para > 75 años. Además la incidencia de melanoma grueso es significativamente mayor en pacientes mayores de 60 años y su mortalidad, más elevada que en otros grupos de edad. Y la edad predice una peor supervivencia específica de melanoma.

La edad nos cambia el funcionamiento de nuestro sistema inmunológico, condicionando una respuesta diferente frente a infecciones y tumores, en lo que ha venido a denominarse inmunosenescencia.


¿Son iguales los melanomas en las personas más mayores que en los jóvenes? En realidad las formas de presentación clínica son las mismas, pero en los ancianos los melanomas suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, lo que se puede explicar por diversos motivos (seguramente no todos conocidos). Aunque el melanoma de extensión superficial es el tipo histológico más frecuente, en ancianos vemos más melanomas más gruesos y ulcerados. Si a esto se le añade que en los pacientes de mayor edad hay más melanomas de rápido crecimiento, muchos de ellos nodulares y/o amelanóticos, hace que el diagnóstico precoz sea algo muy complicado. Más que el clásico ABCD, en estos pacientes debemos tener en cuenta la “E” de “evolución” (lesiones que cambian y aumentan de tamaño). En ancianos también son más frecuentes los melanomas sobre léntigo maligno (localizados preferentemente en cabeza y cuello, en áreas de daño solar crónico). Respecto a la localización, una de las principales características en estos pacientes que condiciona el retraso en el diagnóstico es la ubicación del melanoma en áreas poco visibles, especialmente en el tronco (espalda) y cuero cabelludo. Y curiosamente (o no) el estado marital también puede contribuir, y es que los pacientes solteros, separados o viudos (porque existe un claro predominio de varones) presentan melanomas más gruesos que los casados. Está claro que la pareja contribuye al reconocimiento de lesiones sospechosas que de otro modo pasarían desapercibidas (es el típico “vengo porque mi mujer me ha dicho que me mire esto de la espalda”). Además, el hecho de percibir ingresos bajos en pacientes mayores se ha relacionado como un factor independiente con el diagnóstico de melanomas más gruesos. Existen otras causas que dependen del paciente, y es que por mucho que los dermatólogos hagamos campañas de prevención, como el Euromelanoma, los ancianos son mucho menos propensos a participar en las mismas.

Otro aspecto interesante a tener en cuenta es el referido al manejo de la lesión primaria. Imaginad que hemos diagnosticado correctamente el melanoma de nuestro paciente mayor. La siguiente reflexión es: ¿qué hacemos luego? Y es que, aunque los protocolos son bastante claros al respecto, también es verdad que las guías están para adaptarlas a cada caso clínico particular, y aunque la exéresis del melanoma se considera casi siempre un procedimiento de cirugía menor que suele poder llevarse a cabo con anestesia local, algunos pacientes ancianos pueden no ser candidatos al tratamiento quirúrgico. Al ser lesiones más grandes, hacemos más biopsias incisionales y cuando están localizados en cabeza y cuello, con afectación de áreas funcional y estéticamente complejas, conllevan una mayor proporción de resecciones con márgenes considerados inadecuados

Dejando de lado la controversia del ganglio centinela, existen bastantes estudios que demuestran que la edad influye en su realización, de modo que la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) se indica con menor frecuencia en pacientes de más de 75 años, independientemente de sus comorbilidades. Hay que tener en cuenta que la BSGC puede conllevar una morbilidad significativa, además del inherente riesgo anestésico. Algunos autores consideran este menor intervencionismo en pacientes de edad avanzada como una posible explicación de la mayor mortalidad observada en este grupo, aunque esto no está nada claro.

La población anciana tiene una serie de particularidades (más comorbilidades, polimedicación y posibilidad de deterioro cognitivo y estado general) que hacen especialmente relevante una meditada valoración del beneficio-riesgo de las diferentes alternativas terapéuticas. Así, cuando el estadiaje del melanoma lo requiere (recordemos que en estos pacientes los melanomas más avanzados son más frecuentes) tendremos que decidir un plan oncológico individualizado. Antes de 2010 todo esto daba un poco igual, ya que las quimioterapias que se indicaban, como la dacarbacina, eran por lo general poco eficaces y con una toxicidad que limitaba su uso. Pero los nuevos tratamientos dirigidos (como los inhibidores del BRAF -verumafenib y dabrafenib- e inhibidores del MEK -cobimetinib y trametinib-) así como la inmunoterapia (ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab) han cambiado sustancialmente el panorama del tratamiento del melanoma avanzado, aunque son necesarios estudios de práctica real en este tipo de pacientes tratados con estos nuevos fármacos. Lo veremos en unos años.

En resumen, en la población anciana el melanoma es más frecuente y de peor pronóstico, entre otras cosas porque se diagnostica tardíamente al tratarse de lesiones menos “típicas”, de crecimiento más rápido y en localizaciones poco evidentes. Aprovechar aquellas visitas en atención primaria por otros motivos de consulta para “echar un vistazo” cuando se está auscultando al paciente puede ser un primer paso para cambiar esa tendencia.

Os preguntaréis qué pasó con Silvestre. Después de comentar su caso en el comité multidisciplinar de melanoma, decidimos conjuntamente con el paciente realizar la ampliación de márgenes correspondiente (2 cm) y mantener controles periódicos después de que el estudio de extensión realizado fuera negativo. Silvestre falleció 6 años más tarde, por complicaciones de sus otras patologías.

Pues esto es todo por esta semana. El vídeo de hoy nos transporta a Malasia.

OK KL - Kuala Lumpur from Joerg Daiber on Vimeo.

sábado, 26 de octubre de 2019

Unas manchas en la cara… y algo más

Los 80 años de Silvestre le habían dado para conocer a todo tipo de médicos: tenía hipertensión arterial, era diabético, había tenido un infarto de miocardio y un adenocarcinoma de próstata, además de llevar las dos caderas cambiadas. Pero hoy iba al dermatólogo por primera vez, y es que desde que se operó de cataratas se percató de que tenía la cara llena de manchas (su médico le dijo que ya las tenía antes, pero que no se las veía por no sé qué del cristalino). Viudo desde hacía 10 años, le encantaba ir al centro de la tercera edad de su barrio, y pensaba que con tanta mancha visible iba a ser complicado que otra viuda se fijara en él. Le costó un par de visitas convencer a su médico de que le mandara al dermatólogo para una revisión, pero finalmente consiguió la cita unos meses más tarde.

Imagen clínica (flecha azul) de la lesión y dermatoscópica

Por algún motivo a Silvestre le preocupaba especialmente una mancha de color marrón, algo alargada, bien delimitada, que tenía en la sien derecha, de la que también os pongo la imagen dermatoscópica. Como que tenía un fototipo bajo, aprovechamos para hacerle una revisión un poco más exhaustiva y además de las manchas de la cara, nos llamó la atención otra que tenía en la parte posterior del hombro izquierdo, nodular en el centro, de unos 2 cm de diámetro. Cuando le preguntamos desde cuándo la tenía nos dijo que no lo sabía, que no se la había visto y que tampoco le molestaba. Él venía por las manchas de la cara.

Hombro izquierdo

Imagen dermatoscópica de la lesión del hombro.

Bueno, pues tenemos un dilema. ¿O no? ¿Cuál sería el siguiente paso? ¿Lo tenéis claro? ¿Empezamos a afilar el bisturí o le damos una vuelta? El miércoles intentaremos aclararlo (o en este enlace).

Mientras, nos vamos a bucear a la isla de Cocos con este fantástico vídeo.

Cocos Island, Costa Rica, by Irenka and Tobias Koller from Tobias Koller on Vimeo.

jueves, 24 de octubre de 2019

Nueve horas de Dermapixel: nuevo taller de e-Salúdate

Si la memoria no me falla, ésta será la 4ª edición del ya tradicional Curso de Dermatología Práctica englobado en los Findes Saludables de la plataforma e-Salúdate y que tendrá lugar en Madrid el 13 y 14 de diciembre de 2019. Dirigido a todo aquel profesional sanitario interesado en ampliar sus conocimientos en dermatología de una manera diferente e interactiva, al más puro estilo “dermapixeliano”, con casos clínicos que nos harán pensar y pasar de una enfermedad a otra sin casi darnos cuenta.



El curso está acreditado con 1 CFC para médicos (por desgracia el sistema de acreditación no permite dar la acreditación a otros profesionales o médicos en formación). Las plazas son limitadas (si somos muchos, se pierde el encanto) y si queréis más información o formalizar la inscripción podéis consultar en la página de e-Salúdate.

¡Nos vemos en Madrid! Mientras, seguiremos con nuestros casos semanales. Os dejo con Franz de Praga, en homenaje a Kafka.

Franz of Prague from MEL Films on Vimeo.

miércoles, 23 de octubre de 2019

El granuloma anular también es cosa de niños

Probablemente la primera descripción clínica de esta entidad fue en 1895 por Colcott-Fox, quien hablaba de una “erupción anular” en los dedos de una niña de 11 años, aunque no fue Radcliff-Crocker quien acuñó el término “granuloma anular” unos años más tarde, en 1902. De manera que, aunque pensamos en esta enfermedad como una cosa “de mayores”, no debemos olvidarnos de ella en el diagnóstico diferencial de lesiones anulares en pediatría (si todo fueran hongos, esto sería demasiado fácil).

¿Por qué se produce? Pues lo cierto es que en la gran mayoría de los casos seremos incapaces de encontrar una causa. Y aunque se ha descrito en gemelos, o generaciones sucesivas, la causa genética no parece demasiado relevante. En cambio, sí que se habla de factores desencadenantes, y es que hasta en un 25% de los casos de granuloma anular subcutáneo en niños aparecen después de algún tipo de traumatismo, por trivial que sea (claro que no conozco ningún niño que no sufra traumatismos triviales). Otros posibles desencadenantes incluyen picaduras de artrópodo, mordeduras de pulpo (juro que está descrito), test de la tuberculina, vacunas varias o exposición solar. También se han reportado lesiones de granuloma anular sobre herpes zoster o asociadas a verrugas víricas. Y si no encontramos nada, siempre le podemos echar al culpa al estrés.

El pie de Germán, el primer día que le vimos.

Más interesante es la relación con la diabetes mellitus, que viene de la similitud histológica con la necrobiosis lipoidica diabeticorum. Las series de pacientes en las que se ha estudiado esta asociación parecen encontrar cierta asociación en el caso del granuloma anular generalizado y casi siempre en pacientes adultos, pero en la literatura encontraréis conclusiones para todos los gustos y sería deseable que hubiera más estudios prospectivos en pacientes pediátricos. Más anecdóticas son las asociaciones con otras enfermedades: enfermedad de Hodgkin, infección crónica por el virus de Epstein-Barr, VIH y patología tiroidea, estas últimas en pacientes adultos.

El granuloma anular es una enfermedad inflamatoria de la dermis y tejido celular subcutáneo que se caracteriza por una degeneración del tejido conectivo con la consiguiente formación de granulomas, cambios vasculares y la presencia de linfocitos, histiocitos y neutrófilos, lo que sugiere que en su patogénesis tienen algo que ver los mecanismos de hipersensibilidad retardada.

Del mismo modo que desde el punto de vista clínico el granuloma anular se puede presentar de diversas formas, también existe una gran variedad de presentaciones desde el punto de vista histológico, pero en todos los casos observaremos en mayor o menor grado fenómenos de “necrobiosis”. Se han descrito tres patrones de infiltrado: histiocítico intersticial, granuloma en empalizada (el más conocido) y el patrón sarcoideo (el más raro). Además pueden observarse fenómenos de vasculitis con edema endotelial. En la mayor parte de los casos de granuloma anular la epidermis es normal, pero existe una variedad perforante en la que puede observarse cierto grado de hiperplasia epidérmica.

Pero vamos a la clínica. La prevalencia exacta no se conoce, pero se ha determinado que un 0,1-0,4% de todos los pacientes de cualquier edad atendidos en una consulta de dermatología lo hacen por este motivo. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es relativamente frecuente en niños y adultos jóvenes. Además, algunos subtipos clínicos, como el nódulo pseudoreumatoide y el tipo papular umbilicado son casi exclusivos de la edad pediátrica. En el caso del granuloma anular generalizado, en una serie de 100 pacientes sólo un 8% tenían menos de 20 años. El predominio femenino en esta enfermedad probablemente no es relevante en pediatría.

  • El granuloma anular localizado es la forma más frecuente en niños. Lesiones únicas o en escaso número, fácilmente reconocibles al estar constituidas por pápulas firmes, de superficie lisa, no descamativas, que pueden coalescer en un patrón anular característico, del color de la piel, a veces eritematosas o violáceas. Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos, dedos, dorso del pie, piernas y antebrazos, aunque por poder, puede salir en casi cualquier sitio, incluso en la mucosa oral (excepcional).
  • El granuloma anular lineal también existe, aunque poco frecuente, con una distribución blaschkoide.
  • Algo más complicado lo podemos tener con el granuloma anular generalizado, ya que no siempre veremos las características lesiones anulares, con pápulas pequeñas (pero también máculas y nódulos, en ocasiones), del color de la piel, eritematosas, amarillentas o violáceas, sin cambios epidérmicos, de amplia distribución, más o menos simétrica y casi siempre asintomática.
  • Y nos pararemos con el granuloma anular subcutáneo (descrito también bajo otros nombres, como nódulo reumatoide benigno, pseudo-nódulo reumatoide y otros), que suele aparecer en niños pequeños y es raro más allá de la segunda década de la vida, como un nódulo o masa de rápido crecimiento, que a menudo aparece adherido a los planos profundos, a veces múltiple, que se localiza en el pie con mayor frecuencia y suele ser asintomático.

El pronóstico en niños es excelente, ya que suele tratarse de una enfermedad autorresolutiva que se cura sola en la mayor parte de los casos sin dejar cicatriz ni lesiones residuales. Se calcula que en el 50% de los casos las lesiones de granuloma anular localizado e resuelven solas en el transcurso de unos 2 años y que el 40% de los pacientes (niños y adultos), pueden experimentar recurrencias (habitualmente en las mismas localizaciones) que suelen durar menos que el primer brote. El granuloma anular generalizado dura unos 3-4 años de media (a veces más).

Respecto al diagnóstico diferencial, lo haremos en las lesiones más típicas con otras lesiones anulares: tiña corporis (la descamación es una pista importante), liquen plano, eritema anular centrífugo, sífilis secundaria, sarcoidosis, eritema elevatum diutinum o knuckle pads cuando las lesiones se localizan en los dedos. En la forma generalizada podemos incluir además lichen nitidus, lichen escrofuloso, histiocitosis, xantomas eruptivos, proteinosis lipoide, mucinosis papular o linfomas. Pese a toda esa lista, pocas veces (al menos en niños), tendremos que recurrir a una biopsia para llegar al diagnóstico.

Dado que la mayor parte de los casos de granuloma anular en niños son asintomáticos y autorresolutivos, el primum non nocere suele ser la primera línea terapéutica. Ante lesiones dolorosas, sintomáticas o muy evidentes, puede estar justificado intentar algún tratamiento, siendo los corticoides (tópicos o intralesionales), la primera alternativa a intentar. La crioterapia es otra posibilidad, pero nos gusta menos porque duele y puede dejar discromía residual. Más anecdótico es el tratamiento con tacrolimus o imiquimod. Eso por no hablar de la larga lista de tratamientos sistémicos, que van desde los antimaláricos, fototerapia, sulfonas, retinoides, pentoxifilina y un largo etcétera, con evidencia más bien pobre y pocas veces indicados en niños.

A Germán no le hicimos nada (y las lesiones se resolvieron de manera espontánea en algo menos de un año).

El vídeo de hoy va de plantas chinas, pero tan de cerca que os quedaréis maravillados.

The Microworld in The Journey of Chinese Plants from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 19 de octubre de 2019

El niño con un círculo en el pie

Bueno, no era exactamente un círculo, pero a Germán nos lo trajeron sus padres un poco preocupados porque desde hacía algo más de dos meses le había salido algo un poco extraño en la cara interna del pie izquierdo, por debajo del tobillo, afectando a la región plantar. Llamaba la atención porque iba creciendo poco a poco, manteniendo los bordes activos y rojos, mientras se iba aclarando la zona central, que volvía a su color normal, de manera que los padres explicaban eso, que el niño tenía un “círculo” en el pie. En realidad, si nos fijábamos un poco, Germán tenía otras lesiones similares, más incipientes, en la planta del mismo pie. No descamaban y tampoco se quejaba mucho, aunque la madre nos decía que a veces se quejaba de picor y que en alguna ocasión (pocas) había visto cómo se rascaba.


Germán era un niño sano, con las vacunas al día, de poco más de 2 años de edad, con una hermana mayor de 6, un perro y dos gatos. Además del círculo en el pie, claro. Además de las lesiones descritas, no tenía nada más en otras localizaciones y ningún otro miembro de la familia, humano o animal, tenía nada parecido. Su pediatra nos lo derivó a la consulta, y previamente no había realizado ningún tratamiento, aparte de las cremas hidratantes que le ponían después del baño.

Bueno, pues ya tenéis el caso pediátrico del mes. ¿Qué os parece ese círculo misterioso? ¿Le haríais alguna prueba a Germán? ¿Algún tratamiento? ¿Qué les decimos a los padres? ¿Y qué hacemos con las mascotas? El miércoles volveremos para explicaros el desenlace. Mientras, os dejo con este vídeo que nos transporta a la capital danesa. Poned volumen, que la música os va a gustar.

Days in Copenhagen from GABWORKS on Vimeo.