sábado, 6 de marzo de 2021

Una verruga muy íntima

A Cecilio le daba un poco de vergüenza explicarnos el motivo de su visita. Además, le costaba moverse. Iba en silla de ruedas por un accidente vascular cerebral que le había dejado secuelas motoras y necesitó ayuda para poder desvestirse y enseñarnos “la verruga”, como él la llamaba. Le había salido unos 6 meses antes, quizá un poco más, en la parte derecha del escroto. Al principio no le hizo ningún caso porque no le molestaba y apenas medía unos pocos milímetros, pero con el tiempo se fue agrandando hasta que empezó a ser molesta. A veces, con el roce de la ropa, le había sangrado un poco.

Cecilio no sabía de dónde había podido salir esa molesta compañera de viaje. Tenía 70 años, y bastantes otros problemas de salud (además de su problema neurológico, era diabético y tenía la tensión alta, y tomaba anticoagulantes por culpa de una arritmia). Así que si se había decidido a consultar por esa verruga era porque le fastidiaba bastante.

Cuando le exploramos, vimos que se trataba de una lesión exofítica algo eritematosa, no pigmentada, con unas pequeñas proyecciones mamelonadas, que medía menos de 1 cm. No estaba infiltrada al tacto y no presentaba lesiones similares en otras partes del cuerpo, aparte de unos angioqueratomas de Fordyce que no parecían tener relación con el motivo de consulta.

Y ahora es nuestro (vuestro) turno. ¿Qué hacemos con Cecilio y su “verruga”? ¿La quitamos con cirugía? ¿La quemamos? ¿Le damos una crema? ¿O no es una verruga? ¿Qué opináis? Os dejo que comentéis y yo me pasaré de nuevo por aquí el miércoles con la respuesta.

¿Ganas de playa? Pues os dejo con este vídeo.

Small Life in Spain from Christoph Schaarschmidt on Vimeo.

miércoles, 3 de marzo de 2021

Efluvio telógeno por COVID-19

No hacía falta ninguna prueba, ya que el diagnóstico era sencillo. Lo que Concepción tenía era un efluvio telógeno agudo. Y sí, la culpa era del omnipresente SARS-CoV-2.  
Englobado dentro de las alopecias no cicatriciales, el efluvio telógeno agudo es una alteración del ciclo folicular que produce una caída del cabello exagerada (>100 pelos al día) durante un período de tiempo limitado (<6 meses) y con una evolución reversible. Se produce por un STOP del ciclo folicular, donde un porcentaje notable de cabellos pasan de la fase de anágeno (crecimiento) a la fase de telógeno (caída).

Ciclo capilar normal.

Aunque no siempre lo podemos identificar fácilmente, el efluvio telógeno suele tener un desencadenante concreto. Entre las causas más frecuentes encontramos las nutricionales, metabólicas, hormonales, farmacológicas o cirugías. Sin embargo, una de las causas más frecuentes son las infecciones y cuadros febriles. En este sentido, es lógico pensar que la COVID-19 pueda desarrollar este cuadro.
Según los datos de un interesante estudio español multicéntrico que recogió casi 200 casos, el efluvio telógeno agudo asociado a COVID-19 es clínicamente superponible al cuadro desarrollado en los otros contextos. Se manifiesta en forma de caída exagerada de cabello se suele iniciar de forma súbita, unos 2 meses después del desarrollo de la enfermedad (aunque puede darse de manera más precoz o tardía). Parece ser más frecuente en mujeres que en hombres y puede darse a cualquier edad. Cabe destacar que la mayoría de pacientes recogidos habían tenido fiebre. La mayoría de los pacientes también habían recibido algún tratamiento con antitérmicos, antiinflamatorios, antivirales o inmunomoduladores. Sin embargo, no parece que ninguno de estos tratamientos tuviera un impacto directo en el desarrollo del cuadro. Un porcentaje notable de los casos se asociaron a cuadros de COVID-19 graves, pero la mayoría de  casos recogidos habían sufrido cuadros leves o incluso asintomáticos. Por esto, actualmente parece indicado investigar mediante serología la posibilidad de una infección pasada por COVID-19 en todos los pacientes con efluvio telógeno agudo sin un desencadenante claro.

Concepción, el día de la primera visita

Aunque todavía no disponemos de datos suficientes, parece que el pronóstico general del cuadro (como en el resto de efluvios telógenos) es bueno, con resolución espontánea y recuperación completa. Sin embargo, debemos tener en cuenta que una caída tan llamativa provoca una importante sensación de alarma. Además, se trata de un proceso que puede alargarse durante 3-6 meses, lo que puede condicionar un notable impacto psicológico. Por eso, lo más importante en estos casos es explicar bien la naturaleza del cuadro y la probable cronología del proceso para minimizar dicha angustia. Aunque generalmente no necesita tratamiento, en casos seleccionados podemos intentar acelerar el proceso de resolución mediante nutricosméticos, minoxidil (tópico u oral) o infiltraciones de plasma rico en plaquetas.

Esquema de las manifestaciones dermatológicas de la COVID-19

Así pues, el efluvio telógeno por COVID-19 se une a las otras manifestaciones dermatológicas conocidas hasta la fecha. En este caso, parece que el efluvio es una manifestación muy tardía, ya que suele aparecer a partir de los 2 meses post-infección. Por eso, pensamos que es interesante conocerlo para poder identificarlo en pacientes con historia de infección pasada o incluso investigarlo en pacientes que no tengan un desencadenante evidente.

Por último, agradecer al Dr. José Mª Mir, dermatólogo en la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Juaneda, por haberse pasado por aquí a explicarnos este cuadro tan interesante y de rabiosa actualidad. Ya de paso, y si os interesa la tricología, no olvidéis pasaros por su blog.

Hoy nos vamos a Nepal.

Nepal from Ryan Flett Media on Vimeo.

sábado, 27 de febrero de 2021

Se me cae el pelo… y he tenido coronavirus

La consulta de tricología es apasionante. Hoy nos viene a ver Concepción, que ha pedido primera visita urgente. Tiene 55 años y sólo toma levotiroxina desde hace años por su hipotiroidismo, de momento bien controlado. Nos explica alarmada que desde hace 2 semanas se le ha empezado a caer el pelo de una manera espectacular. Y, por si acaso no la creíamos, ha recogido el pelo que se le iba cayendo en los últimos días y nos lo ha traído a la consulta.
En la exploración física observamos un cabello normal, con una correcta densidad general, sin placas alopécicas llamativas. Sólo nos llama la atención una pérdida discreta de cabello en las entradas, que según la paciente antes no tenía. La tricoscopia es totalmente normal y el pull test, claramente positivo.


En el interrogatorio dirigido, Concepción nos explica que hace ya casi 3 meses pasó la COVID-19, como toda su familia. Tuvo unos días de fiebre y tos, pero no necesitó ingresar en el hospital. Pronto se recuperó, y aunque estuvo las primeras semanas algo cansada, ahora ya se encuentra en plena forma. Por eso no entiende cómo justo ahora que se empezaba a encontrar bien, tiene esta caída tan llamativa.


¿Qué le pasa a Concepción? ¿Le pedimos alguna prueba, o el diagnóstico es evidente? ¿Tendrá alguna relación el dichoso bicho?

El caso de esta semana nos lo trae el Dr. José Mª Mir Bonafé, experto tricólogo y coordinador de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Juaneda en Palma (Islas Baleares). Él mismo estará de nuevo con nosotros el miércoles para explicarnos el desenlace de este interesante caso.

El vídeo de hoy es hipnótico. Que lo disfrutéis.

SATELLIKE from Roman De Giuli on Vimeo.

miércoles, 24 de febrero de 2021

Consejos para librarse de la sarna

La sarna (escabiosis) es la consecuencia de la infestación por un ácaro parásito obligado de la piel humana, el Sarcoptes scabiei var. hominis, el cual completa su ciclo vital en la epidermis humana en 9-15 días. Se calcula que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo, y aunque es una enfermedad más frecuente en países de rentas bajas, nadie está a salvo de este bichito, que cada día vemos en nuestras consultas. Podríamos decir que es una epidemia silenciosa, mucho más frecuente de lo que la gente se cree, seguramente porque las personas afectas no lo van pregonando ni lo ponen en su estado de Facebook, y es que a día de hoy la sarna aún tiene ciertas connotaciones de higiene deficitaria y enfermedad bíblica del pasado.

Pues sí, el pobre Enzo tenía sarna. Y no porque sus padres no lo bañaran, sino porque cuando diagnosticaron a su hermana adolescente, a él no le pusieron el tratamiento. Esta es una situación que vemos día a día en las consultas, así que hoy no hablaremos de las manifestaciones clínicas de la escabiosis, ni de su diagnóstico, ni de sus complicaciones. En la entrada de hoy explicaremos las recomendaciones para pacientes respecto al tratamiento y a las medidas higiénicas a realizar cuando nos han diagnosticado la enfermedad. ¿Ya os pica todo? Pues seguid leyendo…

El Sarcoptes, en el examen directo (test de Müller)

La permetrina en crema al 5% es el tratamiento de la sarna más universal y el de primera elección en la mayor parte de situaciones. Se debe aplicar de manera muy concienzuda, desde el cuello hacia abajo, asegurándonos de que no quede ninguna zona sin crema, especialmente entre los dedos de las manos, genitales externos y hasta los dedos de los pies. Nos la pondremos como si fuera una crema hidratante, y normalmente 30 g de crema son suficientes para una aplicación en un adulto. Dado que los bebés pueden tener afectación de la cabeza, si se da esta circunstancia la aplicaremos también en la cabeza, con cuidado de que no entre en los ojos ni en la boca. La crema debe dejarse durante 8-14 horas (por eso es mejor ponerla por la noche) y después la retiraremos con agua y jabón. Este tratamiento debe realizarse exactamente igual al cabo de 7-10 días. O sea, dos aplicaciones nocturnas separadas por una semana. Se considera seguro en embarazadas y en lactantes mayores de 2 meses (y probablemente en más pequeños). Ojo, porque la crema en cuestión es irritante, así que es bastante normal que pique más al poner el tratamiento. Paciencia. El paciente deja de ser contagioso transcurridas las 8 horas después de realizar el primer tratamiento, así que en el caso de los niños, pueden volver al cole al día siguiente de la primera aplicación de la crema.

Si en vez de la permetrina os han recetado tratamiento oral (ivermectina), nos deberemos tomar todas las pastillas juntas (200 mcg/kg) y repetir el tratamiento al cabo de una semana. En realidad, la eficacia es prácticamente la misma, aunque evidentemente es más sencillo realizar el tratamiento oral, el cual está contraindicado en niños que pesen menos de 15 kg, así como en embarazadas y en situación de lactancia materna.

Hasta ahí parece sencillo. Pero lo más complicado del tratamiento de la sarna es conseguir hacer entender que no sólo el paciente debe ser tratado, sino todos sus contactos estrechos. Y es que entre que la persona se contagia y empieza a desarrollar los síntomas suelen pasar entre 2 y 6 semanas (a veces más), así que podemos tener a varios miembros de la familia afectados y eso puede ser el origen de reinfestaciones “inexplicadas”. Así que es importante tratar a todos los convivientes y contactos más estrechos, tengan o no tengan picor. ¿Y cómo los tratamos? Pues habitualmente con la permetrina en crema, sin olvidarnos de repetir la aplicación al cabo de una semana. En ciertas situaciones puede estar indicado el tratamiento con ivermectina oral.

¿Qué hacer con la ropa? Fuente: JAAD


Bueno, ya hemos tratado al paciente y a sus contactos más estrechos. Pero no hemos terminado. Falta lo que, seguramente, es lo más tedioso. El desagradable tema de la ropa y las medidas “higiénicas” en casa. Si tenemos acceso a la red eléctrica (un lujo que damos por hecho en nuestro mundo occidental), lavaremos la ropa (la que pueda lavarse sin estropearse) a temperatura alta (50ºC) -ropa de algodón, toallas, sábanas,…- y la meteremos la ropa más delicada en bolsas de plástico cerradas, dejándolas 4-8 días (dependiendo de las condiciones climáticas) para luego lavarla a temperatura normal (recordad que el ácaro es incapaz de sobrevivir fuera de la piel humana). Un reciente artículo de revisión sobre el tema propone otra vía aún más rápida: meter la ropa en el congelador (-18ºC) durante 5 horas, aunque no sé porqué esto se me hace más raro. Además echaremos insecticida en zonas comunes, como el sofá, el interior del coche, alfombras…

Si seguimos estos pasos de manera correcta nos podremos olvidar del bichito en cuestión y dedicarnos a otros menesteres mucho más interesantes.

Y por cierto, enhorabuena a María por ser la ganadora del sorteo especial 10º Aniversario del blog. Comprobad vuestros comentarios (especialmente si os llamáis María) y contactad conmigo para gestionar el envío del premio.

¿Un café?

Espresso from Christian Lendl on Vimeo.

sábado, 20 de febrero de 2021

10 años de Dermapixel con gusto, no pican. Sorteo especial aniversario

Los padres de Enzo estaban ya desesperados. Les habían dicho que el niño había salido atópico, pero esto no podía ser normal. Primero con hidratantes (que parecían empeorar el problema), luego con una crema de hidrocortisona y ahora con otra de pimecrolimus, pero nada, esa extraña erupción que le debía picar como un demonio, no hacía más que empeorar. Llevaban con esta historia poco más de un mes. Así que finalmente habían decidido llevar al niño a urgencias, y fue entonces cuando el pediatra llamó al dermatólogo para que le vieran en ese momento.

Se trataba de una erupción papular eritematosa con excoriaciones por rascado. De hecho, Enzo no paró de rascarse durante todo el rato que estuvimos explorándolo. Las lesiones eran generalizadas, en tronco, extremidades (también en manos y pies) y por arriba afectaban el cuello y llegaban hasta el mentón.

Enzo tenía 10 meses y vivía con sus padres y una hermana adolescente que 4 meses antes había tenido sarna (consecuencia al parecer de una fiesta de pijamas en casa de una amiga). En ese momento hicieron todos el tratamiento, excepto Enzo, por ser demasiado pequeño.

¿Qué os parece? ¿Será una escabiosis o una atopia descontrolada? ¿Haríais alguna prueba o vamos directos al tratamiento? ¿Cómo lo gestionamos?


Hoy os lo he puesto fácil, porque mañana este blog cumple 10 añitos. Sí, Dermapixel se nos hace mayor y he decidido celebrar este aniversario tan especial con un sorteo que se realizará el próximo día 24 de febrero entre todos los que comentéis esta entrada (con fecha límite de participación el 23 de febrero a las 20h), en esta ocasión gentileza de Cantabria Labs que nos obsequia con un lote de producto como el que podéis ver en la foto. Tened en cuenta que los comentarios están moderados, así que no aparecerán automáticamente. Sólo un comentario por participante y tendréis que poner algún nombre o nick y vuestra ciudad de origen. Los comentarios duplicados serán eliminados. El ganador se publicará en el post del día 24, así que estad atentos, porque si sois vosotros os pediré que contactéis por mail para el envío del premio. Si no contestáis en una semana, sortearemos de nuevo.

Este es el lote que se llevará el ganador del sorteo

Os espero con vuestros comentarios. El miércoles conoceremos la solución de este caso y, ya de paso, el ganador del sorteo. Os dejo con el vídeo de hoy, "El curioso mundo de los animales".

Curious World of Animals (2021) from Dante Zaballa on Vimeo.

miércoles, 17 de febrero de 2021

Cómo hacer buenas fotos dermatoscópicas

José Manuel tenía un carcinoma basocelular. Y si la foto clínica nos podía despistar un poco, la imagen dermatoscópica no nos dejaba ninguna duda. Esas telangiectasias arboriformes, junto con los datos clínicos, nos orientaban hacia un carcinoma basocelular, que fue convenientemente extirpado en el quirófano.

Pero hoy no hemos venido a hablar de la dermatoscopia del basocelular (ya lo hicimos en su día, tanto del pigmentado como del no pigmentado), sino que tenemos el placer de contar con la colaboración del Dr. Leo Barco, dermatólogo con ejercicio en Almería y gran fotógrafo, apasionado de la tecnología y los cachivaches, quien a continuación nos va a explicar algunos trucos para la toma de imágenes dermatoscópicas. Os dejo con él, pero si os da pereza leer os recomiendo el vídeo del final, editado por él mismo, que seguro os lo dejará todo mucho más claro. Y ya de paso, os recomiendo que os suscribáis a su canal de YouTube.

La dermatoscopia ha supuesto un importante avance para complementar el diagnóstico clínico de lesiones tumorales. La toma de fotografías dermatoscópicas es un acto habitual de toda consulta dermatológica, que precisa de una cierta técnica y condiciones para obtener buenos resultados.

Existen dispositivos de distinta índole para este propósito. Los hay que emplean una videocámara de alta definición acoplada a un ordenador y que mediante un software específico toma capturas y las incorpora a una base de datos.

La mayor parte de especialistas emplean un dermatoscopio de mano acoplado a un dispositivo móvil, mayormente un teléfono inteligente, y en otras ocasiones, una tableta.

El primer requisito para obtener buenos resultados es disponer de un dermatoscopio de altas prestaciones, que permita una buena y potente iluminación (incluida la luz polarizada y no polarizada), una gran calidad óptica y un visor suficientemente amplio y luminoso.

A continuación, el siguiente elemento de interés es la cámara. Generalmente se utilizan dispositivos móviles como un teléfono inteligente o una tableta. Se recomienda el uso de la cámara principal, puesto que las lentes gran angulares o los teleobjetivos que algunos dispositivos incorporan no suelen ser los idóneos. También existe la posibilidad de conectar el dermatoscopio a una cámara, ya sea compacta, sin espejo o réflex.

El tercer elemento que marca la diferencia a la hora de lograr tomas de alta calidad es el adaptador que une el dermatoscopio con el dispositivo que se emplee para tomar la foto. Cuanto mejor sea el acoplamiento, mejores los resultados. Si además la unión se realiza de forma rápida y precisa en cada ocasión, facilita mucho el trabajo. Existen adaptadores genéricos o bien específicos, según sea el binomio dermatoscopio/cámara.

Independientemente del conjunto dermatoscopio/cámara, hay algunas consideraciones que siempre deben ser tenidas en cuenta. A continuación, enumeramos las más importantes:

1. Limpiar la lente del dermatoscopio por su parte anterior (zona de apoyo en la piel) y posterior (ocular). Limpiar la lente del dispositivo móvil. Si usamos cámaras propiamente dichas, limpiar el objetivo de vez en cuando también es recomendable, aunque se suele ensuciar menos que la de un móvil.

2. Ajustar el brillo del dermatoscopio al máximo (si tiene esa opción). Elegir luz polarizada o no polarizada según convenga. En mi caso, es rara la vez que tomo una foto con luz no polarizada.

3. Anclar el adaptador para proceder a la toma.

4. Aplicar líquido/gel de inmersión. Puede ser alcohol etílico, que además es antiséptico. Si queremos mantener algunas características como la hiperqueratosis, mejor tomar una foto previa antes de usar líquido/gel.

5. Colocar el dermatoscopio paralelo a la piel donde va a apoyarse. Ver ejemplos en el vídeo del final.

6. Colocar la lesión en el centro de la pantalla.

7. Activar el autofoco, tocando la pantalla encima de la lesión a fotografiar, en el caso de los dispositivos móviles. En las cámaras enfocar presionando el botón de disparo hasta la mitad de su recorrido.

8. Asegurar un apoyo firme. Fundamental y más si se emplean cámaras con objetivos de distancia focal mayor que la de los dispositivos móviles, puesto que el riesgo de trepidación se incrementa. Ver en el vídeo un ejemplo del uso de antebrazos o codos para ese fin.

9. Presionar el botón de disparo para proceder a la toma.

10.  En el caso de utilizar cámaras, recomiendo el modo semiautomático con prioridad a la apertura. El usuario elige la apertura del diafragma y la cámara se encarga del resto. Debemos usar un diafragma cerrado, que dependiendo del modelo de cámara/lente puede oscilar entre f:/5.6 hasta f:/22.

Pero lo mejor es que veáis el vídeo. Y si os gusta, dadle al like, que es gratis.


 

sábado, 13 de febrero de 2021

Un “grano” al dermatoscopio

Al principio pensó que se trataba de un simple grano, pero si se lo tocaba sólo salía sangre. Con el tiempo aumentó de tamaño y entonces ya sangraba al mínimo roce. Fue entonces cuando José Manuel empezó a preocuparse un poco. Como que tampoco le dolía dejó pasar unos cuantos meses antes de ir al médico de familia, quien le derivó directamente al dermatólogo cuando lo vio.

Se trataba de una pápula eritematosa de unos 7 mm, no ucerada , con algunas zonas puntiformes pigmentadas en su superficie, localizada en la cara lateral derecha nasal. También podéis ver la imagen dermatoscópica más abajo.

Nuestro paciente tenía 70 años, hipertenso bien controlado con tratamiento médico, albañil jubilado, había pasado muchos años trabajando al sol. Aparte del medicamento de la tensión arterial, no tomaba otros fármacos y era la primera vez que visitaba al dermatólogo, así que se extrañó un poco cuando nos vio armados con el dermatoscopio, y aún más cuando acoplamos un teléfono móvil y nos pusimos a hacerle fotos “al grano” con esa luz blanca.

Imagen dermatoscópica (va, que es fácil)

Seguro que tenéis el diagnóstico claro, aunque por si acaso el miércoles os contaré de qué se trataba. Pero el post de hoy nos sirve de excusa para hacer hincapié en cómo tomar imágenes dermatoscópicas. Atentos al miércoles, que tendremos a un invitado muy especial que nos va a ilustrar al respecto, con vídeo incluido. No os lo perdáis.

¿Sabéis que en Mallorca también tenemos una Albufera? Aquí os dejo con estas fantásticas imágenes.

s'Albufera (Mallorca) from correcamins on Vimeo.

miércoles, 10 de febrero de 2021

Guía rápida de metotrexato para pacientes dermatológicos: FAQ

Como ya adelantamos el sábado, Juan Bautista tenía una psoriasis en pequeñas placas, con indicación de tratamiento sistémico, así que dado que la fototerapia no le había funcionado en esta ocasión, le propusimos tratamiento con metotrexato oral. Si lo que buscáis es un abordaje del tema más formal, os remito a este artículo de Actas Dermosifiliográficas publicado hace algunos años (2010) en el que tuve el placer de colaborar, pero hoy vamos a repasar el tratamiento con un enfoque más dirigido a los pacientes, ya que es un tratamiento que, si no se explica bien, nos puede dar algún susto serio. Así que vamos con algunas preguntas, dudas y reflexiones que nos manifiestan muchos de nuestros pacientes.

“En el prospecto pone que el metotrexato es para el cáncer”
El metotrexato es un antimetabolito análogo del ácido fólico, indispensable para la síntesis del ADN, pero como casi todo, su efecto radica en la dosis. Así, a dosis muy altas, efectivamente tiene una acción antiproliferativa y antineoplásica en algunos tipos de cánceres, y se lleva utilizando con esa indicación desde hace más de 80 años. Pero a dosis bajas (que son las que se toman en psoriasis y en enfermedades reumatológicas) el metotrexato actúa como antiinflamatorio, que es el efecto que buscamos. Evidentemente, los efectos secundarios y su toxicidad no son comparables.

¿Qué es eso de una vez por semana?
Vale. Esto es lo más importante. Y es que, en enfermedades inflamatorias (psoriasis incluida) la pauta posológica es muy cómoda para el paciente, ya que es un fármaco que se administra semanalmente. Pero esa supuesta ventaja constituye, a la vez, un riesgo para la seguridad, ya que no son pocas las ocasiones en las que algún paciente no comprende bien las instrucciones y, por error, se lo ha tomado diariamente. Y eso, señores, es muy peligroso, y puede tener consecuencias fatales. Según una nota de la Agencia Española del Medicamento de 2019, en España, el Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido un total de 55 notificaciones de reacciones adversas relacionadas con estos errores, 7 de ellas con desenlace mortal. O sea que no son bromas. Así, debemos asegurarnos que el paciente comprenda perfectamente cómo debe tomarse este medicamento. Y en la oficina de farmacia, nuestros compañeros farmacéuticos también cumplen un papel importante en ese sentido.

A las 6 semanas de empezar el tratamiento

Vale, pero ¿cómo me lo tomo?
El metotrexato se encuentra disponible en comprimidos de 2,5 mg (para su administración oral) y en jeringuillas precargadas o pluma en varias presentaciones, desde 7,5 mg hasta 30 mg para su administración subcutánea (también existen viales de 50 mg para tratamiento intramuscular pero en dermatología no suele utilizarse esa vía).
Clásicamente se utiliza a dosis bajas en pauta semanal, fraccionando la dosis en 2 ó 3 tomas con el objetivo de mejorar la tolerancia digestiva (aunque eso no está del todo demostrado). Así, si nos han pautado el tratamiento oral de 15 mg semanalmente, el médico nos puede decir que tomemos 2 comprimidos por la mañana, otros dos por la noche y dos a la mañana siguiente (6 en total), o bien 3 por la mañana y 3 por la noche, siempre el mismo día de la semana. Evidentemente, si el tratamiento es subcutáneo, una inyección semanal (eso es más fácil de entender). Personalmente, cuando indico tratamiento oral, prefiero pautarlo en dos tomas porque me parece más sencillo de comprender.
En ocasiones se indica empezar el tratamiento con una dosis menor (7,5 mg o 10 mg) para, en ausencia de complicaciones, aumentar a la dosis terapéutica después del primer control analítico.

¿Y qué es eso de tomar ácido fólico al día siguiente?
Para mejorar la tolerancia digestiva y disminuir la toxicidad del medicamento, se indica tomar suplementos de ácido fólico al día siguiente para que este no interfiera en su efecto terapéutico, también semanalmente, tanto si nos lo han recetado en comprimidos como en inyecciones.


¿Qué pasa si se me olvida tomarla un día?
Imaginad que os tomáis el tratamiento todos los lunes y ese día, por el motivo que sea, se os ha olvidado. Bueno, puede pasar (aunque os recomiendo configurar una alarma en el móvil para evitarlo), pero tampoco es un drama. Lo más razonable es hacer la misma pauta al día siguiente (en este caso, el martes y el ácido fólico el miércoles) y, a partir de ahí, semanalmente cada martes. Lo que no hay que hacer es “me la tomo el martes porque se me ha olvidado el lunes y luego ya me la sigo tomando el siguiente lunes”). Si os emperráis con el lunes, pues os saltáis la dosis esa semana (aunque puede comprometer la eficacia, claro) y seguimos el siguiente lunes.

¿Me irá bien para la psoriasis?
Bueno, esa es la idea. La psoriasis no se cura (con ningún tratamiento, al menos por el momento), pero el tratamiento sistémico busca disminuir las placas y la sintomatología, mejorando la calidad de vida del paciente. Hay que recordar que no es un medicamento especialmente rápido, y sus efectos terapéuticos suelen aparecer de forma más bien lenta y progresiva a lo largo de las primeras 4 a 8 semanas de tratamiento en función de la dosis utilizada. Así, a las 12 semanas podríamos hablar de una mejoría del 75% (PASI75) entre un 25% (si hemos empezado con dosis muy bajas hasta 15 mg) hasta un 60% (15-22,5 mg).

¿Cada cuánto me tengo que hacer los análisis?
Antes de iniciar el tratamiento debe solicitarse una analítica con hemograma, pruebas de función hepática y renal y serologías de virus (hepatitis B, C y VIH). A veces, según qué protocolo o guía clínica se siga, también se realiza despistaje de tuberculosis (Mantoux y QuantiFeron) y radiografía de tórax. Tras iniciar el tratamiento las guías recomiendan realizar un hemograma a los 7-14 días (en la práctica se suele posponer al mes de tratamiento) y luego una analítica (si todo va según lo previsto) cada 3 meses, aunque en pacientes que llevan tiempo con el tratamiento las analíticas se suelen espaciar algo más.

¿Puedo tomar otros medicamentos si estoy en tratamiento con metotrexato?
Algunos medicamentos pueden incrementar la toxicidad del metotrexato, en especial los antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina, colchicina, dipiridamol, fenitoína, trimetroprim-sulfametoxazol, sulfamidas, tetraciclinas, ciprofloxacino, sulfonilurea, probenecid, furosemida, barbitúricos, etc. Así que, si tenemos que tomar o estamos tomando otros fármacos, habrá que revisarse con atención esas posibles interacciones.

¿Me puede sentar mal?
Como todo medicamento, no está exento de efectos secundarios, y hay que tener presente que aproximadamente un 30% de los pacientes experimentarán algún tipo de toxicidad, que aunque en la mayor parte de los casos suele ser leve, la letalidad asociada al tratamiento se cifra en 1,2 casos por cada 100.000 pacientes tratados. Esta toxicidad depende sobre todo de la concentración extracelular y del tiempo de exposición. Lo cierto es que la gran mayoría de reacciones adversas relacionadas con el tratamiento a la dosis que se recomiendan en psoriasis son leves, siendo las más comunes las reacciones gastrointestinales y artromialgias, a las 24-48h de haber tomado el medicamento, pero que no suelen obligar a suspender el tratamiento. Son más frecuentes cuando no se toma ácido fólico y a dosis más altas. Las toxicidades más relevantes son poco frecuentes, pero deben ser tenidas en cuenta. Tendremos que vigilar la la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar. Por todo ello, es un medicamento que nunca debe ser administrado sin supervisión médica.

Detalle de la espalda, a las 6 semanas

¿Y qué pasa con el alcohol?
El consumo de alcohol va a aumentar la potencial toxicidad hepática del tratamiento, así que habrá que evitarlo en la medida de lo posible (de hecho, el alcoholismo está en la lista de contraindicaciones absolutas de este tratamiento). Vamos, que si un día te tomas una cerveza no pasa nada, pero mejor que no se algo habitual ni excesivo.

¿Pinchado o en pastillas?
Pues depende. De entrada se suele indicar el tratamiento por vía oral por ser más sencillo de conseguir, mucho más económico y más fácil de transportar en caso de un posible viaje en avión, por ejemplo. Además muchos pacientes tienen bastante fobia a las agujas y prefieren la vía oral. La eficacia es bastante similar, aunque en pacientes obesos parece que la vía subcutánea a igual dosis, es más eficaz. Lo que sí es cierto es que en aquellos pacientes que toleran mal (por molestias digestivas) los comprimidos, el paso a la vía subcutánea puede mejorar el problema.

¿Y si quiero tener un hijo? ¿He de dejar el tratamiento?
El metotrexato es abortivo y teratógeno (puede provocar malformaciones en el feto) por lo que está absolutamente contraindicado en el embarazo y también en la lactancia, siendo el periodo crítico entre las 6-8 semanas después de la concepción. Además, el metotrexato es tóxico para las células en división y puede producir oligospermia, que puede ser intensa y persistente, con efecto sobre la capacidad de fertilización masculina y por ello se recomienda que los hombres eviten la procreación hasta al menos 3 meses después de finalizar el tratamiento (1 ciclo de espermatogénesis dura 74 días) y que la mujer evite el embarazo por lo menos pasado un ciclo ovulatorio después de interrumpido el tratamiento.

¿Me puedo vacunar si estoy en tratamiento? ¿Y la vacuna de la COVID-19?
Durante el tratamiento con metotrexato (al igual que con otros tratamientos potencialmente inmunosupresores para la psoriasis, incluidos los biológicos) debe evitarse la administración de vacunas de agentes vivos, como por ejemplo la fiebre amarilla, polio oral, sarampión, parotiditis, rubeola y varicela. En cambio, el resto de vacunas (las que no son de virus vivos), pueden administrarse sin problemas, incluyendo las diferentes vacunas de la COVID-19 disponibles en nuestro país.

Bueno, creo que eso es todo por hoy, pero si me he dejado alguna cosa, podéis dejar un comentario. Lo mejor, siempre, hablad con vuestro médico, que os conoce y podrá aclarar vuestras dudas de manera satisfactoria.

Y como seguimos sin poder viajar, hoy nos vamos a Rotterdam con este vídeo.

Rotterdam in four seasons from koen samson on Vimeo.