sábado, 15 de febrero de 2020

Saque la lengua

Lola no pasaba por su mejor momento. No es que no tuviera otros problemas a sus 68 años: la artrosis, la tensión alta y el glaucoma, pero a todo eso ya se había acostumbrado y, menos de los huesos, tomaba sus medicamentos y lo llevaba bien. Pero lo de la boca le estaba fastidiando de verdad. Hacía ya más de 5 meses que empezaron esas “pupas” en la lengua y dentro de la boca y no se curaban pese a que su médico le había recetado todos los tratamientos para hongos que había en la farmacia (geles para ponerse e incluso pastillas). Los productos que anunciaban en la tele para aliviar las aftas tampoco le habían funcionado. El problema era el dolor, que no se aliviaba con nada y que le impedía comer con normalidad. Incluso comerse un puré o una sopa era una tortura. No digamos ya un zumo de naranja o de piña (hacía meses que no probaba nada ácido). Desde que empezó todo había perdido 8 kg y como que le dolía tanto, ni siquiera le apetecía pensar en comida.


Así que finalmente su médico le pidió cita con el dermatólogo, que dicho sea de paso, no creía que le solucionara su problema, porque a ella en la piel no le pasaba nada. Pero hay que hacer caso a los médicos, así que allí estaba, sacándole la lengua a esa mujer armada con la linterna del móvil y un depresor lingual. Nosotros pudimos observar que las lesiones no se encontraban sólo en el dorso de la lengua, sino que también ambas mucosas yugales, encías y labios se encontraban afectos.


¿Y ahora qué hacemos? ¿Pedimos alguna prueba o vamos directos al tratamiento? Porque algo habrá que hacer con la pobre Lola, que ya tiene ganas de echarle un poco de vinagre a la ensalada.

El miércoles volveremos con la respuesta al caso de esta semana. Hoy nos vamos a la cocina en este stop motion tan curioso.


miércoles, 12 de febrero de 2020

Prurito colestásico: cuando la piel no es el problema

El prurito es un síntoma que puede llegar a ser más que molesto y que experimentan, en mayor o menor medida, más del 80% de pacientes con enfermedad hepática colestásica (lo que incluye, entre otras, la colangitis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria y la colestasis intrahepática del embarazo), y a diferencia de otras enfermedades, como la urticaria, en la que el mediador principal del prurito es la histamina, en el caso del prurito colestásico el problema es multifactorial y su tratamiento, mucho más problemático.

En realidad a la piel no le pasa nada, así que no encontraremos ningún rash primario ni lesiones elementales primarias, sino que los pacientes vendrán con lesiones secundarias al rascado, en un intento, casi siempre infructuoso, de aliviar el picor. Y aunque podemos subestimar el problema, si preguntamos a los pacientes que lo sufren nos dirán que es uno de los síntomas, si no el que más, que más les afecta en su calidad de vida. Ese prurito refractario e incoercible se puede llegar a presentar en un 5-10% de los pacientes con enfermedad colestásica y puede conllevar deprivación del sueño y, en los casos más graves, sintomatología depresiva.

Como que es un tema complejo, he aprovechado una reciente revisión de Patel (diciembre 2019) de la revista americana de dermatología sobre esta entidad (aquí os dejo la referencia).

Cada vez parece más claro que en la patogénesis del prurito colestásico se impone un modelo que incluye múltiples mediadores, como los ácidos biliares, el ácido lisofosfatídico (LPA), opioides endógenos e incluso derivados de la progesterona, aunque los niveles de todos esos factores no han conseguido correlacionarse con la severidad de los síntomas, lo que sugiere una interrelación compleja entre los diferentes pruritógenos. Y la pobre histamina es la que menos pinta en esta película (y por eso los antihistamínicos no funcionan en estos pacientes).

Imagen: Wikimedia Commons

Los ácidos biliares constituyen el principal componente de la bilis y son, por tanto, los candidatos más claros en esta entidad. Durante la colestasis los ácidos biliares difunden en la circulación sistémica y también en la piel, y aunque los tratamientos dirigidos a disminuirlos pueden ser efectivos, los ácidos biliares séricos no siempre se encuentran elevados en el prurito colestásico. El ácido lisofosfatídico (LPA) es otro “sospechoso habitual” y la investigación sobre la autotaxina (ATX), una enzima que produce la mayor parte del LPA, apoya la hipótesis de que el eje de señalización ATX-LPA contribuye al prurito en estos pacientes. La elevación sérica de ATX es específica del prurito colestásico y no se observa en el prurito provocado por otras patologías. Los opioides endógenos son otros agentes implicados, aunque el mecanismo no termina de estar del todo claro. Tampoco está claro el papel de la bilirrubina, aunque la ictericia es un potente marcador de prurito colestásico.

Quizá algo más interesante (y práctico) son las diferentes alternativas terapéuticas en estos pacientes, ya que el tratamiento del prurito colestásico supone todo un reto. Vamos a irlos repasando, así como la evidencia de los diferentes tratamientos que aparecen publicados en la literatura:

  • Colestiramina. A día de hoy sigue siendo la primera línea de tratamiento en el prurito colestásico, ya que une y secuestra las sales biliares, con una eficacia que se ha demostrado en el 75% de los pacientes en series de casos-controles, aunque estos datos son menos consistentes cuando se realizan metaanálisis. Se utilizan dosis 4-12 g/d. Los efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales, como alteración del ritmo deposicional y distensión abdominal.
  • Rifampicina. Este antibiótico constituye la segunda línea de tratamiento y se recomienda cuando la colestiramina está contraindicada o no es suficientemente eficaz. Es un agonista del pregnano X y reduce la ATX, lo que conduce a una disminución de la formación de LPA. Diferentes estudios han demostrado la eficacia con 300-600 mg/d de rifampicina, con un 77% de resolución de los síntomas y un alivio parcial en otro 20%. Claro que el tratamiento prolongado puede incrementar el riesgo de hepatotoxicidad (13% de los pacientes que lo tomaron más de 2 meses). Otros efectos adversos incluyen nefrotoxicidad, hemólisis y coloración anaranjada de los fluidos corporales (hay que advertir al paciente de que va a orinar algo parecido a la Fanta naranja).
  • Antagonistas opioides. Que salga en tercer lugar, no quiere decir que sea la tercera alternativa. Y es que tanto la naltrexona (50 mg/d vo) como la naloxona (2 mg en bolus iv) pueden ser alternativas terapéuticas para aliviar el prurito en muchos de estos pacientes. Sin embargo, sus frecuentes efectos adversos (que recuerdan al síndrome de deprivación de opiáceos) y dificultad de prescripción hacen que sean una alternativa a tener en cuenta sólo en casos muy seleccionados. Aún recuerdo cuando, siendo yo residente, mi adjunto se lo prescribió a una mujer y nos explicaba que desde que tomaba el tratamiento se tenía que levantar de madrugada y se ponía a planchar como si no hubiera un mañana.
  • Sertralina. Este inhibidor de la recaptación de serotonina no sólo se utiliza como antidepresivo, sino que también puede ser útil en aquellas enfermedades que cursan con prurito y en los que la vía de la serotonina se encuentra alterada. Así, independientemente de su efecto antidepresivo como tal, un estudio reportó una mejoría de los síntomas en el 91% de los pacientes con prurito de esa etiología a dosis de 75-100 mg/d. El perfil de efectos adversos es, en general, favorable, aunque hay que tener en cuenta que puede ocasionar vértigo, insomnio, náuseas y otros síntomas gastrointestinales.
  • Fototerapia. Seguramente, uno de los tratamientos más utilizados, por su excelente perfil de seguridad, siempre y cuando dispongamos del tratamiento en nuestro centro y el paciente pueda acudir a las sesiones (digamos que tiene más dificultades logísticas que otra cosa). Aunque hay pocos estudios (o los que hay son con pocos pacientes), con una media de 23 sesiones (3 veces por semana) a lo largo de 8 semanas, el 92% de los pacientes experimentaron mejoría de su prurito.
  • Dronabinol. Es un cannabinoide, indicado para la espasticidad de la esclerosis múltiple, que se ha probado con éxito en algunos pacientes en los que todos los tratamientos anteriores habían fracasado, aunque es un uso fuera de indicación, con las dificultades que conlleva su prescripción.
  • Diálisis con albúmina. Es un tratamiento relativamente invasivo, pero que puede proporcionar alivio en estos pacientes al unirse y “secuestrar” los agentes pruritógenos, como ácidos biliares y bilirrubina. En una cohorte prospectiva se demostró un alivio de la clínica en el 95% de los pacientes, y el 75% de los mismos lo consiguió con un solo tratamiento. Las cifras de plaquetas y hemoglobina pueden disminuir temporalmente después del tratamiento, aunque en un mes se recuperan sin mayores consecuencias.
  • Plasmaféresis. Siguiendo el mismo planteamiento que en el tratamiento anterior, la idea es la de eliminar los pruritógenos sistémicos, pero es un método mucho más invasivo que debería reservarse para casos más extremos.
  • Drenaje naso-biliar. La idea es la de reducir los niveles séricos de ATX mediante la colocación endoscópica de un catéter nasobiliar en el tracto biliar durante la colangiopancreatografía endoscópica, permitiendo que la bilis drene por la nariz. Aunque en el 90% los pacientes experimentaron mejoría del prurito, el alivio fue temporal, y el efecto adverso más temido, la pancreatitis, se produjo en un 31% de los pacientes.
  • Hemoperfusión con carbón activado. Es algo similar a la diálisis y, por tanto, un tratamiento invasivo, que puede aliviar los síntomas de manera temporal en el 69% de los pacientes, aunque con efectos adversos que pueden ser importantes.
  • Fibratos. El tratamiento con fibratos (400 mg/d) ha demostrado tener un efecto antipruriginoso en estos pacientes, aunque el mecanismo de acción es desconocido. En una cohorte prospectiva la mejoría se observó en el 98% de los participantes, aunque el alivio fue temporal.
  • Inhibidores de IBAT (transportador ileal de ácidos biliares). Por último, la actuación sobre esta vía se está estudiando para el tratamiento del prurito colestásico (45-90 mg dos veces al día), ya que reduce la circulación enterohepática de ácidos biliares y se correlaciona con la disminución de la actividad de la ATX. La diarrea es el principal efecto adverso, que experimentan uno de cada tres pacientes y que puede ser bastante limitante.

En resumen, que el prurito colestásico puede ser muy complicado de tratar, pero no por ello debemos tirar la toalla con estos pacientes, ya que disponemos de una cierta evidencia con un amplio abanico de tratamientos que pueden ayudar a nuestros pacientes a mejorar su calidad de vida. En el caso de Biljana le propusimos tratamiento con fototerapia con UVB de banda estrecha y después de 8 sesiones empezó a mejorar considerablemente. A los 4 meses suspendimos el tratamiento y, aunque el prurito recidivó al cabo de un tiempo, pudimos realizar tandas de fototerapia y la paciente está satisfecha y sin otros contratiempos. El vídeo de hoy sólo podía ser esta canción de Juan Luis Guerra.


sábado, 8 de febrero de 2020

Cuando el hígado pica

Biljana no puede más de picor. Como si no tuviera suficientes problemas de salud, a sus 52 años, con una colitis ulcerosa bastante controlada con sulfasalazina y una colangitis esclerosante primaria que campa a sus anchas y que es lo que le da más quebraderos de cabeza.


Pero lo que le daba mala vida era ese picor insoportable, que de día hacía que se subiera por las paredes y de noche le impedía poder descansar con normalidad. Harta estaba de cambiar sábanas, que cada mañana amanecían ensangrentadas como si se hubiera peleado con un tigre en sueños. Y no había crema hidratante, de aloe vera o incluso de cortisona que no hubiera probado. Los remedios naturales de Internet tampoco habían resultado efectivos, así que su digestóloga hizo una interconsulta a dermatología por si se podía hacer algo más respecto al tratamiento (porque en este caso, el diagnóstico estaba bastante claro). No había otros fármacos sospechosos, el picor llevaba ya más de 6 meses e iba in crescendo y, aparte de las heridas que se hacía al rascarse, en el tronco y en las extremidades, no se observaban otras lesiones primarias (ni pápulas, ni ampollas, ni vesículas ni nada de nada que no fueran excoriaciones).

Así que hoy no pedimos un diagnóstico (a no ser que tengáis alguna otra hipótesis), sino un tratamiento para Biljana. Nosotros intentaremos aportar alguna idea, pero no será hasta el miércoles (o en este enlace).

Hace tiempo que no pongo ningún vídeo de Islandia, así que aquí va. Ya sabéis: pantalla completa, sonido y relax. Son sólo tres minutos.

ICELAND from Hyte Photography on Vimeo.

miércoles, 5 de febrero de 2020

Dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo: rara y difícil de tratar

Respirad hondo y repetid conmigo: dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo (desde ahora DPECC). Nombre complicado, diagnóstico difícil y tratamiento, en ocasiones, imposible. Vamos, que lo tiene todo para no mencionarla en este blog, habitualmente reservado para patología más “de andar por casa”. Pero como que sé que los retos os gustan, aprovecharé el caso de Andrea para resumir brevemente este reciente artículo de Carlo Tomasini publicado en la Journal American Academy of Dermatology hace algunos meses.

La DPECC es una enfermedad infrecuente y de origen incierto, descrita por primera vez en 1979 por Burton y Pye. Desde su descripción inicial se han publicado en la literatura más de 100 casos, aunque es más frecuente de lo que pueda pensarse a raíz de esas cifras. Este trastorno aparece típicamente en el cuero cabelludo de personas mayores, sobre todo mujeres, en forma de lesiones costrosas más o menos gruesas, de un tono grisáceo o amarillento, recubriendo zonas erosionadas, con pequeñas pústulas, en ocasiones difíciles de apreciar. Esto es lo más frecuente, porque de manera más excepcional puede aparecer en personas jóvenes (incluso en niños) y, para complicarlo aún más, puede afectar otras localizaciones, incluyendo la cara o las extremidades. La enfermedad presenta un curso crónico y progresivo y puede llegar a afectar áreas extensas del cuero cabelludo, dejando una alopecia cicatricial irreversible en su estadio final. Los cultivos suelen ser negativos, y cuando se aísla algún microorganismo, suele corresponder a una colonización secundaria.

A los dos meses de la 1ª visita tras tratamiento tópico

Después de la primera infiltración de corticoides

Es frecuente su asociación con traumatismos locales de carácter mecánico y accidental, o su localización en áreas atróficas o con daño actínico.

Siempre se ha dicho que en esta enfermedad la biopsia es poco específica, aunque esté indicada en todas las alopecias cicatriciales y la ausencia de marcadores de laboratorio específicos hacen que el diagnóstico se realice en base a una estrecha correlación clínico-patológica después de excluir otras condiciones que puedan tener una presentación similar.

Es por ello que este estudio de estos autores italianos a partir de la revisión clínica e histológica de 30 casos de DPECC es bastante interesante (¿veis como no debe ser tan rara como parece?). Se trata, pues, de un estudio retrospectivo descriptivo llevado a cabo a raíz de los casos de DPECC entre 2011 y 2016 en la Unidad de Dermatopatología de la Universidad de Turín. En total, fueron 30 los casos recogidos, de 22 hombres entre 63-89 años de edad (la edad media fue de 76 años) y 8 mujeres entre 69-90 años (81 años de media). ¿Pero no habíamos dicho que era más frecuente en mujeres? Porque esto nos da un ratio hombre: mujer de 2,75:1. El tiempo medio para llegar al diagnóstico fue de 15 meses y en 19 casos las lesiones se concentraban en una única zona, mientras que en el resto afectaban áreas diversas del cuero cabelludo, casi siempre en el vértex.

La enfermedad variaba bastante en cuanto a gravedad, desde formas leves (con lesiones más pequeñas, localizadas y levemente erosivo-costrosas) a placas más difusas, gruesas e incluso hemorrágicas. En 8 pacientes se describió la presencia de pústulas foliculares. En todos los pacientes se observó un grado variable de alopecia cicatricial, que se correlacionó con la duración de la enfermedad. Los síntomas reportados (quemazón o prurito) fueron muy poco frecuentes y los principales diagnósticos iniciales de sospecha fueron carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, queratosis actínicas o enfermedades ampollosas autoinmunes. Sólo en 3 de los 30 pacientes se sospechó de entrada esta entidad.

Como factores predisponentes o precipitantes se recogieron: alopecia androgénica avanzada (en 19 pacientes, 15 hombres y 4 mujeres), así como daño actínico importante en 17 pacientes. En 10 pacientes existía el antecedente de traumatismo previo y en 4, cirugía previa de cáncer de piel no-melanoma en esa zona. Un paciente desarrolló la enfermedad un año después de sufrir un herpes zoster en la zona.

El tratamiento recomendado inicialmente en la mayor parte de los casos fue propionato de clobetasol 0,05% tópico, casi siempre con mejoría inicial. En algunos pacientes no respondedores se pautó prednisona oral y, en todos los pacientes, fotoprotección. En todos los casos la enfermedad recidivó al suspender el tratamiento. Aunque no lo mencionan en esta revisión, existen casos publicados con buena respuesta al sulfato de zinc, dapsona o isotretinoína.

14 meses después de la visita inicial

¿Y qué hay de las biopsias? Pues en 22 de los 30 casos los cambios se consideraron no específicos, incluyendo atrofia de la epidermis o erosión. También se describió hiperplasia epidérmica irregular, hipergranulosis e hiperqueratosis. En algunos casos, espongiosis neutrofílica, formando incluso pequeñas pústulas espongiformes en las aperturas foliculares. Y en las áreas erosionadas, depósitos subespidérmicos de fibrina. Los cambios dérmicos incluyeron tejido de granulación con supuración y hemorragia, con un grado variable de fibrosis y alopecia y un infiltrado inflamatorio mixto con linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas. Curiosamente, en 8 de los pacientes sin alopecia de base, se observó un denso infiltrado inflamatorio de neutrófilos y linfocitos alrededor y en el interior del infundíbulo, con pústulas espongiformes. En ningún caso se observaron microorganismos y, cuando se realizaron técnicas de inmunofluorescencia directa, los resultados fueron negativos.

Estos autores concluyen (de acuerdo con otros investigadores) que la DPECC forma parte del espectro de las dermatosis neutrofílicas, un grupo de enfermedades autoinflamatorias, y que la frecuente asociación con traumatismos previos no sería más que un fenómeno de patergia, igual que en el pioderma gangrenoso.

Os preguntaréis qué pasó con Andrea. Después de dos biopsias (la segunda con inmunofluorescencia directa), llegamos a la conclusión de que lo que tenía era una DPECC. Aunque no respondió demasiado bien al tratamiento con corticoides tópicos potentes, sí que nos fue mejor con infiltraciones intralesionales con lo que, al menos de momento (y un año más tarde de la segunda infiltración), parece que conseguimos frenar la actividad de la enfermedad, aunque como era de esperar, con una alopecia cicatricial persistente.

El vídeo de hoy va de burbujas. Eso sí, en supermacro y super slowmotion. Relax total...

Envisioning Chemistry: Bubbling IV (in Super Slow Motion) from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 1 de febrero de 2020

Una alopecia con heridas

Andrea entra a la consulta con cara de preocupación. Lleva un pañuelo en la cabeza para cubrir unas extrañas heridas que empezaron a salirle hace unos 6 meses, sin ninguna causa aparente, con picor y escozor moderados en esa zona. Es diabética, en tratamiento con metformina e insulina, hipertensa (toma hidroclorotiazida) y no ha cambiado la medicación en los últimos años. Lo que más le preocupa es que va perdiendo el pelo de la cabeza a marchas forzadas y no parece que quiera volver a salir. La enfermera del centro de salud le ha ido curando las heridas, que a veces son costras.


Andrea tiene 62 años, demasiado joven para quedarse calva, nos dice, y está muy preocupada. Cuando le preguntamos, no nos explica ninguna otra sintomatología, ni lesiones similares en otras localizaciones. Las mucosas y las uñas son normales, y no recuerda casos remotamente parecidos en ningún familiar. No había realizado ningún tratamiento previamente, salvo las curas de enfermería, que parecían consistir en diversos antibióticos tópicos.

Bueno, es nuestro turno. Porque hoy es un caso complicado y algo tendremos que hacer con Andrea y esa curiosa alopecia. ¿Qué pensáis? ¿Biopsia? ¿Alguna otra prueba que nos pudiese ayudar? ¿Y el tratamiento? El miércoles estaremos por aquí intentando resolver este caso (o en este enlace), que ya os adelanto que es difícil.

Hoy aprovechamos para explorar el problema de la crisis climática, desde otra perspectiva. Curioso vídeo, da que pensar.

The Turning Point from Steve Cutts on Vimeo.

miércoles, 29 de enero de 2020

La lepra en pleno siglo XXI

En el año 1991, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución relativa a la eliminación de la lepra como problema de salud pública en el año 2000, con una enorme repercusión en el interés de los diferentes países por el control de la enfermedad (ojo porque “eliminación” no quiere decir “erradicación”, sino que implica una reducción en la prevalencia a menos de 1 por cada 10.000 habitantes). Y aquí estamos, celebrando (el último domingo de cada mes de enero) el Día Mundial de la Lepra. Hemos avanzado muchísimo, y si en 1985 había más de 12 millones de personas con lepra en el mundo, en el año 2002 este número descendió a 597.000 según la OMS, y como resultado se llegó a esa prevalencia menor de 1/10.000. Sin embargo, aún a día de hoy existen 15 países en los que la enfermedad es endémica con altas prevalencias, especialmente en Asia, África y Sudamérica (en 1985 eran 122 países) y el 83% de los casos registrados se concentran en sólo 6 países: India, Brasil, Myanmar, Indonesia, Madagascar y Nepal (India cuenta con el 64% de todos los casos a nivel mundial).


Lo positivo de todo esto es que en los últimos años más de 11 millones de personas se han curado de la lepra, en su mayor parte sin secuelas, gracias al tratamiento farmacológico (MDT = multi-drug therapy). Sin embargo, la tasa de detección de casos nuevos sigue creciendo en los países endémicos, seguramente debido a un mejor control de la enfermedad más que por un incremento real en la incidencia.

La lepra o enfermedad de Hansen, una enfermedad (casi) tan vieja como la humanidad misma. Los textos antiguos permiten especular acerca de la descripción de la enfermedad hace miles de años, pero la secuenciación del genoma del bacilo de la lepra ha permitido comprobar su presencia en esqueletos de más de 4000 años. Pero lo peor de la lepra puede no ser la enfermedad en sí, sino que las deformidades y discapacidades que provoca, así como los factores sociales e incluso religiosos asociados a la enfermedad, han hecho que la enfermedad conlleve un estigma para quien la padece y un rechazo social aún no superado.

El microorganismo responsable, Mycobacterium leprae, es un bacilo gram positivo ácido-alcohol resistente y parásito intracelular obligado, con tropismo por los macrófagos y las células de Schwann, que crece y se multiplica preferentemente en las regiones más frías del cuerpo y que nunca ha podido ser cultivado en un medio de cultivo artificial (pero sí en la almohadilla de las patas del ratón y en el armadillo de 9 bandas).

La lepra es una enfermedad muy peculiar, con un amplio rango de presentaciones clínicas (os sonarán las formas tuberculoide, borderline y lepromatosas), clasificadas por Ridley y Jopling. El periodo de incubación varía muchísimo, desde pocos meses hasta la friolera de 30 años, siendo la media de unos 4 años para las formas tuberculoides y 10 años para las lepromatosas. Existe una predominancia masculina en los pacientes postpuberales, con un ratio hombre: mujer de 1,5-2:1 (que parece ser real y no obedecer a un infradiagnóstico en mujeres, aunque éstas se diagnostiquen más tarde en algunos países y se presenten con mayores deformidades).

Una de las cosas más curiosas de esta infección es su baja contagiosidad (si la comparamos con otras enfermedades transmisibles). Los médicos decimos que "de lepra no se contagia el que quiere, sino el que puede". El principal mecanismo de transmisión es mediante aerosoles o secreciones nasales a través de la mucosa respiratoria. Es muy importante remarcar que M. leprae es incapaz de penetrar la piel intacta, en uno u otro sentido, de modo que la infección no se transmite por contacto cutáneo. La convivencia y proximidad es un factor de riesgo importante (las malas condiciones higiénico-sanitarias, el hacinamiento, la desnutrición...). Así, el riesgo relativo de tener lepra es de hasta 8-10 en convivientes para las formas lepromatosas y de 2-4 para las tuberculoides.

Y aunque la inmunidad frente al bacilo depende de la función de las células T, a diferencia de la tuberculosis, la coinfección con el VIH no tiene un efecto importante en el desarrollo clínico de la lepra, siendo las manifestaciones clínicas las típicas independientemente del recuento de CD4 en pacientes VIH.


Se cree que la mayor parte de la población no sería genéticamente susceptible a la infección, y es que los factores genéticos del huésped tendrían un efecto parcial tanto en el desarrollo de la infección como en el patrón clínico de la enfermedad. Algunos polimorfismos en los genes promotores del TNF y de la IL-10, por poner algunos ejemplos, se asociarían al desarrollo de la infección. Al final, todo se resume en la respuesta inmunológica celular y humoral. Así, cuanto mayor es la respuesta mediada por células, las formas clínicas serán las tuberculoides (TT), con expresión de IL-2 e IFN-gamma y menor presencia del bacilo en los tejidos (formas paucibacilares), mientras que a menor respuesta celular (y mayor humoral), las formas clínicas serán las lepromatosas (LL), con expresión de IL-4 e IL-10 y una mayor presencia de M. leprae en los tejidos (formas multibacilares). Entremedias, las formas borderline (BT, BB y BL), las cuales son clínicamente inestables.

¿Y qué hay de la clínica? Pues bien, la lepra afecta la piel, los nervios y los ojos y, en la forma lepromatosa, manifestaciones sistémicas. Los pacientes suelen debutar con lesiones cutáneas, debilidad o entumecimiento producido por lesión de nervios periféricos, o quemaduras o úlceras por anestesia en los miembros. Los pacientes con formas borderline pueden presentarse con reacciones lepromatosas con dolor neuropático, parálisis, lesiones cutáneas, dolor ocular o fiebre.

Manifestaciones cutáneas. Las lesiones más características son máculas y placas, siendo menos frecuentes las pápulas y los nódulos. Son hipopigmentadas en las formas tuberculoides (o eritematosas si el paciente tiene la piel clara), a veces con bordes sobreelevados. En las formas lepromatosas, la infiltración difusa es común. Las formas tuberculoides tienen pocas lesiones, con disminución de la sensibilidad, mientras que en las formas lepromatosas las lesiones suelen ser múltiples y no siempre hipoestésicas.

Daño neurológico. La afectación neurológica se presenta de dos maneras: nervios periféricos y a nivel de las terminaciones nerviosas cutáneas. Los nervios periféricos se ven afectados en los espacios osteo-fibrosos cerca de la superficie, incluyendo en gran nervio auricular (cuello), nervio mediano (muñeca), nervio cubital (codo), nervio radial (muñeca), nervio lateral poplíteo (tibia) y el nervio tibial posterior (maleolo medial). La afectación de estos nervios produce un aumento de grosor, con o sin dolor, y con los consiguientes patrones regionales de pérdida de fuerza y sensibilidad. La afectación de las pequeñas terminaciones cutáneas produce hipoestesia y ahnidrosis en las formas tuberculoides y pérdida de sensibilidad en guante y calcetín en las formas lepromatosas. Existe la forma de lepra neurológica pura, sin lesiones cutáneas, con afectación asimétrica de troncos nerviosos periféricos, que se ve sobre todo en India y Nepal hasta en un 5-10% de los pacientes.

Las manifestaciones sistémicas se ven en las formas lepromatosas y son debidas a la infiltración bacilar que afecta a la mucosa nasal, huesos y testículos (con la consiguiente azoospermia y ginecomastia). La afectación renal y la amiloidosis secundaria son muy raras hoy en día.

Afectación ocular. La ceguera como consecuencia de la lepra es devastadora para un paciente con anestesia en manos y pies. El daño ocular es consecuencia de la afectación neurológica y también por invasión bacilar directa. Un 2,8% de pacientes con formas multibacilares estaban ya ciegos en el momento del diagnóstico (en un estudio relativamente reciente) y el 11% tenían patología ocular. Las lesiones cutáneas en la cara confieren un riesgo 10 veces mayor de afectación del nervio facial. En la forma lepromatosa, el lagoftalmos se observa tardíamente y puede ser bilateral (por la paresia de las ramas zigomática y temporal del nervio facial). Además, la lesión de la rama oftálmica del trigémico provoca anestesia de la córnea y conjuntiva, con ojo seco y riesgo de ulceración.

El diagnóstico de lepra se establece en la presencia de uno o más criterios cardinales:
  1. Máculas o placas hipopigmentadas o eritematosas con disminución de la sensibilidad.
  2. Engrosamiento de nervios periféricos.
  3. Presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en frotis o biopsias.
En Etiopía la utilización de estos criterios diagnósticos tuvo una sensibilidad del 97% con un VPP del 98%. En los pacientes etiopes y de Balgladesh, el 96% y el 91% con formas multibacilares y el 86% y 76% de paucibacilares presentaban engrosamiento de uno o más nervios periféricos. Los frotis cutáneos tienen una alta especificidad, pero baja sensibilidad (hasta un 70% negativos). El gold standard para el diagnóstico es la biopsia, cuando puede realizarse. Todo ello también es importante en la evaluación de pacientes con clínica compatible en países occidentales provenientes de zonas endémicas, ya que la lepra debería considerarse como la principal causa de neuropatía periférica en estos pacientes.

La clasificación de los pacientes siguiendo la escala de Ridley-Jopling sigue siendo útil desde el punto de vista clínico. Las formas borderline-tuberculoides se asocian a daño neurológico rápido y más grave, mientras que las formas lepromatosas se asocian a cronicidad y complicaciones a largo plazo. Las formas borderline son inestables con más reacciones lepromatosas. Existe otra clasificación más simple, que viene determinada por el número de lesiones cutáneas: lesión única, paucibacilar (2-4 placas) y multibacilar (más de 5).

Nos hemos alargado mucho, así que otro día ya hablaremos del tratamiento, que se centra en la combinación de rifampicina, dapsona y clofazimina, desde 1982. Bueno, bonito y barato.

Nos cuenta Cristina Galván que Precious, con una forma típicamente lepromatosa, se encuentra en estos momentos bajo tratamiento y mejorando día a día. Pero aún deben hacerse muchos esfuerzos para que la asistencia sanitaria llegue a zonas recónditas y olvidadas, castigadas por este y otros males.
Hoy nos vamos a la India, para comprobar cómo se intenta luchar contra la enfermedad y el estigma en algunas zonas.

The stigma of leprosy from Silvia Muiña on Vimeo.

domingo, 26 de enero de 2020

Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del MIR 2020

Ya he perdido la cuenta de los años que hace que desde este blog estamos pendientes el día del examen MIR de las preguntas de Dermatología (y también las de Cirugía Plástica) para intentar contestarlas de manera razonada y así disminuir la ansiedad de quienes esperan impacientes las respuestas proporcionadas por el Ministerio. Primero fue desde la iniciativa Proyecto MIR 2.0 y en los últimos años diversos compañeros de lo más variopinto nos organizamos bajo las órdenes de Víctor Quesada en la plataforma CasiMédicos. Este año hemos sido Alejandro Lobato, dermatólogo del Hospital del Mar en Barcelona y una servidora, quienes hemos revisado y corregido las preguntas. Y ya puestos a reivindicar, a ver si en el Ministerio nos leen y tienen a bien mejorar la calidad del cuadernillo de imágenes en lo que se refiere a fotografías médicas, aunque esto creo que es una batalla perdida (me refiero en concreto a la imagen nº10).

El número de las preguntas se corresponde a la Plantilla 0.

5.
Pregunta vinculada a la imagen nº5.



Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés, que presenta en la boca (lengua, paladar, mucosa oral) que no han mejorado a pesar de haber realizado múltiples tratamientos tópicos. Las lesiones le dificultan la ingesta y refiere haber perdido 7 kg de peso. En las últimas semanas han aparecido unas lesiones en el tronco y en la exploración se observan varias erosiones y alguna costra. Al frotar alrededor de las erosiones la piel vecina se despega fácilmente. ¿Cuál de los siguientes hallazgos no encontraríamos en esta paciente?
1. Depositos de IgG y C3 en la membrana basal
2. Depositos de IgG y C3 intercelulares
3. Anticuerpos frente a desmogleina 1
4. Anticuerpos frente a desmogleina 3

Las lesiones mucosas y el resto de información clínica aportada en el enunciado hacen pensar con casi total seguridad que nos encontramos ante una paciente con un pénfigo vulgar (aquí os podéis repasar la entrada correspondiente del blog). Hay que fijarse que la pregunta pide por lo que NO nos encontraríamos, así que la respuesta es la (1) que sería lo que hallaríamos en el caso de un penfigoide ampolloso, ya que en el pénfigo vulgar observamos una ampolla intraepidérmica y no subepidérmica.

6.
Pregunta vinculada a la imagen nº 6.



Paciente de 25 años con crisis epilépticas desde hace 1 año, en tratamiento con carbamazepina y fenitoína, que por falta de respuesta se cambió hace dos semanas a lamotrigina. Consulta por lesiones cutáneas que comenzaron hace 24 horas con edema facial, y que posteriormente se generalizaron en forma de rash eritematoso máculopapular. Presenta mal estado general, poliadenopatías y fiebre de 38.5º. En la analítica destaca GOT 230 U/L, GPT 253 U/L, GGT 145 U/L y eosinofilia de 1200/microL. El diagnóstico más probable es:
1. Sarampión
2. Síndrome de DRESS
3. Síndrome de Stevens Johnson
4. Angioedema

La fiebre no nos debe despistar en este caso de toxicodermia grave por lamotrigina, ya que el paciente cumple todos los criterios de DRESS (respuesta 2), denominado así por sus siglas en inglés "Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms", caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas, eosinofilia y afectación visceral. En un sarampión no esperamos encontrar eosinofilia y el antecedente de la introducción del nuevo antiepiléptico poco tiempo antes es muy sugestivo.

10.
Pregunta vinculada a la imagen nº 10.


Lactante de 25 días que presenta lesiones en la cara desde hace 2 días que se van acentuando. En la exploración se observan máculas eritematosas confluyentes, descamativas, con secreción serosa amarillenta, localizadas en ambas mejillas, surco nasogeniano, orejas y región retroauricular, frente y mentón. Resto de exploración normal. ¿Qué diagnóstico es más probable?
1. Eritema tóxicoalérgico del recién nacido
2. Dermatitis atópica
3. Dermatitis seborreica
4. Impétigo neonatal

Aunque probablemente las lesiones se encuentren impetiginizadas y la foto se corresponde con una dermatitis atópica (incluso hemos podido comprobar que el origen de la imagen es del atlas de dermatología online Dermatoweb), gracias a Victoriano Morales por hacérmela llegar, el enunciado de la pregunta describe una dermatitis seborreica del lactante (respuesta 3). Por tanto, si nos fiamos de la imagen la respuesta sería la (2) mientras que si hacemos caso del enunciado (secreción serosa amarillenta, región retroauricular...) pensaríamos en (3). Confieso que tengo mis dudas y creo que es bastante discutible.
* Actualización. El Ministerio da por buena la respuesta 3 (dermatitis seborreica). Hemos sabido gracias a otros tuiteros que el enunciado de la pregunta está sacado literalmente de la web de pediatría Continuum como demuestra este enlace. Pero en vez de utilizar una imagen de dermatitis seborreica han sacado la imagen de Dermatoweb (podéis verlo aquí) que corresponde a una dermatitis atópica. Impugnable, por tanto (el enunciado no se corresponde con la imagen clínica aportada). Es todo bastante alucinante.

A la izquierda, la dermatitis seborreica del caso correspondiente a la pregunta sacada de Continuum AEP. A la dcha, una foto de dermatitis atópica extraída de Dermatoweb.

20. 
Pregunta vinculada a la imagen nº20



Mujer de 32 años con antecedentes de epilepsia desde la infancia, retraso mental, angiofibromas faciales y manchas hipomelánicas. Por un cuadro de dolor abdominal se le realiza una tomografía computarizada abdominal donde se aprecian lesiones renales. ¿De qué tipo de lesión se trata y qué enfermedad padece?
1. Quiste renal / poliquistosis renal autosómica dominante.
2. Carcinoma renal de células claras / enfermedad de Von Hippel Lindau.
3. Angiomiolipoma renal / esclerosis tuberosa.
4. Neurofibroma / neurofibromatosis.

Nos están describiendo una esclerosis tuberosa de libro, aún sin tener demasiada idea de interpretar la imagen radiológica aportada (respuesta 3). Los angiofibromas faciales y  las máculas hipopigmentadas son la clave del diagnóstico, así como los síntomas neurológicos en forma de retraso mental.

49.
Hombre de 60 años en tratamiento con carbamazepina por epilepsia y que presenta fiebre (38.8º C), odinofagia, conjuntivitis, lesiones cutáneas parduzcas extendidas en una gran superficie corporal, de aspecto similar a una diana y que se acompañan de desprendimiento epidérmico (superior al 30%) al menor roce. Es muy probable que esté presentando un cuadro clínico de:
1. Urticaria aguda de causa farmacológica
2. Eritema exudativo minor secundario a fármacos
3. Síndrome de Stevens-Johnson farmacológico
4. Necrolisis tóxica epidérmica

Estamos ante un paciente grave, con lesiones en diana y signo de Nikolsky en > 30% de la superficie corporal. Junto con el antecedente del tratamiento con carbamazepina la sospecha será de necrolisis epidérmica tóxica (respuesta 4). En el caso de que el despegamiento epidérmico fuera de menos del 10% entonces estaríamos ante un Stevens-Johnson (y los casos intermedios se habla de overlap, ya que es todo un espectro). Por cierto, recomendaremos ingreso inmediato en una Unidad de Grandes Quemados.

55.
Señale cuál de los siguientes es el colgajo locorregional indicado para la cobertura de un defecto cutáneo de la cara interna de la rodilla:
1. Colgajo de músculo recto abdominal transverso basado en la arteria epigástrica inferior profunda.
2. Colgajo de gastrocnemio medial, basado en la arteria sural media.
3. Colgajo anterolateral de muslo, basado en la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral.
4. Colgajo radial fasciocutáneo, basado en ramas perforantes de la arteria radial.

A falta de corroborarlo con algún cirujano plástico, la respuesta más plausible parece la (2).

60.
En una paciente menor de edad, todas las infecciones siguientes se deben sospechar como causadas por contacto sexual, una vez que se ha descartado la transmisión perinatal. Solo una de ellas tiene un origen probablemente no sexual en niñas pequeñas. Indique cuál:
1. Neisseria gonorrhoeae faringea
2. Chlamydia trachomatis genital
3. Molluscum contagiosum del área genital
4. Trichomona vaginalis

Aunque al principio del enunciado habla de "paciente menor de edad" luego nos está hablando de "niñas pequeñas". Los moluscos en la zona genital no se consideran de entrada un signo de abuso sexual en población pediátrica, y sí lo son el resto de agentes mencionados. Por tanto, sería la respuesta (3). Otra cosa sería si habláramos de pacientes adultos, como podéis repasar en esta entrada del blog.

167.
Las siguientes características sugieren la presencia de un fenómeno de Raynaud secundario, EXCEPTO:
1. Alteraciones capilaroscópicas.
2. Anticuerpos antinucleares positivos.
3. Edad menor de 20 años.
4. Aparición de lesiones necróticas digitales.

Aquí ya pone en mayúsculas que se pide la característica que NO se espera en un fenómeno de Raynaud secundario. Y como que sí son esperables las alteraciones de la capilaroscopia, los ANA positivos y la necrosis digital, sólo los queda la respuesta (3), que es una característica del tan frecuente fenómeno de Raynaud primario, típico de gente joven entre los 15 y 30 años de edad, como podéis repasar en este enlace del blog.

*Actualización (28-1-2020). El Ministerio ha publicado sus respuestas correctas y coinciden con las proporcionadas en este post, aunque la "polémica" con la pregunta 10 está servida.
 

Y esto es todo por este año. Hasta el MIR 2021. Os dejo con el vídeo que grabé en Maldivas la semana pasada.



sábado, 25 de enero de 2020

Unos hongos y unas cabras en Malawi

En Malawi rural las infecciones por hongos están a la hora del día. No es de extrañar, el que tiene la suerte de poseer un par de cabras, las cuida como el más importante tesoro.
Es lo que nos pasa a nosotros. Desde que conseguimos estas cabritas, los niños toman leche casi a diario. ¡Que tranquilidad! No les perdemos ojo durante el día. Y por la noche, las recogemos bien para que duerman en casa con nosotros. Sin embargo me preocupan los hongos de Precious. Y sospecho si las cabras metidas en casa tendrán que ver.
Ya hace un año que empezó con el problema. Ni las curas tradicionales, de las que el abuelo, que también vive con nosotros, es experto, ni los sanitarios del dispensario médico, se los han podido curar. Ya le han puesto varias cremas. Incluso tomó unas pastillas muy fuertes durante un mes. Aún así, cada vez tiene más hongos.



Parece que Precious el más débil de nuestros hijos. Juega menos que los demás y debe darse más trastazos que sus hermanos, porque siempre tiene heridas. A él parece que todo esto no le importa, no se queja, pero yo le quiero proteger.
Enseñé a los sanitarios los hongos que le están saliendo. Ellos sin embargo se fijaron muchísimo en sus heridas y en sus orejas.

Como habréis podido adivinar, el caso de esta semana no es mío, sino que de nuevo tengo el honor de presentaros a Cristina Galván, quien combina perfectamente los conceptos de dermatología y solidaridad en este maravilloso proyecto que se llama Fundación Emalaikat, en Malawi. El miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta a este interesante caso que quizá os sorprenderá.

El vídeo de hoy, Malawi, a vista de dron.

Malawi from Above from Rob Harris on Vimeo.