sábado, 4 de julio de 2020

Burbujitas en la piel

Aitana tiene 35 años y es un torbellino: corre, nada, va en bicicleta… Siempre que puede y el trabajo se lo permite, hace deporte al aire libre. Por eso, cuando tras el confinamiento más estricto, casi rozando el verano, se permitió primero el deporte individual y más tarde los baños en el mar, no se lo pensó dos veces, se untó de fotoprotector, salió a hacer correr durante más de una hora y terminó con un chapuzón en la playa. Se secó al sol y al llegar a casa, después de la ducha, le llamaron la atención unas lesiones que antes no tenía y que le habían salido en la parte superior de la espalda y de los hombros. Lo cierto es que no le molestaban lo más mínimo, pero esas “burbujitas que parecían como de agua” en la piel no podían ser normales. Revisó que el fotoprotector no estuviera caducado (había abierto el envase hacía un mes, un día que había tomado el sol en la terraza de casa), así que tras comprobar que todo estaba correcto, recordó que tenía el teléfono de una compañera de trabajo que era dermatóloga y le mandó un mensaje con las fotos que le hizo un familiar con el teléfono móvil.


La compañera en cuestión era una servidora y agradezco en primer lugar a Aitana (aunque ese no es su nombre) que nos haya cedido las imágenes para utilizarlas en el blog (con tatuaje incluido), así que hoy os toca a vosotros, con un caso típico de esta época del año. ¿Qué le decimos a Aitana? ¿Que venga mañana a la consulta? ¿Le damos algún tratamiento o no es necesario? El miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta.

Con tanto confinamiento, se nos han quedado muchas ganas de naturaleza, así que dentro, vídeo.

Landscapes: Volume Two from Dustin Farrell (www.dfvc.com) on Vimeo.

miércoles, 1 de julio de 2020

Púrpura retiforme: cuando la piel nos advierte de un problema interno

La púrpura retiforme es un cuadro clínico con una morfología específica dentro del espectro de las erupciones reticuladas de origen vascular, pudiendo presentarse en numerosos trastornos. El término “púrpura retiforme” describe lesiones hemorrágicas que adoptan una morfología en red o ramificada. Dado que se produce una extravasación hemática, son lesiones que no blanquean a la vitropresión. Puede observarse eritema periférico, secundario a un proceso inflamatorio y se pueden ver áreas de necrosis, debido al infarto en los tejidos, pudiendo ser extremadamente dolorosas. Así que en cierta manera podríamos superponer este proceso a lo ocurrido en el infarto de miocardio (pero en la piel). Con el tiempo y la descomposición de la hemoglobina extravasada, la púrpura puede desarrollar un color verdoso o amarillo-marrón.

Es un tema verdaderamente amplio y tendré que pasar por alto ciertos detalles, que espero que me podáis perdonar, aunque si queréis profundizar en el tema os recomiendo esta excelente revisión muy reciente en la revista americana de Corey Georgensen, así como este otro artículo de nuestra querida Azahara Agudo que escribió este mismo caso durante su residencia en nuestro hospital.

Evolución de las lesiones (aunque luego se resolvieron)

El proceso que provoca este tipo de púrpura es la oclusión del flujo vascular. Esta afectación puede ser por obstrucción a nivel de la luz del vaso (como un trombo) o por daño en la pared del vaso (como en una vasculitis). Quiero perder un segundo en distinguir varias entidades, que aunque no cursan con púrpura, sí que pueden adoptar una morfología ramificada: en el caso de la livedo reticularis o livedo racemosa, vemos lesiones de morfología ramificada, que traducen una reducción del flujo sanguíneo, pero sin púrpura, ya que no hay extravasación y por lo tanto son lesiones blanqueables. Otro caso aparte es el eritema ab igne, que consiste en una hiperpigmentación (por lo que no blanqueará a la vitropresión) que tiene esta forma ramificada y se relaciona con la exposición a fuentes de calor cercanas.

Si la alteración está en la pared del vaso, habrá que incluir en el diagnóstico diferencial enfermedades por depósito, como la calcifilaxis, infecciones oportunistas y las vasculitis. En esta última, la presentación clásica consiste en púrpura palpable, y si además aparece una púrpura retiforme concomitante, puede significar la afectación de vasos de mediano calibre. En cambio, si la alteración ocurre en el interior del vaso, en el que se produce un “stop”, estaremos ante procesos tromboembólicos, como la coagulación intravascular diseminada (CID) típica de cuadros sépticos y fallo multiorgánico, otros estados de hipercoagulabilidad, como en el síndrome antifosfolípido, déficit de proteína C/S, etc. También alteraciones plaquetarias (púrpura trombótica trombocitopénica, trombocitopenia inducida por heparina, etc), necrosis por warfarina, alteraciones en la serie roja, como la policitemia vera, alteraciones por cambios en la temperatura como la crioglobulinemia, y finalmente procesos embólicos (sépticos, colestero).  Por ordenar un poco las ideas en nuestra cabeza, aquí tenéis esta tabla a modo orientativo:


También puede aportar información la velocidad de instauración del cuadro: lesiones múltiples en distintos estadios evolutivos, con atrofia blanca y aspecto cicatricial, nos posicionará en un proceso crónico (como la vasculopatía livedoide). En cambio, lesiones de nueva aparición, todas ellas en un estadio evolutivo similar, sugieren procesos agudos (como la púrpura fulminans).

El estado clínico del paciente es otro dato fundamental a tener en cuenta. Cuando existe una afectación del estado general y aparecen lesiones de púrpura retiforme, estamos ante un proceso potencialmente grave hasta que no se demuestre lo contrario. En este caso, además de la biopsia convencional e incluso biopsia para inmunofluorescencia directa (IFD), puede estar indicada la realización de un cultivo tisular. Habrá que iniciar antibioterapia de amplio espectro y cobertura antifúngica. Puede aparecer en la CID y las infecciones graves. Tampoco hay que olvidarse de revisar los fármacos que toma el paciente: el inicio reciente de warfarina o heparina y también otros fármacos que pueden desencadenar vasculitis con ANCA, como la hidralazina, minociclina y propiltiouracilo.

La distribución de las lesiones puede ser de utilidad. Por ejemplo:
  • Púrpura retiforme en áreas con tejido adiposo abundante (nalgas, muslos y abdomen) puede ocurrir en la necrosis cutánea inducida por warfarina o en la calcifilaxis.
  • Afectación de nariz y pabellón auricular, en la púrpura inducida por levamisol. También son zonas más sensibles al frío, por lo que hay que descartar una crioglobulinemia.
  • Afectación de extremidades inferiores, puede ocurrir en vasculitis, vasculopatía livedoide, embolias de colesterol o calcifilaxis.
  • Áreas acrales en dedos y pies, típicos de la etiología embólica. Si existe el antecedente de un procedimiento endovascular reciente y eosinofilia en la analítica, ya lo tienes! También en las vasculitis sépticas y la crioglobulinemia.
  • Púrpura extensa (púrpura fulminante) o CID.
  • La presencia de lesiones unilaterales puede sugerir fenómenos embólicos.

Hay que revisar a fondo la historia médica del paciente. Una enfermedad renal puede guiarnos hacia una la calcifilaxis. Si presenta autoinmunidad  habrá que tener presente el síndrome antifosfolípido (más pistas si ha tenido abortos o accidentes cerebrovasculares). Serologías con virus C, por su asociación con la crioglobulinemia (también con neoplasias hematológicas). Respecto a la historia presente, ante un cuadro infeccioso, atentos la púrpura fulminante y la CID. Y en pacientes muy inmunocomprometidos, que no están respondiendo a la antibioterapia, ojo a los agentes angioinvasivos. Nuevamente, pensar en fármacos, tóxicos y procedimientos recientes.

¿De dónde tomar la biopsia?

Los sitios de elección son las áreas dolorosas o sensibles. La biopsia doble del centro y el borde purpúrico de la lesión puede aumentar el rendimiento diagnóstico. En caso de sospecha infecciosa se puede obtener biopsia del centro necrótico para cultivo tisular.

¿Qué pruebas de laboratorio pedir?
En todos los pacientes habrá que incluir hemograma, estudio de orina, urea, creatinina y perfil hepático. En el paciente con afectación aguda deberemos plantear hemocultivos y urocultivos y en función de nuestra sospecha, ampliar el estudio. Aquí podéis disponer de un resumen con algunas de las principales pruebas de laboratorio:


El tratamiento de la púrpura retiforme consistirá en corregir la causa subyacente que la produce, y si os parece reservaremos su interesante manejo para una futura entrada en el blog.

El caso que nos ocupa hoy, Neus, fue ingresada para estudio. Los hallazgos histológicos mostraron trombosis y oclusión vascular con isquemia secundaria dermoepidérmica, sin signos de vasculitis. Se observó disminución de la proteína S libre y funcional, orientando a déficit hereditario de tipo I o tipo III. El déficit de esta proteína produce un estado de hipercoagulabilidad, que podría justificar también la historia previa de ictus que había padecido. Se inició tratamiento antibiótico y anticoagulación con heparina, con buena evolución y mejoría progresiva, aunque muy lentamente.

A modo resumen destacaría que detectar púrpura retiforme en un paciente, debería ponernos en estado de alerta. Las lesiones agudas, cuadros infecciosos y afectación del estado general deben obligarnos a revisar historia de fármacos, antecedentes personales y actuar con premura.

Agradecer de nuevo a Amador Solá, nuestro residente de tercer año, que se haya revisado esta interesante entidad y nos la haya explicado en el blog, ya que se trata de un tema realmente complejo.

Hoy nos despedimos con un timelapse nocturno de los cielos del Parque Nacional de Dartmoor.

Dartmoor Dark Skies | a Time Lapse Film from Arthur Cauty on Vimeo.

sábado, 27 de junio de 2020

Manchas violáceas y un dolor atroz

Neus tiene cerca de 60 años y entre sus numerosos antecedentes destacan una enfermedad renal crónica avanzada, hipertensión, diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina, y un accidente cerebrovascular hace 3 años con una hemiparesia izquierda.
Nos la remiten a la consulta desde urgencias por la aparición de unas lesiones en ambas piernas intensamente dolorosas, de un mes de evolución. Ella misma nos explica que al principio las lesiones eran como “ampollas” y después progresaron hasta lo que hoy nos encontramos. No había tenido fiebre ni malestar general, sólo ese dolor insoportable. Cuando le preguntamos por posibles nuevos fármacos, no se había puesto heparina, tampoco había sido sometida a ningún procedimiento endovascular recientemente, y niega rotundamente el uso de cualquier tóxico.


A la exploración física podemos observar áreas violáceas, que si nos fijamos con más detalle tienen un entramado peculiar, otras zonas negruzcas que traducen una escara necrótica y algunas ampollas rotas, tal y como nos había asegurado la paciente. No aparece eritema sobre la lesión, pero sí un cierto empastamiento a la palpación y la distribución es simétrica, aunque la pierna izquierda está más afectada.

Tomamos prestado el fonendoscopio a los internistas (es lo que tiene tener buenos vecinos) y podemos deciros que no tiene ningún soplo y el resto de la exploración es normal.


¿Qué hacemos con Neus? ¿Le proponemos curas en su centro de salud y la volvemos a ver en una semana? Podemos hacer alguna analítica y también biopsia, pero ¿cuál creéis que puede ser la la causa? ¿Cuál es vuestra sospecha?

Hoy toca pensar un poco, gracias a este caso que nos trae nuestro residente de tercer año Amador Solá, quien volverá a pasarse por aquí el próximo miércoles para explicaros con detalle el desenlace.

Hoy toca un timelapse de mi tierra.

Mallorca Invita, Timelapse Juan García from Juan Garcia on Vimeo.

miércoles, 24 de junio de 2020

Una garrapata, un ganglio y una calva: DEBONEL-TIBOLA

Las garrapatas son unos simpáticos artrópodos hematófagos de la clase de los ácaros (así que no vayáis por ahí diciendo que son insectos), con más de 35 especies descritas en España, algunas de las cuales son capaces de actuar como vectores de diferentes enfermedades que pueden afectar a las personas. Y aunque cuando hablamos de garrapatas y enfermedades las primeras que nos vienen a la cabeza (al menos en nuestro país) son la fiebre botonosa mediterránea y la enfermedad de Lyme, vale la pena conocer el DEBONEL/ TIBOLA por considerarse una zoonosis “emergente” en algunas zonas de nuestro país que típicamente afecta a población pediátrica. Antes de nada, agradecer a Miguel Ángel Miranda, profesor de Zoología Aplicada de la Universitat de les Illes Balears, la información referente a las garrapatas mallorquinas, gracias en parte a la tesis doctoral de Miriam Monerris (2016).

Empecemos por el nombre, más bien curioso: DEBONEL/ TIBOLA, así, en mayúsculas, ya que en realidad no es más que un acrónimo de DErmacentor-BOrne-Necrosis-Erythema-Lymphadenopathy (DEBONEL) y de TIck-BOrne-LymphAdenopathy (TIBOLA). Es una patología relativamente reciente, al menos en su descripción, y es que aunque se habían observado casos anteriormente tanto en Hungría como en España, no fue hasta 1997 cuando Raoult  y colaboradores, en Francia, demostraron que Rickettsia slovaca era el principal agente implicado, aunque años más tarde se ha podido demostrar que otras especies de Rickettsia, como R. raoultii y R. rioja, pueden provocar el mismo cuadro (esta última parece la responsable de al menos la mitad de casos españoles).


El vector transmisor de esta rickettsiosis es la hembra adulta de Dermacentor marginatus, que a diferencia de otras garrapatas, tiene la particularidad de que se encuentra más activas en los meses fríos del año, así que este cuadro se suele ver entre noviembre y primeros de mayo. Y por algún motivo (quizá porque esperan a su huésped en la vegetación, a un metro y medio de altura, o en animales con pelo), sus principales “objetivos” suelen ser las cabezas de niños y mujeres. Dermacentor marginatus es una especie que se encuentra en Marruecos, Italia, Suecia, Polonia, Alemania, España y al este de Asia. En España presenta una distribución general por todo el país, citándose también en las Islas Baleares.

Centrándonos un poco más en el cuadro clínico, parece que después de un periodo de incubación variable que oscila entre los 4-5 días, aparece una escara necrótica rodeada de un halo eritematoso, típicamente localizada en la cabeza (90%), y en cualquier caso, siempre en la mitad superior del cuerpo. Otro dato característico es la presencia de adenopatías regionales dolorosas, que frecuentemente se asocian a cefalea y contracturas musculares cuando se localizan a nivel cervical. Hasta la mitad de los pacientes presentan febrícula y en un 25% se objetiva fiebre de > 38ºC. Es frecuente que la escara inicial evolucione de una manera tórpida, incluso cuando se realiza de entrada el tratamiento adecuado, pudiendo persistir hasta 1-2 meses y hasta uno de cada 3 pacientes desarrollan una alopecia cicatricial persistente en la zona, que es la única secuela descrita de la enfermedad, aunque en la fase aguda, aparte de la fiebre y de la cefalea, sí se han descrito astenia, mialgias, artralgias y pérdida de apetito. Si se realiza una analítica a estos pacientes podemos observar elevación de VSG, leucocitosis (o leucopenia), monocitosis, trombocitopenia y, en algunos pacientes, una discreta elevación de las transaminasas.


Si se conoce el cuadro clínico no suelen ser necesarias otras exploraciones: la serología tiene sus limitaciones en este caso, ya que existe reactividad cruzada con otras especies de Rickettsia y las técnicas de biología molecular (en suero, punción ganglionar, biopsia cutánea o a partir de la misma garrapata) no siempre es posible.

Así que, ante un cuadro compatible, lo más importante es la sospecha clínica y realizar un tratamiento adecuado, ya que parece acortar el cuadro clínico. La pauta más aceptada en el DEBONEL es doxiciclina 100 mg/12h durante 10-14 días. Josamicina 500 mg/d x 14 días y azitromicina 10 mg/kg/d durante 5 días son alternativas seguras en embarazadas y niños, respectivamente, aunque vale la pena recordar que se puede utilizar doxiciclina en niños al tratarse de una pauta corta (si el niño pesa > 45 kg, a la misma dosis que en adultos y en menores de 45 kg, 2,2 mg/kg/dosis -máximo 100 mg- cada 12h).

A Pol le pautaron josamicina, con resolución de la sintomatología, aunque 12 años más tarde tiene un “recuerdo” en forma de una pequeña placa alopécica en esa zona, como podéis ver en la imagen.

Finalmente, para aquellos que residáis en la isla de Mallorca y os encontréis alguna garrapata adherida en vuestras propias carnes o en las de algún paciente con síntomas, existen estudios en marcha en la Universitat de les Illes Balears coordinados por el Dr. Miranda, a quien os podéis dirigir y enviar el bicho en cuestión, previo contacto por mail (ma.miranda@uib.es). Detectar la presencia de patógenos en las garrapatas que circulan por aquí sería muy interesante. Para ello, lo mejor es congelar el bicho (o conservarlas en etanol a efectos identificativos).

Y si esperabais un vídeo de garrapatas, pues lo siento. Hoy la cosa va de drones. En South Devon (Reino Unido).

Devon by Drone from Arthur Cauty | Filmmaker on Vimeo.

sábado, 20 de junio de 2020

Una pupa y una garrapata

Los padres de Pol estaban preocupados. Hacía tres días que no estaba normal, lo encontraban decaído, tenía febrícula, se quejaba de dolor de cabeza y los ganglios del cuello inflamados. Lo habían llevado dos días antes al pediatra, quien le exploró la garganta, los oídos y le hizo un fondo de ojo. Todo normal, así que lo fueron observando, pero no terminaba de mejorar.


Pol tenía 3 años, era un niño sano y tenía una hermana de 6. Y fue precisamente su hermana quien, esa misma mañana, se le quedó mirando y le dijo a su madre: “Pol tiene un piojo gigante”. La madre casi se desmayó cuando vio una garrapata hinchada y adherida a la cabecita de su hijo, así que se lo llevó al centro de salud, donde le extrajeron el “alien” con unas pinzas y luego lo derivaron al hospital, de modo que no pudimos ver al bicho en cuestión, pero sí pudimos conocer a Pol quien venía con una lesión de aproximadamente 1 cm en el vértex del cuero cabelludo, con signos inflamatorios, algo indurada, erosionada y algo purulenta en su superficie. No sabíamos cuántos días había estado la garrapata alimentándose, aunque la madre nos explicó que tenían una casita en el campo (en el centro de Mallorca) y que iban cada fin de semana, también en invierno (corría el mes de febrero).

En el momento de la visita Pol tenía un estado general más que aceptable, aunque la madre nos decía que normalmente estaba más activo, con una temperatura de 37,7ºC y pudimos palpar adenopatías laterocervicales bilaterales de tamaño significativo. Pol no tenía en ese momento otras lesiones cutáneas y las palmas y plantas se encontraban respetadas.

La garrapata ya no está, pero tenemos a un niño de 3 años con febrícula y ese antecedente. ¿Qué haríais? ¿Alguna otra prueba? ¿Empezamos tratamiento? ¿Le damos un premio a la hermana? El miércoles estaremos aquí de nuevo y os explico el desenlace.

Hoy os dejo con este bonito vídeo, porque en Mallorca no sólo hay playas.

plantes-marjades from correcamins on Vimeo.

miércoles, 17 de junio de 2020

Nuevos tratamientos en el melanoma metastásico

La lesión de Luís, por presentación y localización tenía todo el aspecto de una letálide o metástasis cutánea de su melanoma. De hecho, lo era. Lógicamente, tras la biopsia, la lesión se extirpó quirúrgicamente y se le indicó radioterapia. Se realizó un nuevo estudio de extensión, el cual reveló metástasis linfáticas y a nivel pulmonar. El estadiaje de su cáncer había cambiado: estábamos ante un melanoma metastásico y había que hacer algo más.

Sabemos que el melanoma es uno de los cánceres cutáneos más letales, con unos 200.000 nuevos casos al año en el mundo y unas 46.000 muertes. Afortunadamente es un cáncer potencialmente curable en estadios tempranos mediante tratamiento quirúrgico, lo cual supone un 70-80% de los casos. Sin embargo, cuando el melanoma metastatiza, bien a los ganglios linfáticos o a órganos distantes, la supervivencia disminuye mucho debido a su resistencia intrínseca a la quimioterapia y radioterapia.

Hasta 2011 el tratamiento convencional del melanoma metastásico se basaba en la quimioterapia con dacarbazina y citocinas inmunoestimuladoras como interleucina-2 o interferón alfa. Sin embargo, ningún tratamiento había demostrado aumentar la supervivencia en los ensayos clínicos.

Por otro lado, el melanoma es considerado un tumor inmunogénico, es decir, capaz de producir una respuesta inmune en su contra. Esta capacidad se atribuye a su alta tasa de mutación, convirtiéndose las proteínas mutadas del melanoma en antígenos o dianas capaces de ser reconocidas por las células presentadoras de antígeno del sistema inmune. Las células presentadoras de antígeno se encargarán de presentar a los linfocitos T fragmentos proteicos del melanoma para que éstos coordinen una respuesta inmunológica dirigida frente al tumor.
Este hecho fue aprovechado por los investigadores que empezaron a llevar a cabo distintos intentos de activar y potenciar el sistema inmunológico contra el cáncer (lo que conocemos como inmunoterapia). Sin embargo, el tumor siempre conseguía escabullirse de la vigilancia del sistema inmune y metastatizar a distancia. Finalmente, se descubrió que el mecanismo mediante el cual las células tumorales conseguían evadir la respuesta inmune se encontraba en ciertos circuitos inmunosupresores cuya actividad estaba controlada por pequeñas moléculas (p. ej. CTLA4 y PD-1) llamadas en su conjunto puntos de control inmune. Estos circuitos inmunosupresores surgen de la compleja relación entre las células presentadoras de antígeno y los linfocitos T.


Izq: mecanismo de acción de los fármacos anti-CTLA4. Dcha: el de los anti-PD-1

Detengámonos un momento para explicar estos puntos de control inmune. La activación del punto de control llamado CTLA4 (por sus siglas en inglés T-cell lymphocyte-associated antigen-4) induce en el linfocito T un estado de inactividad o anergia. El melanoma intentará por todos sus medios activar y saturar este punto de control para que los linfocitos T de nuestro sistema inmune estén inactivos y no le ataquen.
Por tanto, si conseguimos bloquear este punto de control, lo que logramos es bloquear la inhibición de los linfocitos T, con el resultado de una activación de éstos que acabarán induciendo una respuesta de ataque hacia las células tumorales. Cuando los investigadores desarrollaron anticuerpos dirigidos contra este punto de control y los probaron por primera vez en humanos, vieron que los pacientes con melanoma metastásico mejoraban su supervivencia. El nombre que recibió este anticuerpo anti-CTLA4 fue ipilimumab y supuso un cambio en el paradigma del tratamiento del melanoma. Más tarde, aparecieron otros tratamientos de inmunoterapia con un mecanismo similar, los anticuerpos dirigidos contra PD-1, moléculas de muerte celular programada (programmed cell death 1), o su ligando PD-L1. Pembrolizumab y nivolumab son ejemplos de fármacos dirigidos contra estas dianas.


Por otro lado, gracias a los estudios de biología molecular, se sabe que el melanoma expresa genes y proteínas alterados debido a mutaciones. Un ejemplo de estas mutaciones es la que afecta al gen BRAF. El gen BRAF es un gen regulador del ciclo celular que en condiciones normales controla la proliferación y la muerte celular programada o apoptosis del melanocito. Cuando el gen BRAF muta se convierte en un oncogén porque induce una estimulación de la proliferación celular y una inhibición de la apoptosis favoreciendo el desarrollo del melanoma.
Gracias a estos descubrimientos se han conseguido desarrollar fármacos contra las proteínas resultantes de estos genes mutados. Es lo que se conoce como terapias dirigidas contra pequeñas moléculas. Un ejemplo son los inhibidores de BRAF como dabrafenib y los inhibidores de MEK (otro gen implicado en la misma vía reguladora que BRAF) como trametinib, cobimetinib y binimetinib.

Estos fármacos han demostrado una respuesta espectacular con tasas de respuesta tumoral impresionantes si bien sólo se pueden utilizar en aquellos pacientes cuyas células tumorales tengan su gen BRAF mutado siendo la mutación más común la V600E (sustitución del aminoácido valina ‘’V’’ en posición 600 por el ácido glutámico ‘’E’’). Por este motivo, se debe determinar el perfil genético de los pacientes con melanoma porque si presentan el gen BRAF mutado podremos utilizar tanto inhibidores de BRAF como inhibidores de MEK.

Tenemos por tanto dos nuevas familias de fármacos para el tratamiento del melanoma metastásico: la inmunoterapia constituida por los inhibidores de los puntos de control inmune (inhibidores de CTLA4 y PD-1) y la terapia dirigida contra pequeñas moléculas (inhibidores de BRAF y MEK).
Estos tratamientos son muy esperanzadores y conforman un campo en expansión, pero todavía es necesaria más investigación para determinar la manera ideal de utilizarlos. Desconocemos todavía aspectos respecto a qué pacientes, en qué momento y con qué combinaciones se obtendría mayor beneficio, pero éste es todavía un tema en investigación y en constante cambio, por lo que parece razonable dejarlo para una futura entrada.

Volviendo a nuestro paciente, Luís acabó recibiendo tratamiento con inhibidores de BRAF y MEK además de inmunoterapia. Afortunadamente, las metástasis desaparecieron en su totalidad y, tras 4 años de seguimiento desde entonces, sigue libre de enfermedad, algo impensable en la era previa a la inmunoterapia.

Quiero dar la enhorabuena a nuestro residente de segundo año, Jorge Adsuar, por haberse estrenado en este blog con un tema que considero sumamente complejo. Creo que aún así lo ha hecho entendible para el no experto en la materia. Si queréis ampliar la información podéis hacerlo leyendo este artículo de Sandro Pasquali en Cochrane.

El vídeo de hoy, como no puede ser de otra manera, es un homenaje a Michael Robinson, recientemente fallecido de un melanoma metastásico. Está claro que aún no lo sabemos todo.


sábado, 13 de junio de 2020

De hoy no pasa

Luís tiene 40 años, es jardinero y vive en una casa de campo con su mujer y sus dos hijos. Le encanta cuidar de sus gallinas, sus dos cabras y un pequeño huerto, pero no le dejan tiempo para mucho más, nos dice. Está fuerte y sano, no toma pastillas para ninguna enfermedad y no tiene antecedentes médicos de interés.
Acaba de llegar de Urgencias, desde donde nos lo mandan para valorar una ‘’verruga’’ que le ha salido en la espalda desde hace unos 2 meses y pico. Su mujer le ha dicho que vaya al médico en innumerables ocasiones, pero a él no le molesta, ni le pica ni le duele, por lo que lo ha ido dejando. Hoy, volviendo de trabajar más pronto de lo normal, se ha dicho ‘’de hoy no pasa’’ y se ha plantado en el hospital para que le echaran un vistazo rápido.


A la exploración se observaba una lesión a nivel dorsal de 1.5 x 2.5 cm, sobreelevada, heterocrómica y con dos pápulas sangrantes en su superficie. Como muchos habréis adivinado, la sospecha era de melanoma maligno y a nuestro paciente se le realizó una biopsia excisional que acabó confirmando el temido diagnóstico. El Breslow (o espesor tumoral cutáneo) fue de 4.2 mm. En un segundo tiempo se ampliaron los márgenes quirúrgicos a 2 cm, y tanto el estudio de extensión como la biopsia selectiva del ganglio centinela fueron negativos. El paciente inició tratamiento con interferón alfa y realizó seguimiento en consultas periódicamente.

Luís vino a todas las revisiones, ya estaba acostumbrado a que cada vez le exploráramos  sistemáticamente todas sus manchas, le palpáramos los ganglios y le revisáramos la cicatriz donde hace 3 años le extirpamos el melanoma. Pero en esta ocasión tenía algo que enseñarnos, y es que desde hacía 4 semanas tenía un ‘’bulto’’ en un extremo de la cicatriz y estaba un poco preocupado. No había sangrado ni supurado y tampoco le dolía, pero sí le había picado en alguna ocasión. Como veis en la segunda imagen, nos encontramos con un nódulo de 1 cm, de consistencia firme, no pigmentado y de color rosado.


¿Qué os parece? ¿Qué haríais con esa lesión? ¿Seguimiento, biopsia, un poco de corticoides tópicos? El miércoles seguiremos con la historia.

El caso de esta semana y la posterior revisión corre en esta ocasión a cargo de Jorge Adsuar, nuestro residente de segundo año en el servicio de Dermatología del Hospital Universitari Son Llàtzer, así que gracias, Jorge. La respuesta, en este enlace.

¿Os gustan los delfines?

Tāura from Tom Peyrat on Vimeo.

miércoles, 10 de junio de 2020

Ruda y sol: una peligrosa combinación

La primera pregunta que le hicimos a Ruth fue qué se había puesto en la piel; la segunda, si había ido al sol (aunque eso ya nos lo había dicho nada más entrar). Nos dijo que se había echado una infusión hecha a base de ruda que crecía en su jardín, en plan “ritual purificador”.

La ruda (Ruta graveolens) es una planta de la familia de las rutáceas, nativa del sur de Europa que ha sido (y es) muy utilizada en medicina “tradicional” por su contenido en vitamina C (aunque un limón tiene bastante más), por estimular la menstruación, tener propiedades abortivas, en el tratamiento de los espasmos intestinales, varices, hemorroides y como sustancia antiparasitaria, y aunque se le atribuyen incluso poderes mágicos (mejor no entramos en eso), existe una fina línea entre sus supuestas propiedades medicinales y su potencial toxicidad, y no debe ser consumida por mujeres embarazadas. Pero desde el punto de vista dermatológico, lo que más nos interesa de esta planta tan ubicua son sus efectos fototóxicos, por lo que no es extraño que ocasionalmente atendamos en nuestras consultas a pacientes que han tenido contacto con esta planta, voluntaria o accidentalmente. En el caso de la ruda, los componentes que provocan esa reacción son las furanocumarinas, como el 5-metoxipsoraleno (bergapteno) y el 8-metoxipsoraleno (xantoxina), así como los alcaloides del grupo de la quinolina, como la dictamina. Estas sustancias, en combinación con la radiación ultravioleta, son capaces de producir daño en el ADN y apoptosis celular.

Un mes más tarde

No es la primera vez que hablamos en este blog de este tipo de reacciones. ¿Os acordáis de aquel paciente que se puso a podar una higuera a pleno sol? Si refrescamos la memoria, recordaremos que las reacciones de fototoxicidad tienen lugar como consecuencia de la combinación de la aplicación (oral o tópica) de una sustancia fotosensibilizante seguida de la exposición a radiación ultravioleta de una determinada longitud de onda. Es algo conocido desde la antigüedad, aunque no fue hasta 1942 cuando Klaber introdujo el término fitofotodermatitis, incidiendo en que era la combinación de determinadas plantas y la luz solar la que provocaba determinadas reacciones en la piel. Así, hablamos de fitofotodermatitis como aquella erupción inflamatoria de la piel resultante del contacto de sustancias botánicas sensibles a la radiación ultravioleta de onda larga (normalmente UVA entre 320 y 400 nm). Es una reacción de tipo irritativa o tóxica, que no depende de mecanismos inmunológicos, de manera que no precisa de una sensibilización previa y puede producirse en una primera exposición a la sustancia. O sea, y como mensaje: no es una alergia. Esto es: le puede pasar a cualquiera, si se dan las condiciones adecuadas (ojo, eso no quiere decir que las fotoalergias no existan, pero estaríamos hablando de otra cosa).

Resumiendo las fitofotodermatitis son una reacción de fototoxicidad que provoca una respuesta inflamatoria cutánea secundaria al contacto con furocumarinas y psoralenos, no sólo presentes en la ruda, sino también en cítricos (limas, limones), zanahorias, apio, eneldo, hinojo, perifollo, euforbia, bergamota, higuera, etc. Se puede presentar a cualquier edad, sin diferencias en cuanto a género ni otros factores, aunque naturalmente aparecen con más frecuencia en personas en contacto con este tipo de plantas con posterior exposición a la luz del sol.  El periodo de latencia es corto, entre minutos y pocas horas tras la exposición a la luz.

Ruda (Ruta graveolens)

Clínicamente las lesiones se localizan en las zonas fotoexpuestas en grado variable, que puede ir desde una simple hiperpigmentación (dermatitis de berloque, carente de la fase inflamatoria), pasando por eritema e hiperpigmentación posterior, hasta las formas más graves, con edema y ampollas (y la consiguiente sintomatología, en forma de prurito intenso y escozor). Con frecuencia, la hiperpigmentación residual puede persistir muchos meses o incluso años, una vez resuelto el proceso agudo. La presencia de secuelas cicatriciales permanentes es muy rara, aunque no imposible.

Hemos dicho que, al no tratarse de una alergia, le puede suceder a cualquier persona. Sin embargo, no es algo tan frecuente como pudiéramos pensar. Y es que parece que existen diversos factores, tanto ambientales como individuales, que pueden explicar por qué este tipo de reacciones no ocurren en todo el mundo, sino que existe una gran variabilidad interindividual, como son factores genéticos, diferencias en la absorción y el metabolismo de estas sustancias, el grosor del estrato córneo o el grado de pigmentación de la piel. Además, la gravedad del cuadro aumenta a mayor humedad ambiental, temperatura e incluso el viento, según algunos autores.

El tratamiento de estas lesiones es muy parecido al de una quemadura, siendo fundamental intentar llegar a un diagnóstico etiológico para poder informar adecuadamente al paciente con el objetivo de evitar nuevos episodios. No existen pruebas específicas, y en muchas ocasiones el paciente es incapaz de identificar con qué plantas ha estado en contacto, aunque una anamnesis dirigida puede ayudar en muchos casos. Por eso lo más importante es la prevención, y conocer que por mucho contacto que tengamos con esas plantas la reacción no se producirá en ausencia de radiación ultravioleta. Así que recomendaremos, si tiene que haber contacto, que el paciente vaya cubierto de ropa / guantes o con un fotoprotector de amplio espectro que cubra también el rango de rayos UVA.

Volvimos a ver a Ruth un mes más tarde. La inflamación había remitido tras tratamiento con un corticoide tópico, pero aún persistía una hiperpigmentación marcada, que tardará en marcharse.

Eso es todo por hoy. Ya sabéis, ante determinadas plantas, id con cuidado, sobre todo si hace sol.
Hoy nos vamos a Viena, pero no como estáis acostumbrados a verla.

Vienna is like... from Black Sheep Films on Vimeo.