¿Existe el cuero cabelludo sensible?

El cuero cabelludo sensible como entidad nosológica propia es un concepto bastante discutido en la literatura dermatológica, como lo fue en su día la “piel sensible”. En realidad el cuero cabelludo sensible se puede considerar como una piel sensible de localización especial, como nos explican las doctoras Guerra en este recientísimo artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas y que resumiré a continuación, aunque como siempre, es mejor ir al artículo original, que está disponible online.

Lo dicho, partimos de la base de que el cuero cabelludo sensible existe (como la “piel sensible” y como Teruel), y así se consideran dos tipos de cuero cabelludo sensible: el primario, que se presenta de manera aislada o coincidiendo con alguna forma de alopecia, y el secundario, que sería concomitante a otra enfermedad cutánea que afecte al cuero cabelludo, como una dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis atópica, etc. Hoy nos centraremos en la forma primaria, que es la que nos puede provocar una mayor perplejidad, tanto a nosotros como a nuestros pacientes.

En primer lugar, nos podríamos preguntar si es algo raro o no. No nos queda más remedio que deducirlo a partir de los trabajos que estudian la piel sensible, con lo que la prevalencia en la población general varía enormemente, entre un 25 y un 70% (lo que a mí me parece una barbaridad). En lo que sí coincide todo el mundo es en que es algo más frecuente en las mujeres y, en cambio, no hay diferencias cuando se analizan otros factores, como edad o tipo de piel.

La exploración puede ser estrictamente normal. Foto: Wikimedia

Por lo que respecta a las manifestaciones clínicas, se valoran cuatro parámetros:

• Una alta sensibilidad subjetiva, que es el criterio clínico fundamental y el motivo por el que habitualmente consulta el paciente. En este punto se valoran el escozor (que es un término que se asocia al componente emocional), el prurito (que conlleva al rascado) y la tricodinia (que es la sensación dolorosa atribuida al cabello).
• A la exploración, la piel del cuero cabelludo sensible puede verse completamente normal a la exploración o, en ocasiones, presentar un cierto grado de eritema.
• El cuero cabelludo sensible puede coincidir o no con algún tipo de alopecia, siendo las más frecuentes el efluvio telógeno y la alopecia androgénica, independientemente de su gravedad.
• Por último, es frecuente que estos pacientes presenten algún tipo de comorbilidad psicológica, especialmente cuando cursa con tricodinia, como ansiedad, depresión, estrés y mala gestión de las emociones.

Lo que todos nos podemos preguntar es el por qué de este cuadro tan curioso, pero la fisiopatología de este proceso se desconoce. Se ha postulado sobre una hiperreactividad de los nervios cutáneos o de un aumento de ciertos neuropéptidos, como la sustancia P. Sí parece más claro que existen una serie de factores desencadenantes, tanto endógenos (estrés) como ambientales (algunos cosméticos capilares o tratamientos para la alopecia pueden ser irritantes por culpa de ciertos excipientes).

El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la exploración física, sobre todo para descartar causas secundarias y haciendo hincapié en los factores desencadenantes y en los hábitos de higiene, cosméticos o tratamientos capilares.

El tratamiento se fundamenta en eliminar o controlar, si es posible, los factores desencadenantes, recomendando productos de limpieza con tensioactivos anfóteros o aniónicos suaves, sin agentes sensibilizantes comunes, vasodilatadores ni perfumes. Otros tratamientos sistémicos, como tandas de corticoides sistémicos, gabapentina o pregabalina, se reservan para casos más graves, evaluando siempre riesgos y beneficios. También pueden ser útiles los inhibidores tópicos de la calcineurina y diferentes fórmulas hidratantes específicas para esta zona en forma de texturas ligeras. Algunos autores han reportado el beneficio de la mesoterapia con plasma rico en plaquetas.

Georgina tenía una alopecia androgénica femenina, un cuero cabelludo sensible y mucho estrés. Además se ponía una formulación de minoxidil al 5% para intentar tratar su alopecia, que cambiamos por otra con menos propilenglicol. Un champú más suave y, lo más complicado, intentar una mejor gestión del estrés y de la ansiedad, aunque en este punto reconocemos que no la pudimos ayudar demasiado.
Hoy terminamos visitando un hipotético (porque no existe) planeta B.

PLANET B from MAZCOR on Vimeo.

¿Puede doler el pelo?

Georgina tenía asumido que tenía poco pelo. Le habían dicho que se trataba de una alopecia androgénica femenina y estaba en tratamiento con anticonceptivos y una fórmula a base de minoxidil y finasteride tópicos desde hacía algunos meses, recetado por un dermatólogo privado. Hoy venía a nuestra consulta para una revisión de lesiones pigmentadas, y mientras estábamos explorándola con el dermatoscopio, soltó la pregunta: “¿Puede ser que duela el pelo?”.

Así que terminamos de mirarle los lunares (estaba todo bien) y nos fijamos bien en el cuero cabelludo. Efectivamente, su pelo era fino y en la zona central clareaba bastante, dejando ver sin dificultad el cuero cabelludo, que por otra parte parecía completamente normal. Sin eritema, descamación, costras, ni nada que nos llamara la atención. Ningún signo inflamatorio a la vista. El test de tracción fue negativo y las cejas estaban conservadas. Nos explicaba que su madre también tenía “poco pelo” desde siempre. Georgina no tenía otros signos de hiperandrogenismo (ni acné, ni hirsutismo) y a sus 32 años, era una chica que se consideraba sana. Trabajaba como administrativa en una gestoría y nos explicaba que tenía mucha presión en su trabajo. Un hijo de 5 años que no paraba quieto y un marido con un trabajo también muy absorbente, hacían que se viera sometida a un estrés que, en ocasiones, le era complicado de gestionar. Le habían dicho que eso de que le doliera el pelo (que no es lo mismo que el dolor de cabeza) eran los nervios, y que no hiciera caso, pero no pudo evitar la oportunidad de preguntar aprovechando la consulta. Nos explicaba precisamente eso, que se notaba el cuero cabelludo sensible, con molestias al peinarse, a veces también cuando apoyaba la cabeza en la almohada al acostarse. Nada que le impidiera realizar su vida con normalidad, pero sí lo suficientemente molesto en ocasiones como para consultar por ello. Hacía ya unos 3 años que le pasaba y lo cierto es que no conocía a nadie más que le sucediera lo mismo, de ahí una mezcla de curiosidad y preocupación.

Bueno, ¿qué le podemos decir a Georgina, aparte de que sus lunares son normales? ¿Existe el dolor de pelo? ¿Vosotros qué pensáis? El miércoles estaremos aquí de nuevo para intentar contestar a esa pregunta.

El vídeo de hoy va se sepias australianas. Nada que ver con el tema que nos ocupa, pero es que son flipantes.

Australian Giant Cuttlefish Migration - Whyalla from Jonathon Di Cecco on Vimeo.

La dermatoscopia de un botón de Oriente

En Mallorca la leishmania entra en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión eritematosa persistente, especialmente en niños y en localizaciones expuestas. En el caso de Artur fue lo primero que se nos pasó por la cabeza, pero cuando lo examinamos con el dermatoscopio no nos quedaron muchas dudas: tenía que tratarse de una leishmania cutánea, o botón de Oriente.

Ya hemos hablado en diversas ocasiones sobre esta entidad. Podéis repasarla en este enlace de una manera más genérica, o en este otro, donde hacíamos mención a los posibles reservorios, recordando que no son sólo los perros. El culpable, como siempre, el vector, la hembra del mosquito Phlebotomus, capaz de transmitir la infección (que en nuestro medio, afortunadamente suele quedar limitada a la piel, en la mayor parte de los casos).

Después de la primera infiltración de Glucantime(R)

Así que hoy nos vamos a centrar en otro aspecto del diagnóstico de esta curiosa infección parasitaria, y es que el examen dermatoscópico puede ser muy útil para sospecharla, evitando en algunos casos la realización de exámenes complementarios más agresivos. Recordar que el frotis y tinción con Giemsa también puede ser muy útil, y que si disponemos de PCR también nos puede facilitar mucho la vida. En adultos nos cuesta bastante menos hacer una biopsia, pero en niños intentamos evitarlas si no son imprescindibles. Hoy repasaremos este artículo que ya tiene unos añitos, publicado en 2009 en British Journal of Dermatology por mi compañero Álex Llambrich, experto dermatoscopista, quien nos da las claves tras estudiar 26 lesiones de leishmania cutánea que fueron las que se incluyeron en el estudio, todas ellas confirmadas histológicamente.

Eritema difuso, vasos lineales y "lágrimas amarillas"

Resumiendo mucho, se observaron los siguientes hallazgos dermatoscópicos: eritema generalizado (100%), unas estructuras amarillentas pequeñas y ovaladas denominadas “lágrimas amarillas” (53%), hiperqueratosis, con escamas amarillentas y/o blanquecinas (50%), erosión o ulceración central (46%) y un patrón en "estallido de estrellas blancas" en el 38%. También es interesante remarcar la presencia de estructuras vasculares en todos los casos, al menos una de las siguientes: vasos en coma (73%), vasos lineales irregulares (57%), vasos puntiformes (53%), vasos polimorfos (26%), vasos en horquilla (19%), telangiectasias arboriformes (11%), vasos en sacacorchos (7%) y vasos glomerulares (7%). La combinación de dos o más tipos de estructuras vasculares se vio en el 88% de los casos.

Al final, en el artículo se describen 4 patrones dermatoscópicos: el primero (26%), con estructuras vasculares y lágrimas amarillas; el segundo (46%), con erosión/ ulceración, hiperqueratosis, un estallido de estrellas blancas y un patrón vascular en la periferia; el tercero (15%), sería una combinación de los dos primeros y el cuarto (11%), con estructuras vasculares. El patrón 1 fue el más común cuando las lesiones se localizaban en la cara, como en el caso de Artur, en el que se seguían viendo las lágrimas amarillas tras 2 infiltraciones de antimoniato de meglumina. Dos años más tarde, la lesión se había aplanado por completo y el eritema había remitido.

Hace tiempo que no nos damos un paseo por Islandia (allí creo que no hay leishmania...).

THIS is what Iceland is all about! from Nordurflug Helicopter Tours on Vimeo.

Un grano que no se va

Artur tenía 7 años, dos perros, un gato y un grano que no había manera de que se le fuera. No es que le molestara lo más mínimo, pero sus padres, ante tanta persistencia, decidieron consultar con su pediatra en una visita por otro motivo, quien decidió remitírnoslo a la consulta.

El "grano" de Artur

La dermatoscopia del "grano"

El “grano” en cuestión había empezado un año antes o poco más, con un aspecto parecido al actual, pero más pequeño. Al principio aumentó de tamaño en semanas, pero luego se estabilizó y hacía muchos meses que seguía igual. Nunca le había picado ni dolido, tampoco sangrado ni formado costra. A la exploración no tenía ninguna otra lesión parecida ni nada que nos llamara la atención. Se trataba de un niño sano, natural de Mallorca, que nunca había salido de la isla. En la familia tampoco había nadie con nada similar. Los perros bien, gracias.

Como no podía ser de otra manera, lo primero que hicimos fue ponerle el dermatoscopio encima, lo que nos dio alguna que otra pista que nos llevarían al diagnóstico. ¿Qué pensáis? ¿Nos basta con la dermatoscopia, en este contexto, o me vais a pedir el comodín de la biopsia? La respuesta, en este enlace.
Os dejo pensando, y con un vídeo de imaginación a partir de redes neurales algo inquietante.

Nature Portals from Markos Kay on Vimeo.

Quiste mucoide digital: moco en los dedos

Mi tío no tuvo más remedio que venir a mi consulta a la semana siguiente, volvimos a ver esa uña, le hice transiluminación (poca cosa vi) y una ecografía, en la que pudimos observar una pequeña lesión redondeada hipoecoica en la base de la uña, con Doppler negativo. Como no terminé de quedarme tranquila y superficialmente no veía nada, lo citamos en cirugía menor, con la intención de hacer una biopsia o extirpación según viéramos. La sorpresa fue cuando, al hacer la “ventana” con el bisturí, salió una sustancia viscosa y transparente por la incisión que nos dejó mucho más tranquilos, pues sólo podía significar que estábamos ante un quiste mucoide digital, que no tenía ninguna importancia.

En su día ya explicamos esta entidad en el blog (lo podéis repasar en este enlace), y la verdad es que no hay mucho más que añadir. Como que no he encontrado ningún artículo de revisión más reciente, me he ido a UpToDate a ver qué decían.

Al hacer la incisión, empezó a salir el material mucinoso

El quiste mucoide digital (o pseudoquiste mixoide) es la consecuencia de la degeneración mucoide del tejido conectivo articular y de la salida de líquido articular a partir de la articulación interfalángica distal, por causas degenerativas. Se presenta habitualmente como un nódulo translúcido en el dorso de los dedos, entre la articulación interfalángica distal y el pliegue ungueal proximal, siendo más frecuentes en los dedos radiales. Terminológicamente, aunque nos referimos a este tipo de lesiones como “quistes”, en realidad no podemos decir que lo sean, ya que son colecciones de mucina pero no están envueltas por ningún tipo de cápsula ni epitelio y por eso el término más correcto sería el de pseudoquiste.

En esa localización el “quiste” puede ejercer presión en la matriz ungueal subyacente, teniendo como resultado una depresión en la lámina ungueal longitudinal, que habitualmente es continua, pero que en nuestro caso se interrumpía, haciendo esa especie de muescas en la uña. Eso es más frecuente cuando se produce de manera espontánea (o provocada) el drenaje de ese “moco”, lo que reduce la presión en la matriz y le da un descanso una breve temporada, hasta que se vuelve a rellenar. Las variantes subungueales se pueden asociar a una lúnula roja.

La resonancia magnética nos puede ayudar a confirmar el diagnóstico en aquellos casos dudosos, en la que puede evidenciarse el canal que comunica la articulación interfalángica con el quiste en más del 80% de los casos (de ahí es de donde sale la mucina, al fin y al cabo). La ecografía y la dermatoscopia también pueden ser de ayuda, aunque en la mayor parte de los casos el diagnóstico clínico es más que suficiente.

Respecto a los tratamientos, hay muchos, y ninguno eficaz al 100%. Incluyen compresión, crioterapia, inyecciones esclerosantes de polidocanol o de corticoides o la extirpación quirúrgica. La indicación de tratamiento quirúrgico es clara en aquellos casos que están drenando de manera continuada, ya que constituye un factor de riesgo para una artritis séptica. En el resto de casos, puede optar por no realizar ningún tratamiento si son asintomáticos. Además, las recidivas son muy frecuentes.

Hoy terminamos con un paseo por diferentes ciudades de los Estados Unidos de América con este vídeo de Mike Zorger. Hasta el sábado.

THE DISTRICT II from Mike Zorger on Vimeo.

Un agujero en la uña

Era el santo de mi padre, y como cada 25 de julio, en casa hay helado de almendra, coca de cuarto y un montón de gente desfilando para felicitar al susodicho. Yo había bajado la guardia y me limitaba a disfrutar del helado, cuando de repente un tío mío me planta una uña de la mano entre la cuchara y mis ojos, preguntándome más con curiosidad que preocupación: “¿Y esto qué es?”. Conseguí llevarme la cuchara a la boca y mientras saboreaba el helado no pude sino sentirme intrigada. Era la uña del tercer dedo de la mano derecha, y en la parte más proximal de la lámina ungueal se observaba una depresión “como un agujero” circular, de unos 4mm, que se prolongaba distalmente como si de una sucesión de olas se tratara. No se palpaba nada en la base y mi tío, por otra parte, es una persona sana de 75 años. Explicaba que hacía más de 2 años que se lo había empezado a notar y que no le dolía ni molestaba. No estaba preocupado, pero al verme le entró la curiosidad.

Imagen dermatoscópica

Así que me terminé el helado (lo primero es lo primero) y me fui a buscar el dermatoscopio, que por algún motivo llevaba en el bolso. De momento os dejo con las imágenes, que son bastante llamativas, pero ¿qué le digo a mi tío? ¿Lo cito en la consulta o no es necesario? El miércoles os lo cuento (o en este link).

Mientras, os dejo con este vídeo de animación de Alain Biet.

Grands Canons d'Alain Biet from Girelle production on Vimeo.

Tiña capitis: cuando los dermatofitos van a la peluquería

Parece mentira lo que transmiten las palabras. “Tiña” suena a antiguo, olvidado y erradicado, para la mayor parte de la población. Y, sin embargo, es la palabra de moda últimamente, a raíz de un artículo colaborativo entre muchos dermatólogos españoles, recién salido del horno y pendiente de publicarse en nuestra revista Actas Dermosifiliográficas. Pero lo cierto es que de tiñas (dermatofitosis) ha habido siempre, sobre todo en la población pediátrica, así que, ¿por qué se ha armado tanto revuelo mediático en estas últimas semanas? Hoy vamos a aprovechar el caso de esta semana para repasar el artículo en cuestión.

La tiña de la cabeza (tinea capitis) es una enfermedad muy contagiosa que suele afectar principalmente a niños entre 6 meses y 12 años de edad. En función del mecanismo de transmisión del hongo causal, diferenciamos tres grupos de hongos dermatofitos: los antropofílicos (que suelen provocar formas no inflamatorias), los zoofílicos (responsables de la mayoría de formas inflamatorias) y los geofílicos, con una inflamación intermedia (aunque esto no siempre se cumple a rajatabla). Los hongos responsables varían mucho en función del periodo y de la localización geográfica. Seguramente, la mejora en la capacidad diagnóstica en la segunda mitad del siglo XX y el uso de tratamientos eficaces hizo que, al menos en Europa, aumentara la prevalencia de hongos antropofílicos, que provocan tiñas menos llamativas, entre los que destaca Trichophyton tonsurans, endémico originariamente en el sudeste asiático y Australia, que luego se expandió a América Central y del Sur y de allí a Europa y Estados Unidos. A día de hoy, en el medio urbano europeo conviven como causas más frecuentes de tinea capitis las especies antropofílicas (T. tonsurans) con algunas especies zoofílicas, principalmente Microsporum canis.

Imagen post- tratamiento. Foto: E. Parera

Pero el caso que nos ocupa esta semana es algo que se ha repetido con cierta frecuencia en las consultas dermatológicas españolas desde 2021 y quizá de no ser por haberlo comentado en un grupo de Telegram que engloba a cientos de dermatólogos españoles no se hubiera caído en la cuenta de que no se trataba de casos anecdóticos, sino de un patrón que se replicaba en casi toda la geografía española. De modo que se diseñó un estudio retrospectivo para aportar los casos documentados y confirmados con el antecedente de haberse rasurado el pelo en una peluquería las dos semanas previas a la primera consulta, entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2022. Así, en tiempo récord se recogieron 107 pacientes, de los cuales 106 fueron varones,con una edad media de 19 años (5-40 años). La localización inicial más frecuente (podían ser varias) fue en el 84% de los casos la zona occipital, temporal-retroauricular en el 15,8%, facial 3,7%, etc. En un 72,9% se trataba de formas no inflamatorias, frente a 27,1% de formas inflamatorias. El agente etiológico más frecuente fue T. tonsurans (75,7%) y ojo porque el 27% de las mismas fueron descritas como inflamatorias. También se aislaron T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, M. canis y M. audouinii. Y aunque lo más frecuente es que no hubiera otras manifestaciones clínicas aparte de las cutáneas, en un 23% se observaron adenopatías y fiebre en un 4%. Además en un 15% se recogieron contagios secundarios en familiares o parejas del caso índice.
El tratamiento más utilizado fue la terbinafina oral (86%) con una duración mediana de 2 meses (1-3 meses) y en un 7%, griseofulvina, con evolución satisfactoria en todos los casos reportados.

Dermatoscopia post-tratamiento. Imagen: E. Parera

Lo curioso de esta serie y lo que ha motivado su publicación y su viralización en múltiples medios de comunicación es que se trata de un brote (los casos recogidos no son más que la punta del iceberg) que afecta de forma casi exclusiva a varones adolescentes y jóvenes que tienen por costumbre rasurarse con frecuencia la nuca y la zona temporal en peluquerías, en muchos casos con frecuencia semanal o quincenal, para poder mantener el peinado, generalmente los viernes, de cara al ocio nocturno del fin de semana, todo ello favorecido probablemente por el corte de pelo de sus referentes, como futbolistas, streamers, etc. Todo ello se deduce de que la zona de aparición inicial coincide con la zona de corte más apurado y, por tanto, de mayor contacto de la cuchilla con la piel. El retraso en el diagnóstico y/o la aplicación de tratamientos inadecuados contribuye a la propagación del brote.

Recordar que las esporas de los dermatofitos pueden permanecer viables en objetos inanimados (cepillos, peines, toallas, almohadas, maquinillas eléctricas…) durante mucho tiempo y que incluso existen portadores asintomáticos. Por todo ello se debe garantizar una adecuada higiene de los utensilios de peluquería de uso común según la normativa vigente que indican que las piezas en contacto con la piel sean desechables o se esterilicen en el autoclave.
El caso de Michel no es uno de los que forman parte del artículo mencionado, sino que es más reciente. Se aisló T. tonsurans y se trató con terbinafina durante 2 meses, así como un cambio de peluquería, con curación de las lesiones.

El vídeo de hoy va de champiñones, claro...

Mushroom Timelapse - Biolapse from Time Motion on Vimeo.

Picores de peluquerías

Con 13 años, Michel no concebía su futuro en otro mundo que no fuera el del fútbol. Así que se esforzaba, no solo en entrenar para ser mejor portero, sino también para parecerse a sus ídolos. Por eso cada dos semanas iba a la peluquería para repasar ese peinado que está tan de moda entre los más jóvenes últimamente.

Foto: Dra. E. Parera

Pero desde hacía casi dos meses toda esa zona le picaba un montón y le habían aparecido unas rojeces con descamación que, en el transcurso de las semanas, se habían ido extendiendo a ambos lados de la cabeza, también por la oreja y la cara y en la zona del cogote. Como su padre padecía de psoriasis su pediatra le había empezado un tratamiento con un champú con clobetasol y un corticoide en loción, pero, aunque el picor había mejorado discretamente, las lesiones iban en aumento, así que finalmente le derivaron a la consulta de dermatología.

Foto: Dra. E.Parera

Ya en el hospital la dermatóloga le miró con una especie de lupa con luz, y le raspó unas escamas. Todo muy misterioso…

¿Alguna sugerencia de tratamiento para Michel? ¿Podemos empezar ya o esperamos a las pruebas? ¿Y de qué pruebas se tratan? El miércoles volveremos a pasar por aquí, pero ahora os he de dejar, que tengo hora en la pelu. Por cierto, si buscáis en YouTube hay un montón de vídeos de cortes de pelo. Ya se sabe, contra gustos… (eso sí, mejor apagad el audio u os va a explotar la cabeza).