miércoles, 14 de noviembre de 2018

Foliculitis por estafilococo: granos de pus alrededor de un pelo

Las lesiones de Amancio eran bastante claras: unas preciosas pústulas centradas por un folículo. Vamos, una foliculitis de libro. Lo que no nos va a decir la imagen es por qué bicho. Para eso, necesitaremos realizar un cultivo bacteriológico, algo que se recomienda siempre que sea posible y las circunstancias lo permitan, ya que de este modo identificaremos al culpable y podremos proporcionar el tratamiento más adecuado (lo que no quiere decir que no podamos comenzar con un tratamiento empírico si el grado de sospecha es elevado).

Que el cultivo fuera positivo por una bacteria gram positiva, en concreto un estafilococo, no es algo que nos sorprendiera. Pero cuando leímos el “nombre y apellidos” nos asaltó alguna duda: Staphylococcus lugdunensis. Estamos más que acostumbrados a resultados positivos por S. aureus; incluso por otros estafilococos coagulasa-negativos de los que solemos dudar acerca de su papel patogénico. Pero el S. lugdunensis no es uno de nuestros “sospechosos habituales”, así que tuvimos que hacer algo que no se nos da mal del todo: estudiar. Así que nos revisamos este artículo de H. Zaaroura de la revista Journal of Dermatology (2018) y este otro de Marta Arias (Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010) y a continuación os hago un resumen.

S. lugdunensis, 48h incubación en agar sangre. Foto: Mostly Harmless (Flickr)

Resulta que Staphylococcus lugdunensis es un inusual estafilococo coagulasa-negativo virulento, con unas propiedades bastante peculiares, tanto clínicas como microbiológicas. Desde que fue descrito por Freney en 1988 ha sido identificado como responsable de múltiples infecciones, como endocarditis (tanto en válvulas protésicas como nativas), peritonitis, sepsis, meningitis, abscesos cerebrales, infecciones de prótesis traumatológicas, osteomielitis, artritis séptica, neumonía y shock tóxico. Es decir, que a diferencia de otros estafilococos coagulasa-negativos, S. lugdunensis puede ocasionar infecciones agudas superponibles a S. aureus, en términos de virulencia. Pero además el bicho en cuestión también puede ser el responsable de diversas infecciones de piel y tejidos blandos, donde la identificación (y causalidad) puede ser complicada, ya que S. lugdunensis puede formar parte de la flora comensal de nuestra piel. Parece que las localizaciones preferidas de esta bacteria son las regiones perineal e inguinal. Además, puede ser comensal en áreas ricas en glándulas sebáceas apocrinas, como la axila, región anogenital, mama y conductos auditivos.

Las lesiones de Amancio, el día de la primera visita.

Desde el punto de vista clínico, S. lugdunensis (en lo que respecta a la piel) es capaz de provocar abscesos, infecciones de heridas quirúrgicas, celulitis, paroniquia y foliculitis, pudiendo afectar a personas sanas sin comorbilidades ni inmunosupresión, aunque algunos estudios encuentran asociación con diabetes y después de cirugías. También se ha aislado de manera aislada en hidradenitis supurativa, celulitis disecante del cuero cabelludo y foliculitis decalvante.

Respecto al tratamiento, S. lugdunensis no suele dar mucha guerra por lo general, siendo en la mayor parte de los casos sensible a la mayor parte de antibióticos antiestafilocócicos, como penicilina, cloxacilina, amoxicilina-clavulánico, cefalexina, minocicilina, doxiciclina, clindamicina, ácido fusídico, rifampicina y antibióticos tópicos. Esto no es siempre así, y se han descrito resistencias a la penicilina (12-28%), con muy pocos casos de resistencia a la meticilina. En < 10% son resistentes a gentamicina y ácido fusídico.

A Amancio le pautamos una tanda de amoxicilina-clavulánico y le recomendamos un jabón antiséptico, con lo que las lesiones se resolvieron en poco más de una semana.

Y mientras, yo sigo por el norte, en Navarra.

UDAZKENA NAFARROAN / OTOÑO EN NAVARRA from Iñaki Tejerina on Vimeo.

sábado, 10 de noviembre de 2018

Granos en los brazos

Hacía ya tres semanas que Amancio tenía esos extraños granos en los brazos. Al principio era poca cosa, y no le prestó demasiada atención, pero en pocos días se fueron extendiendo por el dorso de ambos brazos y antebrazos. Parecía que había pus, así que se los iba reventando con los dedos, pero en vez de curarse le salían más. Y por si no fuera poco, le picaban. Así que fue a su médico de familia, quien le recetó cetirizina para el picor y le hizo un volante preferente para el dermatólogo. Hubo suerte, ya que en una semana le citaron en el hospital.



Amancio era diabético (tomaba pastillas), hipertenso y además tenía hipercolesterolemia. A sus 55 años, todavía trabajaba de albañil. Nunca había estado ingresado en un hospital y no tenía alergias a ningún medicamento, así que se consideraba un hombre sano que tomaba bastantes pastillas. Pero esos granos le fastidiaban.

¿Qué hacemos con Amancio? ¿Le recomendamos algún tratamiento o le hacemos alguna prueba primero? ¿Cremas o pastillas? ¿Contagioso o no?

El miércoles lo sabremos, pero hoy ya estoy en San Sebastián, que mañana toca correr la Behobia. Deseadme suerte.


miércoles, 7 de noviembre de 2018

¿Qué tiene que ver la hidroclorotiazida con el cáncer de piel?

Las alarmas saltaron el pasado 7 de octubre, cuando la AEMPS publicó una alerta de seguridad que rezaba: “Hidroclorotiazida: el uso continuo y prolongado en el tiempo podría aumentar el riesgo de cáncer cutáneo no melanocítico”, en base a las conclusiones de dos estudios epidemiológicos que indicaban un posible aumento del riesgo de carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma escamoso (CEC) en pacientes sometidos a tratamientos continuados y prolongados con este fármaco, recomendando reconsiderar el uso de este antihipertensivo en pacientes con antecedentes de cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM) y vigilar la presencia de lesiones cutáneas sospechosas en pacientes sometidos a dicho tratamiento. En la nota de la AEMPS lo explica bastante bien, pero como que hoy no se me ocurría nada de lo que hablar, he aprovechado para leerme estos artículos, así que aquí va un resumen y mis conclusiones, por si os son de ayuda en vuestros pacientes.

Lo primero que conviene aclarar es que se trata de estudios daneses, y es que los nórdicos nos ganan por goleada en estas cosas de los registros. En España no hay registros “serios” de CCNM y los datos que manejamos de incidencia se basan en diferentes estudios epidemiológicos, en especial el publicado en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas en 2016 por nuestro querido compañero Antonio Tejera, donde se establece una incidencia de CBC en España de 253 casos/ 100.000 pacientes-año y de CEC de 38 casos/ 100.000 pacientes-año.

Un mes después de la intervención quirúrgica

Pero volvamos a Dinamarca. Estos autores recopilan los datos del registro danés de cáncer, e identifican los casos de CCNM entre 2004 y 2012. La cantidad acumulada de hidroclorotiazida se recoge del registro danés de prescripción. El primer estudio que publicaron al respecto fue para alentar de una fuerte asociación entre el uso de hidroclorotiazida y carcinoma escamoso de labio, con un riesgo incrementado por 7 cuando se habían utilizado dosis acumuladas de > 100.000 mg de hidroclorotiazida. Además, a partir de varios estudios norteamericanos la International Agency for Research Cancer ha clasificado la hidroclorotiazida en el grupo 2B como posible cancerígeno para humanos.

En el estudio danés se definió como “un elevado uso de hidroclorotiazida” como > 50.000 mg del fármaco (solo o en combinación con otros antihipertensivos), lo que corresponde a 2000 o más dosis diarias (por ejemplo, 6 años de uso acumulativo). El estudio es bastante consistente, y recogió 71.533 casos de pacientes con CBC y 8.629 casos de CEC (se excluyeron los de labio, ya que habían sido evaluados en el artículo anterior), quienes fueron contrastados con 1.430.883 y 172.462 pacientes control respectivamente. Pues bien, resultó que un 2,7% de los pacientes con CBC y un 2,1% de los controles eran “usuarios altos” de hidroclorotiazida (> 50.000 mg), lo que arrojaba un OR de 1,29 (IC 95%, 1,23-1,35) para el CBC y de 3,98 para el CEC (IC 95%, 3,68-4,31) basado en un 10% de uso de hidroclorotiazida respecto al 2,8% de los controles. Al analizar los datos con exposiciones aún más elevadas (> 200.000 mg) el OR para CBC fue de 1,54 (IC 95%, 1,38-1,71) y para CEC de 7,38 (IC 95%, 6,32-8,60). Por subgrupos se evidenció una asociación aún más fuerte en mujeres y en los pacientes más jóvenes. No se encontró ninguna asociación con otros antihipertensivos.

Este estudio tiene alguna limitación (como ya reconocen los propios autores), y es que las bases de datos consultadas no proporcionan información acerca de los principales factores de riesgo para el CCNM: la exposición a radiación ultravioleta y el fototipo. Sin embargo, los autores asumen que no debería haber grandes diferencias entre usuarios vs no usuarios de hidroclorotiazida a este respecto, al ser población danesa, donde casi todo el mundo tiene un fototipo bajo.

La hidroclorotiazida es un diurético indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial, edema asociado a insuficiencia cardiaca, renal o hepática, diabetes insípida e hipercalciuria idiopática, y es uno de los antihipertensivos más utilizados.

Existe un mecanismo biológico plausible que podría explicar esta asociación, ya que la hidroclorotiazida tiene un potencial fotosensibilizante, como ya explicamos en este blog hace algún tiempo (en este enlace podéis repasar el caso correspondiente). También es importante remarcar que no se ha observado un aumento de incidencia de melanoma en estos pacientes.

Después de revisar la literatura, las evidencias parecen bastante consistentes, y deberían llevarnos a reconsiderar el uso de hidroclorotiazida en pacientes con antecedentes de CCNM (en especial carcinoma epidermoide) y extremar las medidas de fotoprotección en estos pacientes.

Nosotros le extirpamos lo que resultó ser un carcinoma epidermoide a Jordi en el quirófano, con un resultado estético y funcional satisfactorio. Dejamos en manos de su médico de familia la decisión de mantener o no el antihipertensivo.

Hoy buceamos en el Mar de Cortés con mantas y leones marinos.

Mar de Cortes from Alfredo Zorrilla Garde on Vimeo.

sábado, 3 de noviembre de 2018

Un bulto en la mano y un señor hipertenso

Jordi es un señor de 71 años, tiene una hipertensión controlada desde hace muchos años con hidroclorotiazida y una dislipemia por la que toma atorvastatina. Pero hoy su médico de familia nos lo envía por un extraño bulto que parece haber tomado vida propia en el dorso de su mano derecha, en la base del primer dedo. Le preocupa porque empezó “como un granito” y en poco más de un mes ha adquirido unas proporciones realmente llamativas. Además, en el centro de la lesión se ha formado una especie de costra que hace que sangre al más mínimo roce con cualquier cosa. Menos mal que le han dado cita rápido porque en las últimas dos semanas el “alien” ha doblado su tamaño. Al menos le molesta relativamente poco, le duele si se aprieta, pero si no, no le fastidia demasiado. Bueno, le molesta vérselo, creciendo día a día. Menos mal que hoy se lo apañan…


Pero en vez de esto, la dermatóloga le empieza a preguntar por sus enfermedades, por la medicación que toma y le hace firmar unos papeles de consentimiento. Parece que se va a ir a casa con el bulto puesto. Paciencia…

¿Qué pensáis? ¿Lo pondríais directamente para quirófano o le haríais antes una biopsia? ¿Y los medicamentos? ¿Algo que os llame la anteción? ¿Puede tomarlos el día de la intervención? La respuesta, en este enlace. Mientras os lo pensáis, os dejo con este vídeo, con el que viajamos por Turquía.

Watchtower of Turkey from Leonardo Dalessandri on Vimeo.

miércoles, 31 de octubre de 2018

Pelos clavados que se disfrazan de verruga

Parece mentira la que se puede liar por un solo pelo. Y si no, que se lo digan a Ruphert. Los pelos se clavan en los sitios más inesperados: ya hablamos en su día de las fístulas interdigitales de las manos, típicas de los peluqueros (el caso que presentamos era el de una peluquera canina, pero para el caso es lo mismo). En este caso, los propios profesionales suelen reconocer la causa y se extraen el pelo antes de que produzca la fístula y el granuloma inflamatorio. Pero a veces el pelo se clava en la planta del pie, y ahí se queda, de una manera más insidiosa, provocando una reacción inflamatoria e hiperqueratósica que no pocas veces simula una verruga plantar, habitualmente muy dolorosa y resistente al tratamiento, que puede prolongarse en el tiempo si a nadie se le ocurre investigar esa posibilidad.

Imagen dermatoscópica del culpable

Por este motivo es altamente recomendable realizar siempre un raspado cuidadoso de esas lesiones plantares, ya que a veces nos llevaremos alguna sorpresa. En el caso de Ruphert el pelo asomó después de rascar un poco con una hoja de bisturí. Otra cosa que debe hacernos sospechar es que es frecuente que estas lesiones supuren por el punto central. En la imagen dermatoscópica lo podéis apreciar más claramente.

Si tenéis interés en estudiar un poco más esta entidad os recomiendo este interesante artículo de Emilio del Río en Actas Dermosifiliográficas publicado en 2001, quien describe esta entidad en cinco peluqueras en la que, al menos hasta ese momento, era la serie publicada más extensa de dermatosis asociadas a la presencia de fragmentos pilosos en las plantas de los pies. Personalmente es algo que me he encontrado con cierta frecuencia en la consulta, siempre han sido lesiones erróneamente diagnosticadas como papilomas plantares, siempre muy dolorosas y no siempre se trataba de peluqueros.

Lo mejor de todo es que, una vez extraído el pelo culpable, la sintomatología desaparece al instante como por arte de magia. Entran cojeando y se van pegando brincos de alegría. Y todo por un pelo…

Hoy ha sido cortito, pero es que estoy en Bogotá, tocaba dermapixelizar Colombia en unas jornadas de telemedicina. El sábado, más.

Colombia - Timelapse from MB Films on Vimeo.

sábado, 27 de octubre de 2018

El papiloma del peluquero

Ruphert entró cojeando a la consulta. Apenas podía apoyar el pie derecho, y ya llevaba más de un mes con ese dichoso papiloma que se resistía a los queratolíticos tópicos y a la crioterapia que le habían realizado en dos ocasiones en su centro de salud. Había aguantado como un campeón y había hecho todo lo que el médico le había dicho, pero nada. Eso seguía allí, y cada vez que apoyaba el pie veía las estrellas. Era peluquero y su trabajo le exigía pasarse largas jornadas de pie, así que necesitaba una solución, y la necesitaba ya mismo.


Nuestro peluquero tenía 35 años y estaba completamente sano. Sin alergias en su haber ni ningún antecedente destacable, su único problema era esa dichosa verruga. Así que, como siempre hacemos, cogimos una hojita de bisturí y empezamos a rascar para ver si la piel nos ofrecía alguna pista que nos pudiera ayudar. Al poco rato, paramos y nos quedamos mirando. Había algo raro en ese “papiloma”. ¿No os parece? ¿O necesitáis que os ponga la imagen dermatoscópica?

El miércoles os explicaré cómo terminó todo, y si Ruphert pudo volver a su peluquería. Sus clientes le necesitaban, así que lo dejamos por hoy, os dejo con el vídeo-resumen de nuestras inmersiones veraniegas en la isla de El Toro, en Mallorca. De mi cosecha.


miércoles, 24 de octubre de 2018

Dermatitis perioral granulomatosa: más frecuente en piel negra

También conocida como erupción facial infantil afro-caribeña, la dermatitis periorificial granulomatosa (o perioral) se presenta típicamente en niños prepuberales. Fue Gianotti quien la describió por primera vez en 1970 en 5 niños con lesiones faciales granulomatosas. Desde entonces, han ido apareciendo casos similares en la literatura dermatológica y pediátrica. Las lesiones son bastante características, y consisten en pequeñas pápulas de color carne o sonrosadas, a veces amarillentas, que se localizan alrededor de la boca, nariz y ojos en niños preadolescentes. Menos frecuentemente pueden afectarse el tronco y los genitales. Clásicamente se ha descrito en niños de ascendencia afro-caribeña, y de ahí su otro nombre.

La histología de la dermatitis periorificial granulomatosa se parece (hasta el punto de poder ser indistinguible) a la rosácea granulomatosa, ya que ambas entidades muestran granulomas no caseificantes con un infiltrado linfohistiocítico y un prominente componente perifolicular. De hecho, algunos autores opinan que son dos variantes de la misma enfermedad. La clínica, sin embargo, nos dice otra cosa, y es que la dermatitis perioral granulomatosa (además de sus características lesiones) es un proceso casi siempre autolimitado y sin secuelas. Por el contrario, la rosácea granulomatosa (con sus telangiectasias, pústulas y flushing) es muy rara en la población pediátrica. Parece más probable que aquellos casos que progresan a una típica rosácea sean en realidad rosáceas ya desde el inicio. A saber…

Lucky, después de un mes de tratamiento con metronidazol tópico

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio, con el resto de entidades pápulo-nodulares faciales infantiles, como la sarcoidosis, la ya mencionada rosácea granulomatosa, la dermatitis perioral (que ya tratamos en este blog hace algún tiempo, no sé si os acordáis de Javi), el lupus miliaris disseminata faciei, lupus vulgaris, la dermatitis de contacto perioral o la tiña incognito.

Sea como sea, después de llegar al diagnóstico (y en ocasiones necesitaremos realizar una biopsia para ello), resulta que el tratamiento es bastante superponible al de la rosácea (tanto discutir si es lo mismo o no, para terminar tratándolo de manera similar). Es importante evitar el uso de corticoides tópicos, ya que lo único que conseguiremos es exacerbar y perpetuar la patología, incluso en no pocas ocasiones son el origen del problema. El metronidazol tópico (en gel, al 0,75%), o incluso alguna tanda de antibiótico oral (tetraciclinas si la edad no lo contraindica, metronidazol o eritromicina) o tacrolimus tópico pueden ser alternativas eficaces.

Después de investigar un poco más, resultó que la madre de Lucky le había estado aplicando una crema de corticoides recomendada por un familiar. Así pues, le dijimos que la suspendiera y de entrada le pautamos tratamiento tópico con metronidazol. Las lesiones eran tan llamativas que también le tomamos una biopsia (con un punch de 3mm), que confirmó nuestro diagnóstico de sospecha y, sobre todo, descartó otras cosas más extrañas. Cuando vino a revisión al cabo de un mes, las lesiones habían remitido casi por completo, madre e hijo contentos, y después de mostrarle las fotos, Lucky me dio permiso para explicaros su caso (siempre y cuando le tapara los ojos).

Si no habéis tenido suficiente, podéis repasar un poco más (y ver la foto clínica, que es calcada) en este artículo de Chere L. Lucas (2009). Poco más que añadir, nos vemos el sábado con un nuevo caso. Hoy nos despedimos diciendo adiós al diseño con este curioso vídeo, toda una experiencia audiovisual.

Goodbye Design from Miki Nemcek on Vimeo.

sábado, 20 de octubre de 2018

Un acné muy extraño

Lucky no se sentía un niño con suerte. A sus 10 años, era el primer niño de la clase en tener acné, y los otros niños a veces se le quedaban mirando con cara rara. No es que le molestara, a menos que se mirara al espejo. Por eso le pidió a su madre (después de varios tratamientos recomendados por familiares y vecinos), que lo llevara al médico. El pediatra nos lo derivó ya el primer día, después de recomendarle un jabón antiséptico que no mejoró mucho la situación.



Sus padres eran nigerianos, pero él nació en España y nunca había salido del país. Los “granos” empezaron a salirle unos 3 meses antes, primero alrededor de la boca, y luego en la nariz y en la frente, aunque lo más llamativo era la afectación perioral, donde incluso se observaba una tendencia a la hipopigmentación de toda la zona afectada. Tenía una hermana mayor de 12 años quien de momento no tenía nada parecido, y eso que en su clase ya había niñas a las que les empezaban a salir granitos.

Lucky era un niño sano, estaba correctamente vacunado, y no tenía ningún antecedente destacable. ¿Qué os parece? ¿Os suena de algo? ¿Alguna recomendación? ¿Será de la comida? ¿O una alergia? ¿Hacemos pruebas o le damos algún tratamiento ya mismo? No sé, espero a ver qué me decís por aquí. La respuesta, como siempre, el próximo miércoles. Hoy nos vamos a Ibiza, aquí al ladito, con este vídeo.

Beautiful Ibiza from Daan van Reijn on Vimeo.