sábado, 13 de octubre de 2018

¿Qué puedo comer para mejorar la psoriasis?

Esta semana el caso no tiene ningún misterio. Angelina tiene psoriasis. Eso lo sabe ella, su médico de familia, su vecina del 4ºB y, ahora, su dermatóloga. Está cansada de ponerse cremas y de que ninguna le solucione el problema. Hace años tomó unas pastillas que le sentaron mal, se desanimó y ha estado 10 años sin consultar a ningún dermatólogo. Afortunadamente no tiene artritis y su problema es “sólo” de piel. Pero cada vez las placas son más rebeldes, pican y a veces incluso le duelen. Ha aprendido a convivir con ello, pero no se resigna del todo, así que después de darle muchas vueltas decidió consultar de nuevo.


Angelina tiene 46 años, dos hijos (sin psoriasis) y es hipertensa, pero toma enalapril y está bien controlada. Pesa 79 kg y sabe que le sobran unos cuantos kilos. Además tiene el colesterol alto, de momento no le dan medicamentos e intenta controlarlo con la dieta. Trabaja de administrativa en una asesoría fiscal y no tiene tiempo de hacer ejercicio.

Cuando la exploramos, vemos placas eritematosas descamativas de grosor moderado, más grandes en las piernas y más pequeñas y dispersas en el tronco y extremidades superiores. El cuero cabelludo, uñas, ombligo y pliegues submamarios y glúteo también se encuentran afectados.


Y mientras nosotros estábamos pidiendo analíticas, calculando el IMC, el PASI, el BSA y pensando en la mejor alternativa terapéutica, Angelina nos hizo la pregunta del millón. ¿Hay algo que pueda hacer con mi dieta para mejorar la psoriasis? ¿Qué debo evitar? ¿Y hay algo que me pueda mejorar las placas?

¿A vosotros qué os parece? ¿La psoriasis se trata sólo con medicamentos y fototerapia o hay alguna cosa más que podamos hacer? ¿Cómo de importante es la dieta para estos pacientes? Ahí lo dejo, yo voy a repasarme la literatura y os cuento el miércoles. Y mientras, levantamos la vista y miramos al cielo.

GALAXIES VOL. III : Voyage to the core - 4K from Adrien Mauduit Films on Vimeo.

miércoles, 10 de octubre de 2018

Angioqueratomas de Fordyce

La palabra “angioqueratoma” se viene utilizando para designar diversas lesiones no relacionadas entre sí pero que tienen en común el hecho de estar constituidas por vasos dilatados en la dermis superficial y por una hiperplasia en la epidermis suprayacente. Así, se reconocen las siguientes variantes clínicas: el angioqueratoma solitario, el angioqueratoma de Fordyce, el angioqueratoma de Mibelli y el angioqueratoma corporal difuso o enfermedad de Fabry. Con esta definición quedaría excluido el llamado angioqueratoma circunscrito, que es en realidad una malformación vascular hiperqueratósica de naturaleza capilar.

No entraremos a comentar todas estas entidades. Hace ya algún tiempo (¿os acordáis de Marta?) hablamos del angioqueratoma solitario y repasamos los hallazgos dermatoscópicos (lo podéis repasar en este enlace), así que hoy hablaremos del caso que nos ocupa, y es que Xavier tenía angioqueratomas del escroto, también conocidos como angioqueratomas de Fordyce, en honor al señor que los describió. Quienes los padecen presentan habitualmente múltiples pápulas de color purpúrico oscuro, entre 2-4 mm de diámetro, que asientan en la piel del escroto, a veces siguiendo los trayectos venosos subyacentes. También se pueden observar en la vulva en mujeres, aunque es menos frecuente. Cuando las lesiones son extensas, pueden extenderse a la piel del pene. No es infrecuente que se asocien a varicocele, hernia inguinal o a tromboflebitis.

Imagen histológica a pequeño aumento. Foto: Fernando Terrasa

Canales vasculares dilatados y ectásicos en dermis papilar. Foto: F. Terrasa

La biopsia siempre muestra los mismos hallazgos en todas las variantes clínicas: presencia de vasos dilatados de pared fina, tapizados por una hilera única de células endoteliales que ocupan la dermis papilar y se encuentran cubiertos por una epidermis con un grado variable de hiperqueratosis, aunque esta suele estar ausente en los angioqueratomas de Fordyce (y en la enfermedad de Fabry).

Casi siempre son asintomáticos y no causan mayores problemas, pero no es infrecuente que, por el roce, puedan ocasionar pequeños sangrados que pueden llegar a ser motivo de consulta.

El tratamiento no suele ser necesario, al tratarse de lesiones benignas, pero en algunas ocasiones, si causan molestias o son muy numerosos, puede plantearse alguna medida terapéutica, mediante electrocoagulación o láser. Nosotros realizamos electrocoagulación (y estudio histológico de dos lesiones) a algunas de las lesiones de Xavier, las de mayor tamaño, bajo anestesia local, aunque le advertimos de que eso no evitaría que fueran saliendo más lesiones con el tiempo.

Pero hoy es un día extraño en Mallorca. Las inundaciones de ayer en Sant Llorenç des Cardassar y en el Llevant de la isla, con demasiadas familias que hoy lloran a los suyos. Descansin en pau. Hoy no hay vídeo, os dejo con esta ilustración de Antoni Galmés.


sábado, 6 de octubre de 2018

Unos puntitos rojos en el escroto

Xavier entró en la consulta algo cabizbajo. Hacía unos 6 meses, o quizá más, le habían empezado a salir unos “puntitos rojos” en la piel del escroto. Al principio era poca cosa, pero con el tiempo cada vez tenía más lesiones. No es que le dolieran ni picaran, pero a veces se encontraba la ropa interior manchada con puntitos de sangre, y en ese momento empezó a preocuparse. Le daba un poco de vergüenza ir al médico por eso, pero se armó de valor y pidió cita a su médico de familia. Pensaba que le daría una cremita y listos, pero le hizo un volante para ir al dermatólogo, y ahora tocaba volver a bajarse los pantalones y esperar al veredicto.


Xavier tenía 45 años, ninguna enfermedad relevante, y nos aseguraba que sólo había estado con su esposa y que esta no tenía nada parecido, así que se imaginaba que no sería nada contagioso.   A la exploración podíamos observar unas 20-25 lesiones en la piel escrotal, como las que veis en la imagen, algunas con el centro costroso, de 1-4 mm de diámetro, sin lesiones similares en otras localizaciones.

Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Contagioso o no? ¿Cremitas o quirófano? ¿O mejor no hacer nada? El miércoles estaremos por aquí de nuevo, explicando lo que pasó con Xavier, quien nos mira intrigado.

¿Y si nos vamos a Menorca?

Frames of MENORCA | La isla encantada from Simone Lucchini on Vimeo.

miércoles, 3 de octubre de 2018

La utilidad de la dermatoscopia en la alopecia areata

No es la primera vez que le ponemos el dermatoscopio a unos pelos (tricoscopia, se llama, que queda más fino). Tampoco es la primera vez que hablamos aquí de alopecia areata, así que hoy nos vamos a dedicar a darles un repaso a los diferentes signos tricoscópicos de este tipo de alopecia tan frecuente, ya que no siempre es tan sencilla de diagnosticar como pueda parecer. Y lo haremos de la mano de este reciente artículo de revisión de Waskiel, Rudnicka y colaboradores publicado en The Journal of Dermatology. Si os da pereza seguir leyendo, podéis consultar la tabla a continuación donde se describen esos hallazgos, pero vamos a repasarlos un poquito (en algunos casos las traducciones son un poco libres, lo confieso).



Yellow dots (puntos amarillos).
Es uno de los signos más frecuentes en la alopecia areata, y se corresponden al depósito de sebo y/o queratina en el infundíbulo folicular. Presentes tanto en las formas agudas como en placas inactivas, se presentan como unos puntos amarillentos, a veces con tonalidades marrones, rosadas o blanquecinas, redondos y de tamaño variable. Se piensa que son más difíciles de ver en personas orientales y en fototipos altos, de ahí las diferencias de frecuencia reportadas, o incluso dependiendo de los hábitos higiénicos del paciente o pieles seborreicas. Hay quien dice que son raros en niños, pero bastantes estudios los reportan en población pediátrica, así que eso no está claro. También se pueden observar, pero de manera más aislada, en el efluvio telógeno crónico, alopecia traccional, hipotricosis congénita, tricotilomanía o en el querion de Celso.

Puntos amarillos y pelos en signo de admiración

Black dots (puntos negros).
Representan pelos pigmentados rotos al nivel del cuero cabelludo, y se consideran restos de pelos fragmentados, en signo de exclamación o afilados. Predominan en la alopecia areata aguda con pérdida de cabello activa, y son un marcador muy característico de la alopecia areata, más frecuente en pacientes con fototipos altos. Sin embargo, también pueden verse en la tricotilomanía y en la tiña capitis en puntos negros (aunque en estos casos con un diámetro y forma más variables). Además se han descrito en la celulitis disecante, alopecia por quimioterapia, liquen plano pilar, lupus discoide, alopecia traccional y alopecia androgénica.

Exclamation mark hairs (pelos en signo de admiración).
Son la consecuencia de pelos rotos con una zona proximal (habitualmente hipopigmentada) más delgada y más gruesos en el extremo distal (hiperpigmentado). Los pelos en signo de exclamación se observan a simple vista (suelen tener 1-3 cm) e indican exacerbación de la enfermedad. La dermatoscopia facilita la observación de esos pelos cuando tienen 1-5 mm, y predominan en las formas agudas y progresivas de alopecia areata, aunque también se han observado en areatas estables. Pese a que siempre se ha dicho que son patognomónicos de esta enfermedad, esto no es así, y se pueden observar en tricotilomanía, tiña capitis, efluvio anágeno y alopecia por quimioterapia.

Tapered hairs (pelos afilados).
Vienen a ser como pelos en signo de admiración alargados con un extremo proximal delgado y la zona distal fuera del campo del dermatoscopio (a veces se ven enteros) y se suelen ver (incluso a simple vista) en las áreas perilesionales. Se observan en las fases precoces y preceden a la aparición de los pelos en signo de admiración y los puntos negros. También considerados como patognomónicos, resulta que pueden verse en la tricotilomanía, malnutrición o después de una hemorragia aguda.

Broken hairs (pelos rotos).
Son el resultado de la fractura transversal irregular del pelo terminal debilitado por el proceso inflamatorio o por el rápido recrecimiento de un pelo no completamente destruido (un black dot resucitado, vamos). Predominan en pacientes con alopecia areata aguda con pérdida de pelo activa, y también se han descrito en la tricotilomanía, aunque en la areata suelen “romperse” al mismo nivel, y en la tricotilomanía se observan a diferentes niveles. También pueden verse en la tiña capitis, alopecia por tracción, alopecia cicatricial primaria, alopecia androgénica y efluvio telógeno.

Short vellus hairs (pelos vellosos cortos).
Se trata de pelitos hipopigmentados de menos de 10 mm, que en condiciones normales representan alrededor del 10% del pelo normal del cuero cabelludo, y que son los más prevalentes en las alopecias areatas de larga evolución y en el estadio de remisión. También se ven en la alopecia androgénica, tricotilomanía, tiña capitis, alopecia triangular congénita, alopecia traumática, efluvio telógeno y alopecia cicatricial primaria.

Upright regrowing hairs (pelos verticales en recrecimiento).
No son más que pelos “nuevos”, sanos, en crecimiento, que tienen un extremo distal afilado, en una posición “toa tiesa”, no siempre fáciles de diferenciar de los pelos vellosos cortos. Son más frecuentes de observar en niños, y también se han descrito en el efluvio telógeno, tricotilomanía, tiña capitis y alopecia triangular temporal.

Pigtail hairs (pelos en cola de cerdo).
Aunque no son demasiado frecuentes en la alopecia areata, se han descrito como pelos cortos, que adoptan una forma circular con los extremos afilados y que indican recrecimiento, siendo visibles después de varias semanas. También pueden observarse en la alopecia por quimioterapia, tiña capitis, tricotilomanía y alopecia triangular temporal.

Constricciones de Pohl-Pinkus.
Reconozco que es la primera vez que oigo hablar de este signo, así que ya he aprendido algo nuevo (me tendré que fijar a partir de ahora). Son zonas en el tallo adelgazadas, a resultas de una rápida y repetida supresión de la actividad metabólica y mitótica del folículo por factores externos o internos y que deben diferenciarse del moniletrix verdadero, observándose en pacientes con caída de cabello activa. Pueden estar presentes, aparte de en la alopecia areata, en la alopecia inducida por quimioterapia, alopecia cicatricial o después de hemorragia severa o infección grave.

Pero eso no es todo, y de manera más anecdótica también se han descrito otros signos tricoscópicos en la alopecia areata, como el patrón en panal de abejas, puntos “sucios”, puntos blancos y pelos angulados.

¿Y de qué sirve todo esto si casi nada es específico? Bueno, pues aparte de ayudarnos en el diagnóstico, apoyado por la clínica, algunos marcadores pueden ser útiles para predecir el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Así, los puntos negros y pelos en signo de admiración se correlacionan con la actividad de la enfermedad, al contrario de lo que sucede con los vellos cortos.

Aparte de ponerle el dermatoscopio, a Miranda le pautamos tratamiento con un corticoide tópico potente en solución y minoxidil al 5%, observándose recrecimiento del pelo en los meses siguientes.

Después de este rollazo, nos vamos a tierras mayas. ¡Hasta el sábado!

Lands of the Maya - Guatemala and Mexico from Video Bros. on Vimeo.

sábado, 29 de septiembre de 2018

Pelo que se cae de repente

Como si no tuviera bastantes problemas. Se había quedado sin trabajo, tenía un hijo de 5 años a quien cuidar y se acababa de separar. Y encima, se le caía el pelo, pero no de la manera normal, a Miranda se le había caído de repente (nos asegura que una mañana se despertó así, hace unas 3 semanas), en la región temporal derecha. No se observaban signos inflamatorios, y no le picaba esa zona. Por suerte, no se había notado más zonas afectadas, y eso que le había pedido a su hermana que la explorara a conciencia. Estaba muy preocupada, porque tenía unas cuantas entrevistas de trabajo y tenía miedo de que la cosa fuera a más, trabajaba como recepcionista en un hotel y siempre estaba de cara al público.


Miranda tenía 31 años y ningún antecedente destacable. Tampoco tomaba ningún medicamento. Su peluquero le había recomendado un champú para esa caída tan extraña, pero de momento no veía que hiciera efecto alguno (y eso que le había costado casi 20€, ya podía ser bueno).

¿Lo tenéis claro? ¿O se os ocurre alguna técnica diagnóstica o prueba que pueda arrojar un poco de luz? ¿Algún tratamiento, aparte del champú? ¿Será todo de "los nervios"? El miércoles intentaremos resolver este trico-caso, no os vayáis muy lejos.

Mientras, nos vamos a Canarias, con el proyecto de Rafa Herrero "Entremareas", para concienciar un poquito acerca de lo frágiles de nuestros mares y océanos.

Entremareas PROMO from Isla Azul on Vimeo.

miércoles, 26 de septiembre de 2018

Granuloma aséptico facial idiopático (GAFI). Con mi nombre te lo digo todo

El GAFI, fue descrito por primera vez en 2001 por Roul y colaboradores, quienes acuñaron el tan acertado término pyodermite froide du visage, que hacía referencia a una infección piogénica fría (suena raro ¿no?) en la edad pediátrica. Con lo bien que indica este acrónimo su propia naturaleza, intentaremos desgranar (nunca mejor dicho) una a una, las letras que lo componen:
  • Granuloma: la lesión o lesiones (en ocasiones pueden ser varias) consisten en nódulos que adquieren un aspecto granulomatoso o bien como un absceso, pero con pocos signos inflamatorios (no están calientes, no fluctúan y el color es rosado-violáceo).
  • Aséptico: si se decide cultivar la lesión, ya sea mediante un frotis del escaso exudado que presentan o mediante una biopsia, estos serán estériles. A veces, al igual que otras lesiones que presenten un cierto grado de inflamación, pueden sobreinfectarse. 
  • Facial: las lesiones suelen presentarse en las mejillas, en un área comprendida entre la comisura oral, el lóbulo de la oreja y el párpado inferior. 
  • Idiopático: a los médicos nos encanta esta palabra para hacer referencia a que no tenemos ni idea de porqué o cómo se producen las enfermedades. A día de hoy, una de las teorías apoya que estas lesiones pertenecen al espectro de la rosácea infantil, ya que pueden asociarse a un chalazión o a blefaroconjuntivitis por rosácea (si os fijáis bien, en realidad Lisa presentaba alguna lesión más salpicada en esa misma mejilla) y otra teoría defiende que el GAFI podría desarrollarse en base a un proceso granulomatoso asociado a restos embrionarios.
Estas lesiones son típicas de niños, no se han descrito en adultos. Tienen una afectación similar en ambos sexos y pueden aparecer entre los 8 meses y los 13 años. El tamaño medio de las lesiones suele rondar un centímetro.

En los pocos casos en los que sea necesaria una biopsia para su diagnóstico y sobre todo para descartar otros procesos que después comentaremos, puede verse una inflamación dérmica, granulomatosa, crónica, similar a la observada en los granulomas producidos por cuerpo extraños, con presencia de neutrófilos, linfocitos, histiocitos y células gigantes. Si se realizan otras tinciones, a parte de la hematoxilina-eosina, para descartar una posible etiología infecciosa (Gram, PAS, plata-metenamina, Fite-Faraco, Grocott, Ziehl-Neelsen), estas resultan negativas.

Imagen dermatoscópica del "granito de Lisa"

Hasta hace pocos años, el buen ojo clínico y la evolución de las lesiones era lo que determinaba el diagnóstico. Hoy en día, otras herramientas como la dermatoscopia y la ecografía cutánea han contribuido a caracterizar mejor estas lesiones y a establecer un mejor y más preciso diagnóstico diferencial.

Con la inflamoscopia (que es la aplicación del dermatoscopio sobre una lesión de aspecto inflamatorio), una técnica de fácil disponibilidad en la consulta, pudimos ver en este caso, un fondo eritematoso con escasos tapones foliculares. En ocasiones pueden verse vasos no ramificados y halos blanquecinos perifoliculares. Aquí os dejamos la referencia de otro caso que describimos hace meses.
La ecografía suele mostrar una imagen ovalada e hipoecogénica en dermis y a veces en hipodermis, con su eje mayor paralelo a la superficie cutánea, ausencia de lobulación o tabiques y ausencia de calcificaciones o microcalcificaciones en su interior. Si sois de los que tenéis callo de llevar la sonda ecográfica al cuello, os remito al artículo de Knöpfel y colaboradores dónde os explican mejor estos hallazgos.

El diagnóstico diferencial clínico es amplio e incluiría: botón de Oriente (leishmaniasis cutánea), quiste epidérmico inflamado, linfoma cutáneo de células B, lupus discoide, granuloma facial (es un tipo de vasculitis), sarcoidosis o pilomatricoma. Con algunos de estos diagnósticos diferenciales es importante tener en cuenta que algunos de ellos son muy poco frecuentes en la edad pediátrica.

El tratamiento es lo más difícil para los padres, ya que va a consistir en un wait and see y un tratamiento sintomático si molesta. Son lesiones que se resuelven espontáneamente en el transcurso de semanas sin necesidad de prescribir ninguna medida terapéutica y en ocasiones pueden dejar una pequeña hiper/hipopigmentación residual transitoria en función del fototipo del paciente. Otros tratamientos que se han descrito para el manejo de esta entidad son el metronidazol oral, la claritromicina oral e incluso la cirugía, pero como ya hemos dicho, lo más recomendable es esperar a que se curen solas.

Y esto mismo fue lo que ocurrió con nuestra paciente, al cabo de 2 meses las lesiones habían desaparecido sin realizar ningún tratamiento y solo quedó una pigmentación residual que recomendamos proteger del sol. Así fue como conseguimos convencer su madre de que ningún insecto cubano había sido el responsable del “granito” de Lisa.

Vuelvo a ser Rosa, y no quería terminar sin agradecer esta interesante aportación de Alejandro Lobato, dermatólogo en el Hospital del Mar de Barcelona y Hospital General de Catalunya. Si no le seguís en Twitter, ya estáis tardando. Hoy nos vamos a Vietnam, que no he estado nunca.

The beauty of Vietnam from Lytchee on Vimeo.

sábado, 22 de septiembre de 2018

Un bultito rojo en la cara

La mamá de Lisa estaba seriamente preocupada: a su hija de 11 meses le había aparecido un bultito rojo en la cara a la vuelta de su viaje de Cuba, un pequeño pueblo cercano a La Habana, de donde procedía su madre. Era la primera vez que Lisa viajaba allí y hasta ahora no había tenido ningún problema de salud. A decir verdad, parecía que la niña no tuviera nada, ya que al tocarle el granito, como decía su madre, no le dolía ni se quejaba y tampoco había tenido fiebre ni se había encontrado mal. En realidad, su madre estaba convencida del diagnóstico: una picadura, y la consulta era para que le dijéramos exactamente qué le había picado a su hija. No se por qué, pero a los dermatólogos siempre nos ven cara de entomólogos.


Sin embargo, y llegados a este punto…¿Qué le decimos?¿Dejamos que nos lleve al huerto pensando en una picadura o le damos al tarro planteando un diagnóstico alternativo?¿Proponemos la realización de una biopsia?¿Probamos antes con alguna prueba complementaria? Ya os adelanto que la idea de dejar una cicatriz en la mejilla no le hizo mucha gracia a la madre… La respuesta, en este enlace.

En fin, es verano y por hoy no pensaré mucho más, un paciente pediátrico siempre hace que mi coco se revolucione a mil por hora, así que Rosa seguro que os pone alguno de esos videos maravillosos rollo chill-out de algún pecio o algún animalillo submarino.

(*) El caso de esta semana es una colaboración de Alejandro Lobato, dermatólogo en el Hospital del Mar y Hospital General de Catalunya. Si le seguís en Twitter aprenderéis un montón de dermatología, y el miércoles estará por aquí para explicarnos la solución de este interesante caso. Dentro, vídeo...


Out of the Black & Into the Blue: Chapter #10. AMBON to SORONG from Alex del Olmo on Vimeo.

sábado, 8 de septiembre de 2018

Cerrado por vacaciones

¡Que no cunda el pánico! Este año me marcho pocos días, así que sólo tendréis que aguantar dos semanas sin casos clínicos. Dicen que en la farmacia venden unos parches para el síndrome de abstinencia dermapixeliano, pero prometo regresar con las pilas cargadas, nuevos casos clínicos y colaboradores de lujo.


Yo cambio el Mar Mediterráneo por el Océano Atlántico. Sólo serán unos días, veremos si los bichos se dignan a venir a saludarme. Portaos bien…