sábado, 13 de julio de 2019

La urgencia de las manos rojas

Joan vino directo a la puerta de la consulta. Lo veíamos cada cierto tiempo porque tenía queratosis actínicas en la cara y una vez le quitamos un carcinoma basocelular. A sus 61 años, llevaba mucho “sol acumulado”, como él decía, de toda una vida trabajando en la construcción. Pero en esta ocasión las queratosis actínicas no eran el problema. Hacía ya unas 3 semanas que las manos le empezaron a picar. Había probado distintos tratamientos, algunos recetados por su médico de familia y otros por su señora esposa, pero en vez de mejorar, cada vez iba a más. Lo peor de todo era el escozor y el picor intenso, que no le dejaba descansar (y eso que el médico le había dado una pastilla para que se calmara, pero nada).



Así que se vino directo a nuestra consulta y lo pasamos en cuanto tuvimos un hueco. Se observaba una dermatitis exudativa en el dorso de ambas manos y antebrazos, más extensa en la parte derecha, que no llegaba al codo. La parte ventral y las palmas estaban respetadas, así como las uñas. No tenía nada más en otras localizaciones, y tampoco nos explicaba ninguna otra sintomatología sistémica ni afectación del estado general. Tomaba los medicamentos de siempre, aparte del antihistamínico que le había recetado el médico.

¿Qué le preguntaríais a Joan? ¿Por dónde empezamos? Quizá hoy no necesitemos demasiadas sofisticaciones, pero vosotros diréis. Yo volveré el miércoles con la respuesta (esperemos que Joan se encuentre mejor).
Hoy nos quedamos por aquí cerca, en la isla de Menorca. Nos vamos hasta el Faro de Favaritx, en este timelapse nocturno, con Maxw1nter.

Favaritx Lighthouse - Nocturnal impressions from maxw1nter on Vimeo.

miércoles, 10 de julio de 2019

Tumores sebáceos e inestabilidad de microsatélites

A María Luisa le extirpamos la lesión en quirófano, pensando que con ese color amarillo, quizá no sería un simple carcinoma basocelular. Y con el resultado de la biopsia, de repente todo cuadraba: se trataba de un carcinoma sebáceo. Y ahí empezaba otra película completamente distinta: la de los tumores sebáceos.

Los tumores sebáceos verdaderos de la piel son el adenoma sebáceo, el sebaceoma y el carcinoma sebáceo y sí, son raros, a diferencia de la hiperplasia sebácea, tan frecuente en la población general. Como que se suelen parecer mucho a otros tumores más frecuentes (como el carcinoma basocelular o el carcinoma escamoso), el diagnóstico lo suele hacer el patólogo una vez extirpado o biopsiado. Y si esto es algo que nos puede quitar el sueño es porque todos estos tumores pueden ser indicadores de que estamos ante un síndrome de Muir-Torre (SMT, OMIM 158320), una variante fenotípica del síndrome de cáncer colorectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch), causad por mutaciones con herencia autosómica dominante en uno de los genes responsables de la reparación de errores del emparejamiento del ADN (hMSH2, hMLH1, hPMS2 o hMSH6). Los tumores asociados muestran una inestabilidad de microsatélites, que se caracteriza por variaciones en el tamaño de las secuencias de microsatélites en el ADN tumoral.

Mª Luisa, 4 semanas después de la intervención.

Pero volviendo al carcinoma sebáceo, se trata de un tumor que suele localizarse en la región de cabeza y cuello, siendo raro en otras áreas del cuerpo. Desde el punto de vista clínico se presenta como una lesión solitaria, circunscrita, a veces eritematosa o costrosa, o incluso como un nódulo erosivo. Las lesiones bien diferenciadas (de bajo grado), pueden ser muy difíciles de diferenciar de  otros tumores sebáceos. El carcinoma sebáceo palpebral es un tumor raro y agresivo que representa el 1-2% de todos los cánceres periorbitarios en el mundo occidental, aunque es más frecuente en países como China e India. En esa localización, rara vez se asocia a SMT.

En realidad es el adenoma sebáceo el marcador que más frecuentemente se asocia a SMT (25-60%). Es interesante remarcar que la asociación temporal puede variar bastante, de modo que el 22% de las neoplasias sebáceas aparecen antes de que se manifieste la neoplasia visceral, en un 6% lo hacen de manera concomitante y en un 56% lo hacen posteriormente. Es, por tanto, ese 22% que nos debe preocupar a los dermatólogos, ya que a través de la piel podemos adelantar el diagnóstico de una neoplasia oculta y, por tanto, mejorar su pronóstico. Y aunque hoy no hablaremos extensivamente del SMT (le reservo otra entrada del blog), recordar también que además de los tumores sebáceos, los queratoacantomas múltiples también pueden ser un marcador de este síndrome.


Imágenes histológicas (H&E) de la lesión. Fotos: Dr. Fernando Terrasa

Ya nos ha quedado claro que ante una neoplasia sebácea se nos debe encender la lucecita y pensar en síndrome de Muir-Torre. Pero claro, esto no siempre es así, y no todos los adenomas sebáceos que diagnostiquemos van a significar un SMT. Entonces, ¿cómo podemos afinar más el diganóstico? En este punto nuestros compañeros patólogos tienen la clave, y es que utilizando técnicas de inmunohistoquímica y de inestabilidad de microsatélites podremos seleccionar aquellos pacientes a los que tengamos que hacer exploraciones complementarias (y ya de paso a sus descendientes). Por supuesto, una buena historia clínica con antecedentes familiares de neoplasias, es mandatoria en estos casos. Así, en todo paciente con adenoma sebáceo, sebaceoma o carcinoma sebáceo se debería un estudio inmunohistoquímico (MSH6, MSH2, MLH1). Si son positivos, además un estudio de microsatélites, que si es positivo incluirá al paciente en un programa de búsqueda de neoplasia (siempre valorando cada caso de manera individual), así como estudio genético y de sus descendientes.

María Luisa tenía un carcinoma sebáceo con marcadores  de inmunohistoquímica e inestabilidad de microsatélites negativos, y ante ausencia de una historia familiar de cáncer de colon y otras neoplasias, decidimos dejarla tranquila siguiendo nuestras revisiones según el esquema habitual. Si queréis profundizar en este tema os recomiendo este artículo de J Cutan Pathol de 2009 o este otro de Surgical Pathology de 2017. Hasta el sábado.

Hoy el vídeo es un poco raro, pero muy chulo.
-N- Uprising HDR from Thomas Blanchard on Vimeo.

sábado, 6 de julio de 2019

Un tumor amarillo

María Luisa es una vieja conocida de nuestro servicio, y es que a sus 85 años ya hemos perdido la cuenta de cuántos carcinomas basocelulares le hemos tratado en los últimos años. Con una piel dañada por el sol (de joven estuvo trabajando durante largos años en los campos andaluces), un fototipo claro y el paso del tiempo, se daban las circunstancias más favorables para que su piel fuera “fabricando” esos tumorcitos en la piel. Como que la veíamos con relativa frecuencia, íbamos extirpando las lesiones que iban apareciendo y ya de paso, tratando alguna que otra queratosis actínica.


Imagen dermatoscópica de la lesión.

Pero en esta ocasión adelantó la cita porque desde hacía unos 4 meses le había aparecido una nueva lesión en el ala nasal izquierda. No le molestaba ni le había sangrado, pero a estas alturas María Luisa había aprendido a diferenciar lo que era “normal de la edad” de estas otras cosas que la hacían terminar en el quirófano. Y por experiencia sabía que cuanto más pequeñas, más sencillo era el procedimiento y el resultado estético. Afortunadamente, María Luisa era una paciente bastante “sana”, a su edad. Sólo tomaba una pastilla para la tensión y su problema principal era la artrosis que no la dejaba hacer todo lo que ella querría.

Cuando la observamos con detenimiento pudimos observar una pápula de unos 6mm, con telangiectasias arboriformes, no pigmentada, de superficie lisa, centro algo deprimido y un color amarillento-anaranjado que nos llamó la atención. El dermatoscopio no hacía más que poner aún más en evidencia lo que prácticamente se veía a simple vista.

Nosotros empezamos a rellenar los papeles para el quirófano, dados los antecedentes de nuestra paciente. Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Esperamos al resultado de la histología o se os ocurre alguna otra posibilidad diagnóstica? ¿Echáis en falta algún dato de la historia clínica? Preguntad, preguntad… La respuesta, en este enlace.

Os iba a poner un vídeo de los mejores momentos de "Humor amarillo", pero los más jóvenes quizá no sepan de qué hablo, así que os dejo con unos locos de la bici en Utah.

Evil Bike Co. Presents: Utah from Evil Bike Co on Vimeo.

miércoles, 3 de julio de 2019

Fotoprotectores y medioambiente. ¿Nos estamos cargando el coral con tanta cremita?

Asumámoslo: vivimos en un mundo de contradicciones. La misma fracción de radiación ultravioleta que nos sirve para sintetizar vitamina D es la responsable de inducirnos un cáncer de piel. Nos dicen que nos pongamos fotoprotector y luego leemos que estas cremas que nos pueden salvar la vida también pueden cargarse los corales. Queremos ser respetuosos con el medioambiente, pero no apetece nada tener un melanoma. De modo que nos venimos a Dermapixel para intentar poner un poco de orden en todo este caos. Aquí nos podrán tachar de muchas cosas, pero no de ser irrespetuosos con nuestros mares y océanos. Por ahí no pasamos. Así que vamos a repasar este reciente artículo de Samantha Schneider publicado en la Journal of the American Academy of Dermatology que nos viene al pelo para intentar resolver la duda de Chema (quien, por cierto, tenía un carcinoma basocelular pigmentado en la espalda, que fue convenientemente extirpado en el quirófano).

Pero antes de continuar desgranando el artículo, quiero puntualizar dos cosas:
  • No lo sabemos todo (sospechad de quien afirme lo contrario).
  • Lo que hoy damos por cierto quizá el día de mañana no lo sea tanto (os lo dice una que a los 13 años se pasó 3 meses aislada en una habitación comiendo patatas cocidas por una hepatitis A).
Mi última visita al Mar Rojo (2015). Disfrutando del arrecife de coral.

Lo que sí se sabe a ciencia cierta: la radiación ultravioleta (UV) es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel (melanoma y no-melanoma), así como del eritema solar y fotoenvejecimiento. La consecuencia lógica es la recomendación de medidas de fotoprotección, y las cremas fotoprotectoras son una parte importante de esas medidas que los sanitarios en general y los dermatólogos en particular, no nos cansamos de recomendar a nuestros pacientes.

Los ingredientes activos de los filtros solares se dividen en filtros inorgánicos (antes llamados “físicos”), como el dióxido de titanio y el óxido de zinc, que reflejan y refractan los fotones UV (el dióxido de titanio en nanopatículas también los absorbe) y filtros orgánicos (también conocidos como “químicos”), diseñados para absorber los rayos UVA, UVB o ambos. Lo primero que conviene tener en cuenta es que, aparte de ser utilizados en cremas protectoras solares, varios filtros UV, como la oxibenzona (benzofenona-3), 4-metilbenzilideno alcanfor (4-MBC), octocrileno y octinoxato (etilexil metoxicinamato) también se utilizan en diversos cosméticos, champúes, fragancias y como fotoestabilizadores en plásticos. Con esta amplísima variedad de aplicaciones no es ninguna sorpresa que el CDC afirme que más del 96% de la población americana se encuentra expuesta a la oxibenzona (en cambio, el 4-MBC es un filtro aprobado en la Unión Europea pero no en EE.UU.).

Lo primero que nos podemos preguntar es si estos productos (especialmente los filtros orgánicos) pueden tener impacto sobre las personas. In vitro, la oxibenzona tiene efectos antiandrogénicos, proestrogénicos y antiestrogénicos ¿Os suena lo de “disruptores endocrinos”? La oxibenzona, avobenzona, padimato O y octinoxato inducen la proliferación de las células de cáncer de mama MCF-7 in vitro. Además, el 4-MBC induce la proteína pS2 en las células MCF-7. En ratas, el 4-MBC y el octinoxato aplicados tópicamente y administrados por vía oral aumentaban el tamaño uterino. Un estudio ya en humanos sobre 32 voluntarios examinó los efectos de la absorción sistémica de oxibenzona, 4-MBC y octinoxato. Estos individuos aplicaron 2 mg/cm2 de fotoprotector con un 10% de ingredientes activos en toda su superficie corporal durante 4 días. Los niveles de hormona luteinizante y FSH no se alteraron, pero en los pacientes varones disminuyeron los niveles de otras hormonas, como testosterona y estradiol, aunque sin ninguna consecuencia biológica. En humanos se estima que la tasa de absorción sistémica de la oxibenzona es del 1-2% después de su aplicación tópica (otros estudios dicen que hasta el 10%) y se ha identificado en orina humana, suero y leche materna. Sin embargo, para vuestra tranquilidad, no se ha reportado ningún efecto tóxico en humanos hasta el momento (y hay que tener en cuenta que se utiliza comercialmente desde 1978). Un modelo matemático estimó que para que una persona llegara a tener los niveles en suero de oxibenzona equivalentes a los modelos en ratas en los que se describen los efectos citados anteriormente, tendría que utilizarla diariamente en todo el cuerpo durante 35-277 años. Si no fueran seguros, estarían retirados del mercado.

No es sólo el coral.

Pero son los potenciales efectos sobre el medioambiente los que nos han hecho escribir esta entrada, y es que los filtros UV se han detectado en fuentes de agua de todo el mundo, siendo la oxibenzona el que lo hace a mayores concentraciones. Los filtros orgánicos son capaces de llegar al medioambiente a través de diferentes mecanismos. Podemos pensar que la excreción por la orina es uno de ellos, y así es, aunque sólo un 4% de lo que nos ponemos en la piel acaba en el WC, mientras que el resto termina en las tuberías a través del agua de la ducha. Los vertidos de fábricas también contribuyen a que la oxibenzona llegue al suministro de agua. Las plantas depuradoras lo tienen complicado, ya que los filtros UV tienen una baja solubilidad en agua, con una alta lipofilicidad y un elevado coeficiente carbón orgánico-agua y por eso la oxibenzona vuelve a entrar en el suministro. Se ha comprobado que las concentraciones aumentan durante los meses de verano, lo que sugiere un elevado impacto de nuestras actividades recreacionales sobre las concentraciones detectadas. Pero es que además se han detectado filtros UV en el Ártico, lo que sugiere que las corrientes de agua se encargan de dispersarlos a otros lugares. Todo ello puede tener potenciales implicaciones sobre el medioambiente.

¿Y qué pasa con los corales? Hay que recordar que los arrecifes de coral son un componente crítico de nuestros mares, dando cobijo a más de un millón de especies de peces, invertebrados y algas. Los corales son animales (conviene aclararlo) de la familia Cnidaria que viven en simbiosis con unas algas (zooxantelas). Las zooxantelas son unos organismos simbiontes que viven en el coral dándoles su colorido y que a través de la fotosíntesis les proporcionan la energía necesaria para su crecimiento. Cuando los corales sufren estrés oxidativo debido al calentamiento de las aguas y/o contaminantes, estas algas son expulsadas de los pólipos y el coral se vuelve blanquecino (lo que se conoce como “bleaching” o blanqueamiento del coral). Muchas veces todo ello conduce a la muerte de los corales. Si se mueren los corales, el ecosistema se va al garete. Os recuerdo que sin peces tampoco hay pesca.

Los corales se encuentran seriamente amenazados por el calentamiento de los océanos, pero también por la presencia de contaminantes y por la disminución de la salinidad de las aguas. Específicamente la oxibenzona se ha convertido en una seria amenaza para los arrecifes de coral en todo el mundo. Se estima que cada año 14.000 toneladas de fotoprotector (en muchos casos conteniendo un 10% de oxibenzona) llegan a los arrecifes de coral. Los corales juveniles son muy sensibles a estos productos, mientras que los de crecimiento lento son algo más resistentes. Los filtros UV reactivarían virus del coral latentes, lo que produciría un estrés oxidativo, con la expulsión de las zooxantelas y, secundariamente, el blanqueamiento del coral. In vitro, concentraciones de oxibenzona de 33 a 50 ppm inducen el blanqueamiento y la muerte de los corales (la concentración letal 50 para 7 especies diferentes de corales varía entre 8-340 ppm). En Hawaii se han detectado concentraciones entre 0,8-19,2 ppm y en las Virgin Islands US de 75-1400 ppm.

¿Y en animales más grandes? Los filtros UV también se han estudiado en peces y mamíferos. En ratas, 4-MBC interfiere en el comportamiento sexual y prácticas reproductivas. En el pez cebra, el octocrileno altera el desarrollo del cerebro y del hígado y en la trucha arcoiris, la oxibenzona disminuye la producción de huevos. En los lagos de Suiza también se han detectado cantidades significativas de 4-MBC y en Noruega el hígado de bacalao contiene filtros UV (octocrileno y oxibenzona). También en España (pescado blanco, trucha, percas, mejillones…). Y aunque las concentraciones en peces fueron bajas, se deben considerar los conceptos de bioacumulación y biomagnificación. Que quede claro que por el momento todo ello no se traduce en implicaciones negativas para la salud de las personas que ingieran ese pescado.

Es el momento de buscar soluciones.
El 1 de mayo de 2018, el estado de Hawaii aprobó una ley para prohibir el uso de fotoprotectores que contuvieran oxibenzona y octinoxato que entrará en vigor en 2021. En Key West (Florida), no se permitirá la venta de ciertos fotoprotectores a partir del 2021. Cuando hace ya algunos años visité Palau, ya no estaba permitido el uso de fotoprotectores para nadar en el lago de las medusas. Otros países seguirán este ejemplo.
Como dermatóloga no puedo recomendar la no utilización de fotoprotectores. Vemos demasiados cánceres de piel como para decir estas barbaridades. Pero sí recordar que la fotoprotección no son sólo las cremas: es buscar la sombra, ir cubiertos por la ropa, utilizar gorras o sombreros y la crema, para donde no llegue todo lo demás. Cada vez son más laboratorios los que apuestan por producir fotoprotectores “reef-friendly” y recordad que de momento parece que los filtros inorgánicos no serían tan perjudiciales para los corales (con dudas respecto a los filtros a base de nanopartículas). Y si de verdad os preocupa todo esto, sed consecuentes, limitad el uso de plásticos y llevaos vuestra basura a casa.

Os dejo con el último vídeo que he editado con algunas imágenes de los buceos del pasado otoño hasta etsa primavera aquí, en Mallorca. Ojalá podamos disfrutar de nuestro Mediterráneo muchos años más.


sábado, 29 de junio de 2019

Una dermatitis en la espalda y mucho sol

A Chema le encanta el mar. Primero como pescador y ahora como observador y fotógrafo. A sus 55 años admite que se ha quemado por el sol más veces de las que quiere reconocer, y por eso viene a hacerse una revisión un poco preocupado porque cada vez le salen más manchas. Afortunadamente es una persona sana que no tiene ningún problema de salud y no toma ninguna medicación. Sólo esa “dermatitis” en la espalda. Él no se la puede ver bien, pero a veces le pica. Hace más de un año fue a su médico quien le dijo que era un eccema (bien es verdad que tenía otro aspecto) y le recetó una crema de corticoides para cuando le molestara más, pero esa cosa sigue ahí, cada vez un poco más grande. El otro día le sangró, y eso fue lo que le hizo consultar de nuevo. En esta ocasión su médico le derivó al dermatólogo.


Imagen dermartoscópica (parcial)

Aparte de otras múltiples lesiones pigmentadas, nos llama la atención esa placa de unos 2,5 cm, cuya imagen dermatoscópica os adjunto y de momento me abstengo de comentar. Cuando le decimos a Chema que debería protegerse del sol, nos responde que lo hará si le recomendamos un fotoprotector que no dañe los océanos. Nos quedamos pensando porque eso no es lo que nos suelen preguntar los pacientes, pero hoy tenemos a uno muy concienciado con el medioambiente.

¿Qué le decimos a Pedro? ¿Le podemos hacer alguna recomendación concreta? ¿De verdad son malos los fotoprotectores para nuestros mares? ¿Y esa “dermatitis”? Porque eso también habrá que solucionarlo. La respuesta, el próximo miércoles (o en este enlace).

Hoy el vídeo va de tiburones, claro (los fotoprotectores no son el único problema de nuestros océanos).

I'M JUST A SHARK from Pascale & Julien Marckt on Vimeo.

miércoles, 26 de junio de 2019

Lentiginosis segmentaria: un mosaicismo curioso

Los léntigos no son más que hipermelanosis epidérmicas benignas que son debidas a un aumento del número de melanocitos y de la producción de melanina, lo que se traduce clínicamente como pequeñas máculas hiperpigmentadas de color marrón a negro, por lo general uniformes y bien delimitadas, de menos de 5 mm y de localización variable, pudiendo afectar a la piel y a las mucosas. Distinguimos dos tipos: los léntigos simples (que pueden aparecer en cualquier localización mucocutánea) y los léntigos solares (actínicos o seniles, si queréis fastidiar al personal), que se limitan a áreas fotoexpuestas. Histológicamente presentan hiperpigmentación de la capa basal epidérmica con proliferación de melanocitos, acantosis y elongación regular de las crestas interpapilares epidérmicas. No hay que confundir léntigos con efélides (o pecas), que aparecen en zonas fotoexpuestas y presentan un aumento de melanina pero no del número de melanocitos.


Hablamos de lentiginosis como un grupo muy heterogéneo de síndromes (congénitos o adquiridos) que se caracterizan por presentar una cantidad anormalmente alta de léntigos simples, generalmente en edades tempranas de la vida. Pueden clasificarse en: lentiginosis múltiples (con lesiones distribuidas de manera generalizada) y lentiginosis circunscritas (con léntigos limitados a una determinada zona). Además, todas estas lentiginosis se subdividen en aisladas o sistémicas, en función de si se asocian a alteraciones extracutáneas características, como son los síndromes cardiocutáneos y las lentiginosis asociadas a poliposis digestivas. Y aquí entramos en el apasionante mundo de las cosas super complejas que se pueden diagnosticar a través de la piel: síndrome de LEOPARD, síndrome de Peutz-Jeghers, complejo de Carney, síndrome de Laugier-Hunziker, etc.

Pero hoy nos vamos a describir algo bastante más simple, aunque curioso, y es que los léntigos de Bernat se encontraban distribuidos de una manera bastante curiosa en la región escapular, torácica anterior y extremidad superior derecha, sin sobrepasar la línea media y se encontraban presentes ya de nacimiento. Bernat no tenía a sus 25 años ninguna enfermedad conocida ni antecedentes familiares relevantes, así que nuestro diagnóstico clínico fue de lentiginosis unilateral parcial (también llamada segmentaria, agminada o zosteriforme).


Es un proceso poco frecuente que afecta más a mujeres caucásicas y que se caracteriza por la aparición de numerosos léntigos de 2-10 mm de diámetro sobre la piel normal, agrupados en un segmento del cuerpo, sin sobrepasar la línea media. Puede estar presenta ya en el nacimiento, aunque suele aparecer un poco más tarde, a partir de los 5 años y se suele localizar en el tronco, cara, cuello y extremidades superiores. Aunque lo típico es que afecten a un solo dermatoma, se han descrito patrones de distribución segmentarios, metaméricos y arremolinados, incluso con afectación bilateral.

Aunque se desconoce su patogenia, se piensa que se trata de un mosaicismo somático de los melanoblastos de la cresta neural, y también podría ser la expresión incompleta de una lentiginosis sistémica. Algunos casos se han asociado a enfermedad celiaca, asma, trastornos cardiacos, etc, aunque no es necesario buscar ninguna otra patología en estos pacientes.

El tratamiento, una vez clasificado correctamente, consiste en tranquilizar al paciente y poca cosa más. Nos queda pendiente hablar de esos síndromes tan raros que hemos mencionado al principio, pero habrá que dejar algo para otro día. Si tenéis curiosidad, os remito a este artículo de hace algunos años de la revista Piel escrito por Julia Sánchez Schmidt del Hospital del Mar.

El vídeo de hoy es muy raro, pero si os gustan los coches quizá hasta os haga gracia.

The future ain't the same as it used to be from Chris Labrooy on Vimeo.

sábado, 22 de junio de 2019

Unas pecas muy concentradas

Bernat tiene ya 25 años cumplidos, pero hoy viene a nuestra consulta por unas curiosas manchas que tiene desde que nació (por eso lo presentamos como caso pediátrico). No tiene ningún otro problema de salud y en su familia no hay nadie con nada similar, pero Bernat nació ya con múltiples lesiones pigmentadas maculares de varios tonos de marrón en la región torácica derecha y en la misma extremidad superior. No le molestan y tampoco han cambiado en los últimos años, pero su nueva pareja le ha convencido de que consulte al médico.


Bernat recuerda que de pequeño lo comentaron al pediatra que tenía entonces, quien le dijo a sus padres que no se preocuparan. Dado que las manchas no le molestaban lo más mínimo y ya se había acostumbrado a ellas, nunca más volvió a consultar por este motivo. Intentaba ir con cuidado con el sol, y poco más.


¿Qué os parece? ¿Nos preocupamos o le decimos a la novia que puede estar tranquila? Bernat desde luego, no parece muy nervioso o preocupado, pero algo tendremos que explicarle. ¿Son pecas? ¿Lunares? ¿Haríais algo más? El miércoles estaremos de nuevo por aquí para explicarlo (o haciendo click en este enlace).

Hoy volamos al Faro de Favàritx, en Menorca, con estas fabulosas imágenes de Max Winter.

Favaritx Lighthouse - Nocturnal impressions from maxw1nter on Vimeo.

miércoles, 19 de junio de 2019

¿Celulitis o erisipela?

Hablamos de celulitis y erisipela para referirnos a infecciones agudas localizadas de partes blandas de origen bacteriano, que comprometen las extremidades inferiores en más del 70% de los casos, siendo uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario. No es la primera vez que tratamos este tema, y os remito a este post antiguo pero que sigue vigente (2012) o a este otro (2014) en el que invitamos a Xavier Sierra para que nos hiciera una revisión histórica.

Hoy aprovecharemos este reciente artículo de Actas Dermosifiliográficas (octubre 2018) publicado por nuestros compañeros chilenos E. Ortiz Lazo y colaboradores que hacen una revisión sobre el tema que os resumiré a continuación (aquí os dejo el enlace al artículo original).

El culpable de todo: estreptococo beta hemolítico del grupo A

Si hablamos con propiedad, la erisipela compromete la dermis superficial y vasos linfáticos también superficiales, lo que da lugar a una placa eritematosa, dolorosa a la palpación, caliente y de contorno bien delimitado. En cambio, la celulitis afecta a la dermis reticular, la hipodermis y el daño linfático puede ser persistente. También se presenta como una placa caliente, dolorosa y eritematosa, pero en este caso los bordes no están tan bien delimitados. En ambos casos pueden aparecer ampollas, flictenas o áreas pustulosas, que pueden ulcerarse. El paciente tendrá fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda y reactantes de fase aguda elevados, malestar general y, en ocasiones, otros síntomas sistémicos. La sepsis, aunque infrecuente, puede complicarlo todo, así que deberemos estar atentos a las posibles complicaciones. Y aunque todos los libros distingan perfectamente entre erisipela y celulitis, en la práctica no suele ser tan sencillo delimitar ambos procesos. Por este motivo algunos clínicos los consideran sinónimos y hablan de celulitis en todos los casos (de modo que una erisipela sería una celulitis superficial).

No debemos obviar los factores predisponentes, siendo el principal la tiña pedis interdigital (hasta en el 50% de los casos) o el intértrigo interdigital, puerta de entrada más frecuentes en las celulitis de las piernas, ya que no es infrecuente que estas zonas sean colonizadas por estreptococos o estafilococos. Otros factores locales predisponentes son cualquier solución de continuidad traumática o no, insuficiencia venosa crónica, linfedema, safenectomía previa, u otros factores, como la obesidad, tabaco (que incrementa las recurrencias), inmunosupresión, neoplasias o una historia de celulitis previa (un episodio de celulitis en las piernas tiene una tasa de recurrencia anual del 8-20% en los siguientes 1-3 años).

Y aquí es donde se ve la hemólisis

Desde el punto de vista microbiológico, y aunque las diferentes revisiones arrojan resultados variables, se da por bueno que en una celulitis “típica”, Staphylococcus aureus causa un 10% de los casos, mientras que diferentes cepas de Streptococcus (sobre todo Streptococcus betahemolítico del grupo G y A) causan un 75-80%. Son sus toxinas las que provocan la marcada reacción inflamatoria. En unos pocos casos puede haber coinfección de los anteriores, por gramnegativos o por Enterococcus. En algunos escenarios sí que se debe sospechar agentes inusuales: en pacientes diabéticos con úlceras crónicas (sospecharemos anaerobios y gramnegativos), si la zona crepita, con una secreción grisácea y maloliente (sospecharemos anaerobios y la cosa se pondrá más seria), tras una linfadenectomía (Streptococcus agalactiae), en inmunodeprimidos (gramnegativos, Streptococcus pneumoniae) y en situaciones especiales (en mordeduras de perro o gato, Capnocytophaga canimorsus y Pasteurella multocida), en mordeduras humanas (Eikenella corrodens), en inmersión en agua de mar o mordeduras por animales marinos (Vibrio vulnificus), en aguas frescas o sanguijuelas (Aeromonas spp) o tras pinchazos con espinas de pescado o carne cruda (Erysipelothrix rhusiopathiae).

El diagnóstico debería ser sencillo en la mayoría de los casos y la suma de las lesiones cutáneas con la sintomatología, fiebre y alternaciones analíticas no suele dar pie a demasiadas dudas. Los hemocultivos, aunque haya fiebre, son positivos en un 5% de los casos, y tiene sentido drenar y cultivar aquellas colecciones purulentas o serohemáticas.

El tratamiento comprende unas medidas generales (tratamiento de los factores predisponentes y puerta de entrada, elevación del miembro afecto y restauración de la barrera cutánea), antiinflamatorios (se pueden utilizar AINEs, aunque debemos tener en cuenta que su uso podría enmascarar una infección necrosante más profunda). Aunque algunos abogan por el uso de corticoides en la fase aguda (concomitantemente al antibiótico), no existe demasiado consenso en este punto y lo cierto es que no suele ser práctica habitual. Pero el tratamiento de las celulitis y erisipelas son los antibióticos, claro, ya sean orales o parenterales. Si la infección es considerada leve, se puede tratar con antibióticos orales. Los parenterales (con el consiguiente ingreso hospitalario) se recomiendan en pacientes con signos de toxicidad sistémica, inmunocomprometidos, con lesiones rápidamente progresivas o persistencia o progresión a las 48h de haber iniciado tratamiento. Los recién nacidos y niños menores de 5 años suelen requerir hospitalización.

Aunque hemos comentado que no siempre es sencillo diferenciar una celulitis de una erisipela, según las Guías Fisterra establecen esa distinción a la hora de plantear un tratamiento empírico. Así, consideran de elección en caso de celulitis la cloxacilina 500 mg/6h durante 10 días, y como alternativa la amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8h durante 10 días o la clindamicina 300 mg/6h también 10 días. En cambio, si tenemos claro que se trata de una erisipela, el tratamiento de elección sería la penicilina V 800 mg/8-12h durante 7-10 días o amoxicilina 500 mg/8h durante 7-10 días, y como alternativa la clindamicina 300 mg/6h o eritromicina 500 mg/6h durante 7-10 días. Evidentemente, en casos más graves o que no respondan adecuadamente al tratamiento empírico, el tratamiento se individualizará según la clínica y los resultados de las exploraciones complementarias.

Afortunadamente, con el tratamiento antibiótico adecuado la mayor parte de los casos se resuelven satisfactoriamente, aunque a veces pueden presentarse complicaciones, como el edema persistente, úlceras crónicas o recurrencias. Mención especial por su gravedad merece la fascitis necrosante, que es una infección de la piel y tejidos blandos rápidamente progresiva y muy destructiva, con una mortalidad de hasta el 50% de los casos. Puede simular una celulitis, pero debe hacernos sospechar la presencia de un dolor desproporcionado a los hallazgos clínicos, necrosis cutánea, ampollas, fiebre y crepitación. Requiere tratamiento antibiótico inmediato y desbridamiento quirúrgico amplio, y es una verdadera urgencia hospitalaria.

El caso de Carmela fue más sencillo, y al segundo día de tratamiento con amoxicilina-clavulánico se quedó afebril y su estado general mejoró rápidamente, así como los signos inflamatorios y el dolor de la pierna.  No tenía pie de atleta, pero volviendo a preguntarle nos dijo que unos días antes le había picado un mosquito en esa zona, con lo que podríamos tener la puerta de entrada. Los hemocultivos fueron negativos y el cultivo del aspirado de la flictena fue positivo para estreptococo beta-hemolítico del grupo A, que podéis ver en las imágenes realizadas por Amador Solá, nuestro residente de 2º año.

El sábado, más. Hoy os dejo en la isla sur de Nueva Zelanda.

New Zealand: The Spirit of South Island from Cody LaPlant on Vimeo.