Se llama Tatiana, pero nada más entrar nos pide que la
llamemos Tati. Tiene 45 años y asegura que dos años antes tenía las uñas de los
pies perfectas, pero desde entonces, lentamente, empezaron a engrosarse y a
cambiar de color. El problema lo tenía únicamente en las uñas de los dedos
gordos de ambos pies y aseguraba no haberse dado ningún golpe, al menos que ella
recordara. Sí que recuerda que primero empezó la izquierda y, meses más tarde,
la derecha. Casi todo el mundo opinaba que eran hongos, pero algunas amigas le
decían que eso le pasaba por llevar tacones de manera habitual.
Al principio pensó que se pasaría solo. Cuando vio que la
cosa iba a más fue a su médico, quien le recetó una laca antifúngica, que se
puso unos 3 meses. Después vino el verano y, como que no quería enseñar esas
uñas, se las empezó a pintar con esmalte, con lo que no se podía poner la laca
que le habían recetado. Al final del verano las uñas habían empeorado su
aspecto de manera considerable, así que volvió al médico y la mandaron al dermatólogo.
Tres meses más tarde los pies de Tati reposaban en la camilla. Le tomamos
algunas fotos y seguramente le hicimos alguna cosa más. Al realizar la
anamnesis nos dijo que no tenía otras enfermedades, y no había casos de
psoriasis en su familia. El resto de las uñas eran normales y cuando la
exploramos no apreciamos ninguna alteración de la piel compatible con psoriasis
o con otra dermatosis.
¿Serán hongos? ¿O serán los tacones? ¿Insistimos con la laca
o pasamos a otro tratamiento?
Hoy os dejo con un vídeo mío, al fin he tenido un poco de
tiempo para editar los vídeos de las inmersiones del año pasado en aguas mallorquinas.
Espero que os guste.
El eritema nudoso (EN) es la paniculitis más frecuente de
todas y, aunque es más frecuente en adultos, también se puede ver en niños, así
que el primer caso pediátrico en Dermapixel está dedicado a esta entidad en la
edad pediátrica, y para ello he creído interesante resumir este reciente
artículo de autores italianos publicado en 2023 en el European Journal of Pediatrics
y que analiza su casuística, en un hospital terciario en Florencia. Si queréis
refrescar la entidad, os podéis repasar la entrada del blog correspondiente, un
poco antigua, pero aún vigente.
Consiste en un estudio retrospectivo en el que recogen todos
los niños evaluados en el servicio de urgencias entre 2009 y 2021, con
diagnóstico final de eritema nudoso, incluyendo a 68 pacientes. Ya sabemos que
en no pocas ocasiones, es un cuadro dermatológico que termina etiquetándose de “idiopático”.
En esta serie llegaron a un diagnóstico etiológico en el 56% de los casos. Por
comparar con una serie española de adultos del Hospital 12 de Octubre de
Madrid, publicada en Actas Dermo-Sifiliográficas en 2018 (compuesta por 52
pacientes ingresados), en este estudio hubo un 20% de casos idiopáticos (un 34%
secundarios a infecciones y un 34% en el contexto de enfermedades autoinmunes).
Pero vamos antes a repasar un poco las generalidades de esta
paniculitis no tan rara. Clínicamente se presenta como nódulos dolorosos
eritematosos o violáceos en la piel y tejido subcutáneo, habitualmente en ambas
extremidades inferiores (no es extraño que inicialmente se piense -sobre todo
en niños- que se trata de golpes o hematomas), que pueden asociarse a síntomas
sistémicos, como artralgias, malestar y fiebre. Se cree que obedece al depósito
de inmunocomplejos en el tejido celular subcutáneo, lo que conduce a una
paniculitis septal sin presencia de vasculitis.
Virus de Epstein Barr. Fuente: WikiDoc
El pico de incidencia se presenta en pacientes jóvenes,
entre 20 y 30 años, con otro pico más pequeño en la adolescencia, siendo muy
raro en pacientes menores a 2 años. Se ha asociado a múltiples etiologías, como
infecciones, neoplasias, enfermedades crónicas inflamatorias o fármacos, pero
en muchos casos, como decíamos al principio, se termina etiquetando de
idiopático.
Afortunadamente es una patología autolimitada en la mayor
parte de los casos, que sólo precisa de tratamiento sintomático con antiinflamatorios
y también reposo, lo cual no quiere decir que no debamos tratar la causa cuando
si la conocemos. En el estudio italiano, ya centrándonos en población
pediátrica, la edad media de los pacientes fue de 8,8 años, sin diferencias
entre niños y niñas. El 75% eran pacientes sanos, mientras que el otro 25%
tenían alguna comorbilidad (enfermedad de Crohn, tiroiditis de Hashimoto, síndrome
de Sjögren, dermatitis atópica, diabetes mellitus tipo 1, asma, enfermedad
celíaca, entre otras). En un 26% se constató una historia previa de infección
respiratoria o gastroenteritis en las últimas dos semanas, mientras que en un
10% el cuadro fue precedido de una infección por el virus de Epstein-Barr y un
6% por una faringoamigdalitis bacteriana. En un caso un paciente se había
vacunado del meningococo una semana antes. En resumen, en un 42% se relacionó
con algún tipo de infección (Epstein-Barr en el 22% y estreptococo beta-hemolítico
tipo A en el 16%, con sólo un caso de tuberculosis) y en casi un 9% con
enfermedad de Crohn.
Las manifestaciones prodrómicas se constataron en el 47% de
los casos, siendo la fiebre la más común (32%), con una media de 6 días de
duración. Otros hallazgos frecuentes fueron odinofagia (29%) y artralgias
(23%).
En la mayor parte de los niños las lesiones fueron
bilaterales (82%), persistentes y dolorosas (73%), localizadas en la zona
pretibial y cara lateral de las piernas (98%) y sólo en el 13% también se
localizaron en los antebrazos. El diámetro medio de los nódulos fue de 3 cm,
sin ulceración y todos se resolvieron por completo. La duración media entre el
inicio de los síntomas cutáneos y el diagnóstico fue de 18 días. La mitad de
los pacientes de esta serie fueron hospitalizados, con una estancia media de 7
días.
Los resultados de los análisis fueron inespecíficos: elevación
de reactantes de fase aguda, leucocitosis y, en un caso, hipergammaglobulinemia.
Los ANA fueron positivos en un 25% de los pacientes. Curiosamente, en este
estudio no se realizaron biopsias cutáneas en ningún caso, de modo que el
diagnóstico de eritema nudoso fue siempre clínico.
¿Y qué hay del tratamiento? Pues antiinflamatorios no
esteroideos, en algún caso corticoides sistémicos y, en los casos en los que se
demostró etiología bacteriana, antibióticos. Además del tratamiento de la
enfermedad de base si la había. Se siguió a los pacientes una media de 2 meses
y en sólo 2 casos se observaron recurrencias.
En realidad, a Agnès tampoco le hicimos ninguna biopsia y,
tras una analítica y una buena respuesta a reposo e ibuprofeno, quedó en el “cajón”
de los eritemas nudosos idiopáticos.
Pues esto es todo por el momento. Seguiremos informando. Hoy nos despedimos en plan relajado, desde el Sáhara.
Un año más nos adherimos al proyecto colaborativo MIR 2.0 de la plataforma Casimédicos para comentar (este año también con la inestimable ayuda de Alejandro Lobato) las preguntas relacionadas con la dermatología del examen MIR que tuvo lugar ayer 25 de enero. Como siempre hemos contestado las preguntas más "puras" de nuestra especialidad, pero también las que se solapan en mayor o menor grado con otras especialidades (pediatría, reumatología, oncología, infecciosas, cirugía plástica, etc.) y, de este modo, nos hemos animado a intentar dar respuesta razonada a 21 preguntas, y es que la derma siempre da para mucho en este examen, en el que este año las imágenes pesan menos que nunca (menos mal porque siguen siendo una porquería en cuanto a calidad fotográfica). Mención especial a los compañeros del grupo Dermachat que siempre están ahí.
(Nota: esta entrada está editada y corregida el 27 de enero a las 19:15h después de salir las respuestas oficiales del Ministerio, con algunas observaciones al respecto).
Pregunta asociada a la imagen 22
Mujer de 58 años acude a urgencias por dolor en la punta de
los dedos de la mano. No tiene alergias conocidas, ni hábitos tóxicos. Entre
los antecedentes explica tres abortos, una apendicetomía, sensación frecuente
de reflujo retroesternal y, desde hace unos 5 años aproximadamente, presenta
con la exposición al frío episodios de palidez en los dedos de ambas manos que
cada vez se han hecho más intensos. A la vista de la imagen, ¿cuál de las
siguientes actitudes se plantea realizar en primer lugar?:
1. Solicitar una TC torácica.
2. Valoración de tratamiento quirúrgico por cirugía
vascular.
3. Determinación de ANA y anti-centrómero.
4. Tratamiento vasodilatador con prostaglandinas iv.
Respuesta correcta: 4 (nosotros habíamos dado la 3 por buena)
Comentario:
Aunque por los datos y las imágenes parece que nos están
describiendo una esclerosis sistémica limitada (Raynaud, úlceras digitales y
probable afectación esofágica), tampoco podemos descartar por completo un
síndrome antifosfolípido (abortos de repetición) u otras entidades. Parece
razonable intentar primero confirmar el diagnóstico de sospecha pidiendo ANA y
anticentrómero, aunque ante esa isquemia crítica el tratamiento vasodilatador
también es prioritario (pero pensamos que las prostaglandinas no irían en una primera
línea y que en cualquier hospital antes se prueba con otros vasodilatadores más asequibles, como nifedipino). O sea, que supusimos que era la 3 por aquello de confirmar 1º el diagnóstico pero tiene un poco de mala leche, o al menos es muy discutible (no sé si impugnable).
Pregunta asociada a la imagen 25
Hombre de 36 años con prácticas sexuales de riesgo. Presenta
un cuadro de 4 días de evolución de lesiones cutáneas no pruriginosas (ver
imagen). No ha tomado medicación previamente y no tiene antecedente de alergias
farmacológicas. Se realiza serología para VIH que es negativa. La serología de
sífilis antitreponema pallidum es positiva y RPR 1:32. Señale la respuesta
correcta:
1. Se recomienda el análisis del líquido cefalorraquídeo.
2. La azitromicina oral es un tratamiento alternativo
eficaz.
3. Se recomienda una valoración clínica y serológica (RPR) a
los 6 y 12 meses después del tratamiento.
4. Si los títulos de RPR permanecen positivos después de 12
meses está indicado administrar el tratamiento de nuevo.
Respuesta correcta: 3 (o la 2, o la 4)
Comentario:
Aunque las imágenes son de una calidad terrible (un año
más), nos están describiendo una sífilis secundaria, en la que es suficiente
con una dosis de penicilina benzatina, no es necesario punción lumbar. Las
dudas surgen entre la respuesta 2, 3 y 4, ya que según las últimas guías europeas “se
recomienda la realización de tests no treponémicos (VDRL/RPR) al cabo de 1 mes,
3 meses, 6 meses y 12 meses” y según las recomendaciones españolas de 2024 se
recomienda evaluación clínica y serológica a los 3, 6 y 12 meses. Los títulos
de anticuerpos deberían bajar al menos x4 al cabo de 6 meses. Si esa
disminución no sucede en 12 meses, “algunos expertos” recomiendan una tanda
adicional de penicilina G benzatina IM 2,4 MU/semana x 3 semanas. De modo que,
a mi criterio, la pregunta es impugnable, o al menos está muy mal planteada. Y para colmo, aunque la penicilina es el tratamiento de
elección, existe evidencia de la utilidad de la azitromicina como tratamiento
alternativo. De modo que, a mi criterio, la pregunta es impugnable, o al menos
está muy mal planteada. Tenéis los enlaces resaltados en el texto con los artículos o referencias correspondientes.
Pregunta 36
El paso de autoanticuerpos de la madre al feto a través de
la placenta puede asociarse a la aparición de enfermedades autoinmunes en el
recién nacido.
Señale cuál de las parejas Enfermedad – Autoanticuerpo es
INCORRECTA:
2. Bloqueo cardíaco congénito – Anticuerpos anti Ro y
anti-La.
3. Miastenia gravis – Anticuerpos anti receptor de la
acetilcolina.
4. Lupus eritematoso neonatal – Anticuerpos anti- Sm.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Los ac. Anti-Sm son específicos del lupus eritematoso
sistémico y no se asocian al LE neonatal.
Pregunta 46
Hombre de 79 años de edad con antecedentes de hipertensión
arterial, hiperuricemia y artrosis que acude a urgencias por presentar posible
reacción adversa farmacológica. No refiere antecedentes alergológicos de interés.
Después de una excursión en barco sin protección solar presenta un cuadro
cutáneo agudo facial, principalmente en párpados superiores e inferiores,
consistentes en eritema y edema intenso bilateral. El paciente estaba
realizando tratamiento médico de forma habitual con hidroclorotiazida 25 mg,
amlodipino 5 mg, atorvastatina 10 mg y apixaban 5 mg. ¿Cuál de los cuatro
fármacos descritos es más probable que sea el responsable de una posible
reacción de fotosensibilidad?
1. Hidroclorotiazida.
2. Amlodipino.
3. Atorvastatina.
4. Apixaban.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Es muy importante recordar que los pacientes con HTA que
tomen hidroclorotiazida pueden experimentar cuadros de fotosensibilidad, por lo
que tienen que evitar la exposición solar.
Pregunta 51
¿Cuál de los siguientes escenarios podría suponer una
contraindicación para el uso de un injerto de piel parcial como cobertura de un
defecto cutáneo?:
1. Cuando el defecto cutáneo abarca una gran superficie
corporal.
2. En un paciente con comorbilidades médicas significativas.
3. Cuando hay un tendón sin paratendón en la base de la
herida.
4. Cuando hay una infección activa en el lecho de la herida.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta de Cirugía Plástica que nos animamos a contestar,
aunque en esta ocasión nos equivocamos al pensar que la presencia de infección en el lecho quirúrgico siempre contraindica la
cobertura con un injerto (parcial o total). Esto nos pasa por meternos en terrenos pantanosos. Pedimos disculpas (y la colaboración de algún cirujano plástico para el año que viene, ya de paso).
Pregunta 65
Niña de 10 meses, correctamente vacunada para su edad, tiene
fiebre alta, fotofobia y tos. Tras 4 días de fiebre se aprecian unas manchas
blancas, como un espolvoreado de harina en mucosa malar a nivel del 2º molar.
Al día siguiente de detectarse estas manchas, todavía con fiebre y tos, se
detecta un exantema eritematoso, maculo-papuloso morbiliforme, con tendencia a
la confluencia en algunas zonas, de aparición craneocaudal. La fiebre persiste
hasta 3 días más. Al 5º día de iniciar el exantema el niño se encuentra afebril
pero inicia en la piel una fase de descamación fina, furfurácea.
El diagnóstico clínico más probable es:
1. Sarampión.
2. Rubeola.
3. Varicela.
4. Escarlatina.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Nos están hablando de un cuadro de sarampión con sus clásicas
manchas de Koplik en mucosa (no mencionan en nombre para que no hagáis una
asociación automática).
Pregunta 71
Todas las siguientes pueden ser manifestaciones tardías de
sífilis congénita, habitualmente no evidentes clínicamente en los 2 primeros
años de vida. Indique la manifestación que NO es habitual en esta patología:
1. Dientes de Hutchinson.
2. Nariz en silla de montar.
3. Queratitis intersticial.
4. Cardiopatía congénita.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Las 3 primeras opciones son la triada clásica de la sífilis
congénita.
Pregunta 120
Un paciente con enfermedad de Crohn con antecedente de
extirpación de un melanoma precisa iniciar un tratamiento avanzado por
corticodependencia. ¿Cuál de los siguientes fármacos se debería evitar al estar descrito un aumento del
riesgo de dicha neoplasia?
1. Azatioprina.
2. Infliximab.
3. Vedolizumab.
4. Ustekinumab.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
La azatioprina se ha asociado con un aumento de riesgo de
ciertos tipos de cáncer de piel, así que de entrada dimos por buena la 1, pero en la plantilla de respuestas dan la 2. Cierto es que los anti-TNF tienen una contraindicación para neoplasias sólidas y melanoma en los primeros 5 años, aunque a posteriori esa relación no se ha mostrado tan potente y nos faltarían algunos datos respecto al estadiaje y tiempo desde el diagnóstico. En esta pregunta discreparían muchos dermatólogos.
Pregunta 141
¿A cuál de las siguientes proteínas presentes en la
superficie celular se une el fármaco pembrolizumab?:
1. PD-1.
2. PD-L1.
3. CTLA-4.
4. HER2.
Respuesta correcta:1
Comentario:
Es un fármaco que se usa como inmunoterapia en el melanoma
metastático y que se une a las proteínas PD-1.
Pregunta 156
Está de guardia en
urgencias y valora a un hombre de 45 años que consulta por vómitos de 2-3 días
de evolución con disconfort abdominal y astenia intensa desde hace 1 mes. La
presión arterial en triaje es 85/40 mmHg. Cuando lo explora objetiva
hiperpigmentación parcheada en la cavidad oral y en la analítica destaca sodio
de 134 mEq/L. ¿Cuál es su primera opción diagnóstica de las expuestas a
continuación?:
1. Hemocromatosis.
2. Síndrome de Peutz
Jeghers.
3. Enfermedad de
Addison.
4. Síndrome
Stevens-Johnson.
Respuesta correcta:
3
Cometario:
Todos los signos y
síntomas nos hacen pensar en una enfermedad de Addison. La pigmentación es el
síndrome de Peutz-Jeghers suele ser una lentiginosis en labios. En la
hemocromatosis podemos ver una piel de aspecto bronceado debido al depósito de
hierro en la piel. En el síndrome de Stevens-Johnson lo que se ve es un
despegamiento de la piel (nada que ver con lo que nos preguntan en el
enunciado).
Pregunta 160
Mujer de 25 años,
sin enfermedades previas conocidas, que consulta por lesión en labio inferior.
No es la primera vez que le sucede desde la adolescencia, siempre en la misma
zona, inicia dolor y aparece una lesión vesiculosa que se autolimita en una
semana aproximadamente. Respecto al abordaje de la enfermedad de esta paciente,
es INCORRECTO que:
1. Si presenta más
de tres episodios anuales está indicado realizar profilaxis con un antiviral
como valaciclovir 500 mg cada 12 horas o 1 g al día, durante seis meses.
2. Si es una única
lesión y es un cuadro leve puede no realizarse ningún tratamiento o bien
realizar tratamiento tópico con fomentos de sulfato de zinc o de cobre.
3. Si existe riesgo
de afectación oftálmica estaría indicado tratar con un antivírico como valaciclovir
a razón de 1 g cada 8 horas durante 7 días vía oral.
4. Es necesario
recomendarle una adecuada protección solar pues la exposición solar puede motivar
recurrencias.
Respuesta correcta:
1
Comentario:
Si los episodios de
herpes labial recurrente son leves, aunque frecuentes, no sería necesaria la
profilaxis. Generalmente se suele recomendar cuando hay más de 6 episodios al
año. Lo
de la afectación oftálmica en un herpes labial recurrente leve tampoco tiene
demasiado sentido.
Pregunta 161
Hombre de 50 años
que presenta una erupción generalizada especialmente en el tronco. Refiere malestar
general desde hace pocos días. Hoy acude porque ha tenido fiebre la noche
anterior y se ha visto una mancha negra en la zona abdominal. A la exploración
física, la mancha negra corresponde a una pequeña escara. El paciente es
cazador y acudió recientemente a una batida. Sobre el abordaje del caso es
cierto que:
1. Es una enfermedad
de declaración obligatoria.
2. El tratamiento de
elección es la amoxicilina, un gramo cada 8 horas durante 7 días.
3. Debe derivarse a
un centro hospitalario.
4. En la mayoría de
los casos, la fiebre precede al exantema y la escara.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
La fiebre botonosa
mediterránea es una rickettsiosis que de declaración obligatoria. El
tratamiento de elección es la doxiciclina y no suele ser necesario remitir al paciente
a un hospital. En la mayoría de los casos la escara es lo primero que aparece
(aunque no siempre es visible) y el exantema aparece después del inicio de la
fiebre.
Pregunta 162.
Respecto al
tratamiento de la foliculitis, es correcto que:
1. El tratamiento de
elección incluso en formas localizadas es la cloxacilina vía oral.
2. En caso de
alergia a la penicilina, la opción más adecuada sería el ciprofloxacino oral.
3. Debe realizarse
tratamiento oral en pacientes con valvulopatía reumática por el riesgo de endocarditis.
4. Es una infección
fundamentalmente estreptocócica por Streptococcus pyogenes.
Respuesta correcta:
3
Comentario:
Es una pregunta un
poco capciosa. Aunque la cloxacilina es un fármaco con espectro para el
tratamiento de Gram +, si son formas localizadas pueden tratarse de forma
tópica. En el caso de que se trate de un paciente con valvulopatía reumática sí
que se debe realizar un tratamiento más incisivo para evitar el riesgo de
endocarditis.
Pregunta 175
¿Cuál de las
siguientes manifestaciones clínicas es la más característica de la miopatía de
la dermatomiositis?:
1. Dificultad para
andar.
2. Dificultad para
subir escaleras.
3. Dificultad para
abrocharse los botones.
4. Dolor muscular.
Respuesta correcta:2
Comentario:
También nos animamos con esta pregunta que seguro atribuyen
a Reumatología, ya que en no pocas ocasiones los dermatólogos tenemos bastante
que ver en el diagnóstico de la dermatomiositis. Es la opción 2 debido a la
afectación de la musculatura proximal.
Pregunta 181
En relación con la
marca producida por el paso de la corriente eléctrica a través de la piel
(también conocida como lesión electroespecífica o “marca de Jellinek”), ¿cuál
de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La mayor parte de
las lesiones producidas por la corriente eléctrica en medio doméstico y laboral
proceden de fuentes de alto voltaje.
2. Las lesiones
dérmicas dependen del efecto de un aumento de la temperatura generado sobre la
dermis.
3. La corriente de
bajo voltaje produce lesiones profundas, mientras que la de alto voltaje da lugar
a lesiones superficiales adyacentes al punto de contacto con la corriente
eléctrica.
4. La marca
eléctrica es diagnóstica del lugar en el que se ha producido el contacto y, por
tanto, el punto de entrada de la corriente en el cuerpo.
Respuesta correcta: 2 (¿y 4?)
Comentario:
Creemos que hay 2
respuestas correctas. La opción 1 es falsa ya que generalmente en el medio
domésticos y laboral la corriente es de bajo voltaje. En el caso de la opción
3, es justo al revés, las corrientes de bajo voltaje producen lesiones
superficiales y las de alto voltaje lesiones más profundas. La marca eléctrica puede estar presente tanto en el punto de entrada como en el de salida y, por ende, la respuesta 4 podría considerarse incorrecta o al menos cierta solo en parte. Para mí está mal formulada, aunque parece que la respuesta correcta estrictamente hablando sería la 2, que es la que finalmente ha dado por buena el Ministerio.
Pregunta 196
Niño de 3 años de
edad con antecedentes de dermatitis atópica leve, sin alergias conocidas. Acude
a la consulta con su madre quien comenta que en la última semana le han
aparecido unas
lesiones en la piel
de la cara y la región glútea. Estas lesiones comenzaron como pequeñas máculas
eritematosas que en pocos días pasaron a vesículas y erosiones superficiales
cubiertas por costras amarillentas y que han ido aumentando en número y tamaño,
extendiéndose rápidamente a la piel de alrededor. Ha estado rascándose las
lesiones, lo que parece haberlas empeorado. También comenta que en la guardería
hay otros niños que han presentado lesiones similares en la piel. El niño tiene
buen estado general y no tiene fiebre, sólo se queja de picor en las lesiones.
Ante este cuadro clínico, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Impétigo
contagioso.
2. Molluscum
contagioso.
3. Infección por
herpes virus.
4. Candidiasis
mucocutánea.
Respuesta correcta:
1
Comentario:
Pregunta sin trampa
en la que nos hablan de lesiones amarillentas en un contexto epidemiológico de
brote escolar. Impétigo, sin duda.
Pregunta 197
Hombre de 50 años
que acude a la consulta por una lesión pigmentada en su pierna derecha que ha
cambiado de tamaño y color en los últimos 4 meses. La lesión es de 8 mm de
diámetro, asimétrica, con bordes irregulares y con varias tonalidades de marrón
y negro. Además, refiere prurito ocasional en la zona. No tiene antecedentes
personales de cáncer, ni otros de interés, pero su madre fue diagnosticada de
melanoma a los 60 años. Se realiza una dermatoscopia que revela un patrón de
red irregular, puntos negros, áreas de regresión y vasos sanguíneos
irregulares. ¿Cuál es el manejo más apropiado?:
1. Biopsia mediante
punción de la parte más pigmentada de la lesión para confirmar el diagnóstico.
2. Biopsia mediante
escisión completa con márgenes quirúrgicos de 2 mm y estudio histopatológico.
3. Monitorización de
la lesión con dermatoscopia digital y seguimiento en 3 meses.
4. Terapia
fotodinámica para reducir el tamaño de la lesión antes de realizar una biopsia.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Por la descripción clínica y dermatoscópica de la lesión,
nos están hablando de un melanoma invasor (retículo pigmentado atípico, áreas
de regresión y vasos sanguíneos irregulares). Si la sospecha es esta, debemos
evitar biopsias parciales que puedan alterar posteriormente el índice de
Breslow y se debe realizar una exéresis completa (sobre todo en una lesión de
solo 8 mm). Es verdad que inicialmente no se hacen los márgenes hasta que no se
sepa el alcance del Breslow en la biopsia escisional.
Pregunta 198
Una lactante
prematura de 32 semanas, consulta al mes de nacimiento por 3 hemangiomas
infantiles superficiales que han crecido en las 2 últimas semanas en el
antebrazo derecho, en el tórax y en la espalda. Respecto a los hemangiomas
infantiles que presenta la paciente, señale la respuesta INCORRECTA:
1. Tienen 3 fases
evolutivas: una fase proliferativa en la que la lesión crece aceleradamente, un
periodo de estabilidad y una fase involutiva.
2. Suponen la única
lesión positiva para el marcador GLUT-1 (proteína transportadora de glucosa).
3. Es necesario
realizar estudios de imagen (la ecografía sería la técnica de elección) por el riesgo
aumentado de hemangiomas a nivel visceral.
4. La mayoría de los
hemangiomas infantiles tiene un curso clínico predecible por lo que, si no hay
compromiso funcional ni estético, una opción válida es no tratar a estos
pacientes.
Respuesta correcta:
3
Comentario:
Es probable que esta pregunta pudiera impugnarse, ya que los
hemangiomas infantiles no son las únicas lesiones positivas a GLUT-1. Lo que sí
que es cierto es que no es necesario realizar pruebas de imagen dado el bajo
riesgo de presentar lesiones viscerales con 3 hemangiomas. Estos estudios se
recomiendan cuando son más de 5 lesiones o si son angiomas segmentarios.
Recordar que la afectación visceral más frecuente es la hepática. Las opciones
1 y 4 son absolutamente ciertas.
Pregunta 199
Hombre de 45 años
con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, hígado graso
y esclerosis múltiple y en tratamiento con fingolimod, enalapril y
simvastatina, presenta una psoriasis con afectación de más del 10% de la superficie
corporal y un índice de la severidad del área de psoriasis (PASI) de 14. Había
realizado previamente tratamiento con acitretina durante 15 meses con escasa
mejoría. El paciente pregunta por otra alternativa terapéutica que consiga mejorar
su psoriasis. ¿Cuál considera que es la mejor opción de tratamiento?:
1. Fototerapia.
2. Biológico con
mecanismo de acción anti-TNF (factor de necrosis tumoral).
3. Ciclosporina.
4. Biológico con
mecanismo de acción anti-Interleucina 23.
Respuesta
correcta: 4
Comentario:
Un paciente con HTA y esclerosis múltiple tiene
contraindicados la ciclosporina y los anti-TNF, respectivamente. La fototerapia
podría ser una opción válida de manera temporal. Si nos preguntan por la mejor
opción, en este caso sería un anti IL-23 por ser más rápidos y eficaces que la
fototerapia.
Pregunta 201
En la enfermedad por
arañazo de gato, señale la INCORRECTA:
1. En los casos sin
manifestaciones sistémicas de la enfermedad es suficiente con tratamiento
tópico.
2. Para el
diagnóstico es necesaria la práctica de una serología.
3. Si se precisa
tratamiento antibiótico, se recomienda azitromicina 500 mg. en una dosis
inicial y 250 mg cada 24 horas durante 4 días más.
4. La mayoría de los
casos curan de forma espontánea en semanas o meses sin tratamiento de ningún
tipo.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Nos están hablando de una infección por Bartonella
henselae. En principio el diagnóstico de la enfermedad es clínico, pero
podrían realizarse serologías o PCR para su confirmación. Suele tener un curso
autolimitado y el tratamiento es preciso en formas sistémicas y pacientes inmunocomprometidos.
Pregunta 205
¿Qué autoanticuerpos
en las miopatías inflamatorias debería alertarnos de un curso agresivo de una
neumonía intersticial asociada?:
1. Anti-TIF-1.
2. Anti MDA-5.
3. Anti-Mi2.
4. Anti-PM/SCL.
Respuesta
correcta: 2
Comentario:
Es una pregunta de Reumatología, pero la podemos contestar por conocimientos en
enfermedades autoinmunes de Dermatología. Los anticuerpos anti MDA-5 se asocian
en enfermedad pulmonar intersticial. En el caso de los anticuerpos anti TIF-1,
se asocian a neoplasia. Los anticuerpos antiMi-2 se asocian a características
clásicas de dermatomiositis y generalmente a buen pronóstico. Los anticuerpos
anti-PM/SCL se pueden ver en diferentes conectivopatías y síndromes de
superposición.
Pues esto es lo que ha dado de sí, dermatológicamente hablando, el MIR de este año, con algunas preguntas "dudosas" y otras (pocas) facilitas. Espero que os haya ido lo mejor posible y que podáis escoger la especialidad deseada. ¡Hasta el sábado!
Se llama Agnès, tiene 8 años, es una niña sin problemas de
salud y no estaría en el servicio de urgencias de pediatría del hospital de no
ser por la aparición, unos 10 días antes, de una especie de bultos rojos en
ambas piernas, dolorosos a la presión, que habían ido apareciendo tras un cuadro
de unos 6 días de evolución de lo que parecía una infección banal de vías
respiratorias altas (con unos días de fiebre, dolores articulares inespecíficos
y dolor de garganta). No había llegado a tomar antibiótico, sólo ibuprofeno.
Agnès no tenía lesiones en otras localizaciones, salvo en
las piernas y gozaba de un excelente estado general, aunque se la notaba nerviosa
y asustada por el ambiente hospitalario y la cara de preocupación de sus padres.
Tenía otros dos hermanos que se habían quedado en casa con los abuelos y un
gatito que acababan de adoptar.
¿Qué hacemos con Agnès y sus bultos? ¿La mandamos para casa
o le empezamos a pedir pruebas? ¿Y qué hay del tratamiento? Tendréis que
esperar al sábado para comprobarlo, a partir de este año la emoción de los
casos en el blog dura toda una semana, pero seguro que sabréis soportarlo.
Si ha ido todo bien yo acabo de aterrizar de mis vacaciones
en Baja California Sur y este post está programado antes del viaje. Espero haber
podido grabar algunas buenas imágenes estos días de buceo.
Os dejo con unos bichos marinos de lo más extraños...
El acné queloideo de la nuca es una de esas entidades poco
conocidas para los no dermatólogos, pero que en realidad son supersencillas de
diagnosticar. El tratamiento es harina de otro costal y ahí es donde empiezan
las complicaciones, seas o no dermatólogo. Hace más de 12 años que explicamos
esta curiosa entidad aquí mismo (lo podéis repasar en este enlace). Desde
entonces debemos admitir que no hay grandes soluciones, pero dado que L. Ortiz
Lobato acaba de publicar un excelente artículo de revisión en Actas Dermo-Sifiliográficas,
vamos a aprovechar el caso de Abel para hacer un resumen del mismo.
A estas alturas ya sabemos que el acné queloideo de la nuca
(AQN) es una dermatosis inflamatoria crónica que afecta el folículo piloso de
la región occipital y cervical posterior y que como consecuencia provoca una
alopecia cicatricial, afectando sobre todo a pacientes varones (con una
relación 20:1), especialmente a los de fototipos más oscuros.
Su etiología no se conoce del todo y se ha relacionado con
una respuesta inmune exagerada frente a antígenos del folículo, que comporta su
destrucción y el de la glándula sebácea, provocando un proceso inflamatorio
crónico que conduce a una fibrosis. Se ha relacionado con el aumento en la
sensibilidad a los andrógenos, seborrea, pelo rizado, irritación (por roce o
rasurado) y algunos fármacos (litio, ciclosporina), pero el mecanismo exacto sigue
siendo un misterio.
Abel, antes de comenzar el tratamiento
En algunas ocasiones se asocia a hidradenitis supurativa,
pseudofoliculitis de la barba o foliculitis del cuero cabelludo, foliculitis
decalvante, acné, celulitis disecante o sinus pilonidal. No es raro que
los pacientes además presenten síndrome metabólico.
Ya adelantábamos que lo más sencillo (si sabes que existe)
es reconocer la entidad, y es que el AQN se caracteriza clínicamente por
pápulas, pústulas y placas inflamatorias, pruriginosas y de aspecto fibrótico.
Como que evolucionan de manera crónica y recurrente, la cosa termina en una
alopecia cicatricial de aspecto queloideo en individuos que, por otra parte, no
tienen queloides en otras localizaciones. Si hacemos dermatoscopia veremos
pelos en penacho atrapados en esas pápulas. La presencia de áreas con eritema y
descamación perilesional se considera un hallazgo de enfermedad subclínica. La
biopsia en estadios iniciales presenta un infiltrado neutrofílico en el istmo y
glándulas sebáceas. Más adelante se observan bandas gruesas de colágeno con un
infiltrado linfoplasmocitario e inflamatorio mixto sobre el infundíbulo.
Pero lo más complicado de todo no es el diagnóstico, sino el
tratamiento. Llamarlo “desafío terapéutico” es poco y, aunque no se trate de
una enfermedad grave, sí que puede llegar a ser muy molesta y antiestética. Un diagnóstico
temprano puede, en ocasiones, evitar la progresión a placas y lesiones
tumorales, ya que las medidas generales cobran especial importancia: evitar el
afeitado frecuente o rasurado, evitar el roce (cascos) y una higiene con
productos antisépticos como prevención de la infección secundaria.
Aunque no existe un algoritmo terapéutico consensuado, se
pueden instaurar diversos tratamientos con el objetivo de disminuir la
inflamación y la fibrosis, que incluyen tratamientos médicos, quirúrgicos y
fuentes de luz, que resumiremos a continuación.
Imagen clínica de otro paciente con AQN
Corticoides tópicos. Se utilizan corticoides potentes, como
el propionato de clobetasol al 0,5% y el valerato de betametasona al 0,12%,
durante 8 semanas, en una pauta de dos veces al día durante 2 semanas, alternando
con 2 semanas de descanso y así hasta completar las 8. Esto conduce a una
disminución del 60% de las lesiones papulopustulares y una reducción de los
síntomas.
Corticoides intralesionales. Se ha descrito el uso de
acetónido de triamcinolona a concentraciones desde 2,5-5 mg/mL hasta 40
mg>/mL (las concentraciones altas se reservan para las lesiones de > 3
cm). Se puede repetir a las 4 semanas y su dilución disminuye el riesgo de
atrofia (se puede diluir con anestesia local).
Antibióticos. Se utilizan en presencia de sobreinfecciones,
pero también por su efecto antiinflamatorio. Si hay pústulas se suele utilizar
la clindamicina al 1%, aunque también pueden prescribirse eritromicina 2%,
peróxido de benzoilo y ácido fusídico, en combinación o no con esteroides o
retinoides tópicos. El uso de antibióticos orales se realiza en casos más
graves y la evidencia apoya el uso de tetraciclina, minociclina, doxiciclina,
trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina, azxitromicina, amoxicilina y
cefalexina, siempre sopesando los beneficios y los riesgos. Las tetraciclinas
se consideran como la primera opción por su efecto antiinflamatorio, como la
doxiciclina a dosis de 50-100 mg, una o dos veces al día, durante 12-16
semanas.
Retinoides. Su utilización está basada en la experiencia con
el acné vulgar, por su efecto comedolítico, antiinflamatorio y como prevención
de la oclusión folicular. Entre los retinoides tópicos tenemos la tretinoína al
0,025-0,1%, adapaleno 0,1-0,3%, tazarotenoo 0,05% y trifaroteno. Su eficacia
depende del agente utilizado y de la concentración (35-80% a las 12-16 semanas).
Como tratamiento oral se ha utilizado la isotretinoína a dosis de 0,25 mg/kg/d
con una mejoría marcada a los 6 meses.
Imiquimod. Su mecanismo de acción en esta enfermedad se
relaciona con la estimulación de las citocinas inflamatorias, la inhibición de
la angiogénesis y la activación de la apoptosis, lo que se traduce en la muerte
celular de los fibroblastos. Se han descrito series de casos con mejoría
clínica mantenida tras el uso diario durante 8 semanas.
Terapia láser. Su mecanismo de acción tiene que ver con la
destrucción de los folículos pilosos dentro de las lesiones. Se puede indicar
en lesiones papulares foliculocéntricas, nódulos discretos aislados o placas,
de 2-3mm de elevación. Se han descrito láseres de pulso y onda largos,
incluyendo alejandrita de 755 nm, diodo 800 nm y Nd-YAG (este último penetra
más profundamente y es menos absorbido por la melanina, lo que se traduce en un
menor daño en fototipos más oscuros). Evidentemente, la alopecia es un efecto
esperado de esta alternativa de tratamiento y se reserva para casos más graves
y rebeldes.
Fototerapia. Su uso está basado en su efecto
antiinflamatorio, inmunosupresor y antifibrótico de la luz UVB (290-320 nm). Se
ha descrito su utilización 3 veces por semana durante 8-16 semanas según los
esquemas habituales de tratamiento en otras dermatosis.
Tratamiento quirúrgico. Eso es todavía más radical, así que
se recomienda en lesiones extensas y refractarias a otros tratamientos. Para
que sea eficaz se deben eliminar los folículos por completo, llegando hasta el
tejido celular subcutáneo, teniendo en cuenta que aquellas lesiones con un
ancho sagital mayor a 3 cm presentan mayor probabilidad de una cicatriz ancha o
dehiscente. Si las lesiones son verticales < 3 cm, se prefiere un cierre por
segunda intención. Incluso se puede considerar el tratamiento mediante
extracción de unidades foliculares, punch y cierre por segunda intención en
lesiones papulares de < 5 mm.
Otros tratamientos a considerar son la crioterapia, la
radioterapia, la terapia fotodinámica o incluso inhibidores de JAK y la terapia
biológica (evidentemente, fuera de ficha técnica y con poca evidencia).
Un maestro mío me dijo una vez que "cuando una enfermedad
tiene tantos tratamientos, es porque ninguno va realmente bien".
Abel recibió tratamiento con doxiciclina primero e isotretinoína
oral después, mejorando sobre todo los síntomas y estabilizando las lesiones.
Si queréis profundizar un poco más os emplazo a la lectura
completa del artículo, que contiene incluso un algoritmo terapéutico al final.
A nosotros no nos da para más el tema, así que ¡hasta la semana que viene!
¿Qué pasa si haces un timelapse de plantas durante 15 años? Dentro, vídeo.
Abel se había librado de los granos en la adolescencia. Pero
con lo que no contaba, a sus 26 años, era con que le empezara a salir acné en
la cabeza. Si es que esos granos eran de acné, porque tampoco lo tenía
demasiado claro. Él sabía que el acné salía en la cara. A veces, también en el
pecho y en la espalda. Pero, ¿en la cabeza? ¿A quién se le ocurre? Y la edad
del pavo se le pasó hace rato, así que de “juvenil”, nada. ¿Y si no era acné?
¿Y si tenía algo raro? Que las enfermedades de la piel a veces son muy chungas.
Además, ya llevaba más de 3 años con ese problema y cada vez le molestaba más.
Y cuando se curaban los granos, no se iban, sino que se ponían incluso más
fuertes y duros. Tras varios intentos de tratamiento con un champú, finalmente
decidió ir a su médico de familia y de ahí se fue con una derivación a
dermatología. Tendría que esperar unos meses más para la consulta en el hospital.
Y llegó el ansiado día. Abel y sus granos en la nuca. Las
expectativas están altísimas, así que a ver cómo lo hacemos para resolver esta
papeleta. Habrá que esperar al próximo sábado para saberlo, así tenéis más días
para pensar qué hacemos con nuestro joven (im)paciente.
No soy mucho de vídeos de marcas, pero hay que reconocer que el recopilatorio de 2024 de GoPro es bastante espectacular. No intenten hacerlo en sus casas.
Lo que le había sucedido a Dámaso es un clásico de las
consultas de dermatología. Y es que algunos medicamentos que recomendamos para
el tratamiento de las queratosis actínicas pueden producir una reacción cutánea
muy intensa que, pese a que lo explicamos en la consulta, no siempre somos
capaces de hacernos entender, ya que no hay semana que no tengamos un “Dámaso” sin
cita en nuestra puerta. Bien es cierto que, en ocasiones, la reacción es tan
intensa, que (aunque lo hayamos advertido), el paciente puede interpretar que
no es normal y consultar por ello. Los tratamientos implicados suelen ser el
imiquimod y el 5-fluorouracilo. Ambos son tratamientos de varias semanas que,
aparte del susto comprensible, hacen dudar al paciente acerca de si seguir o no
aplicando el tratamiento o, por el contrario, suspenderlo, así que es normal
que busquen consejo de quien se lo ha recetado o incluso que acudan a un
servicio de urgencias, en el hospital o en atención primaria. En este último
caso se encontrarán (en algunos casos) a profesionales poco acostumbrados al
manejo de estas cremas, así que a continuación intentaremos dar una serie de
recomendaciones sobre cómo actuar.
Dámaso, el día que vino de urgencias
Lo primero de todo es remarcar que no se trata de una
alergia, independientemente de que vayamos o no a suspender el tratamiento. Eso
es importante de cara a poder volver a prescribirlo en un futuro. Y aunque no
debería ser necesario remarcarlo, comentarios como “Pero, ¿qué le han dado?” y
similares tampoco ayudan. A partir de ahí, bastaría con utilizar el sentido común
y decidir en función de la intensidad y extensión de la reacción, teniendo en
cuenta además las características del paciente. O sea, que si nos explica que
su única hija se va a casar la semana que viene la decisión de suspender el
tratamiento está bastante clara. Personalmente, antes de prescribir 5FU o imiquimod, siempre les pregunto acerca de compromisos sociales en las próximas semanas,
para tenerlo en cuenta. Al fin y al cabo, las queratosis actínicas admiten
perfectamente unas semanas de retraso en su tratamiento sin tener que lamentar
consecuencias.
De manera que la primera decisión es si suspender el
tratamiento o, por el contrario, insistir al paciente a que prosiga con el
mismo, siguiendo las indicaciones del médico prescriptor. Como decía, sentido
común. Si la reacción es tan intensa que ha motivado una consulta urgente,
seguramente sea adecuado parar, recuperar esa piel y decidir más tarde si hace
falta o no algo más. Si estamos ante un paciente a quien no le han explicado (o
no lo ha entendido) que el tratamiento le iba a hacer reacción, si esta no es
demasiado intensa, es posible que pueda proseguir con el tratamiento hasta
completarlo.
En segundo lugar, hayamos o no interrumpido el tratamiento,
estamos ante un paciente con la piel bastante alterada (generalmente la de la
cara) que nos va a pedir algo para volver a restaurarla (o para poder aguantar
lo que reste de tratamiento). Y no, no vale con decirle que se restriegue aloe vera del jardín. Y aunque el cuerpo “nos pida” dar un antibiótico (y algunos
podamos caer en la tentación), hay que pensar que en la mayor parte de los
casos lo que estamos viendo es una inflamación y no una infección. Pese a todo,
intentaremos evitar en la medida de lo posible el uso de corticoides tópicos y,
salvo el caso de que nos explique que en unos días tiene la primera comunión
del nieto (en cuyo caso la combinación de fusídico y betametasona nos puede
salvar), instaremos al paciente a restaurar esa piel más lentamente, con la
ayuda de cremas reparadoras o epitelizantes, con o sin fotoprotector, así como
una higiene suave diaria. El solo hecho de interrumpir el tratamiento ya será
suficiente para que la reacción no vaya a más y la piel se recupere en los
próximos días. También vale la pena remarcar, siendo positivos, que si la
reacción ha sido tan intensa es más que probable que las pobres queratosis actínicas
hayan pasado a mejor vida, con lo que el objetivo terapéutico estará cumplido.
La fotoprotección cumple un doble papel a partir de ese momento: el de prevenir
que las queratosis actínicas reaparezcan y evitar las discromías residuales y
manchas.
Pero lo más importante es, seguramente, tranquilizar al
paciente y explicarle que lo que le ha sucedido es normal (aunque la intensidad
de la reacción es bastante imprevisible) y darle herramientas para que su piel
vuelva a lucir su aspecto habitual (pero sin las queratosis actínicas).
Con Dámaso hicimos todo eso: suspendimos el tratamiento, le
recomendamos una crema reparadora con fotoprotección y nos aseguramos de que
tuviera una cita de control con su dermatólogo.
Hoy empezamos nuevo año y también una nueva etapa en el blog, en el que disminuimos la frecuencia de publicación, de modo que a partir de ahora sólo habrá publicaciones los sábados. Así la emoción durará toda una semana en vez de pocos días. Espero vuestra comprensión.
Nos despedimos en Azores. En la isla de Pico, concretamente.
Como ya he adelantado, en Dermapixel van a cambiar algunas
cosas de ahora en adelante (que se resumen en una disminución de la frecuencia
de publicación), pero lo que me resisto a cambiar, al menos de momento, es a
repasar la estadística de las entradas más visitadas del año para hacer este “Top
5” de fin de año. Y a excepción del repaso de las preguntas del MIR, que
siempre se cuela en este ránking, siempre hay sorpresas, así que aquí va:
5. En el quinto puesto, un caso de cuento: la dermatitis cenicienta (o eritema discrómico perstans), un caso pediátrico “prestado” del
gran Raúl de Lucas que dio mucho que hablar, ya que aprovechamos para hacer uno
de los sorteos del blog que tanto os gustan.
4. En cuarto lugar, otro caso infantil, y es que los casos
pediátricos siempre son de los más vistos. Lo titulamos “llagas en la boca ypupas por el cuerpo”, y se trataba de un MIRM, una reacción a una infección por
Mycoplasma que tuvo a nuestra pequeña paciente ingresada una semana en la
planta de pediatría.
3. La medalla de bronce de este podio dermatológico es un
caso de nuestra ya R4 Verónica Fernández Tapia que nos explicaba brillantemente
el lupus eritematoso perniótico. Parecen sabañones, pero es un lupus, así que,
si os lo queréis repasar, aquí lo tenéis.
2. En segundo lugar, todo un clásico. Como cada año, la
revisión de las preguntas de dermatología del examen MIR, gracias a la
colaboración de Alejandro Lobato del Hospital del Mar, está entre las entradas
más visitadas del año. Este año la cosa iba de queratosis actínicas, carcinomas
basocelulares, dermatomiositis, condilomas, sarampión y sarna, cómo no. Por
cierto, ya no queda casi nada para el MIR 2025, así que atentos.
1. Y en primer lugar, otro caso prestado, en esta ocasión de
mi “uñóloga” preferida, Lourdes Navarro, triplicando el número de visitas del
2º puesto, algo que no deja de ser una anécdota curiosa: un caso de una doble uña del quinto dedo del pie. Que, si bien es superinteresante, es curioso que haya
llamado tanto la atención. Y es que las uñas están de moda.
Esto es lo que ha dado de sí 2024. Un año complicado en lo
personal y maravilloso en lo profesional. Veremos qué casos dermatológicos nos
deparará el 2025. ¡Salud a todos!
Como siempre, nos despedimos con un vídeo que resume las búsquedas en Google de este 2024. Ha sido año olímpico, o sea que hay mucho deporte. Hasta el año que viene (en un ratito...).
