miércoles, 20 de noviembre de 2019

Ojo con los colirios: a veces dan alergia

Las dermatitis alérgicas de contacto provocadas por medicamentos oftalmológicos de uso tópico está en ocasiones subestimada y no está de más recordar esta posibilidad. Y si no, que se lo digan a la pobre Tecla.

Debemos pensar en ello ante la aparición de lesiones eccematosas localizadas en la región palpebral o periorbitaria. En cambio, en raras ocasiones producen clínica de conjuntivitis. Recientemente ha salido publicado un artículo en la revista Contact Dermatitis de unos dermatólogos belgas (Liesbeth Gilissen y colaboradores) quienes han revisado su casuística de los últimos 27 años en su unidad de alergia de contacto en el Hospital de Leuven (1990-2016) sobre las pruebas epicutáneas realizadas de manera consecutiva en más de 16.000 pacientes (y eso son muchos parches).


De esos 16.065 pacientes, 118 (un 0,7%) tuvieron pruebas del parche positivas a alguna medicación tópica oftalmológica y/o alguno de sus ingredientes. Un 74,6% de los pacientes fueron mujeres y su edad media, 52 años. un 20% tenían además dermatitis atópica.

Respecto a las positividades de las pruebas epicutáneas en ese estudio, 70 pacientes (59,3%) reaccionaron a alguno de los principios activos y el 28,8% a algún ingrediente no activo (excipientes). Un 11,9% presentaron reacción a ambos componentes, activos y excipientes. En ese periodo de 27 años, se identificaron 30 alérgenos responsables, siendo los más frecuentes los antibióticos y los corticoesteroides. Otros posibles “culpables” fueron los adrenérgicos, antimuscarínicos, antisépticos, antihistamínicos, anestésicos locales y beta-bloqueantes.

En este y otros estudios la tobramicina es sin duda el “sospechoso” con más positividades, seguido de la neomicina, la polimixina B, la gentamicina, cloranfenicol, hidrocortisona, fenilefrina y atropina. Entre los ingredientes no activos, los alcoholes de la lana seguidos por el thiomersal y el cloruro de benzalconio fueron los alérgenos más habituales.

Como era de esperar, aparte de suspenderle los colirios a Tecla, le realizamos unas pruebas epicutáneas (con la batería estándar del GEIDAC y los colirios que había estado utilizando). Las pruebas salieron positivas al diclorhidrato de etilendiamina y al colirio de ketotifeno. La etilendiamina es un conservante que se encuentra en algunas cremas y soluciones tópicas, pero no lo encontramos en la lista de ingredientes de los diferentes colirios. El ketotifeno es un antihistamínico bastante utilizado en oftalmología y se considera un sensibilizante débil, aunque en este caso fue el culpable del cuadro dermatológico de nuestra paciente, que se resolvió con un corticoide tópico de potencia media y una crema hidratante palpebral (después de asegurarnos que no contuviera etilendiamina). No he encontrado fotos de la evolución, así que tendréis que confiar en mi palabra de que las lesiones se resolvieron en menos de dos semanas.

Terminamos por hoy con un poco de inspiración.

From Nothing to Something from Vucko on Vimeo.

sábado, 16 de noviembre de 2019

Me pican los ojos

Que te llame el oftalmólogo para que “le eches un ojo” a un paciente es, cuanto menos, gracioso. Y así fue como conocimos a Tecla, una mujer de 70 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, glaucoma e insuficiencia cardiaca. Tomaba un montón de medicamentos, pero eran los mismos desde hacía años (incluido el colirio que se aplicaba para el glaucoma). Pero 10 días antes la habían visto también de urgencias nuestros compañeros oftalmólogos por una conjuntivitis y le habían pautado un colirio antibiótico (lomefloxacino). Días más tarde la paciente acudió de nuevo por empeoramiento de las molestias y blefaritis y le añadieron otro colirio, esta vez de ketotifeno, además de ebastina oral. La cosa no hizo más que empeorar, con empeoramiento de la blefaritis que se extendió a toda la zona periocular, en ambos ojos, con picor intenso y escozor pese al antihistamínico.


Fue entonces cuando vimos a Tecla, tal como podéis apreciar en la imagen. No tenía molestias ni lesiones en ninguna otra localización y se encontraba bien de estado general, aunque el picor era tan intenso que le costaba conciliar el sueño por las noches. También le preguntamos si había hecho algo fuera de lo normal o había estado en contacto con alguna planta o producto químico, pero Tecla no lo podía relacionar con nada en concreto. No había ningún otro fármaco nuevo, aparte de los colirios.

¿Qué pensáis? ¿Será alguno de los colirios? ¿Por el sol? ¿Qué le hacemos? ¿Analítica? ¿Pruebas o biopsias? ¿Le damos tratamiento? ¿O mejor le quitamos cosas? El miércoles lo sabremos.

Yo no sé esquiar, pero estas cosas me flipan. Dentro, vídeo.



Make Time. from holler. on Vimeo.

miércoles, 13 de noviembre de 2019

Intértrigo candidiásico: no siempre es bilateral

Un herpes que no se cura en un mes no es un herpes. Al menos un herpes “normal”. Y desde luego, es como plantearse otras alternativas terapéuticas, por muy unilateral que sea, y aunque no sobrepase la línea media.

De modo que Brígida tenía un simple intértrigo. Algo que hubiésemos diagnosticado sin problemas de ser bilateral, como los intértrigos “de bien”. Pero este era un poco rebelde y decidió salir sólo en el pliegue submamario izquierdo. Y claro, el valaciclovir a la Candida le hace cosquillas, de modo que las lesiones seguían progresando (y molestando).


No vamos a repetir la descripción del intértrigo (lo podéis revisar aquí) ni su tratamiento. En el caso de Brígida le hicimos un examen directo en la consulta, que fue positivo y como teníamos dudas de que no hubiera impetiginizado le hicimos además un cultivo, que fue positivo para Candida albicans y negativo para bacterias. Ya en la primera visita le pautamos fluconazol oral durante una semana y le pautamos ciclopirox en crema, además de fomentos secantes. Tres semanas más tarde, las lesiones estaban resueltas, persistiendo aún un eritema residual. La paciente se encontraba asintomática, así que no tuvimos que hacerle nada más.


A modo de resumen, os dejo algunos puntos clave en esta enfermedad. Y sí, casi siempre es bilateral (pero no excluyáis el diagnóstico por el hecho de que no lo sea).

Adivinad dónde estoy...

Suances Lighthouse Drone (Cantabria, Spain) / Faro de Suances Dron (España) / DJI Phantom 3 from highlanderbrown on Vimeo.

sábado, 9 de noviembre de 2019

Un herpes que no se cura

A Brígida le habían diagnosticado un herpes zoster. Localizado en la región submamaria izquierda, le ocasionaba picor y escozor. Al principio su médico le dio tratamiento con aciclovir tópico, pero al ver que la cosa empeoraba le inició tratamiento oral con valaciclovir, 1g cada 8 horas durante 7 días. El herpes se resistía y cada vez le molestaba más, aunque no se había extendido por otras partes del cuerpo. En la farmacia le dieron unas cuantas cremas más, y ya cansada se fue a urgencias, de donde nos la derivaron al día siguiente. Llevaba ya más de un mes con las lesiones, que parecían estar en su apogeo, y Brígida cada vez un poco más desesperada. No se acercaba a sus nietos por temor a contagiarles. Y si Brígida no veía a sus nietos, se ponía de bastante mala leche.

Detalle del pliegue submamario izquierdo

Cuando la exploramos tenía unas lesiones pustulosas flácidas en la región submamaria izquierda, con fisuración del pliegue, que se juntaban tendiendo a formar erosiones costrosas con mal olor. No había nada similar en otras localizaciones, tampoco bajo el otro pecho. Nos decía que nunca le había salido antes nada parecido. Brígida era diabética (bastante bien controlada, con tratamiento oral), hipertensa y le sobraban algunos kilos. Aparte de eso, ella se encontraba bien, no había tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología destacable. Sólo ese escozor y esas pupas malolientes.

¿Qué pensáis? ¿Seguimos apostando por un zóster o cambiamos el diagnóstico? ¿Inflamatorio o infeccioso? ¿Hacemos alguna prueba o vamos directos al tratamiento?

Yo estoy unos días de vacaciones, pero os invito a dejar vuestros comentarios. Prometo dejar programada la respuesta para el próximo miércoles (o en este enlace). Mientras, mañana toca correr la Behobia si mis piernas lo permiten. Así que el vídeo de hoy es de San Sebastián, claro que sí.

TILT SHIFT DONOSTI from NANDA FERNANDEZ BREDILLARD on Vimeo.

miércoles, 6 de noviembre de 2019

Psoriasis en color: ¿es diferente en piel negra?

La psoriasis es una enfermedad crónica inmuno-mediada que afecta alrededor de un 2,5% de la población mundial, de la que hemos hablado aquí en diversas ocasiones, pero ¿qué pasa cuando aparece en pieles más oscuras? ¿Se afectan por igual?

En Estados Unidos la prevalencia de psoriasis es del 3,7% en la población general y del 2% en personas negras. También en niños parece haber ciertas diferencias de prevalencia, siendo más frecuente en niños blancos. Claro que también se baraja la posibilidad de que esté infradiagnosticada en este grupo de pacientes, quizá porque consulten menos. Si nos vamos a África, los diferentes estudios arrojan una gran variedad según el país: 1,9-3,5% en Kenia, Uganda y Tanzania, mientras que en África occidental (Ghana, Nigeria, Senegal, Mali) es del 0,025-0,9%.

Cuando nos imaginamos las lesiones típicas de una psoriasis en placas (la más frecuente), nos vienen a la cabeza unas placas eritematosas, más o menos gruesas, con una escama plateada. Sin embargo, en pacientes de piel negra el eritema puede ser inexistente, existe una mayor tendencia a la hiperpigmentación, las placas suelen ser más gruesas, con más descamación y mayor afectación de la superficie corporal. Además, tras la resolución de las lesiones, existe una mayor tendencia a presentar discromías (tanto hiper como hipopigmentación), que pueden llegar a ser tan molestas para el paciente como la propia psoriasis. La afectación del cuero cabelludo es igual de frecuente, pero suele ser más importante. En cambio, la prevalencia de artritis psoriásica es similar.

La psoriasis de Ousmane, en algún otro momento de su evolución

El impacto en la calidad de vida también parece diferir en función del grupo étnico. Así, a igual gravedad, diversos estudios norteamericanos concluyen que la psoriasis tiene un mayor impacto psicológico y peor calidad de vida en personas no-blancas (negros e hispanos). Lo mismo parece suceder en Asia, donde el impacto en calidad de vida es peor en indios y malayos respecto en chinos. Todo ello puede ser debido a la hiperpigmentación postinflamatoria, más frecuente y persistente en pieles oscuras, pero también a factores culturales y, seguramente, socio-económicos.

Como es lógico, el tratamiento no va a venir condicionado por el color de la piel del paciente, sino por la gravedad de su psoriasis y afectación de su calidad de vida, aunque sí se hace referencia a que la inmensa mayoría de pacientes incluidos en los ensayos clínicos son blancos, y teniendo en cuenta el peso genético de la enfermedad, algunos polimorfismos podrían condicionar, no sólo el tipo de psoriasis, sino también la respuesta a los tratamientos. Respecto a los tratamientos tópicos, pueden utilizarse sin problemas, con el mismo perfil de efectos adversos y eficacia. Y con la fototerapia, que también se considera efectiva y segura, debemos tener en cuenta que estos pacientes precisarán dosis mayores que los fototipos más claros. El metotrexato es uno de los tratamientos sistémicos clásicos más prescritos en psoriasis y algunos polimorfismos implicados en genes transportadores se encuentran asociados a una mayor respuesta (ABCC1 y ABCG2) pero también a un mayor riesgo de toxicidad (ABCC1). Hechos similares pero menos estudiados también podrían observarse con ciclosporina y acitretina. Lo mismo sucede con la terapia biológica, aunque todo ello no tiene grandes implicaciones en la práctica clínica en general, al menos mientras nos llega la farmacogenómica a nuestras vidas.

Si queréis profundizar un poco más en todo esto, os recomiendo este reciente artículo de Kaufman y Alexis publicado en Am J Clin Dermatology en 2018, “Psoriasis in skin of color”.

Os preguntaréis qué fue de Ousmane. Pues bien, tras realizar el diagnóstico de psoriasis en placas sin más exploraciones complementarias, empezamos tratamiento tópico con calcipotriol y betametasona en espuma, con muy buena respuesta, con lo que de momento, pese a la hiperpigmentación postinflamatoria, seguimos con tratamiento tópico y emolientes.

Hoy nos vamos muy arriba, hasta Groenlandia, donde todo es (o debería ser) blanco y azul, con este maravilloso timelapse.

Ilulissat Icefjord - Timelapse Film from Greenland from Casper Rolsted on Vimeo.

sábado, 2 de noviembre de 2019

Escamas y picores

Ousmane era senegalés, pero hacía ya más de 10 años que vivía y trabajaba en nuestro país. A sus 42 años, era la primera vez que iba al dermatólogo, aunque su problema cutáneo comenzó tres años antes, con unas escamas en los codos, rodillas y piernas que con el tiempo le habían empezado a picar. Al principio no había hecho mucho caso, pero unos meses antes decidió consultar a su médico de familia, quien le derivó al dermatólogo para asegurar el diagnóstico. Aparte de cremas hidratantes, no había aplicado ningún otro tratamiento.



Ousmane trabajaba en la construcción y no tenía alergias ni ninguna enfermedad. Casado y con dos hijos, no tenía otras manifestaciones clínicas relevantes. Aparte de las lesiones que podéis ver en las imágenes, tenía también placas similares en ambos codos, de distribución simétrica. Nadie en su familia tenía nada similar, así que Ousmane esperaba intrigado nuestro “veredicto”.

¿Qué hacemos? ¿Empezamos ya tratamiento o mejor hacemos alguna que otra prueba? ¿Pastillas o cremitas? Como siempre, el miércoles desvelaremos el desenlace.

¿Habéis subido alguna vez a un globo aerostático? Yo sólo una vez, en Mallorca, hace ya muchos años. Me encantó. El vídeo es más reciente, de Rafel Sollo.

FAI EUROPEANS HOT AIR BALLOON CHAMPIONSHIP 2019 from Rafel Sollo on Vimeo.

miércoles, 30 de octubre de 2019

Cuidado con nuestros mayores: el melanoma puede atacar por la espalda

La queratosis seborreica de la cara de Silvestre pasó automáticamente a un segundo plano cuando le vimos esa lesión pigmentada tan fea en el hombro. Desgraciadamente, era lo que parecía: un melanoma maligno, y no precisamente de los que nos “gusta” diagnosticar, sino un melanoma nodular, que llegaba a la hipodermis (nivel V de Clark), con un Breslow de más de 4mm.

Lo que explicaré a continuación es un resumen del excelente artículo publicado recientemente en la revista Actas Dermosifiliográficas por N. Iglesias-Pena y colaboradores sobre el melanoma en el anciano y del que os recomiendo encarecidamente su lectura.

Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida y el melanoma es más frecuente y más letal en el paciente anciano. El registro epidemiológico más amplio que existe (en EE.UU.) registró en 2015 una incidencia de melanoma de 14,4 casos/ 100.000 habituantes para menores de 65 años, siendo de 114,7 casos/100.000 habitantes para > 75 años. Además la incidencia de melanoma grueso es significativamente mayor en pacientes mayores de 60 años y su mortalidad, más elevada que en otros grupos de edad. Y la edad predice una peor supervivencia específica de melanoma.

La edad nos cambia el funcionamiento de nuestro sistema inmunológico, condicionando una respuesta diferente frente a infecciones y tumores, en lo que ha venido a denominarse inmunosenescencia.


¿Son iguales los melanomas en las personas más mayores que en los jóvenes? En realidad las formas de presentación clínica son las mismas, pero en los ancianos los melanomas suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, lo que se puede explicar por diversos motivos (seguramente no todos conocidos). Aunque el melanoma de extensión superficial es el tipo histológico más frecuente, en ancianos vemos más melanomas más gruesos y ulcerados. Si a esto se le añade que en los pacientes de mayor edad hay más melanomas de rápido crecimiento, muchos de ellos nodulares y/o amelanóticos, hace que el diagnóstico precoz sea algo muy complicado. Más que el clásico ABCD, en estos pacientes debemos tener en cuenta la “E” de “evolución” (lesiones que cambian y aumentan de tamaño). En ancianos también son más frecuentes los melanomas sobre léntigo maligno (localizados preferentemente en cabeza y cuello, en áreas de daño solar crónico). Respecto a la localización, una de las principales características en estos pacientes que condiciona el retraso en el diagnóstico es la ubicación del melanoma en áreas poco visibles, especialmente en el tronco (espalda) y cuero cabelludo. Y curiosamente (o no) el estado marital también puede contribuir, y es que los pacientes solteros, separados o viudos (porque existe un claro predominio de varones) presentan melanomas más gruesos que los casados. Está claro que la pareja contribuye al reconocimiento de lesiones sospechosas que de otro modo pasarían desapercibidas (es el típico “vengo porque mi mujer me ha dicho que me mire esto de la espalda”). Además, el hecho de percibir ingresos bajos en pacientes mayores se ha relacionado como un factor independiente con el diagnóstico de melanomas más gruesos. Existen otras causas que dependen del paciente, y es que por mucho que los dermatólogos hagamos campañas de prevención, como el Euromelanoma, los ancianos son mucho menos propensos a participar en las mismas.

Otro aspecto interesante a tener en cuenta es el referido al manejo de la lesión primaria. Imaginad que hemos diagnosticado correctamente el melanoma de nuestro paciente mayor. La siguiente reflexión es: ¿qué hacemos luego? Y es que, aunque los protocolos son bastante claros al respecto, también es verdad que las guías están para adaptarlas a cada caso clínico particular, y aunque la exéresis del melanoma se considera casi siempre un procedimiento de cirugía menor que suele poder llevarse a cabo con anestesia local, algunos pacientes ancianos pueden no ser candidatos al tratamiento quirúrgico. Al ser lesiones más grandes, hacemos más biopsias incisionales y cuando están localizados en cabeza y cuello, con afectación de áreas funcional y estéticamente complejas, conllevan una mayor proporción de resecciones con márgenes considerados inadecuados

Dejando de lado la controversia del ganglio centinela, existen bastantes estudios que demuestran que la edad influye en su realización, de modo que la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) se indica con menor frecuencia en pacientes de más de 75 años, independientemente de sus comorbilidades. Hay que tener en cuenta que la BSGC puede conllevar una morbilidad significativa, además del inherente riesgo anestésico. Algunos autores consideran este menor intervencionismo en pacientes de edad avanzada como una posible explicación de la mayor mortalidad observada en este grupo, aunque esto no está nada claro.

La población anciana tiene una serie de particularidades (más comorbilidades, polimedicación y posibilidad de deterioro cognitivo y estado general) que hacen especialmente relevante una meditada valoración del beneficio-riesgo de las diferentes alternativas terapéuticas. Así, cuando el estadiaje del melanoma lo requiere (recordemos que en estos pacientes los melanomas más avanzados son más frecuentes) tendremos que decidir un plan oncológico individualizado. Antes de 2010 todo esto daba un poco igual, ya que las quimioterapias que se indicaban, como la dacarbacina, eran por lo general poco eficaces y con una toxicidad que limitaba su uso. Pero los nuevos tratamientos dirigidos (como los inhibidores del BRAF -verumafenib y dabrafenib- e inhibidores del MEK -cobimetinib y trametinib-) así como la inmunoterapia (ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab) han cambiado sustancialmente el panorama del tratamiento del melanoma avanzado, aunque son necesarios estudios de práctica real en este tipo de pacientes tratados con estos nuevos fármacos. Lo veremos en unos años.

En resumen, en la población anciana el melanoma es más frecuente y de peor pronóstico, entre otras cosas porque se diagnostica tardíamente al tratarse de lesiones menos “típicas”, de crecimiento más rápido y en localizaciones poco evidentes. Aprovechar aquellas visitas en atención primaria por otros motivos de consulta para “echar un vistazo” cuando se está auscultando al paciente puede ser un primer paso para cambiar esa tendencia.

Os preguntaréis qué pasó con Silvestre. Después de comentar su caso en el comité multidisciplinar de melanoma, decidimos conjuntamente con el paciente realizar la ampliación de márgenes correspondiente (2 cm) y mantener controles periódicos después de que el estudio de extensión realizado fuera negativo. Silvestre falleció 6 años más tarde, por complicaciones de sus otras patologías.

Pues esto es todo por esta semana. El vídeo de hoy nos transporta a Malasia.

OK KL - Kuala Lumpur from Joerg Daiber on Vimeo.

sábado, 26 de octubre de 2019

Unas manchas en la cara… y algo más

Los 80 años de Silvestre le habían dado para conocer a todo tipo de médicos: tenía hipertensión arterial, era diabético, había tenido un infarto de miocardio y un adenocarcinoma de próstata, además de llevar las dos caderas cambiadas. Pero hoy iba al dermatólogo por primera vez, y es que desde que se operó de cataratas se percató de que tenía la cara llena de manchas (su médico le dijo que ya las tenía antes, pero que no se las veía por no sé qué del cristalino). Viudo desde hacía 10 años, le encantaba ir al centro de la tercera edad de su barrio, y pensaba que con tanta mancha visible iba a ser complicado que otra viuda se fijara en él. Le costó un par de visitas convencer a su médico de que le mandara al dermatólogo para una revisión, pero finalmente consiguió la cita unos meses más tarde.

Imagen clínica (flecha azul) de la lesión y dermatoscópica

Por algún motivo a Silvestre le preocupaba especialmente una mancha de color marrón, algo alargada, bien delimitada, que tenía en la sien derecha, de la que también os pongo la imagen dermatoscópica. Como que tenía un fototipo bajo, aprovechamos para hacerle una revisión un poco más exhaustiva y además de las manchas de la cara, nos llamó la atención otra que tenía en la parte posterior del hombro izquierdo, nodular en el centro, de unos 2 cm de diámetro. Cuando le preguntamos desde cuándo la tenía nos dijo que no lo sabía, que no se la había visto y que tampoco le molestaba. Él venía por las manchas de la cara.

Hombro izquierdo

Imagen dermatoscópica de la lesión del hombro.

Bueno, pues tenemos un dilema. ¿O no? ¿Cuál sería el siguiente paso? ¿Lo tenéis claro? ¿Empezamos a afilar el bisturí o le damos una vuelta? El miércoles intentaremos aclararlo (o en este enlace).

Mientras, nos vamos a bucear a la isla de Cocos con este fantástico vídeo.

Cocos Island, Costa Rica, by Irenka and Tobias Koller from Tobias Koller on Vimeo.