sábado, 4 de abril de 2020

Unos granos muy extraños

Elsa llevaba menos de dos meses viviendo en Mallorca y aún no tenía médico de familia. Por eso fue a urgencias del hospital cuando unos granos muy raros se apoderaron de su cuerpo. A sus 51 años, sin alergias conocidas ni enfermedades a destacar, era la segunda vez en una semana que acudía al servicio de urgencias por el mismo motivo. Las lesiones comenzaron a aparecer unas 2 semanas antes (quizá algún día más), sin que pudiera achacarlo a nada en concreto (no había habido cambios en sus rutinas, viajes ni medicación nueva), con una especie de “granos” que empezaron a salir en diversas localizaciones a la vez (abdomen, piernas y espalda). Casi todos eran de tamaño más o menos pequeño (menos de 1 cm), pero uno parecía tener vida propia, en la región submamaria izquierda y por eso fue a urgencias la primera vez, donde le pautaron una tanda de cloxacilina oral y mupirocina tópica. Como que la cosa iba a más y el “alien” de debajo del pecho era cada vez más grande y doloroso, consultó de nuevo y en esta ocasión nos llamaron para que valoráramos a la paciente, quien por otra parte se encontraba afebril y con buen estado general.

En el centro, la lesión de mayor tamaño


Las lesiones se localizaban predominantemente en el tronco, con alguna lesión aislada en los muslos, en forma de pápulas y nódulos eritematosos, algunos de aspecto supurativo, con eritema muy marcado y una costra central en muchos de ellos. La lesión de mayor tamaño medía unos 6 cm, con el centro costroso, no fluctuante. Preguntando de nuevo a Elsa nos contó que unos días antes de que aparecieran todas estas lesiones había tenido un cuadro de vómitos que se autolimitaron en un par de días, sin necesidad de tratamiento.

¿Qué os parece? Alguna prueba habrá que hacer a Elsa, ¿no? ¿Por dónde empezamos? Os dejo que le deis una vuelta, el miércoles estaremos aquí con la respuesta al enigma de esta semana.

El vídeo de hoy es raro, raro (como los granos de Elsa). Y no, no es la canción de Frozen.

0% Food from XK studio on Vimeo.

miércoles, 1 de abril de 2020

Hipoqueratosis palmar circunscrita: vista una, vistas todas

Estamos acostumbrados al término “hiperqueratosis”: un aumento del grosor de la capa córnea de la piel. Por eso nos suena raro cuando oímos hablar de “hipoqueratosis”. Pero existe, vaya si existe, y posiblemente es más frecuente de lo que pueda parecer si revisamos la literatura científica. Corría el año 2002 cuando Amparo Pérez, dermatóloga del Hospital General de Valencia describió por vez primera esta curiosa entidad en 10 pacientes en la revista americana y desde entonces han ido goteando casos y pequeñas series en la literatura, más bien pocos, pero el hecho de que todos los dermatólogos lo hemos visto varias veces, junto con el hecho de que casi siempre es algo asintomático y poco llamativo, hace pensar que es un trastorno mucho más frecuente de lo que pueda parecer.

Más recientemente (2014) los mismos autores publicaron una revisión de los diferentes casos publicados hasta esa fecha (69 en total) en este artículo de Actas Dermo-Sifiliográficas que os resumo a continuación.

Aspecto de la lesión el día de la primera consulta

La hipoqueratosis palmar circunscrita (también puede ser plantar) es un proceso adquirido que se presenta sobre todo en mujeres adultas, con una relación mujer/ hombre de 3,3:1 y con edades que fluctúan entre los 42 y los 84 años en el momento del diagnóstico, con una media de edad de 64 años. Hay publicado un caso presente en el nacimiento, pero se considera algo excepcional. En la gran mayoría de los casos las lesiones fueron solitarias y se localizaron más frecuentemente en la palma de la mano derecha, especialmente en la región tenar. Más raramente las lesiones se presentaron en los dedos y también se han descrito en la planta del pie. El promedio de duración de las lesiones fue de 12 años aproximandamente, lo que posiblemente se traduce en que incluso los propios pacientes parecían darle poca o nula importancia. En algunas ocasiones existía algún antecedente previo relevante, como traumatismos, quemadura, labores de jardinería, bordado, etc. aunque en la mayor parte de los casos el paciente fue incapaz de relacionarlo con nada.

Pero lo que más llama la atención de esta entidad es que ¡todas son iguales!, hecho que facilita bastante el diagnóstico, siempre y cuando el personal sepa que existe (y para eso está Dermapixel). Así, el aspecto clínico consiste en una zona deprimida en la palma (o planta), de coloración rojiza, perfectamente delimitada, redondeada u ovalada, con un borde levemente descamativo y con un tamaño variable que puede ir desde unos pocos milímetros a 5 cm, siendo lo más frecuente alrededor de 1,5 cm. Casi siempre los pacientes las refieren como asintomáticas, aunque en algunos casos pueden expresar que tienen esa zona “más sensible” o delicada.

El diagnóstico diferencial podría plantearse con una poroqueratosis de Mibelli, una enfermedad de Bowen o la base de una ampolla.

¿Y si se nos ocurre hacer una biopsia? Pues también veríamos hallazgos casi idénticos en todos los pacientes, con una depresión en la epidermis perfectamente delimitada en sus márgenes laterales por una disminución del espesor en la capa córnea. La transición entre la epidermis normal y la afecta es brusca, con un escalón muy marcado. En otras circunstancias, una disminución de la capa córnea se acompañaría de un adelgazamiento de la granulosa, pero los corneocitos de la lesión muestran una queratinización normal, dando lugar a una capa córnea ortoqueratósica, de estructura hojaldrada y coloración basófila, y los queratinocitos subyacentes no muestran ninguna anomalía que destaque. Lo que está ausente es la laminilla cornoide que sería típica de la poroqueratosis. No suele observarse ningún infiltrado inflamatorio acompañante en la dermis, de modo que el color eritematoso se debería más a una mayor transparencia de la epidermis.

Tres meses más tarde.

La dermatoscopia también puede ser de ayuda. Sin aceite de inmersión se observa una “descamación en escalera” en el borde perilesional, y con aceite aparece un eritema homogéneo salpicado de diminutas máculas blancas distribuidas de manera regular que corresponderían a los acrosiringios.

Aunque la etiología es desconocida a día de hoy, algunos autores han intentado relacionar la hipoqueratosis palmar circunscrita con el virus del papiloma humano (VPH). Así, existen casos en los que se ha demostrado la presencia de VPH-4 y otro con VPH-6, aunque la mayor parte de los pacientes sometidos a estudios de PCR han arrojado resultados negativos.

¿Y qué hay del tratamiento? Teniendo en cuenta (y eso es una opinión personal) que casi siempre es algo asintomático y poco llamativo, la abstención terapéutica es una opción perfectamente válida. Pero si es el motivo de consulta y el paciente nos pide una alternativa terapéutica, diferentes opciones se podrían contemplar, aunque hay que tener en cuenta que se dispone de escasa evidencia científica. Lo que parece claro que no funcionan son los corticoides tópicos, las cremas con urea, tacrólimus, ácido salicílico, imiquimod o tazaroteno. La cirugía ha sido contemplada en algunos casos (aunque yo no lo contemplaría como una primera alternativa en lesiones asintomáticas). Existen casos publicados de mejoría con terapia fotodinámica, 5-fluorouracilo tópico, calcipotriol o diclofenaco tópico, con resultados muy variables y no siempre completos.

Os preguntaréis qué hicimos con Adelina. Después de explicarle que lo que tenía en la mano carecía de trascendencia clínica (incluso le hicimos una biopsia para confirmar el diagnóstico), dado que nuestra paciente prefería realizar tratamiento, le pautamos diclofenaco al 3% en gel, en dos aplicaciones diarias y la sorpresa fue cuando regresó al cabo de tres meses con una mejoría evidente. No sabemos si la lesión va a recidivar, pero de momento tenemos un diagnóstico y un tratamiento que le funciona. Agradecer de nuevo a nuestro compañero J. F. Mir Bonafé que nos haya cedido amablemente este interesante caso para la publicación en el blog.

Hoy os dejo con este vídeo que, por poco amantes de la naturaleza que seáis, no tiene desperdicio. Y está grabado íntegramente en España. Una maravilla.

UnexploredSpain from Wildglimpses on Vimeo.

sábado, 28 de marzo de 2020

Un callo un poco extraño

En realidad Adelina venía por otra cosa. Su médico la había remitido al dermatólogo porque años atrás le habían extirpado un carcinoma basocelular en la espalda y hacía mucho tiempo que no se hacía una revisión dermatológica. La edad no perdonaba (tenía 61 años y bastante radiación ultravioleta acumulada en su piel, de cuando no iba con tanto cuidado con el sol), así que con tanta mancha su médico prefirió enviárnosla para que la valoráramos.


Afortunadamente la exploración no desveló otra cosa que no fueran queratosis seborreicas, léntigos seniles y angiomas capilares, así que, ya más tranquila, nos mostró una lesión bastante curiosa, localizada en la eminencia tenar de la mano derecha, por la que no había consultado nunca al médico, dado que tampoco le ocasionaba ninguna molestia. No es que le preocupara, pero hacía ya bastantes años que la tenía (más de 5, pero tampoco sabía precisarlo con exactitud) y no tenía ninguna otra parecida en el resto del cuerpo. No se había puesto ningún tratamiento aparte de su crema de manos habitual y negaba ningún roce ni traumatismo previo en esa zona. Pero Adelina tenía curiosidad, y nosotros ahora también.

Se trataba de una placa eritematosa, algo descamativa, de bordes muy bien definidos, de unos 2 cm, no pigmentada ni ulcerada, que no estaba infiltrada al tacto, en la cara palmar del primer metatarsiano de la mano derecha.

Adelina dice que es “un callo raro”, pero nosotros no lo tenemos tan claro. ¿Y vosotros? ¿Qué pensáis? Rápido, que Adelina se ha empezado a preocupar al ver nuestra cara de interrogante… La respuesta al caso, en este link.

Por cierto, las fotos del caso de esta semana son gentileza del Dr. Joan Francesc Mir Bonafé, compañero nuestro en el Hospital Son Llátzer, así que gracias.

Yo no tengo ni idea de esquiar, por eso este vídeo me parece una completa locura.

NATURAL MYSTIC BY SAM FAVRET - DRONE PROJECT from Favret Sam on Vimeo.

miércoles, 25 de marzo de 2020

La enfermedad del niño abofeteado. Tranquilos, es sólo un virus tontorrón

Erik presentaba la enfermedad del “niño abofeteado, también conocida como megaloeritema, quinta enfermedad o eritema infeccioso. Con tantos nombres parece que hablemos de un rey o de una enfermedad muy grave, pero no es el caso. Tampoco somos los primeros en describirlo en un blog de medicina, Lucía mi pediatra, ya realizaba en 2016 una entrada para esta entidad, o esta otra de Amalia Arce.

Se trata de un exantema viral común de la edad pediátrica, uno de los 6 más frecuentes, por lo que se le denomina 5º enfermedad. Ocurre habitualmente en niños de entre 5 y 15 años (70%) a nivel mundial, pudiendo afectar a adultos (20%), aunque es infrecuente. Es causada por el parvovirus B19, un virus ADN de la familia Parvoviridae, que se transmite por secreciones respiratorias, de persona a persona, tras contacto íntimo. Suele ser un virus al que le gusta la primavera y el comienzo del verano, no es listo ni nada.

Erik, ya recuperado, una semana más tarde.

Su presentación clásica se caracteriza por presentar tres fases, aunque en su mayoría el proceso es asintomático.
  • Primera fase. Tiene un periodo de incubación que oscila entre 5 y 15 días, con una duración de la viremia de 1 semana. Su desaparición muestra correlación con el desarrollo de IgM anti-B19, que permanecerán durante meses, y con la posterior aparición de IgG que persistirán indefinidamente. La clínica en esta fase se caracteriza por síntomas generales e inespecíficos: fiebre, malestar, mialgias, faringoamigdalitis, diarrea, vómitos y cefalea, por lo que suele ser indistinguible de cualquier otra virasis.
  • Segunda fase. Comienza tras 2-3 semanas de la inoculación, la viremia desaparece y aparece la clínica característica, por lo que podemos deducir que cuando presenta la clínica ya no es contagioso. Se caracteriza por fiebre y una erupción súbita en forma de eritema malar bilateral simétrico, sin otras lesiones primarias, que a menudo se acompaña de palidez peribucal y que se conoce con el nombre de “signo del niño abofeteado”. Suele presentar una duración de 4-5 días.
  • Tercera fase. Tras la desaparición de la erupción en las mejillas aparece un exantema maculopapular “en encaje” o “reticulado” en el tronco, simétrico y pruriginoso que se extiende en sentido distal. Suele durar unas 2 semanas y tras su resolución es normal que presente recurrencias (sin fiebre, ni otros síntomas) en relación con el ejercicio físico, exposición al sol, calor, etc.

Y aunque suela ser asintomático o con una clínica un poco tontorrona, hay varios artículos que describen múltiples complicaciones asociadas que no podemos olvidar:
  • Las artralgias y artritis: más común en adultos (mujeres) que en niños. Su clínica se caracteriza por ser una artritis simétrica y periférica con afectación de muñecas, manos, rodillas y tobillos, simulando una artritis reumatoide. Pero en este caso se trata de una artritis no erosiva, que suele resolverse en 1-3 semanas.
  • Inmunodeprimidos (leucemias, infección VIH, etc…) pueden presentar una infección persistente y como consecuencia se produce una destrucción persistente de los precursores eritroides y una anemia crónica que se hará dependiente de transfusiones.
  • Las embarazadas son otro grupo de riesgo, presentando riesgo de aborto. La mayor mortalidad está descrita durante el primer trimestre, siendo la hidropesía fetal la principal manifestación de la infección durante el segundo trimestre.
  • Otras complicaciones incluyen: la anemia hemolítica, neumonitis, síndrome hemofagocítico o encefalopatías.

Dadas sus características clínicas llamativas el diagnóstico será clínico y relativamente sencillo. Si existieran muchas dudas o nos encontramos ante grupos de riesgo, se pueden realizar serologías que evidenciarán anticuerpos IgM e IgG específicos del virus. También se puede detectar el propio virus por PCR o antígenos en suero o en tejidos infectados por ELISA.

Diagnóstico diferencial de enfermedades exantemáticas (resumen)

Y cómo no, no podemos hablar de un exantema viral y no mencionar a sus otros hermanos (los otros exantemas infecciosos más comunes de la infancia) para realizar un buen diagnóstico diferencial. Y para ello os he hecho esta tabla resumen que me hice para el MIR y que a día de hoy es de donde me lo sigo repasando:

No olvidarnos también en este otro diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, toxicodermias, respuestas alérgicas a agentes ambientales.

El tratamiento se basará principalmente en medidas sintomáticas para la gran mayoría de los pacientes. Pero en los grupos especiales se procederá a tratar las complicaciones:
  • Artritis/artralgias graves: AINEs.
  • Anemia hemolítica crónica: transfusiones.
  • Inmunodeficiencia/embarazo: inmunoglobulinas iv con Ac IgG frente al parvovirus B19.
Para evitar las recurrencias a veces se recomienda evitar la exposición solar en los momentos más fuertes del día, usando fotoprotectores y evitar el ejercicio excesivo.

A Erik no le hicimos ninguna prueba, el diagnóstico fue clínico y, como podéis ver en la imagen, al cabo de una semana se había recuperado por completo.

En cuanto a la prevención, nunca nos cansaremos de decirlo, supongo que ahora gracias al famoso COVID-19 todos lo tenemos en mente: LAVADO DE MANOS.

Agradecer de nuevo a Carolina Domínguez Mahamud, nuestra R3 en el servicio de Dermatología,  su colaboración en la redacción de las entradas de esta semana en estos días tan complicados para todos.

Wash Your Hands from ReelWorld on Vimeo.

sábado, 21 de marzo de 2020

Un niño con los mofletes rojos

Hace pocas semanas, nos realizaron una interconsulta desde pediatría. Se trataba de Erik, un niño de 4 años, quien desde hacía 72 horas había comenzado con un sarpullido en el dorso de las manos. Los padres habían permanecido en casa mientras era poca cosa, pues como decían: “ya estamos acostumbrados a que le salgan cosas, suelen irse en un periquete y si no hay fiebre estamos tranquilos”. Pero en esta ocasión, persistió varios días y se extendió por el cuerpo, principalmente en las piernas. “Ya no parecía una cosa que viene y va”.


En nuestra consulta apareció como podemos ver en las imágenes (con el consentimiento de los padres). Nada más verlo, solo se nos ocurrió decir: “Hola Erik, parece que no has parado de jugar en la sala de espera. ¿Te lo estás pasando bien?”. Teoría que se nos vino abajo enseguida, pues la madre nos explicó que había estado sentado todo el rato y que las mejillas las tenía así desde ayer por la tarde.

Erik era un niño sano, sin antecedentes de interés y muy simpático. No había presentado fiebre en ningún momento ni sensación distérmica. No le costaba respirar y no había tenido vómitos ni náuseas. Como único síntoma tenía una leve congestión nasal. Las mucosas no estaban afectadas y el sarpullido respetaba flexuras, abdomen, espalda y hombros. Durante toda la consulta se portó muy bien, se dejó hacer las fotos y a pesar de tener la cara “como un tomate”, no dejó de sonreírnos.


Aunque a Erik no le molestaran sus mofletes, los padres estaban un poco ansiosos por saber de qué se trataba. ¿Estaba todo relacionado? ¿Por qué insistíamos tanto en los mofletes? ¿Era una cosa de niños que viene y va o era algo más serio?

El caso de esta semana nos lo trae nuestra R3 (casi R4) Carolina Domínguez Mahamud y ella misma estará aquí de nuevo el miércoles con la respuesta.

Os recuerdo que teníamos un sorteo pendiente de resultado. El ganador (ganadora en este caso) ha sido el comentario nº22, que firma con el nombre de Sara. Por favor, envíame un mail al correo de contacto del blog para facilitar la dirección de envío. ¡Enhorabuena!

Seguimos en estado de alarma, sin poder hacer demasiadas cosas. Ganas locas de bucear, así que dentro, vídeo.

Strangest Things from Dustin Adamson on Vimeo.

jueves, 19 de marzo de 2020

¿Cómo afecta el COVID-19 a la piel? Consejos para sanitarios y pacientes

Al quinto día de que se decretara el estado de alerta en nuestro país, con la cifra de muertos y afectados por el SARS-coV-2 en aumento (llevamos ya más de 800 fallecidos y lo peor está por llegar), un país confinado esperando que las medidas adoptadas contribuyan más pronto que tarde a aplanar esa curva tan empinada, con casi todas las consultas de dermatología y otras especialidades canceladas por reorganización de casi toda la asistencia sanitaria, el caos está servido. Lamentablemente el coronavirus de las narices no ha hecho que el resto de patologías dermatológicas desaparezcan (en algunos casos más bien lo contrario) y los cambios en nuestras rutinas conllevan nuevos problemas y un aluvión de dudas que nos llegan, a una servidora y a muchos otros compañeros, a través de las redes sociales. El de hoy es otro post atípico que espero os pueda ser de utilidad, tanto a los que estáis en la primera línea de batalla, como a los que os toca vivirlo desde casa.

Lo primero que conviene aclarar es que este nuevo coronavirus no afecta a la piel, al menos con los datos que tenemos hasta el momento (así que me podéis acusar de hacer clickbaiting con el título del post). Y sin embargo, hay algunas cuestiones y dudas relacionadas con la piel desde que empezó esta epidemia. A continuación vamos a intentar resolverlas una a una en función de lo que nos va preguntando la gente.

Actualización a 1 de abril 2020. Por desgracia, el elevado número de casos en nuestro país, así como en países vecinos, ha hecho que tengamos que aclarar un poco este punto. Lo cierto es que cada vez son más los casos de pacientes con infección aguda y subaguda que presentan lesiones dermatológicas de diversa índole, sin que de momento quede claro el papel etiológico del SARS-coV-2 y que sin duda merecerán un futuro post en este blog. En un recientísimo artículo publicado por los italiano, hasta en el 20% de los casos de COVID-19 presentaron algún tipo de manifestación dermatológica: desde lesiones de urticaria aguda, lesiones vesiculosas o incluso purpúricas. Así que seguiremos observando y estudiando. En este enlace podéis comprobar la evidencia publicada hasta el momento.

Dermatitis irritativa en tiempos de coronavirus. Foto: Maribel Iglesias

Con tanto lavado de manos, las tengo hechas polvo.
El nombre “técnico” para esto es dermatitis irritativa de manos y hace ya bastante tiempo que explicamos esta entidad en este blog (aquí os dejo el enlace). Lo cierto es que probablemente en toda la historia de este país nunca habíamos extremado tanto las normas de higiene (y aún así, muchas veces no es suficiente) y el delicado equilibrio entre el manto ácido de la piel, que nos protege de las agresiones externas y la lucha contra el virus hace que estos días la perdedora sea nuestra piel: manos resecas en el mejor de los casos pero, pasados unos días, rojeces, grietas, picor, escozor y descamación. Es entonces cuando caemos en que tenemos que ponernos la crema hidratante (en realidad ya lo sabías), pero en este momento es un poco tarde: el eccema ya ha hecho acto de presencia y, al menos al principio, las cremas van a ser mal toleradas y las manos os van a picar aún más. Para intentar volver a la situación de normalidad, un corticoide tópico de potencia media o alta puede ayudar durante unos días (debería ser con prescripción, pero casi todo el mundo tiene alguna crema de cortisona en casa), para luego ser mucho más escrupuloso en la hidratación entre lavado de manos y lavado de manos. Cualquier crema de manos nos servirá y si no tenemos ninguna, pues utilizad la del cuerpo (el contorno de ojos mejor no, que no está la cosa para tanto gasto).
Algunos preguntáis acerca de qué es más agresivo para la piel, si el gel hidroalcohólico (que a estas alturas se cotiza ya como caviar iraní) o el jabón de manos convencional. Aunque parezca que el gel hidroalcohólico tenga que ser peor, esto no es así necesariamente. Lo que sí es bastante más agresivo es el alcohol etílico aplicado directamente sobre la piel o las soluciones hidroalcohólicas caseras (por mucho aloe vera que les pongan). También me han preguntado si los “jabones syndet” son igualmente eficaces contra el virus y la respuesta es que sí, siendo más respetuosos con nuestra piel, sobre todo si tenéis problemas de dermatitis atópica, alergias o piel sensible.
En resumen: crema hidratante, pero antes de que aparezcan los picores.

Soy sanitario y cuando me pongo el EPI me hace rozaduras en la piel.
Es otro de los “temas estrella” y las redes sociales ya están llenas de caras rojas e incluso con heridas tras horas de llevar esos equipos de protección individual (eso quienes tienen la suerte de disponer de ellos, que como sabéis, van aún más escasos que los geles hidroalcohólicos y el papel higiénico). ¿Qué podemos hacer para evitarlo? No mucho, la verdad, pero puede ayudar bastante utilizar previamente, incidiendo en las zonas de la cara donde la mascarilla y protección ocular hacen más presión, cremas barrera (Aquaphor, Bariéderm, por ejemplo) o un buen pegote de cualquier crema hidratante (Dexeryl, pH5 Eucerin, Ceravé o incluso vaselina). Ojo las que tenéis piel grasa o problemas de acné porque estas cremas pueden ser comedogénicas y empeorar algo el acné, aunque quizá ahora mismo es poco importante.

Rozaduras por EPI. Fuente: Arantxa Ortega vía Twitter

¿Puedo salir al balcón a tomar un poco el sol?
Si hace un mes me dicen que iba a salir yo recomendando a la gente que se expusiera al sol pensaría que se habían vuelto locos. Y sin embargo, aquí me tenéis, y es que la vitamina D es necesaria y más en estos momentos. Pero es que además la exposición al sol tiene un efecto positivo sobre el estado de ánimo de las personas y en estos días de confinamiento nos puede venir fenomenal para nuestra salud mental. Eso sí, nuestra capacidad de sintetizar vitamina D se satura a partir de los 20 minutos aproximadamente (y a partir de ahí, todo es “vicio” y potencialmente perjudicial). O sea, que suficiente 20 minutos, 3-4 días a la semana (o todos los días si os apetece y no tenéis ningún problema de fotosensibilidad o cáncer de piel), en cara, cuello, brazos y piernas. Ah! El sol que pasa a través de la ventana sirve para dar calorcito y buen rollo, pero no para fabricar vitamina D.Y recordad que hasta un 20% de las cantidades necesarias de vitamina D provienen de la dieta, así que a tomar lácteos, atún en lata, sardinas, salmón, cereales y champiñones.

Tengo un problema de piel y no puedo acceder a un dermatólogo.
Como he dicho, los problemas cutáneos siguen ahí, con o sin coronavirus, y tranquilos porque, al menos por el momento, los dermatólogos también estamos ahí. Es cierto que se han reorganizado los servicios, cerrado consultas privadas y, en algunas ciudades más afectadas los dermatólogos se encuentran colaborando en las plantas y servicios de urgencias. En la mayor parte de los casos existen teléfonos a los que llamar y las urgencias siguen funcionando (desde donde se nos llama si nuestra presencia es necesaria). Pero es cierto que durante estos días de confinamiento es poco recomendable salir de casa si no es estrictamente necesario, por tu salud y por la de los demás, así que el pasado domingo nuestro compañero Pablo Fonda de Madrid tuvo la excelente idea de crear una cuenta de Twitter (@dermasolidaria) a través de la que cada día varios dermatólogos (somos ya más de 100) intentamos resolver dudas y problemas dermatológicos urgentes que preocupan a la gente. Recientemente se ha abierto otra cuenta de Instagram con el mismo usuario y por límite de mensajes Twitter está abierto cada tarde de 16 a18h e Instagram de 18 a 20h. Todas las consultas se contestan por privado y son de carácter orientativo. En breve, intentaremos hacerlo a través de una aplicación.
Y recordad: el coronavirus no da problemas cutáneos per sé, así que si os sale algo nuevo no os asustéis pensando que es por eso. Estamos viendo gente con pitiriasis rosadas, urticarias, psoriasis (el otro día ya tratamos este tema), etc, pensando que tienen COVID-19 porque les han salido cosas extrañas en la piel.

Así que toca lavarse bien las manos, hidratárselas después, permanecer tranquilos, no salir de casa si no es estrictamente necesario y cuando todo esto pase, que pasará, volveremos a la normalidad.

Quiero agradecer desde aquí a todos mis compañeros dermatólogos que se han volcado con la iniciativa de Teledermatología solidaria en estos momentos tan complicados para todos.

Buen momento (o no) para ver esa vida microscópica en las aguas de una ciudad como Nueva York.

The Invisible Wildlife of New York City from Science Sandbox on Vimeo.

sábado, 14 de marzo de 2020

Psoriasis y coronavirus: ¿pueden estar tranquilos los pacientes con sus tratamientos?

Ante una situación excepcional, el post de hoy también lo es. Entre otras cosas, porque no se trata de un caso clínico como cada sábado, sino que intenta resolver algunas dudas y preocupaciones que estos días nos están planteando muchos pacientes con psoriasis y otras enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador. Y aunque no os interese el tema, si llegáis al final podréis participar en un sorteo que seguramente alegrará el confinamiento al ganador, con un estupendo lote de productos cosméticos y fotoprotectores. Eso sí, el miércoles no habrá post.

Paciente con psoriasis en placas

No vamos hoy a explicar en qué consiste la psoriasis. Ni siquiera de qué va el tema del COVID-19 (podéis encontrar información de calidad y actualizada en páginas oficiales y otras muchas fuentes fiables). En España un 2,3% de la población tiene psoriasis (eso es mucho), aunque se calcula que “sólo” un 20% de los mismos tiene formas moderadas o más graves que serían tributarias de recibir tratamiento sistémico. Es decir, que la gran mayoría de pacientes con psoriasis se tratan con medicación tópica y/o emolientes y deben seguir las mismas recomendaciones que la población general.

Pero en las consultas de dermatología, donde solemos atender los casos más graves, abundan los pacientes sometidos a otro tipo de tratamientos: fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA), fármacos sistémicos clásicos (acitretina, metotrexato, ciclosporina), fármacos orales “nuevos” (fumaratos, apremilast) o agentes biológicos (una lista cada vez más larga de medicamentos de nombre impronunciable: infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, guselkumab, certolizumab, golimumab, tildrakizumab, brodalumab, risankizumab y otros que vendrán en breve). Algunos de estos tratamientos llevan la etiqueta de “inmunosupresor” y como es lógico, algunos pacientes se preguntan qué hacer con los tratamientos dada la situación actual con el coronavirus desbocado en nuestro país, en vista de lo que ha sucedido en China y está sucediendo en Italia. Hoy se ha decretado el estado de alerta en España, las medidas que se han tomado excepcionales y las consecuencias económicas son aún incalculables. La pregunta que nos llega es sencilla: ¿Debo interrumpir mi tratamiento sistémico para la psoriasis? La respuesta, no lo es tanto.

Tabla-resumen de los diferentes tratamientos sistémicos para psoriasis

Lo primero que hay que decir es que no hay dos pacientes iguales y por eso es imposible contestar esa pregunta de manera general. Probablemente no es lo mismo un paciente con artritis psoriásica que uno con afectación sólo cutánea; no es lo mismo uno de 75 años que uno de 20; no es lo mismo una mujer embarazada que una que no lo esté; no es lo mismo una psoriasis grave que nos ha costado 5 biológicos distintos para tenerla controlada, que una psoriasis en placas moderada que está perfectamente con fototerapia; no es lo mismo un paciente con comorbilidades (enfermedad pulmonar, diabetes, fumador…) que uno sano aparte de su problema dermatológico. Todo ello, junto con el hecho de que no lo sabemos todo del COVID-2019, que las recomendaciones van cambiando en cuestión de días y que aún no sabemos si todas estas medidas excepcionales frenarán esa curva tan empinada, hace que debamos individualizar cada caso y, a ser posible, los pacientes que tengan dudas contacten con su dermatólogo para que valore su situación y la actitud a seguir.

Dicho esto, tampoco hay dos tratamientos iguales. Así, tratamientos como la acitretina, el apremilast o los fumaratos no se consideran inmunosupresores y, por tanto, no confieren ningún riesgo especial para los pacientes sometidos a estos tratamientos. La fototerapia podría entrar en este grupo (estrictamente hablando sí produce un cierto efecto “inmunosupresor” en la piel, pero los pacientes en tratamiento no tienen una mayor tasa de infecciones). Así que tampoco habría mayor problema.

Otro paciente con psoriasis en placas moderado en tratamiento sistémico

Las dudas surgen con tratamientos como el metotrexato, la ciclosporina y los agentes biológicos. En el caso del metotrexato el efecto inmunosupresor a las dosis que solemos utilizar en dermatología (10-15 mg/semana en muchos pacientes) se considera más bien bajo y no suelen reportar una mayor tasa de infecciones (claro que también podemos tener pacientes con dosis mayores, de 20-25 mg/semana). Con la ciclosporina nos podríamos preocupar un poco más (aunque también depende bastante de la dosis empleada y desde la irrupción de los tratamientos biológicos no solemos mantener el tratamiento durante muchos meses). Y luego están los fármacos biológicos, con los que nos manejamos con mucha seguridad una vez hemos descartado que el paciente tenga una infección tuberculosa latente o activa, aunque el grupo de los anti-TNF-alfa (en especial el infliximab, el cual se administra en infusión endovenosa en un Hospital de Día) comportarían una mayor tasa de infección. Mucho más tranquilos estamos con los anti-IL-12/23 y con los anti-IL-23, mientras que con los anti-IL-17 están más descritas las candidiasis mucosas (que en la práctica son poco frecuentes).

¿Qué quiere decir todo esto? Que debemos individualizar cada caso, sopesando los beneficios y los riesgos de mantener cada tratamiento. Probablemente en muchos hospitales estas semanas se cancelen las sesiones de fototerapia (no por su efecto inmunosupresor, sino por cuestiones organizativas de cada servicio/ gerencia). Los tratamientos como acitretina, fumaratos y apremilast podrán mantenerse sin problemas. Con metotrexato y ciclosporina seguramente intentaremos bajar a la dosis mínima eficaz, aunque en algunos pacientes puede ser prudente suspender temporalmente el tratamiento. Y con los biológicos también va a depender de cada caso. Ante la duda, no es recomendable suspender estos tratamientos sin haberlo consultado antes con el dermatólogo (a no ser que se trate de pacientes con una infección activa), pero en pacientes bien controlados también podría ser prudente interrumpir temporalmente o desintensificar el tratamiento (alargar el periodo entre dosis) si así nos lo indica el médico (a no ser que se trate de casos graves o con artritis asociada). ¿Y qué hay de empezarlos? Pues de nuevo individualizar, y en los casos menos graves, quizá posponerlo para cuando todo esto pase.

Y le podríamos seguir dando vueltas acerca de parar o no parar los tratamientos, pero hay una serie de recomendaciones que sí deberíamos seguir todos durante esta crisis, que consisten en minimizar el riesgo de infección. Seguro que las conocéis perfectamente, pero vale la pena recordarlas aquí, en forma de decálogo y que quedan resumidas en la siguiente infografía:
  1. Mantén una buena higiene de manos. Recuerda: el jabón va igual de bien que las soluciones hidro-alcohólicas que equivalen a día de hoy a sangre de unicornio.
  2. Acuérdate de utilizar regularmente crema hidratante (especialmente si tienes psoriasis palmo-plantar) o con tanto lavado de manos la dermatitis irritativa está asegurada.
  3. Evita las aglomeraciones y limita en la medida de lo posible la vida social.
  4. Si has estado en contacto estrecho con alguien que ha resultado positivo para SARS-CoV-2, permanece recluido en casa durante 14 días.
  5. Si tienes síntomas de infección (fiebre, tos seca, malestar general), llama al teléfono habilitado en tu Comunidad Autónoma.
  6. Tose y estornuda cubriéndote la boca y nariz con el codo flexionado (como si fueras Batman).
  7. Evita en la medida de lo posible tocarte los ojos, boca y nariz (y la cara, en general).
  8. Utiliza pañuelos desechables de un solo uso (y tíralos después de utilizarlos).
  9. Lávate las manos otra vez.
  10. Vuelve al punto 1.


En definitiva, keep calm, mantén el tratamiento a no ser que te indiquen lo contrario o tengas síntomas de infección (o contacta con tu dermatólogo si tienes dudas), lávate las manos, ponte cremita y todo esto pasará y podremos volver a nuestras vidas. Y ya de paso, quizá sea un buen momento para que, si eres fumador, te plantees dejar ese hábito.

Si queréis participar en el sorteo de este lote de productos, comentad este post

Y como que lo prometido es deuda, hoy os habéis ganado la posibilidad de que os toque este fabuloso lote de productos de La Roche Posay, aunque visto lo visto quizá debería haber sorteado 24 rollos de papel higiénico o un lote de gel hidroalcohólico. En fin, es lo que hay, así que si queréis probar suerte sólo tenéis que comentar este post (saludando con vuestro nombre o apodo y diciéndonos cómo lleváis el estado de alarma). El próximo sábado daremos el nombre del ganador (y atentos porque ahí daré el contacto para el envío). Suerte a todos (con el sorteo y sobre todo con todo lo demás que se nos viene encima). Y recordad que los comentarios en este blog están moderados, así que si no los veis publicados inmediatamente no hace falta que lo volváis a escribir.

miércoles, 11 de marzo de 2020

Tofos gotosos: ácido úrico en la piel

Podría haber titulado este post: “La gota que colma el dedo”, pero era un poco rebuscado. Aparentemente la hiperuricemia tiene poco que ver con la piel, y es que esta enfermedad metabólica tan frecuente (con una prevalencia del 2-13% en la población adulta) se asocia a manifestaciones clínicas diversas, como la litiasis renal o la relacionada con la gota. Esta última se desarrolla en el 1% de los pacientes con hiperuricemia y es la consecuencia del depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones, zonas periarticulares y otras estructuras. Se conoce con el nombre de “tofos” a los agregados de esos cristales en la piel y tejido celular subcutáneo, rodeados de una reacción inflamatoria a células gigantes.

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas y debe ser eliminado a través de la orina. Los valores considerados normales son de hasta 7 mg/dl en el hombre y 6 mg/dl en la mujer, ya que por encima de estos, el ácido úrico puede precipitar en forma de cristales de urato monosódico, desencadenando las diferentes formas de la enfermedad. Además, la hiperuricemia se considera un factor de riesgo cardiovascular. La hiperuricemia puede venir determinada por alteraciones del metabolismo de las purinas presentes en el nacimiento (potenciadas por una ingesta elevada de las mismas y de alcohol), por un exceso de producción (enfermedades hematológicas, psoriasis, obesidad, consumo de alcohol) o por disminución de la eliminación (insuficiencia renal, alcohol, fármacos, etc.).


Si nos centramos en la gota, existen tres presentaciones clínicas: la artritis aguda (generalmente monoarticular, más frecuente en la primera articulación metatarsofalángica), el periodo intercrisis (que puede ser asintomática o provocar dolor o deformidad articular) y la gota tofácea o artritis gotosa crónica, caracterizada por la presencia de tofos que pueden erosionar el cartílago y hueso subcondral.

Desde el punto de vista dermatológico, los tofos pueden manifestarse como nódulos, tofos ulcerados, úlceras crónicas o incluso paniculitis. Normalmente son de color carne (a veces sonrosados o eritematosos), de consistencia firme (no siempre, a veces son blanditos) y “rellenos” de una especie de pasta blanca que corresponde a los cristales de urato monosódico compactados. Las localizaciones más habituales son la bolsa olecraniana, las rodillas y los dedos, así como en zonas traumatizadas. Se pueden ulcerar y drenar ese material espeso y blanquecino y es raro que sean la primera manifestación de la enfermedad gotosa. No es habitual que se infecten. En los dedos pueden presentarse como pequeñas lesiones blanquecinas, como el caso que presentamos esta semana, conocidos como “finger pad tophi”.

El diagnóstico diferencial incluye la calcinosis cutis, los nódulos reumatoideos y los xantomas, y si tenemos dudas la ecografía nos puede ayudar a diferenciar un tofo de un nódulo reumatoide.

En el contexto de un paciente ya diagnosticado de hiperuricemia, el diagnóstico suele ser sencillo, pero siendo estrictos precisaríamos la identificación de los cristales en el líquido sinovial o en las lesiones cutáneas, que se ven como “agujas” y con birrefringencia negativa bajo luz polarizada. La analítica suele demostrar una hiperuricemia, conocida o no, a veces acompañada de leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación.

Los cristales son solubles en agua, así que si hacemos una biopsia no los vamos a poder ver bajo el microscopio, aunque veremos los “huecos” que habrán dejado en forma de aguja. Sí que podremos ver el infiltrado histiocitario y células gigantes multinucleadas. Si los fijamos en alcohol, sí que se podrán ver los cristales.

El tratamiento de la enfermedad por depósito de cristales de urato monosódico es diferente al del ataque agudo de gota. Para ello es necesario realizar una dieta baja en purinas (evitando el alcohol, vísceras, embutidos y marisco), forzar la diuresis, alcalinizar la orina y fármacos hipouricemiantes. En algunas ocasiones, ante grandes deformidades y alteraciones estructurales articulares, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico reparador.

Irene tenía unos niveles de urato de 11,5 mg/dl (había llegado a tener 17,5 mg/dl) y muchas otras comorbilidades con un mal control metabólico que hacían complicado el tratamiento, así que nos limitamos a confirmar el diagnóstico, deseándole suerte a ella y a su médico de familia.

Bueno, pues os dejo con este vídeo, un corto de animación lleno de música. No comáis purinas por encima de vuestras posibilidades, nos vemos el próximo sábado, con un nuevo caso clínico.

The Orchestra from Mikey Hill on Vimeo.