sábado, 14 de diciembre de 2019

Un bulto en la espalda y mucho dolor

Antonio es amigo mío, así que cada vez que le sale un grano me manda un Whatsapp. Pero en esta ocasión el “grano” le había salido en la espalda, no se lo veía bien y cada vez le dolía más. Esa mañana se había levantado con el pijama manchado de lo que parecía pus, y fue entonces cuando me mandó el mensaje. Al cabo de un par de horas estábamos los dos en la consulta, él con cara de preocupación. Para colmo, creía que tenía fiebre, no se encontraba demasiado bien, aunque no se había puesto el termómetro.


Antonio tiene 45 años, es administrativo en una empresa de construcción y sólo toma omeprazol por un reflujo gastro-esofágico. No es alérgico a nada y no tiene otros antecedentes relevantes. Cuando le exploramos podemos ver en la región escapular derecha una zona indurada, de unos 4 cm, eritematosa, muy dolorosa a la presión y con varios orificios en su interior de aspecto supurativo. Cuando le ponemos el termómetro, marca 37.8ºC y por el momento no disponemos de más información. El resto de exploración es estrictamente normal y Antonio no tiene otras lesiones similares por el resto del cuerpo.

¿Qué hacemos? ¿Bisturí o pastillas? ¿Haríais alguna prueba? ¿Y cómo “bautizaríais” a esta lesión? El miércoles volveremos a aclarar el misterio.

Hoy nos vamos a Islandia de la mano de seis mallorquines. El vídeo es de Juan García.

Seis Mallorquines en Islandia from Juan Garcia on Vimeo.

miércoles, 11 de diciembre de 2019

Nódulos reumatoides: cuando la artritis sale en la piel

Greta tenía una artritis reumatoide diagnosticada 8 años antes. Si os lo hubiera dicho, el diagnóstico hubiese sido demasiado sencillo. Había estado en tratamiento con corticoides, antipalúdicos, metotrexato y en el momento actual recibía tratamiento con leflunomida, encontrándose bastante controlada desde el punto de vista articular.

Sin embargo, 4 ó 5 años atrás le empezaron a salir estas lesiones en los dedos de ambas manos. También tenía en la parte dorsal, aunque eran más llamativos en la cara palmar de los dedos. La paciente no tenía hiperuricemia ni otros antecedentes relevantes y su reumatólogo los había etiquetado de nódulos reumatoides. Estas lesiones son las más características (y frecuentes) en el contexto de una artritis reumatoide y aparecen hasta en el 30% de los pacientes. Localizados típicamente en las superficies extensoras de las articulaciones, como el codo, el tendón de Aquiles, los dedos y también en puntos de apoyo. Forman parte de los criterios diagnósticos y se asocian a positividad del factor reumatoide (FR). Al principio de pequeño tamaño, pueden crecer hasta llegar a varios centímetros. No suelen doler, de consistencia firme, color carne, pueden o no estar adheridas al plano óseo. En los casos más típicos, el diagnóstico es clínico y no son necesarias otras exploraciones complementarias, pero en lesiones atípicas una biopsia puede ayudar. Los nódulos reumatoides no son exclusivos de la piel y pueden aparecer en otros tejidos, como el ojo, laringe, pulmón y sistema nervioso. El tratamiento con metotrexato puede asociarse con una nodulosis reumatoide con aparición rápida de múltiples y pequeñas lesiones hasta en un 8-11% de los pacientes, incluso con la enfermedad controlada.



Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de nódulos reumatoides son tener el FR positivo, ser homocigoto para HLA-DRB1 y el consumo de tabaco. Suelen desarrollarse a lo largo de la enfermedad, aunque en ocasiones aparecen antes. Pueden remitir con el tratamiento.

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio. La fiebre reumática aguda, que se asocia a una infección faríngea por estreptococo del grupo A, puede acompañarse de nódulos subcutáneos en un 1% de los casos, de manera más precoz y que suelen resolverse espontáneamente. Algunos pacientes desarrollan nódulos reumatoides en ausencia de artritis reumatoides. Es lo que se conoce como “nódulos benignos”, típicamente en niños y jóvenes, en el cuero cabelludo o cuello. El granuloma anular subcutáneo es otra entidad que nos puede confundir (algunos autores se refieren a estas lesiones como “nódulos pseudoreumatoides”). La calcinosis cutis, más común en esclerodermia o dermatomiositis, también puede presentarse de manera similar. Incluso un tofo gotoso, aunque en el contexto de un paciente con gota, claro. La radiología simple puede ayudar a diferenciar ambas lesiones. Y luego están los xantomas, de un tono amarillento o anaranjado característico, que también pueden localizarse a nivel articular. Además, hasta un 10% de lupus eritematoso sistémico pueden tener nódulos reumatoides típicos, clínica e histológicamente indistinguibles de los de la artritis reumatoide.

Histológicamente (ya hemos dicho que nos reservamos la biopsia para aquellos casos más “raros”), cuando están plenamente desarrollados estas lesiones muestras un patrón granulomatoso en empalizada que afecta a la dermis profunda y/o tejido celular subcutáneo, con un infiltrado histiocítico rodeando una zona homogénea eosinofílica conteniendo colágeno alterado y fibrina. La vasculitis puede evidenciarse en lesiones incipientes y la fibrosis en lesiones más evolucionadas. El granuloma anular profundo puede mostrar un patrón muy similar, pero suele contener mucina en el centro del granuloma.

Lamentablemente a Greta no pudimos ofrecerle ningún tratamiento para sus nódulos, aparte del que ya estaba haciendo para su artritis reumatoide (y confirmarle el diagnóstico mediante una biopsia cutánea, ya que la localización era un tanto atípica).

¿Qué pasaría si al final sólo quedara plástico en el mar? Os dejo con este vídeo de Guillem Miró que invita a la reflexión.

Baked Fish from interfilm Berlin on Vimeo.

sábado, 7 de diciembre de 2019

Unos bultos en los dedos

Greta, de 63 años, venía a una revisión de lesiones pigmentadas. Tenía la piel muy clara y 18 años viviendo en Mallorca habían hecho mella en su piel. Afortunadamente no detectamos ninguna lesión sospechosa, así que ya estábamos redactando el informe para su médico de familia, cuando nos enseñó sus manos preguntándonos si teníamos algún remedio para esos bultos que le salían en los dedos. Hacía ya años que le empezaron a salir y no le molestaban, aunque no le gustaba nada vérselos.



Hoy no os voy a dar más pistas porque si no sería demasiado sencillo. Simplemente, ¿qué más le preguntaríais a la paciente? Porque creo que nos falta un poco más de información para llegar al diagnóstico. Quizá alguien se aventure… Nosotros pasaremos por aquí el miércoles e intentaremos aclarar el misterio (o en este enlace). Porque a veces las cosas son lo que parecen... o no.

SIX KINETIC CHARACTERS from Lucas Zanotto on Vimeo.

miércoles, 4 de diciembre de 2019

Tumor glómico: casi siempre duele

Los tumores que se caracterizan por la presencia de células glómicas benignas se han clasificado en el pasado bajo multitud de descripciones, pero a día de hoy tienden a dividirse de una manera más simple en, por una parte, el tumor glómico propiamente dicho y, por otra, la llamada malformación glomovenosa, tradicionalmente conocida con el nombre de glomangioma.

Los tumores glómicos solitarios pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en adultos jóvenes, y aunque si hablamos en general no existe predominio por sexos, si nos centramos en las lesiones subungueales sí se observa una mayor frecuencia en mujeres. Las malformaciones glomovenosas, de las que no hablaremos hoy, suelen presentarse en niños y muchas son evidentes en el momento del nacimiento.

Biopsia de la lesión, tinción H&E a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Es de sobra conocida la predilección de los tumores glómicos por la localización subungueal, que corresponde a una de las áreas de distribución más densa del cuerpo glómico normal, indicando que muchos representan proliferaciones neoplásicas originadas a partir de poblaciones de células glómicas normales preexistentes. Pero no es todo tan simple, y el hecho de que puedan aparecer en sitios donde no se encuentran cuerpos glómicos, como el hueso, el tubo digestivo, la tráquea y los nervios, indican que en ocasiones pueden originarse desde células mesenquimatosas pluripotenciales, o incluso a partir de células musculares lisas sin más.

Desde el punto de vista clínico el tumor glómico es una lesión de comportamiento benigno que suele presentarse en adultos jóvenes (20-40 años), en forma de una pequeña pápula o nódulo, generalmente de < 2 cm, de color azulado- rojizo en la dermis o hipodermis de la región distal de las extremidades. Son típicamente dolorosos a la palpación y pueden asociarse a un dolor paroxístico muy intenso ante cambios de presión y/o temperatura. La mano, en especial el lecho ungueal, es la localización más frecuente, pero las lesiones cutáneas también pueden aparecer en otras áreas. Se han descrito tumores glómicos extracutáneos en sitios tan atípicos como el tracto gastrointestinal, el hueso, el mediastino, la tráquea, el mesenterio, el cuello uterino o la vagina. Y aunque es excepcional (y motivo de publicación), existen casos de transformación maligna. Las radiografías no son útiles para el diagnóstico, pero en el caso de los tumores subungueales la resonancia magnética así como el TAC con contraste permiten localizar y realzar la imagen.

A mayor aumento se ven las células glómicas. Foto: F. Terrasa

Si realizamos una biopsia, el tumor glómico suele verse como una proliferación bien delimitada de láminas sólidas y cúmulos de células glómicas uniformes que se agrupan alrededor de vasos capilares recubiertos de endotelio. El estroma suele ser mixoide o hialinizado, pudiendo contener pequeñas ramas nerviosas. En ocasiones puede existir una pseudocápsula fibrosa. Las células glómicas son muy características, con su forma redondeada o poligonal, núcleos centrales y redondeados y un citoplasma eosinófilo pálido. Si se observan mitosis, estas suelen estar estructuradas y la mayoría no muestran atipia citológica importante, aunque en raras ocasiones pueden presentar características atípicas o malignas (y en este caso suelen corresponder a lesiones de mayor tamaño, < 2 cm, de localización profunda y atipia marcada)

El diagnóstico diferencial, en función de la localización, se realizará habitualmente con otros tumores dolorosos, como el espiradenoma ecrino, dermatofibroma aneurismático y leiomioma, que pueden diferenciarse fácilmente si realizamos una biopsia. Histológicamente, algunos hidroadenomas pueden parecerse mucho a los tumores glómicos o incluso con nevus intradérmicos pseudoangiomatosos.

El tratamiento (cuando esté indicado) será la extirpación quirúrgica cuando sea posible.

A Félix le dolía tanto que, ya con la sospecha clínica, le extirpamos la lesión. La biopsia confirmó el diagnóstico y las molestias remitieron tras la exéresis.

¿Sabéis la canción aquella de "Yo, para ser feliz, quiero un camión", de Loquillo? Pues en Pakistan los adornan un poquito. Dentro, vídeo.

TRUCKISTAN — ٹرکستان from Stanislas Giroux on Vimeo.

sábado, 30 de noviembre de 2019

Un bultito que duele

Félix no estaba preocupado en absoluto por eso que le había salido en la pierna izquierda, justo por debajo de la rodilla, unos 6 meses atrás. Pero sí hasta las narices, porque el más mínimo roce hacía que viera las estrellas. Parecía mentira que una cosa tan insignificante pudiera molestar tanto como para tener que ir al médico y que este le enviara al dermatólogo.


Imagen dermatoscópica de la lesión

Un par de meses más tarde, ahí estaba, plantado en la consulta, con el bultito fastidioso, esperando una solución. Se trataba de una lesión de unos 6 mm de diámetro, de color eritemato-violáceo, no pigmentada y de consistencia firme, en la pierna izquierda. Y, efectivamente, al tocarla suavemente, Félix saltaba como un resorte. No tenía otras lesiones similares en el resto del cuerpo. Félix tenía 56 años, era electricista y no tenía ninguna enfermedad, al menos ninguna diagnosticada.

¿Qué hacemos con el bultito? ¿Nos deberíamos preocupar? ¿Lo quitaríais o lo dejamos estar? El miércoles estaremos de nuevo por aquí con la respuesta. Bueno, eso será si sobrevivo mañana a mi primera maratón de asfalto. Valencia nos espera.


miércoles, 27 de noviembre de 2019

¿Cómo tratar la sarna en un bebé?

Juan Pedro tenía una sarna como la copa de un pino. Si nos fijábamos con atención podíamos ver los surcos acarinos que nos permitieron realizar un diagnóstico de certeza que pudimos confirmar después de realizar un examen directo al microscopio que nos permitió observar en este caso algún huevo del molesto ácaro.

No es la primera vez que hablamos de escabiosis o sarna en lactantes, pero han pasado ya algunos años desde ese post en 2011 y no está de más actualizar la información con datos más actualizados. Hoy nos centraremos en las particularidades de la sarna en este grupo de edad.

Lo primero que conviene destacar es que la presentación clínica en los lactantes puede ser bastante diferente a lo que nos tienen acostumbrados los adultos y niños más mayores, y es que la infestación suele tener como consecuencia la presencia de surcos y lesiones más inflamatorias y costrosas. Además, los más pequeños pueden tener lesiones muy localizadas (cuando en una sarna esperamos que las lesiones sean más bien generalizadas). Además la afectación palmo-plantar, con lesiones pustulosas, es característica de los más pequeños, así como la de la cabeza, cosa extremadamente rara en los adultos. Por último, en los bebés más pequeños pueden observarse relativamente pocas excoriaciones, por aquello de que son lo que se denomina “rascadores inefectivos”. Aunque a rascar, si te pica, se aprende rápido.

El huevo del ácaro.

En resumen, que en un lactante la sarna puede ser aún más difícil de diagnosticar que en un niño más mayor o en un adulto inmunocompetente (a no ser que ya conozcamos algún antecedente epidemiológico en el ambiente familiar o guardería que nos haga sospechar). Todo ello suele conllevar un retraso en el diagnóstico y, por tanto, un mayor porcentaje de complicaciones en estos pacientes, como impétigo y otras infecciones bacterianas, estando también descritas la glomerulonefritis postestreptocócica y vasculitis leucocitoclástica, además de irritabilidad y estancamiento ponderal. No en vano la escabiosis se encuentra en el listado de las “grandes imitadoras”. Por este motivo es importantísimo realizar una anamnesis exhaustiva e investigar “picores familiares” ante niños con lesiones sugestivas.

Respecto al tratamiento la permetrina al 5% en crema sigue siendo la terapia de elección, por encima de otras alternativas terapéuticas. El tratamiento se encuentra aprobado por la FDA para niños mayores de 2 meses de edad, siendo necesario repetir el tratamiento una segunda vez entre los 7-14 días después de la primera aplicación. Incluso en este reciente artículo de Pediatric Dermatology (Taryn y colaboradores) de 2017, se recomienda el mismo tratamiento también en menores de 2 meses, por su excelente perfil de seguridad y ventaja en eficacia del resto de alternativas, ya que menos del 2% se absorbe y además se elimina rápidamente por el riñón. La ivermectina oral, en cambio, no se recomienda en niños que pesen menos de 15 kg ni en embarazadas. Aunque no es un tratamiento aprobado por la FDA, la formulación de azufre (6-33%) puede ser una alternativa segura tanto en embarazadas como en recién nacidos (pero es incómodo, huele mal y es menos eficaz). En cambio, el lindane y el crotamitón no se recomiendan en niños.

Además debemos recordar que los ácaros adultos son incapaces de sobrevivir fuera de su huésped humano más de 24-36 horas (las formas inmaduras, hasta 1 semana) y por este motivo debemos ser estrictos en el lavado de la ropa de cama, toallas y otras prendas en contacto con el paciente a temperatura alta (> 50ºC). Lo que no se pueda lavar a esa temperatura deberá guardarse en bolsas de plástico cerradas durante una semana y posteriormente lavarse normalmente. Y no olvidemos tratar a todos los convivientes, tengan o no síntomas o lesiones, para evitar reinfestaciones, ya que el periodo de incubación puede ser largo (habitualmente entre 3 y 6 semanas).

Juan Pedro era lo suficientemente mayor como para que no se nos plantearan dudas acerca del tratamiento, así que recibió sus dos aplicaciones de permetrina. Del mismo modo que el resto de su familia y, en especial, su hermano mayor que al parecer había traído a los ácaros de casa de un amigo cuya madre trabajaba en una residencia de ancianos donde se habían declarado varios casos (las fiestas del pijama es lo que tienen).

El vídeo de hoy es de los que valen la pena: "La sirena y el jardinero".

the Mermaid & the Gardener from Ben Ono on Vimeo.

sábado, 23 de noviembre de 2019

Mucho picor y granitos en las manos y en los pies

El pobre Juan Pedro no paraba de rascarse. Llevaba así desde hacía un mes y a los padres les habían dicho que tenía la piel atópica. Pero ni las cremas hidratantes, ni las de cortisona, ni siquiera los antihistamínicos orales le calmaban lo más mínimo, de manera que finalmente su pediatra lo remitió preferente a dermatología.


Juan Pedro no tenía ninguna enfermedad conocida. Tenía en ese momento 14 meses de vida, le habían ido introduciendo la alimentación según las pautas habituales, había hecho lactancia artificial y su madre había tenido dermatitis atópica de pequeña, así como su hermano mayor, de 3 años, quien también rascaba de manera habitual. Las lesiones no se acompañaban de ninguna otra sintomatología, no había tenido ninguna infección previa y el niño (aparte de intranquilo y algo lloroso), se encontraba bien. Seguía comiendo normal y no había tenido fiebre. No había perros ni gatos a los que echarles la culpa.


Las lesiones en manos y pies eran bastante simétricas y en el resto del cuerpo mucho menos llamativas, con alguna pequeña pápula excoriada de aspecto bastante inespecífico.

Y eso es todo lo que os voy a decir por el momento. El miércoles volveremos con la respuesta, pero mientras tanto, ¿qué haríais con el pobre Juan Pedro?

Y como que hoy estamos en Málaga en un evento muy especial, el vídeo es malagueño.

Nube doble. Málaga timelapse. from Jesús González | Photo & Film on Vimeo.

miércoles, 20 de noviembre de 2019

Ojo con los colirios: a veces dan alergia

Las dermatitis alérgicas de contacto provocadas por medicamentos oftalmológicos de uso tópico está en ocasiones subestimada y no está de más recordar esta posibilidad. Y si no, que se lo digan a la pobre Tecla.

Debemos pensar en ello ante la aparición de lesiones eccematosas localizadas en la región palpebral o periorbitaria. En cambio, en raras ocasiones producen clínica de conjuntivitis. Recientemente ha salido publicado un artículo en la revista Contact Dermatitis de unos dermatólogos belgas (Liesbeth Gilissen y colaboradores) quienes han revisado su casuística de los últimos 27 años en su unidad de alergia de contacto en el Hospital de Leuven (1990-2016) sobre las pruebas epicutáneas realizadas de manera consecutiva en más de 16.000 pacientes (y eso son muchos parches).


De esos 16.065 pacientes, 118 (un 0,7%) tuvieron pruebas del parche positivas a alguna medicación tópica oftalmológica y/o alguno de sus ingredientes. Un 74,6% de los pacientes fueron mujeres y su edad media, 52 años. un 20% tenían además dermatitis atópica.

Respecto a las positividades de las pruebas epicutáneas en ese estudio, 70 pacientes (59,3%) reaccionaron a alguno de los principios activos y el 28,8% a algún ingrediente no activo (excipientes). Un 11,9% presentaron reacción a ambos componentes, activos y excipientes. En ese periodo de 27 años, se identificaron 30 alérgenos responsables, siendo los más frecuentes los antibióticos y los corticoesteroides. Otros posibles “culpables” fueron los adrenérgicos, antimuscarínicos, antisépticos, antihistamínicos, anestésicos locales y beta-bloqueantes.

En este y otros estudios la tobramicina es sin duda el “sospechoso” con más positividades, seguido de la neomicina, la polimixina B, la gentamicina, cloranfenicol, hidrocortisona, fenilefrina y atropina. Entre los ingredientes no activos, los alcoholes de la lana seguidos por el thiomersal y el cloruro de benzalconio fueron los alérgenos más habituales.

Como era de esperar, aparte de suspenderle los colirios a Tecla, le realizamos unas pruebas epicutáneas (con la batería estándar del GEIDAC y los colirios que había estado utilizando). Las pruebas salieron positivas al diclorhidrato de etilendiamina y al colirio de ketotifeno. La etilendiamina es un conservante que se encuentra en algunas cremas y soluciones tópicas, pero no lo encontramos en la lista de ingredientes de los diferentes colirios. El ketotifeno es un antihistamínico bastante utilizado en oftalmología y se considera un sensibilizante débil, aunque en este caso fue el culpable del cuadro dermatológico de nuestra paciente, que se resolvió con un corticoide tópico de potencia media y una crema hidratante palpebral (después de asegurarnos que no contuviera etilendiamina). No he encontrado fotos de la evolución, así que tendréis que confiar en mi palabra de que las lesiones se resolvieron en menos de dos semanas.

Terminamos por hoy con un poco de inspiración.

From Nothing to Something from Vucko on Vimeo.