sábado, 7 de diciembre de 2019

Unos bultos en los dedos

Greta, de 63 años, venía a una revisión de lesiones pigmentadas. Tenía la piel muy clara y 18 años viviendo en Mallorca habían hecho mella en su piel. Afortunadamente no detectamos ninguna lesión sospechosa, así que ya estábamos redactando el informe para su médico de familia, cuando nos enseñó sus manos preguntándonos si teníamos algún remedio para esos bultos que le salían en los dedos. Hacía ya años que le empezaron a salir y no le molestaban, aunque no le gustaba nada vérselos.



Hoy no os voy a dar más pistas porque si no sería demasiado sencillo. Simplemente, ¿qué más le preguntaríais a la paciente? Porque creo que nos falta un poco más de información para llegar al diagnóstico. Quizá alguien se aventure… Nosotros pasaremos por aquí el miércoles e intentaremos aclarar el misterio. Porque a veces las cosas son lo que parecen... o no.

SIX KINETIC CHARACTERS from Lucas Zanotto on Vimeo.

miércoles, 4 de diciembre de 2019

Tumor glómico: casi siempre duele

Los tumores que se caracterizan por la presencia de células glómicas benignas se han clasificado en el pasado bajo multitud de descripciones, pero a día de hoy tienden a dividirse de una manera más simple en, por una parte, el tumor glómico propiamente dicho y, por otra, la llamada malformación glomovenosa, tradicionalmente conocida con el nombre de glomangioma.

Los tumores glómicos solitarios pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en adultos jóvenes, y aunque si hablamos en general no existe predominio por sexos, si nos centramos en las lesiones subungueales sí se observa una mayor frecuencia en mujeres. Las malformaciones glomovenosas, de las que no hablaremos hoy, suelen presentarse en niños y muchas son evidentes en el momento del nacimiento.

Biopsia de la lesión, tinción H&E a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa

Es de sobra conocida la predilección de los tumores glómicos por la localización subungueal, que corresponde a una de las áreas de distribución más densa del cuerpo glómico normal, indicando que muchos representan proliferaciones neoplásicas originadas a partir de poblaciones de células glómicas normales preexistentes. Pero no es todo tan simple, y el hecho de que puedan aparecer en sitios donde no se encuentran cuerpos glómicos, como el hueso, el tubo digestivo, la tráquea y los nervios, indican que en ocasiones pueden originarse desde células mesenquimatosas pluripotenciales, o incluso a partir de células musculares lisas sin más.

Desde el punto de vista clínico el tumor glómico es una lesión de comportamiento benigno que suele presentarse en adultos jóvenes (20-40 años), en forma de una pequeña pápula o nódulo, generalmente de < 2 cm, de color azulado- rojizo en la dermis o hipodermis de la región distal de las extremidades. Son típicamente dolorosos a la palpación y pueden asociarse a un dolor paroxístico muy intenso ante cambios de presión y/o temperatura. La mano, en especial el lecho ungueal, es la localización más frecuente, pero las lesiones cutáneas también pueden aparecer en otras áreas. Se han descrito tumores glómicos extracutáneos en sitios tan atípicos como el tracto gastrointestinal, el hueso, el mediastino, la tráquea, el mesenterio, el cuello uterino o la vagina. Y aunque es excepcional (y motivo de publicación), existen casos de transformación maligna. Las radiografías no son útiles para el diagnóstico, pero en el caso de los tumores subungueales la resonancia magnética así como el TAC con contraste permiten localizar y realzar la imagen.

A mayor aumento se ven las células glómicas. Foto: F. Terrasa

Si realizamos una biopsia, el tumor glómico suele verse como una proliferación bien delimitada de láminas sólidas y cúmulos de células glómicas uniformes que se agrupan alrededor de vasos capilares recubiertos de endotelio. El estroma suele ser mixoide o hialinizado, pudiendo contener pequeñas ramas nerviosas. En ocasiones puede existir una pseudocápsula fibrosa. Las células glómicas son muy características, con su forma redondeada o poligonal, núcleos centrales y redondeados y un citoplasma eosinófilo pálido. Si se observan mitosis, estas suelen estar estructuradas y la mayoría no muestran atipia citológica importante, aunque en raras ocasiones pueden presentar características atípicas o malignas (y en este caso suelen corresponder a lesiones de mayor tamaño, < 2 cm, de localización profunda y atipia marcada)

El diagnóstico diferencial, en función de la localización, se realizará habitualmente con otros tumores dolorosos, como el espiradenoma ecrino, dermatofibroma aneurismático y leiomioma, que pueden diferenciarse fácilmente si realizamos una biopsia. Histológicamente, algunos hidroadenomas pueden parecerse mucho a los tumores glómicos o incluso con nevus intradérmicos pseudoangiomatosos.

El tratamiento (cuando esté indicado) será la extirpación quirúrgica cuando sea posible.

A Félix le dolía tanto que, ya con la sospecha clínica, le extirpamos la lesión. La biopsia confirmó el diagnóstico y las molestias remitieron tras la exéresis.

¿Sabéis la canción aquella de "Yo, para ser feliz, quiero un camión", de Loquillo? Pues en Pakistan los adornan un poquito. Dentro, vídeo.

TRUCKISTAN — ٹرکستان from Stanislas Giroux on Vimeo.

sábado, 30 de noviembre de 2019

Un bultito que duele

Félix no estaba preocupado en absoluto por eso que le había salido en la pierna izquierda, justo por debajo de la rodilla, unos 6 meses atrás. Pero sí hasta las narices, porque el más mínimo roce hacía que viera las estrellas. Parecía mentira que una cosa tan insignificante pudiera molestar tanto como para tener que ir al médico y que este le enviara al dermatólogo.


Imagen dermatoscópica de la lesión

Un par de meses más tarde, ahí estaba, plantado en la consulta, con el bultito fastidioso, esperando una solución. Se trataba de una lesión de unos 6 mm de diámetro, de color eritemato-violáceo, no pigmentada y de consistencia firme, en la pierna izquierda. Y, efectivamente, al tocarla suavemente, Félix saltaba como un resorte. No tenía otras lesiones similares en el resto del cuerpo. Félix tenía 56 años, era electricista y no tenía ninguna enfermedad, al menos ninguna diagnosticada.

¿Qué hacemos con el bultito? ¿Nos deberíamos preocupar? ¿Lo quitaríais o lo dejamos estar? El miércoles estaremos de nuevo por aquí con la respuesta. Bueno, eso será si sobrevivo mañana a mi primera maratón de asfalto. Valencia nos espera.


miércoles, 27 de noviembre de 2019

¿Cómo tratar la sarna en un bebé?

Juan Pedro tenía una sarna como la copa de un pino. Si nos fijábamos con atención podíamos ver los surcos acarinos que nos permitieron realizar un diagnóstico de certeza que pudimos confirmar después de realizar un examen directo al microscopio que nos permitió observar en este caso algún huevo del molesto ácaro.

No es la primera vez que hablamos de escabiosis o sarna en lactantes, pero han pasado ya algunos años desde ese post en 2011 y no está de más actualizar la información con datos más actualizados. Hoy nos centraremos en las particularidades de la sarna en este grupo de edad.

Lo primero que conviene destacar es que la presentación clínica en los lactantes puede ser bastante diferente a lo que nos tienen acostumbrados los adultos y niños más mayores, y es que la infestación suele tener como consecuencia la presencia de surcos y lesiones más inflamatorias y costrosas. Además, los más pequeños pueden tener lesiones muy localizadas (cuando en una sarna esperamos que las lesiones sean más bien generalizadas). Además la afectación palmo-plantar, con lesiones pustulosas, es característica de los más pequeños, así como la de la cabeza, cosa extremadamente rara en los adultos. Por último, en los bebés más pequeños pueden observarse relativamente pocas excoriaciones, por aquello de que son lo que se denomina “rascadores inefectivos”. Aunque a rascar, si te pica, se aprende rápido.

El huevo del ácaro.

En resumen, que en un lactante la sarna puede ser aún más difícil de diagnosticar que en un niño más mayor o en un adulto inmunocompetente (a no ser que ya conozcamos algún antecedente epidemiológico en el ambiente familiar o guardería que nos haga sospechar). Todo ello suele conllevar un retraso en el diagnóstico y, por tanto, un mayor porcentaje de complicaciones en estos pacientes, como impétigo y otras infecciones bacterianas, estando también descritas la glomerulonefritis postestreptocócica y vasculitis leucocitoclástica, además de irritabilidad y estancamiento ponderal. No en vano la escabiosis se encuentra en el listado de las “grandes imitadoras”. Por este motivo es importantísimo realizar una anamnesis exhaustiva e investigar “picores familiares” ante niños con lesiones sugestivas.

Respecto al tratamiento la permetrina al 5% en crema sigue siendo la terapia de elección, por encima de otras alternativas terapéuticas. El tratamiento se encuentra aprobado por la FDA para niños mayores de 2 meses de edad, siendo necesario repetir el tratamiento una segunda vez entre los 7-14 días después de la primera aplicación. Incluso en este reciente artículo de Pediatric Dermatology (Taryn y colaboradores) de 2017, se recomienda el mismo tratamiento también en menores de 2 meses, por su excelente perfil de seguridad y ventaja en eficacia del resto de alternativas, ya que menos del 2% se absorbe y además se elimina rápidamente por el riñón. La ivermectina oral, en cambio, no se recomienda en niños que pesen menos de 15 kg ni en embarazadas. Aunque no es un tratamiento aprobado por la FDA, la formulación de azufre (6-33%) puede ser una alternativa segura tanto en embarazadas como en recién nacidos (pero es incómodo, huele mal y es menos eficaz). En cambio, el lindane y el crotamitón no se recomiendan en niños.

Además debemos recordar que los ácaros adultos son incapaces de sobrevivir fuera de su huésped humano más de 24-36 horas (las formas inmaduras, hasta 1 semana) y por este motivo debemos ser estrictos en el lavado de la ropa de cama, toallas y otras prendas en contacto con el paciente a temperatura alta (> 50ºC). Lo que no se pueda lavar a esa temperatura deberá guardarse en bolsas de plástico cerradas durante una semana y posteriormente lavarse normalmente. Y no olvidemos tratar a todos los convivientes, tengan o no síntomas o lesiones, para evitar reinfestaciones, ya que el periodo de incubación puede ser largo (habitualmente entre 3 y 6 semanas).

Juan Pedro era lo suficientemente mayor como para que no se nos plantearan dudas acerca del tratamiento, así que recibió sus dos aplicaciones de permetrina. Del mismo modo que el resto de su familia y, en especial, su hermano mayor que al parecer había traído a los ácaros de casa de un amigo cuya madre trabajaba en una residencia de ancianos donde se habían declarado varios casos (las fiestas del pijama es lo que tienen).

El vídeo de hoy es de los que valen la pena: "La sirena y el jardinero".

the Mermaid & the Gardener from Ben Ono on Vimeo.

sábado, 23 de noviembre de 2019

Mucho picor y granitos en las manos y en los pies

El pobre Juan Pedro no paraba de rascarse. Llevaba así desde hacía un mes y a los padres les habían dicho que tenía la piel atópica. Pero ni las cremas hidratantes, ni las de cortisona, ni siquiera los antihistamínicos orales le calmaban lo más mínimo, de manera que finalmente su pediatra lo remitió preferente a dermatología.


Juan Pedro no tenía ninguna enfermedad conocida. Tenía en ese momento 14 meses de vida, le habían ido introduciendo la alimentación según las pautas habituales, había hecho lactancia artificial y su madre había tenido dermatitis atópica de pequeña, así como su hermano mayor, de 3 años, quien también rascaba de manera habitual. Las lesiones no se acompañaban de ninguna otra sintomatología, no había tenido ninguna infección previa y el niño (aparte de intranquilo y algo lloroso), se encontraba bien. Seguía comiendo normal y no había tenido fiebre. No había perros ni gatos a los que echarles la culpa.


Las lesiones en manos y pies eran bastante simétricas y en el resto del cuerpo mucho menos llamativas, con alguna pequeña pápula excoriada de aspecto bastante inespecífico.

Y eso es todo lo que os voy a decir por el momento. El miércoles volveremos con la respuesta, pero mientras tanto, ¿qué haríais con el pobre Juan Pedro?

Y como que hoy estamos en Málaga en un evento muy especial, el vídeo es malagueño.

Nube doble. Málaga timelapse. from Jesús González | Photo & Film on Vimeo.

miércoles, 20 de noviembre de 2019

Ojo con los colirios: a veces dan alergia

Las dermatitis alérgicas de contacto provocadas por medicamentos oftalmológicos de uso tópico está en ocasiones subestimada y no está de más recordar esta posibilidad. Y si no, que se lo digan a la pobre Tecla.

Debemos pensar en ello ante la aparición de lesiones eccematosas localizadas en la región palpebral o periorbitaria. En cambio, en raras ocasiones producen clínica de conjuntivitis. Recientemente ha salido publicado un artículo en la revista Contact Dermatitis de unos dermatólogos belgas (Liesbeth Gilissen y colaboradores) quienes han revisado su casuística de los últimos 27 años en su unidad de alergia de contacto en el Hospital de Leuven (1990-2016) sobre las pruebas epicutáneas realizadas de manera consecutiva en más de 16.000 pacientes (y eso son muchos parches).


De esos 16.065 pacientes, 118 (un 0,7%) tuvieron pruebas del parche positivas a alguna medicación tópica oftalmológica y/o alguno de sus ingredientes. Un 74,6% de los pacientes fueron mujeres y su edad media, 52 años. un 20% tenían además dermatitis atópica.

Respecto a las positividades de las pruebas epicutáneas en ese estudio, 70 pacientes (59,3%) reaccionaron a alguno de los principios activos y el 28,8% a algún ingrediente no activo (excipientes). Un 11,9% presentaron reacción a ambos componentes, activos y excipientes. En ese periodo de 27 años, se identificaron 30 alérgenos responsables, siendo los más frecuentes los antibióticos y los corticoesteroides. Otros posibles “culpables” fueron los adrenérgicos, antimuscarínicos, antisépticos, antihistamínicos, anestésicos locales y beta-bloqueantes.

En este y otros estudios la tobramicina es sin duda el “sospechoso” con más positividades, seguido de la neomicina, la polimixina B, la gentamicina, cloranfenicol, hidrocortisona, fenilefrina y atropina. Entre los ingredientes no activos, los alcoholes de la lana seguidos por el thiomersal y el cloruro de benzalconio fueron los alérgenos más habituales.

Como era de esperar, aparte de suspenderle los colirios a Tecla, le realizamos unas pruebas epicutáneas (con la batería estándar del GEIDAC y los colirios que había estado utilizando). Las pruebas salieron positivas al diclorhidrato de etilendiamina y al colirio de ketotifeno. La etilendiamina es un conservante que se encuentra en algunas cremas y soluciones tópicas, pero no lo encontramos en la lista de ingredientes de los diferentes colirios. El ketotifeno es un antihistamínico bastante utilizado en oftalmología y se considera un sensibilizante débil, aunque en este caso fue el culpable del cuadro dermatológico de nuestra paciente, que se resolvió con un corticoide tópico de potencia media y una crema hidratante palpebral (después de asegurarnos que no contuviera etilendiamina). No he encontrado fotos de la evolución, así que tendréis que confiar en mi palabra de que las lesiones se resolvieron en menos de dos semanas.

Terminamos por hoy con un poco de inspiración.

From Nothing to Something from Vucko on Vimeo.

sábado, 16 de noviembre de 2019

Me pican los ojos

Que te llame el oftalmólogo para que “le eches un ojo” a un paciente es, cuanto menos, gracioso. Y así fue como conocimos a Tecla, una mujer de 70 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, glaucoma e insuficiencia cardiaca. Tomaba un montón de medicamentos, pero eran los mismos desde hacía años (incluido el colirio que se aplicaba para el glaucoma). Pero 10 días antes la habían visto también de urgencias nuestros compañeros oftalmólogos por una conjuntivitis y le habían pautado un colirio antibiótico (lomefloxacino). Días más tarde la paciente acudió de nuevo por empeoramiento de las molestias y blefaritis y le añadieron otro colirio, esta vez de ketotifeno, además de ebastina oral. La cosa no hizo más que empeorar, con empeoramiento de la blefaritis que se extendió a toda la zona periocular, en ambos ojos, con picor intenso y escozor pese al antihistamínico.


Fue entonces cuando vimos a Tecla, tal como podéis apreciar en la imagen. No tenía molestias ni lesiones en ninguna otra localización y se encontraba bien de estado general, aunque el picor era tan intenso que le costaba conciliar el sueño por las noches. También le preguntamos si había hecho algo fuera de lo normal o había estado en contacto con alguna planta o producto químico, pero Tecla no lo podía relacionar con nada en concreto. No había ningún otro fármaco nuevo, aparte de los colirios.

¿Qué pensáis? ¿Será alguno de los colirios? ¿Por el sol? ¿Qué le hacemos? ¿Analítica? ¿Pruebas o biopsias? ¿Le damos tratamiento? ¿O mejor le quitamos cosas? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

Yo no sé esquiar, pero estas cosas me flipan. Dentro, vídeo.



Make Time. from holler. on Vimeo.

miércoles, 13 de noviembre de 2019

Intértrigo candidiásico: no siempre es bilateral

Un herpes que no se cura en un mes no es un herpes. Al menos un herpes “normal”. Y desde luego, es como plantearse otras alternativas terapéuticas, por muy unilateral que sea, y aunque no sobrepase la línea media.

De modo que Brígida tenía un simple intértrigo. Algo que hubiésemos diagnosticado sin problemas de ser bilateral, como los intértrigos “de bien”. Pero este era un poco rebelde y decidió salir sólo en el pliegue submamario izquierdo. Y claro, el valaciclovir a la Candida le hace cosquillas, de modo que las lesiones seguían progresando (y molestando).


No vamos a repetir la descripción del intértrigo (lo podéis revisar aquí) ni su tratamiento. En el caso de Brígida le hicimos un examen directo en la consulta, que fue positivo y como teníamos dudas de que no hubiera impetiginizado le hicimos además un cultivo, que fue positivo para Candida albicans y negativo para bacterias. Ya en la primera visita le pautamos fluconazol oral durante una semana y le pautamos ciclopirox en crema, además de fomentos secantes. Tres semanas más tarde, las lesiones estaban resueltas, persistiendo aún un eritema residual. La paciente se encontraba asintomática, así que no tuvimos que hacerle nada más.


A modo de resumen, os dejo algunos puntos clave en esta enfermedad. Y sí, casi siempre es bilateral (pero no excluyáis el diagnóstico por el hecho de que no lo sea).

Adivinad dónde estoy...

Suances Lighthouse Drone (Cantabria, Spain) / Faro de Suances Dron (España) / DJI Phantom 3 from highlanderbrown on Vimeo.