sábado, 15 de agosto de 2020

Un quiste que no es un quiste

Abel es un hombre con poco tiempo libre. Tiene 50 años, es director de hotel y acaba de ser trasladado a España después de haberse pasado casi diez años en Miami. Y ahora, entre la mudanza y el nuevo puesto de trabajo, no tiene tiempo para nada. Pero además de ocupado, empieza a estar un poco preocupado, y es que hace casi un año que tiene algo en la cara posterior del cuello, que le pica a ratos y tiene una consistencia un tanto extraña. Él no se la puede ver, pero su mujer le dice que es algo muy raro, así que hace ya unos 6 meses, estando en Estados Unidos, fue a un dermatólogo. No tenemos ningún informe, pero por lo que pudo entender le dijo que era una especie de quiste y se lo intentó drenar en la consulta, además de darle un antibiótico oral, pero parece que sin demasiado éxito. Lamentablemente, Abel no volvió al médico y la cosa quedó ahí, picando y creciendo lentamente.


A su regreso a España, dado que el problema seguía ahí y su mujer insistía en que eso no era normal, pidió cita a su médico de familia, quien le envió a dermatología. Y así fue cómo conocimos a nuestro paciente y a su extraña lesión en el cogote. Se trataba de una placa de consistencia casi pétrea, infiltrada al tacto, con zonas eritematosas y otras nacaradas, de unos 5 cm de diámetro, en la que no había aplicado ningún tratamiento. Abel no tenía nada remotamente similar en otros sitios de su piel ni se palpaban adenopatías y, aparte de eso, es una persona sana que no toma ninguna medicación de manera habitual.

Y este es el misterio de esta semana y todo lo que os puedo contar ahora. El miércoles explicaremos el resto de la historia. Mientras, espero vuestros comentarios, si no estáis de vacaciones.

Seguro que esperabais que el vídeo de hoy fuera de Miami. Pues no, nos vamos a Kazakhstan.

LOST IN KAZAKHSTAN 4K from The Lost Avocado on Vimeo.

miércoles, 12 de agosto de 2020

Rinofima: cuando la rosácea se fibrosa

El rinofima es una condición benigna de la piel que representa la hipertrofia de las glándulas sebáceas en la piel de la nariz. Su nombre deriva del griego: [rhīno- gr. ‘nariz’ + phŷma gr. ‘cosa que crece’, ‘tumoración’] y según el Diccionario de Términos Médicos, su uso con género femenino es incorrecto (a veces se nos escapa “la rinofima”). Fue Hebra quien acuñó este curioso término en 1845. Pero si rebuscamos un poco en el arte renacentista, podemos encontrar varios cuadros con retratos representando esta entidad. Uno de los más conocidos es "Un anciano con su nieto" (1490), de Domenico Ghirlandaio, artista del Quattrocento.


En realidad el rinofima es uno de los diferentes tipos de rosácea, enfermedad que se clasifica en 4 subtipos: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, fimatosa y ocular. De acuerdo con esta clasificación del National Rosacea Society Expert Committee (www.rosacea.org), la presencia de al menos uno de los siguientes rasgos primarios distribuidos en la parte central de la cara es diagnóstico de rosácea: flushing (eritema transitorio), eritema no transitorio, pápulas y pústulas y telangiectasias. Los rasgos secundarios, que pueden aparecer de manera concurrente o independientemente, incluyen: sensación de quemazón, aspecto seco de la piel, edema, manifestaciones oculares y cambios fimatosos. Lo de “fima” es porque no siempre se limita a la nariz (rinofima), sino que también (aunque menos frecuentemente) puede afectar otras zonas de la cara: frente (metofima), mentón (gnatofima), orejas (otofima) o párpados (blefarofima).

La patogénesis del rinofima (y de la rosácea en general) sigue siendo bastante misteriosa, pero lo cierto es que es un problema de hombres blancos. La población caucásica en la 5ª-7ª décadas de la vida se ve más afectada por esta patología, siendo muy raro en personas de piel negra y en asiáticos, y el ratio hombre-mujer varía según los diferentes estudios entre 12:1 a 30:1, siempre otorgando una clara ventaja a la población masculina. Factores genéticos, disregulación del sistema inmune innato y adaptativo, disfunción neuronal y vascular y algunos microorganismos, como el Demodex folliculorum, parecen estar implicados en la etiopatogenia de la rosácea. Además se han descrito varios desencadenantes, como el calor, estrés, luz ultravioleta, comida picante, tabaco y, sobre todo, el alcohol, que pueden exacerbar los síntomas. La rosácea se asocia a un deterioro de la función barrera de la piel, que tiene como consecuencia una pérdida excesiva transepidérmica de agua, ocasionando la sintomatología descrita.

Imagen tomada antes del tratamiento

Centrándonos ya en el rinofima, el signo clínico más precoz es la aparición de poros dilatados en la parte distal de la nariz. En los casos más severos, existe una evidente hipertrofia de las glándulas sebáceas y del tejido conectivo de la nariz, con la formación de grandes nódulos en esa zona. Histopatológicamente se han descrito dos tipos diferentes de rinofima: una forma hipertrófica, sebácea y glandular y otra fibrosa y telangiectásica. Y aunque  por definición se trata de una condición completamente benigna y no se ha demostrado que el rinofima constituya un factor de riesgo independiente para el cáncer cutáneo, la incidencia de carcinoma basocelular en esas narices es del 3-10%. Muchos pacientes buscan una solución a su problema, ya sea por la repercusión que tiene desde el punto de vista estético, sobre todo en sus formas más evolucionadas, o incluso desde una perspectiva funcional, por obstrucción nasal.

En general, el tratamiento del rinofima se realiza mediante métodos “destructivos”, ya que por el momento no existe ningún tratamiento médico eficaz (al contrario de lo que sucede en las otras formas de rosácea), a no ser que se trate de lesiones inflamatorias, en cuyo caso los retinoides (tópicos u orales), doxiciclina o tetraciclina se pueden recomendar. Pero si las “fimas” no son inflamatorias, y son más fibróticas, los tratamientos de elección son de tipo ablativo. Las diferentes alternativas consisten en criocirugía, dermabrasión, extirpación quirúrgica, electrocirugía, láser ablativo o una combinación de tratamientos. En general, se suelen utilizar tratamientos con electrocirugía o láser de CO2 por sus buenos resultados estéticos.

Gilberto tenía un rinofima bastante aparatoso y dado que le incomodaba mucho y en nuestro servicio no disponemos de láser ablativo, lo remitimos al servicio de ORL para que valoraran el tratamiento con láser de CO2, aunque no dispongo de imágenes del post-tratamiento.

Y ya que no podemos viajar, hoy nos vamos al bosque de Dixie, en Utah. Flipen y vean...

MTJF | DIXIE from More Than Just Forests on Vimeo.

sábado, 8 de agosto de 2020

Una consulta de narices

Gilberto tenía 58 años y una nariz descontrolada. O eso decía. Antes no era así, era una nariz bastante normal, pero hacía ya más de 15 años que le empezaron a salir unos granitos a los que no les hizo mucho caso, hasta que su nariz empezó a abultarse de manera un tanto extraña. Los granitos iban y venían, y a veces también salían por la cara, pero la nariz cada vez estaba más grande y deforme. Como que no dolía y la cosa evolucionaba muy lentamente , al principio no le dio mayor importancia, pero con el tiempo su nariz fue tomando un aspecto abollonado un tanto extraño, así que finalmente, cansado de oír a sus hijas, preguntó a su médico, pensando que con una crema todo volvería a la normalidad. Pero en vez de con una receta, salió de la consulta con un volante para el dermatólogo.


Gilberto tenía una piel clara (fototipo II) y no frecuentaba mucho las consultas médicas, ya que se consideraba un hombre sano (tomaba un medicamento para la hipertensión arterial y paracetamol para el dolor de cabeza). Vendedor de electrodomésticos, le encantaba cultivar su huerto y dar largos paseos con su perra. Lo de la nariz no le molestaba en absoluto, pero había llegado a ser un asunto bastante “mosqueante”, así que quería saber si había alguna manera de solucionarlo.

¿Qué opináis? ¿Bastará una crema o necesitaremos artillería pesada? ¿Qué nombre le ponemos a esa nariz? Seguro que lo sabéis, pero por si acaso, aquí estaremos el miércoles para contarlo.

Hoy el vídeo va de cielos tormentosos.

Monsoon III (4K) from Mike Olbinski on Vimeo.

miércoles, 5 de agosto de 2020

Herpes genital: lo que dicen las guías europeas

La mayoría de nosotros nos hicimos médicos repitiendo el mantra: “Herpes simple tipo 1 = herpes orolabial; herpes simple tipo 2 = herpes genital”, para luego estrellarnos contra la realidad y constatar que este viejo aforismo no siempre se cumple (echadle imaginación). Por hacernos una idea, aunque son datos algo antiguos, en Estados Unidos de América, entre 2005 y 2010 la seroprevalencia para VHS-1  fue del 54% y la de VHS-2 de casi el 16% entre personas de 14-49 años de edad.

La presentación clínica del herpes genital no difiere entre los dos tipos de herpes simple. Después de un periodo de incubación de 4 a 7 días, aparecen múltiples lesiones en los genitales o piel adyacente, habitualmente bilaterales, que suelen seguir los diferentes estadios de eritema, pápula, vesículas, úlceras dolorosas y finalmente costras, que se resuelven en 2-3 semanas sin tratamiento. Aproximadamente la mitad de los pacientes sintomáticos, además experimentarán cefalea, fiebre, malestar general, disuria o adenopatías inguinales. Pero no todos los pacientes van a referir lesiones en esa primoinfección. En un estudio, el 74% de los episodios iniciales por VHS-1 y el 63% por VHS-2 en mujeres fueron asintomáticos. Además, la gravedad de los síntomas es mayor en pacientes seronegativos para ambos tipos de herpes, mientras que pacientes que ya tenían anticuerpos por herpes labial recurrente fueron asintomáticos más frecuentemente.

Imagen: Dr. Fred Murphy, Sylvia Whitfield, USCDCP

¿Y qué pasa con las recurrencias? Bueno, pues que al igual que sucede con el herpes orolabial, una vez superada la primoinfección, el herpes le toma tanto cariño a su hospedador que se queda a vivir con él. Pero la vida sin replicación debe ser aburridísima para un virus, así que de manera periódica, el virus del herpes se reactiva, ocasionando en ocasiones recurrencias sintomáticas y en otras, una liberación de virus que puede pasar completamente desapercibida por el paciente, pero que tiene su importancia, como veremos. Clínicamente, las recurrencias pueden ir precedidas o no por síntomas prodrómicos (prurito o escozor) que típicamente son menos intensos que los del primer episodio. Las lesiones pueden ser unilaterales en esta ocasión y en ocasiones más atípicas que las de la primoinfección y suelen resolverse en 5-10 días. Las recurrencias sintomáticas son menos frecuentes con VHS-1 respecto a VHS-2, y a lo largo del primer año tras el primer episodio las tasas de recurrencias sintomáticas de VHS-1 son del 20-50%, mientras que las de VHS-2 son del 70-90%. Respecto al número de recurrencias sintomáticas también hay diferencias: 1,3 y 4 el primer año, respectivamente. Sin embargo, más del 20% de pacientes presentarán 10 recurrencias o más el primer año en el caso de infección por VHS-2, aunque con el tiempo suelen disminuir en frecuencia e intensidad.

En realidad, sólo un 10-25% de los pacientes con serología confirmada para VHS-2 son conscientes de que sufren esta enfermedad. Y son precisamente esas personas (los no diagnosticados) la fuente más importante de propagación de nuevas infecciones. Los episodios transitorios de liberación de virus con capacidad infectiva se han demostrado mediante PCR en el 80-90% de personas seropositivas, el 10-20% de los días, aunque a intervalos impredecibles. Así que sí, se puede contagiar un herpes genital a partir de alguien asintomático (aunque las probabilidades son claramente mayores a partir de personas con lesiones visibles).

Pero donde el herpes genital adquiere una especial relevancia es durante el embarazo. Y es que el herpes neonatal, término que hace referencia a la transmisión vertical de madre a hijo, se asocia a una elevada morbilidad en esos niños. El contagio suele suceder en el momento del parto, cuando el neonato pasa por el canal del parto. En los casos más graves existe afectación multiorgánica y una letalidad del 30%. El riesgo de transmisión es especialmente elevado (30-50%) cuando la primoinfección se adquiere por parte de la madre durante las fases más tardías del embarazo, sin opción de paso transplacentario de anticuerpos neutralizantes que protejan al bebé, y parece más elevado a partir de VHS-1 que de VHS-2.

¿Y cómo se hace el diagnóstico?
Pues bien, aunque en el caso de la primoinfección el diagnóstico clínico no suele ofrecer demasiadas dudas, siempre se recomienda (cuando sea posible) la confirmación mediante pruebas de laboratorio, por varias razones. En primer lugar, porque no todo lo que parece un herpes genital lo es. Además, es importante de cara a un pronóstico de la historia natural de la enfermedad, saber si es por VHS-1 o VHS-2. También es importante darle un diagnóstico de certeza al paciente, por las implicaciones psicosexuales que conlleva. Y, finalmente, en mujeres en edad fértil, el diagnóstico de herpes genital tiene serias implicaciones. Por todo ello, si estamos ante un paciente con lesiones activas (vesículas o úlceras), la técnica de PCR es la más indicada y sensible. Las serologías específicas pueden estar indicadas en pacientes con historia compatible pero sin lesiones activas en el momento de la visita.

Herpes genital en una mujer. Foto: Wikipedia

Bueno, ya lo hemos diagnosticado. ¿Cómo lo tratamos?
Aunque el tratamiento del herpes genital está bastante estandarizado, vale la pena echarle un repaso a las últimas guías europeas publicadas en 2017 por R. Patel, que resumimos a continuación y que son válidas para pacientes inmunocompetentes sin infección por VIH asociada (dejaremos para otro día esta situación particular):

Primoinfección.
  • Indicación de tratamiento: todos los pacientes sintomáticos, para aliviar la sintomatología y disminuir las complicaciones locales.
  • Antivirales. Indicados si se inician los cinco primeros días de síntomas o más tarde ante la aparición de nuevas lesiones. No se recomiendan los antivirales tópicos por su escasa eficacia y generación de resistencias. La única indicación de tratamiento endovenoso en el herpes genital es la no tolerancia oral por vómitos. Se recomiendan tratamientos de 5-10 días en función de la clínica, pudiendo utilizarse las siguientes pautas:
    • Aciclovir 400 mg, 3 veces al día (o 200 mg, 5 veces al día).
    • Famciclovir 250 mg, 3 veces al día.
    • Valaciclovir 500 mg, 2 veces al día.
  • Las medidas de soporte dirigidas a aliviar el dolor también deben ser tenidas en cuenta. Los anestésicos tópicos deben ser indicados con precaución debido a su potencial sensibilizante, evitando el uso de benzocaína especialmente (la lidocaína tópica puede ser una opción más segura). Los baños con suero salino pueden aliviar las molestias.
  • El ingreso hospitalario se reserva para complicaciones como retención aguda de orina, clínica meníngea o síntomas constitucionales importantes. La sobreinfección (bacteriana o por Candida) de las lesiones es rara, y si sucede, suele ser a partir de la segunda semana.
Recurrencias.
  • Indicación de tratamiento: dado que las recurrencias son autolimitadas y por lo general, mejor toleradas, la decisión de tratar específicamente o no depende en gran parte del paciente y en cómo afecte su vida sexual. Para la mayoría, será suficiente un tratamiento de soporte.
  • Antivirales. Los tratamientos orales reducen significativamente la duración y gravedad de los episodios (en 1-2 días) siempre y cuando se inicien en las primeras 24 horas. Se recomienda intentar en primer lugar las tandas cortas de tratamiento (ya que suelen ser suficientes para abortar el brote) y dejar las pautas más largas como alternativa:
    • Aciclovir 800 mg, 3 veces al día, 2 días (o 400 mg, 3 veces al día, o 200 mg, 5 veces al día, 3-5 días)
    • Famciclovir 1g, 2 veces al día, 1 día (o 125 mg, 2 veces al día, 3-5 días).
    • Valaciclovir, 500 mg, 2 veces al día, 3 días (o 500 mg, 2 veces al día, 5 días).
Tratamiento supresor. La mayor parte de estudios se han realizado con pacientes que presentan una tasa de recurrencias de 6 o más episodios anuales, aunque también se podrían beneficiar pacientes con menos recurrencias. Son tratamientos seguros que no precisan controles analíticos, aunque con un coste económico considerable que debe ser tenido en cuenta. Las dosis recomendadas son las siguientes, durante 1 año:
  • Aciclovir 400 mg, 2 veces al día.
  • Valaciclovir 500 mg/d (si < 10 recurrencias/ año) o valaciclovir 1 g/d (si > 10 recurrencias anuales).
¿Y en el embarazo? Pues si se trata de una primoinfección diagnosticada en el primer o segundo trimestre, se puede tratar con aciclovir a dosis convencionales. El parto vaginal no estaría contraindicado de entrada, y además dar aciclovir 400 mg, tres veces al día a partir de la semana 36 puede prevenir las recurrencias y evitar una cesárea. En cambio, si la primoinfección tiene lugar durante el tercer trimestre, la cesárea debería considerarse en todas las pacientes, además del tratamiento supresor con aciclovir antes del parto. Si el parto vaginal es inevitable, se indicará aciclovir endovenoso a la madre intraparto y se vigilará estrechamente al neonato. Respecto a las recurrencias el riesgo es mucho menor, y por tanto, los tratamientos e indicación de cesárea, mucho más controvertidos.

A Blas le diagnosticamos un herpes genital recurrente después de que la PCR saliera positiva para VHS-2. Le realizamos serologías de otras infecciones de transmisión sexual que fueron negativas, y como que tenía menos de 6 recurrencias anuales pero le molestaban bastante, le indicamos tratamiento oral con aciclovir 400 mg, 3 veces al día durante 3 días al inicio del brote). Desde entonces dice tener las lesiones mucho más controladas, se extienden menos y le duran pocos días.

El vídeo de hoy se ha grabado con un microscopio de luz polarizada, y es el proceso de cristalización de diferentes sustancias, que nos da estas fantásticas imágenes.

THE VIBRANCY from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 1 de agosto de 2020

Unos granos en el trasero

No es la primera vez que le salen. Y precisamente, ese es el problema. Blas empieza a estar cansado de esos incómodos granitos que le salen en el glúteo derecho cada dos por tres desde hace ya tres años. Es verdad que la primera vez fue la peor, aunque por vergüenza no llegó a ir al médico y como que al final se curaron solos, pensó que el problema se había solucionado. Pero desde entonces, los granitos van apareciendo a rachas: a veces casi cada mes, pero en algunas ocasiones ha llegado a estar casi 6 meses sin tener nada.


Además, cuando van a salir empieza a notar unos días antes unas molestias en esa zona, como un hormigueo, a veces escozor. No falla, al cabo de un par de días ya tiene los granitos, que pican como un demonio y luego, en unos 10 días, se curan solos. Siempre salen en el mismo sitio y de tanto rascarse le han quedado unas manchas en esa zona. Las manchas le dan igual, a sus casi 60 años es lo de menos, pero quiere librarse de esos brotes y por eso se ha armado de valor y ha consultado a su médico de familia. Lo que no esperaba era que le mandara a otro especialista, así que ahora tendrá que enseñarle el trasero a la dermatóloga. Casualmente el día de la cita tiene un brote, así que ha podido aprovechar el viaje.

Blas tiene 59 años, está divorciado y trabaja de comercial en el sector de la hostelería. Es un hombre sano, aparte de una dislipemia que de momento está intentando controlar con dieta y ejercicio físico, y no toma ningún medicamento de manera habitual. Aunque lleva ya tres años con el problema, nunca le han recetado ningún tratamiento (no había consultado antes), aunque en alguna ocasión ha llegado a aplicar aloe vera, directamente de la planta (sin demasiado éxito según nos cuenta).

Y eso es todo por el momento. ¿Qué le decimos a Blas? ¿Y qué le hacemos?, si es que tenemos que hacerle algo… ¿Recomendamos algún tratamiento? ¿Algo que pueda hacer para evitar esos brotes? ¿De dónde han salido esos granitos? Todo eso (y alguna cosa más) el próximo miércoles, aquí mismo. Buena manera de empezar el mes de agosto.

¿Os hace un vídeo de tormentas?

Vorticity 3 (4K) from Mike Olbinski on Vimeo.