miércoles, 5 de mayo de 2021

Una pitiriasis versicolor solitaria

Pitiriasis versicolor: una enfermedad muy común, pero que en esta ocasión se presentaba de una manera muy infrecuente: con una placa solitaria. Y claro, así cualquiera lo sospecha de entrada, pero una vez más nuestro amigo el microscopio nos sacó del apuro y el examen directo con hidróxido potásico reveló esa imagen tan inequívoca de “spaguetti con albóndigas” que confirmó el diagnóstico, aunque el primero que describió las hifas como spaguetti debía ser de los indeseables que los cortan a trocitos, porque a mí siempre me han recordado más a macarrones (puestos a seguir con el símil gastronómico).

A estas alturas de blog ya sabemos que la pitiriasis versicolor (PV) es una infección fúngica superficial muy frecuente y que aunque algunos se emperran en llamarla también “tiña versicolor” en realidad los dermatofitos nada tienen que ver en su etiología, y el organismo causante es una levadura saprófita lipofílica del género Malassezia (antes llamado Pityrosporum).

No es que tenga demasiada importancia por sí misma ni para la salud (ni siquiera es contagiosa), pero es tan frecuente que vale la pena tenerla siempre presente (la prevalencia oscila entre un 1% en países escandinavos hasta el 50% en algunos países tropicales) y aunque suele afectar a adultos jóvenes en ocasiones también lo hace en población pediátrica.

Malassezia es un hongo dimórfico lipofílico que se encuentra como Pedro por su casa en nuestra piel normal, formando parte de la flora cutánea. Pero cuando la forma levaduriforme, cual Hulk se tratara, se transforma en la forma micelial, se desarrolla la enfermedad. Se cree que algunos factores contribuyen a esa transformación (y no, no son los rayos gamma), sino la exposición a climas húmedos, exceso de sudoración o el uso de aceites en la piel. Y no, no depende de que nos lavemos más o menos o de que la higiene sea deficitaria. Pero también depende en parte de factores del huésped, como quizá factores genéticos (un 21% de pacientes reportaron una historia familiar), inmunosupresión o malnutrición. La M. globosa parece ser el agente causal predominante, pero también pueden causarla otras especies, como M. sympodialis, M. furfur y otras.

Examen directo (teñido con tinta azul). Foto: Dr. Galvañ

Desde el punto de vista clínico, lo de “versicolor” le viene porque las lesiones pueden adoptar diferentes colores, ya que pueden ser hipopigmentadas, hiperpigmentadas o incluso eritematosas, incluso en una misma persona en un mismo momento. Parece que el efecto inhibitorio del ácido azelaico que produce la Malassezia pueda tener algo que ver con la hipopigmentación, mientras que la hiperpigmentación o el eritema pueden ser consecuencia de la reacción inflamatoria. Si nos fijamos bien y tenemos buena vista, en muchos casos se observa una fina descamación furfurácea en las lesiones, que suelen localizarse típicamente en la parte superior del tronco y zona proximal de extremidades, siendo más raro (pero no imposible) que se afecten la cara y las zonas intertriginosas. Pero ojo porque la afectación facial es bastante típica en niños.

La distribución de las lesiones ayuda a comprender la naturaleza lipofílica de la levadura y por ello las lesiones predominan en las zonas más ricas en glándulas sebáceas. Seguramente esto también explica por qué es más frecuente después de la adolescencia.

La mayoría de pacientes son asintomáticos, aunque a veces aquejan prurito (que suele ser soportable) y en la mayor parte de los casos la principal preocupación es por su aspecto (además muchas personas son reticentes a creer que existen hongos no contagiosos).

El diagnóstico es clínico y poco más, aunque en ocasiones podemos tener que confirmarlo y para ello recurriremos al examen directo de las escamas con KOH (si además ponemos tinta azul es mucho más vistoso). En un tercio de los casos el examen con luz de Wood revela una fluorescencia amarillenta o amarillo-verdosa.

Y es que a veces las cosas no son tan sencillas y podemos plantearnos un diagnóstico diferencial bastante amplio: dermatitis seborreica, pitiriasis rosada de Gibert, vitíligo, eritrasma, pitiriasis alba, sífilis secundaria, papilomatosis reticulada confluente, micosis fungoide, dermatitis neglecta o una hipomelanosis macular progresiva. Claro que en el caso de Pía nos planteamos otros diagnósticos, como un eccema de contacto o una dermatofitosis y por eso realizamos el examen directo que nos sacó de dudas.

Y antes que tratar, explicar. Explicarle al paciente que aunque el tratamiento sea el correcto y funcione, sus manchas pueden tardar muchos meses en desaparecer, que le puede volver a salir, que no es infeccioso y que sí, que puede ir a la piscina.

Pautas terapéuticas. Fuente: UpToDate

El tratamiento tópico es de primera elección, reservando la terapia sistémica en aquellos pacientes con afectación muy extensa, recurrencias tempranas o tras fracaso de los tópicos.

Las diferentes pautas de tratamiento se resumen en la siguiente tabla: sulfuro de selenio, pitiriona de zinc, terbinafina, ciclopirox, azólicos o tratamientos orales con itraconazol o fluconazol. Resulta a priori curioso que la terbinafina, que funciona tópicamente, no es eficaz como tratamiento sistémico.

Cuando hay muchas recurrencias algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamientos “preventivos” con ketoconazol gel 2% o sulfuro de selenio 2,5% en jabón aplicado durante 10 minutos una vez al mes.

A Pía le dimos una crema de ciclopirox y mejoró en un par de semanas, quedando una mancha hipopigmentada que posteriormente se fue difuminando en los meses siguientes.

Agradecer al Dr. Ignacio Galvañ Pérez del Pulgar la cesión de estas bonitas imágenes para ilustrar el caso de esta semana.

Pues nada, hoy nos vamos a Nueva Zelanda. ¡Hasta el sábado!

New Zealand - Land of light and shadow from Stephen Patience Photography on Vimeo.

sábado, 1 de mayo de 2021

Un eccema en el cuello

Pía tenía 41 años y nunca había tenido hasta la fecha ningún problema en la piel. Por eso no hizo mucho caso cuando, un mes antes, empezó a notar molestias en la parte posterior de su cuello en forma de picor. Ella no se lo podía ver, pero su novio le decía que estaba muy rojo, así que, después de eliminar todas las etiquetas de la ropa por si acaso tenían algo que ver y comprobar que la lesión no desaparecía y seguía picando, consultó con su médico de familia. Al principio pensó que se trataba de un eccema, quizá por el roce con la ropa, pero dos semanas después de ponerse una crema de hidrocortisona al 1% eso seguía ahí. Lo cierto es que no le había salido nada más en el resto de la piel, y pensaba que de ser contagioso, su novio también tendría algo parecido y él no tenía nada, así que de vuelta a su médico, este le remitió al dermatólogo.


Así que teníamos a una paciente sana, de 41 años, sin antecedentes relevantes, con esa placa única eritemato descamativa en la región cervical posterior, que no respondía al tratamiento con un corticoide suave. Aparte de su crema hidratante habitual, no se había puesto ninguna otra cosa, así que tendremos que empezar a poner en marcha las neuronas. Hoy la pregunta es simple: ¿qué exploración complementaria nos va a sacar del atolladero? La solución a este caso cedido por el Dr. Ignacio Galvañ Pérez del Pulgar, desde Málaga, la tendremos el miércoles, como siempre (o en este enlace). Mientras, espero vuestros comentarios.

Os dejo con estas bellas imágenes de los parques de Grazalema y Alcornocales.

Grazalema y Alcornocales. Unidos y diferentes from Andrés Miguel Domínguez on Vimeo.