miércoles, 1 de agosto de 2018

Tratamiento de la pitiriasis versicolor: ¿cremas o pastillas?

La levadura lipofílica del género Malassezia es un residente normal de nuestra piel, al menos en el adulto, en especial en aquellas áres más ricas en lípidos (sebo), como la cara, el cuero cabelludo, el tórax y la parte alta de la espalda. Con unas cuantas especies en su haber (M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, etc. Malassezia es un bicho que nos encanta en este blog porque precisamente es responsable (o tiene un papel patogénico) de diversos cuadros muy “cotidianos”, como la dermatitis seborreica, la foliculitis por Malassezia y la pitiriasis versicolor, que es de lo que toca hablar hoy.

Foto tomada al cabo de un mes de haber realizado tratamiento

Ya lo explicamos en su día (en este post de 2011), pero resumiendo, diremos que la pitiriasis versicolor es una infección fúngica superficial causada por las levaduras del género Malassezia las cuales, bajo ciertas circunstancias favorables para ellas, se van a transformar de la fase comensal levaduriforme a la fase patológica micelial, la cual es capaz de penetrar en el estrato córneo (tranquilos, que no va más allá). La prevalencia de esta enfermedad varía enormemente atendiendo a la edad del paciente y la geografía. Así, en países nórdicos tiene una prevalencia relativamente baja (1-4%), pero en personas que viven en clímas húmedos o tropicales la cosa cambia (en Samoa llega al 49%). Es rara antes de la pubertad así como en población anciana, y la etiología en realidad es multifactorial, incluso parece que puede existir una susceptibilidad genética. Otros factores de riesgo reconocidos son la malnutrición, el uso de anticonceptivos orales, inmunosupresión, hiperhidrosis o la utilización de corticoides tópicos.

Examen directo (los macarrones algo desenfocados, la foto está hecha con el teléfono)

La presentación clínica es bastante característica, localizándose casi siempre en el tórax, espalda, cuello y en la parte más proximal de los brazos. Las lesiones son maculares, redondeadas u ovaladas, con una descamación que es muy fina y que a veces sólo se ve en el borde de la lesión. El color varía (de ahí el nombre de versicolor), desde el rosa pálido, blanco (común en personas de piel oscura) o marrón. Es una de esas enfermedades tipo pimiento de Padrón, que unas veces pica y otras, no.

El diagnóstico es clínico “de visu” en la mayor parte de los casos, y si tenemos dudas o queremos cerciorarnos, podemos realizar si tenemos microscopio, un examen directo, que nos dará esa imagen tan característica de “spaguetti con albóndigas” (yo siempre digo que en realidad son macarrones, que las hifas no son tan largas). Con la luz de Wood las lesiones brillan con un tono amarillento, permitiendo ver lesiones que no se aprecian a simple vista en muchos casos. Pero ojo porque no todas las especies de Malassezia emiten fluorescencia, así que un examen negativo con luz de Wood no lo excluye. Y sí, se puede confundir con otras cosas: vitíligo, hipomelanosis macular progresiva, hipopigmentación postinflamatoria, pitiriasis rosada, ...


Hoy nos vamos a centrar un poco más en el tratamiento, y es que curiosamente no existe (que yo sepa) ninguna guía al respecto. Por eso me he revisado este artículo de los daneses (Hald, 2015) que elaboraron unas guías de tratamiento de las infecciones por Malassezia, basadas en la evidencia, y que os paso a resumir.

Existen varios tratamientos tanto tópicos como sistémicos. Los tratamientos tópicos se basan en su efecto antifúngico y/o queratolítico, y suelen ser suficientes en la mayor parte de los casos, mientras que los tratamientos sistémicos (solos o en combinación con los primeros) deberían reservarse para aquellos casos más importantes o refractarios. El ketoconazol es el tratamiento tópico más estudiado. En un metaanálisis, se asoció a la erradicación micológica en el 65%, comparado con el 45% de la terbinafina, y aunque los datos son mucho más limitados, el champú de piritionato de zinc, disulfuro de selenio son también alternativas eficaces. Es habitual combinar un tratamiento en gel para su uso en la ducha (con aclarado a los 5 minutos) con las cremas o lociones de los antifúngicos. Por ejemplo:
  • Ketoconazol 2% en gel, 1 vez al día durante 1 semana y en aquellos pacientes con tendencia a la recurrencia estival, una vez al día durante 3 días al principio del verano. Alternativamente, se puede hacer una pauta parecida con champú de sulfuro de selenio al 2,5%, 1v/d x 3 días repitiendo la semana siguiente y luego una vez cada 3 meses, o piritionato de zinc 1%, 2-3 veces por semana. Estos dos últimos no están financiados.
  • Además, aplicar en las lesiones crema de ketoconazol 2%, 1-2 veces al día durante 2 semanas. Alternativamente, crema de miconazol 2 veces al día o de clotrimazol 2 v/d también durante 2 semanas. Aunque todos los ensayos se hacen con crema, en zonas pilosas o más extensas puede ser más cómodo utilizar aquellos antifúngicos en loción, en la misma pauta.
El tratamiento sistémico, como he dicho antes, lo reservaremos para aquellos casos muy extensos, sintomáticos o resistentes al tratamiento tópico. Ojo, porque que queden manchas blancas después del tratamiento es normal (no quiere decir que no haya sido eficaz), así que cuidado con eso o empezaremos a dar pastillas a mansalva. Entre itraconazol y fluconazol resulta que no hay diferencias en cuanto a eficacia (en cambio, evitaremos la terbinafina para esa indicación). La pauta más habitual es la de itraconazol 100 mg/12h x 1 semana o 100 mg/d durante 2 semanas, o fluconazol 300 mg/semana durante 2 semanas. Respecto al itraconazol, y aunque no me gusta hablar de marcas, decir que desde hace no demasiado disponemos de Itragerm®, que es un itraconazol con una galénica diferente que hace que a mitad de dosis (las cápsulas son de 50 mg) tenga mucha mayor disponibilidad que la fórmula convencional, no se ve afectado por el pH gástrico (no pasa nada si el paciente toma omeprazol y se puede tomar sin alimentos). Así, la pauta para pitiriasis versicolor sería de 50 mg/12h durante 1 semana o 50 mg/d durante 2 semanas. Esto último fue lo que le pautamos a Justo (nos decía que le picaba bastante), quien el cabo de un mes aún tenía manchas blancas, pero no le habían ido a más y el eritema había remitido.

Os preguntaréis qué ha pasado con el sorteo del lote de Eucerin.  Pues "the winner is... Mónica Torres", gracias al generador aleatorio de números de Google. Si me contactas por privado, procederé al envío. Enhorabuena! Y el resto tranquilos, habrá más sorteos, que veo que os gustan.


Empezamos el mes de agosto en Indonesia, pero el blog sigue abierto.

INDONESIA from Joshua Cowan on Vimeo.

7 comentarios:

  1. Mejor es Ketoconazol oral siguiendo el esquema del Dr Dante Borrelli, quien fue una autoridad mundial en micología. Se administra 200 mg/semanal con jugo de naranja o algo ácido para aumentar la absorción, 2 horas despues que se pongan a sudar (ejercicio) y no bañarse por 24 horas. El medicamento tiene eliminación transepidérmica (que no lo tienen los otros principios activos) y eso va eliminando el hongo de adentro hacia afuera. Pruebénlo y verán los resultados rápidos y excelentes y las recidivas (si las hay) son mas espaciadas. Es económico de paso.Mis saludos desde Caracas, Venezuela

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    1. Ketoconazol coral *
      Recientemente ,la AEMPS ha suspendido su comercialización por su elevada hepatotoxicidad aunque puede seguir utilizándose para el tratamiento del S.de Cushing através de los procedimientos establecidos para el curso de medicamentos en situaciones especiales .

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  2. Son 5 tomas, mes y medio. Total 10 tabletas que es lo que generalmente traen las cajas de Ketoconazol. Ahora si, Fin. Excelente blog !!

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  3. Felicidades a la ganadora y muchísimas gracias doctora por este blog. Saludos desde Córdoba Argentina!!

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  4. Respecto al ketoconazol oral,y que yo sepa,esto que sigue no ha cambiado.
    En julio de 2013, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recomendó la retirada de las presentaciones orales que contengan ketoconazol. Mientras esta medida se hace efectiva, deja de recomendarse su uso por vía oral para el tratamiento de infecciones fúngicas, por el riesgo de aparición de daño hepático
    http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/07/news_detail_001855.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
    26/07/2013
    European Medicines Agency recommends suspension of marketing authorisations for oral ketoconazole

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    1. Correcto (quien lo escribe en su comentario un poco más arriba lo hace desde fuera de Europa)

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  5. Estoy siguiendo este tratamiento por unas manchas pero veo que igual seme cae el color sigue avanzando la mancha

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