miércoles, 13 de octubre de 2021

Nevo de Ota: en toda la carota

Es una de esas reglas mnemotécnicas de cuando se estudia el examen MIR: “Nevus de Ota: en la cabezOTA; nevus de Ito: en el hombrITO”. Pero, más allá de la localización, ¿sabemos realmente lo que significa para un paciente ese diagnóstico? Bueno, pues para eso estamos hoy aquí; para darle un repasITO al nevo de Ota, que más allá del epónimo, hace referencia a una melanocitosis óculo-dérmica, también denominado nevo fuscocerúleo oftalmomaxilar (aunque para abreviar, todo el mundo lo llama nevo de Ota). O sea, que básicamente es como si te saliera una mancha mongólica en la cara, habitualmente en la zona de la primera y segunda rama del trigémino, aunque con ciertas particularidades.

El nevo de Ota es, por definición, un trastorno benigno que, como hemos comentado, afecta el territorio de las ramas oftálmica y maxilar del trigémino y que casi siempre es unilateral, pudiendo afectar también al paladar. Fue descrito por Minor Ota en 1954 y es muy similar al nevus de Ito, que simplemente afecta a otro territorio anatómico.

Vale, pero ¿por qué sale? Bueno, la etiología exacta (oh, ¡sorpresa!) es desconocida, aunque se barajan diversas hipótesis: melanocitos de la cresta neural que no migran correctamente, factores hormonales, implicación de los genes BRAF y NRAS y otras cuestiones genéticas en las que no entraremos, que para eso están los libros.

La epidemiología es bien curiosa, y es que la población asiática lo sufre con más frecuencia, afectando al 0,014-0,034% de esa población (en Japón se ven afectadas 1-2 de cada 1000 personas). La mayoría se encuentran presentes ya en el nacimiento, pero también pueden aparecer en la pubertad o durante el embarazo. Las mujeres se ven más frecuentemente afectadas que los hombres, en una proporción 5:1 y, aunque es más frecuente en asiáticos y africanos, el riesgo de melanoma (de por sí, bajo) es mayor en blancos. En ocasiones, el nevo de Ota y de Ito coexisten en el mismo paciente (carota y hombrito, me explota la cabeza).

Si hiciéramos una biopsia (cosa poco habitual en los casos más típicos), veríamos un número anormalmente elevado de melanocitos en la dermis, pero más superficialmente de lo que veríamos en una mancha mongólica.

Clínicamente se caracteriza por una zona hiperpigmentada azulada a lo largo del territorio maxilar y/o oftálmico del trigémino, habitualmente unilateral (en el 10% es bilateral). Puede ser macular (a veces papular o nodular), marrón parcheada, azulada o con pigmentación gris-negruzca (cuanto más profunda es la pigmentación, más azulado se ve). La pigmentación también puede afectar la cavidad oral, mucosa nasal y los ojos (conjuntiva, esclerótica, úvea y córnea).

El diagnóstico suele ser sencillo y es clínico, aunque en ocasiones las lesiones se pueden confundir con mancha mongólica (que es muy rara en la cara), metástasis de melanoma, equímosis, malformaciones vasculares, hiperpigmentación de origen medicamentoso (minociclina, amiodarona,…), melasma o mácula oral melanótica.

Una de las cosas más importantes en estos pacientes es derivarlos a oftalmología para una exploración completa que incluya test de agudeza visual, presión intraocular, lámpara de hendidura y fondo de ojo. Hasta el 10% de los pacientes desarrollan glaucoma, y la melanosis neurocutánea (sintomática o no) con afectación del sistema nervioso central también puede ocurrir, así como la hipoacusia neurosensorial ipsilateral, aunque rara.

La pregunta del millón es si estos pacientes tienen mayor riesgo de tener un melanoma, y lo cierto es que así es, aunque es una complicación rarísima. Lo más frecuente (dentro de la rareza) es un melanoma coroideo, seguido de melanomas localizados en el SNC, órbita y piel. Y aunque el nevo de Ota es más frecuente en asiáticos, la complicación en forma de melanoma es más frecuente en blancos, con una edad media de 50 años. En una revisión de cerca de 8.000 pacientes con melanoma uveal, la melanocitosis óculo-dérmica se presentó en el 3% de los casos. Los pacientes que tienen la mala suerte de tener un nevo de Ota y un melanoma asociado, tienen el doble de riesgo de metástasis respecto a los que no tienen nevo de Ota.

O sea, que un paciente con nevo de Ota debería seguir revisiones anuales periódicas, tanto por un dermatólogo como por un oftalmólogo, aunque el riesgo sea bajito.

En realidad, la principal preocupación de estos pacientes es su repercusión cosmética y este suele ser el principal motivo de consulta. Existe la posibilidad de tratamiento con láser (aunque no lo podemos ofrecer en el sistema nacional de salud), con láser de colorante pulsado y otros tipos de luz, aunque debe realizarse en manos expertas y requieren de múltiples sesiones.

A Imelda la derivamos a oftalmología, donde sigue revisiones anuales, sin que por el momento haya desarrollado ninguna complicación relacionada con su patología dermatológica.

Y si os habéis quedado con ganas de más información, podéis revisaros esta publicación donde lo explica bastante bien.

Hoy nos vamos a Hamburgo, a vista de dron.

Dji Phantom 2 / Aerial Shots Hamburg from King Crab on Vimeo.

sábado, 9 de octubre de 2021

Una mancha en el ojo y más allá

El médico de Imelda nos la había enviado por una dermatitis en las manos que había empeorado desde que empezó a trabajar como pinche de cocina. Natural de Filipinas, había trabajado hasta entonces cuidando a personas mayores y siempre había tenido las manos secas, pero desde que estaba en la cocina trabajando tantas horas seguidas había empeorado bastante. Se trataba de una dermatitis irritativa primaria, no siempre tenía tiempo de ponerse guantes para trabajar y al final sus manos se habían resentido, así que le pautamos tratamiento y le volvimos a explicar las medidas de protección básicas para minimizar el problema.

Pero la curiosidad siempre nos puede, y no pudimos evitar fijarnos en una mancha que Imelda tenía alrededor del ojo izquierdo y que afectaba también la esclerótica. Cuando le preguntamos nos explicó que recordaba tenerla desde siempre, quizá de nacimiento, aunque no estaba segura. Ahora tenía 56 años y nadie a quien preguntar. Nunca le había molestado lo más mínimo y como que siempre se había visto así, ella tampoco le daba demasiada importancia, aunque mucha gente le preguntaba y siempre tenía que dar explicaciones. Imelda no tenía problemas de visión y tampoco había notado que la mancha le hubiera aumentado de tamaño en los últimos años. Tampoco había consultado nunca por ese motivo y ningún médico le había preguntado por ella. Hasta ahora…

Bueno, pues hemos conseguido que Imelda tenga bastante curiosidad por su mancha, así que habrá que darle un diagnóstico. Porque el caso de esta semana es facilito, ¿no? El miércoles volveremos con la respuesta, y luego Dermapixel cierra por vacaciones unos días.
Hoy os dejo con una "neurosinfonía": música cerebral.

Neurosymphony from Aeon Video on Vimeo.

miércoles, 6 de octubre de 2021

Infección de herida quirúrgica: porque “rojo” no es siempre sinónimo de infectado

La definición de infección de herida quirúrgica (IHQ) es aquella que se manifiesta durante los primeros 30 días tras la intervención en la parte del cuerpo donde se realiza la cirugía. Puede ser superficial (cuando afecta a piel y tejido subcutáneo, tras una herida incisional superficial), profunda (cuando afecta a la fascia y/o al músculo, en heridas profundas) o de órganos, espacios y/o material implantado. Los criterios diagnósticos de IHQ están bien definidos y se describen a continuación para cada tipo de infección:

IQH incisional superficial (infección dentro de los 30 días posteriores a la operación en que se involucre piel y tejido subcutáneo,con al menos 1 de los siguientes criterios):

  1. Drenaje de material purulento de la incisión superficial (con o sin confirmación microbiológica).
  2. Confirmación microbiológica de cultivo obtenido bajo condiciones asépticas del exudado o tejido de la herida superficial.
  3. Al menos 1 de los siguientes síntomas o signos de infección: dolor, edema local, eritema + apertura de la incisión superficial por el cirujano, a menos que el cultivo resultara negativo.
  4. Diagnóstico de IHQ por el cirujano u otro facultativo.

Quedan excluidas:

  1. Inflamación de los puntos de sutura.
  2. Infección de episiotomía o circuncisión del neonato*
  3. Quemadura infectada*.
  4. IHQ incisional que se extiende a fascia/ músculo (IHQ profunda).

*Las infecciones de los puntos 2 y 3 tienen criterios propios.


IHQ incisional profunda (infección dentro de los 30 días posteriores a la intervención -si no hay implante- o dentro de 1año si hubiese implante en el sitio y la infección parece estar relacionada con la operación y afecta tejidos profundos, y al menos 1 de los siguientes):

  1. Drenaje purulento de la zona profunda de la incisión.
  2. Dehiscencia quirúrgica profunda espontánea o deliberada por el cirujano cuando el paciente presenta al menos 1 de los siguientes: fiebre > 38ºC, dolor localizado o sensibilidad, a menos que el cultivo fuese negativo.
  3. Absceso u otra evidencia de infección por observación directa, durante reoperación, estudio histológico o mediante pruebas de imagen.
  4. Diagnóstico de IHQ profunda por el cirujano u otro facultativo.

A ver, que sí, que con el punto 4 no sé yo, como que esto pierde un poco de seriedad, pero es lo que hay, no me los he inventado yo, lo dijo un tal Horan en 1992 y ahí se ha quedado. Por cierto, que el post de hoy no es más que un resumen de un artículo de revisión publicado en la revista Piel (2021) por Cecilia Juárez, del servicio de Dermatología de Vall d’Hebron en Barcelona, en los que recogieron las complicaciones de 1335 exéresis en 1131 pacientes, con una tasa de IHQ del 3,1%.

Ya antes de meternos en quirófano podemos estimar las probabilidades de complicaciones, ya que las heridas quirúrgicas se pueden clasificar según el grado de contaminación y la probabilidad de infectarse en:

  • Clase I: limpia. Son heridas quirúrgicas en una zona no infectada, sin inflamación y sin conexión con mucosas. Electivas, con cierre primario y, si es necesario, con drenaje cerrado. La probabilidad de infección es del 1-5%.
  • Clase II: limpia/ contaminada. Son heridas que involucran mucosas en condiciones controladas y sin contaminación inusual. Las operaciones del tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe están incluidas en esta categoría, siempre que no haya evidencia de infección o rotura importante durante la cirugía. La probabilidad de infección es del 8-11%.
  • Clase III: contaminada. Heridas abiertas, nuevas y accidentales, operaciones con ruptura en la técnica estéril o derrames brutos del tracto gastrointestinal e incisiones en las que se encuentra una inflamación aguda no purulenta. La probabilidad de infección es del 15-17%.
  • Clase IV: sucia/ infectada. Heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado, con infección clínica evidente o vísceras perforadas. El riesgo de infección sube a más del 27%.

Esta clasificación se estableció por Garner y Simmons en 1983, pero se emplea sobre todo en procedimientos de cirugía general y traumatológica, y no siempre es fácilmente extrapolable a la cirugía dermatológica.

Clasificaciones aparte, existen varios factores que pueden contribuir a la aparición de una IHQ y que pueden dividirse en endógenos, inherentes al paciente (edad, comorbilidades, inmunosupresión, etc.) y a las características de la propia lesión (localización, ulceración, presencia o no de infección) y exógenos, que son las acciones realizadas en el periodo perioperatorio.

¿Y qué hay de la profilaxis antibiótica? Pues a día de hoy sigue vigente el documento de la Academia Americana de Dermatología de 2008, que recomienda el uso de antibióticos en aquellos pacientes con cardiopatías con elevado riesgo de presentar endocarditis infecciosa, en pacientes con prótesis articulares con alto riesgo de infección, cuando la herida quirúrgica esté infectada y cuando el procedimiento afecta a la cavidad oral. Además, se acepta su uso en cirugías de localizaciones anatómicas asociadas a un mayor riesgo de infección, como las extremidades inferiores, las ingles, y cuando se realizan cuñas labiales y de pabellones auriculares, colgajos nasales e injertos, así como en pacientes con enfermedades inflamatorias cutáneas extensas.

Pese a todo, la cirugía dermatológica se caracteriza por ser una cirugía limpia y con una baja tasa de complicaciones, siendo la complicación más frecuente la IHQ que suele afectar a menos del 5% de los procedimientos según los diferentes estudios publicados.

Y es importante recoger esta casuística en cada servicio, ya que sólo así tendremos la oportunidad de identificar potenciales problemas y, de ser así, mejorar nuestra calidad asistencial.

En el estudio que se llevó a cabo en el artículo mencionado anteriormente, sobre 1335 exéresis en 1131 pacientes, con una edad media de 66 años, siendo reparaciones mediante cierre directo en el 95% de los casos, la tasa de complicaciones fue del 5,84%, siendo la IHQ la más frecuente (3,07%), seguidas por dehiscencias y hemorragias, sin que se registraran eventos graves que precisaran ingreso. En el análisis univariante que relacionaba infección con los factores endógenos del paciente se observó una asociación estadísticamente significativa con la presencia de una neoplasia sólida o hematológica activa, siendo la significación que se alcanzó en la variable diabetes no significativa. No se obtuvieron resultados relevantes con otras variables (aunque no se recogió el tamaño de la lesión). Respecto a los factores inherentes al procedimiento, los resultados estadísticamente significativos se obtuvieron con el empleo de sutura subcutánea y la intervención de más de una lesión en el mismo acto quirúrgico. El uso de coagulación, tipo de reconstrucción, tipo de sutura superficial o las curas postoperatorias pautadas no alcanzaron significación estadística. La prescripción de profilaxis antibiótica postoperatoria tampoco demostró tener un efecto especialmente protector sobre el riesgo de desarrollar una IHQ. Tampoco parece haber menos riesgo de infección en aquellos pacientes a los que se pautó cura tópica postoperatoria con antibióticos.

Bueno, es sólo un estudio en un solo centro, pero con muchos pacientes y muy reciente, así que ahí lo dejo. Antes de despedirme, os preguntaréis qué sucedió con Marcial y la lesión que le extirpamos, que finalmente resultó ser un carcinoma basocelular, aunque la dermatoscopia en esta ocasión no sirvió para sacarnos completamente de dudas. Bueno, se le pautó tratamiento antibiótico oral y el injerto prendió correctamente, sin otras complicaciones.

Se ha quedado una buena noche para ver la tormenta en Chicago (de hace 11 años...).

Lightning strikes three of the tallest buildings in Chicago at the same time! from Craig Shimala on Vimeo.

sábado, 2 de octubre de 2021

Una mancha que crece

Marcial era bien consciente de que, a lo largo de su vida, había abusado bastante del sol. Por trabajo, pero también por placer, para qué vamos a engañarnos. Por eso ahora, a sus 66 años, empezaba a preocuparse por cada mancha que le aparecía. Además, ya le habían extirpado dos carcinomas basocelulares (uno en la nariz y otro en la espalda), así que cada 6 meses iba a la revisión de dermatología a “pasar la ITV de la piel”.


Después de una exploración exhaustiva, dermatoscopio en mano, dermatóloga y paciente estuvieron de acuerdo en centrarse en una lesión en la pierna que seguro que ya tenía en la revisión anterior, pero que había aumentado de tamaño. No le había sangrado en ningún momento, ni picaba lo más mínimo, pero era un poco diferente al resto y lo cierto es que la imagen dermatoscópica no terminaba de tranquilizar.

Así que, conjuntamente con nuestro paciente (por lo demás sano y sin antecedentes relevantes), decidimos que era conveniente extirparla, de modo que procedimos a rellenar el papeleo, firmar los consentimientos e incluirlo en lista de espera. Un mes y medio más tarde se realizó la intervención, con extirpación de la lesión y cobertura del defecto mediante un injerto de piel total (del abdomen). La segunda imagen corresponde al día que levantamos el apósito (que dejamos cosido a la piel, para que haga más presión). Estaba bastante rojo, algo inflamado, pero no supuraba y Marcial no se quejaba de dolor (sólo algo de picor) y no tenía fiebre ni malestar.


De manera que en el caso de hoy, más que centrarnos en el diagnóstico (aunque pueden ustedes hacer sus apuestas), nos interesa más bien la opinión sobre la herida quirúrgica. ¿Está infectada? ¿Necesitamos dar antibiótico? ¿Tendríamos que haber dado antibiótico profiláctico desde el momento de la intervención?

De esto hablaremos el próximo miércoles, y de paso os contaré qué pasó con Marcial (o en este enlace). Por hoy lo dejamos, con este vídeo. Nos cambiamos de continente, rumbo a Asia.

Dreams in Asia from Tim Kellner on Vimeo.

miércoles, 29 de septiembre de 2021

Sarcoma de Kaposi: un clásico

Aunque solemos asociar al sarcoma de Kaposi (SK) con el VIH (como criterio de SIDA), en realidad el SK es un trastorno angioproliferativo que precisa de la infección por el virus del herpes tipo 8 (VHH-8) y que, según criterios clínicos, se subclasifica en sus diferentes formas: clásico (el original, descrito por Moritz Kaposi), endémico (descrito en poblaciones africanas subsaharianas mucho antes del SIDA), yatrogénico (asociado a inmunosupresión, en especial en trasplantados renales) y el asociado a SIDA (también llamado epidémico). Hoy, a raíz del caso de Juan Francisco, nos centraremos en el SK clásico.

La epidemiología del SK clásico nos dice que afecta más a hombres que a mujeres (con un ratio 3:1) y que, aunque se han descrito casos en todo el mundo, la enfermedad se presenta con mayor incidencia en países mediterráneos y este y centro de Europa, siendo las islas de Cerdeña y Sicilia donde parece estar más disparado. Esta curiosa distribución geográfica parece que se correlaciona también con la prevalencia de VHH-8. El SK afecta sobre todo a personas entre 60-70 años y, aunque se ha descrito incluso en adolescentes, sólo el 4-8% de los casos se presentan en menores de 50 años.

 
Aunque el VHH-8 es necesario para que se desarrolle el SK, no todas las personas “infectadas” desarrollan la enfermedad. En países mediterráneos, por ejemplo, el SK clásico se desarrolla anualmente sólo en el 0,03% de hombres con VHH-8 y 0,01-0,02% de las mujeres. Por tanto, algunas personas parecen tener más predisposición que otras. Esos factores de riesgo serían:

  • Anticuerpos anti-VHH-8 y viremia. La “carga viral” se correlaciona con el riesgo de SK y también parece que algunas cepas del virus.
  • Genes inmunomoduladores. Parece que también existen factores genéticos implicados en la modulación de citoquinas proinflamatorias (IL-8, IL-13, por ejemplo).
  • Inmunosupresión. Está claro que la inmunosupresión tiene que ver en las formas yatrogénica y epidémica, pero pacientes no trasplantados ni VIH con formas más leves de inmunosupresión también presentan un riesgo más elevado de SK clásico. Curiosamente los niveles de CD4 en estos pacientes pueden ser anormalmente bajos.
  • Lo de que es más frecuente en hombres ya lo hemos dicho, aunque no hay demasiada explicación.
  • También parece existir una cierta asociación con la presencia de otras neoplasias, en especial las de índole hematológica (linfomas).
  • Tampoco se sabe por qué estos pacientes suelen tener valores más bajos de hemoglobina y hematocrito.
  • Y por último, algunos factores ambientales: composición del suelo, picaduras y sobre todo, tabaco (en cambio no se ha asociado con el alcohol).

¿Y la clínica, me preguntaréis? Pues la literatura dermatológica contempla hasta 10 formas diferentes de variedades morfológicas en las lesiones cutáneas de SK clásico: placa, mácula, nodular, linfadenopático, equimótico, telangiectásico, queloideo, linfangioma-like, verrucosa, granuloma piógeno-like y otras aún más raras. Además pueden presentarse con un linfedema acompañante que no siempre implica afectación ganglionar. A lo largo de la enfermedad (raramente de manera inicial), las mucosas, el tracto gastrointestinal y los ganglios pueden verse afectados, aunque menos frecuentemente que en la variante asociada a SIDA, aunque hay quien dice que es porque la afectación gastrointestinal no se busca lo suficiente en estos pacientes.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

La historia natural de la enfermedad es la de una patología crónica, de curso indolente y que en raras ocasiones afecta a la supervivencia del paciente, de modo que la causa del fallecimiento en estos pacientes suele ser por otras causas, aunque eso no quiere decir que no existan casos de evolución más agresiva.

El diagnóstico se realiza por sospecha clínica (lesiones características localizadas sobre todo en extremidades inferiores) y confirmación histológica (que además puede demostrar la presencia de VHH-8 con tinciones específicas de inmunohistoquímica) o con PCR.

El diagnóstico diferencial incluye desde lesiones de enfermedad vascular periférica, angiosarcoma, angiomatosis bacilar, hemangiomas, granuloma piógeno, etc.

Y una vez lo hemos diagnosticado, ¿cómo saber “dónde estamos”? La verdad es que la clasificación más reciente de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), el conocido TNM, excluye este tumor de su clasificación, de manera que en base a la historia natural de la enfermedad y la experiencia de un grupo de investigadores con más de 300 casos, se ha propuesto un sistema de estadiaje basado en la distribución de las lesiones y en su progresión:

  • Estadio I (maculonodular). Pequeñas máculas y nódulos en extremidades inferiores.
  • Estadio II (infiltrativo). Placas afectando extremidades inferiores, con nódulos aislados.
  • Estadio III (florido). Múltiples placas angiomatosas y nódulos en extremidades inferiores, a menudo ulceradas.
  • Estadio IV (diseminado). Múltiples lesiones que se extienden más allá de las extremidades inferiores.

Además cada estadio se divide en A o B según si la progresión es lenta o rápida, respectivamente. Todo ello nos da una idea de la agresividad de la enfermedad y de las necesidades de tratamiento.

Porque hay que tratar siempre, ¿no? Bueno, hay que reconocer en primer lugar que la evidencia es escasa y que la mayoría de propuestas se basan en estudios retrospectivos o series de casos, con las limitaciones que ello conlleva. Además, la infección por VHH-8 no tiene un tratamiento específico. Mantener una actitud expectante, de observación sin intervención terapéutica, es una opción válida para pacientes con escasas lesiones asintomáticas, aunque la progresión suele ser la norma. Las medias elásticas y otras medidas para mejorar los edemas son bastante útiles. Y bueno, pues no existe un consenso acerca de cuál es el mejor tratamiento; todo es muy empírico y se basa en la presencia de afectación visceral o mucosa, de la presencia de lesiones sintomáticas o de la presencia de linfedema que no se controla con medidas conservadoras.
En aquellos pacientes sin contraindicaciones cardiológicas e indicación para quimioterapia, la doxorrubicina liposomal pegilada sigue siendo de elección casi siempre. Si el paciente presenta contraindicación por cardiopatía, entonces el paclitaxel puede ser una alternativa, y para aquellos con enfermedad más limitada, la pomalidomida es una alternativa a la quimioterapia. Otras alternativas son etopósido, vinblastina, vincristina (sola o con bleomicina) o gemcitabina o inmunomoduladores como interferon-alfa-2b o talidomida.

Pero también existen opciones para mejorar el control local de lesiones específicas. La cirugía puede estar indicada, así como la radioterapia, la crioterapia, el tratamiento con láser o los tratamientos intralesionales con quimioterápicos.

Respecto a la posibilidad de tratamiento tópico, la literatura es aún más limitada y hacen falta estudios, pero podemos encontrar casos exitosos con alitretinoína gel 0,1%, imiquimod 5%, rapamicina, timolol, nitrato de plata o incluso parches de nicotina.

En el caso de Juan Francisco, con no demasiadas lesiones, se le realizó tratamiento quirúrgico y el resto de estudio de extensión fue negativo, aunque sus CD4 estaban cercanos a los 400. Sin embargo, se ha mantenido estable y se mantiene una actitud de observación por el momento.

Hoy toca bici...

Svoboda ft. Alex Volokhov from Liam Mullany on Vimeo.

sábado, 25 de septiembre de 2021

“Verrugas” rojas en los pies

Juan Francisco entró a la consulta diciendo que tenía “verrugas rojas” en los pies (su médico de familia las había etiquetado de “angiomas”en el informe de derivación) y lo cierto es que así, de entrada, realmente parecía algo vascular. Pero necesitábamos más información.

Juan Francisco tenía 71 años y se consideraba a sí mismo “sano como un roble”. Hipertenso, EPOC, con una insuficiencia mitral y aórtica y anticoagulado con Sintrom, además tomaba hipolipemiantes y enalapril.

Pero lo que más llamaba la atención eran unas lesiones en varios dedos de ambos pies, tanto en el dorso como en laterales y espacios interdigitales. La lesión de mayor tamaño tenía una superficie hiperqueratósica y estaba pediculada, y aunque tenían ese aspecto vascular, el paciente nos aseguraba que desde que le salieron, dos o tres meses atrás, no le habían sangrado ni molestado especialmente. Además tenía otra lesión de un tono más azulado y tacto gomoso, en la muñeca derecha, de 1 cm. No le dolían ni ocasionaban molestias, pero le preocupaba que cada vez le estuvieran saliendo más.


Un mes antes se había hecho una analítica general en la que no había nada a destacar. Así que nos encontramos ante esas curiosas lesiones y un paciente que nos mira intrigado. ¿Siguiente paso? Porque habrá que hacer algo, ¿no? ¿Vamos cargando un poco de anestesia para hacer la biopsia o se os ocurre algo antes? Prometo estar aquí de nuevo el miércoles, así que atentos.

Pero hoy viajamos a los bosques de Utah con este precioso vídeo, en el Manti-La Sal National Forest.

MANTI-LA SAL 8K from More Than Just Forests on Vimeo.

miércoles, 22 de septiembre de 2021

De ladillas, pestañas y niños

Cuando hablamos de niños y piojos automáticamente pensamos en los piojos de la cabeza (Pediculus humanus capitis), tema recurrente en los grupos de Whatsapp de padres del cole cada inicio de curso. Pero los piojos del pubis (Phthirus pubis) son otro cantar, sobre todo cuando los diagnosticamos en edad pediátrica, por varios motivos que vale la pena tener en cuenta. Porque, ¿qué hacen unas ladillas infestando las pestañas de un bebé?

La pitiriasis palpebral (de la que ya hemos hablado con anterioridad en este blog) es una parasitosis infrecuente que se puede confundir con una blefaritis o con una conjuntivitis. Los piojos del pubis (conocidos vulgarmente como ladillas) se consideran habitantes exclusivos de esa región y raramente “pasean” por otros sitios, salvo las pestañas donde pueden llegar por paso directo -se hipotetiza que el espacio medio entre los folículos pilosos adyacentes en ambas regiones es aproximadamente igual a la distancia de agarre de las garras traseras del piojo-, siendo la transmisión por fómites o ropa poco frecuente (que no imposible). Por ello se considera una infección de transmisión sexual (ITS) y hasta el 30% de pacientes diagnosticados de este problema (adultos) tienen además alguna otra ITS.

Y aunque ambas especies son piojos, son especies completamente distintas, bastante fáciles de distinguir en su forma adulta con una lupa de aumento o al microscopio (o incluso con el dermatoscopio o, en una consulta de oftalmología, con la lámpara de hendidura).

La presentación clínica suele ser picor e irritación de la zona palpebral, con liendres visibles y mínimos puntitos rojos, resultado de la mordedura del piojo, así como depósitos de material fecal en las pestañas (que se ve como unos puntitos marrones) que puede acarrear una mayor inflamación, con blefaritis secundaria, conjuntivitis folicular, queratitis marginal y linfadenopatías regionales. Aunque por sí mismos estos piojos no transmiten ninguna otra infección (a diferencia de los piojos del cuerpo, que pueden transmitir el tifus), el rascado y la alteración barrera de la piel que suponen pueden tener como complicación la aparición de infecciones bacterianas secundarias, especialmente el impétigo.

El diagnóstico es sencillo si nos acercamos un poco y tenemos buena vista. Pero si por algún motivo tiene relevancia un diagnóstico correcto es por considerarse como un posible signo de abuso sexual. No nos corresponde a nosotros demostrarlo, pero sí notificarlo a las autoridades judiciales pertinentes y, en este caso, nuestros compañeros trabajadores sociales y los pediatras nos echarán una mano sobre cómo proceder si no estamos demasiado acostumbrados a manejar este tipo de situaciones, siempre desagradables para todo el mundo. Y aunque muchas veces puede existir una explicación “plausible” (seguramente nos tocará explorar al resto de familiares, convivientes y cuidadores), en alguna ocasión se ha llegado a detectar una situación de abuso a partir de “picores en los ojos”.

P. pubis al microscopio. Fuente: Wikimedia

El abuso sexual en pediatría es un hecho por desgracia no excepcional que afecta a niños y niñas de todas las edades y estratos socioeconómicos y que puede implicar graves lesiones y secuelas tanto físicas como psicológicas en la víctima. Si estáis interesados podéis revisar este artículo de Actas Dermosifiliográficas de I. Pau-Charles (2012) sobre signos cutáneos de maltrato infantil, nunca está de más estar atentos ante este tipo de situaciones.

Respecto al tratamiento de la pediculosis de las pestañas, lo más utilizado es retirar los piojos y las liendres mecánicamente con mucha paciencia previa oclusión con vaselina. Los pediculicidas que pueden utilizarse en esa zona incluyen la fluoresceína al 20%, fisostigmina 0,25% (pero no se carga las liendres), óxido de mercurio 1% en pomada oftálmica y gel de pilocarpina al 4%.

Y eso es todo por hoy, el caso de Marcelo terminó bien, pero me ahorraré los detalles por aquello de evitar un morbo innecesario o inventarme un final alternativo que tampoco se ajustaría a la realidad.

Hoy terminamos buceando en la Gran Barrera de coral, con este precioso vídeo que nos recuerda además lo frágil que es.

Fight For Our Reef from Julia Sumerling - @seajewlz on Vimeo.

sábado, 18 de septiembre de 2021

Unas legañas muy raras

La madre de Marcelo no se imaginaba que terminaría en la consulta del dermatólogo. Había aprovechado una visita rutinaria al pediatra del bebé, que ya tenía 6 meses, para preguntarle por una especie de legañas que le salían en los ojos. Pensaba que quizá era una conjuntivitis, o una alergia, porque se frotaba bastante los párpados últimamente. Para su sorpresa el pediatra los envió a urgencias al hospital y de ahí y tras una llamada de teléfono, a la consulta del dermatólogo.


Por lo demás Marcelo se encontraba estupendamente. Era hijo único, no iba a la guardería y no tenía ningún problema de salud, aunque con tanto médico mirándole los ojos en las últimas horas, empezaba a estar preocupada.

Y ahora os toca a vosotros. ¿Qué son esas cosas que tiene pegadas a las pestañas? ¿Cómo lo tratamos? Y luego, ¿haríais algo más? Yo volveré el miércoles para explicaros el desenlace. Mientras, toca un vídeo de una ballena azul.

Blue Whale from David Reichert on Vimeo.

miércoles, 15 de septiembre de 2021

Necrolisis epidérmica tóxica: una urgencia “de verdad”

La necrolisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son enfermedades raras que conforman los polos de un espectro de patologías muco-cutáneas que pueden comprometer la vida del paciente, cuya causa es la activación del sistema inmune, habitualmente por fármacos y sus metabolitos y que se caracterizan por la muerte y destrucción de los queratinocitos, lo que resulta en una denudación de piel y mucosas, dejando al paciente en un estado de susceptibilidad a sufrir una sepsis y otras complicaciones, con una tasa de letalidad de un 30%. De modo que sí, a veces en dermatología hay que correr. Por eso, aunque hablamos de cosas raras, vale la pena reconocer este cuadro para actuar con celeridad y proporcionar al paciente el mejor de los cuidados.

Hablamos de SSJ (lo “menos” grave) cuando el despegamiento epidérmico no llega al 10% de la superficie corporal y de NET cuando supera el 30%. En las situaciones intermedias se habla de SSJ/NET overlap (solapamiento).

¿Cómo de raro? Pues afortunadamente, raro de narices. La incidencia se estima entre 2 a 7 casos por millón de habitantes/ año, siendo el SSJ (la forma menos grave), tres veces más frecuente que la temida NET. Ambas formas afectan más a mujeres (en una proporción 2:1), de todas las edades. Los pacientes con neoplasias (principalmente hematológicas) e infección por VIH tienen un riesgo incrementado. También existen factores genéticos implicados. Por ejemplo, el alelo HLA-B 58:01 se ha relacionado con NET/SSJ inducido por alopurinol en poblaciones europeas y asiáticas. La tasa de letalidad para la NET es del 50% y del 10% para el SSJ (30% si lo consideramos en global), cifra que aumenta en caso de edad avanzada y la presencia de comorbilidades.

Los “sospechosos habituales” en la NET/SSJ son casi siempre fármacos y ahí debemos dirigir la anamnesis. Aunque pueden tardar hasta 8 semanas en desencadenar el cuadro, el periodo de exposición más habitual varía entre 4 días y 4 semanas. Los medicamentos con mayor asociación son alopurinol, lamotrigina, sulfametoxazol, carmabazepina, nevirapina, fenitoína, sulfasalazina, otras sulfamidas, AINEs tipo “oxicam” (piroxicam), fenobarbital y etoricoxib. También se han asociado diclofenaco, doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino, levofloxacino, oxcarbazepina y rifampicina. Y otros, como pantoprazol, omeprazol, tetrazepam, metamizol, terbinafina, glucocorticoides o levetiracetam, de manera más anecdótica. Asimismo, se han implicado algunas inmunoterapias para el cáncer, como vemurafenib, ipilimumab, pembrolizumab y nivolumab.
Pero no sólo de fármacos vive la NET/SSJ, y es que la infección por Mycoplasma pneumoniae es el segundo desencadenante más frecuente, especialmente de SSJ en población pediátrica. Claro que hasta en 1/3 de los casos no conseguimos encontrar ninguna causa. Y también se han reportado otros factores implicados, como productos de herbolario, vacunas o medios de contraste.

Como que es crucial sospechar esta enfermedad para actuar en consecuencia, vamos con la clínica. Los pródromos son habituales, en forma de fiebre (que puede ser alta) y síntomas gripales que pueden preceder a la clínica cutánea en 1-3 días, así como mialgias, malestar general, artralgias, fotofobia y molestias oculares. En algunos pacientes se puede observar una erupción exantemática antes de que aparezca todo lo demás, bastante inespecífica, aunque más que picor, los pacientes refieren una hipersensibilidad en la piel y dolor. Las lesiones empiezan en cara y tórax antes de extenderse a otras áreas, de manera simétrica. El cuero cabelludo suele estar respetado y las palmas y plantas raramente se comprometen. Pueden verse lesiones en diana atípicas, con un centro oscuro y conforme la enfermedad progresa, rápidamente, en pocos días, aparecen las vesículas y ampollas y la piel se empieza a despegar. El signo de Nikolsky nos debe alertar (la capacidad de despegamiento ejerciendo simplemente una presión lateral con el dedo) y también el menos conocido signo de Asboe-Hansen (una extensión de las ampollas sólo ejerciendo presión). El aspecto de la piel es el de una lesión térmica. La afectación de mucosas se observa en el 90% y puede preceder la clínica cutánea, con erosiones hemorrágicas dolorosas en mucosa oral que dificultan o impiden la ingesta. La afectación ocular se presenta en el 80%, con una conjuntivitis intensa y purulenta, siendo frecuente la ulceración corneal. Además puede observarse una uveítis anterior e incluso una panoftalmitis. Los síntomas acompañantes, dolor y fotofobia. Hay que tener en cuenta que el 50% de los pacientes con afectación ocular presentarán secuelas permanentes, así que toca avisar urgente al oftalmólogo de guardia. Además existen manifestaciones urogenitales (uretritis en dos tercios de los pacientes, incluso con retención de orina, erosiones genitales, vaginitis… que pueden dejar secuelas importantes).


Ante un cuadro tan llamativo, lo normal es hacer una analítica. Son comunes la anemia y la linfopenia, la eosinofilia es más rara, y la neutropenia se ve en un tercio de los pacientes (y se correlaciona con mal pronóstico). La hipoalbuminemia, alteración hidroelectrolítica, elevación de la urea y de la glicemia también se ven en casos más graves y en la mitad de los casos hay un aumento de transaminasas.

También haremos una biopsia cutánea, en la que observaremos una necrosis de queratinocitos, que puede ser parcial o total, con ampollas subepidérmicas. El infiltrado inflamatorio es escaso, linfohistiocítico, con una cantidad variable de eosinófilos en la dermis.

Todo esto dura unos 8-12 días y la reepitelización en caso de recuperación tardará entre 2 y 4 semanas. La piel que no se ha terminado de desprender durante el proceso agudo se pelará posteriormente y los pacientes pueden perder las uñas.

Las complicaciones vienen derivadas, dependiendo de la gravedad del cuadro, de la pérdida de líquido y electrolitos (shock hipovolémico, estado hipercatabólico, fallo multiorgánico), con un elevado riesgo de infección bacteriana (la sepsis por S. aureus y Ps. aeruginosa son las causas más frecuentes de muerte), complicaciones pulmonares, gastrointestinales y coagulación intravascular diseminada. Además hay que tener en cuenta las secuelas crónicas que sufren los que sobreviven.

Queda bastante claro que el diagnóstico precoz es la clave (y no siempre es sencillo). El diagnóstico diferencial incluye el eritema multiforme, la eritrodermia, la pustulosis exantemática aguda generalizada, la erupción fija pigmentaria generalizada, erupciones fototóxicas, síndrome estafilocócico de la piel escaldada, pénfigo paraneoplásico, dermatosis ampollar IgA lineal y la fiebre de Chikungunya.

En caso de sospecha, nada de medias tintas. Los casos de SSJ/NET precisarán ingreso hospitalario y un manejo multidisciplinar. Pero lo primero de todo, antes que nada, hay que suspender el medicamento implicado, si es que es por un fármaco. Esto disminuirá el riesgo de muerte un 30%por cada día antes de la aparición de las ampollas y erosiones. Y si no lo tenemos muy claro en pacientes polimedicados, mucho mejor suspender todos los medicamentos si es posible. Lo segundo más importante es el tratamiento de soporte. En este sentido, la decisión de ingreso en UCI / Unidad de Grandes Quemados debe individualizarse caso a caso. Existe una escala de gravedad denominada SCORTEN que se correlaciona con la supervivencia y que se calcula en base a variables clínicas y analíticas (edad, neoplasia asociada, superficie corporal, taquicardia, urea, glucosa, bicarbonato), con valores de 0-7. Pacientes con un SCORTEN igual o mayor que 2 tienen criterio de ingreso en unidades especializadas (y si hay que hacerlo, cuanto antes, mejor pronóstico).

Los aspectos más importantes del tratamiento incluyen el cuidado de las heridas, el equilibrio hidroelectrolítico, el soporte nutricional, control de la temperatura y del dolor y el tratamiento de las infecciones. La mayoría de autores insisten en evitar la sulfadiazina argéntica (por aquello de que es una sulfamida), pero existen centros con amplia experiencia que la utilizan. El manejo de estos pacientes, como si fuera un gran quemado. Y no nos descuidemos de los ojos y de los genitales para intentar evitar las secuelas.

Los tratamientos adyuvantes tienen mucha más controversia. No termina de quedar claro si los corticoides sistémicos pueden ayudar o en realidad son peores. Los datos son mejores con la ciclosporina A y también hay controversia acerca de la utilidad de las inmunoglobulinas endovenosas a dosis altas. Menos experiencia aún (pero hay literatura al respecto) con los anti-TNF-alfa (etanercept) o plasmaféresis. Con lo que todo el mundo parece estar de acuerdo es en evitar la talidomida (que hace años se postuló como posible tratamiento).

Podríamos profundizar sobre el tratamiento de la fase aguda, el de las secuelas y sobre muchas cosas más, pero para variar, me he alargado más de la cuenta, así que lo dejamos por hoy. Otro día seguimos con este apasionante tema. Si no queréis esperar y queréis profundizar en el tema, sobre todo el de las curas, os recomiendo este artículode Olivia A. Charlton.

Os preguntaréis qué pasó con Filomena. Bueno, hoy la cosa no termina bien, y después de ser trasladada a la UCI falleció a los pocos días por un fallo multiorgánico. El ciprofloxacino fue el culpable en este caso.

Sirva el vídeo de hoy como homenaje a todos los atletas paralímpicos.

Super. Human. '21 from RINA YANG on Vimeo.

sábado, 11 de septiembre de 2021

Piel roja y despegada

Estábamos terminando de pasar consulta cuando nos entra una interconsulta desde medicina interna y casi a la vez suena el teléfono: era la residente de interna para que fuéramos a valorar a la paciente lo más pronto posible. En dermatología hay pocas cosas verdaderamente urgentes, pero por el tono de la llamada parecía algo serio, así que, cámara en mano, nos dirigimos a la unidad de corta estancia de urgencias, donde nos esperaba Filomena, una paciente de 70 años que no parecía encontrarse demasiado bien.


Filomena era hipertensa (tomaba ramipril), diabética (en tratamiento con metformina), había sobrevivido a un cáncer de mama (que le diagnosticaron hacía ya 15 años) y últimamente su principal problema era una infección de orina algo rebelde por la que había recibido ya varias tandas de antibiótico. La semana anterior se lo cambiaron por otro y había empezado a tomar ciprofloxacino, pero al segundo día se empezó a poner roja por prácticamente todo el cuerpo, le molestaban los ojos y le dolía la boca y la garganta. Estaba destemplada, pero pensaba que era por la infección. Ya al tercer día la cosa fue a más y consultó a su médico, quien la derivó al hospital y ya estando en urgencias empezaron a salirle ampollas bastante grandes que se rompían con facilidad. Más que picor, Filomena tenía un malestar creciente, con escalofríos y una temperatura de 37,8ºC. Aún no teníamos el resultado de la anallítica. Aparte de los mencionados, no tomaba otros medicamentos, salvo algún paracetamol ocasional para el dolor de cabeza y la artrosis.

No teníamos más información en ese momento y todas las miradas se dirigían a nosotras (la residente de segundo año y yo). Nos tocaba mover ficha. ¿Qué hacemos? ¿Volvemos a terminar de pasar consulta y regresamos luego con más calma, o priorizamos este caso sobre cualquier otro? ¿Alguna prueba que podamos poner en marcha que nos arroje un poco de luz? ¿Qué hacemos con los medicamentos? ¿Y el tratamiento?

Nos vamos, pero el miércoles volvemos con la respuesta. Mientras, nos vamos a Croacia.

Ode to Joy - Rock version by Ana Rucner from Ana Rucner on Vimeo.

miércoles, 8 de septiembre de 2021

Poroqueratosis de Mibelli: rebelde al tratamiento

Si la poroqueratosis es una entidad considerada como poco frecuente en la población general, en pacientes con piel negra es aún más extraño de ver. Pero al final casi todo es cuestión de probabilidad, y tarde o temprano teníamos que ver alguna en la consulta. Fue el caso de Mamadou, quien nos sirve hoy como excusa para repasar esta curiosa enfermedad, que hace ya bastantes años que no mencionamos por aquí, y lo vamos a hacer repasando un reciente artículo publicado por P. Vasgas Mora y colaboradores en la revista Actas Dermosifiliográficas hace un año y que podéis repasar íntegro en este enlace.

Las poroqueratosis (sí, en plural) son un conjunto de dermatosis que se caracterizan por un trastorno en la queratinización, de las que se han descrito una gran variedad de variantes clínicas y de las que se desconoce su incidencia y prevalencia exacta, que suelen afectar a adultos (con excepciones) y de etiopatogenia desconocida, aunque se cree que podría ser un trastorno secundario a una maduración defectuosa de los queratinocitos o a una epidermopoyesis acelerada, habiéndose involucrado múltiples factores, como los genéticos, la radiación ultravioleta (especialmente en la poroqueratosis actínica superficial diseminada), la inmunosupresión, fármacos (hidroclorotiazida, furosemida, hidroxiurea, gentamicina, etanercept, etc.), traumatismos, infecciones o algunas enfermedades sistémicas.

 

Mamadou, el día de la primera visita

Si algo caracteriza a este grupo de patologías es su morfología. Y es que se manifiestan como pápulas o placas eritemato-marronáceas, bien delimitadas, de crecimiento centrífugo y tamaño y forma variables pero si nos fijamos bien en el borde, está formado por una lámina queratósica fina que apunta hacia el centro de la lesión. Es lo que histológicamente se correlaciona con la llamada lamela cornoide. De acuerdo con el número, tamaño y distribución de las lesiones se han descrito múltiples variantes que se enumeran a continuación: poroqueratosis actínica superficial diseminada (la forma más común, 56%), poroqueratosis superficial diseminada, poroqueratosis de Mibelli (es la segunda forma clínica más frecuente y la que tenía nuestro paciente), poroqueratosis lineal, poroqueratosis diseminada eruptiva (que sería una forma inflamatoria, infrecuente y muy pruriginosa), poroqueratosis palmo-plantar y diseminada, poroqueratosis punctata, poroqueratosis génito-glútea, poroqueratosis folicular y otras variantes aún más raras (pustular, ulcerativa, ampollosa, etc.).

La poroqueratosis de Mibelli suele presentarse en la infancia o adolescencia, pero también puede iniciarse en adultos, predominando en hombres. Se presenta como una o varias placas anulares con un centro atrófico (o más raramente, hiperqueratósico), con afectación unilateral y crecimiento progresivo. Existe un subtipo “gigante” con lesiones que pueden superar los 20 cm en las que el riesgo de malignización se considera elevado. Se localiza generalmente en tronco o extremidades, habiéndose descrito la afectación facial, genital, acral, de cuero cabelludo e incluso de la mucosa oral.

El diagnóstico es clínico, pero nos reservamos el comodín de la biopsia para aquellos casos atípicos o dudosos. La dermatoscopia también puede ayudar a observar mejor las características de ese borde periférico, que se describe como “en doble riel” y que además puede tener algunas estructuras vasculares.

Si además hacemos una biopsia en el borde de la lesión (escoger la zona a biopsiar es crucial), se puede observar una columna de células paraqueratósicas bien delimitadas (lo que viene a ser la lamela cornoide), con hipo o agranulosis en esta zona y, a veces, células disqueratósicas o queratinocitos vacuolados. En dermis puede observarse un escaso infiltrado inflamatorio perivascular compuesto principalmente por linfocitos CD4.

Las poroqueratosis suelen tener un curso crónico y hay que decir que son refractarias al tratamiento (sólo un 16% responden de manera completa). Por todo ello, la opción de “wait and see”, es decir, tener una conducta expectante pero con un seguimiento de las lesiones y una fotoprotección adecuada es una alternativa perfectamente válida en pacientes asintomáticos. El seguimiento es importante dado el riesgo potencial de malignización, que es bajo pero especialmente relevante en la poroqueratosis de Mibelli, la lineal y la palmoplantar diseminada), sobre todo en lesiones de gran tamaño. Y en el caso de la poroqueratosis diseminada eruptiva, buscar una neoplasia subyacente, principalmente de origen hepatobiliopancreático o hematológica.

Lo cierto es que en el caso de lesiones sintomáticas, no existen ensayos clínicos controlados ni evidencia suficiente que avale la eficacia de las diferentes alternativas de tratamiento y las recomendaciones se basan, a falta de otra alternativa, en descripciones de casos y series pequeñas, con sólo dos revisiones sistemáticas de la literatura. En lesiones pequeñas y sintomáticas se puede realizar crioterapia, curetaje, terapia fotodinámica o exéresis. En lesiones múltiples o de mayor tamaño se pueden recomendar análogos tópicos de la vitamina D, retinoices tópicos, 5-fluorouracilo o imiquimod al 5%, siendo esta última una buena alternativa en la poroqueratosis de Mibelli. En la poroqueratosis actínica superficial diseminada un estudio con 17 pacientes con diclofenaco al 3% evitó la progresión de las lesiones en más del 50% de los casos, pero no se ha podido reproducir en otros estudios. Sí hay más experiencia con terapia fotodinámica, tanto convencional como con luz de día. Y algo menos con láser, luz pulsada y otros tratamientos físicos. Respecto a tratamiento sistémico se han utilizado retinoides orales con buena respuesta en pacientes con lesiones diseminadas.

A Mamadou le prescribimos de entrada, después de confirmar el diagnóstico, tratamiento tópico con calcipotriol, pero desafortunadamente no regresó a los controles y de momento no ha vuelto a consultarnos, así que no os puedo contar la evolución. Hemos repasado un poco la literatura y he encontrado muy poquitos casos descritos de poroqueratosis de Mibelli en pacientes con piel negra, así que pensamos que esta forma clínica es muy poco frecuente en estos pacientes, aún menos con esa localización en dedos.

El vídeo con el que nos despedimos hoy es algo tormentoso. ¡Hasta el sábado!

Transient 3: Extended from Dustin Farrell (www.dfvc.com) on Vimeo.

sábado, 4 de septiembre de 2021

Una cosa rara en el dedo

La verdad es que no había mejor forma de describirlo: y es que a Mamadou le había salido “una cosa rara en el dedo”. En concreto, en dorso de la interfalángica distal del tercer dedo de su mano derecha. Al principio se pensó que era por el trabajo (se dedicaba a poner pladur) y aunque no le molestaba en absoluto, salvo por notar cierta tirantez en la zona, un día que iba por otra cosa a su médico de familia decidió enseñarle el dedo y su médico le derivó al dermatólogo.


Mamadou tenía 39 años, natural de Senegal, llevaba ya muchos años en España. Nadie más en su familia tenía nada similar, y él gozaba de una excelente salud. Cuando le exploramos más de cerca pudimos observar una placa de color carne en esa localización, de unos 2 cm, algo hiperqueratósica y no ulcerada, aunque lo que más llamaba la atención eran esos bordes también definidos. Además la uña correspondiente también se veía alterada, con un aspecto distrófico y deslustrado. Cuando le preguntamos nos dijo no estar seguro de cuándo le había aparecido, pero juraría que más de 2 años. Al principio había ido creciendo pero últimamente se mantenía estable en cuanto a tamaño.

La verdad es que el aspecto de esa lesión era un poco desconcertante. Le exploramos buscando otras placas similares, sin éxito, así que ahora os toca a vosotros. ¿Os atrevéis a aventurar un diagnóstico o nos pedimos el comodín de la biopsia? ¿Qué os parece? Nosotros nos quedamos pensando, pero el miércoles estaremos aquí de nuevo, a ver si tenemos suerte y desentrañamos el misterio (o en este enlace).

Hoy nos vamos en bici a respirar un poco de aire fresco, que falta nos hace.

Simplon Factory Team presents: "Landscapes" from Christoph Malin on Vimeo.

miércoles, 1 de septiembre de 2021

Un repaso a las nuevas guías europeas de los moluscos genitales

El caso de Israel era bastante sencillo, al menos en lo que se refiere al diagnóstico. Esas pequeñas pápulas umbilicadas en el tronco del pene sólo podían corresponder a moluscos. Y no es la primera vez que en Dermapixel hablamos de moluscos genitales. De hecho, es una de las entradas más leídas de este blog desde que se publicó en 2014. Por eso pensé que estaría bien actualizar la información a raíz de la publicación de las guías europeas (2020) de abordaje de los moluscos genitales, por S. Edwards y colaboradores. Aunque si no disponéis de mucho tiempo, he de decir que poco ha cambiado el panorama en los últimos años, pero ya que estamos, aquí va un repasito sobre el tema.

Es archiconocido que el culpable es un virus ADN de la familia Poxviridae, del género Molluscipox, el virus del molusco contagioso (VMC), del que existen dos subtipos principales (1 y 2), siendo el tipo 1 el más prevalente y sin demasiadas diferencias entre ellos, aunque parece que el tipo 2 es ligeramente más común en lesiones de localización genital.

Para ser un virus tan común, la transmisión sigue guardando ciertos misterios, aunque se da por hecho que generalmente se produce por contacto físico directo, habiéndose reportado también en deportes de contacto. Se incrementa en situaciones de uso de piscinas y bañeras compartidas (estamos hablando de los moluscos en niños, que es la situación más común), y también es posible la transmisión mediante fómites (compartiendo toallas, esponjas, etc.) o incluso la transmisión vertical durante el parto (mucho más rara). En el contexto de un paciente adulto con lesiones genitales, el mecanismo de contagio es casi siempre por contacto directo piel con piel durante las relaciones sexuales. Y no, el preservativo no lo tapa todo y, por tanto, no lo previene por completo.

Un molusco en la dermatoscopia (en este caso, en el ala nasal)

En estos pacientes las lesiones, como es lógico, afectan la zona ano-genital, incluyendo genitales externos, pliegues inguinales, nalgas y región suprapúbica, siendo menos frecuente que se afecten otras áreas como la areola, pezones, boca o palmas de las manos. El periodo de incubación suele ser de 2 a 7 semanas, pero puede prolongarse hasta los 6 meses. Las lesiones son iguales que las de los niños: pápulas cupuliformes, de superficie lisa, firmes, de color carne (a veces rosadas, amarillentas o blanquecinas), de 2-5 mm, con umbilicación central. La dermatoscopia, una vez más, nos ayuda al diagnóstico, revelando unas áreas sin estructura centrales blanco-amarillentas rodeadas de vasos en corona. Las lesiones suelen ser múltiples y pueden agruparse, a veces en un fenómeno de pseudo-Köebner. Casi siempre son asintomáticos, pero a veces los pacientes pueden referir picor. El diagnóstico suele ser sencillo, pero como siempre existen formas de presentación más raras: gigantes, quísticos, ulcerados, foliculares, condiloma-like, granuloma piógeno-like, etc. que nos pueden dificultar el diagnóstico.

La dermatitis del molusco es una reacción eccematosa secundaria a una respuesta inmune local y que suele preceder a la remisión espontánea de las lesiones. Por el contrario, la aparición de múltiples moluscos contagiosos en el contexto de una dermatitis atópica se llama eccema molluscatum y tiene un manejo más complicado. Los pacientes inmunodeprimidos suelen presentar lesiones más extensas, múltiples y diseminadas. Otras complicaciones son la impetiginización secundaria, celulitis, conjuntivitis crónica o queratitis (en lesiones perioculares).

Lo mejor de los moluscos es que, por definición, es una enfermedad autolimitada, aunque de duración muy variable, entre 6 meses y 5 años.

El diagnóstico es clínico casi siempre, pero en caso de duda, si no disponemos de dermatoscopia, la confirmación histológica nos resolverá el problema, con los típicos cuerpos de Henderson-Paterson (que son inclusiones virales intracitoplasmáticas).

Al paciente le tendremos que explicar que lo que tiene no es nada grave y que suele resolverse sin tratamiento en 6-12 meses, pero que es contagioso por contacto directo y compartiendo objetos. También le recomendaremos que no se depile la zona para evitar la autoinoculación, y que el condón tiene un cierto efecto protector pero no por completo.

Y respecto al tratamiento tampoco hay demasiadas novedades. Se insiste en que, en pacientes inmunocompetentes, no sería necesario tomar ninguna medida terapéutica dado el carácter autorresolutivo de las lesiones, siendo las indicaciones de tratamiento activo las preferencias del paciente, la persistencia de las lesiones, su extensión, sintomatología o incluso por razones “cosméticas”, ya que casi todos los tratamientos van a ocasionar un mayor o menor disconfort al paciente y, si bien esto es así y lo aplicamos en niños (el primum non nocere), en adultos con lesiones transmitidas por contacto íntimo y, por tanto, activos sexualmente, yo creo que la recomendación debe ser intentar realizar tratamiento para evitar el contagio a otras personas, aunque eso es discutible, claro. También es recomendable realizar un screening de otras ITS (serologías) si tenemos la oportunidad.

Los tratamientos más utilizados son los tratamientos físicos, por su rapidez y eficacia: el curetaje, la extrusión mecánica, la electrocoagulación o la crioterapia (menos frecuentemente el láser y la terapia fotodinámica). Los tratamientos tópicos incluyen la podofilotoxina (misma pauta que las verrugas genitales), imiquimod 5% (con evidencia en esta indicación), ácido tricloroacético, cantaridina (pero cuidado en esa localización), hidróxido potásico, retinoides, etc. Los tratamientos pueden ocasionar inflamación, alopecia secundaria, discromías residuales o cicatrices en algunos casos.

En pacientes embarazadas se optará por los métodos físicos, los cuales no comportan un riesgo añadido para el feto.

Pues eso, que nada nuevo en el horizonte. A Israel le realizamos curetaje sin mayores problemas, las lesiones eran pequeñas y no tenía muchas, así que fue rápido y sencillo.

Seguimos sin poder viajar como a nosotros nos gusta, así que de momento tendremos que conformarnos con los vídeos. Hoy toca Tailandia.

Heart of Siam from Igor Volochiy on Vimeo.

sábado, 28 de agosto de 2021

Unos granitos muy íntimos

Israel está bastante nervioso. Es una situación incómoda y le ha costado semanas decidirse a consultar a su médico, esperando que esos “granitos” que le habían salido en el pene se fueran solos, pero como que en vez de eso, le habían aparecido más, se armó de valor y fue a su médico de familia convencido de que le daría una crema o algo para ponerse y solucionar el problema. Pero en vez de eso, se marchó de la consulta con un volante de derivación al dermatólogo, así que tuvo que pasar de nuevo por ese mal rato y explicar de nuevo la historia, esta vez a la dermatóloga.


Israel tenía 25 años, sin pareja estable (aunque casi siempre utilizaba preservativo) y nunca había tenido, que él supiera, ninguna infección de transmisión sexual. Tres años atrás se había realizado unas serologías por un contacto con una pareja que había sido diagnosticada de clamidia (también recuerda que le recetaron un antibiótico) y desde entonces, iba con bastante cuidado en sus relaciones. Por eso se extrañó cuando, mes y medio antes, se había visto una especie de granito indoloro en el tronco del pene y en las siguientes semanas le habían ido apareciendo otras lesiones parecidas en la misma localización. Había estado tentado de comprarse un líquido antiverrugas en la farmacia, pero finalmente optó por consultar a su médico, y de ahí al dermatólogo.

A la exploración Israel presentaba unas 5 pápulas pequeñas de color carne y aspecto umbilicado. No refería secreción uretral, ni úlceras en ningún momento, ni otra sintomatología asociada. Nos aseguraba que en los últimos dos meses siempre había mantenido relaciones (con varias parejas) con preservativo, así que no pensaba que tuviera relación con su actividad sexual. Tampoco conocía a nadie con nada parecido a lo que tenía él.

La imagen de hoy está muy recortada por motivos obvios, pero las lesiones se aprecian perfectamente, así que estoy segura de que no tendréis ningún problema en diagnosticarlas. Quizá con el tratamiento vengan las dudas. O no… el miércoles estaremos aquí de nuevo para intentar arrojar un poco de luz a toda esa intimidad.

Hoy nos vamos a Sicilia. Lo cierto es que recuerda bastante a Mallorca... de isla en isla.

Island from Ege Göksu on Vimeo.

miércoles, 25 de agosto de 2021

Hiperhidrosis en edad pediátrica. ¿Qué opciones tenemos?

Para establecer el diagnóstico de Ana, no necesitamos pruebas complementarias, ya que cumpliría criterios suficientes para realizar clínicamente el diagnóstico de hiperhidrosis primaria, que serían:

  • Excesiva sudoración durante al menos 6 meses sin causa evidente y, al menos, 4 de los siguientes:
    • Afectación primaria de zonas con gran densidad de glándulas ecrinas (axilas/ palmas/ plantas/ zona cráneo-facial).
    • Bilateral y simétrica.
    • Ausente durante el sueño.
    • Episodios al menos semanales.
    • Inicio antes de los 25 años de edad.
    • Antecedentes familiares.
    • Afectación de las actividades diarias.

Si se cumplen estos criterios, no son necesarias otras exploraciones complementarias. En caso contrario, deberemos descartar que estemos ante una hiperhidrosis secundaria.

En el caso de Ana utilizamos un cuestionario, el HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale), que es rápido, sencillo y está validado para evaluar la gravedad de la hiperhidrosis (lo podéis revisar en este enlace). Como era de esperar, el HDSS fue de 4 (el valor más alto posible), demostrando la gran afectación que le originaba su problema. Además, realizamos una prueba conocida como test de Minor, o test de yodo-almidón. Consiste en aplicar en la zona afecta alcohol yodado y luego espolvorear por encima unos polvos de almidón de maíz (la clásica Maicena utilizada en la cocina). En las zonas de sudoración se producirá una reacción que teñirá de violeta oscuro los polvos, como podéis ver en la imagen. Esta prueba no es tanto una prueba diagnóstica (a veces puede incluso ser negativa si no coincide con una “crisis” de sudoración), como para realizar una planificación terapéutica, ya que ayuda a delimitar las zonas afectas, lo que es especialmente útil en el caso de realizar infiltraciones de toxina botulínica.

Tras comentar con Ana y sus familiares las alternativas de tratamiento y teniendo muy en cuenta diferentes factores, como su edad, antecedentes, localización de la hiperhidrosis (multifocal), la ausencia de respuesta a los antitranspirantes y la gran afectación de su calidad de vida, se consensuó iniciar tratamiento con anticolinérgicos orales, obteniendo de este modo un buen control de la hiperhidrosis y mejorando muchísimo el día a día de nuestra paciente.

En Estados Unidos un estudio calculó que la hiperhidrosis podría afectar al 0,6% de niños prepúberes y al 1,6% de los adolescentes (otro estimó la prevalencia en un 2,1% entre los menores de 18 años). Cuando este trastorno se presenta en niños, afecta principalmente palmas y/o plantas (89%), siendo menos frecuente la afectación axilar (15%), craneo-facial (6,6%) o de abdomen y espalda (4%). En cambio, un inicio post-puberal suele asociarse a una mayor afectación axilar. Llama la atención que, aunque los síntomas suelen comenzar en la infancia, sólo el 38% de estos pacientes habían buscado ayuda médica y ellos parece ser debido a la percepción de que “no es algo patológico” o de que “no tiene tratamiento”. En el 30-65% de los casos existen antecedentes familiares y lo que está claro es que puede llegar a originar un importante trastorno a quien la padece y a sus familias, afectando a la calidad de vida y a la autoestima.

Respecto al tratamiento de la hiperhidrosis en edad pediátrica hay que tener en cuenta diversas consideraciones, y si queréis profundizar sobre el tema os recomiendo estos artículos publicados en 2021 (I y II) en la revista Piel del mismo Javier del Boz, quien nos trae esta semana este interesante caso clínico y que intentaré resumir a continuación. Las opciones de tratamiento para la hiperhidrosis en población pediátrica son limitadas y frecuentemente fuera de ficha técnica y, en el caso de niños pequeños, hay que tener en cuenta su peor tolerancia a procedimientos molestos o dolorosos, la posibilidad de una mayor absorción percutánea de los tratamientos tópicos y, en adolescentes, un (posible) peor cumplimiento terapéutico. Es fundamental individualizar el tratamiento, comenzando por los menos agresivos y más económicos.

Test de Minor

Tratamientos tópicos.

  • Los antitranspirantes, aunque ampliamente utilizados, suelen utilizarse como primera línea, pese a que pocos estudios han evaluado su eficacia y seguridad (el más utilizado es el cloruro de aluminio). Son tratamientos accesibles, pero de corta duración y pueden irritar la piel dependiendo de la concentración y son algo más efectivos en axilas que en palmas o plantas.
  • Los anticolinérgicos tópicos presentan un buen perfil de seguridad y en 2018 la FDA aprobó el uso de unas toallitas de tosilato de glicopirronio 2,4% para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar a partir de los 9 años de edad, demostrando su actividad en el 61% de los pacientes a las 4 semanas, aunque en más de un 40% hubo efectos secundarios, sobre todo anticolinérgicos, pero también cutáneos. También se ha utilizado oxibutinina tópica en 3% en forma de gel pero con muy poca evidencia en un estudio con muy pocos pacientes. El principal problema del glicopirrolato es su elevado precio.

Tratamientos inyectados: toxina botulínica.
La inyección intradérmica de toxina botulínica A reduce la sudoración al inhibir la liberación de acetilcolina de los terminales nerviosos simpáticos colinérgicos que inervan las glándulas sudoríparas, estando aprobado desde el 2004 por la FDA el Botox® para la indicación de hiperhidrosis axilar grave y persistente, a dosis de 50 UI para cada axila y aunque existe evidencia limitada de su uso entre 12-17 años, sí está aprobado en ficha técnica a partir de los 12 años para otras indicaciones. Pero hay que tener en cuenta que los niños no suelen ser muy amigos de los pinchazos. Un estudio reciente ha mostrado la utilidad de la toxina botulínica tópica en la hiperhidrosis axilar, lo que podría ser prometedor al evitar el dolor de las infiltraciones.

Iontoforesis.
Este extraño método con máquinas que parecen sacadas de un anuncio de Teletienda se basa en la introducción de iones en la piel mediante una corriente eléctrica y se ha usado desde los años 30, existiendo equipos domiciliarios desde 1984, aunque con una tolerancia y eficacia muy variable, siendo mejor tolerados los equipos de corriente pulsada. Entre sus posibles contraindicaciones (marcapasos, embarazo, epilepsia…) no se encuentra la edad pediátrica, pero sí se recomienda su uso en niños con edad suficiente para comprender y cumplir las instrucciones de uso. Su principal inconveniente, aparte de los mencionados, es el coste del aparato.

Cirugía.

  • La cirugía local tiene como objetivo la destrucción de las glándulas sudoríparas y se puede llevar a cabo mediante diferentes métodos, incluso el láser, con un descenso de la sudoración en un 70-90% de los pacientes, aunque no exento de posibles complicaciones (poco frecuentes, como linfedema, etc.) pero sin que se asocie a hiperhidrosis compensatoria. Sin embargo, faltan estudios en niños y adolescentes.
  • La simpatectomía consiste en la destrucción de la cadena ganglionar simpática para evitar la transmisión de las señales nerviosas a las glándulas sudoríparas, con tasas de “curación” del 95% en palmas y axilas. Desde los años 40 se utiliza la técnica endoscópica, con menor morbilidad. La complicación más temida, no por su gravedad, es la hiperhidrosis compensatoria, que se presenta en el 70% de los casos y a veces es igualmente inaceptable para el paciente. Según algunos autores el procedimiento es mejor tolerado en niños que en adultos, pero al no estar exento de riesgos no se recomienda como tratamiento de primera línea.

Tratamientos sistémicos.
Los anticolinérgicos orales bloquean los receptores muscarínicos en la neurotransmisión simpática, aunque esto no se limita a las glándulas sudoríparas y esto ocasiona otros efectos anticolinérgicos, fundamentalmente sequedad orofaríngea. La posibilidad de hipertermia también debe considerarse. Entre sus contraindicaciones, la estenosis del sistema urinario, hipertrofia de próstata, arritmia, miastenia gravis, riesgo de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, estenosis del tracto digestivo, insuficiencia renal o hepática grave. No existen estudios con metantelina en niños, y aunque ni el glicopirrolato ni la oxibutinina están aprobados para el tratamiento de la hiperhidrosis (tampoco en adultos), su uso se ha generalizado en los últimos años tras la publicación de múltiples estudios, incluyendo algunos en edad pediátrica. Generalmente la tolerancia es mejor si se inicia el tratamiento a dosis bajas y se aumenta la dosis progresivamente, pero en general estamos hablando de dosis bajas, con las que únicamente se suele presentar la xerosis orofaríngea como efecto adverso.
La oxibutinina se suele dardosis bajas, con tasas de respuesta variables entre el 60 y el 97% y es un fármaco muy económico. El glicopirrolato oral tiene indicación en mayores de 12 años por la FDA en otras indicaciones y no está disponible en España, pero es mucho más caro que la oxibutinina, aunque conlleva menor riesgo de efectos adversos en el sistema nervioso central.

Nuevas técnicas.
Otras opciones terapéuticas no quirúrgicas que están poniéndose de moda en los últimos años son los ultrasonidos, los láseres y las microondas, aunque aún no hay experiencia en niños.

En resumen, la hiperhidrosis sí tiene tratamiento cuando afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes, sean adultos o niños. Hoy nos hemos alargado más de la cuenta y hemos sudado de lo lindo preparando este post, pero la ocasión lo merecía. A ver si con este vídeo de la primavera danesa nos refrescamos un poquito...

Seasons of Denmark - Spring from Casper Rolsted on Vimeo.

sábado, 21 de agosto de 2021

Sudores infantiles

Ana es una niña encantadora de 11 años que acude a nuestra consulta acompañada de su padre. Viene un poco cabizbaja y con un pañuelo empapado entre las manos.
Nos consultan porque Ana padece de hiperhidrosis, es decir, una sudoración excesiva, que va más allá de las necesidades fisiológicas de su cuerpo para mantener la temperatura corporal. Su hiperhidrosis afecta a sus manos y pies desde que era muy pequeña, y en el último año además se le ha sumado una excesiva sudoración en las axilas. Su problema es constante durante todo el año, aunque según nos comentan, se agrava con el calor (peor en verano) y con el estrés, si bien dicha sudoración excesiva parece desaparecer mientras duerme.

Todo esto provoca en Ana una gran afectación de su calidad de vida, limitando su forma de vestir y de relacionarse. Ahora Ana siempre quiere vestir ropas oscuras para que los cercos de sudor se noten menos. Además, tiene que cambiarse la camiseta varias veces al día (acaba empapada) y usa siempre calzado cerrado, incluso en verano, para no resbalar con el sudor. Además, sus actividades diarias se ven limitadas y Ana tiene incluso dificultad para escribir a mano, ya que la tinta se corre con el sudor. Por eso siempre lleva en la mano un pañuelo, con el que procura ir secando el exceso de sudor. Igualmente, limita sus relaciones sociales (hace lo posible por no tener que dar la mano a nadie). Como resultado, sufre de aislamiento social y tiene sintomatología depresiva.

Según nos comenta su padre, le habían aconsejado “beber menos agua, para así sudar menos” e incluso había ido a clases de relajación y psicoterapia para intentar controlarlo, aunque sin notar mejoría. Tampoco había notado alivio tras haber utilizado varios antitranspirantes tópicos.

¿Qué pruebas creéis necesarias para Ana? ¿Cómo podemos ayudar a mejorar su problema? Aprovecho para decir que el caso de esta semana viene de un gran experto en hiperhidrosis infantil, el Dr. Javier del Boz, dermatólogo y amigo en Málaga, de quien os recomiendo su blog, Dermatología en la Costa del Sol. Él mismo volverá por aquí el miércoles para echarnos un cable con el caso de Ana (la respuesta, en este enlace). Mientras tanto, esperamos vuestros comentarios.

Pues nada, nosotros nos vamos a Suiza a buscar un poco de fresquito, con este vídeo.

the Peak from Christian Mülhauser on Vimeo.

miércoles, 18 de agosto de 2021

Úlcera eosinofílica de la mucosa oral: parece malo, pero no lo es

Todas las lesiones ulceradas y persistentes en la mucosa oral deben ponernos sobre aviso y encender todas las alarmas. Nuestro trabajo es ponernos en lo peor y que no se nos pase un carcinoma escamoso, pero también debemos conocer otras alternativas diagnósticas que nos ayudarán a interpretar adecuadamente las exploraciones complementarias.

Y es que Rafaela tenía lo que llamamos una úlcera eosinofílica de la mucosa oral (UEMO), entidad completamente benigna y sin mayor trascendencia que la alarma que provoca en el paciente y médicos que lo atienden. Es muy poco frecuente, apenas descrita en la literatura y a lo largo de los años ha recibido múltiples denominaciones. Descrita por primera vez por un médico italiano, Antonio Riga en 1881, los estudios histológicos con los casos fueron publicados por F. Fede en 1890, de ahí que se conociera también con el nombre de enfermedad de Riga-Fede, en lo que sería la expresión de la UEMO en niños, seguramente provocada por el trauma de los movimientos de succión sobre los incisivos inferiores en la lactancia, puesto que la mayoría de autores coinciden en que su etiología es principalmente traumática o que, por lo menos, el factor traumático sería determinante en ese daño tisular, aunque otros proponen un mecanismo más complejo de la inmunidad mediada por linfocitos T y más recientemente se ha podido demostrar en algunos casos la existencia de una proliferación de linfocitos T CD30+ (clonal o no), aunque en realidad la etiología exacta sigue siendo un misterio.

Un mes más tarde, estaba casi curada

Puede aparecer en cualquier grupo de edad, tanto en hombres como en mujeres, siendo la lengua la localización más frecuente. Se caracteriza por una ulceración única (aunque se han descrito casos con varias lesiones) de bordes netos, indolora en el 70% de los casos, que se suele ubicar (>50%) en la cara ventral de la lengua, aunque también puede hacerlo en los labios, mucosa yugal, encías o paladar. Su aspecto hace plantear un amplio diagnóstico diferencial, incluyendo sífilis, carcinoma escamoso, úlcera traumática, tuberculosis, histoplasmosis, etc. Dado el aspecto llamativo de la lesión, lo más habitual es que terminemos realizando una biopsia al paciente, que es lo que nos va a proporcionar el diagnóstico definitivo, ya que típicamente la biopsia muestra un infiltrado inflamatorio con un marcado predominio de eosinófilos y una cantidad más variable de linfocitos T. Lo más habitual es que la úlcera epitelice sin tratamiento en un mes, aunque a veces tarda mucho más, hasta 8 meses, y puede presentar recurrencias en el 15% de los casos. El tratamiento quirúrgico se plantea en ocasiones en aquellos casos muy persistentes.

Rafaela se llevó una biopsia y unas serologías que fueron negativas, confirmándose el diagnóstico y quedándonos mucho más tranquilos, tanto los otorrinos como nosotros (no digamos la propia paciente). Al cabo de un mes la lesión se había reducido y finalmente epitelizó por completo sin ningún tratamiento más que un colutorio antiséptico.

Agradecer a nuestro compañero Ignacio Torné la cesión de las fotos para poderos explicar esta entidad, que aunque infrecuente, vale la pena conocer. Nos vemos el próximo sábado. Hoy os dejo con un recopilatorio de los mejores momentos de buceo del verano del año pasado (al fin pude editar el vídeo). Espero que os guste.