Blanco sobre negro en Tanzania

Una vez más, la magia de las redes. Y es que gracias a Twitter he tenido la oportunidad de conocer (al menos virtualmente) a Lorea Bagazgoitia, una compañera dermatóloga afincada en Madrid de origen vitoriano. Tiene un blog maravilloso que os recomiendo, es una excelente profesional y, lo mejor de todo, dedica gran parte de su tiempo a luchar contra las consecuencias de una enfermedad, el albinismo, que puede ser una verdadera pesadilla en países como Tanzania. Lorea acaba de regresar de Moshi y nos regala el caso clínico de esta semana en el blog. Lo mejor que puedo hacer es callarme y dejaros con ella.

Ernest, varón de 42 años, albino, consultó durante nuestra estancia en el Regional Dermatology Training Centre (RDTC) de Moshi, en Tanzania. Es el presidente de la Tanzanian Albino Asociation (TAS) y venía con ciertas prisas, pues tenía reuniones pendientes en Dar Es Salam. En los últimos meses, coincidiendo con la campaña electoral, han aumentado los ataques a personas con albinismo y la situación social está bastante agitada. La TAS está en continuas conversaciones con el gobierno tanzano por mejorar la efectividad de las medidas policiales y legales contra los asesinos de personas con albinismo.

Fotos cedidas por la Dra. Bagazgoitia (con permiso expreso del paciente para su publicación en el blog)

Una vez en la consulta nos contó que estaba preocupado por una lesión nodular de varios meses de evolución en la región retroauricular derecha. El nódulo había crecido progresivamente y en alguna ocasión había sangrado. Además presentaba otras lesiones en el cuello, algunas con una costra en su superficie, que habían aparecido igualmente hacía algunos meses.

Conocíamos ya a Ernest del año anterior, cuando consultó por lesiones parecidas en el tórax, que extirpamos ya entonces. Además, en aquella ocasión también fue intervenido de una lesión ulcerosa en su labio inferior. Todas las cicatrices de aquella cirugía previa estaban bien, sin signos de recidiva.

¿Qué tipo de albinismo padece Ernest? ¿Qué pensáis que son todas estas lesiones por las que consulta? ¿Qué tratamiento creéis que es el más adecuado?

Vuelvo a ser yo, Rosa. Como siempre, el miércoles tendremos la respuesta al caso de esta semana (o en este enlace), también de la mano de Lorea, así que os dejo con un vídeo de una noche estrellada en el Kilimanjaro.


A Starry Night of Mt.Kilimanjaro from kwon, o chul on Vimeo.

Carcinoma de células de Merkel: más peligroso de lo que parece

Ángela tenía un Merkel. Y no era alemana, ni nada. Pero ahí estaba ese bultito, tan poca cosa y con tan mala leche. Fuimos explicándole a nuestra paciente, ya con la biopsia que confirmaba el diagnóstico, los siguientes pasos a realizar: estudio de extensión, extirpación de la lesión con margen amplio, incluso biopsia de ganglio centinela. Y todo por un bultito que apenas molestaba.

El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un carcinoma neuroendocrino de la piel apenas conocido por su baja frecuencia. Sin embargo, su alta agresividad hace que valga la pena traerlo a este blog. Digamos que es 40 veces menos frecuente que el temido melanoma, pero tiene una mayor mortalidad que éste.

Descrito por primera vez en 1972, su incidencia es realmente baja, estimándose en 0,6 casos por 100.000 personas y año, discretamente superior en varones y algo más frecuente en Australia. Afecta a pacientes de fototipo bajo, y se considera un tumor de personas mayores (la media de edad en el momento del diagnóstico se encuentra alrededor de los 75 años). Sin embargo, la edad puede disminuir cuando afecta a personas inmunodeprimidas (el riesgo se multiplica por 24 en pacientes trasplantados). Además, el riesgo de CMM se incrementa en aquellos pacientes con otras neoplasias (mieloma múltiple, leucemia linfática crónica o melanoma).

La patogenia de este tumor es algo incierta. Se supone que se desarrolla a partir de las células de Merkel, localizadas en la capa basal de la epidermis y folículos pilosos, que tienen que ver con los mecanorreceptores de la piel. Sin embargo, la mayoría de CCM aparecen más profundamente, así que esta hipótesis no termina de asentarse. Sí se conoce que existen diversos factores que se relacionan con el desarrollo de este extraño tumor:

• Radiación ultravioleta. El hecho de que aparezca casi siempre en áreas fotoexpuestas, en personas de fototipo bajo, y que no sea extraña la presencia de otros cánceres de piel más frecuentes, es bastante consistente.
• Pero uno de los hallazgos más sorprendentes de este tumor fue su relación con un nuevo poliomavirus, presente en más del 80% de los CCM, cuyo potencial oncogénico tendría bastante que ver en el desarrollo del tumor. Este descubrimiento le valió el Premio Nobel de Medicina en 2008 al virólogo alemán Harald zur Hausen. ¿Virus que provocan cáncer? Tampoco es tan excepcional: el virus de Epstein-Barr se asocia a linfomas B, el virus herpes tipo 8 al sarcoma de Kaposi, algunos papilomavirus humanos, al cáncer de cuello de útero y de la cavidad oral, así que ojito con este pequeño virus de ADN.
• Finalmente, la inmunosupresión (trasplantados, portadores del VIH o pacientes con linfomas) sería otro factor desencandenante del CCM. Del mismo modo, se han descrito remisiones espontáneas del tumor, lo que refuerza el hecho de que sea un tumor mediado inmunológicamente.

Antes de la intervención

Clínicamente el CCM se presenta como una lesión nodular intracutánea de crecimiento relativamente rápido, indolora, de consistencia firme, de color carne o a veces eritematosa o violácea, que se localiza en la cara (27%), extremidades superiores (22%), extremidades inferiores (15%), tronco (11%) o cuero cabelludo (9%). Dado que el aspecto clínico suele ser bastante inespecífico, se requiere un índice elevado de sospecha para que el diagnóstico no se retrase más de lo razonable. Algunos autores han propuesto el acrónimo AEIOU para hacernos sospechar (A= asymptomatic, E= expanding rapidly, I= immune suppressed, O= older than 50 years age, U= UV exposed area). Precisamente debido al retraso diagnóstico, no es extraño que las lesiones al diagnóstico midan más de 2 cm (sólo en el 21% miden menos de 1 cm).
En diversas series, el 60-75% de los pacientes presentaban enfermedad localizada en el momento del diagnóstico, mientras que en el 10-25% ya presentaban metástasis ganglionares. Y aunque la presencia de metástasis es rara en un primer momento, entre 1/3 y 1/2 de los pacientes desarrollarán enfermedad a distancia en algún momento (hígado, hueso, cerebro y piel son las dianas más frecuentes).
Un CCM es clínicamente tan inespecífico que se puede confundir con multitud de patologías: quiste, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, melanoma amelanótico, linfoma cutáneo, metástasis, dermatofibrosarcoma protuberans, neuroblastoma, y un largo etcétera.

Infiltrado dérmico de patrón intersticial difuso

Células azules (poco citoplasma y mucho núcleo) con núcleos lavados y solapados

Detalle nuclear con refuerzo periférico de la cromatina y núcleo "lavado"

El diagnóstico es puramente histológico, y no siempre es sencillo, debido a su similitud con otros tumores de células azules pequeñas indiferenciados (desde carcinoma pulmonar de células pequeñas, linfomas cutáneos, neuroblastoma, carcinoide metastásico, melanoma amelanótico, sarcoma de Ewing, etc.). Es por ello que la hematoxilina-eosina no será suficiente y que tendremos que recurrir a técnicas de inmunohistoquímica más sofisticadas. Resumiendo mucho, el Merkel es positivo para CK20, NSE (enolasa neuronal específica) y NFP, siendo negativo para CK7, S100 y LCA (antígeno común leucocitario). Pero eso ya es meternos en temas demasiado complejos.

Inmunohistoquímica: Citokeratina-20 positiva

Se han descrito tres patrones histológicos: intermedio, trabecular y de célula pequeña (sin consideraciones pronósticas), siendo el primero el más frecuente, caracterizado por células pequeñas uniformes con un citoplasma escaso, núcleos pálidos y cromatina dispersa.

Una vez asegurado el diagnóstico, llega el momento del estadiaje. Según la American Joint Committee on Cancer (AJCC), se establece la siguiente clasificación:

• Estadio I. Tumor primario de < 2 cm sin evidencia de afectación ganglionar.
• Estadio II. Tumor primario > 2 cm o invasión a hueso, músculo, fascia o cartílago.
• Estadio III. Cualquier primario con afectación de ganglios linfáticos.
• Estadio IV. Metástasis a distancia.

Como es de suponer el estadiaje se relaciona con la supervivencia, que va desde el 60-80% a los 5 años en el estadio I a menos del 20% en el estadio IV. Para ello necesitaremos un examen completo de la piel y ganglios regionales, una placa de tórax y, en determinados casos, exploraciones más sofisticadas (PET, TAC). La biopsia selectiva del ganglio centinela puede estar indicada en este tipo de tumor.

El tratamiento del CCM es quirúrgico siempre que sea posible, con un margen amplio de 1-2 cm. Dado que estamos ante un tumor radiosensible, la radioterapia se utiliza en muchas ocasiones como tratamiento adyuvante después de la cirugía en tumores con mayor riesgo de recurrencia, o incluso como único tratamiento en aquellas lesiones inoperables por cualquier motivo. En caso de afectación ganglionar, se indicará linfadenectomía regional y/o radioterapia. En pacientes con enfermedad metastásica la quimioterapia puede ser una alternativa terapéutica (etopósido y cisplatino o carboplatino), aunque el pronóstico se ensombrece, como hemos comentado. En cualquier caso, se trata de casos complejos que requieren de una valoración multidisciplinar e individualizada según cada paciente.

Los pacientes que han tenido un CCM deberán seguir controles periódicos por la elevada incidencia de recurrencias locales y a distancia.

¿Qué fue de Ángela? Pues que fue intervenida de la lesión, aunque se le tuvo que realizar una linfadenectomía axilar por afectación ganglionar. Han transcurrido más de 5 años y por el momento no ha presentado otras complicaciones, así que podemos estar todos contentos.

Esto me ha quedado muy largo, pero tranquilos, la semana que viene os compensaré con una sorpresa. El vídeo de hoy es un stop-motion hecho con más de 2.000 acuarelas, espero que os guste.


white Out from jeff scher on Vimeo.

Un bulto en el brazo

Ángela tenía 62 años cuando la vimos por primera vez, y aparte de una hipertensión esencial controlada con enalapril, no tenía ningún otro problema de salud. Su médico le había solicitado una cita con nosotros por un “bulto” mal definido que medía unos 2 cm, en la cara dorsal del antebrazo distal izquierdo, que le dolía ligeramente a la palpación. Decía que le había aparecido unos 3 meses antes, y que a veces le picaba un poco. Había ido creciendo lentamente y nunca había supurado ni se había ulcerado. Pero lo que más llamaba la atención era su consistencia, ya que estaba muy indurado, aunque no parecía adherido a planos profundos.

Su médico le había solicitado previamente una ecografía de partes blandas, que evidenciaba una tumoración sólida mal definida de aproximadamente 10 mm de diámetro, en el tejido graso subcutáneo, pero infiltrando a la piel, de ecoestructura heterogénea, con una zona hiperecogénica superficial y otra hipoecogénica más profunda, así como múltiples estructuras vasculares en su interior que se indentificaban con el Doppler.
A la exploración no presentaba otras lesiones similares en otras localizaciones, así que esto es todo lo que os puedo ofrecer por el momento.

¿Qué hacemos? ¿Una biopsia? ¿O lo extirpamos directamente? ¿Infeccioso o tumoral? Porque inflamatorio no parece, ¿no? ¿Necesitamos más técnicas de imagen? ¿Una radiografía? ¿Tiramos la casa por la ventana y pedimos una resonancia? ¿Nos falta algún dato de la exploración física?

Hoy nos adentramos en el misterioso mundo de las lesiones que se tocan más que se ven, a veces la foto no es suficiente, necesitamos tocar para que las piezas encajen en nuestro cerebro.
La respuesta, el miércoles, como siempre (o en este enlace).
Hoy nos vamos al océano Atlántico más salvaje, con estas maravillosas imágenes.


Atlantic Light from Peter Cox on Vimeo.

Hipomelanosis macular progresiva y la magia de la lámpara de Wood

La semana pasada la Dra. Mª Eugenia Iglesias nos planteaba el caso de Leyre, y como no podía ser de otra manera, hoy acude fielmente a su cita para resolvernos el caso y hablarnos de los usos de la lámpara de Wood. Os dejo con ella:

A Leyre después de explorarle con luz de Wood no le realizamos ninguna prueba complementaria, ya que nos pareció un caso claro de hipomelanosis macular progresiva. Le recomendamos doxiciclina 100 mg al día durante varios días y cuando volvió a revisión nos dijo muy contenta: “Ni rastro de las manchas”.

Este cuadro es poco conocido aunque relativamente frecuente en adolescentes y en adultos jóvenes. Cursa con aparición de pequeñas máculas hipocrómicas asintomáticas en el tronco que aumentan progresivamente de tamaño y número. No están precedidas de inflamación ni descamación, a diferencia de la pitiriasis versicolor. Su etiología es desconocida, y el estudio histológico de las lesiones es irrelevante. Se ha  comprobado la eficacia del peróxido de benzoilo al 1% asociado a fototerapia, así como antibioterapia tópica y oral.
El diagnóstico diferencial debe plantearse principalmente con las patologías que asocian hipopigmentación, como la pitiriasis alba, la hipopigmentación postinflamatoria, el vitíligo y la pitiriasis versicolor. La exploración con la luz de Wood es muy útil para distinguir unos cuadros de otros.

La luz de Wood (LW) es una herramienta sencilla y útil, que produce una coloración muy bonita y característica cuando iluminamos la piel del paciente en determinados cuadros cutáneos. Me pareció algo mágico  la primera vez que exploré con LW un paciente con eritrasma y ¡¡vi fluorescencia rojo coral, maravilloso!!

En 1903 el profesor de física americano Robert Williams Wood, aplicó por primera vez esta luz en materia militar y años más tarde se utilizó para detectar infecciones fúngicas capilares. La lámpara de Wood emite radiación ultravioleta (longitud de onda entre 320-400 nm) y  tiene capacidad de penetrar hasta la dermis media. Y… ¿por qué se produce este fenómeno de fluorescencia tan curioso en la piel con diferentes afecciones al iluminarla con esta lámpara? Existen sustancias capaces de absorber energía en forma de radiaciones electromagnéticas que posteriormente emiten  parte de esa energía con una radiación electromagnética de longitud de onda diferente. La luz absorbida es invisible al ojo humano, mientras que la luz emitida se encuentra en la región visible. Así se producen algunas coloraciones tan vistosas cuando iluminamos la piel con LW!!. El ciclo de tiempo completo en el que se produce la fluorescencia es muy breve (nanosegundos), prácticamente instantáneo. Este tiempo tan corto es lo que la diferencia de la fosforescencia que se va produciendo poco a poco y dura horas.

La Dra. Mª Eugenia Iglesias, armada con su lámpara de Wood

El modo de empleo de la lámpara de Wood es sencillo pero es importante utilizarla correctamente teniendo en cuenta algunas consideraciones: se debe realizar la exploración en una habitación completamente oscura, esperar 1 ó 2 minutos después de encender la luz para que funcione la lámpara y se adapte la retina del explorador. Hay que aproximar la lámpara a 10-15 cm de la piel y eliminar hilos de la ropa, cosméticos, medicamentos tópicos y residuos de jabón de la piel para que no se produzcan falsos positivos. Los ungüentos con vaselina producen fluorescencia violácea o azulada y los medicamentos que contienen ácido salicílico la emiten de color verdoso. Tampoco debe confundirnos el reflejo azulado que se produce al incidir la luz en la bata, sábana y la ropa interior blanca.

Las indicaciones principales de la LW en dermatología son el diagnóstico y pronóstico de trastornos pigmentarios, así como de infecciones fúngicas, bacterianas, porfirias y fluorescencia de fármacos. Sirve de guía en peelings químicos y se emplea también en el diagnóstico fotodinámico prequirúrgico.

En los trastornos de la pigmentación, y más concretamente en las hipopigmentaciones, con la LW se produce una fluorescencia blanca debido al aumento de colágeno dérmico iluminado por disminución o ausencia de interposición de melanina. Permite así apreciar con mayor nitidez los bordes de las máculas de vitíligo en pacientes con fototipos altos y la recuperación o repigmentación espontánea o tras tratamientos. En hipopigmentaciones postinflamatorias se aprecia fluorescencia blanca pálida. En lesiones de lepra se observa acentuación sin fluorescencia y en el albinismo fluorescencia brillante generalizada.

En las hiperpigmentaciones como el melasma, con la LW se puede estimar el nivel o profundidad de la pigmentación. Si se nota mayor contraste con LW la pigmentación probablemente es epidérmica y puede responder a tratamiento. En el léntigo maligno y el melanoma lentiginoso acral la LW puede ayudar a determinar los bordes clínicos al igual que sucede en los carcinomas basocelulares tras aplicar metaaminolevulinato durante 3 horas ya que se produce fluorescencia rojo brillante con LW (diagnóstico fotodinámico).

En infecciones cutáneas bacterianas, antes de realizar examen directo al microscopio o cultivos, la LW nos puede ir dando pistas ya que el Corynebacterium minutissimun produce fluorescencia rojo coral en el eritrasma, blanco-azulada en la tricomicosis por Corynebacterium flavescens, verde en las infecciones que produce la Pseudomonas aeruginosa y rojo anaranjada en los folículos pilosos de pacientes con acné ya que el Propionibacterium acnes produce porfirinas.
Cuando diagnosticamos tinea capitis en niños, la LW puede ser útil para controlar epidemias en colegios y valorar la respuesta a tratamiento. Microsporum canis produce más del 60% de los casos de tinea capitis y se puede apreciar fluorescencia verdosa brillante debido a la producción de  pteridina, tanto en cabellos rotos como en la porción intrafolicular. En los hongos del género Trichophyton, la fluorescencia suele ser negativa excepto en el favus (Trichophyton schoenleinii) que produce fluorescencia azul-verde pálida.
La fluorescencia suele ser  amarillenta en casos de pitiriasis versicolor por Malassezia globosa, especialmente si no se han duchado antes de la exploración, siendo la fluorescencia positiva más específica que el signo de la uñada.

En pacientes con sospecha de porfirias, con LW podemos ver  fluorescencia rojo rosada en las ampollas cutáneas, orina, heces, dientes, etc . El color de la fluorescencia depende del tipo de porfiria. Pueden producirse falsos positivos en estados febriles, intoxicación por plomo o arsénico, cirrosis (porfirinuria).

Concluimos afirmando que la lámpara de Wood es una fantástica herramienta de uso en la consulta porque permite una exploración rápida y sencilla, sin efectos adversos por su breve exposición a la luz, objetiva, fiable, barata con respecto a tecnología más sofisticada, y puede ser de gran ayuda en la práctica diaria.

Ha sido un placer compartir estas letras en Dermapixel gracias a la invitación de Rosa Taberner. Hasta otra!!

Vuelvo a ser yo (Rosa). Desde luego, el placer ha sido mío (y espero que vuestro), porque tener a alguien como la Dra. Iglesias por aquí es todo un lujo. A ver si la liamos para otra ocasión. Yo hoy, como no puede ser de otra manera, os dejo con un vídeo fluorescente. Submarino, claro... porque bajo el agua también podemos usar una luz de Wood (o algo parecido).


Coral Reef Fluorescence - Bersub Dive Light from Oceanscape on Vimeo.

Manchas blancas en la piel: ¿serán hongos?

Lo mejor que tiene la dermatología es que tienes la fortuna de conocer excelentes profesionales. La Dra. Mª Eugenia Iglesias, del Complejo Hospitalario de Navarra, es una de ellas, y como experta en luz de Wood (además de excelente cirujana y clínica) me ha escrito el caso de esta semana. Así que sin más dilación os dejo con ella.

Leyre tiene 19 años y nos cuenta que tuvo atopia en la infancia (asma y rinitis alérgica por ácaros del polvo). Acude a consulta porque ha observado unas manchas blancas en el tronco desde hace un año. Cree que comenzaron en la espalda, pero como no le molestaban y son muy tenues, las ha podido apreciar mejor al aparecer en el abdomen. Se hicieron algo más evidentes cuando pasó una semana de vacaciones en Palma de Mallorca y se expuso al sol. Las manchas siempre han sido blancas, y no ha apreciado eritema ni descamación. Se ha aplicado una crema de corticoesteroides durante una semana sin notar mejoría.

Máculas hipopigmentadas en abdomen (realmente cuestan de ver)

Está estudiando Medicina y sus amigos de 5º que ya han cursado la asignatura de Dermatología, le dicen que probablemente se trate de una infección producida por hongos, que suele tener fluorescencia positiva cuando se explora a oscuras con una lámpara que tienen los dermatólogos. A ella le preocupa que sea un vitíligo, porque aunque en su familia nadie tiene este enfermedad, conoce a varias personas que lo padecen.
Pues bien, lo primero que hacemos es explorar la piel de Leyre con la lámpara de Wood.

No se observa fluorescencia con luz de Wood. Se hace más evidente la hipopigmentación

¿Nos ayudaría en el diagnóstico alguna prueba complementaria? ¿Iniciamos tratamiento con antimicóticos?
El miércoles próximo hablaremos sobre el diagnóstico diferencial en estos casos de lesiones hipopigmentadas en tronco, y sobre todo profundizaremos en el maravilloso mundo de la fluorescencia al iluminar con la luz de Wood y su utilidad en Dermatología (si no, en este enlace).
Hasta entonces!!

Nota: Agradecer al Dr. José Luis Martínez Amo la cesión de las imágenes para este post.

Hoy nos vamos a Zakynthos, en Grecia, con este fantástico timelapse.


Treasures of Zakynthos - A Timelapse Film from Maciej Tomków on Vimeo.

Tricoepitelioma: ¿"trico" o trato?

A Caridad le extirpamos la lesión, con la sospecha de tumor anexial, pero sobre todo pretendiendo descartar el diagnóstico de carcinoma basocelular, que es lo primero que se te viene a la cabeza cuando estás ante una pápula brillante en la cara. El Dr. Fernando Terrasa, nuestro patólogo de cabecera, nos dijo que se trataba de un tricoepitelioma, y nos quedamos bastante más tranquilos. De hecho, lo que se veía en la biopsia era una pápula simétrica donde predominaba el estroma sobre el componente epitelial del tumor, el cual, por una parte, formaba islotes de células germinativas foliculares y pequeños quistes infundibulares como si fueran folículos malformados, y por otra parte, un estroma fibrocitario eosinófilo (en el carcinoma basocelular lo veríamos más azulado por el hecho de tener más mucina). Además podemos apreciar la retracción “en hendidura” entre el estroma del tumor y la dermis adyacente, que es una de las claves para diferenciarlo del carcinoma basocelular.

 

Imágenes histológicas (H&E) cedidas por el Dr. F. Terrasa

Bien, pues si habéis aguantado la descripción histológica es que realmente os interesa el tema (hoy no tengo fotos post-exéresis, así que os tendréis que conformar con las de la biopsia). El tricoepitelioma es un tumor a priori benigno que muestra un espectro de características histopatológicas con una diferenciación hacia el pelo y folículo piloso.

Clínicamente se reconocen tres formas clínicas: tricoepitelioma solitario (como el de nuestra paciente), múltiple y desmoplásico.

• El tricoepitelioma solitario se manifiesta como una pápula pequeña aislada, de unos 5-8 mm de diámetro, del color de la piel, de localización facial (suele aparecer alrededor de la nariz, labio superior o mejillas), aunque más raramente se presentan en tronco o extremidades.
• Los tricoepiteliomas múltiples suelen afectar a adolescentes en forma de varias lesiones pequeñas y numerosas, en la cara, aunque en algunos casos pueden agruparse formando placas o lesiones tumorales. Suelen transmitirse con un patrón de herencia autosómico dominante en pacientes con síndrome de Brooke-Piegler, y también (raramente) se han descrito en asociación a otras enfermedades sistémicas, como el síndrome de Rombo, lupus eritematoso sistémico o miastenia gravis.
• El tricoepitelioma desmoplásico (hamartoma epitelial esclerosante) es una variante poco frecuente (que sigue siendo benigna) que se presenta como pápulas o pequeñas placas de hasta 1 cm en adultos jóvenes, especialmente en mujeres y de localización perioral, y que histológicamente puede ser difícil de distinguir de un carcinoma basocelular o incluso de un carcinoma anexial microquístico.

A mayor aumento...

El diagnóstico diferencial más importante se establece con el carcinoma basocelular, sobre todo en lesiones aisladas. Lamentablemente no siempre es sencillo (la edad puede orientarnos, pero recordemos que el carcinoma basocelular puede aparecer en gente joven, así que tampoco hay que fiarse), de modo que en la mayor parte de las ocasiones el paciente va a terminar con una confirmación histológica (biopsia o extirpación, dependiendo de la localización y el tamaño de la lesión). Vale la pena añadir que en biopsias parciales (incisionales) puede que el patólogo tenga dificultades para interpretarlas correctamente, así que si se puede extirpar toda la lesión mejor que mejor.

El tratamiento no sería necesario, y de serlo es quirúrgico (o con láser ablativo), pero como que hemos dicho que para realizar el diagnóstico necesitamos la ayuda del patólogo, evidentemente en lesiones solitarias la lesión ya estará quitada, así que poco dilema vamos a tener. Pues eso, que "trico", truco y trato, porque la mayor parte de las veces terminamos haciendo un tratamiento que quizá no era estrictamente necesario (aunque afortunadamente casi siempre el paciente está más satisfecho sin la lesión que con ella).

A punto de terminar el invierno, hoy viajamos a Austria. Relax and enjoy!


A Taste of Austria from FilmSpektakel on Vimeo.

Un grano en la cara

Caridad es una chica de 31 años que viene a la consulta por acné. Hace tiempo que pasó los 15 años, pero los granos siguen saliendo, sobre todo cuando le tiene que venir la menstruación. No es un acné muy severo, pero sí lo suficientemente persistente como para que empiece a estar un poco cansada. Tiene un fototipo claro y cuando le preguntamos por sus antecedentes, nos explica que a su abuela le tuvieron que extirpar un tumor de la cara, pero no sabe de qué tipo.

Pero a nosotros lo que nos llama más la atención es una lesión en el pliegue nasogeniano izquierdo. Cuando le preguntamos Caridad nos dice que eso no es nada, que no le molesta (aunque tampoco le gusta tener ese grano ahí). Hace unos dos años que le salió y ha ido creciendo muy lentamente hasta ahora.

Se trata de una pápula algo brillante, del color de la piel, de unos 4-5 mm de diámetro, y a simple vista se aprecia alguna telangiectasia. Esta vez no dispongo de imagen dermatoscópica, así que tendremos que conformarnos con la foto clínica.
Dejando de lado el acné de nuestra paciente (que trataremos convenientemente), ¿qué os parece esta otra lesión? ¿Corremos un tupido velo o la abordamos de alguna manera? ¿La extirparíais o esperamos a ver la evolución? Lo sabremos el próximo miércoles (o en este enlace).
Bienvenidos al mundo del “yo no venía por eso”, tan frecuente en nuestras consultas.

Hoy vamos a bucear en aguas cálidas, en el Mar de Banda, entre las islas Célebes y las Molucas, en Indonesia.


Banda Sea: Ambon - Raja Ampat - Sorong from Nautic Life on Vimeo.

Uñas verdes: a veces son Pseudomonas (y otras, no)

Nos lo enseñaron de pequeñitos (bueno, de estudiantes de medicina): “Uñas verdes = infección por Pseudomonas”. Pero ojo, que la realidad nos demuestra que este axioma no siempre funciona.
El nombre técnico para referirse a una uña verde es cloroniquia (pensad en clorofila, verde que te quiero verde), aunque otros lo arreglan con un “síndrome de las uñas verdes” y tan campantes.

Pseudomonas en medio de Muller Hinton (con un disco de amikacina)

Como su propio nombre indica, este trastorno se caracteriza porque la lámina ungueal adopta una coloración verdosa (en ocasiones más amarillenta, otras con tonos marrones y a veces, más negruzca), que algunas veces se acompaña de paroniquia y de onicólisis distal de las uñas afectas.
La culpa de tanto verde es de la piocianina o pioverdina, metabolitos producidos por P. aeruginosa. Cuando ésta es la causa, se suelen afectar una o dos uñas, y como factores que predisponen a este tipo de infección se encuentran el trabajo manual en condiciones de humedad, diabetes mellitus, traumatismo previo o inmunosupresión. Cuidado porque, una vez instaladas en la uña, el bicho en cuestión constituye una fuente de infección (se han descrito miniepidemias en unidades de cuidados neonatales, por ejemplo, a partir de personal sanitario).

Cultivo + para Pseudomonas (en agar chocolate).

Está muy bien sospechar una infección por Pseudomonas ante una uña verde. Pero es aún mejor si podemos demostrarlo. Entre otras cosas porque condiciona el tratamiento y porque, digan lo que digan los libros de texto, las uñas verdes casi siempre corresponden a infecciones por Candida. De manera que un cultivo no es una mala idea: bacteriológico y micológico (recordemos que el primero lo tendremos en pocos días y el segundo, en un mes). Tampoco son raras las coinfecciones de Pseudomonas + Candida, en que tendremos que tratar los dos bichos.

¿A que esta uña también está verde? Pues es por una Candida albicans

Y es que el tratamiento es todo un reto (una vez más, las uñas pondrán a prueba nuestra paciencia y la de los pacientes). Hace ya tiempo repasamos las candidiasis ungueales, así que os remito a la entrada correspondiente. Pero si de verdad estamos ante una infección por Pseudomonas, lo primero es recomendar llevar las uñas cortitas (otra opción es realizar una avulsión ungueal pero quizá es demasiado radical como para recomendarlo de entrada). De todos es sabido que las Pseudomonas odian el ácido acético, así que de los remedios “naturales” que pueden tener cierto sentido es mojar esas uñas con vinagre diluido (natural, pero pura química), o incluso frotar la uña con hipoclorito sódico al 2% dos veces al día. Finalmente tendremos que decidir si está justificado un tratamiento oral con una quinolona (aunque en este caso los tratamientos deben ser de 2-3 semanas, y habrá que valorar el perfil riesgo-beneficio), o intentamos antes un tratamiento tópico, con sulfadiazina argéntica, gentamicina o nadifloxacino (una quinolona que se utiliza para el acné vulgar), durante 1-4 meses.

A Gabriela le dijimos lo del vinagre y le recetamos gentamicina tópica durante varios meses, hasta que se curó (no tengo foto finish, tendréis que creerme). El cultivo fue positivo para Pseudomonas aeruginosa y no se aislaron hongos de ningún tipo.

Si os interesa, podéis ampliar la información en este artículo de Chiriac o este otro de Müller. Ah! Y doy las gracias desde aquí a las microbiólogas del hospital por haberme echado una mano, como siempre.

Hasta la semana que viene! Hoy un Timelapse urbano y nocturno en Gotham City (bueno, San Francisco). Pero parece que Batman vaya a aparecer en cualquier momento.


Gotham City SF // A Timelapse Film from Toby Harriman on Vimeo.