miércoles, 18 de marzo de 2015

Hipomelanosis macular progresiva y la magia de la lámpara de Wood

La semana pasada la Dra. Mª Eugenia Iglesias nos planteaba el caso de Leyre, y como no podía ser de otra manera, hoy acude fielmente a su cita para resolvernos el caso y hablarnos de los usos de la lámpara de Wood. Os dejo con ella:

A Leyre después de explorarle con luz de Wood no le realizamos ninguna prueba complementaria, ya que nos pareció un caso claro de hipomelanosis macular progresiva. Le recomendamos doxiciclina 100 mg al día durante varios días y cuando volvió a revisión nos dijo muy contenta: “Ni rastro de las manchas”.

Este cuadro es poco conocido aunque relativamente frecuente en adolescentes y en adultos jóvenes. Cursa con aparición de pequeñas máculas hipocrómicas asintomáticas en el tronco que aumentan progresivamente de tamaño y número. No están precedidas de inflamación ni descamación, a diferencia de la pitiriasis versicolor. Su etiología es desconocida, y el estudio histológico de las lesiones es irrelevante. Se ha  comprobado la eficacia del peróxido de benzoilo al 1% asociado a fototerapia, así como antibioterapia tópica y oral.
El diagnóstico diferencial debe plantearse principalmente con las patologías que asocian hipopigmentación, como la pitiriasis alba, la hipopigmentación postinflamatoria, el vitíligo y la pitiriasis versicolor. La exploración con la luz de Wood es muy útil para distinguir unos cuadros de otros.

La luz de Wood (LW) es una herramienta sencilla y útil, que produce una coloración muy bonita y característica cuando iluminamos la piel del paciente en determinados cuadros cutáneos. Me pareció algo mágico  la primera vez que exploré con LW un paciente con eritrasma y ¡¡vi fluorescencia rojo coral, maravilloso!!

En 1903 el profesor de física americano Robert Williams Wood, aplicó por primera vez esta luz en materia militar y años más tarde se utilizó para detectar infecciones fúngicas capilares. La lámpara de Wood emite radiación ultravioleta (longitud de onda entre 320-400 nm) y  tiene capacidad de penetrar hasta la dermis media. Y… ¿por qué se produce este fenómeno de fluorescencia tan curioso en la piel con diferentes afecciones al iluminarla con esta lámpara? Existen sustancias capaces de absorber energía en forma de radiaciones electromagnéticas que posteriormente emiten  parte de esa energía con una radiación electromagnética de longitud de onda diferente. La luz absorbida es invisible al ojo humano, mientras que la luz emitida se encuentra en la región visible. Así se producen algunas coloraciones tan vistosas cuando iluminamos la piel con LW!!. El ciclo de tiempo completo en el que se produce la fluorescencia es muy breve (nanosegundos), prácticamente instantáneo. Este tiempo tan corto es lo que la diferencia de la fosforescencia que se va produciendo poco a poco y dura horas.

La Dra. Mª Eugenia Iglesias, armada con su lámpara de Wood



El modo de empleo de la lámpara de Wood es sencillo pero es importante utilizarla correctamente teniendo en cuenta algunas consideraciones: se debe realizar la exploración en una habitación completamente oscura, esperar 1 ó 2 minutos después de encender la luz para que funcione la lámpara y se adapte la retina del explorador. Hay que aproximar la lámpara a 10-15 cm de la piel y eliminar hilos de la ropa, cosméticos, medicamentos tópicos y residuos de jabón de la piel para que no se produzcan falsos positivos. Los ungüentos con vaselina producen fluorescencia violácea o azulada y los medicamentos que contienen ácido salicílico la emiten de color verdoso. Tampoco debe confundirnos el reflejo azulado que se produce al incidir la luz en la bata, sábana y la ropa interior blanca.

Las indicaciones principales de la LW en dermatología son el diagnóstico y pronóstico de trastornos pigmentarios, así como de infecciones fúngicas, bacterianas, porfirias y fluorescencia de fármacos. Sirve de guía en peelings químicos y se emplea también en el diagnóstico fotodinámico prequirúrgico.

En los trastornos de la pigmentación, y más concretamente en las hipopigmentaciones, con la LW se produce una fluorescencia blanca debido al aumento de colágeno dérmico iluminado por disminución o ausencia de interposición de melanina. Permite así apreciar con mayor nitidez los bordes de las máculas de vitíligo en pacientes con fototipos altos y la recuperación o repigmentación espontánea o tras tratamientos. En hipopigmentaciones postinflamatorias se aprecia fluorescencia blanca pálida. En lesiones de lepra se observa acentuación sin fluorescencia y en el albinismo fluorescencia brillante generalizada.

En las hiperpigmentaciones como el melasma, con la LW se puede estimar el nivel o profundidad de la pigmentación. Si se nota mayor contraste con LW la pigmentación probablemente es epidérmica y puede responder a tratamiento. En el léntigo maligno y el melanoma lentiginoso acral la LW puede ayudar a determinar los bordes clínicos al igual que sucede en los carcinomas basocelulares tras aplicar metaaminolevulinato durante 3 horas ya que se produce fluorescencia rojo brillante con LW (diagnóstico fotodinámico).

En infecciones cutáneas bacterianas, antes de realizar examen directo al microscopio o cultivos, la LW nos puede ir dando pistas ya que el Corynebacterium minutissimun produce fluorescencia rojo coral en el eritrasma, blanco-azulada en la tricomicosis por Corynebacterium flavescens, verde en las infecciones que produce la Pseudomonas aeruginosa y rojo anaranjada en los folículos pilosos de pacientes con acné ya que el Propionibacterium acnes produce porfirinas.
Cuando diagnosticamos tinea capitis en niños, la LW puede ser útil para controlar epidemias en colegios y valorar la respuesta a tratamiento. Microsporum canis produce más del 60% de los casos de tinea capitis y se puede apreciar fluorescencia verdosa brillante debido a la producción de  pteridina, tanto en cabellos rotos como en la porción intrafolicular. En los hongos del género Trichophyton, la fluorescencia suele ser negativa excepto en el favus (Trichophyton schoenleinii) que produce fluorescencia azul-verde pálida.
La fluorescencia suele ser  amarillenta en casos de pitiriasis versicolor por Malassezia globosa, especialmente si no se han duchado antes de la exploración, siendo la fluorescencia positiva más específica que el signo de la uñada.

En pacientes con sospecha de porfirias, con LW podemos ver  fluorescencia rojo rosada en las ampollas cutáneas, orina, heces, dientes, etc . El color de la fluorescencia depende del tipo de porfiria. Pueden producirse falsos positivos en estados febriles, intoxicación por plomo o arsénico, cirrosis (porfirinuria).

Concluimos afirmando que la lámpara de Wood es una fantástica herramienta de uso en la consulta porque permite una exploración rápida y sencilla, sin efectos adversos por su breve exposición a la luz, objetiva, fiable, barata con respecto a tecnología más sofisticada, y puede ser de gran ayuda en la práctica diaria.

Ha sido un placer compartir estas letras en Dermapixel gracias a la invitación de Rosa Taberner. Hasta otra!!

Vuelvo a ser yo (Rosa). Desde luego, el placer ha sido mío (y espero que vuestro), porque tener a alguien como la Dra. Iglesias por aquí es todo un lujo. A ver si la liamos para otra ocasión. Yo hoy, como no puede ser de otra manera, os dejo con un vídeo fluorescente. Submarino, claro... porque bajo el agua también podemos usar una luz de Wood (o algo parecido).


Coral Reef Fluorescence - Bersub Dive Light from Oceanscape on Vimeo.

6 comentarios:

  1. Muchas gracias Maria Eugenia por esta aportacion. Ademas tu imagen "armada" es de las q dejan huella!!. Bromas aparte, como comenta Rosa, un placer compartido.

    ResponderEliminar
  2. Una PMH, bien...
    Supongo que la diagnosticamos poco...

    Pero, me gustaría que nuestra invitada especialista en Wood, nos comentase su opinión sobre las versicolor Wood negativo..., o la presencia de fluorescencia roja en los folículos que se describen en la PMH, como signo de infección bacteriana, que justificaría, por otro lado, la respuesta a doxicicina como es el caso.

    Muy interesante en definitiva.

    Salu2

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Transcribo la respuesta de Mª Eugenia
      Hola a todos. Soy M Eugenia
      Bueno, bueno...menudo nivelón que tenéis los dermapixeleros haciendo
      diagnósticos diferenciales!!! Me han gustado mucho vuestras aportaciones al caso.
      Gracias Jaume por tus palabras. Para mí es todo un honor haber sido la invitada en este post.
      Realmente la luz de Wood la manejamos todos los dermatólogos. Únicamente
      tengo mayor experiencia en el uso de la misma para realizar diagnóstico
      fotodinámico prequirúrgico, ya que la Cirugía Oncológica Cutánea es el área a la que dedico gran parte de mi actividad profesional y os confieso que me apasiona.

      Con respecto a lo que comenta Comarcalito:
      -en la pitiriasis versicolor la ausencia de fluorescencia puede ser debida a
      tratamientos aplicados previamente, lavado excesivo o uso de sustancias
      cosméticas

      -algunos autores consideran que Propionibacterium acnes puede estar implicado
      en la etiopatogenia de la hipomelanosis macular progresiva, siendo capaz de generar un factor que altere la melanogénesis que produzca las zonas de
      hipopigmentación. Esta bacteria gram positiva produce coproporfirinas pudiendo provocar fluorescencia rojo anaranjada perifolicular.

      Si Rosa quiere “liarme” de nuevo para otra ocasión, regresaré encantada a
      Dermapixel!!

      Eliminar
  3. Muchas gracias a la Dra. Mª Eugenia Iglesias por esta ilustración, y a ti Rosa por el blog y por los videos tan increíbles con los que nos amenizas.
    Por cierto estaremos de acuerdo en que el primer coral del video padece de pseudomonas y el otro de eritrasmna sin lugar a dudas...jejeje
    Un saludo y Enhorabuena

    ResponderEliminar
  4. Hola,buenas tardes, tengo 19 años y me pasa igual que leyre,soy de venzuela, y la verdad aun no doy con un buen dermatologo, necesito ayudaaa, hace ya 3 años me salieron esas manchas de igual manera que a ella, pero con el tiempo se ha esparcido de tal manera que ahora tambien las tengo en los ante brazos y gluteos,he ido a varios dermatologos pero aun no veo resultado, hubo un tiempo en el que estaban desapareciendo con unas cremas llamadas acid mantled y betaderm,mas unas pildoras antialergicas que deje de tomarlas debido a mi problemas cardiopaticos porque me daban aritmia. Tambien incluyendo una dieta muy fuerte,pero ya no veo remedio,por favor necesitooo su ayuda, si me pueden recetar algo les agradeceria de por vida,

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Lo siento, Celeste. No puedo recomendarte ningún tratamiento sin verte antes. Además tampoco tenemos claro el diagnóstico (todas las manchas blancas se parecen). Creo que deberías hablar con tu dermatólogo y exponerle tus dudas. Un saludo

      Eliminar

Éste es un blog dirigido a profesionales sanitarios y personas interesadas en la Dermatología. En ningún caso se atenderán consultas particulares (ver apartado de normas del blog).