miércoles, 4 de febrero de 2015

Eritrasma: una bacteria fluorescente

Lo que tenía Eulogio en la piel de sus axilas no eran hongos, sino una infección bacteriana relativamente frecuente llamada eritrasma.
No es nada grave ni espectacular. No vamos a salvar vidas, pero se trata de una entidad de fácil diagnóstico y aún más fácil tratamiento, así que vale la pena perder 5 minutos en conocerla.

El eritrasma es una infección superficial de etiología bacteriana, causada por un bacilo aerobio gram-positivo, el Corynebacterium minutissimum.
Su prevalencia es difícil de valorar precisamente por considerarse una patología banal y poco sintomática, lo que hace que muchos pacientes no lleguen a consultar al médico. En un estudio sobre 754 estudiantes, se detectó que el 19% de los mismos presentaban este cuadro clínico, aunque otros estudios arrojan porcentajes aún mayores.
Se presenta en adultos sanos, aunque pacientes diabéticos, ancianos o inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de padecer esta infección. Circunstancias que favorezcan la oclusión o la maceración (incluida la obesidad y la hiperhidrosis), también favorecen la infección. En niños es muy poco frecuente.

Su agente etiológico, el Corynebacterium minutissimum, es en realidad un componente de la flora bacteriana normal de la piel. En condiciones adecuadas (maceración, humedad, oclusión, etc.) al bicho le da por proliferar como si no hubiera un mañana, limitándose al estrato córneo de la piel, y produce la infección. Las especies de Corynebacterium pueden causar otras patologías cutáneas, como la tricomicosis axilar y la queratolisis punctata.

Típica fluorescencia en rojo-coral del eritrasma

Clínicamente lo más frecuente es que afecte los espacios interdigitales de los dedos de los pies, seguido de las ingles y de las axilas. En los pies, el eritrasma puede presentarse concomitantemente con dermatofitos o cándidas. En el caso del eritrasma intertriginoso (que es el que nos ocupa esta semana), se presenta como unas máculas o placas apenas sobreelevadas eritemato-marronosas, que se localizan en axilas, ingles o áreas submamarias. A menudo las zonas afectas presentan una fina descamación y la piel ligeramente arrugada, como en “papel de fumar”. Las lesiones suelen ser asintomáticas o mínimamente pruriginosas.
Más raramente, se han descrito las variantes disciformes, genitales o perineales, o al menos eso dicen los libros.

Bien, ya tenemos la sospecha clínica, pero ¿cómo confirmamos el diagnóstico? Aquí es donde la luz de Wood nos va a ser de muchísima utilidad, y es que la exploración con la lámpara de Wood es el método de elección para asegurar el diagnóstico, ya que el cultivo no se realiza de rutina y es complicado. Y aunque es cierto que esta bacteria podría detectarse en una biopsia cutánea con tinciones especiales como la tinción de Giemsa y el PAS, a nadie se le ocurre (a no ser que sospeche otras enfermedades más relevantes), realizar una biopsia para diagnosticar un eritrasma cuando podemos detectar la típica fluorescencia en rojo coral con la lámpara de Wood, método no invasivo y fácil de utilizar (si tenemos el cacharro en cuestión, claro, pero no estamos hablando de tecnología sofisticada).
Esta fluorescencia rojo-coral que podemos ver en la imagen de nuestro paciente se debe a la producción de porfirinas por parte de Corynebacterium minutissimum. Ojo porque si al paciente se le ha ocurrido ducharse justo antes de la consulta (aunque parezca mentira, algunos tienen ese detalle) podemos encontrarnos con falsos negativos, ya que las porfirinas son solubles en agua. Conclusión: Eulogio no se había duchado ese día, pero eso nos permitió realizar un diagnóstico de certeza con un método nada invasivo y casi mágico.

Aunque dicho así todo parece muy sencillo, en algunas ocasiones nos plantearemos el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden dar lugar a lesiones similares, como la dermatitis seborreica, la psoriasis invertida, el intértrigo candidiásico, las dermatofitosis, la pitiriasis versicolor, la parapsoriasis en placas, etc.

¿Qué hay del tratamiento? Pues que aunque no tenemos que complicarnos demasiado, sí que es cierto que las recurrencias son frecuentes. En general, se prefiere tratamiento tópico en lesiones localizadas y poco sintomáticas, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el tratamiento sistémico.
Si optamos por iniciar tratamiento tópico, lo más recomendado es el ácido fusídico 2 veces al día durante 2 semanas o clindamicina 1% en solución 2-3 veces al día durante 1-2 semanas. La eritromicina al 2% es otra alternativa. Aunque es una infección bacteriana, lo cierto es que algunos antifúngicos tópicos pueden mejorar las lesiones (oxiconazol, miconazol, tioconazol o econazol).
En pacientes con lesiones extensas, sintomáticas o con recurrencias tras tratamiento tópico, podemos plantear antibióticos orales, como eritromicina 250 mg/6h durante 14 días o una dosis única de 1g de claritromicina. Como siempre, habrá que valorar si vale o no la pena.
La terapia fotodinámica también se ha postulado como un posible tratamiento, aunque su precio y logística hace que no se nos ocurra planteárnoslo, al menos en nuestro ámbito, y para esta indicación.

Y como siempre, insistir en la prevención para intentar evitar las recurrencias, con medidas de tipo higiénico encaminadas a evitar la maceración y oclusión en esas zonas.

A Eulogio le recetamos clindamicina tópica, en solución, y las lesiones remitieron después de dos semanas de tratamiento. Ya veremos si le vuelven a salir con el tiempo.
La luz de Wood como herramienta diagnóstica en dermatología es un tema apasionante, así que en unas cuantas semanas prometo tratarlo con mayor profundidad.

Nota: Agradezco al Dr. Onofre Sanmartín (del IVO en Valencia) su amabilidad por haberme cedido las imágenes correspondientes al caso de esta semana.

Hoy viajamos a Sri Lanka. Tuve la suerte de poder visitarlo hace ya algunos años. Si tenéis la oportunidad, no lo dudéis, es un destino increíble.


ISLAND of DHARMA from Piotr Wancerz / Timelapse Media on Vimeo.

7 comentarios:

  1. En Punxsutawney Phil ha visto su sombra, con lo que quedan 6 sem de crudo invierno. Aqui la luz de Wood nos promete entretenimiento en las proximas semanas, pero sobre todo la impagable generosidad de Rosa es la que prolongara esta forma de aprender tan amena. Una vez mas muchas gracias. Por cierto una autentica biria los cuadernillos de imagenes, radiografias,....del MIR !!. Como solo te juegas el devenir profesional.....

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  2. Hola quisiera saber cuando la bacteria es invasiva esta alojado en el ceno en ese caso como seria el tratamiento ya que nos an dicho que se puede pasar a otros organos y quisieramos saber como pudo llegar alojarse en su ceno

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    1. El eritrasma no es una infección invasiva, solo se afectan las capas más superficiales de la piel

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  3. he naufragado en esta página leyendo literatura del svii, buscando información sobre "sabañones", que parece ser una enfermedad asociada a la pobreza. y pegada junto a los piojos a nuestros siglo de oro.alguine puede ampliarme información, ?

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    1. Hola, pues si buscas información sobre los sabañones (que nada tienen que ver con la pobreza, y sí con el frío), te recomiendo estas dos entradas:
      http://www.dermapixel.com/2015/02/eritema-pernio-no-son-mas-que-sabanones.html
      http://lauzuricaderma.com/2015/12/10/sabanones-tambien-eritema-pernio-o-perniosis/
      Puntualización: la gente con menos recursos económicos que no tiene calefacción en casa o que incluso vive en la calle, por supuesto que tiene más riesgo de padecer el problema.

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  4. buenas noches, antes que nada, les digo que me interesa la dermatoloogia, pero desde que padezco eritrasma. Saben si existe algun caso que no tuvo solucion? estoy preocupado, tarde en consultar al dermatologo, y el primero que me vio me diagnostico mal.. ahora voy por la segunda semana tomandoe Eritromicina cada 6 horas, hace una semana y pico.. va y viene, cuando parece que mejora, vuelve a surgir (en la ingle). Voy a probar sumar un jabon antibacteriano, ademas uso talco veritas clasico y micosep. Si tienen algun otro tip para sumar les agradezco.

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    1. Hay casos muy insidiosos que recurren una y otra vez. Evitar sudoración y roce con prendas de ropa... además de realizar el tratamiento. Habla con tu médico

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