Terapia biológica en psoriasis en placas: ¿Por dónde empezar?

Nadie pone en duda que la irrupción de los fármacos biológicos hace ya 20 años supuso un antes y un después en el tratamiento de nuestros pacientes con psoriasis moderada-grave. Nuestro arsenal terapéutico entonces se limitaba a fototerapia, metotrexato, ciclosporina y acitretina. De todos ellos hemos hablado en este blog. Hoy en día disponemos además de terapias biológicas, pero también de moléculas sintéticas de nueva generación (apremilast y deucravacitinib). La eficacia y seguridad de estos nuevos tratamientos ha modificado nuestros objetivos terapéuticos, siendo cada vez más exigentes (los pacientes también lo son) y, aunque de momento seguimos sin poder ofrecer la curación de esta enfermedad crónica, sí que podemos intentar conseguir un PASI 90 (o incluso el ansiado PASI 100 en no pocos casos). También se habla mucho de la ventana de oportunidad respecto al tratamiento precoz con estas moléculas, buscando la modificación de la enfermedad, quizá impidiendo el desarrollo de artritis psoriásica o disminuyendo el riesgo cardiovascular.

Placas de psoriasis, previas al inicio del tratamiento actual

 

Pero, ¿qué es un fármaco biológico? Es un medicamento que se obtiene a partir de sistemas vivos (células, proteínas) que está diseñado para actuar específicamente sobre una diana molecular concreta que, en psoriasis, suele ser una citoquina o su receptor. La mayoría son anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión, es decir, moléculas muy grandes y complejas que no se sintetizan químicamente, como una pastilla. Esto conlleva que no se administren por vía oral, siendo en su mayoría subcutáneos (o intravenosos). Comparados con los fármacos clásicos, es como pasar de un cañón (efecto más amplio y menos selectivo) a un láser (efecto dirigido). No son inmunosupresores per se, pero sí modulan el sistema inmune.

Llegados a este punto nos podemos preguntar por qué no tratamos a todos los pacientes con psoriasis con estos fármacos. Y es que debemos tener en cuenta el elevado impacto económico de estas terapias, hecho que implica la participación de actores no clínicos (incluyendo gestores y pagadores) en la toma de decisiones. La buena noticia es que la irrupción de los biosimilares en este escenario ha supuesto un alivio económico y una mejora en la eficiencia, lo que permite llegar a muchas más personas. Para entendernos, los biosimilares serían el equivalente a los genéricos de los medicamentos convencionales.

En líneas generales los biológicos están indicados en psoriasis en placas moderada o grave (en este enlace podéis repasar los criterios de gravedad de esta enfermedad) que no han respondido a dos o más tratamientos sistémicos convencionales (entre los que se incluye la fototerapia) o cuando estos han tenido que retirarse por efectos adversos o están contraindicados. Evidentemente, cada caso es único y las decisiones son individualizadas y existen situaciones particulares que pueden justificar determinadas decisiones.

Hoy no abordaremos el tratamiento de otras formas clínicas de psoriasis (pustulosa, palmo-plantar, etc.) ni del tratamiento de la psoriasis en edad pediátrica (adalimumab está indicado en mayores de 4 años y ustekinumab, etanercept, secukinumab, ixekizumab y guselkumab en mayores de 6 años). De momento el resto se puede indicar en mayores de 18 años (a día de hoy, en mayo de 2026).

Como decíamos, la principal ventaja de los biológicos radica en su seguridad, ya que no se consideran “órgano-tóxicos” por su mecanismo de acción. Es decir, a diferencia de los fármacos convencionales, en los que debemos monitorizar función hepática, renal, lípidos, etc., así como vigilar las interacciones medicamentosas, todas esas preocupaciones desaparecen y los controles analíticos son más esporádicos. Pero tampoco vayamos a pensar que son terapias inocuas, ya que interfieren en vías inmunológicas y, por tanto, deberemos vacunar a nuestros pacientes (neumococo, gripe, hepatitis B, herpes zóster, etc.) y sobre todo, descartar tuberculosis (especialmente relevante si utilizamos anti-TNF-α).

Y ahora llega el momento clave en el que tenemos que decidir qué fármaco vamos a prescribir. La lista es cada vez más larga (y no solo la de los biológicos, sino también la de pequeñas moléculas). La innovación en psoriasis ha sido brutal en los últimos años y tenemos muchos tratamientos, cada vez mejores. Pero ya hemos adelantado que en el algoritmo decisorio influyen otros factores. La “fiesta” la pagamos entre todos y, en aras de la sostenibilidad del sistema, existen unas normas que debemos seguir, pero que pueden variar ligeramente en función de la Comunidad Autónoma, o incluso del hospital.

Biológicos en psoriasis: eficacia (estudios pivotales) y posología

A día de hoy, en donde yo trabajo, debemos iniciar el tratamiento con un biosimilar (ustekinumab o adalimumab) y, en caso de fallo primario o secundario, podríamos solicitar otras líneas de tratamiento (por lo general, si es por falta de eficacia, cambiando la diana terapéutica). Tenemos cuatro grandes grupos de biológicos:

• Anti-TNF-α: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab (autorizado solo para artritis) y certolizumab (el único que no atraviesa la barrera placentaria y, por tanto, el más seguro en caso de embarazo).
• Anti-IL12-23 (p40): ustekinumab.
• Anti-IL17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab.
• Anti-IL23 (p19): guselkumab, risankizumab, tildrakizumab.

No vamos a entrar a desmenuzar uno por uno los datos de eficacia, pero en las tablas os resumo los datos de los estudios pivotales (que en ocasiones se ven superados por los datos en vida real, como es el caso del tildrakizumab). Todos son buenos y algunos, son aún mejores. Así que, en segunda línea de tratamiento (ya hemos dicho que de primera va un biosimilar), la elección va a depender del perfil de paciente y también de las preferencias del prescriptor. Si buscamos rapidez, los IL17; eficacia, persistencia y seguridad, los IL23 o IL17. Si hay artritis psoriásica, anti-TNF-α, IL17 (pero ustekinumab y algunos IL23 también tienen indicación). Y la tabla más importante es la de comorbilidades, que nos ayudará a seleccionar mejor el tratamiento en función de cada paciente. Mención especial merecen los pacientes oncológicos, quienes además tengan la mala suerte de padecer psoriasis (porque ya la tenían o porque ha empeorado o debutado tras terapias dirigidas) y, así como antes era una contraindicación absoluta, hoy en día algunas líneas de tratamiento se pueden pautar con un margen de seguridad más que aceptable. Recordar que los anti-TNF-α están contraindicados en infecciones activas, cáncer, enfermedad desmielinizante e insuficiencia cardiaca (III-IV) y que los anti-IL17 pueden empeorar una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente, además de producir candidiasis muco-cutáneas en algunos pacientes. Otro factor que nos puede ayudar a decidir es la frecuencia de administración: no es lo mismo pincharse cada 2 semanas que cada 3 meses (ustekinumab, tildrakizumab, risankizumab).

Biológicos y comorbilidades

Terminamos con la pregunta que nos suelen hacer la mayoría de pacientes: “Y esto, ¿hasta cuándo?”. Por desgracia, seguimos sin disponer de tratamientos curativos y, por bien que vayan los biológicos, la expectativa es más de controlar la enfermedad mientras los podamos mantener. Sí que es cierto que, en pacientes “super-respondedores”, podemos en ocasiones desintensificar los tratamientos, alargando el intervalo entre pinchazos y manteniendo la eficacia, pero este tipo de decisiones se deben individualizar y consensuarlas con el paciente.

Las piernas de Remedios en la actualidad

Remedios tenía en ese momento una forma de psoriasis en placas que denominamos "psoriasis rupiácea", con esas placas tan y tan gruesas. Es un caso de hace muchos años, que inicialmente manejamos con infliximab, fármaco con el que se mantuvo mucho tiempo hasta que cambió de provincia, donde intentaron controlar la situación con adalimumab, que no funcionó desde el inicio. Finalmente Remedios volvió a Mallorca y, como que volvía a estar como al inicio, le pautamos risankizumab, tratamiento con el que se mantiene a día de hoy, completamente blanqueada y sin lesiones.

Unas placas muy gruesas

“Volcanes en las piernas y un casco en la cabeza”. Así nos definió Remedios, con una sola frase, lo que le pasaba en la piel. Cuando se quitó la ropa comprobamos que no exageraba: unas grandes placas hiperqueratósicas, con intenso eritema perilesional, poblaban sus piernas, de manera bilateral y simétrica. Pero también las extremidades superiores y, de manera más salpicada, el tronco y las nalgas. Las uñas mostraban un intenso piqueteado, con depresiones puntiformes, “como si fueran un dedal”, pero lo más llamativo, aunque escondido por el pelo, se encontraba en el cuero cabelludo, donde las placas se juntaban unas con otras y, dado su tremendo grosor, podíamos casi afirmar (si se nos permite utilizar el humor en esta situación), que Remedios podía ir en moto sin casco sin contravenir la normativa de tráfico.

Pero no estamos aquí para hacer chistes fáciles, sino para intentar ayudar a nuestra paciente, quien, a sus 40 años, se ve en esta complicada situación desde hace más de 5 años, aunque no ha sido hasta los últimos meses, coincidiendo con una situación de estrés sobrevenida en su trabajo, que las lesiones han empeorado progresivamente hasta llegar a la situación actual. De nada han servido las cremas de corticoides, los antihistamínicos orales (aunque el picor es soportable) y los champús de clobetasol, que resbalan por la cabeza sin llegar al cuero cabelludo.

Remedios, por lo demás, padece de un hipotiroidismo que está controlado con tratamiento y nos explica que su padre, ya fallecido, padecía psoriasis en los codos y en las piernas, aunque no se parecía en nada a lo que ella tiene ahora.

Esto es todo lo que os puedo explicar por el momento. Creo que con las fotos de las piernas ya os podéis hacer una idea de cuál es la situación. Ya me diréis cómo arreglamos este desaguisado. El sábado volveremos para explicaros el desenlace de este llamativo caso.

Nos vamos al agua, aunque en otro mar muy lejos de aquí. 

Propranolol en el tratamiento sistémico de los hemangiomas infantiles

En medicina, a veces el mejor tratamiento es, precisamente, no tratar. En el mundo de los hemangiomas infantiles (HI), esta premisa cobra un sentido especial. A menudo, una charla pausada con los padres en consulta es más efectiva que cualquier fármaco: explicar que los HI pequeños en zonas no visibles tienen un pronóstico excelente es el primer paso para la tranquilidad familiar.

Sin embargo, es vital aclarar que “no hacer nada” no significa ignorar al paciente. En dermatología lo llamamos observación activa: monitorizamos la evolución con fotografías, resolvemos dudas y, sobre todo, desmitificamos el miedo al sangrado. Es fundamental asegurar a los padres que, aunque la lesión sea llamativa, rara vez sangra de forma peligrosa y, de hacerlo, cede con presión directa.

Tres meses después de iniciar tratamiento con propranolol oral. Foto: Dra. C. Nadal

Siguiendo los criterios de tratamiento comentadas en la entrada anterior, a veces es necesario el uso de fármacos para el tratamiento de estos tumores. Se pueden utilizar tanto terapias tópicas como sistémicas:

• En cuanto a las terapias locales, la forma de aplicar tratamientos directamente en la lesión ha evolucionado drásticamente. Los corticoides intralesionales, que fueron un pilar histórico, hoy se usan de forma muy limitada. Su riesgo de complicaciones (como la atrofia de la piel o la temida oclusión de la arteria retiniana con pérdida de visión en zonas cercanas al ojo) ha hecho que cedan el paso a opciones más seguras. En su lugar, el timolol tópico (un betabloqueante no selectivo) ha ganado terreno. Es una opción segura y muy eficaz para HI superficiales y finos (<1mm de grosor), siendo la alternativa ideal para evitar el tratamiento oral en lesiones pequeñas y precoces.
• El abordaje sistémico de los HI ha vivido una auténtica revolución: mientras que el propranolol se ha consolidado como la terapia de primera línea por su elevada eficacia en frenar el crecimiento y acelerar la regresión mediante vasoconstricción y apoptosis, los corticoides orales (prednisona/prednisolona) han pasado a un segundo plano, reservándose para casos con contraindicación de betabloqueantes o en combinación para hemangiomas hepáticos o de vías respiratorias. En situaciones de resistencia o gravedad extrema, el sirolimus (rapamicina) emerge como una potente alternativa de segunda línea al inhibir la ruta mTOR, clave en la proliferación celular. Por el contrario, terapias históricas como la vincristina y el interferón alfa recombinante han caído en desuso debido a sus perfiles de toxicidad, destacando el riesgo de neuropatía periférica en la primera y de diplejía espástica en el segundo, lo que los relega a un lugar meramente testimonial en la práctica clínica moderna.
• En este tipo de tumores también contamos con el tratamiento quirúrgico. Generalmente se recurre a la cirugía al final de la involución del hemangioma para eliminar la piel sobrante o el tejido graso residual en algunos casos. La excepción son las lesiones pedunculadas, dónde sabemos que la piel nunca volverá a su sitio. El láser de colorante pulsado, también es una herramienta, aunque se reserve como un “pulidor”. No suele usarse al principio por riesgo de ulceración, pero es imbatible para borrar las pequeñas venitas (telangiectasias) que quedan como recuerdo cuando el hemangioma ya ha desaparecido.

Si el HI se ulcera, el escenario cambia por completo ya que el objetivo prioritario pasa a ser la curación de la herida y, sobre todo, el alivio del dolor:

• Cuidado local: los apósitos de hidrocoloide son nuestros mejores aliados (mantienen la humedad, alivian el dolor y aceleran la cicatrización). Si detectamos infección, añadiremos pomadas antibióticas.
• Control del dolor: el paracetamol es la base, pudiendo usar lidocaína tópica en casos muy puntuales y con mucha moderación para evitar riesgos de toxicidad.
• Terapia específica: la aplicación de timolol tópico puede ser útil para la cicatrización de los HI pequeños y ulcerados, pero hay que tener cuidado con la absorción sistémica. Mientras que el propranolol por vía oral es especialmente útil para las úlceras extensas o cuando el tratamiento local ha fracasado. En este caso, se recomienda iniciar el propranolol a dosis bajas (<1mg/Kg/día) con posterior escalada lenta.

Cuando en la consulta decidimos que un bebé necesita propranolol para tratar su hemangioma, es habitual que los padres sientan un nudo en el estómago. Al buscar información, lo primero que encuentran es términos como “betabloqueante”, “fármaco cardíaco” o una lista de efectos secundarios que asustarían a cualquiera. Sin embargo, desde que en 2008 Christine Léauté-Labrèze descubrió por azar su eficacia, el propranolol ha pasado de ser un medicamento para el corazón a convertirse en el “borrador” de hemangiomas más seguro y eficaz que tenemos.

Infografía sobre el uso de propranolol en HI (Notebook LM)

El éxito del propranolol radica en su capacidad para atacar el hemangioma en tres frentes distintos. Primero, produce una vasoconstricción inmediata; por eso, a los pocos días de empezar, los padres suelen notar que la “fresa” está más blanda y menos roja. Después, el fármaco bloquea los factores que ayudan a crecer el tumor y, finalmente induce la apoptosis o, dicho de forma sencilla, convence a las células del hemangioma para que se “suiciden” y desaparezcan. Los datos son claros: el 60% de los niños logran una involución completa tras seis meses de tratamiento.

Una de las dudas más frecuentes, incluso para el personal médico, es si hace falta ingreso al hospital para el inicio del fármaco. Antiguamente, la monitorización hospitalaria era la norma, pero la experiencia acumulada con miles de niños ha permitido flexibilizar el protocolo. Si el bebé tiene más de 5 semanas, un peso adecuado, es sano y su examen cardíaco es normal, el inicio suele ser ambulatorio. Solo reservamos la vigilancia en el hospital para casos muy específicos: bebés prematuros, niños con bajo peso o aquellos con sospechas de patología cardíaca. En el resto, la seguridad en casa es altísima si seguimos unas reglas básicas. Empezamos con una dosis baja de 1 mg/Kg/día y vamos subiendo escalonadamente cada semana hasta alcanzar la dosis plena (entre 2 y 3 mg/Kg/día). Si se inicia en casa, se ha consensuado por parte de expertos empezar con dosis más bajas de 0,5 mg/Kg/día, a los 3-4 días subir a 1mg/kg/día y tras 3-4 días más subir a 2mg/Kg/día.

Aunque efectos adversos como la bradicardia o la hipotensión nos preocupan, son infrecuentes. El efecto secundario más común (hasta el 15% de los casos) son las alteraciones del sueño, como despertares nocturnos o pesadillas. Si esto se vuelve muy molesto, tenemos alternativas como el atenolol o el nadolol, que al ser fármacos “hidrófilos” no cruzan la barrera hacia el cerebro y suelen respetar mucho mejor el descanso del bebé. Otros efectos, como tener las manos o los pies fríos, son habituales y no deben alarmarnos. También puede causar vómitos, diarrea o estreñimiento. El efecto secundario más grave de este fármaco es la hipoglucemia.

Si habláramos de mantras, en este caso, el de la seguridad es la comida. Si hay algo que los padres deben recordar por encima de todo no es el riesgo cardíaco -que es excepcional-, sino el control del azúcar. El propranolol puede enmascarar los síntomas de una hipoglucemia (bajada de azúcar), por lo que debemos ser estrictos con el horario: el jarabe se da siempre durante o inmediatamente después de una toma de leche. Esta bajada de azúcar puede ocurrir a cualquier edad, en cualquier momento durante el tratamiento, a cualquier dosis de propranolol, incluso aunque se haya empezado en el hospital. Lo más importante es que se puede prevenir educando a los padres.

La regla de oro es sencilla: si el niño no come, no hay medicina. Si el bebé está inapetente, tiene una gastroenteritis o está vomitando, suspendemos la dosis sin miedo. Lo mismo ocurre si el niño coge un catarro fuerte con “pitos” en el pecho (broncoespasmo); en ese caso, paramos temporalmente el tratamiento hasta que respire bien. No pasa nada por interrumpir el propranolol unos días; la seguridad del bebé es siempre lo primero.

A los 7 meses de tratamiento el hemangioma apenas se aprecia. Foto: Dra. C. Nadal

En cuanto a la duración del tratamiento, por lo general mantenemos el jarabe hasta que el niño cumple el año de vida. Sabemos que, si lo retiramos antes de los 9 meses, especialmente en niñas con hemangiomas profundos en la cara, existe un 25% de riesgo de rebote (que el hemangioma intente crecer de nuevo). Cuando llega el momento de dejarlo, se puede hacer de golpe; no hay evidencia de que bajar la dosis poco a poco sea mejor. Si por alguna razón la lesión intenta despertar, el propranolol volverá a ser igual de eficaz en una segunda fase.

 

Ya para acabar y homenajear otra vez los avances en la medicina, hoy tenemos la suerte de contar con un tratamiento que ha evitado miles de cirugías y cicatrices. La clave del éxito no está sólo en la potencia del fármaco, sino en la educación sanitaria de la familia. Con unas pautas claras sobre la alimentación y una vigilancia compartida entre padres y dermatólogos, el objetivo es que el hemangioma pase a ser solo un recuerdo en el álbum de fotos del primer año, como en el caso de Lluís.

 

Termino agradeciendo nuevamente a Margalida Perelló, nuestra casi residente de 4º año en Dermatología del Hospital Son Llàtzer, el haberse currado las entradas de las últimas semanas sobre el hemangioma infantil y su tratamiento.