Lo más visto en 2023 en Dermapixel

El tiempo pasa más rápido de lo que a veces nos gustaría, y casi sin darnos cuenta nos hemos ventilado el 2023. Soy consciente que un día como hoy no me lee casi nadie, pero la tradición es la tradición, y como cada último día del año echamos la vista atrás y la curiosidad es más fuerte que la desidia, así que aquí van las cinco entradas publicadas en 2023 con más visitas, con alguna sorpresa:

5. En quinto puesto, las manchas de las piernas que resultaron ser una psoriasis en placas, que nos sirvió como excusa para repasar con calma el tratamiento tópico de esta enfermedad inflamatoria. Con más de 6.600 visitas y casi empatada con el cuarto puesto, la psoriasis siempre suele generar bastante interés entre los lectores del blog.

 4. Un año más, las respuestas comentadas del examen MIR se hacen hueco en nuestro Top 5, con más de 6.700 visitas en total. Ya estamos calentando motores para el MIR 2024 que tendrá lugar dentro de 20 días.

3. Los casos pediátricos siempre producen mucha curiosidad, y más estas manchas en las palmas de este niño, que resultó ser una pigmentación exógena por contacto con un milpiés de patas rojas de Tanzania. Una colaboración de nuestros compañeros de Alicante. Tuvo más de 7.400 visitas.

2. El segundo puesto es para este "agujero en la piel" que estrenaba el año. Nuestro primer caso resultó ser un dermatofibroma atrófico, una rara variante de este tumor benigno tan conocido, pero que en ocasiones nos sorprende.

1. Lo que de verdad me ha sorprendido es el número de visitas de la entrada ganadora. Y eso que la publicamos en septiembre. Con más de 98.000 visitas, batió récord de visitas esa semana. Todo un orgullo cuando además se trata de un caso "prestado" de los compañeros del Hospital Universitario de Santiago de Compostela, así que desde aquí, gracias por estas manchas de Janeway que nos recuerdan que no sólo aparecen en el contexto de una endocarditis bacteriana.

Y sin más despedimos el año, con los mejores deseos para el 2024 que entrará en unas pocas horas. Esperemos que os pueda ofrecer otras 100 entradas con nuevos casos dermatológicos. Nos despedimos con este vídeo de 25 años de búsquedas en Google. ¡Hasta el miércoles!

Una verruga en el brazo

O al menos eso era lo que ponía el informe de derivación. Tobías tenía 71 años y su médico nos lo remitía por una lesión localizada en la cara externa del brazo derecho de casi 10 años de evolución. Como que no le dolía ni le molestaba, al principio no le había hecho demasiado caso, pero ante la insistencia de su señora esposa de que "esto no puede ser normal", finalmente decidió consultarlo con su médico. Con el diagnóstico de verruga, la enfermera del centro de salud le había realizado varias sesiones de crioterapia, sin demasiado éxito, puesto que la dichosa verruga seguía en el brazo, impertérrita e inasequible a los agentes criogenizadores.

El plan B consistía en derivar a Tobías al dermatólogo por esa "verruga recalcitrante". Tobías, que a su edad gozaba de una salud envidiable, nos enseñó la lesión en cuestión, que resultó ser un nódulo de 1,5 cm, eritemato-marronosa y de consistencia firme. Nos explicaba que en los últlimos 5 años no había experimentado ningún cambio significativo y no tenía ninguna otra cosa que nos llamara la atención a la exploración del resto de la piel.

Este es el último caso del año, así que la respuesta llegará en el 2024. Pero mañana atentos, que como cada fin de año, pondremos los casos más vistos del 2023. Mientras, disfrutad de este vídeo. Es brutal.

Sea Unicorn. Arctic. Franz Josef Land. Narwhal Expedition. from Timelab Pro on Vimeo.

Cuando los piercings se complican

El piercing consiste en la práctica de perforar una parte del cuerpo para insertar aretes u otras piezas de joyería, aunque en muchas ocasiones se excluye la oreja de esa definición. Es una práctica presente en muchas culturas a lo largo de los siglos, bien por motivos religiosos o espirituales, o como una forma de modificación corporal. En las últimas décadas se ha convertido en una práctica muy común y popular, en ambos géneros, siendo las localizaciones más frecuentes las orejas, boca, nariz, cejas, pezones y genitales. Se estima que el 50% de la población general lleva algún tipo de perforación y, si excluimos las orejas, el 34% de los jóvenes alemanes entre 14 y 24 años llevan un piercing.

Pero el incremento de la popularidad de los piercings también conlleva un aumento de las complicaciones que pueden verse en consulta. Un estudio reveló que el 35% de personas con perforaciones en las orejas y un 30% en cualquier localización presentó alguna complicación asociada. Los potenciales problemas dependen en parte de la zona perforada e incluyen infecciones, hematomas, queloides, dermatitis alérgica de contacto, deformaciones anatómicas y fracturas de piezas dentarias. Dos artículos muy recientes al respecto, de S. Conte (Cutis, 2023) y de A. Sindoni (Public Health, 2022), nos han servido para dar un repaso a este tema y que os paso a resumir a continuación.

 

Ya en el quirófano...

En general, la oreja, la lengua y la cavidad oral son las localizaciones que parecen asociarse a una mayor tasa de complicaciones recogidas en la literatura, siendo las infecciones y el daño tisular las más frecuentes.

Infecciones. Las infecciones locales son, probablemente, la complicación más frecuente de este tipo de prácticas. El traumatismo inicial inherente al propio proceso de perforación, junto con la presencia de un material extraño, son la perfecta combinación para el desarrollo de infecciones, de ahí que los cuidados de la herida sean importantes, junto al mismo proceso de perforación, que debe realizarse con todas las garantías sanitarias. La frecuencia y la gravedad de las infecciones dependen de la localización anatómica, de las medidas higiénicas, del método de perforación, del tipo de material y de los cuidados posteriores. Las zonas con cartílago, como la oreja y la nariz, incrementan la susceptibilidad de esta complicación y de deformidades posteriores. El cartílago es una estructura avascular, y de ahí el riesgo más elevado. Las complicaciones infecciosas se presentan en un 10-30% de los casos, aunque otros estudios recogen una tasa del 45%.

 

Complicaciones sistémicas. Afortunadamente no son las complicaciones más frecuentes, pero sí las más peligrosas. Incluyen embolismos sépticos, shock tóxico estafilocócico, sacroileítis séptica, endocarditis por estafilococo después de piercings nasales o del pezón, endocarditis por Neisseria después de piercings en la lengua o incluso meningitis. Además también está descrita la transmisión de hepatitis víricas y de VIH. Así que de nuevo remarcar la importancia de que estas prácticas se realicen en un entorno estéril.

 

Complicaciones inmuno-mediadas. Un piercing no deja de ser un material extraño y, por tanto, susceptible de provocar una respuesta inmunológica. La más frecuentemente descrita es la dermatitis alérgica de contacto. Evitar los alérgenos, como el níquel y el cromo, es un detalle a tener en cuenta. Por otra parte, las personas con las orejas perforadas tienen más tendencia a ser alérgicas al níquel. Actualmente, el titanio y el acero quirúrgico son los materiales empleados con más frecuencia, por ser más seguros.

 

Daño tisular y problemas locales. Es un problema frecuente en los piercings localizados en la mucosa oral y lengua, con destrucción de piezas dentarias, recesión gingival y otras complicaciones dentales.

 

Proliferaciones y cicatrices. Las más frecuentes, los queloides, sobre todo en los lóbulos de las orejas, tan complicados de tratar. Otras que se engloban en este apartado son los granulomas piógenos, granulomas a cuerpo extraño y, más raramente, neoplasias malignas, como carcinoma basocelular o carcinoma epidermoide.

 

El cuerpo del delito

Lionel no tuvo una buena idea cuando se le ocurrió perforarse con material "de los chinos". Y para terminarlo de arreglar, la piel epitelizó por encima y se le quedó el tornillo dentro, así que no tuvimos más remedio que extirparle todo ese tejido que había proliferado. En el centro, estaba el tornillo metálico. Afortunadamente, no hubo que lamentar otras complicaciones y la cicatriz le quedó bastante disimulada. De la bronca de la madre, no creo que se recupere.

Iba a poneros un vídeo truculento de piercing extremo, pero mejor este otro de auroras boreales.

Spirits from Nicholas Buer on Vimeo.

Un piercing atrapado en Navidad

Lionel se había metido en un lío. Lo sabía, y se le notaba en la cara. No es que se hubiese hecho un piercing con sólo 13 años sin consultárselo a sus padres. Es que se lo había puesto él mismo, con material que compró en el bazar chino bajo su casa (donde no venden acero quirúrgico). Para terminar de empeorarlo todo, la rosca se le metió dentro del lóbulo de la oreja y fue incapaz de sacárselo. Como que no se atrevía a decírselo a su madre, lo dejó estar, la piel cicatrizó por encima y el tornillo terminó siendo una parte más de la oreja de Lionel. Como que abultaba por la parte de atrás, al principio no se veía, pero cuando con el paso de las semanas empezó a abultarse más y a molestarle, no le quedó más remedio que confesar. Después de la correspondiente reprimenda, la madre lo llevó a su pediatra, quien nos lo remitió a la consulta por un "cuerpo extraño". Bueno, tan extraño no sería, que aún tenía el ticket de compra.

 

El caso de esta semana es fácil, al menos en cuanto al diagnóstico. Tampoco se trata de haceros pensar demasiado en estas fechas navideñas. Pero no sé si todos tenéis claro qué haríais en el caso de encontraros con esta situación en la consulta. Juicios de valor aparte, incluidos los estéticos, ¿qué hacemos con Lionel? Os lo cuento el miércoles próximo.

Y vosotros, ¿qué sois más? ¿De los Beatles o de los Rolling? En cualquier caso, Feliz Navidad a todos y gracias por seguir ahí.

The Beatles Vs The Stones Animation from Dog & Rabbit on Vimeo.

Hemorragias en astilla en las uñas: una alteración con múltiples causas

Las hemorragias en astilla son estrías longitudinales de 1-3 mm que aparecen bajo la lámina ungueal (habitualmente en el tercio distal), asintomáticas, de color rojo, marrón o negro y que no blanquean a la presión. Son más frecuentes en las manos que en los pies y son relativamente frecuentes en sujetos sanos en un solo dedo, así como en los dedos de la mano dominante en personas que trabajan con las manos. En 1920 Sir Thomas Horder describió un caso asociado a una endocarditis bacteriana, pero desde entonces se ha descrito a múltiples entidades y, aunque no es específico de nada, sí que puede ser un hallazgo que nos dé la pista de determinadas patologías, que tendremos que terminar de acotar mediante la anamnesis y la exploración física. En 2016 Roger Harber publicó una interesante revisión sobre este tema en la revista International Journal of Dermatology, así que va un breve resumen a continuación.

En personas mayores suelen tener un origen traumático, son de color más negruzco y localizadas distalmente, mientras que en pacientes con patología sistémica suelen ser de color más rojo y proximales. A continuación repasamos las causas con las que se ha relacionado este curioso fenómeno:

• Dermatosis. Las manifestaciones ungueales de la psoriasis son bien conocidas, algunas de ellas bastante específicas de la enfermedad, como el pitting y las manchas salmón o de aceite, pero las hemorragias en astilla también pueden ser una de esas manifestaciones, con una prevalencia muy variable, que algunos autores asocian a la presencia de artritis psoriásica. Otra dermatosis en la que se pueden observar es en el liquen plano (aunque la traquioniquia y el pterigium dorsal nos suenen más).
• Enfermedades del tejido conectivo y vasculitis. Según un estudio el 9% de pacientes con síndrome antifosfolípido muestran hemorragias en astilla. Otras entidades en las que se pueden ver son la tromboangeítis obliterante y otros tipos de vasculitis (Wegener, artritis idiopática juvenil, vasculitis de vaso mediano).
• Fármacos. Hay que tener en cuenta que también pueden ser inducidas por varios medicamentos, particularmente los inhibidores de las kinasas, por su efecto antiangiogénico, como sunitinib y sorafenib. Otros fármacos implicados son la nitrofurantoína, el ganciclovir, las tetraciclinas y la terbinafina.
• Enfermedades infecciosas. Seguramente es en lo primero que nos viene a la cabeza cuando vemos a un paciente con estas lesiones. En la endocarditis bacteriana estas hemorragias están presentes entre el 15 y el 33% de los pacientes, además de poder observarse otros hallazgos, como las manchas de Janeway, los nódulos de Osler y las manchas de Roth. La psitacosis, histoplasmosis diseminada y meningococcemia también pueden presentar estas lesiones.
• Insuficiencia renal. Las hemorragias en astilla están presentes en el 2-20% de los pacientes en hemodiálisis, siendo frecuentes en la insuficiencia renal crónica, además de otros signos muy característicos como las uñas “mitad y mitad” (uñas de Lindsay) o la ausencia de lúnula. Todas ellas disminuyen en prevalencia después del trasplante renal.
• Otras causas. El onicomatricoma es un tumor raro, pero benigno, de la matriz ungueal que se asocia frecuentemente a hemorragias en astilla (80%), xantoniquia y engrosamiento de la lámina ungueal, además de otros hallazgos. También se ven en el 46% de los pacientes con esclerosis tuberosa. Otra situación curiosa es su presencia en personas que ascienden a altitudes de más de 2.400 m (sin más trascendencia patológica). Además también se ha observado en situaciones de accidente nuclear. El síndrome hipereosinofílico, la amiloidosis sistémica, la histiocitosis de células de Langerhans son otras posibles causas, pero hay más.
• Idiopático. Finalmente, las hemorragias en astilla se pueden observar en personas sanas y se han descrito en el 16% de personas ancianas, además de las causas mecánicas (que ya no serían tan idiopáticas, claro).

¿Y qué hacemos ante un paciente con este hallazgo o que nos consulte por ello? Bueno, pues el diagnóstico es clínico y la dermatoscopia nos puede ayudar a visualizarlo mucho mejor. Cuando tenemos claro que estamos ante unas hemorragias en astilla, debemos iniciar una cuidadosa y exhaustiva anamnesis para descartar clínica sistémica, cardiopatía, nefropatía, fenómenos embólicos, fármacos, actividades deportivas, profesión, posibles traumatismos, etc. Por supuesto, una exploración física minuciosa buscando otro tipo de afectación ungueal o patología dermatológica o sistémica subyacente. Si fuera el caso, tendremos que solicitar las exploraciones complementarias pertinentes o derivar al paciente a su médico de familia o al compañero que consideremos más pertinente.

La patogenia de las hemorragias en astilla no se conoce del todo. Los mecanismos d disrupción de las arterias espirales de la lámina ungueal al final del estrato granuloso pueden ser traumáticos, de fragilidad, inflamación de la pared vascular o del tejido adyacente, microtrombos o pequeños embolismos, además de hipoxemia o disfunción plaquetaria.

El tratamiento consiste en identificar la causa cuando es posible y tratarla, lo que puede suponer un verdadero reto en ocasiones (en otras, es muy sencillo).

En el caso de Carina le dijimos que viniera a la consulta al final de la mañana, nos tomamos el café todo lo tranquilamente que pudimos y luego fuimos incapaces de encontrar ninguna causa de sus lesiones, aparte de una manicura un poco más intensa de lo habitual. Como que las lesiones remitieron y Carina seguía teniendo un estado de salud excelente, pensamos que la causa traumática fue la más probable.

¿Sabíais que hay unas 5.000 especies de minerales? Dentro, vídeo.

Minerals - Waiting to Be Found from Dan Hoopert on Vimeo.

Unas rayas en las uñas

Carina es una mujer sana, de 49 años, que trabaja en nuestro hospital como auxiliar en la planta de Medicina Interna, pero hemos coincidido en la consulta de dermatología en varias ocasiones, años atrás. Por eso, cuando nos encontramos en la cafetería a la hora de comer me enseña las uñas de sus manos y me pregunta con curiosidad si esas “rayitas” que le aparecieron hace unas dos semanas son normales. Nunca las había tenido antes y, aunque no le molestan lo más mínimo, no sabe muy bien a qué pueden deberse.

Imagen dermatoscópica de la uña del 4º dedo

Estamos en la cola de la cafetería, así que no podemos hacer una exploración completa, pero sí nos explica que se encuentra bien, que no ha tenido fiebre y que en las uñas de los pies no tiene nada, ni tampoco otras lesiones en la piel, al menos que ella haya advertido.

¿Qué le decimos a Caterina? ¿Que pida cita? ¿Que vaya a su médico de familia? ¿Podemos resolverle la duda, o al menos orientarla? ¿Y cómo se llaman esas misteriosas líneas que le han salido en las uñas? ¿Demasiadas preguntas para la época pre-navideña? Lo siento, pero Dermapixel no para en Navidad, así que seguimos. El miércoles tendremos la respuesta.

¿Qué pasa si manipulas las imágenes de Google Street View y la base de datos de geología de los Estados Unidos? Dentro, vídeo.

VIA from Maria Constanza Ferreira on Vimeo.

Impétigo: también en el anciano

Las infecciones de piel y tejidos blandos son la tercera causa más frecuente de infecciones, tras las urinarias y las respiratorias y en las personas ancianas aún son más frecuentes que en la población general. Si además esa persona mayor está institucionalizada (residencia), la frecuencia aumenta todavía más, ya que suelen confluir un mayor número de factores de riesgo, como inmunosupresión, diabetes, factores nutricionales, diabetes, coexistencia de enfermedades crónicas, incontinencia, … En las residencias el 10% que siguen un tratamiento antibiótico lo hacen por una infección cutánea.
La edad avanzada conlleva una alteración de todas las capas de la piel. La piel áspera y escamosa de los mayores se debe  a una disminución de la velocidad de renovación celular y en la acumulación consiguiente de las células muertas. El estrato córneo es más delgado, especialmente en las zonas expuestas, con menor contenido en agua y mayor descamación. La epidermis también es más delgada y en la dermis disminuye el número de glándulas sudoríparas. Pero también hay una pérdida de tejido conectivo, fibras elásticas, grasa subcutánea y vascularización. Se cree que todos estos cambios altera la función barrera cutánea y todo ello disminuye la resistencia a la colonización y penetración de agentes infecciosos. Para terminar de complicarlo, además de ser más susceptibles a la aparición de fisuras, úlceras y erosiones, la piel tiene una menor capacidad de curación de todas estas lesiones una vez producidas.

Las lesiones de Auxilio, el primer día que la vimos

En un estudio realizado entre 1999-2003 en más de 4000 pacientes geriátricos institucionalizados se demostró que los problemas dermatológicos más frecuentes fueron los eccemas, las micosis, el prurito, las infecciones bacterianas y las infecciones víricas. Además, como en otros procesos infecciosos, en el anciano la respuesta febril e inflamatoria es más pobre, que puede enmascarar un cuadro clínico sistémico y por ello es más frecuente el diagnóstico en fases más avanzadas, con una evolución más tórpida y más complicaciones. La bacteriemia por estreptococo B hemolítico en ancianos se asocia a una mortalidad del 15%.

La puerta de entrada más frecuente de las infecciones cutáneas son las soluciones de continuidad a partir de pequeñas heridas, aunque también pueden ser de origen traumáticos o por heridas quirúrgicas y por ello siempre deberemos tener un especial cuidado en mantener la piel de las personas mayores en el mejor estado posible. Este artículo de J. J. Calvo publicado en 2007 aún tiene vigencia y hace un repaso de las infecciones más frecuentes en el paciente anciano.

Como en otros grupos de edad, las bacterias que más frecuentemente ocasionan infecciones cutáneas son los cocos grampositivos, como el estreptococo beta hemolítico del grupo A y el estafilococo aureus. Pero también debemos tener presente que en los pliegues cutáneos, más húmedos y macerados, son más frecuentes las enterobacterias. Además hay un aumento alarmante en la incidencia de infecciones por estafilococos multirresistentes que debemos tener en cuenta.

Ya sabemos que el impétigo es una infección superficial de la piel, que en ancianos suele presentarse en su forma ampollosa, producida sobre todo por S. aureus y S. pyogenes. Se presenta sobre áreas de piel normal o eritematosa, sobre la que aparecen lesiones ampollosas fláccidas, que pueden ser ligeramente pruriginosas, de contenido claro o seroso. Cuando se rompen se forman las típicas costras melicéricas y tienden a curarse en unos días. Son lesiones muy contagiosas que pueden propagarse a áreas cercanas o más a distancia, pero también transmitirse a otras personas por contacto directo, por lo que las medidas de higiene deben ser muy escrupulosas. En el impétigo el estado general suele ser bueno y la fiebre, ausente, siendo raras las complicaciones, como la glomerulonefritis o la sepsis. En los casos más localizados puede ser suficiente con antisépticos tópicos (sulfato de cobre o de zinc, clorhexidina o povidona yodada) y un antibiótico tópico (ácido fusídico, mupirocina, ozenoxacino o retapamulina), aunque si es posible es recomendable confirmar el diagnóstico mediante cultivo bacteriológico y antibiograma. En lesiones extensas o en progresión habrá que valorar iniciar antibiótico oral empírico, con cloxacilina, clindamicina o amoxicilina-clavulánico.

En el caso de Auxilio se confirmó el diagnóstico de impétigo ampolloso por S. aureus mediante cultivo y se inició tratamiento con cloxacilina oral por la rápida progresión de las lesiones, además de ácido fusídico tópico, con buena respuesta y mejoría a los pocos días, sin que la paciente presentara otras complicaciones. Las lesiones se curaron sin dejar cicatriz.

Y siguiendo con locuras. ¿Cuánto tiempo sois capaces de aguantar la respiración bajo el agua? William Trubridge, batiendo el récord de apnea de profundidad sin aletas. 88 metros en 3 minutos y medio, en el Blue Hole en Bahamas.

Freediving World Record - 88m without fins from william trubridge on Vimeo.

La piel se despega

Auxilio y su hija estaban realmente asustadas. Por eso fueron a urgencias el domingo por la mañana, cuando la cosa parecía descontrolada. Todo empezó el viernes, con una pequeña “heridita” en la mejilla derecha. Le picaba un poco, pero no le dieron más importancia, hasta que con el paso de las horas se empezó a extender hacia el resto de la mejilla y el cuello. Parecía que la piel se despegaba, quedando toda esa zona erosionada y con costras que empezaban a aparecer en las lesiones iniciales.

Auxilio tenía 87 años, era diabética, hipertensa y, hasta el día de hoy, pensaba que la artrosis era el principal de sus problemas. No había tenido fiebre y, aparte de la angustia de no saber qué le estaba pasando, se encontraba razonablemente bien. En urgencias le habían puesto una pomada de mupirocina esperando que el lunes pasáramos a verla. El resto de la exploración fue normal y las mucosas se encontraban respetadas. En la analítica, el azúcar algo descontrolado y un poco de leucocitosis no demasiado llamativa, con los reactantes de fase aguda elevados discretamente.

Ahora nos toca a nosotros. El miércoles os cuento el desenlace, pero mientras tanto esperaré vuestros comentarios. Os dejo con un vídeo que es pura adrenalina: no intenten hacerlo en sus casas.

SOUL FLYERS : THE FIRST SECOND from MAXIME MOULIN on Vimeo.

Acantoma de células claras y collares de perlas

A estas alturas de blog es imposible no repetir temas, así que me vais a disculpar por poner un acantoma de células claras como el que comentamos pos aquí en 2017, pero es que la foto de este caso era tan bonita y la dermatoscopia tan diagnóstica que no he podido evitarlo. Además, aunque ya tenéis toda la explicación (que sigue plenamente vigente) en el post de hace unos años, en Actas Dermosifiliográficas acaban de publicar un estudio retrospectivo de nuestros compañeros del Hospital de Bellvitge, en Barcelona, por J. Marcoval, así que me limitaré a hacer un resumen de sus conclusiones después de haber recopilado 70 pacientes con este diagnóstico.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo, en el que recogieron los datos de 70 casos con el diagnóstico de acantoma de células claras (ACC) a partir de biopsias del servicio de Anatomía Patológica entre 1995 y 2021. 30 eran mujeres y 40, varones, con una edad media de 62 años (intervalo 31-96 años). La mediana del tiempo medio de evolución al diagnóstico fue de 2 años y el diámetro de las lesiones osciló entre 4 y 35 mm (mediana de 6 mm). Una sola paciente presentó lesiones múltiples (8 lesiones). La localización más frecuente fueron las extremidades inferiores (81%), espalda (11%), tronco anterior (5%) y extremidades superiores (1%). No se observó afectación de la cabeza, cuello ni en zonas acrales. En 4 casos se describía que las lesiones tenían tendencia al sangrado y sólo en un caso la lesión se describía como dolorosa.

Imagen clínica, el día de la intervención

El tratamiento consistió en la exéresis quirúrgica en 39 pacientes y el resto fueron tratadas mediante electrocoagulación o crioterapia después de la confirmación histológica. Sólo hubo un caso en el que se constatara recidiva local, tras tratamiento con crioterapia.

Recordemos que la patogenia del ACC sigue siendo un enigma y ni siquiera está claro a día de hoy si se trata de un tumor benigno o de una dermatosis inflamatoria reactiva. En favor del origen neoplásico está el hecho de tratarse de una lesión bien delimitada, normalmente persistente y casi siempre solitaria. Pero algunos abogan por defender que se trata de una dermatosis inflamatoria, puesto que la expresión de citoqueratinas en la inmunohistoquímica es similar a la observada en otras dermatosis inflamatorias, como la psoriasis, el liquen plano y el lupus discoide. No existen evidencias que sugieran un origen traumático o tóxico y no se han identificado papilomavirus ni virus herpes en las lesiones.

La descripción clínica más frecuente es la de una lesión nodular cupuliforme con un punteado vascular y un collarete epidérmico periférico, siendo las extremidades inferiores la localización más frecuente. Se han descrito algunos casos (pero pocos) de lesiones múltiples y también de afectación (rara) de la mucosa oral.

Pero si hay algo que caracteriza (y a los dermatólogos nos encanta) al ACC es la imagen dermatoscópica, ya que se observan vasos sanguíneos puntiformes, glóbulos eritematosos o vasos glomerulares dispuestos en un patrón “en collar de perlas”, que es lo que hace que lo distingamos fácilmente de otras lesiones que también pueden contener vasos glomerulares, como la psoriasis, la pitiriasis liquenoide o la enfermedad de Bowen. En algunos casos también pueden observarse áreas de hemorragia, costras anaranjadas y un collarete periférico de escamas translúcidas.

Imagen dermatoscópica

En la biopsia veremos un área de hiperplasia epidérmica psoriasiforme bien delimitada con una transición abrupta entre la epidermis lesional y la epidermis normal adyacente, constituida por queratinocitos agrandados y pálidos debido al acúmulo intracelular de glucógeno, que se tiñe positivamente con PAS y es sensible a la diastasa. La capa de células basales de la epidermis, el infundíbulo y el acrosiringio no se ven afectados. También se observa espongiosis y exocitosis de leucocitos polimorfonucleares, que pueden formar microabscesos paraqueratósicos. Las mitosis son raras y no hay pleomorfismo celular. La dermis papilar está edematosa y los capilares y venas superficiales están aumentados en número. La inmunohistoquímica muestra pérdida de la enzima fosforilasa en los queratinocitos, necesaria para la degradación del glucógeno. También existe el ACC pigmentado, con un mayor número de melanocitos intraepidérmicos, con melanina en la lesión y melanófagos en la dermis.

Quedaos, pues, con esa imagen de vasos en collar de perlas tan característica, que os permitirá diagnosticar sin atisbo de duda el próximo acantoma de células claras que pase por delante de vuestros ojos (con el dermatoscopio de por medio, claro). A Benigno le extirpamos la lesión con ese diagnóstico de sospecha, por las molestias que le ocasionaba. Y todos contentos.

¿Os habéis ido de vacaciones este puente? El siguiente vídeo hace reflexionar acerca del concepto de "turista". Yo me he quedado en casa.

Citizen Tourist - Animation Short Film from FAVO Studio on Vimeo.

Un grano que sangra

Benigno es diabético, en tratamiento con gliptinas y no tiene otros antecedentes a destacar. Sin otras intervenciones quirúrgicas aparte de una colecistectomía hace años, se considera una persona sana a sus 60 años, a quien no le gusta demasiado ir al médico. Pero tres años atrás le salió un pequeño “bultito” en el hueco poplíteo de la pierna izquierda, que de manera muy progresiva se ha ido haciendo un poco más grande. No le pica ni le duele y al principio no le dio más importancia, pero desde hace 6 meses le empezó a sangrar al mínimo roce o traumatismo, así que lo consultó con su médico de familia quien lo derivó con carácter preferente a dermatología.

Imagen dermatoscópica de la lesión

Si nos fijamos en la lesión en cuestión (no tiene otras parecidas en el resto del cuerpo ni nada más que nos llame la atención), se trata de una pápula de 9mm en esa localización, no pigmentada ni ulcerada, que al dermatoscopio tiene un patrón de lo más curioso.

¿Qué le decimos a Benigno? ¿hace la lesión honor a su nombre? ¿O debemos preocuparnos? ¿La extirpamos o se la dejamos ahí?
El miércoles os cuento. Pero antes, os dejo con este impresionante vídeo de Islandia.

ICELAND // GUSTS FROM THE HIGHLANDS from Cody LaPlant on Vimeo.

Cuando el mano-pie-boca es atípico

La enfermedad mano-pie-boca es una virasis muy frecuente en niños en nuestro medio, que no suele representar ningún problema diagnóstico para cualquier pediatra. No sé si os acordáis de Estela, hace ya algunos años, cuyo caso presentamos en este blog.
Hoy aprovechamos el aparatoso caso de Ainara para repasar las características del mano-pie-boca atípico, no siempre tan sencillo de diagnosticar, aprovechando este reciente artículo de revisión de Samantha Starkey en Pedriatric Dermatology (2023) en más de 1300 pacientes.

Recordemos en primer lugar que la enfermedad mano-pie-boca está causada por enterovirus, unos virus de ARN de la familia Picornaviridae. A menudo, las manifestaciones atípicas se asocian especialmente Coxsackie A6, reportado por primera vez en el año 2008, cuya incidencia a nivel mundial aumenta año tras año, pero también se han asociado a Coxsackie A16 y a Enterovirus 71.

Existen algunas particularidades que nos permiten diferenciar el cuadro típico del atípico. Clásicamente, el mano-pie-boca se caracteriza por la presencia de vesículas redondeadas con un halo eritematoso, así como vesículas orales con erosiones. Los cuadros atípicos tienden a ser más polimorfos, incluyendo pápulas, vesículas, ampollas, que pueden evolucionar a costras y ulceraciones. Las petequias o la púrpura, así como lesiones que recuerdan al síndrome de Gianotti-Crosti o a un eccema herpeticum, e incluso un síndrome de Stevens-Johnson, también pueden formar parte del espectro de esta enfermedad en su presentación más atípica. La distribución de las lesiones también puede variar. Así, las formas clásicas se localizan en palmas, plantas y mucosa oral, mientras que los cuadros atípicos son más extensos y a menudo afectan el dorso de manos y pies, piernas, brazos, tronco y cuello, siendo incluso más infrecuente la afectación de la cavidad oral. Asimismo, los casos atípicos se asocian más frecuentemente a clínica sistémica, con fiebre, cuadro pseudogripal y dolor orofaríngeo. Las tasas de hospitalización son también más elevadas y es fácil que se confunda con otras enfermedades infecciosas e inflamatorias.

En el estudio al que hacemos mención, sobre 1359 pacientes con enfermedad mano-pie-boca atípica, encontraron una predominancia masculina, con un 61% de niños, con una edad media de 2,4 años (y un rango de 19 días de vida a 18 años). En los casos en que se mencionaban las patologías de base, la condición reportada más frecuentemente fue la dermatitis atópica.

En lo que respecta a la presentación clínica, las vesículas se encontraban presentes en el 53% de los casos, las pápulas en un 49%, las ampollas en el 36% y el eccema herpeticum-like, en un 19%. En un 61% se afectaron las manos y/o pies, en un 47% los brazos y/o piernas, en un 22% la zona perioral, en un 31% la mucosa oral, las nalgas en un 28%, el tronco en un 27% y el área genital e ingles en un 15%, mientras que en un 2% las lesiones se describían como generalizadas. La fiebre se encontraba presente en un 74% de los casos, seguido por faringitis, en un 18% y tos en un 16%.

Un 63% fueron por Coxackie A6 y los síntomas se resolvieron en 10 días de media (3-70 días). Atención, porque un 40% de los niños fueron hospitalizados y en un 16% se precisó tratamiento de soporte (hidratación y antipiréticos, lo más frecuente). La complicación más frecuentemente reportada fue la afectación ungueal, incluyendo onicomadesis y líneas de Beau, en un 21%, hecho que se presentó de media a las 3 semanas del inicio de los síntomas. La descamación se describió en un 4% de los casos, al cabo de 2 semanas. Vale la pena destacar que no hubo complicaciones más serias, pero que muchos niños recibieron aciclovir por un diagnóstico erróneo de eccema herpeticum.

Como conclusión, tener en cuenta el diagnóstico de mano-pie-boca ante estos cuadros tan abigarrados y aparatosos (que recordemos, también pueden afectar a adultos). Las lesiones de Ainara se resolvieron sin más complicaciones, así que todos contentos. Agradecer de nuevo al Dr. Joan Francesc Mir-Bonafé el haberme prestado estas imágenes tan ilustrativas para el caso de esta semana. Y con esto, terminamos el mes de noviembre. ¡Hasta el sábado! Hoy nos despedimos con tiburones blancos, en Guadalupe.

Rolling in the Deep - Episode #12 - Guadalupe from OceanShutter on Vimeo.

Una dermatitis diferente

Ainara es una niña de 11 meses, con las vacunas al día y sin ninguna enfermedad conocida ni antecedentes familiares relevantes, salvo que su madre tuvo dermatitis atópica en la infancia. Hoy nos la traen sus padres bastante preocupados porque dos días antes la tuvieron que recoger de la guardería por fiebre y una erupción un tanto extraña.

Desde entonces ha tenido picos de fiebre de alrededor de 38ºC, está irritable, duerme mal y se queja cuando le dan de comer, rechazando el alimento (cuando lo normal es que Ainara se coma todo lo que le echen). Respecto a las lesiones de la piel, no da la impresión de que le piquen mucho, aunque sí que se toca las manos todo el rato.

Si nos fijamos un poco mejor en las lesiones, se apreciaba una erupción máculo-papular que se localizaba sobre todo en la zona posterior de las extremidades inferiores, donde incluso se formaban costras, y también en las manos, con pequeñas ampollas. La cara anterior de las extremidades superiores también presentaba lesiones, así como la zona glútea, incluso con erosión en el fondo del pliegue interglúteo y en la zona perioral. Por lo demás, la niña se encontraba razonablemente bien de estado general e incluso se reía cuando le hacíamos alguna payasada. Nos costó un poco más explorar el interior de la boca, pero sí se veían zonas rojas y de aspecto denudado en las encías y en la mucosa yugal, sin lesiones claramente ulceradas. No le palpamos adenopatías.

Bueno, pues ya tenemos el caso pediátrico de este mes, ya me contaréis qué os parece y cuál sería la actitud más adecuada en vista de los hallazgos cutáneos. La solución, en este enlace. Finalizo agradeciendo al Dr. Joan Francesc Mir-Bonafé, compañero de servicio, el haberme prestado las fotos para el caso de esta semana.

Hace tiempo que no pongo ningún vídeo de buceo, y como que ya ha refrescado, hoy nos vamos a Filipinas, a sumergirnos en aguas más cálidas, en Puerto Galera. La primera vez que vi una almeja eléctrica, flipé bastante.

Rolling in the Deep - #22 - Puerto Galera from OceanShutter on Vimeo.

Patrón paralelo de la cresta: no sólo en melanoma

El temido patrón paralelo a la cresta como sinónimo de “cosa mala”. Eso es lo que nos han enseñado nuestros maestros dermatoscopistas a la hora de valorar lesiones melanocíticas acrales, localización que tiene sus propias normas y algoritmos. Aunque claro, no toda mancha es un nevus, ¿no? Lo mismo pasa cuando aplicamos la regla “ABCD” a una queratosis seborreica, que parece preocupante, cuando es completamente inofensiva. Una anamnesis dirigida nos ayudó a afinar el diagnóstico de Valeriana, nuestra intrépida paciente que, a sus casi 80 años, había hecho una caminata de varias horas por el monte, con un calzado no del todo adecuado para la ocasión. El tono rojizo, la aparición súbita y el antecedente montañero dejaban bastante claro el origen traumático de la lesión, que en realidad correspondía a un hematoma subcórneo, superponible al denominado “talón negro” de los deportistas que ya hemos comentado en alguna ocasión. Una vez más, una buena historia clínica supera a la imagen sin más información.

Patrón paralelo a la cresta en un hematoma subcórneo

Podríamos dejarlo aquí, pero he encontrado este artículo de hace algunos años en Journal of Dermatology de M. Tanioka, dermatólogo japonés que se dedicó a repasar algunas lesiones acrales de carácter benigno que dermatoscópicamente mostraban un patrón paralelo a la cresta, que como sabéis, en contraposición al patrón paralelo al surco, típico de benignidad en lesiones melanocíticas acrales, es altamente sugestivo de melanoma maligno acral. Por centrar un poco el tema, en Japón la incidencia de melanoma maligno está aumentando. En comparación con pacientes de origen caucásico, en los que el melanoma de extensión superficial es el más frecuente (70%), el melanoma lentiginoso acral es el fenotipo clínico más prevalente en poblaciones no caucásicas, contando con aproximadamente la mitad de todos los melanomas en países como Japón. De ahí la importancia de afinar el diagnóstico cuando se explora a estos pacientes con lesiones pigmentadas, especialmente en las plantas de los pies. La dermatoscopia supuso una verdadera revolución en este sentido, y la presencia de un patrón paralelo a la cresta en lesiones acrales tiene una especificidad del 99% en la detección de melanoma en esa localización.

En la revisión de Tanioka se describen algunas lesiones benignas con esa localización que pueden mostrar un patrón paralelo a la cresta cuando las exploramos con el dermatoscopio. Sin embargo, afortunadamente en casi todos los casos estas lesiones pueden diferenciarse fácilmente gracias a la anamnesis y sintomatología asociada. Uno de los casos más curiosos es la pigmentación exógena por el tinte parafenilendiamina. El síndrome de Peutz-Jeghers, una enfermedad genética autosómica dominante, se caracteriza por pequeñas máculas pigmentadas en los labios y en las zonas acrales que también pueden presentar un patrón paralelo a la cresta. Algunos agentes quimioterápicos también pueden inducir este efecto adverso (como el 5-fluorouracilo). Ya hemos hablado de las hemorragias acrales subcórneas, que típicamente se localizan en los talones, pero que en el caso de Valeriana lo hacían en el antepié, y que también se presentan con más frecuencia en pacientes con polineuropatía sensitiva. Por último, las verrugas víricas pigmentadas son, probablemente, las más complicadas de diferenciar en algunos casos, pudiendo ser necesaria la realización de una biopsia para descartar la presencia de un melanoma.

Este mes la cosa parece que va de “cosas rojas”. A ver si la semana que viene cambiamos de color. Hoy nos despedimos con unos paisajes brutales, grabados en el suroeste de Estados Unidos de América.

TimeScapes: Rapture from Tom Löwe on Vimeo.

Una mancha repentina en la planta del pie

Valeriana tenía fama de mujer tranquila. Con ese nombre, no podía ser de otra manera, pero además los años no habían hecho sino acentuar su ya conocida templanza y buen hacer. Tenía 78, estaba más sana que una pera y, pese a su carácter calmado, no perdía la oportunidad de hacer cosas y mantenerse todo lo activa que podía. Su marido, más o menos de la misma edad, pero con más achaques, le seguía dando un masaje en los pies casi cada noche, cuando veían la tele en el sofá, una vez libres de nietos y obligaciones. Fue entonces, unos días antes, cuando advirtió una mancha en la planta del pie izquierdo, que antes no estaba ahí. Lo cierto es que no le molestaba, pero como que era un poco oscura, al día siguiente lo comentó con su hija, que era enfermera y seguro que le decía que eso no era nada. Su hija tardó poco en hacerle una foto con el teléfono y mandársela a una de las dermatólogas del hospital. Como que la foto estaba muy desenfocada, al día siguiente estaba en la consulta.

Fue entonces cuando pudimos apreciar un poco mejor la mancha en cuestión, una mácula de unos 10 mm en su eje mayor, de color marrón-rojizo, cuya imagen dermatoscópica también podéis ver en las fotos. Valeriana no tenía otras lesiones preocupantes en otras localizaciones y por el momento os tendréis que conformar con las imágenes, si es que no os falta ningún otro dato de la anamnesis. ¿Haríais una biopsia con esa dermatoscopia o nos podemos quedar tranquilos? El miércoles volveremos a estar por aquí para explicaros qué sucedió.

Hoy nos despedimos con este vídeo experimental. Hasta el sábado.

Mitosis from MAKE on Vimeo.

Púrpura senil: no son sólo los años

La púrpura senil, o púrpura actínica, es un trastorno benigno del tejido conectivo cutáneo debido, entre otras cosas, al daño solar crónico. Inicialmente descrito por Bateman en 1818, también se conoce a esta entidad como púrpura senil de Bateman, y ya hemos hablado de ella hace unos cuantos años. Hoy simplemente haremos un nuevo repaso más actualizado aprovechando el caso de Mary Carmen, de la mano de la Dra. Cristina Galván.

La púrpura actínica es consecuencia de la fragilidad de la piel, que se presenta debido en gran parte al daño solar crónico que conduce a una atrofia cutánea. El tejido conectivo dérmico es incapaz de soportar la microcirculación de manera adecuada, y como consecuencia se produce una extravasación de sangre en la dermis ante mínimos traumatismos que en muchas ocasiones son tan leves que ni siquiera son recordados por el propio paciente. Es uno de los signos de la llamada “dermatoporosis”, junto con la atrofia cutánea y pseudocicatrices estrelladas. El tratamiento prolongado con corticoides también lo favorece.

Imagen correspondiente al cuello/ escote de Mary Carmen

Es muy frecuente en las personas mayores, especialmente en aquellas de piel más clara. La prevalencia se incrementa con la edad y los años de exposición solar. Se estima que se presenta en el 12% de personas de más de 50 años y en más del 30% de mayores de 75.

Las manifestaciones clínicas son muy sencillas de reconocer y se presentan como máculas y manchas de contornos irregulares que se presentan sobre todo en el dorso de las manos y antebrazos, aunque pueden afectar otras localizaciones, como el escote, la cara, el cuello y las piernas. Estas lesiones aparecen como máculas purpúricas rojas u oscuras, habitualmente de 1 a 4 cm. Son asintomáticas y, salvo el aspecto visual, no suponen ninguna molestia para el paciente. La piel de alrededor suele tener un aspecto atrófico, con pérdida de la elasticidad. Además, es frecuente que en las mismas zonas se observen otras lesiones secundarias al daño solar crónico, como léntigos, queratosis actínicas o cicatrices blancas estrelladas. Las lesiones purpúricas pueden persistir de 2 a 3 semanas antes de resolverse espontáneamente y es posible que, debido al depósito residual de hemosiderina, persista una zona hiperpigmentada residual. Como hemos dicho, salvo el impacto visual y estético, no presentan otras complicaciones.

Para llegar al diagnóstico son suficientes nuestros ojos en la gran mayoría de los casos. La anamnesis y la exploración física hacen innecesarias otras exploraciones complementarias. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con la púrpura inducida por corticoides (en muchas ocasiones se superponen, como en este caso), los traumatismos, el uso de anticoagulantes, el escorbuto, el déficit de vitamina K y la amiloidosis sistémica.

El tratamiento es innecesario y además las lesiones irán saliendo a lo largo de la vida. Como siempre, lo mejor es la prevención, evitando en la medida de lo posible la fotoexposición. El ácido retinoico 0,1% es un derivado de la vitamina A que, al menos en parte, podría revertir ese daño, pero en la vida real los resultados son bastante inconstantes. Los emolientes, aparte de la fotoprotección, pueden ayudar a mejorar la elasticidad cutánea. También disponemos de una crema de lactoferrina liposomada, que gracias a sus propiedades antioxidantes y a su actividad quelante frente a iones metálicos, se utiliza en el tratamiento de equimosis de causas diversas.

Hoy nos vamos a la Selva de Irati, en Navarra (y además, de verdad). ¡Hasta el sábado!

Irati, The Magic Forest from Iñaki Tejerina on Vimeo.

Unas manchas violetas

Mary Carmen tiene 72 años. Es médica jubilada, pero no ha dejado de llevar su profesión en la sangre. Desde joven ha disfrutado llevando lo que entendemos como una vida saludable. Su alimentación mediterránea, con productos locales y en cantidades moderadas, es inmejorable. Se siente afortunada de vivir junto al mar y nunca ha perdonado sus largas caminatas por la playa, antes o después del trabajo o de sus actividades actuales. La historia y los viajes son su pasión. Mientras no pudo hacerlo de otra manera, viajaba y conocía la historia día tras día hundiéndose y recreándose en libros. Esto le ha llevado a adquirir, gota a gota, una inmensa cultura que sigue alimentando con ganas. Podemos decir que su salud y sus análisis siempre han sido inmejorables.

 
Pero nos confiesa su gran debilidad. A los 14 años, su padre, un personaje elegante de la época, decidió que debía enseñarle a fumar y a hacerlo bien. “Una señorita no puede quedar mal por no saber fumar”. Y ella calló, y la nicotina generó inmediatamente adicción y los componentes de la combustión del tabaco fueron, muy lentamente, minando sus defensas moleculares. Sin embargo, nunca sintió debilidad respiratoria ni grandes toses.
La pandemia supuso un gran golpe para ella. Superó sin problemas su COVID-19, pero perdió para siempre a su marido, su compañero desde la adolescencia, médico también. Desde entonces su estado de ánimo no ha vuelto a ser el mismo.
Hace un año le empezó a sentar mal la comida. Vomitaba con frecuencia, a pesar de su dieta saludable. Fue a visitar a sus antiguos compañeros, solicitando una ecografía abdominal. Todas las mujeres de la familia han sufrido de piedras en la vesícula y ella no iba a ser menos.  No se encontraron alteraciones en el abdomen y tras un proceso de investigación clínica, se llegó a conocer que  la causa de los vómitos era la hipertensión intracraneal originada por las metástasis cerebrales de un carcinoma pulmonar en grado 4. Desde entonces, la situación está controlada, en tratamiento con quimioterapia y corticoides orales, su estado general es aceptable y las pruebas de imagen muestran recesión de la carga tumoral.
Las lesiones que presenta en manos, antebrazos y escote no le molestan, pero le preocupan y le hacen sentirse como una enferma ante los demás.

El caso de esta semana no es mío, sino que tenemos el honor de contar en este blog a la Dra. Cristina Galván, de la que sólo me salen buenas palabras, conocida por ser la dermatóloga del proyecto Dermalawi, en África, e investigadora en enfermedades dermatológicas desatendidas y emergentes. Además, ha tenido la gentileza de explicarnos con sus palabras este caso. Yo estaré de nuevo con vosotros el miércoles, para contaros la respuesta. Porque el diagnóstico lo tenéis claro, ¿o no?

He encontrado este vídeo del Lago Malawi. Ignoraba que tuviese tanta vida en sus aguas.

Lake Malawi from Global Dive Media on Vimeo.

Aderezando los granulomas piógenos con sal

El “alien” de Jacobo no era más que un granuloma piógeno, una motivo de consulta relativamente común en la “urgencia dermatológica”, por su aparatosidad y tendencia a las hemorragias intensas. Eso os lo puedo asegurar porque se lo extirpamos y electrocoagulamos en la misma consulta, no sin esfuerzo y unos cuantos paquetes de gasas. Posteriormente, el patólogo nos confirmó nuestro diagnóstico inicial.

Granuloma piógeno, botriomicoma o, si preferís el epónimo (que casi nadie utiliza), enfermedad de Crocker y Hartzell, ese tumor vascular benigno que puede aparecer tanto en piel como en mucosas y del que hemos tratado en este blog en unas cuantas ocasiones. Ni es un granuloma, ni su etiología es infecciosa, así que el nombre más común es algo confuso, pero está muy extendido y es como lo conocemos habitualmente. Lo que no se conoce a día de hoy es la etiología, aunque se cree que se debe a un disbalance de factores pro y anti-angiogénicos que resultarían en una rápida proliferación de capilares neovasculares en forma de un tumor friable, lobulado y con tendencia al sangrado. Los traumatismos menores se han postulado como el principal desencadenante, aunque en la realidad esto sólo se recoge en el 7% de los casos. Los factores hormonales son otro de los factores patogénicos implicados y eso explicaría su elevada frecuencia durante el embarazo. Además, también sabemos que algunos casos pueden relacionarse con ciertas medicaciones, especialmente los de localización periungueal. En esa lista se encuentran los retinoides, antirretrovirales, agentes quimioterápicos y algunos inmunosupresores.

Granuloma piógeno, antes de realizar el tratamiento

Como hemos dicho, son frecuentes a cualquier edad, con un pico de incidencia en la segunda década de la vida y una ligera preponderancia masculina en algunos estudios. Sin embargo, las lesiones en mucosas son globalmente más frecuentes en mujeres en la cuarta década de la vida (por su relación con el embarazo).

El diagnóstico puede ser clínico, especialmente en los casos pediátricos y en embarazadas, pero la confirmación histológica es recomendable siempre que sea posible, o en aquellos casos atípicos. No suele suponer ningún problema para el patólogo. El dermatoscopio también nos puede ayudar, con el típico “collarete” blanco descamativo periférico y septos fibrosos en su interior. La recomendación de realizar confirmación histológica es porque, aunque en los casos más típicos no solemos tener dudas, estas lesiones tan frecuentes pueden plantear un diagnóstico diferencial muy amplio, con patologías tan diversas como el melanoma amelanótico, carcinoma epidermoide, angiosarcoma, carcinoma basocelular, sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar, letálides, hemangioma, fibroqueratoma digital, tumor glómico, hiperplasia angiolinfoide con eosinofília y unas cuantas entidades más.

Si tenemos claro que se trata de un granuloma piógeno, es una lesión sin potencial maligno que constituye un problema por el sangrado, ulceración y aspecto. Además, son lesiones que pueden sobreinfectarse.

¿Y qué hay del tratamiento? Al tratarse de lesiones que habitualmente dan problemas, la actitud expectante no suele ser una opción, pese a que la involución espontánea es posible. Tampoco disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que sustenten una evidencia clara, así que muchas veces nos basamos en lo que hemos visto hacer siempre, en la experiencia y en series cortas de casos, con las limitaciones que ello implica. En zonas no visibles la extirpación completa con anestesia local es la opción preferida. Para lesiones pediculadas o sésiles la extirpación tangencial y electrocoagulación es un método habitual y rápido. Otras modalidades incluyen la crioterapia, la aplicación de nitrato de plata, el electrocauterio o el láser, pero todas estas alternativas tienen la contrapartida de que no permiten la confirmación histológica, así que las limitaremos a cuando tengamos el diagnóstico muy claro.

Respecto a los tratamientos médicos se han utilizado multitud de terapias tópicas o intralesionales, con resultados variables, que incluyen el imiquimod tópico, el timolol, los corticoides intralesionales o agentes esclerosantes. De todos ellos, los betabloqueantes tópicos parecen tener bastante sentido en lesiones de pequeño tamaño, sobre todo en niños más pequeños para intentar ahorrarles procedimientos más traumáticos. Naturalmente, si la causa es medicamentosa, habrá que valorar la relación beneficio/ riesgo de dicho fármaco.

Sal de mesa. Imagen: Flickr

Pero la idea de utilizar sal común es relativamente reciente y disponemos de bastante bibliografía al respecto. Seguramente a alguien se le ocurrió viendo que funcionaba en los casos de granuloma umbilical del neonato. En 2021 se publicó un estudio prospectivo (sin brazo control) sobre 50 pacientes. En todos los casos se aplicó vaselina alrededor de la lesión para proteger la piel perilesional y se cubrió de sal la totalidad de la lesión, tapándolo posteriormente con cinta adhesiva. La resolución completa se vio en el 100% de los casos y en un 94% se observó una disminución inmediata del sangrado. El tiempo medio de resolución fue de menos de 15 días, con sólo una recurrencia a los 11 meses, por lo que algunos autores proponen esta alternativa antes que realizar procedimientos más invasivos, especialmente en población pediátrica. Naturalmente, siempre y cuando no tengamos dudas diagnósticas. Personalmente es un método que he descubierto hace poco tiempo y aún no he tenido la oportunidad de recomendarlo, pero aquí os dejo el artículo en Clinical Experimental Dermatology. No sabemos si está contraindicado en hipertensos, pero parece un método con pocos riesgos y bien tolerado.

Además, en Mallorca tenemos mucha sal, así que no hay problema. Os dejo con este vídeo grabado en las Salinas de Es Trenc, al sur de la isla.

Un bulto en el dedo que sangra

Jacobo estaba realmente preocupado, y su cara así lo reflejaba. Tenía 55 años y se consideraba una persona sana. No tomaba ninguna medicación y trabajaba como jardinero, con lo que las pequeñas heridas en las manos formaban parte de su día a día. Por eso no se angustió cuando, tres o cuatro semanas atrás se clavó un pincho de alguna planta. La herida era tan diminuta que ni se veía, y tampoco parecía que tuviera nada clavado porque no le dolía especialmente. Pero cuando empezó a salir aquel bulto de la nada, casi de un día para otro, que sangraba al mínimo roce y crecía por momentos, se empezó a inquietar de verdad y consultó a su médico, quien le recetó un antibiótico en crema. Lamentablemente, "eso" había adquirido vida propia, era como un ecosistema sangrante, aunque afortunadamente no le dolía. Tampoco hacía falta que le doliera para que la angustia creciera por momentos a la misma velocidad que el bulto, así que finalmente decidió acudir a urgencias al hospital. A los médicos que lo atendieron también les debió sorprender, porque nos llamaron al momento y aquí estábamos, Jacobo, su bulto hemorrágico y nosotros.

Así que ahora nos toca a nosotros. ¿Qué hacemos con Jacobo y ese “alien”? ¿Se lo podemos resolver en la consulta? ¿Podríamos haberle recomendado algún tratamiento antes? ¿Qué opináis? El miércoles estaré por aquí de nuevo y os cuento (o en este enlace).

Hoy estoy en Murcia, en un congreso de Pediatría, así que el vídeo de despedida es del Mar Menor.

Mar Menor (Murcia) Antes del desastre. from Jose Luis Caravaca on Vimeo.