miércoles, 22 de noviembre de 2023

Patrón paralelo de la cresta: no sólo en melanoma

El temido patrón paralelo a la cresta como sinónimo de “cosa mala”. Eso es lo que nos han enseñado nuestros maestros dermatoscopistas a la hora de valorar lesiones melanocíticas acrales, localización que tiene sus propias normas y algoritmos. Aunque claro, no toda mancha es un nevus, ¿no? Lo mismo pasa cuando aplicamos la regla “ABCD” a una queratosis seborreica, que parece preocupante, cuando es completamente inofensiva. Una anamnesis dirigida nos ayudó a afinar el diagnóstico de Valeriana, nuestra intrépida paciente que, a sus casi 80 años, había hecho una caminata de varias horas por el monte, con un calzado no del todo adecuado para la ocasión. El tono rojizo, la aparición súbita y el antecedente montañero dejaban bastante claro el origen traumático de la lesión, que en realidad correspondía a un hematoma subcórneo, superponible al denominado “talón negro” de los deportistas que ya hemos comentado en alguna ocasión. Una vez más, una buena historia clínica supera a la imagen sin más información.

Patrón paralelo a la cresta en un hematoma subcórneo
Podríamos dejarlo aquí, pero he encontrado este artículo de hace algunos años en Journal of Dermatology de M. Tanioka, dermatólogo japonés que se dedicó a repasar algunas lesiones acrales de carácter benigno que dermatoscópicamente mostraban un patrón paralelo a la cresta, que como sabéis, en contraposición al patrón paralelo al surco, típico de benignidad en lesiones melanocíticas acrales, es altamente sugestivo de melanoma maligno acral. Por centrar un poco el tema, en Japón la incidencia de melanoma maligno está aumentando. En comparación con pacientes de origen caucásico, en los que el melanoma de extensión superficial es el más frecuente (70%), el melanoma lentiginoso acral es el fenotipo clínico más prevalente en poblaciones no caucásicas, contando con aproximadamente la mitad de todos los melanomas en países como Japón. De ahí la importancia de afinar el diagnóstico cuando se explora a estos pacientes con lesiones pigmentadas, especialmente en las plantas de los pies. La dermatoscopia supuso una verdadera revolución en este sentido, y la presencia de un patrón paralelo a la cresta en lesiones acrales tiene una especificidad del 99% en la detección de melanoma en esa localización.

En la revisión de Tanioka se describen algunas lesiones benignas con esa localización que pueden mostrar un patrón paralelo a la cresta cuando las exploramos con el dermatoscopio. Sin embargo, afortunadamente en casi todos los casos estas lesiones pueden diferenciarse fácilmente gracias a la anamnesis y sintomatología asociada. Uno de los casos más curiosos es la pigmentación exógena por el tinte parafenilendiamina. El síndrome de Peutz-Jeghers, una enfermedad genética autosómica dominante, se caracteriza por pequeñas máculas pigmentadas en los labios y en las zonas acrales que también pueden presentar un patrón paralelo a la cresta. Algunos agentes quimioterápicos también pueden inducir este efecto adverso (como el 5-fluorouracilo). Ya hemos hablado de las hemorragias acrales subcórneas, que típicamente se localizan en los talones, pero que en el caso de Valeriana lo hacían en el antepié, y que también se presentan con más frecuencia en pacientes con polineuropatía sensitiva. Por último, las verrugas víricas pigmentadas son, probablemente, las más complicadas de diferenciar en algunos casos, pudiendo ser necesaria la realización de una biopsia para descartar la presencia de un melanoma.

Este mes la cosa parece que va de “cosas rojas”. A ver si la semana que viene cambiamos de color. Hoy nos despedimos con unos paisajes brutales, grabados en el suroeste de Estados Unidos de América.

TimeScapes: Rapture from Tom Löwe on Vimeo.

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