Probablemente la mayoría de vosotros no veréis ninguna tiña imbricata en toda vuestra vida profesional. Pero tras ver las imágenes que ilustran el caso de esta semana, seguro que seréis perfectamente capaces de diagnosticarla correctamente si algún día se os presenta alguna en consulta (o en un viaje exótico). El término “imbricata” viene de la palabra en latín imbrex, que quiere decir tejas superpuestas. Esta micosis superficial, producida por el Trichophyton concentricum, es conocida con diferentes nomenclaturas en función del área geográfica: “Tokelau” en Oceanía y en la India, “Rona” en México y algunas partes de América Central, “Grillé” en Papua Nueva Guinea, “Bakua” en las Islas Solomon y “Chimberè” en Brasil. Fue descrita por primera vez por el explorador británico William Dampier en 1686 durante sus viajes en las Filipinas, pero fue Manson quien la describió médicamente, en 1878.
La tiña imbricata es endémica en tres áreas geográficas específicas: el Pacífico Sudoeste (Melanesia, Polinesia, Tokelau, Islas Solomon, Fiji, Papúa Nueva Guinea, Indonesia, Samoa, Tahití, Nueva Zelanda), América Central y del Sur (Brasil, México, El Salvador, Panamá, Colombia, Guatemala) y el Sudeste Asiático (China, Malasia, Vietnam, Tailandia, Filipinas, India). En zonas como Melanesia, Polinesia y las Islas Solomon se estima que entre el 9 y el 18% de la población se encuentra afectada, siendo las personas que viven en comunidades aisladas las más afectadas, adquiriéndose a menudo en la infancia temprana, con afectación en ambos sexos.
La transmisión es por contacto directo con personas infectadas, siendo la transmisión intrafamiliar lo más habitual. Se consideran factores predisponentes los climas cálidos, la humedad ambiental, la ropa oclusiva, la malnutrición, higiene deficiente, inmunodeficiencias y predisposición genética. Esto último se considera especialmente relevante, ya que la tiña imbricata es excepcional en personas no nativas, aunque tengan contacto con enfermos.
Esta micosis superficial afecta habitualmente la piel glabra y el pelo se encuentra respetado. El Trichophyton concentricum produce proteasas que digieren la queratina y queratinasas que permiten su penetración en el tejido queratinizado. Las hifas invaden el estrato córneo y la queratina y se expanden centrífugamente.
Las lesiones iniciales consisten en pápulas eritemato-marronosas descamativas múltiples, que se extienden centrífugamente formando anillos concéntricos y placas policíclicas, con o sin eritema. Con el tiempo, se desarrollan lesiones una sobre las otras, dándole un aspecto muy característico e inconfundible. Las localizaciones más habituales son las extremidades, el tronco y la cara, pero la tendencia sin tratamiento es a extenderse por todo el cuerpo, respetando casi siempre las palmas, plantas, cuero cabelludo y las uñas. El prurito es habitual y puede ser muy intenso. Como consecuencia del rascado, la liquenificación suele ser otro signo acompañante del cuadro clínico.
El diagnóstico, en ese contexto, es clínico, aunque para confirmarlo podemos recurrir al examen directo con KOH, siendo el cultivo micológico lo que nos proporcionará el diagnóstico de certeza en aquellos casos dudosos.
El diagnóstico diferencial puede plantearse con otras tiñas, pitiriasis versicolor, granuloma anular, sarcoidosis cutánea, eritema gyratum repens, eritema anular centrífugo, sífilis secundaria y mucinosis eritematosa reticulada.
Las complicaciones son las propias de cualquier enfermedad pruriginosa, pero tampoco debemos obviar la estigmatización que puede producir en estas comunidades, así como la hiper o hipopigmentación postinflamatoria residual. Sin tratamiento, el curso es crónico, siendo muy raras las remisiones espontáneas. En cambio, sí son frecuentes las reinfecciones.
El tratamiento es sencillo si disponemos de la posibilidad de tratar a estos pacientes, siendo la terbinafina oral el tratamiento de elección y la griseofulvina, un “plan B” razonable, aunque a veces necesita cursos más largos de tratamiento. La combinación con antifúngicos tópicos y un queratolítico puede incrementar las tasas de curación.
Finalmente, agradecer de nuevo a Marc Corbacho el haber compartido con nosotros las imágenes que ilustran el caso de esta semana. Seguro que a vosotros no se os olvidan. Si queréis ampliar información os recomiendo este artículo de Alexander Leung, publicado en 2019 en Current Pediatric Reviews.
Hoy nos despedimos con este vídeo de Palau, en Micronesia (zona de tiña imbricata, aunque cuando yo estuve no vi ninguna). En el lago de las medusas, las que no pican...
Jellyfish Lake, Palau, Micronesia. from Voice for Nature on Vimeo.
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