Aderezando los granulomas piógenos con sal

El “alien” de Jacobo no era más que un granuloma piógeno, una motivo de consulta relativamente común en la “urgencia dermatológica”, por su aparatosidad y tendencia a las hemorragias intensas. Eso os lo puedo asegurar porque se lo extirpamos y electrocoagulamos en la misma consulta, no sin esfuerzo y unos cuantos paquetes de gasas. Posteriormente, el patólogo nos confirmó nuestro diagnóstico inicial.

Granuloma piógeno, botriomicoma o, si preferís el epónimo (que casi nadie utiliza), enfermedad de Crocker y Hartzell, ese tumor vascular benigno que puede aparecer tanto en piel como en mucosas y del que hemos tratado en este blog en unas cuantas ocasiones. Ni es un granuloma, ni su etiología es infecciosa, así que el nombre más común es algo confuso, pero está muy extendido y es como lo conocemos habitualmente. Lo que no se conoce a día de hoy es la etiología, aunque se cree que se debe a un disbalance de factores pro y anti-angiogénicos que resultarían en una rápida proliferación de capilares neovasculares en forma de un tumor friable, lobulado y con tendencia al sangrado. Los traumatismos menores se han postulado como el principal desencadenante, aunque en la realidad esto sólo se recoge en el 7% de los casos. Los factores hormonales son otro de los factores patogénicos implicados y eso explicaría su elevada frecuencia durante el embarazo. Además, también sabemos que algunos casos pueden relacionarse con ciertas medicaciones, especialmente los de localización periungueal. En esa lista se encuentran los retinoides, antirretrovirales, agentes quimioterápicos y algunos inmunosupresores.

Granuloma piógeno, antes de realizar el tratamiento

Como hemos dicho, son frecuentes a cualquier edad, con un pico de incidencia en la segunda década de la vida y una ligera preponderancia masculina en algunos estudios. Sin embargo, las lesiones en mucosas son globalmente más frecuentes en mujeres en la cuarta década de la vida (por su relación con el embarazo).

El diagnóstico puede ser clínico, especialmente en los casos pediátricos y en embarazadas, pero la confirmación histológica es recomendable siempre que sea posible, o en aquellos casos atípicos. No suele suponer ningún problema para el patólogo. El dermatoscopio también nos puede ayudar, con el típico “collarete” blanco descamativo periférico y septos fibrosos en su interior. La recomendación de realizar confirmación histológica es porque, aunque en los casos más típicos no solemos tener dudas, estas lesiones tan frecuentes pueden plantear un diagnóstico diferencial muy amplio, con patologías tan diversas como el melanoma amelanótico, carcinoma epidermoide, angiosarcoma, carcinoma basocelular, sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar, letálides, hemangioma, fibroqueratoma digital, tumor glómico, hiperplasia angiolinfoide con eosinofília y unas cuantas entidades más.

Si tenemos claro que se trata de un granuloma piógeno, es una lesión sin potencial maligno que constituye un problema por el sangrado, ulceración y aspecto. Además, son lesiones que pueden sobreinfectarse.

¿Y qué hay del tratamiento? Al tratarse de lesiones que habitualmente dan problemas, la actitud expectante no suele ser una opción, pese a que la involución espontánea es posible. Tampoco disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que sustenten una evidencia clara, así que muchas veces nos basamos en lo que hemos visto hacer siempre, en la experiencia y en series cortas de casos, con las limitaciones que ello implica. En zonas no visibles la extirpación completa con anestesia local es la opción preferida. Para lesiones pediculadas o sésiles la extirpación tangencial y electrocoagulación es un método habitual y rápido. Otras modalidades incluyen la crioterapia, la aplicación de nitrato de plata, el electrocauterio o el láser, pero todas estas alternativas tienen la contrapartida de que no permiten la confirmación histológica, así que las limitaremos a cuando tengamos el diagnóstico muy claro.

Respecto a los tratamientos médicos se han utilizado multitud de terapias tópicas o intralesionales, con resultados variables, que incluyen el imiquimod tópico, el timolol, los corticoides intralesionales o agentes esclerosantes. De todos ellos, los betabloqueantes tópicos parecen tener bastante sentido en lesiones de pequeño tamaño, sobre todo en niños más pequeños para intentar ahorrarles procedimientos más traumáticos. Naturalmente, si la causa es medicamentosa, habrá que valorar la relación beneficio/ riesgo de dicho fármaco.

Sal de mesa. Imagen: Flickr

Pero la idea de utilizar sal común es relativamente reciente y disponemos de bastante bibliografía al respecto. Seguramente a alguien se le ocurrió viendo que funcionaba en los casos de granuloma umbilical del neonato. En 2021 se publicó un estudio prospectivo (sin brazo control) sobre 50 pacientes. En todos los casos se aplicó vaselina alrededor de la lesión para proteger la piel perilesional y se cubrió de sal la totalidad de la lesión, tapándolo posteriormente con cinta adhesiva. La resolución completa se vio en el 100% de los casos y en un 94% se observó una disminución inmediata del sangrado. El tiempo medio de resolución fue de menos de 15 días, con sólo una recurrencia a los 11 meses, por lo que algunos autores proponen esta alternativa antes que realizar procedimientos más invasivos, especialmente en población pediátrica. Naturalmente, siempre y cuando no tengamos dudas diagnósticas. Personalmente es un método que he descubierto hace poco tiempo y aún no he tenido la oportunidad de recomendarlo, pero aquí os dejo el artículo en Clinical Experimental Dermatology. No sabemos si está contraindicado en hipertensos, pero parece un método con pocos riesgos y bien tolerado.

Además, en Mallorca tenemos mucha sal, así que no hay problema. Os dejo con este vídeo grabado en las Salinas de Es Trenc, al sur de la isla.