sábado, 26 de febrero de 2022

Un trasero irritado

Milagros era puro mosqueo. No entendía por qué tenía las posaderas de esa manera. Y como que ya hacía mucho tiempo (demasiado) y las cremas antifúngicas apenas le hacían efecto, al final su médico la remitió al dermatólogo, esperando que se hiciera realidad el nombre de nuestra paciente y se obrara el ídem.

A sus 45 años Milagros se consideraba una mujer sana. Informática de profesión, no tenía ninguna otra enfermedad ni otros problemas en la piel, aparte de una caspa rebelde que atribuía al estrés de su trabajo. Al principio pensaba que esa irritación en las nalgas era por pasarse tantas horas sentada, pero últimamente ya no lo tenía tan claro y por eso se decidió a consultar. Y ya de paso, si le podíamos dar un champú para la caspa, pues fenomenal.

Pues ya estaría. El caso de hoy no tiene mucho más, así que espero vuestros comentarios. El miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta. Así que os paso la pelota, con este vídeo de animación.

Pass the Ball from Nathan Boey on Vimeo.

miércoles, 23 de febrero de 2022

Acné truncal y ganador del sorteo del 11º aniversario

Cuando hablamos de acné casi siempre pensamos en la localización facial, pero también debemos tener en cuenta que este trastorno tan frecuente puede afectar al tronco, hecho que a menudo obviamos, aunque no pocas veces constituye el motivo de consulta. Y aunque estamos hablando de la misma enfermedad crónica de la unidad pilosebácea, debemos tener en cuenta ciertas consideraciones fisiopatológicas y terapéuticas especiales de esa localización, de modo que esta semana nos ha dado por revisar este reciente artículo de la revista europea de los franceses F. Poli y colaboradores en el que a su vez repasaban la literatura dermatológica hasta la fecha sobre el tema. Así que lo que va a continuación es un resumen de la revisión de 80 artículos. ¡Allá vamos!

En primer lugar, la epidemiología. Y es que sí, es menos frecuente que el acné de la cara. En una cohorte de casi 700 pacientes con acné, un 50% de pacientes con acné facial también tenían acné en el tronco, mientras que sólo un 3% tenían exclusivamente lesiones en esa localización. Otros estudios arrojan resultados similares. Y es más frecuente en varones.


Aunque la patogénesis es en esencia la misma que en la cara, parece que algunas diferencias sí que hay. La secreción aumentada de sebo, la hiperproliferación epidérmica folicular, el microbioma a expensas de Cutibacterium acnes y la inflamación son los principales desencadenantes del acné. Y aunque todo ello es cierto en el acné de la cara, parece que la hiperseborrea no juega un papel relevante en el acné truncal. Los filotipos de C. acnes también parecen diferir en esa localización, lo que junto a la inmunidad innata explicaría los fenómenos inflamatorios. Por otra parte, aspectos como la nutrición, los suplementos proteicos, la ropa, la sudoración, las condiciones climáticas, factores mecánicos y los tratamientos hormonales (en particular la testosterona) se han descrito como desencadenantes del acné del tronco, al menos en estudios observacionales.

Es muy frecuente que las lesiones de acné en el tronco sean principalmente inflamatorias y a menudo más graves en varones, lo que puede conllevar la formación de cicatrices atróficas e incluso queloides y cicatrices hipertróficas, especialmente en los hombros, tórax y parte alta de la espalda.

Pero es que además existen dos formas particularmente graves de acné que típicamente tienen esa localización y que requieren de medidas especiales. Una es el acné conglobata, con nódulos en los hombros, tórax, parte proximal de los brazos, nalgas, muslos y cara, con abscesos profundos interconectados. Los comedones a menudo se agrupan de 3 en 3 y los quistes contienen material purulento, a menudo con mal olor. Es especialmente frecuente en deportistas que toman anabolizantes. El otro es el acné fulminans, afortunadamente mucho más raro, que se presenta de manera aguda con lesiones dolorosas, ulceradas y hemorrágicas, más frecuente en chicos y resistente al tratamiento antibiótico. Puede aparecer después de altas dosis de isotretinoína al iniciar tratamiento de un acné grave con ese fármaco (por eso en acnés graves solemos empezar con dosis más bajitas).

Debemos recordar que el acné no sólo tiene un impacto físico, sino que también (a veces es sólo eso) conlleva un impacto psicológico importante, en la percepción de la imagen corporal, autoestima, pudiendo llevar incluso a una reclusión y aislamiento social. Eso lo sobreentendemos cuando el acné afecta a la cara, pero quizá lo infraestimamos en el acné del tronco.

Respecto al diagnóstico, parece la mar de sencillo (al fin y al cabo, un grano es un grano). Y sin embargo, el acné truncal puede confundirse principalmente con la foliculitis por Pityrosoprum (que sería como un acné fúngico, a resultas de un sobrecrecimiento de esta levadura, y que suele ser monomorfo y pruriginoso), la hidradenitis supurativa (también llamada “acné inversa”, aunque en este caso las lesiones suelen localizarse en la zona submamaria, axilar, inguinal y anogenital) y el acné inducido por fármacos (tópicos o sistémicos), como los corticoesteroides, anabolizantes, testosterona, compuestos halogenados, isoniazida, sales de litio y algunos medicamentos antineoplásicos (como los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico). Por todo ello, una buena anamnesis es fundamental, como siempre.

Respecto al tratamiento, técnicamente las guías no contemplan ninguna diferencia en función de la localización en tronco y/o cara. Los tratamientos tópicos para los casos leves (o moderados) incluirían los retinoides de primera y segunda generación, el peróxido de benzoilo, asociados o no a antibióticos como clindamicina. Del mismo modo, el tratamiento oral incluye las tetraciclinas y la isotretinoína. Eso sí, las presentaciones tópicas, no financiadas, vienen en “bote pequeño”, pensado para afectación facial (con alguna excepción), lo que implicaría una inversión algo desproporcionada, si bien, para aquellos casos más leves, existen otras presentaciones algo más cosméticas, en spray corporal, pensadas para esa localización. Eso sí, los tratamientos tópicos aplicados en el tronco no suelen irritar, a diferencia de lo que ocurre en la cara. Por todo ello es fácil imaginar que, ante cuadros moderadamente inflamatorios, se opte por iniciar tratamiento sistémico de entrada. Los productos de limpieza adyuvantes también tienen su importancia para el mantenimiento de una microbiota equilibrada, y optaremos por limpiadores con pH 5.5 (syndet) por encima de detergentes más agresivos.

A Simeón empezaban a quedarle cicatrices hipertróficas, y por ello decidimos, conjuntamente con el paciente y sus progenitores, empezar isotretinoína a dosis bajas que pudimos ir aumentando con el tiempo hasta completar el tratamiento sin problemas (las fotos que ilustran esta entrada corresponden a la primera visita).

Ganador sorteo: Cristina Macía (@reumacia). ¡¡¡Enhorabuena!!!!

Agradecer de nuevo a Laboratorios Avène el haber facilitado el lote del sorteo y su envío al ganador.


Hoy me despido con este vídeo del canario Rafa Herrero: "Los Jardines de la Penumbra"

Los Jardines de la penumbra from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.

sábado, 19 de febrero de 2022

Granos en la espalda y sorteo de aniversario

Simeón tiene 15 años y su médico de familia nos lo envía por un problema de acné. Cuando le pedimos que se quite la mascarilla y le vemos la cara, pensamos que tampoco hay para tanto: un acné vulgar más bien leve, con escasos comedones abiertos y muy pocas lesiones inflamatorias. Ni rastro de cicatrices. Una cremita y para casa. Siguiente paciente…

Pero Simeón también quiere enseñarnos la espalda y los hombros y nos explica que en realidad es en esa localización donde tiene más granitos. Algunos le llegan a molestar, le duelen e incluso hay cicatrices que no tienen mucha pinta de desaparecer. Le preocupa que la cosa vaya a más y no sabe muy bien qué puede ponerse, o si necesita pastillas (“es que todas las cremas para el acné vienen en botes muy pequeños y son carísimas”). Es un chico sano, deportista (juega a baloncesto), no toma ningún medicamento y su madre nos explica que ella, de joven, tuvo que hacer un tratamiento para el acné “con unas pastillas muy fuertes”.

El caso de esta semana seguramente no os va a suponer ningún problema de diagnóstico, pero quizá sí (o un poco) de qué hacer (o qué no hacer). Así que os dejo pensando hasta el miércoles, en que volveremos por aquí con la respuesta.

Lote cortesía de Avène

Pero es que además esta semana Dermapixel cumple 11 años, hecho que lo convierte en el blog en activo más longevo de la dermatología en lengua castellana (eso creo). Y para celebrarlo por todo lo alto, esta semana vamos a realizar un sorteo, gentileza de Avène, con un fantástico lote de productos que no podéis dejar escapar (el que veis en la foto). Para participar, simplemente dejad un comentario (con saludar es suficiente) con vuestro nombre antes de las 22h del martes y estad atentos el miércoles, puesto que daremos el nombre del ganador o ganadora y nos pondremos en contacto en el comentario correspondiente para poder enviaros el premio a vuestro domicilio. En aras de la transparencia, aclarar que no me llevo ninguna contraprestación del laboratorio en cuestión (a quienes agradezco su disponibilidad) y que simplemente les proporcionaré el nombre y dirección del ganador para el envío del premio. ¡Suerte a todos! (aunque sólo va a ganar uno, es lo que hay).

Hoy me despido con un vídeo de mi isla, Mallorca, de Correcamins. Entre Valldemossa y Deià. No todo es playa... olivos, y más olivos.

Món de les marjades [entre Valldemossa i Deià] from correcamins on Vimeo.

miércoles, 16 de febrero de 2022

Tinea cruris: dermatofitos en la ingle

Las dermatofitosis son un tema recurrente en este blog y lo cierto es que, aunque tenemos centenares de casos distintos, es complicado ser original y no repetirse en la explicación de los miércoles. Pero hoy vamos a intentarlo hablando de tinea cruris (o tiña inguinal) gracias a este artículo de revisión del Indian Dermatology Online Journal publicado en 2016.

Ya sabemos que los dermatofitos son hongos que son capaces de invadir múltiples tejidos queratinizados y que, en base a su género, se clasifican en tres grupos: Trichophyton (capaces de infectar piel, pelo y uñas), Epidermophyton (piel y uñas) y Microsporum (piel y pelo). Dependiendo del mecanismo de transmisión se dividen a su vez en antropofílicos, zoofílicos y geofílicos y, finalmente, está la clasificación topográfica que todos conocemos según dónde se ubique la infección: tinea capitis (cabeza), tinea faciei (cara), tinea barbae (barba), tinea corporis (cuerpo), tinea manuum (mano), tinea cruris (ingle), tinea pedis (pie) o tinea unguium (uñas).

Las infecciones por dermatofitos tienen una distribución mundial y son especialmente frecuentes en aquellas zonas tropicales y subtropicales, con una elevada temperatura y humedad ambiental, donde estos bichos están en su salsa.

T. rubrum. Fuente: voxel123

Es curioso el hecho de que la genética juegue un papel relevante respecto a la susceptibilidad en adquirir este tipo de infecciones, ante exposiciones similares, y es que parece que hay evidencia de que existiría una cierta predisposición genética o familiar mediada por defectos específicos en la inmunidad innata y adaptativa. La patogénesis de la infección se explica por la compleja interacción entre el huésped, el agente infeccioso y el ambiente. Así, algunas patologías parecen hacer más probable la infección (diabetes, linfomas, inmunodeficiencias, edad avanzada, …). Además algunas regiones del cuerpo son más susceptibles al desarrollo de estos hongos, en especial los pliegues, donde la sudoración, maceración y un pH alcalino favorecen su crecimiento. Una vez en su sitio, las proteasas del hongo facilitan la penetración y la fungolisina se encarga de facilitar la digestión de la queratina. Además los mananos que produce T. rubrum inhiben la acción de los linfocitos, lo que favorece la persistencia de la infección. Podría extenderme en la explicación de la respuesta inmune innata y adaptativa, pero no os quiero aburrir y si os interesa os he dejado al principio el enlace al artículo.

El diagnóstico de esta infección se basa principalmente, como ya sabemos, en el examen directo (si disponemos de un microscopio y sabemos manejarlo), aunque los falsos negativos se calculan en un 15% y el cultivo micológico, aunque tendremos que esperar los 30 días de rigor para tener el resultado (pero con la ventaja que, a diferencia del examen directo, nos va a identificar la especie implicada). La biopsia también nos puede ayudar, por supuesto, en aquellos casos en que además pensemos en otras entidades y la dermatoscopia (si vamos con cuidado de cubrir la lente para no contaminarla) puede ser útil en algunas formas de tiñas de la cabeza. Por último, cada vez oímos más hablar de la técnica de la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que nos puede proporcionar un rápido resultado, aunque de momento sólo he visto que lo realicen en algunos centros privados.

Imagen típica, antes de iniciar el tratamiento

El artículo en cuestión no habla para nada de las manifestaciones clínicas, así que hacemos un inciso para recordar que debemos sospechar que estamos ante una tinea cruris en aquellas placas eritemato-descamativas unilaterales de crecimiento periférico con un borde activo descamativo muy característico, habitualmente pruriginosas. También sabemos que el uso de corticoides tópicos puede aliviar la sintomatología de manera transitoria, pero “no mata el bicho” y enmascara el proceso, en lo que se suele denominar como tinea incognito.

Por último, respecto al tratamiento, en este caso son igualmente importantes las medidas no farmacológicas, que incluyen evitar en la medida de lo posible la humedad y maceración en la zona, mediante ropa e higiene adecuada. Los fomentos de agua de Burow pueden ser útiles cuando la maceración es significativa.

Disponemos de una gran variedad de antifúngicos tópicos: imidazólicos (todo lo que termina en “-azol”), alilaminas (terbinafina), amorolfina, ciclopirox, tolnaftato y otros, sin que parezca haberse demostrado que unos sean mejores que otros (salvo terbinafina q en diversos estudios se ha mostrado superior a sus rivales). La posología de la mayoría de ellos es de 1-2 veces al día durante 2-6 semanas. La evidencia tampoco avala la combinación de antifúngicos con corticoides tópicos, algo que en ocasiones se prescribe cuando no estamos muy seguros del diagnóstico (o cuando sí lo estamos, pero asociándolo a tratamiento sistémico).

Cuando una tinea cruris es particularmente extensa o el tratamiento tópico haya fracasado (o en aquellas tiñas de diversas localizaciones simultáneas) puede estar indicado el tratamiento sistémico. La evidencia en este caso (al menos cuando hablamos de tiñas de la ingle o del pie) va a favor del itraconazol y terbinafina respecto a fluconazol o griseofulvina. En el caso de tinea cruris la dosificación de la terbinafina en adultos es de 250 mg/d x 2-3 semanas, itraconazol 200 mg/d x 1-2 semanas y fluconazol 150-300 mg/semana durante 3-4 semanas.

Armando llevaba tanto tiempo con su tinea cruris (confirmada mediante examen directo y reconfirmada con cultivo, en el que creció un T. rubrum), que le asociamos terbinafina tópica, una vez al día durante 3 semanas e itraconazol 100 mg/12g por vía oral durante 14 días, con resolución de las lesiones.

Pues esto es todo por esta semana. Pero atentos a la semana que viene, que Dermapixel estará de aniversario y habrá sorteo. Avisados estáis.

Hoy lo dejamos con estas impresionantes imágenes de escalada en The Nose. En 2 horas, 19minutos y 44 segundos.

Two Nineteen Forty Four from Tristan Greszko on Vimeo.

sábado, 12 de febrero de 2022

Una mancha en la ingle

Armando se había puesto tantas cremas en la ingle que ya había perdido la cuenta. No se acordaba de todas, pero iban desde cremas de corticoides a las de hongos, pasando por polvos de talco, hidratantes, aloe vera y alguna cosa más. Las únicas que le calmaban el picor, al menos al principio, eran las cremas con cortisona, pero tampoco le solucionaban el problema. Además, nos confesaba que tampoco había tenido mucha paciencia, y que si en 3 ó 4 días no mejoraba, se las dejaba de poner. Y vuelta a empezar.


Lo curioso era que sólo lo tenía en la ingle izquierda. Nada por la parte derecha. Le picaba bastante (algunos días muchísimo) y los antihistamínicos que le había recetado su médico tampoco ayudaban demasiado. Así que, desde que un par de semanas antes le dieran la cita en dermatología, ya no se ponía ninguna crema.

Nuestro paciente / impaciente de esta semana tenía 68 años, una diabetes bien controlada con tratamiento oral, era hipertenso (con enalapril), recepcionista de hotel jubilado y por lo demás, se consideraba sano y sin otros problemas. A la exploración no detectamos lesiones en otras localizaciones, aparte de lo que podéis ver en la imagen y no refería ninguna otra sintomatología excepto el picor que iba variando según el día. Llevaba ya más de 5 meses con su problema cutáneo, y desde luego, esperaba que nosotros se lo solucionáramos en un pis-pas. Lo que viene siendo, tener las expectativas por las nubes.

¿Qué pensáis? ¿Podremos estar a la altura? ¿O necesitamos alguna exploración complementaria? Armando aguarda, expectante, vuestra decisión.

Nosotros volveremos el miércoles para contaros el desenlace. Mientras, nos vamos a Perú.

PERUVENTURE - beyond mountains & the sea from ANIMALS on Vimeo.

miércoles, 9 de febrero de 2022

Agioqueratoma: feo, pero bueno

Aunque a simple vista la lesión de Candelaria podía parecer bastante sospechosa (por aspecto y aparición relativamente reciente), el dermatoscopio nos dejaba bastante más tranquilos y es que esas lagunas negras y rojas no dejaban ninguna duda de que estábamos ante un angioqueratoma.

Lo sé, me repito más que el ajo. Hace casi 10 años que hablamos largo y tendido sobre esta curiosa lesión (podéis repasarlo aquí) y algunos menos cuando hablamos de su forma genital y de la dermatoscopia, así que hoy vamos a dejarlo en un rápido resumen para los que van con prisas, gentileza de la 4ª edición del Bolognia.

Imagen dermatoscópica (angioqueratoma solitario)

Como ya dijimos en su momento, un angioqueratoma consiste en la presencia de ectasias de los vasos en dermis además de acantosis e hiperqueratosis de la epidermis que lo recubre, y a excepción del angioqueratoma circunscrito (que es en realidad una malformación capilar-linfática o capilar), son consecuencia de la dilatación ectásica de vasos preexistentes en la dermis papilar. Se reconocen cinco variantes: los angioqueratomas solitarios o múltiples, los del escroto y vulva (angioqueratomas de Fordyce), el angioqueratoma corporal difuso (en la enfermedad de Fabry), el angioqueratoma de Mibelli y el angioqueratoma circunscrito.

Los más frecuentes son los dos primeros tipos y en el caso de Candelaria se trataba de un angioqueratoma solitario, que suele presentarse como una pequeña pápula negruzca y a veces verrucosa en las extremiades inferiores (aunque pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo). Se cree que estas lesiones son la consecuencia de una lesión o irritación crónica de la pared de una vénula en la dermis papilar. Lo más relevante es que las lesiones solitarias se pueden confundir muy fácilmente con un melanoma debido a su color oscuro. Afortunados quienes disponemos de dermatoscopio, pues nos va a permitir quedarnos tranquilos en cuestión de segundos, y es que podremos apreciar la presencia de lagunas oscuras (rojo-negras o rojo-azuladas), áreas queratósicas blancas-amarillas y velo blanquecino. Por supuesto, la ausencia más absoluta de retículo pigmentado nos permite descartar de entrada que nos encontremos ante una lesión melanocítica.

Así pues, tranquilidad y buenos alimentos. Candelaria se quedó mucho más tranquila, aunque le extirpamos la lesión en la consulta en previsión de que le pudiera llegar a molestar, lo que además nos permitió confirmar el diagnóstico.

Y con la tontería, hemos llegado a los 29 millones de visitas en este blog, así que nada más que daros las gracias por seguir ahí, semana a semana.

Así que poco más por hoy. Si queréis emociones más fuertes, tendréis que esperar al próximo sábado. Nos vamos a París, ¿por qué no?

Paris 9/19 from rcjohnso on Vimeo.

sábado, 5 de febrero de 2022

Un “lunar” muy oscuro

Candelaria entró en la consulta con cara de susto. De piel muy clarita, aunque nunca había tenido ningún problema de piel a sus 31 años, en su familia había habían sufrido un caso de melanoma en una tía materna que le había hecho tener bastante respeto a las manchitas que le iban apareciendo en su piel.


En concreto, lo que le preocupaba y había originado esta visita preferente era una pápula pequeñita y completamente asintomática que le había aparecido unos 6 meses antes, quizá más, en el dorso del muslo izquierdo. La lesión medía 5mm, y a decir verdad, aunque tenía unos puntos oscuros que también se veían a la dermatoscopia, tenía un tono rojizo a violáceo. Además en la periferia la piel era de un color anaranjado. Aprovechamos la ocasión para revisar el resto de lesiones pigmentadas y no vimos nada raro.

Así que hoy nos centraremos en esa lesión oscura del muslo. ¿Lo tenéis claro? La dermatoscopia debería ayudar bastante, así que adelante con vuestros comentarios. El próximo miércoles volveremos para dar la respuesta al primer caso del mes más corto del año.

A veces la Luna te tapa Saturno. Dentro, vídeo.

 

Moon Saturn Occultation - 22 Feb 2014 from Colin Legg on Vimeo.