miércoles, 25 de enero de 2023

Mal de Meleda: una queratodermia palmo-plantar infrecuente, pero muy característica

Efectivamente muchos habréis intuido que María tenía una queratodermia palmo-plantar hereditaria, con ese engrosamiento hiperqueratósico tan característico en palmas y plantas desde una edad temprana. Pero, ¿nos conformamos con un diagnóstico genérico, o intentamos afinar el diagnóstico a alguno de los más de 20 tipos de queratodermias palmo-plantares hereditarias descritos hasta la fecha? El objetivo de esta entrada no es profundizar en cada uno de los subtipos y sus manifestaciones clínicas, pero si os interesa ahondar más en el tema, os recomiendo estas dos revisiones de la JEADV (referencias 1 y 2) donde se describen las distintas formas de queratodermias palmo-plantares hereditarias y sus características, diagnóstico y tratamiento.

En primer lugar, la presentación clínica es suficiente para afirmar que nuestra paciente presentaba una queratodermia palmo-plantar difusa, por lo que podemos descartar los tipos focales, estriados y punteados de esta larga clasificación. Esta hiperqueratosis extensa puede dar lugar a hiperhidrosis y maceración del estrato córneo, lo que conlleva episodios frecuentes de sobreinfección y bromhidrosis, ese mal olor que tanto preocupaba a María.

Además, la hiperqueratosis se extendía más allá de las palmas y las plantas (transgrediens), presentando placas eritematosas muy bien delimitadas en dorso de manos, pies y rodillas, con una distribución simétrica. Con los años, la clínica había ido empeorando (progrediens), asociando rigidez en los dedos de manos y pies y contracturas de flexión, junto a una esclerodactilia, constricciones digitales denominadas pseudoainhum y alteraciones ungueales. Esta clínica osteoarticular puede resultar muy incapacitante, limitando la calidad de vida de quienes lo padecen. Por lo demás, María no presentaba otras manifestaciones extracutáneas reseñables.

En la primera consulta procedimos a realizar una biopsia cutánea que nos mostró una marcada hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis y un aumento del espesor del estrato granular, sin epidermólisis.

H&Ex4. Hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis y aumento del estrato granular.

Así pues, nos encontramos ante una queratodermia palmo-plantar hereditaria difusa no epidermolítica y no sindrómica. La afectación de una hermana gemela y presencia de otros hermanos y padres sanos, junto con la relación de consanguinidad existente entre sus progenitores, sugiere que podría tener un patrón de herencia autosómico recesivo. Se realizó un estudio genético, detectándose que la paciente era portadora en homocigosis de la mutación c.82delT en el gen SLURP-1 (8q24.3), descrita como patogénica para el Mal de Meleda. No obstante, para confirmar la homocigosis habría que analizar dicha mutación en sus progenitores y determinar si ambos son portadores heterocigotos, ya que con los datos disponibles no podemos descartar que María sea doble portadora heterocigota de dicha mutación y de una deleción en el gen SLURP-1. Desafortunadamente, no pudimos llevar a cabo el estudio genético en sus progenitores ni en su hermana gemela.

El mal de Meleda es una genodermatosis rara, autosómica recesiva, causada por la mutación del gen SLURP-1 (proteína 1 relacionada con el receptor activador de plasminógeno de tipo urocinasa/antígeno 6 secretado por los linfocitos) en el cromosoma 8q24.3. La proteína SLURP-1 se expresa en el estrato granuloso, regulando la homeostasis epidérmica e inhibiendo el α-TNF secretado por los macrófagos, por lo que la mutación de su gen da lugar a una hiperproliferación epidérmica e inflamación.

La enfermedad suele debutar poco después del nacimiento, y se caracteriza por esa queratodermia palmo-plantar difusa y cérea con una distribución en guante y calcetín y unos bordes netos muy bien delimitados, con extensión al dorso de manos y pies (trasngrediens), que empeora con la edad (progrediens). Con frecuencia asocia placas psoriasiformes o liquenoides en codos y rodillas, eritema perioral, queilitis angular, distrofia ungueal, hiperhidrosis, bromhidrosis, sobreinfecciones, rigidez y contracturas en manos o pies. Además, existe un riesgo incrementado de desarrollar melanoma sobre la queratodermia palmo-plantar.

Su nombre se debe a que fue descrita por primera vez en la isla de Mljet (Meleda), en Croacia, donde el aislamiento reproductivo y la consanguinidad favorecieron la transmisión y el incremento de la incidencia de esta enfermedad recesiva. Posteriormente se han descrito casos en el Norte de África y en Oriente Medio, siguiendo las rutas comerciales de la República Medieval de Dubrovnik. En la actualidad su prevalencia estimada en la población general es de 1/100.000 habitantes.

Atardecer en Mljet (Meleda). Fuente: itinari.com

Las opciones terapéuticas incluyen emolientes, queratolíticos tópicos, antibioterapia en caso de sobreinfecciones, retinoides tópicos y sistémicos e injertos, siendo los retinoides los únicos con eficacia probada, mejorando el engrosamiento epidérmico y las contracturas, no así el eritema. A María le instauramos un tratamiento tópico a base de emolientes, queratolíticos y fomentos con sulfato de zinc, además de acitretino 20 mg al día. No obstante, María dejó de acudir a nuestra consulta y perdimos su seguimiento, por lo que no pudimos comprobar su efectividad.

Referencias bibliográficas:

  1. Guerra L, Castori M, Didona B, Castiglia D, Zambruno G. Hereditary palmoplantar keratodermas. Part I. Non-syndromic palmoplantar keratodermas: classification, clinical and genetic features. JEADV. 2018; 32(5):704-719. https://doi.org/10.1111/jdv.14902
  2. Guerra L, Castori M, Didona B, Castiglia D, Zambruno G. Hereditary palmoplantar keratodermas. Part II: syndromic palmoplantar keratodermas – Diagnostic algorithm and principles of therapy. JEADV. 2018; 32(6):899-925. https://doi.org/10.1111/jdv.14834
  3. Metze D, Oji V. Palmoplantar Keratodermas. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Fourth ed. Spain: Elsevier; 2018. p. 924-943.
  4. Pan Y, Zhao H, Chen A, Huang X. A Mal De Meleda patient with severe flexion contractures of hands and feet: A case report in West China. Medicine. 2017;96:e7972. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000007972
  5. Gainza Apraiz I, Juliá Manresa M, Izu Belloso RM. Palmas y plantas céreas en una adolescente. ACTAS Dermo-Sifiliográficas. 2022; 113:957-958. https://doi.org/10.1016/j.ad.2021.02.032

Ya soy yo de nuevo. Sólo quería aprovechar para agradecer a Isabel Gainza Apraiz, dermatóloga del Hospital Universitario de Basurto,  que nos haya prestado (y escrito) este caso tan interesante, publicado recientemente en la revista Actas Dermosifiliográficas.

Hoy nos vamos a Croacia, ¿no? A la isla de Meleda, claro.



domingo, 22 de enero de 2023

Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del MIR 2023

¿Ya ha pasado otro año? Madre mía, cómo pasa el tiempo. Ayer por la tarde tuvo lugar el examen MIR, y como ya es tradición en este blog, nos hemos adherido a la iniciativa MIR 2.0 de la plataforma Casimédicos, junto con el Dr. Alejandro Lobato Berezo, dermatólogo del Hospital del Mar en Barcelona (quien he de confesar que este año ha hecho casi todo el trabajo), para traeros las respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica de este año. Como siempre, algunas preguntas son fronterizas (o compartidas) con otras especialidades, como Pediatría, Reumatología o Medicina Interna.

PREGUNTA 11. PREGUNTA ASOCIADA A LA IMAGEN 11.

Varón de 32 años que está recibiendo profilaxis pre-exposición al VIH. Consulta por presentar desde hace dos días proctalgia intensa, afectación del estado general y fiebre. En la exploración se palpan adenopatías inguinales y se observan las lesiones cutáneas perianales que se muestran en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Viruela del mono.
2. Herpes genital.
3. Sífilis primaria.
4. Lesiones por primoinfección por VIH.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO. Tenía que caer alguna pregunta sobre mpox, aunque no se han molestado en ponerle el nombre aceptado actualmente (lo de viruela del mono o del simio ya forma parte del pasado, según la OMS). Desde el punto de vista morfológico, la única otra opción que podría corresponder sería un herpes genital, pero en ese contexto clínico de fiebre, malestar general y epidemiológico, parece bastante claro.

PREGUNTA 16. PREGUNTA ASOCIADA A LA IMAGEN 16.

Varón de 40 años diabético e hipertenso que acude por presentar desde hace 3 meses lesiones eritematosas descamativas en las palmas y las plantas de entre 0,5 y 2 cm, asintomáticas. No tiene otras lesiones en el momento actual. ¿Ante este cuadro clínico, cuál de estas entidades sería la MENOS PROBABLE?:
1. Psoriasis.
2. Liquen plano.
3. Sífilis.
4. Gonorrea.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Aunque en el liquen plano es menos típico que puedan afectarse palmas y plantas, es una posibilidad. Pretenden confundirnos con la queratodermia blenorrágica que se asocia a las uretritis NO GONOCÓCICAS en pacientes con predisposición al ser portadores del HLA B27 (síndrome de Reiter). Si nos pidieran por la opción más probable, sería una sífilis secundaria.

PREGUNTA 17. PREGUNTA ASOCIADA A LA IMAGEN 17.


Mujer de 65 años que consulta porque en los últimos dos años ha ido notando pérdida del cabello en la línea anterior de implantación del cuero cabelludo (temporal y frontal), junto a la pérdida completa de las cejas. En la exploración de las mejillas y el mentón se aprecian pequeñas pápulas del color de la piel. Ante este cuadro clínico y la imagen que se muestra señale la respuesta correcta:

1. Se trata de una alopecia reversible.
2. Es más frecuente en hombres.
3. La histopatología es similar a la del liquen plano pilaris.
4. Es un tipo poco frecuente de alopecia androgénica.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Nos están hablando de una alopecia frontal fibrosante, que actualmente se considera el tipo de alopecia cicatricial (irreversible) más prevalente y es más frecuente en mujeres postmenopáusicas (aunque en mucha menor medida puede verse también en hombres). La histología es similar a la del liquen plano pilar (hay quienes la consideran un subtipo clínico de éste, no de la alopecia androgénica), con un infiltrado linfocitario y fibrosis lamelar perifolicular.

PREGUNTA 60.

¿Cuál de las siguientes descripciones define el estadio II de una úlcera por presión según el sistema de estadiaje del National Pressure Injury Advisory Panel?:
1. Eritema no blanqueable.
2. Pérdida de espesor total de la piel con exposición del tejido celular subcutáneo.
3. Pérdida de epidermis con exposición de la dermis.
4. Aparición de tejido de granulación en el lecho del defecto.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Pregunta con respuesta cerrada. Necesario conocer esta clasificación. Podría plantear dudas con el eritema blanqueable, que corresponde al estadio I. Las respuestas 2 y 4 correspondería al estadio IV.


PREGUNTA 61.

Con respecto a los injertos cutáneos, señale la respuesta INCORRECTA:
1. Unos de los lechos considerados injertables por su rica vascularización es el tejido de granulación.
2. Podemos clasificarlos en injertos de piel parcial (si presentan sólo la epidermis) o injertos de piel total (si presentan la epidermis y la dermis subyacente).
3. Suelen presentar un proceso de contracción, que aparece tanto a la hora de ser extraídos como después de haber sido injertados.
4. Dentro de las comorbilidades médicas asociadas a la pérdida del injerto podemos destacar la diabetes, el tabaquismo y la vasculopatía periférica.

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: En este caso la respuesta incorrecta es la 2. Los injertos de piel parcial tienen epidermis pero también una parte de dermis (la más superficial o dermis papilar) y los injertos de piel total tienen la epidermis y la dermis al completo (papilar y reticular, el tejido celular subcutáneo se suele recortar para que puedan prender mejor).

PREGUNTA 78.

Varón de 19 meses, correctamente vacunado para su edad. Previamente bien, inicia de forma brusca un cuadro clínico con fiebre alta de hasta 40 ºC sin otra sintomatología, salvo irritabilidad. La exploración al día siguiente es normal, salvo por ligera hiperemia de mucosa oral y membrana timpánica, y microadenopatías laterocervicales. Al cuarto día desaparece totalmente la fiebre y aparece un exantema eritematoso morbiliforme, maculopapuloso de distribución en cara, tronco y extremidades. De los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Eritema infeccioso o quinta enfermedad.
2. Sarampión o primera enfermedad.
3. Roséola, exantema súbito o sexta enfermedad.
4. Escarlatina o segunda enfermedad.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Pregunta clásica del MIR, en el que hablan de un exantema que aparece de forma súbita después de un cuadro de fiebre de 3 días y síntomas leves en un niños de menos de 2-3 años.

PREGUNTA 83.

Para el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki clásica es necesaria la presencia de fiebre al menos cinco días y 4 de los principales signos de la enfermedad. De los siguientes, señale cuál NO SE CONSIDERA un signo principal:
1. Eritema de las mucosas faríngea y oral con lengua en fresa y/o labios agrietados.
2. Exantema polimorfo.
3. Linfadenopatía cervical (> 1,5 cm de diámetro) generalmente unilateral.
4. Inyección conjuntival exudativa bilateral.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: Todos las respuestas corresponden a criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki excepto la 4, ya que la inyección conjuntival de esta enfermedad es NO exudativa.


PREGUNTA 102.

En los pacientes con esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) señale la respuesta INCORRECTA:
1. Con frecuencia presentan crisis epilépticas.
2. Suelen presentar angiofibromas faciales.
3. El tumor cerebral más frecuente es el astrocitoma gigantocelular subependimario.
4. Con frecuencia presentan neurinomas.

Respuesta correcta: 4

COMENTARIO: En esta pregunta no hay dudas, los neurinomas se asocian a la neurofibromatosis tipo 2.

PREGUNTA 165.

Varón que consulta por haber tenido, hace 48 horas, una relación sexual de riesgo sin protección, con eyaculación, con una persona con VIH que está en tratamiento antirretroviral y mantiene una carga viral indetectable desde hace años. La prueba de VIH hecha al paciente en ese momento en urgencias es negativa. ¿Cuál es la mejor recomendación que debemos darle?:
1. No debe hacer nada, ya que el riesgo de transmisión del VIH es insignificante.
2. Debe recomendarse gammaglobulina IV en las primeras 72 horas.
3. Debe hacer profilaxis postexposición frente al VIH durante 28 días.
4. Podría haber realizado profilaxis postexposición, pero ya es tarde para iniciarla.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: La carga viral indetectable en un paciente con VIH y un tratamiento antiretroviral que es efectivo, hace que no pueda darse la transmisión del virus. Pregunta con mensaje importante para eliminar el estigma de las personas con VIH, que pueden llevar una vida completamente normal si se consigue que una carga viral indetectable. Sin embargo, existe la posibilidad de transmisión de otras ITS (sífilis, clamidia, etc.), aunque no es el sentido de la pregunta.


PREGUNTA 166.

Un paciente de 22 años presenta síntomas de proctitis, con moco, tenesmo rectal y fiebre. En la exploración se encuentra febril y presenta adenopatías inguinales bilaterales. La PCR del exudado rectal muestra Chlamydia trachomatis serovar linfogranuloma venéreo. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento?:
1. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21 días.
2. Cloxacilina 500 mg cada 6 horas durante 7 días.
3. Ceftriaxona 0,5 g IM (una única dosis) y azitromicina 1 g VO (una única dosis).
4. Moxifloxacino 400 mg una vez al día durante 7 días.

RESPUESTA CORRECTA: 1

COMENTARIO: Nos hablan de mejor tratamiento del linfogranuloma venéreo. En este caso no hay dudas, es la doxiciclina. Como alternativas nos podríamos plantear la azitromicina 1 gramo semanal durante 3 semanas o la eritromicina 500mg cada 6h durante 21 días.

PREGUNTA 171.

Mujer de 52 años con hipertensión arterial de difícil control que consulta por la aparición de lesiones eritematosas en las mejillas, el tórax y los brazos, junto a poliartralgias, tras iniciar tratamiento con hidralazina. Los análisis de autoinmunidad básica detectan positividad de los anticuerpos antinucleares de 1:160 (N <1:80). Ante la sospecha de lupus inducido por fármacos, ¿cuál de los siguientes autoanticuerpos debe investigarse?:
1. Anticuerpos antihistona.
2. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.
3. Anticuerpos anticromatina.
4. Anticuerpos antifosfolipidos.

Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Pregunta sin muchas dudas, los anticuerpos que se relacionan con un lupus inducido por fármacos son los antihistona.


PREGUNTA 173.

Varón de 23 años, de raza caucásica y natural de Zaragoza, sin antecedentes patológicos ni familiares destacables. Desde los cinco años presenta episodios autolimitados de fiebre hasta 39 ºC, dolor abdominal difuso, mialgias generalizadas y lesiones eritematosas en la parte inferior de las piernas. A la edad de 10 años fue apendicectomizado, aunque en el apéndice no se evidenciaron signos inflamatorios. Los episodios duran unos 2-3 días, mejoran con AINE y se repiten cada 1 o 2 meses. Durante los brotes febriles, en la exploración física destaca un dolor abdominal difuso con defensa a la palpación superficial y lesiones erisipeloides en la cara antero-lateral y distal de las piernas, y en los análisis una elevación de la proteína C reactiva de hasta 6 mg/dL (N< 1 mg/dL), que se normalizan en periodos sin fiebre. ¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable?:
1. Síndrome de Muckle-Wells (síndrome periódico asociado a criopirina).
2. Fiebre mediterránea familiar.
3. Síndrome de Blau (granulomatosis artrocutaneouveal).
4. Síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Nos están hablando de la fiebre mediterránea familiar, un proceso que se caracteriza por los síntomas que se exponen (fiebre periódica, dolor abdominal, lesiones de aspecto urticarial en las piernas por debajo de la rodilla). En las otras enfermedades son típicos los síntomas oculares, articulares o neurosensoriales (sordera).

PREGUNTA 177.

Varón de 45 años, no fumador y no consume alcohol, que consulta por disnea progresiva de dos meses de evolución. Exploración física: afebril, frecuencia respiratoria 19 rpm, frecuencia cardiaca 120 lpm, SatO2 93 %. Lesiones cutáneas de aspecto ulceroso en palmas y dedos de las manos; estertores crepitantes en ambas bases pulmonares; fuerza muscular normal. Análisis: CK 300 UI/L (N: <150) y aldolasa 12 UI/L (N:<6). Radiografía de tórax: patrón intersticial bibasal. Una biopsia muscular evidenció necrosis de células musculares, atrofia perifascicular e infiltrados inflamatorios perivasculares. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-TIF1-gamma (transcription intermediary factor 1-gamma).
2. Miopatía inflamatoria idiopática asociada al autoanticuerpo anti-FHL-1 (Four and a half LIM domains 1).
3. Dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-MDA-5 (melanoma differentiation-associated gen 5).
4. Miopatía miofibrilar asociada al anticuerpo anti-desmina.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Nos están hablando de una dermatomiositis asociada al autoanticuerpo anti-MDA-5, que típicamente son amiopáticas o hipomiopáticas (sin clínica pero con alteraciones musculares a nivel analítico e histológico) y que se asocian a enfermedad pulmonar intersticial que puede ser rápidamente progresiva y de mal pronóstico. Pueden asociar lesiones como las manos de mecánico que nos describen en el caso.

PREGUNTA 188.

Respecto de la escabiosis o sarna, señale la afirmación INCORRECTA:
1. Es una infestación cutánea muy contagiosa causada por el Sarcoptes scabiei.
2. Se trata de una erupción polimorfa en la que confluyen lesiones producidas por el propio ácaro que se localizan en los pliegues interdigitales y las muñecas, y en menor medida en las axilas, en las mamas y en el pene.
3. En los casos muy persistentes del adulto las lesiones suelen generalizarse por el tronco y la cara.
4. El análisis mediante dermatoscopia del final del trayecto de un surco puede poner en evidencia el ácaro, que se ve en forma de ala delta.

Respuesta correcta: 3

COMENTARIO: Desde nuestro punto de vista, esta podría ser una pregunta impugnable (o al menos, discutible), aunque también es cierto que la más incorrecta es la número 3. En la sarna noruega o hiperqueratósica, puede haber lesiones muy generalizadas afectando incluso la cara. Las respuestas 1, 2 y 4 al contrario, son correctas.

PREGUNTA 206.

Mujer de 20 años que presenta en los meses de invierno lesiones violáceas sobreelevadas en la zona distal de los dedos de los pies. Refiere picor y aparición ocasional de heridas en los dedos que cicatrizan en pocos días. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Fenómeno de Raynaud.
2. Eritema pernio.
3. Acrocianosis.
4. Eritromelalgia.

Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Aquí nos hablan de los típicos sabañones (perniosis o eritema pernio), que se caracterizan por ser lesiones que pueden ulcerarse y ser muy dolorosas. El fenómenos de Raynaud se caracteriza por un cambio de coloración (secuencia blanco-azul-rojo).

Sólo queda desearos que os haya ido lo mejor posible. ¿Quién sabe? Quizá nuestro futuro R1 esté leyendo estas líneas ahora mismo... Ahora toca descansar y desconectar, os dejo con este vídeo del bosque de Deschutes, en Estados Unidos.

*Actualización: Se han publicado las respuestas del Ministerio y todas coinciden con las aquí expuestas.

DESCHUTES National Forest 8K from More Than Just Forests on Vimeo.

sábado, 21 de enero de 2023

Palmas y plantas amarillas como la cera

El caso de esta semana nos lo trae Isabel Gainza Apraiz, dermatóloga en el Hospital de Basurto, quien ha tenido la amabilidad además de escribirlo, así como la solución del próximo miércoles. Ya sabéis que siempre me hacen especial ilusión estas colaboraciones externas, completamente desinteresadas y tan enriquecedoras para este proyecto, en el que aprendemos todos. Os dejo con ella:

María era una mujer de 18 años procedente del norte de África que acudió a nuestra consulta con una clínica peculiar: presentaba un engrosamiento simétrico difuso y amarillento en las palmas de las manos y plantas de los pies, de aspecto céreo, como las velas. No es que fuera algo reciente, ya que según nos explicó lo presentaba prácticamente de toda la vida, desde que tenía unos 3 años. Lo cierto es que el aspecto de sus manos y pies no es lo que más le incomodaba a María, sino el mal olor que desprendía, que pudimos percibir desde la consulta mientras la paciente aún se encontraba en la sala de espera. Además, con los años había ido perdiendo agilidad en los movimientos de las manos, presentando rigidez y contracturas de flexión, lo que impedía la extensión completa de los dedos.

Queratodermia cérea difusa en plantas

También pudimos observar que presentaba placas eritematosas muy bien delimitadas en el dorso de las manos y de los pies y en las rodillas. El resto de la exploración física fue anodina y no presentaba alteraciones en la mucosa oral, dientes ni pelo.

María procedía de una familia numerosa, y al parecer su hermana gemela era la única de sus hermanos que presentaba este mismo problema. Sus padres tampoco tenían estas alteraciones, pero interrogando, pudimos comprobar que existía relación de consanguinidad entre sus progenitores.


Placas inflamatorias en rodillas

Hiperqueratosis plantar con eritema "en calcetín" y onicodistrofia

Con los datos disponibles, ¿tenemos claro el diagnóstico, o solicitamos algún examen complementario adicional para confirmar nuestra sospecha? ¿Se beneficiaría la paciente de una biopsia? ¿Le podemos ofrecer algún tratamiento? Atentos el miércoles a la respuesta.

El vídeo de hoy viene de la mano de nuestra invitada. Y es que Vizcaya es espectacular.



miércoles, 18 de enero de 2023

El tratamiento tópico de la psoriasis en placas

Que Macarena tenía una psoriasis en placas lo tuvimos claro desde el primer momento. Que la psoriasis pica, lo hemos ido aprendiendo con los años (bueno, no siempre, pero más de lo que podemos pensar leyendo los tratados de dermatología clásicos, y si no, que les pregunten a nuestros pacientes). Las lesiones de Macarena eran bastante inflamatorias, pero por suerte, estaban relativamente limitadas a las piernas, así que la superficie corporal afectada era de menos del 5%. Tenía un poco de pitting en las uñas, los genitales no se encontraban afectos y en el cuero cabelludo tenía un poco de descamación, “como una caspa”, que también podíamos achacar a la misma enfermedad. Así que la etiqueta del diagnóstico inicial fue de psoriasis en placas leve (aunque todo es susceptible de empeorar en cualquier momento). Y dado que no había recibido ningún remedio para ello, nuestra primera opción fue prescribir un tratamiento tópico. Eso sí, mientras tanto fuimos solicitando una analítica basal por si la cosa se complicaba y teníamos que plantear alguna terapia sistémica. La fototerapia también podría haber sido una buena alternativa, pero sus horarios de trabajo lo impedían. Así que, de momento, cremitas.

Dos meses más tarde, Macarena estaba así de bien

Hoy vamos a repasar el tratamiento tópico de la psoriasis en placas, y aunque todo está en los libros y en la literatura (os podéis repasar este artículo de Kamili y Menter (2009) en Current Problems in Dermatology, hoy me vais a permitir que os lo cuente desde una perspectiva más “personal” a partir de lo que los pacientes nos explican en la consulta. Recordad que nos vamos a centrar en la psoriasis en placas leve (ni cuero cabelludo, ni invertida, ni pustulosa, ni palmo-plantar). Allá vamos:

Lo primero, lo más básico: la hidratación. Porque los emolientes no son un tratamiento, pero sí una medida complementaria muy útil y la única de la que podemos “abusar” sin temor a efectos adversos. La hidratación del estrato córneo reduce la descamación y el picor y facilita la recuperación de la función barrera. Eso sí, en lesiones muy inflamatorias es mejor reducir la inflamación con medidas farmacológicas y dejar la hidratación para más adelante. En general, suelen recomendarse hidratantes con algún queratolítico, especialmente en placas más queratósicas y gruesas, como la urea, el ácido láctico o el salicílico (pero recordad que el salicílico no debe emplearse en zonas extensas ->20%- y que bloquea la radiación UVB -no aplicar antes de la fototerapia- e inactiva el calcipotriol).

En todos los libros veréis mencionado el ditranol como un tratamiento tópico más en la psoriasis (también conocido con el nombre de antralina), por su efecto antiproliferativo, que actualmente se  cree que es a través de una acción directa sobre la mitocondria. Pero lo cierto es que hoy en día no se contempla como una alternativa de tratamiento, porque provoca irritación en la piel, además de que mancha (la piel, las uñas, la ropa e incluso los muebles), y aunque hace algún tiempo se hablaba de presentaciones microencapsuladas, la verdad es que su uso es muy anecdótico. Pasa un poco lo mismo con el alquitrán (coaltar), del que tenemos mayor disponibilidad, en formulación magistral (quizá os suene a los más viejos la pauta de Goeckerman, que combina coaltar con fototerapia UVB). Pero sucede un poco lo mismo que con el ditranol: huele mal (a alquitrán, claro), puede irritar y mancha. Yo aún lo utilizo en psoriasis de cuero cabelludo cuando el resto de tratamientos no han funcionado, pero creo que nunca lo he usado en psoriasis en placas.

Antes y después (betametasona + calcipotriol)

¿Y qué hay de nuestros amigos los corticoides? Su variedad de presentaciones (más o menos potentes, en crema, pomada, ungüento, espuma, emulsión, champú, gel o loción) los hace muy versátiles y utilizados. La elección del vehículo y de la potencia va a depender de la localización anatómica a tratar y del grado de inflamación y grosor de la placa. Pero debemos recordar que no será nuestra primera alternativa, al menos en monoterapia, en una enfermedad crónica como la psoriasis (especialmente en zonas de piel más fina, como los pliegues). En psoriasis en placas solemos reservarlos como tratamiento puntual en lesiones muy inflamatorias (si bien es cierto que en la forma palmo-plantar sí que pueden llegar a recomendarse como tratamiento más crónico).

Pero si algo revolucionó en su día el tratamiento tópico de la psoriasis, hace ya un montón de años, fue la aparición de los análogos de la vitamina D (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol), que inhiben la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos. Su principal problema, que pueden irritar y que, utilizados en exceso (de superficie corporal) podrían incluso alterar el metabolismo fosfo-cálcico, con hipercalcemia e hipercalciuria. Por otra parte, utilizados en monoterapia, tienen un efecto muy lento, de modo que el paciente se cansa antes de empezar a ver la eficacia, a las 4-6 semanas. Además se incluyen en la categoría C de la FDA durante el embarazo.

La segunda revolución en el tratamiento tópico de la psoriasis se produjo al combinar en un solo producto un corticoide (propionato de betametasona) y el calcipotriol, aumentando tanto la rapidez como la eficacia y mejorando incluso el perfil de efectos secundarios que aplicados por separado. En una aplicación diaria durante un mes, seguido de la aplicación dos días por semana, incluso prolonga la remisión. Las primeras presentaciones (en pomada) tenían el inconveniente de manchar la ropa (el excipiente era muy graso). Posteriormente apareció la presentación en espuma, que también mancha, pero que es más cómoda de aplicar, al menos cuando las placas tienen un tamaño considerable y están más o menos localizadas. Más recientemente tenemos incluso la presentación en crema, de textura no grasa y que se absorbe fácilmente, así que podemos escoger la que al paciente le vaya mejor.

Los retinoides tópicos también se mencionan como tratamiento para la psoriasis. En concreto, el tazaroteno, el cual reduce la proliferación y diferenciación de los queratinocitos y disminuye la expresión de citoquinas inflamatorias, en un efecto teóricamente comparable al de un corticoide de potencia media, pero con una remisión más prolongada (sin efecto rebote). Sin embargo, su uso está muy limitado por la irritación que provoca, así que su utilización es también muy esporádica. El hecho de que se incluya en la categoría X en relación al embarazo (al fin y al cabo, es un retinoide), tampoco ha ayudado a que lo prescribamos de manera generalizada.

Por último, una mención a los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus). Aunque sobre el papel podrían funcionar, su principal limitación es su escasa penetración en la piel, aún menos en una placa de psoriasis. Por eso, cuando lo utilizamos en esta indicación, suele ser en localizaciones especiales, como cara y pliegues, pero casi nunca en placas o en zonas de piel más gruesa.

Así que no será por no tener alternativas de tratamiento. Pero lo más importante a la hora de pautar un tratamiento tópico para una enfermedad crónica es explicarle al paciente lo que pretendemos con ello y (en mi opinión), simplificar al máximo. Todo ello para facilitar la adherencia, ya que de nada servirá que el paciente se ponga la crema una semana y luego abandone “porque es incómodo”, “porque no tiene tiempo” o “porque mancha”. Y ojo cuando pasa lo contrario: si el paciente gasta un bote cada semana, nos tendremos que plantear si en realidad necesita un tratamiento sistémico debido a la extensión de sus placas. Porque que la psoriasis “no tenga cura” no implica que no podamos controlarla con el tratamiento adecuado (y a veces, necesitamos algo más que cremas).

A Macarena le pautamos la combinación de calcipotriol y betametasona en espuma y, tras dos meses de tratamiento (4 semanas aplicándolo diariamente y luego sólo los fines de semana), el resultado fue espectacular. Sabemos que su psoriasis volverá tarde o temprano, pero si puede controlarla de esta manera, es posible que se mantenga así de bien una larga temporada.

Hoy comprobaremos con este vídeo la maravilla de patrones que se producen en la reacción química de Belousov–Zhabotinsky (uno de los ejemplos más bonitos de osciladores químicos).

Envisioning Chemistry: Chemical Patterns from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 14 de enero de 2023

Unas manchas en las piernas que pican

Macarena no sabía lo que le pasaba. Y eso era casi peor que el picor que tenía en esas extrañas manchas que le habían salido en las piernas. Al principio lo atribuyó al estrés del trabajo y al maldito Euribor que no paraba de subir, pero tras comprobar que la crema hidratante no hacía más que empeorarlo todo, finalmente fue a su médico de familia. Primero le dijeron que seguramente era una infección por hongos, pero el tratamiento antifúngico tampoco funcionó, así que en segunda instancia le hicieron un volante preferente para el dermatólogo, porque el diagnóstico ya no estaba tan claro. Además, le habían empezado a salir otras manchas similares, pero de menor tamaño y más aisladas en los brazos y en la espalda.


Nuestra paciente tiene 47 años, es fumadora, hipertensa (toma enalapril desde hace unos dos años) y no tiene ninguna alergia ni otros desencadenantes relevantes. La erupción le empezó unos 4 meses antes de nuestra cita y nunca había tenido nada parecido. El picor le había mejorado ligeramente con un antihistamínico que le recomendaron en la farmacia y el aspecto de las lesiones es el que podéis apreciar en las imágenes. Se trataba de unas placas que predominaban en la zona pretibial bilateral, distalmente a las rodillas, eritemato-descamativas, sin afectación de palmas ni plantas. Las mucosas también se encontraban respetadas y, aparte del picor, Macarena no tenía ningún otro síntoma. No tenía animales en casa, salvo un acuario con peces tropicales, y el resto de sus familiares (marido y dos hijos) tampoco tenían nada similar.

¿Qué diríais que le pasa a Macarena? Y, lo más importante, ¿cómo podemos ayudarla, aparte de dándole un diagnóstico? El miércoles estaremos aquí de nuevo para intentar arrojar un poco de luz (o en este enlace). Mientras tanto, retrocedemos con el siguiente vídeo al 2018, durante la erupción del Kilauea, el "comedor de bosques".

'AILA'AU: Forest Eater from Page Films on Vimeo.

miércoles, 11 de enero de 2023

Dermatofibroma atrófico: una curiosidad

¿Otra vez un dermatofibroma? En Dermapixel nos repetimos más que el ajo, pero es que el de Darío no era un dermatofibroma convencional. Tanto era así, que se lo extirpamos más por curiosidad que por preocupación (y así se lo dijimos al paciente), pero lo cierto es que el diagnóstico diferencial también podía incluir un carcinoma basocelular, así que mejor hacer trabajar al patólogo y quedarnos tranquilos.

En 2019 Philip Cohen pubicó una revisión de la literatura sobre este tipo tan curioso de tumor benigno de histiocitos y fibroblastos (en el que recogía hasta la fecha 102 casos publicados, la mayoría en pequeñas series), así que vamos a aprovechar este artículo para repasar esta variante de dermatofibroma. La verdad es que las variantes descritas de dermatofibromas conforman una lista larguísima de más de 20 tipos histológicos, siendo el aneurismático el que a veces nos confunde más. El dermatofibroma atrófico es una variante más en esa lista, descrita con ese nombre por primera vez en 1987 por Page y Assad. Si echamos la vista atrás, podemos encontrar casos similares desde los años 60, también en la literatura española.

Imagen dermatoscópica (dermatofibroma atrófico)


En la revisión de Cohen, como hemos dicho recogen 102 casos, con un predominio de mujeres (83%), y un ratio más acusado (5:1) que en los dermatofibromas “convencionales” (2.2:1), los cuales también son más frecuente en mujeres. La edad, entre 12-86 años (45 años de media). La mayoría son lesiones de años de evolución, casi siempre asintomáticas (rara vez fueron dolorosas), solitarias, con una depresión central, aunque a veces también se describen como lesiones nodulares. Al menos en 4 casos las lesiones fueron múltiples. El tamaño, bastante variable, desde 5 mm a 5 cm y de textura blanda o similar a la piel adyacente. En un 72% se localizaron por encima de la cintura (72%), siendo la localización más frecuente la zona del hombro (25%).

Os preguntaréis si la dermatoscopia nos puede dar alguna pista en estas curiosas lesiones. Estamos muy acostumbrados a ayudarnos de esta herramienta para reforzar el diagnóstico de los dermatofibromas “normales”, con ese retículo pigmentario y la mancha blanca central tan característica. En las publicaciones en las que se describen los hallazgos dermatoscópicos uno de los patrones más repetidos se describen como zonas múltiples de tipo cicatricial, aunque a veces también se describe un retículo pigmentario. También estructuras vasculares arboriformes a partir de zonas homogéneas azules, descritas como un “patrón en llama”.

¿Y la anatomía patológica? En un dermatofibroma “normalito” la biopsia muestra una proliferación de fibroblastos fusiformes en la dermis, con histiocitos, colágeno y vasos sanguíneos. A menudo la celularidad adopta un patrón estoriforme, con una zona de colágeno de apariencia normal en la dermis papilar (zona Grenz) entre la epidermis subyacente y la lesión dérmica. La epidermis frecuentemente es acantótica, incluso puede asemejarse a una queratosis seborreica. Además, también podemos ver una hiperpigmentación de la capa basal y formación folicular o hiperplasia sebácea. La variante atrófica del dermatofibroma comparte muchas de las características de los dermatofibromas convencionales, y se han definido, de manera arbitraria, dos subtipos histológicos: el moderadamente atrófico (en el que sólo se ve un moderado adelgazamiento de la dermis) y el atrófico “del copón” (bueno, ellos lo llaman “pronunciado”, con un adelgazamiento más marcado de la dermis reticular, una homogeneización del colágeno y una disminución de la celularidad). Aunque luego vino Requena a decir que en sus dermatofibromas atróficos no veía esa atrofia dérmica, él sólo veía una depresión central, así que lo consideró más un hallazgo clínico que histológico. La inmunohistoquímica suele ser la de los dermatofibromas clásicos, con un factor XIIIa + y CD34 -, aunque ojo, porque se han descrito lesiones CD34 +.

Todo ello tiene relevancia porque el principal diagnóstico diferencial de un dermatofibroma atrófico es el carcinoma basocelular. Otras cosas que se nos pueden pasar por la cabeza incluyen una anetoderma, un dermatofibrosarcoma protuberans, atrofoderma, morfea o carcinoma epidermoide.

El tratamiento no sería necesario si tenemos claro el diagnóstico, teniendo en cuenta que casi siempre son lesiones asintomáticas. En caso de decidirnos por hacer algún tipo de intervención (casi siempre con la finalidad de confirmar el diagnóstico o descartar otros procesos), la cirugía sería el tratamiento de elección.


Hoy nos despedimos con un vídeo experimental, de esos que no puedes dejar de mirar.

TURBULENCE HDR from Roman De Giuli on Vimeo.

sábado, 7 de enero de 2023

Un agujero en la piel

Era la primera vez que visitábamos a Darío, un paciente de 61 años, hipertenso y con una diabetes tipo 2, a quien ya le habían extirpado en otro centro un carcinoma basocelular de la cara 3 años antes. Sus años de conductor de autobuses y su piel clara habían terminado pasándole factura, y desde entonces se hacía revisiones periódicas. Como que un año antes había cambiado de domicilio, era la primera vez que venía a nuestro hospital, así que tocaba revisar la historia clínica y una exploración completa de la piel.



Después de retirarle la mascarilla y comprobar que no tenía nada extraño en la cara, que la cicatriz de la lesión extirpada tenía un aspecto normal (apenas se apreciaba), al quitarse la camisa y explorarle la espalda nos quedamos mirando algo en la zona escapular derecha que nos pareció ciertamente raro. Tenía una especie de “agujero” en la piel, una zona deprimida de 1 cm aproximadamente, de un tono sonrosado y de consistencia blanda. No estaba ulcerada ni pigmentada y el resto de exploración fue estrictamente normal. Cuando le preguntamos desde cuándo lo tenía, Darío nos dijo que no lo sabía. Le hicimos una foto y se la mostramos (no tenemos espejos en la consulta), pero no aclaramos demasiado. No le molestaba y no tenía ni idea de cuándo había podido aparecer, pero en las anteriores revisiones tampoco le habían hecho ninguna observación al respecto (aunque no recordaba si le habían hecho quitar la ropa).



Total, que mientras mirábamos esa especie de cráter en la espalda de Darío, nuestra intriga iba en aumento. ¿Qué hubieseis hecho vosotros? No le molestaba lo más mínimo y cualquier intervención sí que iba a ser una molestia para el paciente. ¿Lo dejamos pasar? ¿O nos puede más la curiosidad? Nuestro patólogo está calentando en la banda… Bueno, no está mal para ser el primer caso del año. Os dejo pensando hasta el miércoles (o podeis pinchar en este enlace).


Hoy nos despedimos con un poco de música (y realidad aumentada).


Billie Eilish x Beat Saber from alexandre moors on Vimeo.