miércoles, 25 de enero de 2023

Mal de Meleda: una queratodermia palmo-plantar infrecuente, pero muy característica

Efectivamente muchos habréis intuido que María tenía una queratodermia palmo-plantar hereditaria, con ese engrosamiento hiperqueratósico tan característico en palmas y plantas desde una edad temprana. Pero, ¿nos conformamos con un diagnóstico genérico, o intentamos afinar el diagnóstico a alguno de los más de 20 tipos de queratodermias palmo-plantares hereditarias descritos hasta la fecha? El objetivo de esta entrada no es profundizar en cada uno de los subtipos y sus manifestaciones clínicas, pero si os interesa ahondar más en el tema, os recomiendo estas dos revisiones de la JEADV (referencias 1 y 2) donde se describen las distintas formas de queratodermias palmo-plantares hereditarias y sus características, diagnóstico y tratamiento.

En primer lugar, la presentación clínica es suficiente para afirmar que nuestra paciente presentaba una queratodermia palmo-plantar difusa, por lo que podemos descartar los tipos focales, estriados y punteados de esta larga clasificación. Esta hiperqueratosis extensa puede dar lugar a hiperhidrosis y maceración del estrato córneo, lo que conlleva episodios frecuentes de sobreinfección y bromhidrosis, ese mal olor que tanto preocupaba a María.

Además, la hiperqueratosis se extendía más allá de las palmas y las plantas (transgrediens), presentando placas eritematosas muy bien delimitadas en dorso de manos, pies y rodillas, con una distribución simétrica. Con los años, la clínica había ido empeorando (progrediens), asociando rigidez en los dedos de manos y pies y contracturas de flexión, junto a una esclerodactilia, constricciones digitales denominadas pseudoainhum y alteraciones ungueales. Esta clínica osteoarticular puede resultar muy incapacitante, limitando la calidad de vida de quienes lo padecen. Por lo demás, María no presentaba otras manifestaciones extracutáneas reseñables.

En la primera consulta procedimos a realizar una biopsia cutánea que nos mostró una marcada hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis y un aumento del espesor del estrato granular, sin epidermólisis.

H&Ex4. Hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis y aumento del estrato granular.

Así pues, nos encontramos ante una queratodermia palmo-plantar hereditaria difusa no epidermolítica y no sindrómica. La afectación de una hermana gemela y presencia de otros hermanos y padres sanos, junto con la relación de consanguinidad existente entre sus progenitores, sugiere que podría tener un patrón de herencia autosómico recesivo. Se realizó un estudio genético, detectándose que la paciente era portadora en homocigosis de la mutación c.82delT en el gen SLURP-1 (8q24.3), descrita como patogénica para el Mal de Meleda. No obstante, para confirmar la homocigosis habría que analizar dicha mutación en sus progenitores y determinar si ambos son portadores heterocigotos, ya que con los datos disponibles no podemos descartar que María sea doble portadora heterocigota de dicha mutación y de una deleción en el gen SLURP-1. Desafortunadamente, no pudimos llevar a cabo el estudio genético en sus progenitores ni en su hermana gemela.

El mal de Meleda es una genodermatosis rara, autosómica recesiva, causada por la mutación del gen SLURP-1 (proteína 1 relacionada con el receptor activador de plasminógeno de tipo urocinasa/antígeno 6 secretado por los linfocitos) en el cromosoma 8q24.3. La proteína SLURP-1 se expresa en el estrato granuloso, regulando la homeostasis epidérmica e inhibiendo el α-TNF secretado por los macrófagos, por lo que la mutación de su gen da lugar a una hiperproliferación epidérmica e inflamación.

La enfermedad suele debutar poco después del nacimiento, y se caracteriza por esa queratodermia palmo-plantar difusa y cérea con una distribución en guante y calcetín y unos bordes netos muy bien delimitados, con extensión al dorso de manos y pies (trasngrediens), que empeora con la edad (progrediens). Con frecuencia asocia placas psoriasiformes o liquenoides en codos y rodillas, eritema perioral, queilitis angular, distrofia ungueal, hiperhidrosis, bromhidrosis, sobreinfecciones, rigidez y contracturas en manos o pies. Además, existe un riesgo incrementado de desarrollar melanoma sobre la queratodermia palmo-plantar.

Su nombre se debe a que fue descrita por primera vez en la isla de Mljet (Meleda), en Croacia, donde el aislamiento reproductivo y la consanguinidad favorecieron la transmisión y el incremento de la incidencia de esta enfermedad recesiva. Posteriormente se han descrito casos en el Norte de África y en Oriente Medio, siguiendo las rutas comerciales de la República Medieval de Dubrovnik. En la actualidad su prevalencia estimada en la población general es de 1/100.000 habitantes.

Atardecer en Mljet (Meleda). Fuente: itinari.com

Las opciones terapéuticas incluyen emolientes, queratolíticos tópicos, antibioterapia en caso de sobreinfecciones, retinoides tópicos y sistémicos e injertos, siendo los retinoides los únicos con eficacia probada, mejorando el engrosamiento epidérmico y las contracturas, no así el eritema. A María le instauramos un tratamiento tópico a base de emolientes, queratolíticos y fomentos con sulfato de zinc, además de acitretino 20 mg al día. No obstante, María dejó de acudir a nuestra consulta y perdimos su seguimiento, por lo que no pudimos comprobar su efectividad.

Referencias bibliográficas:

  1. Guerra L, Castori M, Didona B, Castiglia D, Zambruno G. Hereditary palmoplantar keratodermas. Part I. Non-syndromic palmoplantar keratodermas: classification, clinical and genetic features. JEADV. 2018; 32(5):704-719. https://doi.org/10.1111/jdv.14902
  2. Guerra L, Castori M, Didona B, Castiglia D, Zambruno G. Hereditary palmoplantar keratodermas. Part II: syndromic palmoplantar keratodermas – Diagnostic algorithm and principles of therapy. JEADV. 2018; 32(6):899-925. https://doi.org/10.1111/jdv.14834
  3. Metze D, Oji V. Palmoplantar Keratodermas. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Fourth ed. Spain: Elsevier; 2018. p. 924-943.
  4. Pan Y, Zhao H, Chen A, Huang X. A Mal De Meleda patient with severe flexion contractures of hands and feet: A case report in West China. Medicine. 2017;96:e7972. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000007972
  5. Gainza Apraiz I, Juliá Manresa M, Izu Belloso RM. Palmas y plantas céreas en una adolescente. ACTAS Dermo-Sifiliográficas. 2022; 113:957-958. https://doi.org/10.1016/j.ad.2021.02.032

Ya soy yo de nuevo. Sólo quería aprovechar para agradecer a Isabel Gainza Apraiz, dermatóloga del Hospital Universitario de Basurto,  que nos haya prestado (y escrito) este caso tan interesante, publicado recientemente en la revista Actas Dermosifiliográficas.

Hoy nos vamos a Croacia, ¿no? A la isla de Meleda, claro.



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