miércoles, 28 de octubre de 2020

Dermatitis alérgica de contacto por aceite del árbol del té

Nuestra primera impresión al ver a Lucía fue un eccema agudo de contacto. Hipótesis que se reforzó mucho cuando su madre nos explicó que le había estado aplicando aceite de árbol del té, además del tratamiento del pediatra,  para intentar acelerar el proceso de curación. Tras esto, la pequeña había empeorado rápidamente.

Melaleuca alternifolia. Foto: Flickr

El aceite del árbol del té es un aceite esencial que puede estar presente en distintos productos de uso habitual, como cosméticos, productos del hogar, aceites de masaje, velas aromáticas, enjuagues bucales o productos de higiene personal. Está compuesto por una mezcla de hidrocarburos terpénicos y alcoholes terciarios, destilada de las hojas del árbol Melaleuca alternifolia, un árbol de origen australiano que pertenece a la familia Myrtaceae e incluye alrededor de 3000 especies.
A este aceite se le atribuyen muchas bondades, entre ellas, capacidad antioxidante, antibacteriana, antifúngica, antiviral, antiprotozoaria y antitumoral. Se suele aplicar de forma tópica para el tratamiento del acné, la dermatitis seborreica, las quemaduras, las infecciones fúngicas e incluso las gingivitis crónicas. Es por todo esto que se ha popularizado mucho su uso en los últimos años y se utiliza a diestro y siniestro. Pero ojo, no todo es oro lo que reluce.


La oxidación del aceite esencial potencia hasta 3 veces su capacidad sensibilizante, es decir, su capacidad de producir reacciones alérgicas,  y puede producirse por su exposición al aire o a la luz. El aceite del árbol del té es tóxico por vía oral y puede causar vómitos, diarrea, alucinaciones o coma. Aunque la aplicación tópica de este aceite se considera segura, se han descrito distintas reacciones cutáneas asociadas a su uso: dermatitis irritativa, prurito, eritema, eritema multiforme-like, enfermedad IgA lineal, reacciones sistémicas de hipersensibilidad y anafilaxia.
El aceite del árbol del té contiene más de 100 componentes, pero en la actualidad existe una norma internacional que establece las cantidades máximas y/o mínimas para 14 componentes de este aceite esencial. Sin embargo, es muy complicado definir cuales son los componentes exactos que causan la dermatitis alérgica de contacto, ya que están presentes más de un centenar de sustancias químicas distintas, con una concentración variable en cada producto comercializado, a lo que se suma, en ocasiones, una utilidad limitada del etiquetado.

Parche + a colofonia
 

Parche + a aceite del árbol del té

Entonces, ¿Qué hicimos con Lucía?

Bueno, para distinguir si ese eccema agudo era irritativo o alérgico, le realizamos las pruebas epicutáneas, es decir, los parches de toda la vida.  Aplicamos la batería estándar del GEIDAC (Grupo español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea) y las series de plantas y cosméticos (Chemotechnique Diagnostic®). Adicionalmente, se realizo un estudio con alpha-pineno y limoneno, componentes del árbol del té de los que disponíamos. Se hicieron lecturas a las 48 horas y a las 96 horas, según los criterios del ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group), y se encontraron resultados positivos para la colofonia, en la serie estándar y para el aceite del árbol del té, en la serie de cosméticos.

Las reacciones positivas al aceite del árbol del té al 5% y a la colofonia al 20%, fueron consideradas como relevancia presente y reacción cruzada respectivamente. El diagnostico definitivo fue de dermatitis alérgica de contacto al aceite del árbol del té.

¿Cómo la tratamos?

Ese primer día que la vimos le retiramos el antifúngico tópico y el aceite del árbol del té y le recomendamos aplicar fomentos de Septomida 3 veces al día, para disminuir la exudación, un corticoide de moderada potencia 2 veces al día, antibiótico oral y antihistamínico oral.  Lucía se recuperó poco después de empezar el tratamiento y de dejar de aplicar el aceite del árbol del té.

Referencias

1- Crawford GH, Sciacca JR, James WD. Tea tree oil: cutaneous effects of the extracted oil of Melaleuca alternifolia. Dermatitis. 2004 Jun;15(2):59–66.
2- Pazyar N, Yaghoobi R, Bagherani N, Kazerouni A. A review of applications of tea tree oil in dermatology. International Journal of Dermatology. 2013 Jul;52(7):784–90.
3-Aberer W. Contact allergy and medicinal herbs. JDDG. 2007 Oct 5;0(0):071005084210002.
4- Rutherford T, Nixon R, Tam M, Tate B. Allergy to tea tree oil: Retrospective review of 41 cases with positive patch tests over 4.5 years: Allergy to tea tree oil. Australasian Journal of Dermatology. 2007 May;48(2):83–7.
5-Hammer KA, Carson CF, Riley TV, Nielsen JB. A review of the toxicity of Melaleuca alternifolia (tea tree) oil. Food and Chemical Toxicology. 2006 May;44(5):616–25.
6- Khanna M, Qasem K, Sasseville D. Allergic contact dermatitis to tea tree oil with erythema multiforme-like id reaction. Am J Contact Dermatitis. 2000 Dec;11(4):238–42.

Quiero de nuevo agradecer a Nieves Martínez Campayo, residente de 4º año del Complejo Universitario Hospitalario de A Coruña, por su amabilidad al haber accedido a explicarnos aquí este ilustrativo caso clínico.

Para terminar, un vídeo para la reflexión. Porque la COVID-19 lo ocupa todo, pero no debemos olvidar que cuando podamos controlar al virus, seguiremos necesitando un mundo donde vivir.

Life Below Water: The Arrival of a New Species from Hot Fuss Films on Vimeo.

sábado, 24 de octubre de 2020

Me escuecen los pies

Me escuecen los pies”, eso fue lo que nos dijo Lucía el día que la vimos en la consulta. Lucía acababa de volver de un campamento de verano cuando comenzó con descamación y fisuras entre los dedos de los pies. Su madre la llevó al pediatra y fue diagnosticada de pie de atleta. A Lucía le recetaron antifúngicos y corticoides tópicos durante unas semanas, pero a los pocos días de empezar el tratamiento, la cosa empeoró.


Cuando la vimos en la consulta, tanto Lucía como su madre estaban muy asustadas. Lucía tenía un picor y un escozor insoportable y en la exploración pudimos ver un eccema muy grande que le iba desde el dorso hasta la planta de los pies. Aparte de la molestia, Lucía se encontraba perfectamente, no había tenido fiebre ni malestar general. Además, era una niña muy sana sin ningún otro problema de salud.

Nuestro instinto arácnido nos puso en modo detective y tras mucho insistir su madre nos contó que además del tratamiento del pediatra le había estado aplicando un producto natural para ayudar a eliminar los hongos. ¿Qué hacemos ahora? ¿Pensamos en que esa tiña ha ido mal con el tratamiento o nos planteamos otras alternativas? ¿Creéis que podríamos beneficiarnos de alguna prueba diagnóstica? ¿Cómo lo tratamos?

Bueno, pues el caso de esta semana nos lo trae Nieves Martínez Campayo, residente de 4º año de Dermatología en el Complejo Universitario de A Coruña, así que el vídeo se lo dedicamos a nuestros amigos gallegos. Para la solución, tendremos que esperar pacientemente al miércoles (o en este enlace).

Maxia Natural, Parques de Galicia from wwwLUZLUXcom on Vimeo.

miércoles, 21 de octubre de 2020

La dermatoscopia de un queratoacantoma

Un queratoacantoma es una variante bien diferenciada de un carcinoma de células escamosas, pero con un comportamiento clínico peculiar que lo hace “menos malo”: crece muy rápido, a lo bestia, pero después (en semanas o pocos meses) involuciona espontáneamente y desaparece. ¿Un cáncer que se cura solo? Podríamos decir que sí, aunque hay opiniones para todos los gustos. Lo malo es que cuando está creciendo es muy llamativo y (aunque el aspecto clínico nos puede orientar bastante), no podemos estar completamente seguros de que no se trata de un carcinoma epidermoide “de los malos”, así que en la mayoría de las ocasiones intentamos su extirpación siempre que sea posible (o incluso otros tratamientos no quirúrgicos).

Por supuesto la anatomía patológica nos va a ayudar, y mucho, pero claro, para eso necesitamos extirpar la lesión, así que tendríamos el diagnóstico a posteriori (y una biopsia incisional no suele ser suficiente para realizar un diagnóstico certero), así que bienvenidas sean las herramientas diagnósticas no invasivas, como la dermatoscopia, para echarnos un cable en esa primera visita.


La clínica también ayuda, claro. Suelen ser lesiones solitarias, que aparecen habitualmente en zonas fotoexpuestas en pacientes adultos de piel clara, de más de 55 años (más frecuentes a mayor edad), como un nódulo que crece rápidamente en pocas semanas, de consistencia firme y un centro queratósico o costroso, que si las dejamos involucionarían espontáneamente en semanas o pocos meses, dejando a veces una cicatriz en la zona.

Dermatoscópicamente se caracteriza por una masa central de queratina sin estructuras dermatoscópicas de color amarillento o marrón que típicamente se rodea de telangiectasias alargadas que pueden ser bastante gruesas. Estos vasos pueden ser en forma de horquilla o más lineales e irregulares (como en serpentina). Si nos fijamos con detenimiento un halo blanco-amarillento los rodea. También pueden verse vasos glomerulares, así como estructuras perladas rodeadas de un círculo blanquecino.

Claro que si os digo que la presencia de todos estos hallazgos dermatoscópicos tampoco excluye un carcinoma escamoso agresivo, nos quedamos un poco igual, ¿no? Hace algunos años Rosendahl y colaboradores publicaron un estudio junto a los italianos en Archives of Dermatology (2012) analizando 186 pacientes con 206 lesiones no pigmentadas, entre las que había 29 queratoacantomas y 32 carcinomas escamosos invasivos, intentando ver las diferencias dermatoscópicas. La queratina central fue más frecuente en el queratoacantoma (51% vs 32%, p=0.03), claro que para eso tampoco es que se necesite un dermatoscopio. Los círculos blancos también fueron muy específicos (87%) pero de ambos tipos de lesiones. Total que nos tendremos que seguir basando en la clínica, ya que la dermatoscopia no va a ser de gran ayuda para diferenciar un queratoacantoma de un carcinoma epidermoide, aunque sí que nos va a ayudar para hacer el diagnóstico diferencial de otros tipos de tumores nodulares no pigmentados (carcinoma basocelular no pigmentado, melanoma amelanótico, carcinoma de células de Merkel, etc.).

A Jenaro le extirpamos el tumor y todo salió según lo previsto. La biopsia fue de queratoacantoma y un año más tarde, no le ha vuelto a salir nada raro, así que todos contentos.

Y para despedirnos, hoy la cosa va de crustáceos.

ARTHROPODA CRUSTACEANS from 90 Grados Norte on Vimeo.

sábado, 17 de octubre de 2020

Un bulto en el cuello

Jenaro entró en la consulta muy asustado, y es que ese bulto que le había salido en el cuello no podía ser nada bueno. Tenía 55 años y nunca había necesitado un dermatólogo (la verdad es que apenas conocía a su médico de familia, ya que afortunadamente se consideraba una persona muy sana). Pero desde que le salió ese bulto, un mes atrás, ya no estaba tan seguro.

Cuando nos acercamos un poco pudimos observar una lesión nodular en la región látero-cervical izquierda, de consistencia firme, pero que no parecía adherida a planos profundos, con la zona central costrosa y los bordes más eritematoso. Aparte de la costra negra, no tenía pigmento y medía unos 15 mm aproximadamente. La imagen dermatoscópica llamaba la atención por unos vasos gruesos dispuestos “en corona” y cuando le exploramos, Jenaro no tenía otras lesiones fuera de lo normal en otras localizaciones. Nos dijo que le empezó “como un granito” pero que en pocos días empezó a crecer de manera muy rápida (y de hecho le seguía creciendo día a día). Aparte de un picor bastante soportable, no tenía otras molestias.

Imagen dermatoscópica

Así que debemos tomar una decisión. ¿Qué hacemos con el bulto de Jenaro? ¿Biopsia? ¿Directo al quirófano? ¿Nos atrevemos con un diagnóstico o esperamos el dictamen del patólogo? ¿La dermatoscopia nos ayuda o nos despista aún más? La respuesta el miércoles, o en este enlace.

Pocas cosas relajan más bajo el agua que meterse en un banco de barracudas.

Barracuda from Claudio Valerio on Vimeo.

miércoles, 14 de octubre de 2020

Liquen plano, uñas menguantes

El liquen plano es una dermatosis inflamatoria que afecta entre el 0,5 y el 1% de la población y que puede ser muy sencilla de diagnosticar, si se presenta en alguna de sus formas más típicas (las clásicas pápulas aplanadas pruriginosas poligonales violáceas) o tremendamente complicado en sus formas de presentación menos frecuentes, sobre todo cuando no tenemos las típicas lesiones en las que apoyar nuestra sospecha diagnóstica. Esas otras formas de presentación (que en no pocas ocasiones pueden coexistir) incluyen el liquen plano oral, ungueal, lineal, anular, atrófico, hipertrófico, invertido, ampolloso, ulcerativo, pigmentoso, liquen plano pilar, vulvovaginal, actínico, síndrome de superposición liquen plano- lupus eritematoso y liquen plano penfigoide.

El liquen plano puede afectar a pacientes de cualquier edad, aunque el 95% de casos se presentan en adultos, especialmente entre la tercera y sexta décadas de la vida. Sin preferencia de género (aunque algunos estudios sugieren que es más frecuente en mujeres), tampoco tiene una predilección “racial”, aunque algunas formas clínicas son especialmente frecuentes en ciertos tipos de piel (como el liquen plano hipertrófico, en pieles más oscuras).

Pero hoy estamos hablando de uñas, así que nos centraremos en esa curiosa manifestación del liquen plano (y no es la primera vez que hablamos de ello, ya expusimos un caso hace algunos años en este blog). Y es que el liquen plano ungueal es una manifestación frecuente (si se busca) de las formas diseminadas de la enfermedad, aunque (y eso dificulta mucho el diagnóstico) las uñas pueden ser la única afectación en algunos pacientes. El liquen plano ungueal aparece con mayor frecuencia entre la 5ª y 6ª décadas de la vida y afecta por igual a hombres y mujeres.

Típicamente se afectan más las uñas de las manos que las de los pies. Podemos observar estrías longitudinales, pitting, onicorrexis, onicosquisis (cuando la lámina ungueal se “abre” en su parte más distal) y coloración marronácea. También puede observarse traquioniquia (esas estrías longitudinales, con un aspecto deslustrado de la lámina ungueal) y onicólisis (despegamiento distal), incluso hemorragias en astilla. Si no se trata (y en ocasiones pese al tratamiento) las lesiones pueden evolucionar a una anoniquia (pérdida total de la uña), con o sin pterigium (como en el caso de Sergio). Por todo ello es importante realizar un diagnóstico precoz, ya que es al principio cuando algunos tratamientos pueden ser efectivos, como los corticoides potentes (en oclusión o inyección intralesional). Si la situación lo requiere también pueden estar indicados los tratamientos sistémicos, aunque las recurrencias son frecuentes.

En caso de duda, una biopsia nos puede ayudar (mucho más fácil si tenemos lesiones cutáneas accesibles).

A Awa no le hicimos ninguna prueba, basamos nuestro diagnóstico de sospecha en la exploración y en la historia de esa erupción cutánea que podía ser compatible con un liquen plano (así que todo es discutible). La afectación de las uñas estaba muy avanzada y finalmente decidimos, conjuntamente con la paciente, no realizar ningún tratamiento específico.

Hoy recorremos Portugal, de norte a sur. Hasta el sábado.

IMERSÃO from Morgan Jouquand on Vimeo.

sábado, 10 de octubre de 2020

No tengo uñas

En realidad la consulta de Awa obedecía más a la curiosidad de su médico de familia que a la demanda de la propia paciente, quien ya se había acostumbrado a verse las uñas de esta guisa (más bien a no vérselas). Awa, de 41 años, natural de Senegal y residente en España desde hacía ya 10 años, nos explicó que las uñas “se le habían puesto raras” hacía más de 15 años, hasta que “le desaparecieron” la mayor parte de ellas, tanto en las manos (donde conservaba las de los pulgares) como en los pies. No recordaba molestias ni inflamación previas, pero cuando le preguntamos por otra clínica dermatológica nos explicó que antes que eso le había salido una extraña erupción en el tronco y extremidades, con mucho prurito que costó más de un año que desapareciera, aunque en algunas zonas le habían quedado unas manchas blancas persistentes.

Así que tenemos a una paciente de mediana edad y piel negra con algo que ha pasado hace tiempo a raíz de lo cual se ha quedado sin la mayoría de sus uñas. El resto de exploración es normal, así que aquí vienen las preguntas. ¿Qué le pasa a Awa? ¿Podemos ponerle un nombre? ¿O le empezamos a pedir pruebas? ¿Le ponemos tratamiento?

El miércoles estaremos aquí de nuevo intentando resolver este curioso caso (o en este enlace). Mientras, no os mordáis las uñas de la impaciencia. Por cierto, ésta es la entrada nº 1000 del blog desde su inició allá por el año 2011, así que estamos de celebración. A por otras 1000 más, que hay derma para rato. A vosotros, gracias por estar siempre ahí.

Hoy nos despedimos con un corto de animación muy playero, de cuando el COVID19 no dominaba nuestras vidas.

HEATWAVE (2019) from Fokion Xenos on Vimeo.

miércoles, 7 de octubre de 2020

Prurito acuagénico: cuando el agua pica

El agua siempre se ha considerado como una molécula completamente inocua para el ser humano (ahogados aparte). Sin embargo, el contacto con el agua puede exacerbar algunas enfermedades y, en ocasiones, es un desencadenante imprescindible para algunas dermatosis, como el prurito acuagénico, la urticaria acuagénica (que no es lo mismo) y la acroqueratodermia acuagénica siríngea que ya tratamos aquí hace tiempo.

El prurito acuagénico se define como una sensación desagradable en forma de hormigueo o escozor, punzante, que acontece durante los 30 minutos posteriores al contacto con el agua, sin ninguna lesión cutánea visible (a diferencia de la urticaria acuagénica), y que puede perdurar hasta 2 horas, independientemente de factores como salinidad o temperatura.

El prurito acuagénico puede ser idiopático (cómo no) o asociado a una amplia variedad de enfermedades sistémicas (sobre todo trastornos hematológicos), como el linfoma de Hodgkin, síndrome mielodisplásico, trombocitopenia esencial, policitemia vera, sarcoidosis, síndrome hipereosinofílico, ferropenia y otros. Seguramente, el más “específico” en relación al prurito acuagénico es la policitemia vera, que es un trastorno mieloproliferativo causado por una mutación de JAK2V617F o JAK2 y que consiste en una producción incontrolada de eritrocitos causando todo un espectro de manifestaciones clínicas. El prurito acuagénico asociado a policitemia vera (PV) es una entidad clínica bien descrita que se presenta en el 5-69% de los pacientes con PV y que les provoca una afectación significativa en su calidad de vida. El prurito acuagénico puede preceder al diagnóstico de la enfermedad o presentarse en el mismo momento o incluso tiempo después, pero por lo general se ha calculado que el prurito se inicia de media 2,9 años antes del diagnóstico de PV (aunque hay casos descritos de 38 años antes y hasta 18 años después). Una particularidad es que el contacto con el agua no es el único estímulo desencadenante de picor en estos pacientes, sino que además pueden experimentarlo ante fenómenos como cambios bruscos de temperatura ambiental, estar cerca de una fuente de calor, sudoración profusa en relación con el ejercicio, consumo de alcohol o dormir con ropa que abrigue mucho.

Imagen: Pixabay

Pero tampoco vayamos a pensar que todo paciente con prurito acuagénico tiene una enfermedad hematológica. Ya hemos dicho que la mayor parte de los casos son idiopáticos (aunque es un diagnóstico de exclusión, siempre hay que descartar las causas mencionadas) y luego está el prurito acuagénico del anciano, que también es idiopático pero especialmente frecuente en ese grupo de edad. Hasta en el 33% de los casos idiopáticos la anamnesis revela (si lo preguntamos) una historia familiar positiva. Algunos estudios sugieren que el prurito acuagénico idiopático se presenta independientemente de la temperatura del agua, mientras que en la PV es más frecuente tras contacto con agua caliente.

El prurito acuagénico “senil” se ve en pacientes de más de 60 años y en estos casos la piel seca es un factor importante en su desarrollo. Se presenta después de la ducha y es más intenso en mujeres y en los meses fríos. Suele iniciarse por las extremidades inferiores y la exploración física únicamente revela una xerosis más o menos marcada. Puede mejorar utilizando emolientes y bajando la temperatura del agua y el tiempo en la ducha.

Por si todo esto fuera poco, además el prurito acuagénico puede estar inducido por medicamentos (otra cosa que debemos preguntar siempre a nuestros pacientes con picores). Se ha descrito en relación a la clomipramina (un antidepresivo tricíclico), bupropion y algunos antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina). En estos casos el picor suele iniciarse entre 1 y 3 semanas después de haber empezado a tomar el medicamento en cuestión, a los pocos minutos del contacto con el agua y no suele durar más de 10 minutos. Los síntomas suelen cesar a los pocos días de parar el fármaco responsable (pero no siempre).

¿Y por qué sucede todo esto? Pues no lo sabemos, la verdad. Las biopsias que se realizan en pacientes con PV y prurito acuagénico muestran un mayor número de mastocitos en la dermis (cosa que no sucede en pacientes sin prurito). Otros estudios sugieren que esos mastocitos serían más resistentes a la apoptosis y liberarían mayores cantidades de factores pruritógenos, como histamina, leucotrienos e IL-31. Además el agua caliente podría incrementar la actividad de la acetilcolinesterasa en las fibras nerviosas que rodean las glándulas ecrinas y por último estaría el papel de las mutaciones en JAK2V617F que también tendrían algo que ver. En cambio, en los pacientes sin PV no se muestra esa elevación de mastocitos, aunque parece que sí mostrarían una disfunción, con similares consecuencias.

El tratamiento es igualmente misterioso, salvo lo que dicta el sentido común: eliminar o mejorar la causa siempre que la haya (fármacos, xerosis, enfermedades subyacentes…). En los casos idiopáticos se han ensayado múltiples tratamientos, con resultados variables y evidencia más bien escasa, por lo general: desde añadir bicarbonato al agua del baño, antihistamínicos, capsaicina tópica (¿nos restregamos un jalapeño?) y fototerapia. Otros enfoques terapéuticos con resultados aún más variables son la naltrexona, la nitroglicerina transdérmica y los beabloqueantes, como el atenolol 25 mg/d o propranolol 10 mg/12h. Estos últimos ofrecen resultados bastante satisfactorios, pero sólo mientras el paciente esté realizando el tratamiento (su efecto se explicaría mediante el bloqueo de los canales del sodio, que estarían hiperactivados en estos pacientes con una hiperexcitabilidad de las fibras C transmisoras del prurito).

A Justino le pedimos una analítica, que resultó ser estrictamente normal, no había fármacos sospechosos de por medio y la recomendación de insistir en la hidratación de la piel y acortar las duchas, utilizando agua más templada pareció mejorar en algo su sintomatología, al menos lo suficiente para no tener que plantearnos otras estrategias terapéuticas.

Hoy, simplemente vamos a dejar el agua correr.

Water from Brandon Turner on Vimeo.

sábado, 3 de octubre de 2020

Picores en la ducha

Justino está un poco harto. Y es que son ya 5 años con la misma película: cada vez que se ducha, empiezan los picores. No es algo inmediato, sino al salir de la ducha, al cabo de 5-10 minutos, a veces más. Y por mucho que se mire, no le sale nada en la piel: ninguna roncha, rojez… todo está como siempre y en su sitio. Salvo ese picor insoportable que dura entre 20 y 30 minutos. Menos mal que sólo es una vez al día, y a veces también le pasa cuando nada en el mar o en la piscina, pero no siempre. Le pica todo el cuerpo, más en las piernas, pero la cara no (menos mal).

Como que no le sale nada en la piel nunca le habían hecho mucho caso, pero Justino está un poco cansado y unos meses atrás se lo volvió a comentar a su médico, quien finalmente le derivó al dermatólogo sin demasiadas expectativas. Nuestro paciente tiene 64 años y toma un medicamento para la hipertensión arterial. Aparte de eso, está más sano que una pera. Vendedor de ropa en una tienda, está a punto de jubilarse y no nos explica ninguna otra sintomatología extraña. A excepción de esos picores de la ducha. Al principio le dijeron que podía ser de la cal del agua, así que instaló un descalcificador en casa, pero aparte de tener los baños más limpios, los picores no se han ido.

¿Qué le decimos a Justino? ¿Podemos ayudarle? ¿Necesitamos investigar un poco más o con eso ya es suficiente? Hoy no hay foto clínica porque no tenemos nada que fotografiar, así que nos vemos de nuevo el miércoles, con la respuesta. Hoy nos vamos al agua.

Beauty of diving from Blixt Media on Vimeo.