Doctora, ¿qué me pasa en los dedos?

¡Saludos a todos! Soy Vero Fernández Tapia, R3 de Dermatología en el Hospital Universitari Son Llàtzer, y estoy encantada de compartir con todos vosotros otro caso clínico fascinante. En esta ocasión investigaremos cómo incluso las cosas más comunes pueden esconder secretos más profundos en el campo de la dermatología.

El desafío en este caso clínico radica en la capacidad de distinguir entre una condición común e idiopática y una manifestación cutánea que puede albergar algo más. Es un recordatorio de que, en nuestro campo, cada detalle es importante y puede ayudarnos a comprender una condición médica más compleja.

Nuestro protagonista es Paco, un hombre de 55 años, quien llega a nuestra consulta con una preocupación persistente: ha notado la aparición de lesiones cutáneas en los dedos de las manos que le han estado afectando durante tres largos años. Estas lesiones, que se presentan como nódulos eritematosos en el dorso de sus dedos, algunos de los cuales incluso se han ulcerado, son más frecuentes durante el invierno.

Paco nos presenta un desafío diagnóstico intrigante en un paciente sin antecedentes médicos significativos ni tratamientos previos. Sin embargo, ¿qué más podríamos descubrir en la anamnesis antes de sumergirnos en el mar de posibilidades diagnósticas? Y durante la exploración física, ¿qué indicios podríamos encontrar que nos ayuden? ¿Qué pruebas adicionales solicitaríamos para respaldar o refutar nuestras hipótesis diagnósticas? ¡Os invito a considerar este caso clínico y a uniros a nosotros el próximo miércoles para desentrañar el misterio! ¡Hasta pronto, fans de Dermapixel!

DOLOMITI from Joshua Cowan on Vimeo.

Lupus tumidus: tímido, pero lupus, al fin y al cabo

El lupus eritematoso túmido fue descrito como tal en la literatura en 1930 por Gougerot y Burnier, aunque en los años siguientes no se le hizo demasiado caso a esta nomenclatura y, de hecho, en la clasificación de Gillian de los años 70 en la que se contemplan tres tipos principales de lupus eritematoso cutáneo (el crónico, el subagudo y el agudo), no se mencionaba para nada al túmido, lo que contribuyó a que se considerara una forma infrecuente, siendo estos pacientes diagnosticados a menudo de lupus cutáneo crónico. Sin embargo, desde principios del siglo XXI se ha recuperado el interés por esta entidad, que se ha ido perfilando como un subtipo de lupus eritematoso cutáneo, con unas características particulares, que es más frecuente de lo que inicialmente pensábamos.  En este artículo de Actas Dermosifiliográficas del año 2011 de C. Rodríguez-Caruncho, junto con Isabel Bielsa, lo explican mucho mejor que yo. Además, no es la primera vez que traemos a este blog un caso de lupus túmido.

Respecto a la epidemiología, este artículo publicado el mes pasado en la revista americana de dermatología, describen las características clínicas y epidemiológicas de 179 pacientes (en un estudio retrospectivo), de los que casi 3/4 partes eran mujeres (pese a que en muchas publicaciones se afirma que la frecuencia es similar en ambos sexos), con una edad media al diagnóstico de 56 años, siendo las localizaciones más frecuentes la cara, el tronco y los brazos (en la imagen podéis ver la distribución anatómica de las lesiones en ese grupo de pacientes). El 8% de los pacientes tenían además otros subtipos de lupus eritematoso. En otro trabajo publicado en Medicina Cutánea Íbero-Latino-Americana en 2020 por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona, un 15% del total de pacientes con lupus eritematoso cutáneo que consultaron en el servicio de Dermatología entre 2003 y 2017 fueron diagnosticados de lupus tumidus.

Distribución anatómica de las lesiones de lupus tumidus (Fuente: JAAD)

Clínicamente, las lesiones consisten en pápulas, placas o lesiones anulares, eritematosas, que suelen aparecer predominantemente en áreas fotoexpuestas, como el escote, hombros, cara o brazos. Lo más característico es la ausencia de descamación, de tapones foliculares y de atrofia y que, además curan sin dejar cicatriz ni alteraciones de la pigmentación. Estas lesiones tienden a aparecer en forma de brotes, casi siempre en relación con la exposición solar, especialmente en primavera y verano, aunque esta relación es a menudo difícil de establecer ya que, a diferencia de otras fotodermatosis, como la erupción polimorfo-lumínica, en el lupus túmido el tiempo de latencia suele ser mayor (varía entre las 24 horas y varias semanas), y suelen persistir durante más tiempo. Además, no siempre van con anticuerpos antinucleares (ANA), así como anti-Ro, anti-La y anti-ADN. Aunque muchas referencias comunican una asociación a ANA en un 10%, en el grupo del Hospital Clínic era del 64%.

Esta entidad tiene una gran similitud clínica con la erupción polimorfa solar, la infiltración linfocítica de Jessner, la mucinosis eritematosa reticulada, y el granuloma anular. Una vez más, la biopsia nos ayudará a definir el cuadro (algunos autores incluso plantean que la mucinosis eritematosa reticulada y el lupus túmido son espectros distintos de una misma entidad).

Pero en general, el lupus túmido es una enfermedad crónica para la que no existe un tratamiento definitivo. Dejar de fumar siempre ayudará (como en todas las variantes de lupus) y la fotoprotección solar de amplio espectro son los dos pilares básicos del tratamiento no farmacológico. El tratamiento médico consiste principalmente en corticoides tópicos, el tacrolimus 0,1% en pomada y los antipalúdicos orales, aunque en algunos pacientes las lesiones se resuelven de manera espontánea sin tratamiento. Los inmunosupresores sistémicos deben reservarse en estos pacientes para casos muy resistentes, que no suelen ser habituales.

A Elisabet le realizamos una biopsia que confirmó el diagnóstico. Los ANA fueron positivos a títulos de 1/320, siendo negativos el resto de autoanticuerpos. No lo habíamos dicho, pero los brotes solían aparecer en los meses de primavera y verano, aunque nuestra paciente precisó realizar tratamiento con hidroxicloroquina (sólo los meses de más sol) para controlar completamente las lesiones, además de una fotoprotección más estrictas.

Hoy os dejo con el capítulo 55 de la serie "El hombre y la tierra". El lobo, claro...

Una mancha en la espalda que va y viene

Elisabet estaba de lo más intrigada, así que hoy que al fin tenía cita en dermatología, las expectativas estaban muy altas. Al fin sabría qué era aquella especie de mancha roja que le salía en la espalda desde hacía casi un año. Menos mal que no le molestaba, apenas un picor de lo más soportable, y no todo el rato, de modo que había esperado pacientemente los tres meses de lista de espera, cruzando los dedos para que, cuando llegara el momento, tuviera la mancha en pleno apogeo, porque se comportaba de manera un tanto caprichosa, ya que a veces le desaparecía casi por completo durante varias semanas, hasta que volvía a aparecer sin venir a cuento. Por si acaso, le había dicho a su marido que le hiciera una foto con la cámara del teléfono, pero no había hecho falta, ya que el día de la cita la mancha estaba ahí, en todo su esplendor.

Se trataba de una placa eritematosa, de unos 10 cm, en la región escapular izquierda, no descamativa, con unos bordes sobreelevados algo infiltrados, que le conferían un aspecto anular. El resto de la exploración fue normal y Elisabet no nos contaba ninguna otra sintomatología ni clínica sistémica. Su médico de familia he había realizado una analítica recientemente en la que no se observaba ninguna alteración remarcable, aparte de una hipercolesterolemia ya conocida por la que tomaba atorvastatina desde hacía muchos años. No lo hemos dicho, pero nuestra paciente es una mujer de 61 años, contable en una tienda de electrodomésticos, que no toma otros medicamentos. Y no, no tiene perros ni gatos en casa y vive en un piso en el centro de la ciudad.

Así que os dejo con esa misteriosa mancha, que da pie a un diagnóstico diferencial bastante amplio (o quizá no tanto). Aquí estaré, pendiente de vuestros comentarios, pero el miércoles volvemos al ataque, con la respuesta(aunque quizá no os sorprenda demasiado, veremos).

Nos vamos a Boston (bueno, yo no, el vídeo).

A CITY UPON A HILL from Bodhi Films on Vimeo.

El lupus y sus alopecias

El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad autoinmune crónica multisistémica con un espectro muy amplio de presentaciones clínicas. La piel es una de las dianas más relevantes de la enfermedad y, junto con el pelo, nos puede ayudar en la  valoración, clasificación e, incluso, en la predicción de una posible eventual sistémica. La piel y el pelo están a la vista, pero también tenemos que saber interpretar lo que ven nuestros ojos.

Ya hemos repasado en este blog algunos casos de lupus eritematoso y su clasificación, como este de lupus subagudo, o este otro, de un lupus tumidus. Pero, ¿qué tiene que ver el pelo con el lupus? Lo cierto es que la pérdida de pelo es un hallazgo frecuente en los pacientes con LE sistémico, hecho que se produce en más del 50% en algún momento de su evolución. Pero que exista una alopecia no es sinónimo de que ésta tenga una relación directa con el lupus y, en ocasiones, se trata de alguna otra patología. Determinar si la pérdida de cabello tiene relación o no con la enfermedad es relevante, ya que puede hacer que clasifiquemos al paciente de manera distinta y eso puede tener implicaciones pronósticas y terapéuticas. En la última revisión del SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) la alopecia no cicatricial se ha incorporado en los criterios por su especificidad en el LES, aunque claro, antes tendremos que excluir otras causas de alopecia no cicatricial. Un lío que Josef S. S. Concha nos aclaran un poco más en este artículo de revisión en Lupus Science & Medicine (2018).

La alopecia específica del lupus eritematoso siempre se ha relacionado con el lupus discoide (LEDC), que es típicamente una alopecia de tipo cicatricial (aunque en fases muy precoces puede no ser así). Pero el LE agudo, el LE subagudo y el LE tumidus también pueden ocasionar alopecias específicas, en este caso de tipo no cicatricial. Pero los pacientes con lupus también pueden presentar otros tipos de alopecias, como el denominado “pelo de lupus” o la alopecia areata. Por último los pacientes con lupus pueden presentar, como cualquiera, un efluvio telógeno o un efluvio anágeno, que no tendrían relación con la enfermedad.

El diagnóstico diferencial de las alopecias cicatriciales, en ese contexto, incluye un liquen plano pilar, la alopecia frontal fibrosante, la alopecia cicatricial central centrífuga, la pseudopelada de Brocq y los estadios finales de una tiña capitis. En cambio, si nos encontramos ante una alopecia no cicatricial, debemos descartar la alopecia androgénica, la alopecia areata, la tricotilomanía, la alopecia sifilítica y estadios iniciales de una tiña capitis.

Serafina fue diagnosticada de una alopecia cicatricial en el contexto de un lupus eritematoso discoide crónico tras la realización de una biopsia el día de la primera visita. El resto de exploración, así como la analítica, fueron normales. La verdad es que clínicamente parecía un liquen plano pilar, pero la biopsia no hizo dudar al patólogo.

La alopecia cicatricial del lupus discoide es una manifestación específica del lupus cutáneo, así que a continuación repasaremos sus principales características. El cuero cabelludo es la localización más frecuente del lupus eritematoso discoide, y se presenta en el 30-50% de los casos descritos. En las fases más precoces, las lesiones son levemente inflamatorias y de aspecto no cicatricial. Sin embargo, hasta el 60% de los casos progresan hacia una alopecia permanente e irreversible que representa el 30-40% de todas las alopecias cicatriciales y hasta un 60% de todas las alopecias cicatriciales de tipo linfocítico, siendo la más frecuente de este subgrupo. Aunque es más frecuente en mujeres, en pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso discoide no hay diferencias entre ambos sexos. La edad de inicio suele ser entre los 20 y los 40 años.

La biopsia es lo que nos va a llevar al diagnóstico. El hallazgo principal, como en cualquier alopecia cicatricial, es la fibrosis de la estructura folicular. El proceso cicatricial suele iniciarse con la infiltración de células inflamatorios en el bulbo folicular. Una vez se establece la fibrosis, la pérdida de cabello es permanente e irreversible. La alopecia cicatricial lúpica es de tipo linfocítico, y además hay una destrucción de la glándula sebácea, rasgo que no suele estar presente en el lupus agudo o subcutáneo. Curiosamente, aunque la luz ultravioleta es uno de los principales desencadenantes de lupus eritematoso cutáneo, en un estudio prospectivo en estos pacientes no se demostró que la exposición al sol incrementara la tendencia a desarrollar estas lesiones en el cuero cabelludo. Lo que sí parece ser un desencadenante es el tabaco, además de hacer que las lesiones respondan menos con el tratamiento.

Recientemente, un panel de expertos internacionales han propuesto una serie de rasgos morfológicos que ayuden a distinguir el lupus eritematoso discoide de otras lesiones que pueden ser similares: (1) un tono eritematoso-violáceo, (2) cicatrización atrófica y despigmentación, (3) la presencia de hiperqueratosis o tapones foliculares, y (4) la presencia de alopecia cicatricial. Además, también suelen estar presentes la descamación y las telangiectasias. Estos cambios son más prominentes en el centro de la placa alopécica, en contraste con otras alopecias cicatriciales, en que la actividad y los hallazgos característicos son más llamativos en la periferia de la lesión. El pelo suele ser frágil y el test de tracción, positivo. Es más frecuente la presencia de múltiples lesiones, pero a veces son solitarias, y los pacientes suelen referir prurito, sensibilidad o sensación de quemazón (pero no siempre).

El dermatoscopio nos puede ayudar, y mucho, en el diagnóstico, con una especificidad muy alta cuando vemos vasos tortuosos y tapones foliculares, que pueden verse tanto en lesiones agudas como crónicas. Otro hallazgo muy específico es la presencia de puntos rojos foliculares. Pero si queremos confirmar el diagnóstico, tendremos que recurrir a la realización de una biopsia profunda en la zona más activa, en la que observaremos una dermatitis de interfase (vacuolización de la basal, queratinocitos apoptóticos y células inflamatorias en la unión dermoepidérmica), un infiltrado linfocítico perivascular y perianexial, tapones queratósicos foliculares, depósitos de mucina y engrosamiento de la membrana basal. En estadios más avanzados se observará una reducción de las unidades foliculares y fibrosis intersticial. La biopsia para inmunofluorescencia directa también puede ayudar al diagnóstico diferencial con otras alopecias cicatriciales y puede ser positiva en más del 80% de los pacientes.

Los ANA son positivos en sólo un 15-42% de los casos, así que unos ANA negativos no excluyen la enfermedad, pero es razonable pedirlos en caso de sospecha.

Hoy lo dejamos aquí, pero os recomiendo la lectura completa del artículo, donde se explican las características de los diferentes tipos de alopecia que pueden presentarse en un paciente con lupus eritematoso (hoy nos hemos centrado sólo en una por ser la más específica).

Llegó el momento de unas minivacaciones, así que cierro el chiringuito durante dos semanas. El 28 de octubre volveremos a estar por aquí dando guerra. Hasta pronto. Hoy nos vamos a Bruselas. La cosa va de luz...

Lights of Brussels from Tim Kellner on Vimeo.

Una calva en la cabeza

No era la primera vez que Serafina consultaba por esa “calva” que le había salido en la cabeza, hacía ya más de un año, pero sí era la primera vez que la atendía un dermatólogo. Confiaba que le pudieran dar una solución o, al menos, explicarle lo que le pasaba en el pelo, porque ella no lo veía normal.

La "calva" de Serafina. ¿Será la edad?

Al principio su médico lo atribuyó a la edad. Serafina tenía 70 años y era consciente que ya no podía aspirar a la cabellera que había lucido de joven. Pero es calva en el centro de la cabeza… además, a veces le picaba y su marido le decía (ella no se lo veía bien) que se le ponía muy rojo. Poco a poco, la zona sin pelo se iba extendiendo. No se habían afectado otras zonas y el resto de la piel tampoco presentaba nada raro. Aparte de la artrosis, un poco de sobrepeso y una hipertensión que controlaba con enalapril, Serafina se consideraba una persona sana para la edad que tenía. Si además pudiese recuperar el pelo, pues ya sería perfecto. Así que las expectativas estaban bastante altas. ¿Demasiado? Vosotros diréis. Yo volveré por aquí el miércoles y os explicaré lo que pasó con nuestra paciente.

Hoy nos despedimos en Dakota del Sur, en el Parque Nacional Badlands, con unos paisajes espectaculares.

BADLANDS 4K I from More Than Just Parks on Vimeo.

Los antipalúdicos en dermatología: un repaso

Los antipalúdicos o antimaláricos se conocen desde hace más de 300 años, y es que las propiedades de la corteza del quino, un árbol de América del Sur, ya se conocían en el siglo XVII. De ahí se obtuvo la quinina, el primer antipalúdico natural, que aparte de para hacer gintonics, protegió de la malaria a los europeos establecidos en países tropicales. Fue Payne, en 1894, quien dio a conocer los efectos beneficiosos de la quinina en pacientes con lupus eritematoso y en 1930 se fabricó al primer antipalúdico de síntesis, la quinacrina. En 1934 se sintetizó la cloroquina y en 1955, la hidroxicloroquina. Y gracias al trabajo de Page, en 1951, se generalizó el uso de antipalúdicos para el tratamiento del lupus eritematoso, que sigue vigente en nuestros días. La quinacrina no está disponible en España y debe solicitarse como medicación extranjera.

Por cierto, este post no es más que un resumen del artículo de Clara Rodríguez-Caruncho e Isabel Bielsa publicado en Actas Dermosifiliográficas en 2012 (así que si os interesa el tema, mejor la fuente original, que esto es sólo para los que vais con prisas).

A los 4 meses de iniciar el tratamiento

El mecanismo de acción de estos medicamentos no se conoce del todo, aunque sí se sabe que, a través de diversas vías, tienen una acción inmunomoduladora, antiinflamatoria, antiproliferativa y fotoprotectora. Se acumulan dentro de los lisosomas, elevando su pH y de este modo interfieren en la unión de péptidos antigénicos con las moléculas de clase II de histocompatibilidad, evitando su presentación a los linfocitos T CD4 e inhibiendo la producción de citoquinas que participan en la respuesta inflamatoria. Lo más interesante es que llevan a cabo esta inmunomodulación, pero sin producir inmunosupresión, ya que no interfieren en los péptidos exógenos. Tampoco se conoce demasiado bien su efecto fotoprotector, aunque es posible que absorban ciertas longitudes de onda, con el consiguiente efecto “pantalla”, además de otros mecanismos. Pero es que además (y resumiendo mucho), a los antipalúdicos se les atribuyen otra serie de acciones, como la antitrombótica, hipolipemiante, hipoglucemiante y un efecto sobre el metabolismo óseo.

¿Y qué dosis empleamos? Para la mayoría de indicaciones las dosis habituales de mantenimiento de la cloroquina y de la hidroxicloroquina son, respectivamente, de 250 mg/d y 200 mg/d, aunque es habitual doblar la dosis al principio o en caso de brote. La quinacrina se emplea a dosis de 100 mg/d. Es interesante conocer que, para tratamientos crónicos o en pacientes de baja estatura, existen fórmulas para reajustar la dosis diaria empleando el peso ideal. Algunas de las fórmulas para calcular este peso ideal son las siguientes: para las mujeres (altura en cm -100) - 15% y para los hombres, (altura en cm - 100) - 10%. Si el peso del paciente es inferior a su peso ideal, la dosis se ajusta en función del peso real. Se calcula 3,5-4 mg x peso ideal en kg en el caso de la cloroquina y 6-6,5 mg x peso ideal para la hidroxicloroquina.

Los antipalúdicos son de primera elección en algunas enfermedades dermatológicas, como el lupus eritematoso, la porfiria cutánea tarda y la estomatitis crónica ulcerativa.

Al cabo de 2 años

El lupus eritematoso es la única en la que están aprobados por la FDA y son eficaces para el tratamiento de las lesiones en todas sus formas clínicas (aunque con menor respuesta en el caso de LE cutáneo crónico en sus formas hipertróficas y verrucosas). Además los pacientes también mejoran de algunas manifestaciones sistémicas (como las artralgias, mialgias y serositis) y sobre lesiones no específicas, como las úlceras orales, fotosensibilidad y calcinosis cutis. Es habitual en la práctica realizar tratamientos intermitentes, sobre todo en los meses de mayor exposición solar. A día de hoy se utiliza más la hidroxicloroquina, pero si no hay respuesta se puede cambiar a otros antipalúdicos o incluso combinarlos (añadiendo quinacrina). Lo que vale la pena remarcar es que el tabaco se ha relacionado con una disminución de la eficacia de estos medicamentos.

En la porfiria cutánea tarda el tratamiento habitual son las flebotomías terapéuticas, pero en algunos casos, en ausencia de respuesta o si existe alguna contraindicación, se pueden administrar antipalúdicos, que actúan favoreciendo la depleción hepática de las porfirinas y su excreción por la orina e inhibiendo su síntesis. Eso sí, las dosis deben ser más bajas para evitar una depleción excesiva y el daño hepático (3,5 mg/kg, 2 veces a la semana en el caso de hidroxicloroquina).

La estomatitis crónica ulcerativa es una entidad poco frecuente que se da en mujeres de edad avanzada, que se asemeja al liquen plano erosivo, que es refractaria a los corticoides tópicos y sistémicos, pero que en cambio responde muy bien a los antipalúdicos, así que estos constituyen el tratamiento de elección.

Además los antipalúdicos se han demostrado eficaces en muchas otras enfermedades: dermatomiositis, sarcoidosis, erupción polimorfo lumínica, granuloma anular generalizado, alopecia frontal fibrosante, liquen esclero-atrófico y un largo etcétera.

Pero si algo genera cierto resquemor con este grupo de fármacos son sus potenciales efectos secundarios, especialmente los oculares. Así que vamos a intentar poner algo de luz en este punto.

Los antipalúdicos pueden producir ciertos efectos secundarios oftalmológicos que son reversibles, como los depósitos corneales, que pueden ser asintomáticos o producir visión borrosa o halos de colores alrededor de las luces y que se observan en el 90% de pacientes que toman cloroquina y sólo en el 5% de los que toman hidroxicloroquina y que no tienen relación con otros problemas que puedan presentarse. Otros efectos secundarios también reversibles son las alteraciones de la acomodación y la diplopia (más frecuente con la cloroquina). Pero es la retinopatía el efecto adverso más temido y grave, que obliga a la suspensión del tratamiento. El mecanismo es desconocido, aunque sí se sabe que los antipalúdicos tienen avidez por la melanina del epitelio pigmentario de la retina. En los estadios iniciales se puede producir una pérdida funcional en la zona paracentral de la retina y de ahí la importancia de los métodos de screening, ya que deben ser capaces de detectar a los pacientes en esa fase, en la que la pérdida visual no va a progresar cuando se retire el fármaco. Si la exposición continúa se produce una retinopatía con una imagen denominada “en ojo de buey”, ya irreversible en esa fase y con una pérdida funcional progresiva hasta un año después de la retirada del fármaco. Y aunque es grave, afortunadamente la frecuencia de aparición es baja, sobre todo en los primeros 5 años de tratamiento. Pasado dicho periodo, la prevalencia es del 1%. Así que entre otras cosas, todo depende de la dosis, y el riesgo se incrementa con dosis acumuladas de hidroxicloroquina de 1000 g y de 460 g de cloroquina. También existe un riesgo incrementado en aquellos pacientes que superan la dosis según su peso ideal (ojo con los bajitos). Pese a todo, debemos tener en cuenta la existencia de casos que han presentado retinopatía a dosis bajas y de manera más precoz, y aunque se considera que el riesgo es mayor con la cloroquina respecto a la hidroxicloroquina, las recomendaciones de screening son las mismas para ambos fármacos. Se aconseja un control oftalmológico basal con biomicroscopía, campimetría, fondo de ojo y al menos una de las siguientes pruebas: tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, autofluoroescencia de fondo de ojo o electrorretinografía multifocal. El screening anual debe iniciarse a los 5 años de tratamiento con antipalúdicos en aquellos pacientes con factores de riesgo y desde el inicio en pacientes con factores de riesgo. Los factores de riesgo dependen de la dosis diaria (hidroxicloroquina > 400 mg/d o cloroquina > 250 mg/d), dosis acumulada (hidroxicloroquina > 1000 g o cloroquina > 460 g), edad > 60 años, retinopatía o maculopatía previas, insuficiencia renal o disfunción hepática.

A los 4 años, antes de introducir metotrexato

 
Pero los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, aunque suelen ser leves y se pueden controlar disminuyendo la dosis. Son más habituales con quinacrina (30%), seguidos de cloroquina (20%) e hidroxicloroquina (10%) y consisten en náuseas, vómitos o diarrea. La pérdida de apetito, distensión abdominal y aumento de transaminasas son raros.

También existen efectos secundarios cutáneos, siendo el más curioso (aunque infrecuente), el desarrollo de una pigmentación cutánea gris azulada, blanqueamiento de la raíz del cabello y aparición de bandas transversales en las uñas. Todo ello se resuelve a los meses de dejar el tratamiento. Además, pueden aparecer prurito, eritrodermia, urticaria, eccema, alopecia, fotosensibilidad y dermatitis exfoliativa.

Se han descrito algunos efectos secundarios psiquiátricos, como psicosis, irritabilidad, depresión, insomnio y pesadillas, que son más frecuentes en pacientes tratados a dosis muy elevadas. También puede dar lugar a una miotoxicidad que afecta a la musculatura proximal.
Otros efectos muy raros son los cardiacos (trastornos de la conducción, miocardiopatía hipertrófica) y hematológicos (hemólisis en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, anemia aplásica o leucopenia).

¿Y las embarazadas? Bueno, los antipalúdicos atraviesan la placenta, pero diversos estudios durante el embarazo no han detectado un mayor riesgo de malformaciones congénitas ni toxicidad ocular, neurológica o auditiva. El grado de evidencia (y de tranquilidad) es mayor para la hidroxicloroquina y en mujeres con lupus eritematoso sistémico se acepta que el beneficio de continuar con el tratamiento es mayor que el riesgo que implica para el feto y para la madre el suspenderlo.

Y aunque esto ha quedado demasiado largo, terminaremos con las interacciones medicamentosas de los antipalúdicos, ya que estos aumentan los niveles de digoxina, metotrexato, d-penicilamina, ciclosporina y betabloqueantes. Podéis consultar el resto de interacciones en el artículo.

Y bueno, casi dos años tras el inicio de la pandemia no parece que hayan demostrado eficacia para el tratamiento de la COVID-19.

Supongo que os preguntaréis qué pasó con Valeria. A estas alturas habréis podido adivinar que el diagnóstico (mediante biopsia) fue de lupus cutáneo discoide. La analítica mostró unos ANA + 1/160 siendo el resto de autoanticuerpos negativos. Valeria inició tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/d, fotoprotección estricta y, ocasionalmente, corticoides tópicos. Al cabo de 4 años y dado que las lesiones no se terminaban de controlar y empezó a desarrollar una artritis periférica, se aumentó la dosis a 400 mg/d y se añadió tratamiento con metotrexato 10 mg/semanales, que es el tratamiento que está realizando a día de hoy, con mejoría clínica, aunque no completa.

Y aquí lo dejamos con el último caso del 2021 (pero estaré aquí de nuevo para despedir el año en un par de días). Hoy con un espectacular vídeo de la Casa Batlló en Barcelona. Que lo disfrutéis.

CASA BATLLÓ - This Is Not A House from Aitor Bigas on Vimeo.

Unas manchas en la frente

Valeria es una mujer de 40 años, con una rinitis estacional como único antecedente relevante, por la que toma habitualmente antihistamínicos, que es remitida desde su médico de familia por presentar unas lesiones en la frente que se iniciaron el pasado verano, pero que han ido a más. No le molestan demasiado, un picor más que soportable y en ocasiones una sensación de escozor. Al principio no les hizo mucho caso, pero cuando empezaron a hacerse más evidentes consultó con su médico, quien le prescribió una crema de hidrocortisona al 1% que se estuvo aplicando durante una semana sin demasiado éxito, por lo que al final dejó de ponérsela, pero dado que las manchas persistían (e incluso iban empeorando), volvió a consultar de nuevo, y de ahí a la consulta de dermatología.

Cuando vimos por primera vez a Valeria tenía las lesiones que podéis apreciar en la imagen, unas pápulas eritematosas no descamativas agrupadas en la región frontal, algo edematosas, persistentes en la misma localización, sin excoriaciones ni ulceración. Tampoco veíamos costras, ampollas, vesículas ni nada que no podáis ver en la foto. No tenía nada similar en el resto del cuerpo, incluidas las mucosas. Cuando le preguntamos tampoco lo relacionaba con ningún desencadenante y tampoco refería ninguna otra sintomatología ni malestar. Aparte del antihistamínico de siempre, no tomaba ningún otro medicamento de manera habitual. Valeria trabajaba de dependienta en una papelería y no pensaba que lo que le pasaba en la piel tuviera ninguna relación con su trabajo.

Así que eso es todo por el momento. ¿Alguna sospecha diagnóstica? ¿O mejor le hacemos una biopsia? ¿Pedimos analítica o esperamos? Y mientras llega el miércoles con la respuesta, ¿le damos a Valeria algún tratamiento o recomendación?

Bueno, no sé muy bien qué hacéis aquí, que es Navidad, así que a mí sólo me queda desearos unas Felices Fiestas. El año que viene, más casitos clínicos. Os dejo con Ella Fitgerald.

¿Quién teme al lupus feroz?

Si ni siquiera los médicos estamos completamente de acuerdo en la definición de “lupus”, creo que es un poco arriesgado por mi parte escribir esta entrada sin meter la pata, pero algún día teníamos que hablar de esta entidad, así que allá vamos.

Cuando hablamos de “lupus eritematoso” (LE) nos estamos refiriendo a un conjunto heterogéneo de enfermedades que se relacionan entre sí por el desarrollo de una autoinmunidad dirigida contra los constituyentes moleculares de los nucleosomas y las ribonucleoproteínas, y esto abarca un espectro tan amplio que va desde lesiones cutáneas asintomáticas hasta manifestaciones viscerales potencialmente fatales para el paciente.

Pero es importante conocer las manifestaciones cutáneas del lupus porque muchas veces nos proporcionarán la clave que nos permitirá diagnosticar y clasificar correctamente al paciente para poder ofrecerle el tratamiento más adecuado.

La nomenclatura clásica propuesta inicialmente por James N. Gilliam divide las manifestaciones cutáneas del LE en lesiones específicas de LE y otras que no son histológicamente distintivas pero que típicamente pueden presentarse en esta entidad (vasculitis, Raynaud, alopecia no cicatricial, urticaria, etc.).

Las manifestaciones específicas de lupus se clasifican a su vez en LE cutáneo agudo (localizado como el eritema malar, o generalizado), LE cutáneo subagudo (anular, pápulo-escamoso, etc) y LE cutáneo crónico (discoide, verrucoso, paniculitis lúpica, discoide mucoso, lupus túmido, lupus pernio, lupus plano). De manera que las variantes son casi infinitas y la verdad es que a veces cuesta poner un poco de orden en esta manada de lobos.

Desde un punto de vista epidemiológico, si hablamos de lupus eritematoso sistémico, es una enfermedad típica de mujeres, con una relación 8:1 respecto a los hombres. Si nos centramos en lupus discoide, la relación mujer:hombre es de 3:2 a 3:1. Vale la pena comentar que sólo un 5% de pacientes diagnosticados de LE discoide terminarán desarrollando un lupus eritematoso sistémico, y que por tanto, estos casos serán casi siempre puramente dermatológicos.

La etiología y patogenia del LE no se conoce completamente, pero sí se sabe que es un trastorno en el que la interacción de ciertos factores del paciente (genes de susceptibilidad, factores hormonales) y otros ambientales (luz ultravioleta, tabaco, virus, fármacos) conducen a una pérdida de la autotolerancia y a la inducción de autoinmunidad, con una activación del sistema inmunológico que termina dando lugar a las manifestaciones en los órganos diana.

Como que es imposible abarcar en una sola entrada todas las manifestaciones cutáneas del LE, hoy nos centraremos en el caso concreto de Francisca. Pues bien, lo cierto es que planteamos en el momento de la primera visita un diagnóstico diferencial bastante amplio (granuloma facial, leishmania, lupus eritematoso, proceso linfoproliferativo...), de manera que lo primero que realizamos fue una biopsia cutánea, que nos mostró los típicos hallazgos del lupus discoide: una dermatosis liquenoide con un infiltrado perivascular y perianexial, superficial y profundo, con engrosamiento de la membrana basal epidérmica y depósitos de mucinas en el intersticio dérmico.

Pero si recordamos la descripción clínica del lupus discoide crónico, se trata de placas eritematosas hiperqueratósicas cubiertas por una escama adherente y que dejan una cicatriz central atrófica característica, con telangiectasias e hipopigmentación. En cambio, la lesión de nuestra paciente era más bien de aspecto edematoso, sin aparente repercusión epidérmica. Esto es lo que clínicamente se denomina lupus túmido, y no es más que una variante del LE cutáneo crónico con hallazgos histológicos de lupus discoide pero con poca expresión epidérmica (en alguna conferencia he oído referirse a esta variante como LE tímido). A diferencia del LE discoide clásico, las lesiones responden mejor al tratamiento y se resuelven sin dejar cicatriz, con muy baja incidencia de enfermedad sistémica. Algunos autores lo clasifican junto al denominado infiltrado linfocítico de Jessner.

Los marcadores de laboratorio del LE cutáneo crónico son títulos bajos de anticuerpos antinucleares (ANA) en el 30-40% de los pacientes (<5% tiene títulos elevados de ANA). Los Ac Ro/SS-a y La/SS-B son poco frecuentes en estos pacientes. Algunos pacientes pueden presentar serologías falsamente positivas para sífilis (VDRL), factor reumatoideo positivo, disminución leve en los niveles de complemento, hipergammaglobulinemia y leucopenia moderada. En nuestra paciente la analítica con marcadores inmunológicos fue estrictamente normal.

¿Y el tratamiento? En principio, la atención inicial de estos pacientes con cualquier forma de LE cutáneo debe ir dirigida a descartar un LE sistémico activo subyacente (criterios del American College of Rheumatology, 1982). Las medidas generales consisten en los consejos de fotoprotección (tanto de luz solar como fuentes artificiales de luz ultravioleta), evitar fármacos potencialmente fotosensibilizantes (hidroclorotiazida, tetraciclinas, griseofulvina, piroxicam, etc.) y reservar el tratamiento sistémico para cuando no controlemos las lesiones con tratamiento tópico o existan criterios de LE sistémico.

El tratamiento tópico de primera línea en pacientes con LE cutáneo crónico (en lesiones localizadas) siguen siendo los corticoides tópicos. Los inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) también se utilizan satisfactoriamente en estos pacientes. En casos más rebeldes, el tratamiento de segunda línea consiste en la utilización de antipalúdicos orales (hidroxicloroquina o cloroquina). Y de otros tratamientos hablaremos otro día, porque el lupus túmido no suele darnos demasiados problemas (recidiva, eso sí). En el caso de Francisca, podéis ver en la imagen cómo remitió la lesión después de 4 semanas de tratamiento con clobetasol tópico y fotoprotección. Posteriormente han ido apareciendo otras lesiones de menor tamaño que también han podido controlarse con tratamiento tópico.

Ya me ha vuelto a quedar esto demasiado largo. La semana que viene, un caso más facilito (o no).

Hoy os dejo con un recopilatorio de la serie House, que creo que ha contribuido enormemente a la divulgación de esta enfermedad.

Una mancha que no pica

Francisca viene hoy a nuestra consulta por primera vez. Tiene 45 años y es hipertensa (en tratamiento con enalapril). Que ella sepa, no tiene ninguna alergia, y por eso le extraña la aparición desde hace ya 3 meses (a principios del verano) de un “grano rojo” en la cara que ha ido creciendo de manera progresiva, hasta formar la lesión que podemos apreciar en la imagen.

Se trata de una placa eritematosa en la zona malar izquierda, algo infiltrada al tacto, que mide 3 x 2 cm, con los bordes algo más sobreelevados. No tiene lesiones similares en otras localizaciones. Si nos fijamos podemos ver algunos comedones abiertos tanto en la lesión como alrededor, aunque también los tiene en la otra mejilla, así que posiblemente no tengan ninguna relación con el proceso que nos ocupa.

Cuando le preguntamos, no nos explica ninguna otra sintomatología. De hecho, la lesión ni siquiera le pica, aunque todo el mundo le pregunta qué le pasa y ya está un poco hasta las narices. No se ha aplicado ningún tratamiento, ya que su médico nos la ha remitido directamente.

Pues ya tenemos algo a lo que darle vueltas, porque os adelanto que esta semana el diagnóstico diferencial es bastante amplio, así que vamos allá:

• ¿Le hacemos biopsia? (recordemos que lo tiene en la cara).
• ¿Tratamos y a ver qué pasa? ¿y qué le recetamos?
• ¿Analítica? Y si es así, ¿qué le solicitamos?
• ¿Pruebas epicutáneas?
• ¿Hay que hacer seguimiento o no es necesario?
• ¿Recomendamos alguna otra medida? ¿Dieta?

La respuesta al enigma como siempre, el próximo miércoles o aquí. Hoy os dejo con Pablo, amiguete y experto navegante que es capaz de hacer este fabuloso vídeo navegando en solitario por aguas de Cabrera. Ya falta menos para el verano...