Terapia biológica en psoriasis en placas: ¿Por dónde empezar?

Nadie pone en duda que la irrupción de los fármacos biológicos hace ya 20 años supuso un antes y un después en el tratamiento de nuestros pacientes con psoriasis moderada-grave. Nuestro arsenal terapéutico entonces se limitaba a fototerapia, metotrexato, ciclosporina y acitretina. De todos ellos hemos hablado en este blog. Hoy en día disponemos además de terapias biológicas, pero también de moléculas sintéticas de nueva generación (apremilast y deucravacitinib). La eficacia y seguridad de estos nuevos tratamientos ha modificado nuestros objetivos terapéuticos, siendo cada vez más exigentes (los pacientes también lo son) y, aunque de momento seguimos sin poder ofrecer la curación de esta enfermedad crónica, sí que podemos intentar conseguir un PASI 90 (o incluso el ansiado PASI 100 en no pocos casos). También se habla mucho de la ventana de oportunidad respecto al tratamiento precoz con estas moléculas, buscando la modificación de la enfermedad, quizá impidiendo el desarrollo de artritis psoriásica o disminuyendo el riesgo cardiovascular.

Placas de psoriasis, previas al inicio del tratamiento actual

 

Pero, ¿qué es un fármaco biológico? Es un medicamento que se obtiene a partir de sistemas vivos (células, proteínas) que está diseñado para actuar específicamente sobre una diana molecular concreta que, en psoriasis, suele ser una citoquina o su receptor. La mayoría son anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión, es decir, moléculas muy grandes y complejas que no se sintetizan químicamente, como una pastilla. Esto conlleva que no se administren por vía oral, siendo en su mayoría subcutáneos (o intravenosos). Comparados con los fármacos clásicos, es como pasar de un cañón (efecto más amplio y menos selectivo) a un láser (efecto dirigido). No son inmunosupresores per se, pero sí modulan el sistema inmune.

Llegados a este punto nos podemos preguntar por qué no tratamos a todos los pacientes con psoriasis con estos fármacos. Y es que debemos tener en cuenta el elevado impacto económico de estas terapias, hecho que implica la participación de actores no clínicos (incluyendo gestores y pagadores) en la toma de decisiones. La buena noticia es que la irrupción de los biosimilares en este escenario ha supuesto un alivio económico y una mejora en la eficiencia, lo que permite llegar a muchas más personas. Para entendernos, los biosimilares serían el equivalente a los genéricos de los medicamentos convencionales.

En líneas generales los biológicos están indicados en psoriasis en placas moderada o grave (en este enlace podéis repasar los criterios de gravedad de esta enfermedad) que no han respondido a dos o más tratamientos sistémicos convencionales (entre los que se incluye la fototerapia) o cuando estos han tenido que retirarse por efectos adversos o están contraindicados. Evidentemente, cada caso es único y las decisiones son individualizadas y existen situaciones particulares que pueden justificar determinadas decisiones.

Hoy no abordaremos el tratamiento de otras formas clínicas de psoriasis (pustulosa, palmo-plantar, etc.) ni del tratamiento de la psoriasis en edad pediátrica (adalimumab está indicado en mayores de 4 años y ustekinumab, etanercept, secukinumab, ixekizumab y guselkumab en mayores de 6 años). De momento el resto se puede indicar en mayores de 18 años (a día de hoy, en mayo de 2026).

Como decíamos, la principal ventaja de los biológicos radica en su seguridad, ya que no se consideran “órgano-tóxicos” por su mecanismo de acción. Es decir, a diferencia de los fármacos convencionales, en los que debemos monitorizar función hepática, renal, lípidos, etc., así como vigilar las interacciones medicamentosas, todas esas preocupaciones desaparecen y los controles analíticos son más esporádicos. Pero tampoco vayamos a pensar que son terapias inocuas, ya que interfieren en vías inmunológicas y, por tanto, deberemos vacunar a nuestros pacientes (neumococo, gripe, hepatitis B, herpes zóster, etc.) y sobre todo, descartar tuberculosis (especialmente relevante si utilizamos anti-TNF-α).

Y ahora llega el momento clave en el que tenemos que decidir qué fármaco vamos a prescribir. La lista es cada vez más larga (y no solo la de los biológicos, sino también la de pequeñas moléculas). La innovación en psoriasis ha sido brutal en los últimos años y tenemos muchos tratamientos, cada vez mejores. Pero ya hemos adelantado que en el algoritmo decisorio influyen otros factores. La “fiesta” la pagamos entre todos y, en aras de la sostenibilidad del sistema, existen unas normas que debemos seguir, pero que pueden variar ligeramente en función de la Comunidad Autónoma, o incluso del hospital.

Biológicos en psoriasis: eficacia (estudios pivotales) y posología

A día de hoy, en donde yo trabajo, debemos iniciar el tratamiento con un biosimilar (ustekinumab o adalimumab) y, en caso de fallo primario o secundario, podríamos solicitar otras líneas de tratamiento (por lo general, si es por falta de eficacia, cambiando la diana terapéutica). Tenemos cuatro grandes grupos de biológicos:

• Anti-TNF-α: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab (autorizado solo para artritis) y certolizumab (el único que no atraviesa la barrera placentaria y, por tanto, el más seguro en caso de embarazo).
• Anti-IL12-23 (p40): ustekinumab.
• Anti-IL17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab.
• Anti-IL23 (p19): guselkumab, risankizumab, tildrakizumab.

No vamos a entrar a desmenuzar uno por uno los datos de eficacia, pero en las tablas os resumo los datos de los estudios pivotales (que en ocasiones se ven superados por los datos en vida real, como es el caso del tildrakizumab). Todos son buenos y algunos, son aún mejores. Así que, en segunda línea de tratamiento (ya hemos dicho que de primera va un biosimilar), la elección va a depender del perfil de paciente y también de las preferencias del prescriptor. Si buscamos rapidez, los IL17; eficacia, persistencia y seguridad, los IL23 o IL17. Si hay artritis psoriásica, anti-TNF-α, IL17 (pero ustekinumab y algunos IL23 también tienen indicación). Y la tabla más importante es la de comorbilidades, que nos ayudará a seleccionar mejor el tratamiento en función de cada paciente. Mención especial merecen los pacientes oncológicos, quienes además tengan la mala suerte de padecer psoriasis (porque ya la tenían o porque ha empeorado o debutado tras terapias dirigidas) y, así como antes era una contraindicación absoluta, hoy en día algunas líneas de tratamiento se pueden pautar con un margen de seguridad más que aceptable. Recordar que los anti-TNF-α están contraindicados en infecciones activas, cáncer, enfermedad desmielinizante e insuficiencia cardiaca (III-IV) y que los anti-IL17 pueden empeorar una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente, además de producir candidiasis muco-cutáneas en algunos pacientes. Otro factor que nos puede ayudar a decidir es la frecuencia de administración: no es lo mismo pincharse cada 2 semanas que cada 3 meses (ustekinumab, tildrakizumab, risankizumab).

Biológicos y comorbilidades

Terminamos con la pregunta que nos suelen hacer la mayoría de pacientes: “Y esto, ¿hasta cuándo?”. Por desgracia, seguimos sin disponer de tratamientos curativos y, por bien que vayan los biológicos, la expectativa es más de controlar la enfermedad mientras los podamos mantener. Sí que es cierto que, en pacientes “super-respondedores”, podemos en ocasiones desintensificar los tratamientos, alargando el intervalo entre pinchazos y manteniendo la eficacia, pero este tipo de decisiones se deben individualizar y consensuarlas con el paciente.

Las piernas de Remedios en la actualidad

Remedios tenía en ese momento una forma de psoriasis en placas que denominamos "psoriasis rupiácea", con esas placas tan y tan gruesas. Es un caso de hace muchos años, que inicialmente manejamos con infliximab, fármaco con el que se mantuvo mucho tiempo hasta que cambió de provincia, donde intentaron controlar la situación con adalimumab, que no funcionó desde el inicio. Finalmente Remedios volvió a Mallorca y, como que volvía a estar como al inicio, le pautamos risankizumab, tratamiento con el que se mantiene a día de hoy, completamente blanqueada y sin lesiones.