¿Es malo teñirse el pelo?

Si te llamas Leo y eres el protagonista del caso de Dermapixel de la semana pasada, desde luego que sí. Leo se había sensibilizado a la para-fenilendiamina (PPD), un componente habitual de los tintes oscuros (y de un montón de cosas más, como los tatuajes de henna negra), que le había provocado una dermatitis alérgica de contacto por la que terminó en Urgencias del hospital. Las lesiones se resolvieron con ayuda de corticoides sistémicos y antihistamínicos, pero la futura carrera profesional de Leo como peluquero quedó bastante comprometida. A partir de ahora tendrá que ir con mucho cuidado al manipular este tipo de productos.

Pero volviendo a la pregunta inicial, teñirse el pelo no tiene por qué ser malo si no eres alérgico a alguno de los componentes de los tintes. Hoy vamos a profundizar en el mundo de los tintes capilares. Y es que el aspecto del cabello es un elemento fundamental de la imagen corporal, y aunque no desempeña una función biológica vital, sí que le otorgamos una gran importancia psicológica, tanto en hombres como en mujeres. A diferencia de otros rasgos físicos, podemos cambiar el aspecto del cabello con relativa facilidad (sin entrar en un quirófano), y por ello, desde tiempos inmemoriales, se han desarrollado técnicas y productos con este fin.

Clara Grima, de Órbita Laika, quien ha inspirado este post

Los cosméticos capilares se utilizan para mejorar el aspecto del cabello y para recuperar el pelo dañado, que paradójicamente suele ser consecuencia de la exposición inadecuada a los mismos. Y aunque los verdaderos expertos (y expertas) son los profesionales de la peluquería, no está de más conocer los principios de la cosmética capilar y los potenciales efectos secundarios de los diferentes productos. Este post es un resumen del artículo de revisión publicado en 2014 en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas por la dermatóloga Aurora Guerra.

Pero antes conviene recordar algunos conceptos básicos sobre el pelo, que es un anejo epidérmico constituido por el folículo piloso y la fibra del pelo o tallo, que es el que va a soportar todas las modificaciones producidas por los productos cosméticos. En el tallo piloso distinguimos 3 capas: cutícula, corteza y médula. La parte más vieja de la fibra capilar es la punta, que es la región que más “daño cosmético” muestra, mientras que la raíz, menos porosa, posee unas propiedades químicas diferentes. El tallo piloso es una estructura muy flexible que permite un amplio margen de estiramiento por tracción (se calcula que la rotura se produce cuando un cabello soporta una carga de 50-100 g).

• La cutícula es la responsable del brillo y la textura del pelo, formada por 6-8 capas de células córneas superpuestas, protegiendo la corteza subyacente y actuando como una barrera física frente a las agresiones externas, a través de su capa externa de naturaleza hidrofóbica. Las fuerzas de fricción del cepillado, el secado con secador y los productos alcalinos dañan esta capa, comprometiendo su función protectora.
• La corteza es el grueso del tallo piloso y es la responsable de sus propiedades mecánicas (resistencia y elasticidad), así como del color del pelo. El tintado, rizado o alisado del pelo se producen a través de reacciones físico-químicas a este nivel. Está formada por la unión de células corticales elongadas (en cuyo interior se encuentran filamentos de queratina) y la matriz amorfa de proteínas con alto contenido de azufre. La queratina es incolora, siendo la melanina la responsable del color del pelo. Los gránulos de melanina se distribuyen por la corteza sin ocupar la cutícula. Por esta razón, para que los tintes sean eficaces, deben ser capaces de penetrar más allá de la cutícula y llegar al interior del tallo. Todos los tonos de color natural del pelo están causados por solo dos tipos de melanina: la eumelanina y la feomelanina. Es la proporción de ambos tipos junto con la cantidad total y el tamaño de los gránulos de pigmento, lo que determina el color final del pelo. En los cabellos negros / morenos, el pigmento que predomina es la eumelanina, mientras que en los rubios/ pelirrojos es la feomelanina (y en menor cantidad). El cabello cano es una manifestación normal del envejecimiento, debido a una reducción progresiva de la función melanocítica. A causa de la dispersión de la luz, el pelo que no contiene melanina parece blanco.
• La médula es la zona central de los pelos terminales, formada por células especializadas con espacios de aire entre ellas. Desde el punto de vista cosmético no desempeña ninguna función.

La peluquera hace bien en llevar guantes (Foto: Cristina Torres)

Los tintes capilares son los productos cosméticos empleados para cambiar el color natural del pelo, y se clasifican en función de su origen en tintes vegetales (henna, manzanilla y quina), los cuales matizan el color, no tienen toxicidad y desaparecen con el tiempo, los tintes minerales o metálicos (nitrato de plata, sales de plomo), que precisan un uso diario, y pueden resultar tóxicos, y los tintes sintéticos, que a su vez se clasifican en función de la resistencia del color a los lavados sucesivos en tintes temporales (el color se mantiene unos días, ya que son moléculas de alto peso molecular que quedan en la superficie de la cutícula), tintes semipermanentes (duran semanas, son moléculas de bajo peso molecular que se introducen superficialmente en la corteza), tintes permanentes (moléculas de muy bajo peso molecular que penetran profundamente en la corteza) y tintes de decoloración. Vamos allá:

• Los tintes sintéticos temporales (reflejos o aclarados de color) suelen emplearse para añadir reflejos de color, eliminar la coloración amarillenta de las canas y cubrirlas en pequeñas cantidades. Suele permanecer en el cabello una semana, eliminándose con los sucesivos lavados.
• Los tintes semipermantentes pueden ser oxidativos o no oxidativos. Los primeros se usan para realzar el color y difuminar las canas (los más empleados son los nitrotintes no iónicos), y el color dura unos 6-8 lavados. Los oxidativos contienen un 2% de peróxido de hidrógeno y niveles bajos de alcalinizante (monoetanolamina), con una penetración más eficiente y con potencial para cubrir hasta un 50% de las canas, aunque sin apenas potencial de aclaramiento del pelo.
• Los tintes sintéticos permanentes son los empleados con mayor frecuencia, más versátiles, de mayor duración, con un amplio espectro de tonos y con capacidad para cubrir hasta el 100% de las canas, así como aclarar u oscurecer el color del cabello. Contienen hasta un 6% de peróxido, y emplean el amoniaco como alcalinizante, alcanzando un pH final de 9-10,5, favoreciendo la completa penetración a través de la corteza capilar. La oxidación de los pigmentos de melanina y de los tintes antiguos aclara el color subyacente (se disuelven y fragmentan los gránulos, dejando la corteza hueca). Las feomelaninas son más resistentes a la decoloración que las eumelaninas. El segundo proceso químico es la oxidación de los precursores de tinte que forman los cromóforos que dan color (p-diaminas y p-aminofenoles). Por último se produce el cambio de color, en varias etapas, con formación final de complejos coloreados demasiado grandes para que puedan difundir a través de la cutícula, por lo que el tinte resulta permanente hasta que el pelo crezca de nuevo.

Proceso para preparar un tinte sintético permanente (Foto: C. Torres)

El principal efecto secundario de los tintes es la dermatitis alérgica de contacto, sobre todo la ocasionada por la sensibilización a la p-fenilendiamina (presentes en los tintes más oscuros). Durante el teñido del pelo, el 1% de la dosis aplicada de PPD penetra en la piel, y una gran parte se convierte en monoacetil-PPD y diacetil-PPD por la enzima n-acetiltransferasa, que se unen a aminoácidos específicos formando complejos que son los responsables de la sensibilización. Sin embargo, vale la pena remarcar que en realidad los tintes capilares ocasionan muy pocas reacciones adversas (tengamos en cuenta que más del 70% de mujeres del mundo desarrollado tiñen sus cabellos al menos una vez, y muchas de ellas lo hacen con regularidad). Se calcula que solo se presentan reacciones adversas en una de cada millón de aplicaciones. En los últimos años la dermatitis de contacto en profesionales de la peluquería ha disminuido, seguramente debido al uso de guantes protectores en la manipulación de estos productos.

Pero más allá de las reacciones inmediatas, no son pocos los que se han preocupado de los posibles efectos carcinogénicos de estos productos a largo plazo, y es que los tintes oxidativos están formulados con compuestos que pertenecen a la familia química de las arilaminas, y que incluyen sustancias carcinógenas para los humanos (bencidina, 4-aminobifenilo y 2-naftilamina). Sin embargo, parece que podemos estar tranquilos al respecto, ya que no se ha podido confirmar un incremento del riesgo de cáncer para los consumidores de este tipo de productos, hecho que ha sido confirmado por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la OMS y por la Agencia Reguladora de la UE.
Sí que existen sospechas parece que fundadas del riesgo de leucemia en niños menores de 2 años cuando sus madres fueron expuestas a tintes y productos alisadores, de ahí la recomendación de no utilización en mujeres gestantes.

En resumen, si no somos alérgicos a ninguno de los componentes del tinte y no estamos embarazadas, podemos seguir tiñéndonos el pelo con tranquilidad. Pero hay que tener en cuenta que la utilización frecuente de este tipo de productos sí que puede alterar la cutícula y, por tanto, disminuir el brillo y hacer que el pelo sea más frágil (eso no quiere decir que se caiga por culpa de los tintes). Afortunadamente el mundo de la cosmética capilar ha avanzado en los últimos años, permitiendo el desarrollo de productos cada vez mejores, más cómodos y eficientes.

NOTA. Agradezco a mi peluquera Cristina Torres la cesión de las fotos que ilustran este post.

Hoy la cosa va de luces y música, os dejo con la Orquesta Filarmónica Checha.


SIM / NEBULA from The Macula on Vimeo.

Aloe vera. ¿Enemigo o aliado de la piel?

Lo primero que se nos vino a la cabeza cuando vimos a Josefina fue que eso no era una úlcera “normal”. Entre otras cosas porque (aunque efectivamente, la lesión estaba ulcerada), el borde se encontraba infiltrado al tacto, con unas pápulas perladas en toda la periferia y también en el interior de la lesión, coexistiendo con otras zonas atróficas. Así que, con la sospecha de carcinoma basocelular, realizamos una biopsia que confirmó nuestro diagnóstico, y un mes más tarde se lo extirpamos con anestesia local, sin más complicaciones.

Y como que de carcinoma basocelular ya hemos hablado en este blog (en nuestra primera entrada, o en esta úlcera que no se curaba), hoy vamos a dedicarle algunas líneas a una de las plantas más amigas de la piel en la sabiduría popular: el aloe vera.

Hoja de Aloe vera (imagen obtenida de Wikimedia Commons)

El Aloe vera (también conocido como sábila) es una planta suculenta de la familia Xanthorrhoeaceae, que crece desde el nivel del mar hasta los 200 metros de altitud en regiones subtropicales y templadas de ambos hemisferios, y también en el Mediterráneo. Existen más de 250 especies diferentes de Aloe, de las cuales a solo unas pocas se les atribuyen propiedades medicinales, siendo el Aloe vera la más potente. Aunque el aloe vera se ha utilizado desde tiempos remotos con fines curativos en varias culturas, como en la griega, egipcia, mejicana, india o china, la mayor parte de esas propiedades se basan más en un uso histórico que en una evidencia contrastada.

Se han identificado más de 75 ingredientes activos en las hojas del Aloe vera (antraquinonas, carbohidratos, enzimas, minerales, aminoácidos no esenciales, proteínas, azúcares, vitaminas, etc.), y aunque los efectos terapéuticos no se han sabido correlacionar con seguridad con ningún ingrediente en concreto, muchos de los efectos medicinales de esta planta se atribuyen a algunos polisacáridos presentes en el tejido parenquimatoso.

Lo que sí que es cierto es que todo ello mueve una potente industria en muchos países, ya que se vende como alimento funcional y es un ingrediente presente en multitud de cosméticos.

Pero, ¿qué cura el aloe vera? Según la literatura que nos revisemos, parece que estamos ante una panacea en forma de arbusto, ya que se le atribuyen propiedades antiinflamatorias, emolientes, antimicrobianas, antifúngicas, antipruriginosas, anestésicas, depurativas, y un largo etcétera, de modo que supuestamente estaría indicado en multitud de patologías, como la artritis, el asma, la candidiasis, el síndrome de fatiga crónica, la diabetes, la enfermedad inflamatoria intestinal, el lupus eritematoso, las úlceras, psoriasis, acné, quemaduras, herpes, cicatrices, y prácticamente cualquier cosa que se os pase por la cabeza).

Algunos investigadores han intentado ver qué hay de cierto en todo esto, y se han dedicado a llevar a cabo revisiones sistemáticas de todos los estudios publicados al respecto. Lamentablemente, solo encontraron 10 estudios que pudieron ser analizados (no sin problemas, al ser muy dispares en cuanto a metodología, y no sin pocos sesgos), que en su mayoría hacían referencia al uso tópico, en el que nos centraremos a continuación.

Cicatriz 1 mes después de la intervención de Josefina (sin aloe vera)

Pero, ¿qué dicen los estudios in vitro? Pues que los efectos del aloe vera sobre la proliferación celular son contradictorios. Algunos investigadores creen que esto pudiera deberse a que la savia tendría un efecto citotóxico, mientras que el gel podría promover el crecimiento celular. Algunos modelos animales para estudiar la curación de heridas con preparaciones de aloe vera aplicadas tópicamente sugieren que parece que sí, que el aloe vera tendría efectos positivos, pero el mecanismo se desconoce. Otros estudios enfatizan sus propiedades antiinflamatorias en ratas y ratones. Siguiendo con los estudios en animales acerca de la mayor rapidez de curación de quemaduras en cobayas tratados con un extracto de aloe vera, estos defienden que el mecanismo sería un aumento en la síntesis de colágeno y en las tasas de epitelización por el efecto del acemanano (manosa-6-fosfato) sobre la estimulación de los fibroblastos, sus efectos anti-inflamatorios y un efecto emoliente.
Cuando estas investigaciones se trasladan a seres humanos, uno esperaría encontrar una evidencia abrumadora, pero en realidad existen muy pocos estudios publicados al respecto. En el tema de las quemaduras de primer y segundo grado, el aloe vera ha demostrado sus beneficios, incluso contra tratamientos antibióticos tópicos. Y aunque hay algún estudio aislado en psoriasis y en herpes genital, esas otras indicaciones ya no las tengo tan claras.
Para lo que no ha demostrado que sirva el aloe vera es para prevenir la radiodermitis aguda, ni como tratamiento previo a la fotoexposición para prevenir las quemaduras solares (os tendréis que seguir poniendo fotoprotector). Y en un estudio que se llevó a cabo después de cirugía ginecológica comparando las curas estándar con la aplicación de aloe vera, la curación de las heridas se retrasó de manera significativa en las pacientes tratadas con aloe.
Respecto a sus propiedades emolientes, solo formulaciones con elevadas concentraciones de aloe vera (0,25-0,5%) incrementaron el contenido de agua del estrato córneo después de una aplicación, aunque la pérdida de agua transepidérmica no se modifica pese a incluir el aloe vera en la formulación de una crema hidratante, por lo que quizás sea a través de un mecanismo humectante sin más.

¿Y qué hay de la seguridad? Estudios en ratones no han revelado toxicidad aguda a dosis terapéuticas. Sin embargo, a dosis elevadas si se observó una disminución de la actividad del sistema nervioso central. Además, durante tratamientos crónicos, se constataron una disminución en el recuento de hematíes y espermatozoides, aunque esto último no se ha evidenciado en humanos a dosis habituales.
Aplicado tópicamente el aloe vera se considera un ingrediente seguro, aunque existen casos publicados de dermatitis de contacto. Se cree que algunos de estos casos pueden ser provocados a la preparación “casera” a partir de la pulpa del aloe vera, que podría contaminarse a partir de las antraquinonas presentes en la hoja, las cuales tendrían un potencial irritante.

Fenoxietanol "ecológico" (Euxyl K400)

Bueno, pues parece que algo hidrata, algo desinflama y algo ayuda en la curación de las heridas (en algunos casos). No está mal, pero ¿qué es mejor, exprimir la planta o comprarlo en crema o gel? Bueno, pues quien disponga del aloe vera y un poco de maña y paciencia, se puede dedicar a sacar la sustancia mucilaginosa del interior de las hojas. Lo que ignoro es la fecha de caducidad de este método de extracción, de manera que yo sería prudente. Tampoco me lo aplicaría en heridas abiertas por la posibilidad de contaminación al realizar la preparación, pero eso es solo sentido común. ¿Y las cremas que venden en farmacias, herboristerías, etc.? Yo os diría que en primer lugar os fijarais en la composición y en el porcentaje de aloe, y en segundo lugar, y más importante, en la presencia de otras sustancias que nada tienen que ver pero que nos pueden dar alguna sorpresa desagradable si estamos sensibilizados (el fenoxietanol, sin ir más lejos, presente en la composición de esta crema de aloe vera “ecológica” adquirida en un mercadillo superecológico).

Y eso es todo de momento. Me gustaría haber sido más concluyente, pero me faltan datos. Os dejo con este interesante vídeo en el que podéis ver cómo se extrae el gel del aloe. Las manos de estos trabajadores nunca estuvieron tan suaves…
Ah! Y si os interesa el tema de las medicinas "alternativas", no os perdáis el libro de J. M. Mulet, "Medicina sin engaños".


Aloe Vera America Plantation Tour from Discover Forever on Vimeo.
View the journey from seed to product.

Estrías de distensión: ¿sirven para algo las cremas antiestrías?

Las estrías son lesiones dermatológicas comunes. Tanto, que puede resultar extraño que constituyan un motivo de consulta como en el caso de Jaime, sobre todo en un hospital público, pero teniendo en cuenta que pueden llegar a representar un serio problema para quien las padece, con algunos pacientes dispuestos a probar tratamientos carísimos, pocos se resisten a consultar el tema al dermatólogo, aunque su médico los haya derivado por un lunar.

Como decimos, las estrías tienen una prevalencia tremenda, que va del 11 al 88% de la población adulta, según las series. Lo más frecuente es que aparezcan en la adolescencia, en el embarazo, y en personas obesas. La localización es variable, siendo más frecuente en nalgas y zona lumbar en adolescentes varones, nalgas y muslos en adolescentes mujeres y abdomen, pechos y muslos en embarazadas (en este caso suelen aparecer a partir de la semana 24 y se denominan striae gravidarum).

Aunque en la mayor parte de los casos aparecen en personas sanas, se ha descrito su asociación con el síndrome de Cushing, síndrome de Marfan y después de tratamientos más o menos prolongados con corticoides (tópicos y orales).

Clínica e histológicamente se diferencian dos tipos de estrías: las rojas (striae rubrae) y las blancas (striae albae). Éstas últimas se consideran el estadio final de las rojas, de modo que inicialmente suelen aparecer como lesiones rojas o violáceas y con el tiempo se aclaran hasta formar las estrías blancas, de aspecto atrófico, que se consideran permanentes. Ojo porque no es sólo una cuestión de apariencia: las estrías rojas son histológicamente distintas de las blancas (podéis verlo en la imagen) y además estas diferencias tienen implicaciones terapéuticas.

Diferencias entre piel normal, estrías rojas y blancas (tomado de S. Al-Himdani)

Aunque os parezca increíble, la causa exacta de las estrías no termina de quedar del todo clara. Aparte de los factores genéticos, la obesidad es el principal factor de riesgo en ambos grupos (adolescentes y embarazadas). Además las embarazadas más jóvenes tienen mayor riesgo de presentarlas. Otros factores de riesgo los veréis reflejados en el siguiente esquema.

Estrías: Factores de riesgo en embarazadas y adolescentes

Las tres teorías principales que pretenden explicar la formación de estas lesiones son: por estiramiento mecánico de la piel (parece lo más obvio, pero otras zonas sometidas a mayor tensión no suelen presentar estrías), cambios hormonales o por una alteración estructural innata del tegumento.

Pero vamos a la parte del tratamiento, que es la más interesante (y a la vez deprimente). Aunque existen multitud de estudios sobre este tema, en todo lo que a cosmética se refiere la metodología suele dejar bastante que desear. En cualquier caso, en 2014 salió publicado un artículo del British Journal of Dermatology de las universidades de Manchester y Queensland, que realiza una exhaustiva revisión bibliográfica que os paso a resumir a continuación.

Lo que parece claro es que ninguna modalidad terapéutica ha demostrado una eficacia consistente con mínimos efectos adversos. El ejercicio físico en un estudio no demostró tener ningún efecto en la reducción de las estrías (eso no quiere decir que no sea recomendable realizar ejercicio físico, claro).

• Tratamientos tópicos. Se han evaluado multitud de tratamientos (retinoides, Centella asiática, mantequilla de coco, aceite de oliva, aceite de almendras, silicona, vitamina C, ácido glicólico, etc.). De todos ellos, la tretinoína 0,1%, que actúa estimulando los fibroblastos a la síntesis de colágeno, tiene una cierta eficacia, pero sólo para las estrías rojas (con un efecto bastante impredecible en las estrías blancas). Ojo porque los retinoides no se recomiendan en embarazadas. Es curioso comprobar cómo casi el 80% de mujeres embarazadas utilizan algún producto tópico “anti-estrías” con el consiguiente gasto, y que una revisión Cochrane en 2012 sobre 800 mujeres evaluando 6 tipos de productos no encontró ningún beneficio de los mismos en cuanto a prevención de estas lesiones. El extracto de Centella asiatica ha demostrado en algún estudio sobre embarazadas una reducción del 22% en cuanto a incidencia de estrías, aunque aplicando una escala no validada y sin tener en cuenta que hubo un 20% de abandonos.
• Peelings químicos y microdermoabrasión. Se ha postulado que los peelings con ácido glicólico y con ácido tricloroacético incrementan la síntesis de colágeno. Un estudio con 40 pacientes a las que se aplicó ácido glicólico al 70% demostró una cierta eficacia tanto en estrías rojas como blancas, aunque la metodología de dicho estudio no fue del todo correcta. La microdermoabrasión es una técnica de resurfacing usando óxido de aluminio que tiene efecto sobre las estrías blancas.
• Láser no ablativo. Estos láseres tienen como target la hemoglobina o la melanina, como el láser de colorante pulsado 585 nm, el Nd-YAG de 1064 nm, etc.
• Láseres ablativos. Incluye el láser de CO2 de pulso corto de 600 nm, aunque con un riesgo de hiperpigmentación residual, en especial en personas de fototipo alto.
• Terapias con luz y aparatos de radiofrecuencia. La luz pulsada intensa (sí, eso que también se usa para depilar) puede ser útil para el tratamiento de las estrías. Lo mismo sucede con los aparatos de radiofrecuencia, que inducen la formación de colágeno a través de la conversión de la corriente eléctrica en energía térmica.

Podemos concluir que si somos muy constantes, aceptamos un cierto grado de irritación, no estamos embarazadas y nuestras estrías son rojas, puede valer la pena tratarlas tópicamente con tretinoína. En embarazadas, una crema hidratante puede hacer lo mismo que otras más sofisticadas. Y si el tema nos supone un problema importante y no nos importa invertir una buena cantidad de dinero para obtener unos resultados que a veces no pasan de discretos, la recomendación de ponerse en manos de un profesional honesto que ofrezca unas expectativas realistas.

Si os ofrecen resultados milagrosos, es que os están engañando. Por mucho que la primera visita sea gratuita (todo lo demás, no lo será). Que no os tomen el pelo.

Hoy nos vamos a Noruega, con un timelapse que combina el efecto tilt-shift. Parecen de juguete, ¿no?

 
The Little Nordics - Life in miniature from DAMPDESIGN on Vimeo.

Estrías en la espalda

La madre de Jaime está preocupada, y por eso le ha pedido a su médico que lo mande al dermatólogo. En principio Jaime es un chico de 15 años que no tiene ninguna enfermedad, pero en el último año le han ido apareciendo unas lesiones en la espalda, en la zona dorso-lumbar, siguiendo un patrón lineal, transversal al eje de la columna, con el centro deprimido y de un color rosado bastante intenso. No le molestan, y Jaime ni siquiera se las ve (tiene alguna en el abdomen, pero de manera más aislada).

“Son estrías”, le han dicho. Pero la madre de Jaime no está muy convencida con la explicación. Es cierto que Jaime está creciendo mucho y muy rápido, pero “las estrías son eso que les sale a las embarazadas en la barriga, ¿no?. No es normal que le salgan a un chico sano”. Jaime parece ajeno a la conversación, y está mucho más atento a la pantalla de su smartphone.

Bien, éste es el caso de esta semana, sin embarazos de por medio. Aparentemente sencillo, aunque como siempre, los pacientes (y las madres de los pacientes), no se conformarán con un diagnóstico, sino que lo que quieren es la solución al problema. Así que el miércoles vamos a intentar aclarar si eso son estrías o no, y si podemos hacer algo para solucionarlas (o en este enlace). ¿Qué pensáis vosotros?

Nuestro vídeo de hoy es un timelapse en blanco y negro, grabado en Australia, donde las nubes y el cielo son los protagonistas. Que lo disfrutéis.


Karst Country from Silver Dory Productions on Vimeo.

Acrocordones: no son verrugas

Aunque parezca una obviedad, conviene aclarar que las lesiones que presenta Julio son acrocordones, también denominadas fibromas blandos, o pólipo fibroepitelial. Y una vez más, no: no son verrugas (recordemos que desde este blog somos unos acérrimos defensores de llamar a las cosas por su nombre, y que la palabra verruga describe las lesiones cutáneas producidas por el virus del papiloma humano).

Porque los acrocordones son unas pápulas pediculadas de pequeño tamaño, de consistencia blanda y color carne o hiperpigmentados, que se localizan con mayor frecuencia en cuello, axilas, ingles, zona submamaria o párpados. Además de existir una predisposición familiar, los acrocordones se presentan con mayor frecuencia en personas obesas. Y no hay que olvidar que pueden ser una de las manifestaciones de diferentes síndromes, como la acantosis nigricans, o el Birt-Hogg-Dubé, y que hay diferentes lesiones, como carcinomas basocelulares pedunculados o neurofibromas, que pueden confundirse, pero hoy hablaremos de los acrocordones “normales”.

Se trata de lesiones benignas pero extremadamente frecuentes, y se calcula que están presentes en más del 50% de los individuos sanos mayores de 50 años, incrementándose esa proporción con la edad y en determinadas situaciones, como el embarazo. En mi servicio (Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca) constituyen el 8º motivo de consulta (representan más de un 3% de las primeras visitas). Esto traducido en números absolutos quiere decir que cada año vemos más de 250 pacientes por este motivo (lo que sería como tener a un especialista contratado durante 2 semanas al año).

Desde un punto de vista morfológico, los acrocordones y los fibromas péndulos son lesiones diferentes. Los acrocordones pueden aparecer como pequeñas pápulas de < 5mm de diámetro, con superficie arrugada y muchas veces hiperpigmentada en los grandes pliegues cutáneos, mientras que los fibromas péndulos son lesiones de mayor tamaño (a veces de varios cm) de superficie lisa y color de la piel normal.

En cualquier caso, tanto unos como otros son lesiones absolutamente benignas y asintomáticas, aunque en caso de torsión del pedículos pueden necrosarse y causar dolor  e inflamación. También pueden irritarse fácilmente debido a su localización en situaciones de calor o sudoración.

Histológicamente los acrocordones se encuentran revestidos por una epidermis ligeramente acantósica, y el eje de tejido conectivo está constituido por fibras de colágeno dispuestas de manera laxa con abundante vascularización.

Respecto al tratamiento, se considera que su indicación es únicamente estética, y si bien es cierto que muchas lesiones pueden provocar síntomás, el sentido común hace que extirpemos aquellas lesiones aisladas que provocan molestias. En este punto se puede reabrir el debate de si debemos tratar este tipo de lesiones en nuestro malogrado sistema nacional de salud, y puede haber opiniones para todos los gustos, desde los que piensan que tendríamos que realizar este tipo de intervenciones a petición del paciente (claro que siendo un problema que afecta a más del 50% la población tendríamos que contratar a una gran cantidad de personal) hasta los que opinan que en la Seguridad Social no se extirpa ni un acrocordón. Particularmente yo les explico que no existe indicación de tratamiento, pero si me señalan uno o dos que les molestan más, se los quito sin problemas. Si me dicen que “o todos o ninguno”, pues entonces sí que lo tengo más claro (ninguno). Otro debate sería quién debería realizar el tratamiento, si dermatólogos, médicos de familia o enfermería. Personalmente pienso que la extirpación la puede realizar cualquiera bien instruido con los medios a su alcance, pero teniendo en cuenta que muchos pacientes vienen mal diagnosticados desde primaria, creo que habría que insistir más en la formación de quien realice la indicación. En cualquier caso la Ley de Sanidad es bastante clara al respecto y el RD 1030/2006 dice explícitamente que no se incluye el tratamiento de lesiones por motivos estéticos.

No quiero extenderme ya que este tema lo tratamos cuando hace algún tiempo hablamos de las queratosis seborreicas, así que termino con una serie de consejos para pacientes que creo que no están de más:

• Los acrocordones no son de origen vírico y, por tanto, no son contagiosos.
• Los acrocordones no tienen madre ni padre. Quitar uno o varios no implica que no salgan más.
• Una vez más no. No son verrugas. Por tanto, no se eliminan de la misma manera. Gástese lo que cuesta el CryoPharma en cupones de la ONCE y si gana, vaya a un dermatólogo privado a que se los quite todos.
• Aunque se quiten todas las lesiones, van a salir más (a no ser que le atropelle un autobús a la salida de la consulta). Es cuestión de tiempo.
• Cualquier elemento de fricción en la zona favorece que aparezcan nuevas lesiones. El “me los quiero quitar para poder llevar cadenas de oro” no es un buen motivo.
• Si le sobran unos kilos y tiene muchos acrocordones es otra motivación para perder peso.
• Si va a la consulta del dermatólogo de la seguridad social y no le quitan los 40 acrocordones, no se enfade con el dermatólogo. Pero puede firmar una petición de Change.org para que cambien el Real Decreto.
• Si se los ata con un hilo, se necrosarán y probablemente se caerán. No sin antes provocar dolor y una posible infección. No es recomendable.

Sé que esta semana os ha parecido sencillo. Lo compensaré el próximo sábado con un caso más difícil.

Y mientras escribo estas líneas (hace ya algunos días), contemplo impotente como una parte de mi querida Serra de Tramuntana en Mallorca arde de manera descontrolada. Hoy el vídeo corresponde a una de mis excursiones por esos maravillosos parajes, ahora arrasados en parte.


Cingle des Bufaranyes from Rosa Taberner on Vimeo.

¿Debemos tratar las lesiones cutáneas benignas en el sistema público?

La queratosis seborreica es, probablemente, el tumor epitelial benigno más frecuente. Inicialmente aplanadas, pigmentadas o no, de superficie untuosa al tacto, con el tiempo pueden volverse verrucosas, con pseudoquistes córneos en su interior.
El diagnóstico clínico es sencillo en la mayor parte de los casos, aunque lesiones más pigmentadas y de mayor tamaño pueden plantear dudas con un carcinoma basocelular o incluso con un melanoma.
Estas lesiones, con un componente hereditario, no suelen aparecer antes de los 30 años y siguen presentándose a lo largo de toda la vida, pero no malignizan, por lo que son consideradas como naturales al devenir cronológico, formando parte del “paisaje” habitual de la piel normal. Su tratamiento, por tanto, no se indica por motivos médicos, aunque si la sintomatología lo justifica pueden tratarse con electrocoagulación, crioterapia o láser de CO2.

Aunque las queratosis seborreicas no suelen formar parte de los programas científicos de los congresos dermatológicos, en mi hospital un 7,2% de los pacientes nos son remitidos desde primaria por este motivo, en su mayor parte, no porque el médico de familia tenga dudas acerca del diagnóstico, sino porque el paciente desea su extirpación (a veces por molestias y, casi siempre, por motivos estéticos). Huelga decir que tampoco somos tan malvados y normalmente tratamos estas lesiones cuando está justificado por irritación persistente o sangrado.

Llegados a este punto y antes de decir nada más, revisemos la Ley de Sanidad (RD 1030/2006 de 15 de septiembre), donde el artículo 5 dice que “... No se incluirán en la cartera de servicios comunes aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos que no guarden relación con enfermedad, accidente o malformación congénita... y que tengan como finalidad meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética..".

Así pues, con la ley en la mano, parece claro que no debiéramos incluir el tratamiento de este tipo de lesiones (queratosis seborreicas, acrocordones, puntos rubí, hiperplasias sebáceas, etc.) en nuestras carteras de servicios. Y, sin embargo, es indiscutible el creciente interés de la población general en este terreno, de manera que el individuo medio, buscando la perfección, tenderá a reconocer como anormales y tributarias de tratamiento lesiones de esta índole.
Esto, y el hecho de disponer de un sistema sanitario público, universal y que funciona razonablemente bien, facilita que los pacientes (ahora usuarios- clientes) vean el sistema público como el marco adecuado para ver satisfechas sus demandas.

Es posible que los dermatólogos seamos, en parte, cómplices de esta situación, ya que muchos compañeros suponen que el hecho de tratar este tipo de afecciones (que suponen el 25% de la consulta diaria) conllevará un aumento de la contratación de especialistas y la perpetuación de la “especie” (tendremos un mayor poder colectivo y dominaremos el mundo). Quizá fue así hace unos años, pero a día de hoy lo único que tenemos son interminables listas de espera y unos pacientes más exigentes. Y nos lo hemos buscado.

Pero, ¿cómo se arregla esto? En los últimos años hemos asistido a la formación de médicos de familia motivados para realizar cirugía menor, con la dotación de los correspondientes recursos en diversos centros de salud para la realización de procedimientos “menores”. Y no me parece mal (uñas encarnadas, quistes inflamados, ...), pero el tratamiento de patología tumoral benigna me plantea una serie de cuestiones:

1. No todos los centros de salud realizan estos procedimientos, y si los dermatólogos no tratamos sistemáticamente estas lesiones, nos cargamos de un plumazo el principio de equidad.
2. No es extraño que muchos médicos de familia se sientan algo inseguros al realizar un diagnóstico clínico, y esto suele traducirse en que “todo se analiza”. Y eso cuesta dinero (de manera que deja de ser eficiente).
3. A mi juicio, no se trata de quién debe asumir el tratamiento de estas lesiones, sino de si deben ser tratadas o no en el sistema público (y yo creo que no, al menos en lesiones asintomáticas). Por supuesto, habrá pacientes que resultarán desfavorecidos al no poder financiarse estos tratamientos de su bolsillo. Esto puede hacer que algunos médicos adopten una actitud de complacencia y a practicar una suerte de “beneficiencia dermatológica” a costa de las arcas públicas (yo misma a veces no sé decir que no o, simplemente, hay días en los que no te apetece discutir, y menos por una queratosis seborreica).
4. Podríamos hablar también si, por el mismo motivo, debieran ser motivo de consulta otras entidades, como acné leve, melasma, ... aunque el hecho de que tengan un tratamiento médico y no quirúrgico hace que entren en otra categoría.

En cualquier caso, lo más importante es consensuar estas actitudes entre todos para no caer en injusticias. Creo que si todos somos coherentes al final el paciente lo terminará entendiendo. Si os interesa el tema, os recomiendo estos dos artículos del Dr. Carrascosa y la Dra. Betlloch en los que me he basado para escribir estas líneas.

NOTA: La autora de esta entrada (o sea, yo) únicamente ejerce en un hospital público, de modo que en absoluto pretendo lucrarme a costa de quitar queratosis seborreicas en una consulta privada.
Agradezco a Miguel Ángel Máñez su observación sobre el RD de 2006, que deroga la ley anterior de 1995.

Seguro que tenéis algo que decir, o sea que adelante! (mientras, repasaremos el alfabeto).

Verrugas y más verrugas

Hoy os presento a Matías, un hombre de 78 años, con una diabetes tipo 2, hipertenso e intervenido de cataratas. Matías acudió hace casi tres meses a su médico de familia por un catarro, y al quitarle la camisa para explorarle, éste observó que tenía múltiples lesiones sobre todo en el tronco, algunas de ellas pigmentadas.

Espalda de nuestro paciente

Al preguntarle desde cuando las tenía, Matías respondió que hacía ya años, pero que cada vez salían más, y a veces le picaban, sobre todo en verano. Además algunas se habían vuelto más oscuras con el tiempo y claro, ya que el médico se había tomado tanto interés, Matías aprovechó la ocasión para preguntar si todas esas lesiones que le gustaban tan poco a su señora esposa, se podían quitar.

De manera que Matías, además de con un antitérmico y la recomendación de beber mucha agua, salió de la consulta de su médico con un volante para el dermatólogo que rezaba, literalmente “ruego exéresis de múltiples verrugas”.

Las lesiones son bastante similares entre ellas, aunque de tamaño variable, tiene más de 50 (bastantes más si contáramos las más pequeñas), también en la cara y en el cuero cabelludo, y alguna más aislada en las extremidades. Podría incluir las imágenes dermatoscópicas, pero os adelanto que la epiluminiscencia no es necesaria para establecer un diagnóstico en este caso.

Detalle de las lesiones de la espalda

Una vez más, estamos ante un paciente que no debiera plantearnos ningún problema diagnóstico, y sin embargo quizás entre en la consulta con unas falsas expectativas acerca de lo que podemos ofrecerle en nuestro malogrado Sistema Nacional de Salud. Y si he incluido el caso de Matías en el blog es porque se repite día tras día en nuestras consultas, así que quizás valga la pena aclarar algunas cosas (que casi siempre serán discutibles y opinables, y por eso estamos aquí).

Detalle de la lesión escapular izquierda

Cómo no, queremos que Matías salga de la consulta con un diagnóstico (no os calentéis la cabeza, es lo que parece), pero aparte se nos van a plantear algunas cuestiones:

- ¿Es necesaria alguna otra exploración complementaria?
- ¿Hay que extirpar estas lesiones? Y si es así, ¿cuáles, atendiendo al elevado número que presenta? ¿y cómo las quitaríamos? ¿dejaremos cicatriz?
- ¿Y si no hay que extirparlas, pero Matías nos dice que se las quiere quitar, que para eso lleva toda su vida cotizando a la Seguridad Social? ¿Cómo gestionamos eso en la consulta, teniendo en cuenta que tenemos un papel de su médico que dice claramente que lo deriva para que se las tratemos?
- ¿Se podrían quitar estas lesiones en el propio centro de salud? ¿Es “ético” / seguro /coste-eficiente?

Me interesa leer vuestras opiniones, el miércoles yo os daré las mías (y adelanto que no son más que eso, opiniones, así que el debate está abierto).



Os dejo con un vídeo que combina comida y stop-motion, ¿qué más se puede pedir?

Melasma: ¿Mejor me-las-ma-quillo?

El melasma, también denominado cloasma o “máscara del embarazo”, es un trastorno frecuente, adquirido, que se caracteriza por la presencia de máculas hiperpigmentadas irregulares, habitualmente de localización facial. Es más prevalente en mujeres jóvenes y de mediana edad, de fototipo alto.

Los factores desencadenantes incluyen el embarazo, el uso de anticonceptivos orales y, por supuesto, la exposición solar.

Aunque la patogénesis exacta se desconoce, se cree que después de la exposición a radiación UV, se produce una estimulación de los melanocitos. También influyen factores genéticos / étnicos, y hormonales (estrógeno y, posiblemente, progesterona). Otros factores potencialmente agravantes incluyen otras medicaciones (fenitoína) y enfermedad tiroidea autoinmune.

La clínica consiste, como hemos comentado, en máculas hiperpigmentadas de distribución simétrica en tres patrones característicos: centrofacial, malar y mandibular (el patrón centrofacial es el más frecuente). Menos frecuentemente se afectan las superficies extensoras de las extremidades superiores y el escote. Las lesiones típicamente se aclaran durante los meses de invierno, independientemente del tratamiento.

La utilidad de la luz de Wood en el diagnóstico no se ha establecido, aunque se utiliza frecuentemente para detectar a “pacientes respondedores”, en aquellos con un patrón epidérmico.

El diagnóstico es clínico, por tanto, y no está indicado el estudio histológico (veríamos un aumento de melanina en todas las capas epidérmicas y, a veces, melanofagia). En ocasiones no es tan sencillo y tendremos que plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades: hiperpigmentación por fármacos (doxiciclina, amiodarona), hiperpigmentación postinflamatoria, liquen plano actínico, melanosis de Riehl, nevus de Ota, poiquilodermia de Civatte, etc.

Pero lo más complicado en el melasma es el tratamiento, ya que sin una fotoprotección estricta cualquier medida terapéutica está abocada al fracaso.

Cloasma en mujer joven de fototipo bajo, en frente

El tratamiento más utilizado es la hidroquinona tópica (a concentraciones del 2-4%). Su mecanismo de acción consiste en que compite con la tirosina como sustrato de la tirosinasa (enzima inicial en la biosíntesis de melanina que convierte la tirosina en dopaquinona) y además produce un daño selectivo a los melanosomas y melanocitos. Sus efectos adversos incluyen dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto, hiperpigmentación postinflamatoria y ocronosis exógena.

En ocasiones se asocia tretinoína tópica 0,05-0,1% a la hidroquinona para conseguir una mayor penetración. Otros tratamientos tópicos incluyen ácido glicólico, ácido kójico (un inhibidor de la tirosinasa) y ácido azelaico al 15-20% (también como inhibidor de la tirosinasa). Peelings de ácido salicílico y glicólico pueden utilizarse como tratamiento adyuvante.
Recordar que la hidroquinona y la tretinoína no deben utilizarse durante el embarazo.
Peelings químicos más profundos y tratamientos con láser son otras alternativas terapéuticas que deben ser valoradas y realizadas por personal experto (obviamente, estos tratamientos no se realizan en la sanidad pública, y no necesariamente tienen que ofrecer mejores resultados que los tratamientos tópicos).

Y recordar que no vale la pena gastarse dinero en ningún tratamiento despigmentante si no se es muy estricto en las medidas fotoprotectoras, puesto que la recidiva es la norma en estos casos. Por último, un buen maquillaje de “camuflaje” puede ayudar a disimular las manchas más resistentes.

Hasta el sábado!


Origami In the Pursuit of Perfection from MABONA ORIGAMI on Vimeo.

Manchas en la cara

Wendy es una mujer natural de Perú, de 41 años, con un fototipo IV, que veo habitualmente en la consulta por otros motivos. Tiene dos hijos, de 8 y 12 años de edad, y no toma ninguna medicación habitualmente. No tiene ninguna enfermedad importante (aparte de otros problemas dermatológicos que hoy no vienen al caso), y lo que más le preocupa es la progresiva aparición de unas manchas en la cara, que le aparecieron en el primer embarazo.

Se trata de lesiones maculares, pigmentadas, mal definidas, que predominan en ambas mejillas, frente y labio superior. Son completamente asintomáticas, pero le gustaría que desaparecieran. En un principio le dijeron que eran del embarazo, pero no desaparecieron después del parto. Luego le echaron la culpa a los anticonceptivos, pero los dejó de tomar y las manchas siguen ahí.

El diagnóstico es muy sencillo, aunque Wendy no quiere un diagnóstico escrito en un papel, sino que esas manchas desaparezcan. Eso ya no es tan fácil, me temo. Es, desde luego, un problema con repercusión únicamente estética, y así se lo intentaremos explicar (recordemos que estamos pasando consulta en un hospital público), pero ya que estamos, ¿podemos recomendar algún tratamiento a nuestra paciente?

Un casito fácil para ponernos las pilas después del parón vacacional. Como siempre, el miércoles, la respuesta (o en este link)

Y ahora poned este vídeo en pantalla completa. La Vía Láctea desde el Teide, en unas imágenes grabadas el pasado mes de abril.

Piedras preciosas en la piel

Habitualmente nos referimos a estas lesiones con el nombre de “puntos rubí”, ya que el otro término empleado, “angioma senil”, no es bien aceptado por los pacientes más susceptibles.

Son los tumores vasculares benignos más frecuentes, motivo habitual de consulta, y se manifiestan como pápulas (habitualmente múltiples y persistentes) de 1-6 mm de diámetro, de un color rojo brillante, localizadas preferentemente en el tronco de personas adultas. En realidad constituyen un signo de envejecimiento fisiológico, de manera que aumentan en número y tamaño con la edad. También se observa una cierta propensión por factores genéticos.

Al principio de la edad adulta ya pueden aparecer como puntos milimétricos rojo brillantes, que con el tiempo aumentan de número y diámetro, haciéndose palpables. Son asintomáticos, aunque en función de la localización pueden causar molestias locales, o incluso sangrado tras un traumatismo (y la respuesta es NO, el paciente no se va a desangrar por un punto rubí). Se han descrito formas eruptivas en relación a factores hormonales, como embarazo y prolactinomas, que pueden involucionar, pero en el resto de casos, suelen ser persistentes.

Aunque a simple vista es sencillo establecer el diagnóstico, con el dermatoscopio podemos observar la típica imagen vascular, con presencia de estructuras lacunares homogéneas en su interior, como veíamos en el post anterior. El diagnóstico diferencial, en algunos casos, puede plantearse con granuloma piogénico, angioqueratomas, y otras lesiones vasculares. En caso de presentar múltiples lesiones localizadas en mucosas, hay que descartar un síndrome de Rendu-Ösler.

Se trata, pues, de lesiones benignas sin ningún potencial de malignización, por lo que la indicación de tratamiento es meramente por motivos estéticos, aunque en ocasiones, por las molestias locales de las lesiones de mayor tamaño, puede estar justificado. El tratamiento se puede realizar con láser vascular (no disponible para esta indicación en los centros públicos), o electrocoagulación.

Imagen tomada inmediatamente después de la electrocoagulación

A nuestra paciente, una vez le explicamos la naturaleza de sus lesiones, le realizamos electrocoagulación de las dos lesiones sintomáticas, previa infiltración de anestesia local.

Como veis, un caso de fácil digestión para este caluroso verano, aunque creo que no está de más recordar la nomenclatura (ya que el diagnóstico es tan fácil, intentemos no poner “verruga” en el informe de derivación) y, ya puestos, derivar únicamente aquellos pacientes con alguna lesión de mayor tamaño y sintomática, puesto que en caso contrario, no estaría indicado realizar ningún tratamiento (hablando, claro, de nuestro malogrado Sistema Nacional de Salud).

Hasta el sábado, os dejo con Simply Red, claro...

Rojo pasión

Ana es una mujer de 52 años de edad, con una hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas y sin otros antecedentes médicos relevantes, que acudió a su médico por unas lesiones en la espalda que le molestaban con el roce de la ropa. No le habían sangrado en ninguna ocasión y, aunque tenía lesiones parecidas de menor tamaño por el tronco, sólo le molestaban esas dos. Nos decía que su madre y sus hermanos tenían lo mismo.

Se trata de unas pápulas de aspecto claramente vascular, de 3 y 6 mm de diámetro, de bordes bien definidos, localizadas en la zona lumbar. Al ponerle el dermatoscopio en la lesión de mayor tamaño se apreciaban unas estructuras que se denominan “lagunas”, múltiples, bien definidas, redondeadas u ovaladas, de coloración roja homogénea. No se apreciaban criterios de lesión melanocítica.

Imagen dermatoscópica (a la derecha)

El caso de hoy es sencillo, y extremadamente frecuente. ¿Puede Ana estar tranquila? ¿cómo se denominan estas lesiones? ¿le podemos dar alguna recomendación para que no le salgan más? ¿es necesario algún tratamiento? y, de ser así, ¿qué opciones le podemos ofrecer?

Como siempre, la respuesta este miércoles, o en este enlace. Y como hoy la cosa va de rojo, os dejo con Red Hot Chili Peppers.