miércoles, 30 de noviembre de 2011

¿Debemos tratar las lesiones cutáneas benignas en el sistema público?

La queratosis seborreica es, probablemente, el tumor epitelial benigno más frecuente. Inicialmente aplanadas, pigmentadas o no, de superficie untuosa al tacto, con el tiempo pueden volverse verrucosas, con pseudoquistes córneos en su interior.
El diagnóstico clínico es sencillo en la mayor parte de los casos, aunque lesiones más pigmentadas y de mayor tamaño pueden plantear dudas con un carcinoma basocelular o incluso con un melanoma.
Estas lesiones, con un componente hereditario, no suelen aparecer antes de los 30 años y siguen presentándose a lo largo de toda la vida, pero no malignizan, por lo que son consideradas como naturales al devenir cronológico, formando parte del “paisaje” habitual de la piel normal. Su tratamiento, por tanto, no se indica por motivos médicos, aunque si la sintomatología lo justifica pueden tratarse con electrocoagulación, crioterapia o láser de CO2.


Aunque las queratosis seborreicas no suelen formar parte de los programas científicos de los congresos dermatológicos, en mi hospital un 7,2% de los pacientes nos son remitidos desde primaria por este motivo, en su mayor parte, no porque el médico de familia tenga dudas acerca del diagnóstico, sino porque el paciente desea su extirpación (a veces por molestias y, casi siempre, por motivos estéticos). Huelga decir que tampoco somos tan malvados y normalmente tratamos estas lesiones cuando está justificado por irritación persistente o sangrado.

Llegados a este punto y antes de decir nada más, revisemos la Ley de Sanidad (RD 1030/2006 de 15 de septiembre), donde el artículo 5 dice que “... No se incluirán en la cartera de servicios comunes aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos que no guarden relación con enfermedad, accidente o malformación congénita... y que tengan como finalidad meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora estética o cosmética..".

Así pues, con la ley en la mano, parece claro que no debiéramos incluir el tratamiento de este tipo de lesiones (queratosis seborreicas, acrocordones, puntos rubí, hiperplasias sebáceas, etc.) en nuestras carteras de servicios. Y, sin embargo, es indiscutible el creciente interés de la población general en este terreno, de manera que el individuo medio, buscando la perfección, tenderá a reconocer como anormales y tributarias de tratamiento lesiones de esta índole.
Esto, y el hecho de disponer de un sistema sanitario público, universal y que funciona razonablemente bien, facilita que los pacientes (ahora usuarios- clientes) vean el sistema público como el marco adecuado para ver satisfechas sus demandas.

Es posible que los dermatólogos seamos, en parte, cómplices de esta situación, ya que muchos compañeros suponen que el hecho de tratar este tipo de afecciones (que suponen el 25% de la consulta diaria) conllevará un aumento de la contratación de especialistas y la perpetuación de la “especie” (tendremos un mayor poder colectivo y dominaremos el mundo). Quizá fue así hace unos años, pero a día de hoy lo único que tenemos son interminables listas de espera y unos pacientes más exigentes. Y nos lo hemos buscado.


Pero, ¿cómo se arregla esto? En los últimos años hemos asistido a la formación de médicos de familia motivados para realizar cirugía menor, con la dotación de los correspondientes recursos en diversos centros de salud para la realización de procedimientos “menores”. Y no me parece mal (uñas encarnadas, quistes inflamados, ...), pero el tratamiento de patología tumoral benigna me plantea una serie de cuestiones:
  1. No todos los centros de salud realizan estos procedimientos, y si los dermatólogos no tratamos sistemáticamente estas lesiones, nos cargamos de un plumazo el principio de equidad.
  2. No es extraño que muchos médicos de familia se sientan algo inseguros al realizar un diagnóstico clínico, y esto suele traducirse en que “todo se analiza”. Y eso cuesta dinero (de manera que deja de ser eficiente).
  3. A mi juicio, no se trata de quién debe asumir el tratamiento de estas lesiones, sino de si deben ser tratadas o no en el sistema público (y yo creo que no, al menos en lesiones asintomáticas). Por supuesto, habrá pacientes que resultarán desfavorecidos al no poder financiarse estos tratamientos de su bolsillo. Esto puede hacer que algunos médicos adopten una actitud de complacencia y a practicar una suerte de “beneficiencia dermatológica” a costa de las arcas públicas (yo misma a veces no sé decir que no o, simplemente, hay días en los que no te apetece discutir, y menos por una queratosis seborreica).
  4. Podríamos hablar también si, por el mismo motivo, debieran ser motivo de consulta otras entidades, como acné leve, melasma, ... aunque el hecho de que tengan un tratamiento médico y no quirúrgico hace que entren en otra categoría.
En cualquier caso, lo más importante es consensuar estas actitudes entre todos para no caer en injusticias. Creo que si todos somos coherentes al final el paciente lo terminará entendiendo. Si os interesa el tema, os recomiendo estos dos artículos del Dr. Carrascosa y la Dra. Betlloch en los que me he basado para escribir estas líneas.

NOTA: La autora de esta entrada (o sea, yo) únicamente ejerce en un hospital público, de modo que en absoluto pretendo lucrarme a costa de quitar queratosis seborreicas en una consulta privada.
Agradezco a Miguel Ángel Máñez su observación sobre el RD de 2006, que deroga la ley anterior de 1995.

Seguro que tenéis algo que decir, o sea que adelante! (mientras, repasaremos el alfabeto).


26 comentarios:

  1. Pese a los intentos de limitar los servicios incluidos en la sanidad publica, entre la costumbre de cada hospital y las directrices internas de cada servicio de salud (no olvidemos que la norma que citas es estatal pero la sanidad esta transferida a todas las comunidades autónomas), es muy difícil dar marcha atrás en algo tan ·sencillo". Esto recuerda a las consultas de pasillo o a los favores para los conocidos, que como es algo tan pequeño pues no se asocia con nada formal.

    Por otra parte, me llama mucho la atención que el artículo que citas de la dra Betlloch narra un caso real de Alicante (no de mi hospital). Creo que las razones que esgrimen son totalmente ciertas, pero dificiles de llevar a cabo.

    El artículo del periódico citado en el artículo es este:
    http://www.diarioinformacion.com/alicante/1993/sanidad-pide-medicos-manden-pacientes-dermatologo-colapso/615881.html

    No te pierdas este párrafo del citado periódico:
    "Los médicos de familia consultados aseguran sentirse molestos con esta recomendación, pues afirman que en todos los casos que derivan tienen en cuenta esas variables. Además, consideran que la cartera de servicios del sistema público de salud contempla la asistencia de todas estas patologías y afirman que no pueden negarse a mandar al dermatólogo a un paciente que se lo pida. Al respecto, las mismas fuentes médicas inciden en que algunas lesiones como las manchas de la vejez suelen ser benignas, pero pueden degenerar en un cáncer y, ante la duda, aseveran que siempre es mejor que lo reconozca un dermatólogo. "

    Eso de que si un paciente lo pide, ellos lo derivan... no tiene precio.

    Gracias por ayudarme a ponerme al dia con estos temas.
    Muaks

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  2. Ya, y si un paciente pide un TAC, pues supongo que tampoco podrán decirle que no. Insisto: todo el mundo tiene derecho a un diagnóstico fiable, y en caso de duda hay que remitir al dermatólogo, ya que efectivamente, existen los melanomas que se parecen a queratosis seborreicas. Pero con este post no me refiero a casos dudosos, sino a pacientes con un diagnóstico certero y correcto que, pese a todo, exigen tratamiento de sus lesiones. No olvidemos que tanto queratosis seborreicas como léntigos solares tienen una prevalencia prácticamente universal (a partir de cierta edad), y si hay que remitirlos a todos y tratar al que lo solicite, entonces dejaremos de tratar adecuadamente en un tiempo razonable patologías más delicadas y potencialmente graves.
    Gracias a ti por tus aclaraciones.

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  3. En mi centro de salud, tengo la opción de realizar fotografías elesiones sospechosas o dudosas y mediante temedicina hacerselas llegar al derma de referencia, junto a una somera historia clinica del paciente en cuestión, patologías previas y tratamientos.
    A veces el derma me recomienda el tratamiento a seguir (medicamentoso), otras veces me indica que las lesiones carecen de importancia y me da la tranquilidad suficiente para poder aclarar la cuestión con el paciente. Otras veces me indica que se lo remita (de forma urgente, preferente,normal) porque considera que hay que verlo in situ o realizar biopsia por una determinada sospecha diagnostica... y alguna vez citan directamente a la paciente a traves de la secretaría del servicio pra realizar un determinado procedimiento.....
    Es cierto que consume tiempo y requiere dedicacion .. pero según y como se utilicen los recursos podemos sacar mucho mas rendimiento y evitar las listas de espera....
    Por otra parte... todo el mundo tiene derecho a un diagnostico... lo cual no siempre va seguido de un determinado procedimiento... a veces lo mejor consiste en esperar....y ver... y que pase la vida ... ¡¡¡ como siempre !!!

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  4. Hola Rosa, en primer lugar comentarte que somos muchos los que seguimos asiduamente tu web, que se está convirtiendo por méritos propios, en un referente en dermatología práctica.
    Bueno: primero, comentar que soy desde hace años (unos 15) uno de esos médicos de primaria “motivados” que practican cirugía menor habitualmente, pertenezco a uno de los grupos de trabajo más activos sobre el tema (Grupo de Cirugía Menor y problemas cutáneos de la SVMFiC) y no paramos de impartir talleres de todos los niveles, aunque como bien dices la implantación de la CM sigue siendo baja.
    Me gustaría hacer unas reflexiones al hilo de tus comentarios:
    1-Por supuesto que sería ideal que todos los MF ofrecieran el máximo de prestaciones a sus pacientes, pero como en todas las especialidades existe gran variabilidad, y no todos realizan técnicas (infiltraciones) ni se atreven con algunos temas, pero yo diría que esto es generalizado, en mi departamento de salud (donde hay magníficos dermatólogos) NO todos, los dermatólogos operan (algunos remiten al paciente a cirugía).
    2-La eficiencia no puede dejar de lado la efectividad, y uno de las premisas de Cirugía Menor segura que aplicamos es “Remitir todas las muestras a Anatomía Patológica” no sé, si crees que lo hacemos mal, agradecería tus comentarios.
    3-En mi experiencia, que ya va siendo alguna, la relación médico-paciente en este y otros temas es fundamental, muchos de los pacientes desisten de “operarse” si se pierde un poco de tiempo explicándoles las ventajas/desventajas de la intervención, pero… es que un acrocordón trombosado puede doler bastante, y una queratosis en zona de roce a veces, sangra.
    Un abrazo.
    Y gracias por tu web
    Manuel Batalla.
    Docencia Rafalafena.

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  5. Hola, Manuel! En primer lugar, gracias por pasarte a comentar. Por supuesto que existen médicos de familia con interés y que hacen cirugía menor con una técnica excelente, eso no se discute. Como tampoco se pone en duda que los pacientes salgan con un diagnóstico de certeza (y si el médico de familia no está seguro, lo remitirá al dermatólogo). Tampoco se discute, como he apuntado en la entrada, que las lesiones sintomáticas (acrocordones trombosados, seborreicas irritadas, se pueden tratar sin problema - y de hecho, así se hace habitualmente, que no somos tan malvados como para no querer aliviarle una molestia al paciente-).
    El tema de debate en este post es si las lesiones claramente benignas para el médico de familia y/o derma, y asintomáticas para el paciente, que el paciente percibe como un problema estético, deben ser tratadas sistématicamente sólo porque el paciente lo exija, ya que la ley es clara en ese punto, y el hecho de hacerlo (y claro que el médico de familia podría hacerlo perfectamente), sienta un precedente y en base a qué nos negamos a hacerlo en otro paciente que va a tener lo mismo. La verdad, no lo veo justo, y menos si, dedicándonos a estos menesteres, aumentamos la lista de espera, que en mi hospital empieza a ser un problema.
    Respecto a lo de mandar analizarlo todo, es una manera de no equivocarse, pero hay que pensar en el gasto que supone y si es coste-eficiente. Por mi parte sólo pretendía hacer esa reflexión. Ningún dermatólogo mete en un bote queratosis seborreicas que no ofrecen ninguna duda diagnóstica (ojo, que las hay que pueden confundirse con melanomas o carcinomas basocelulares), o fibromas blandos. También pasa lo contrario, que luego sucede que se extirpan melanomas en centros de salud (mediante "rebanado", o quistes que resultan ser un dermatofibrosarcoma protuberans, cada año tenemos alguno). Y no digo nada de los melanomas amelanóticos porque éstos pueden engañar a todo el mundo, dermatólogos y no dermatólogos.
    Y por supuesto que hay que explicar y explicar al paciente, y gastar mucha saliva, y en eso muchos médicos (especialistas en dermatología o en MdF) explican más bien poco. Eso tenemos que mejorarlo entre todos.
    Un abrazo y adelante. Creo que las cosas, si están bien hechas, no tienen porque ser terreno de nadie en particular.
    Hasta el sábado!

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  6. A tu pregunta de si una lesión claramente benigna para el médico de Primaria y el dermatólogo debería tratarse ,por motivos meramente estéticos,a cargo del SNS respondo que NO.Si quiere el paciente,que se lo pague. Otra cosa es que por localización,tamaño etc sea susceptible de complicaciones como traumatismos o sangrado. Ya comenté que siempre que derivo una lesión al dermatólog,bien porque tenga duda diagnóstica o porque el paciente haya insistido en una valoración especializada,suelo añadir en la interconsulta la coletilla "ruego valoración y tratamiento SI PROCEDE".

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  7. Caso personal.Me han diagnosticado de lentigo solar en egión malar.Bastante extebdido, cona reas negruzcas, por lo que me han biopsiado la lesion.Anatomi patologica:Lentigo solar.Trtamiento a privado si quiero porque la estetica no esta financiada.Soy médico y trabajo en exclusiva para el SNS

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  8. Con respecto al comentario de Manuel sobe mandar a Anatomía Patológica todo, a nostros en dos años dando Anatomía Patológica en la facultad, los patólogos nos insisten en que se mande todo. Nos dicen que casi de anatomía patológica se consuelan con que nos quedemos que cuando ejerzamos en la especialidad de lo que sea, mandemos todo.

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  9. En mi opinión los pacientes tienen derecho a sacarse todas estas lesiones.
    En mi opinión esto debe hacerse en APS
    Todo médico de Familia debe estar preparado para ello
    No comparto el juicio "lesiones menores" ,eso es peyotativo...son solamente lesiones

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  10. Llego tarde. No pillo el Real Decreto de 2006 que deroga el de 1995. Recuerdo perfectamente cuando estando rotando con dermatólogo en aquel entonces, cuando llegaba esta patología se le decía que no lo cubría la seguridad social. Era ministra Ángeles Amador. Curiosamente el miso dermatólogo no decía nada cuando esta patología le llegaba a su consulta privada.
    Y el caso, es que estas cosas las sé tratar, con nitrógeno líquido, con fulguración con bisturí eléctrico, me quedo más tranquilo cuando lo ve alguien que sabe mucho más que yo en el tema. El problema es que veo que no tiene mucho más interés que yo.
    Creo que habría tratar a la gente con el mismo interés que tratarías a tu suegra, a tu madre, o a tu vecina
    Feliz Navidad

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  11. Vale, llegados a este punto debe ser que no me he explicado lo suficientemente bien. En primer lugar, no creo que se pueda ser "peyorativo" cuando hablamos de una lesión (que no de pacientes). Las lesiones son benignas (sin potencial de malignización), premalignas o malignas. Y ya está. Y la cartera de servicios de nuestro sistema nacional de salud nos dice claramente que el tratamiento de las lesiones benignas (y que ningún acrocordón se me ofenda) con fines de mejora estética no está financiado por el sistema público. Si el paciente no las quiere tener y se lo puede costear, efectivamente debería recurrir a la sanidad privada. Del mismo modo que no están financiadas otras cosas que pueden conllevar muchas más molestias y nadie parece discutirlo (implantes dentales, tratamientos podológicos, fotodepilación por foliculitis, y mil cosas más).
    Es un problema de prioridades y recursos limitados, supongo que hay que poner una línea en algún lado, y que la línea esté en cuestiones estéticas tampoco lo veo tan descabellado.
    Planteo 2 supuestos:
    1. Los médicos de familia deberían tratar estas lesiones a demanda de los pacientes. Cuando se corra la voz, teniendo en cuenta que es una "patología" de prevalencia universal a partir de cierta edad, eso quiere decir que nos encontraremos con casi todos nuestros pacientes > 50 años haciendo cola para que les vayamos quitando estas lesiones. Ni siquiera dedicándonos en exclusiva podríamos atenderlos a todos. Está claro que para el MdF convenientemente formado (y es verdad que lo puede hacer cualquiera) es mucho más agradecido pasarse una mañana quitando seborreicas y acrocordones a 15-20 pacientes que saldrán encantadísimos de la consulta que ver a 45 pacientes "normales". El quirofanito, cuando todo va bien, relaja mucho. Malo será que confundamos un melanoma con una seborreica pigmentada, pero para eso lo meteremos todo en un bote y lo mandaremos al patólogo, que estará encantado porque tendrán que contratar a un patólogo más para atender toda esa demanda.
    2) Como que a veces hay dudas, mandamos todos esos pacientes que tienen todo el derecho al dermatólogo. Genial, porque entonces la lista de espera se dispara muchísimo, y hay que contratar más dermatólogos, que ya están frotándose las manos. Haremos unidades de estética en los hospitales. Mientras tanto, los melanomas, carcinomas, etc, tendrán que pasar por la misma lista de espera, claro, pero todo llegará.

    No es una cuestión de interés, sino de prioridades y utilización racional de recursos. A mi madre (que tiene muchísimas seborreicas) le quito sólo las que le molestan. Y desde luego hago lo mismo con mis pacientes.

    Y cuando veo que un señor con un melanoma ha tenido que esperar 2 meses porque los huecos de "preferente" están llenos de verrugas plantares, entonces me siguen entrando ganas de escribir en este blog.

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  12. Yo sólo quiero añadir: si hay que recortar, ¿por dónde lo hacemos?

    saludos

    Leo Barco
    FEA Dermatología

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  13. Hola Yo "padezco" de esta, para mi enfermedad y creo que tiene que ser tratada de esta forma, sea o no benigna porque lo que hace en las personas que la tienen es cambiarle la vida obviamente para mal,yo la tengo desde aprox los 25 años y es algo que me trauma lo tengo en todo el cuerpo y si, mi problema es estético y no por eso hay que restarle importancia, porque para mi el mejorar la calidad de vida (que es lo que hacen los médicos) sería no tener este problema. Se que hay enfermedades peores pero hay que ver como afecta esta enfermedad en varios aspectos de la vida.

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    1. Esto totalmente de acuerdo con vos. Yo también lo tengo desde aprox. 24/25 años, primero algunos sueltos y luego otros. Me hice traer de Inglaterra un producto de AG3DERM, más o menos lo pude controlar y mejorar. Creo que aunque no sea riesgo de vida, igual deberían darle la importancia que tiene. Porque si fuera por eso, entonces, tampoco deberían haber cirujías estéticas de ningún tipo, ni implantes. A mí, me marca/marcó mucho en mi vida esto.

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  14. NECESITO QUE ME AYUDEN, SOY HIJA DE UNA SEÑORA QUE CREO POR LO QUE HE LEIDO DE queratosis seborreica, YO NO MUESTRO NINGUN SINTOMA DE VERRUGAS, PER TENGO MIEDO DE QUE AL PASO DE LOS AÑOS ME APAREZCAN.. ESTO PUEDE SER POSIBLE? COMO LO PUEDO EVITAR, ESTOY A TIEMPO? TENGO 19 AÑOS, PORFAVOR AYUDENME, OTRA DUDA ES QUE SI LLEGO A ESTAR EMBARAZADA MI BEBE HEREDE ESTA ENFERMEDAD, PORFAVOR AYUDENME

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    1. Le puedo recomendar dos cosas: 1) que se lea el post: ¿enfermedad? 2) Que consulte sus dudas con su médico o dermatólogo
      Un saludo

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  15. Es Clara la Pôstura de los señores dermatologos :
    En resumen La dermatitis seborreica a la privada !!!
    El principio basico por el que se rige cualquier medico se les olvida , con las ganas de llenar los bolsillos .
    Si hay que recortar algo empecemos a todos los sectores como los pediatras no verian niños con mocos y la FEA de dermatologia o el Mir 4 de Dermatologia solo deberian ver 3 patologias, Es decir un contrato al 10 % .

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    1. Querido anónimo,
      esta entrada no trata sobre la dermatitis seborreica, que por otra parte tampoco curan en la privada. Las queratosis seborreicas son otra cosa distinta.
      Un saludo

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  16. Me parece una vergüenza que gente como usted cobre gracias a los altos impuestos de los españoles. Luego se quejan de su mala reputación, bien merecida. Sigan así usted y los de su opinión y la sanidad estará cada vez peor valorada, con peores salarios y con peores profesionales. Son tan ignorantes que ni siquiera se dan cuenta de que están cavando su propia tumba. Lo dicho, enhorabuena.

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    1. No tengo problema en publicar su comentario, es normal que haya opiniones para todos los gustos, y si de entrada no pensaba enn publicarlo es porque no me gustan los comentarios anónimos, en especial cuando son ofensivos (creo que es jugar en clara desventaja).
      Lamentablemente no soy yo quien decide lo que entra y lo que no en nuestro malogrado sistema nacional de salud. De eso se encargan los políticos y sus leyes (que votamos entre todos, pero éste es otro tema). Nada me gustaría más que estuviera todo incluido con nuestros impuestos (sí, nuestros, yo también los pago, recuerde), pero entonces a nuestros señores políticos no les quedará más remedio que dotar a los hospitales o centros de salud de más dermatólogos para que se dediquen a este menester (lo sabemos hacer muy bien y nos encanta que el paciente salga con una sonrisa de la consulta). Mientras no sea así, parece más prudente gastar los limitados recursos en atender a personas con enfermedades de la piel.
      Lo dicho, no es mi opinión, sino la Ley General de Sanidad (la he incluido en el post por si tiene interés en leerla).
      Un fuerte abrazo (y la próxima vez ponga su nombre, que no pasa nada, aquí estamos entre amigos).

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  17. Y otra cosa, ya que lógicamente no vas a publicar este cometario. Cuando tengas veruggas o manchas en la cara, te aplicas el cuento y no recurres a la "beneficencia" de la seguridad social por lo bajo. Creo que he sido bien claro.

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  18. Me parece lógico que afecciones que no alteran la salud no se lleven para colapsar económicamente el sistema sanitario.
    En mi caso, adolezco de cientos de puntos de queratosis seborreicos, que se van agrandando con el tiempo. hace 20 años que tuve que dejar de llevar cadenita con medalla por las molestias en el cuello y hay días con especial sensibilidad, en los que hay una comezón no muy soportable.
    Los tratamientos criogénicos son caros para tantos puntos queratosos y además, según las indicaciones de aplicación, no hay que tratar en espalda, pecho, abdomen, cara, cuello, axilas, pubis, cuero cabelludo... que es donde más proliferan y los tintes a base de acido salicílico, causan unas llagas nada despreciables y dolorosas.
    Soy del parecer que este debe ser un tratamiento particular o familiar, pero hay el peligro de no ser correcto o hábil en la aplicación adecuada ya por exceso o por defecto, especialmente tratándose de agentes agresivos para pieles sensibles.
    ¿Habrá remedios de medicina popular que aunque sean de efecto más lento sean eficaces y menos dolorosos?
    En las terapias que vosotros/tras los Doctores Médicos/cas catalogáis como no lucrativas, debierais darnos alguna alternativa.
    Muchas gracias.
    Josep Sarquella

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  19. Buenas noches, me gustaría dar mi punto de vista como usuario del sistema público de sanidad después de leer el artículo.
    Me acaban de diagnosticar queratosis seborreica mi MF y me cita directamente al dermatólogo comentándome que me lo "quemaran en un segundo".

    Lo cierto es que comparto lo que dice en el artículo y para nada me gustaría abusar del sistema pero sí que tengo algo que decir:
    Tengo 36 años y nunca he necesitado de este tipo de cuidados, tampoco tengo seguro privado ya que no creo en ese modelo, ni tengo impedimento económico.
    Lo que tengo, es un problema con una queratosis y lo que necesito es que alguien me lo resuelva. Confió en la sanidad pública para hacerlo, pero sino llega ¿qué hago? ¿A quien me dirijo que me de la confianza del sistema público?

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    1. Hola, Félix. Tienes razón en lo que comentas, y en un mundo sanitario ideal con recursos ilimitados, la sanidad pública podría perfectamente asumirlo. Pero el 100% de la población (o casi) tiene queratosis seborreicas. Según esto, todo el mundo necesitaría un dermatólogo sólo por este motivo.
      Si un paciente viene por una QS que le molesta, se la quitamos (faltaría más, otra cosa es que sea x estética). Pero ¿dónde ponemos el límite? ¿Una sí y dos no? ¿Los que van mucho al médico pq tienen un cáncer no y tú que estás sano (de momento) y no has "abusado" del sistema público sí?
      No es tan sencillo, y desde luego, no hay recursos para ello.
      Un saludo

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  20. Tengo uno de estos melanomas benignos el cual ya fue tratado en una ocasion con nitrogeno ,,,,pero ahora ya no tengo derecho y lo encuentro injusto despues de 37 años cotizando a la S.S resulta que lo tengo que pagar de mi bolsillo,,, a dia de hoy ayudo a mis hijos a salir adelante por la crisis que estamos viviendo ,y mientras en el pasado a habido un abuso desmesurado por parte de gente que venian incluso del extranjero a paracticarse cirujias mayores ,,,con mi aportacion a la S.S ahora es muy injusto que tenga que pagar yo misma este facil procedimiento. Gracias

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