sábado, 26 de noviembre de 2011

Verrugas y más verrugas

Hoy os presento a Matías, un hombre de 78 años, con una diabetes tipo 2, hipertenso e intervenido de cataratas. Matías acudió hace casi tres meses a su médico de familia por un catarro, y al quitarle la camisa para explorarle, éste observó que tenía múltiples lesiones sobre todo en el tronco, algunas de ellas pigmentadas.
Espalda de nuestro paciente

Al preguntarle desde cuando las tenía, Matías respondió que hacía ya años, pero que cada vez salían más, y a veces le picaban, sobre todo en verano. Además algunas se habían vuelto más oscuras con el tiempo y claro, ya que el médico se había tomado tanto interés, Matías aprovechó la ocasión para preguntar si todas esas lesiones que le gustaban tan poco a su señora esposa, se podían quitar.

De manera que Matías, además de con un antitérmico y la recomendación de beber mucha agua, salió de la consulta de su médico con un volante para el dermatólogo que rezaba, literalmente “ruego exéresis de múltiples verrugas”.

Las lesiones son bastante similares entre ellas, aunque de tamaño variable, tiene más de 50 (bastantes más si contáramos las más pequeñas), también en la cara y en el cuero cabelludo, y alguna más aislada en las extremidades. Podría incluir las imágenes dermatoscópicas, pero os adelanto que la epiluminiscencia no es necesaria para establecer un diagnóstico en este caso.

Detalle de las lesiones de la espalda
Una vez más, estamos ante un paciente que no debiera plantearnos ningún problema diagnóstico, y sin embargo quizás entre en la consulta con unas falsas expectativas acerca de lo que podemos ofrecerle en nuestro malogrado Sistema Nacional de Salud. Y si he incluido el caso de Matías en el blog es porque se repite día tras día en nuestras consultas, así que quizás valga la pena aclarar algunas cosas (que casi siempre serán discutibles y opinables, y por eso estamos aquí).

Detalle de la lesión escapular izquierda
Cómo no, queremos que Matías salga de la consulta con un diagnóstico (no os calentéis la cabeza, es lo que parece), pero aparte se nos van a plantear algunas cuestiones:

- ¿Es necesaria alguna otra exploración complementaria?
- ¿Hay que extirpar estas lesiones? Y si es así, ¿cuáles, atendiendo al elevado número que presenta? ¿y cómo las quitaríamos? ¿dejaremos cicatriz?
- ¿Y si no hay que extirparlas, pero Matías nos dice que se las quiere quitar, que para eso lleva toda su vida cotizando a la Seguridad Social? ¿Cómo gestionamos eso en la consulta, teniendo en cuenta que tenemos un papel de su médico que dice claramente que lo deriva para que se las tratemos?
- ¿Se podrían quitar estas lesiones en el propio centro de salud? ¿Es “ético” / seguro /coste-eficiente?

Me interesa leer vuestras opiniones, el miércoles yo os daré las mías (y adelanto que no son más que eso, opiniones, así que el debate está abierto).



Os dejo con un vídeo que combina comida y stop-motion, ¿qué más se puede pedir?


18 comentarios:

  1. Las lesiones parecen corresponder a una queratosis seborreica. Si éste es el diagnóstico debería descartarse la presencia de un carcinoma espinocelular.

    En cuanto al tratamiento, no requiere, salvo por razones estéticas. De hacerlo, se podría hacer mediante curetaje. Supongo que se quitarían las lesiones nodulares de mayor tamaño.

    Con respecto a las cuestiones administrativas, se las dejo a los doctores.

    ¡Un saludo!

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  2. Los tapones corneos hablan a favor de la benignidad, además de la anamnesis. Pienso que es más coste efectivo filtrar este tipo de lesiones en primaria. No se le puede dar falsas expectativas al paciente.

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  3. Difícil pregunta haces. En mi opinión, primero intentar convencer al paciente de la benignidad de sus lesiones y de que no es necesaria la extirpación, solo vigilar la evolución. Pero, como al paciente al parecer le supone un problema su presencia y a su mujer más, quizá si debiéramos atender su petición de tratamiento. Quitar las mayores y que causen sintomatollogia pruriginosa por roce u otras causas. Creo que la crioterapia es efectiva para este tipo de lesiones, y que quedaría una zona hipopigmentada. Quizá se podría hacer este tipo de tratamiento en su centro de salud.

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  4. Ay, cuánto sufrimiento innecesario nos damos y les damos a los pobres pacientes...
    Mi opinión es que son queratosis seborreicas, con una distribución habitual y también habitual que con la edad vayan apareciendo más.
    La recomendación que suelo dar es no tocarlas salvo que molesten (picor intenso, sangrado con el roce, etc) e intento hacer ver que, aunque estéticamente no sean lo mejor para enseñar en la playa, cualquier intervención va a dejar marca y va a ser molesta (y médicamente innecesaria).
    Si aún así Matías insiste y el motivo es razonable, en AP las solemos quitar con nitrógeno líquido o curetaje, y sólo tocaría las que le piquen y sean más grandes.
    Como diría Mrs. Rosa, en este caso es muy importante que la mujer de Matías presencie la consulta y tenga la oportunidad de preguntar y escuchar, ya que parece una parte importante del "motivo de consulta"...
    Un beso!

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  5. Se me olvidó el diagnóstico. Queratosis seborréica.

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  6. A mí me parecen queratosis seborreicas múltiples.En principio, no habría que hacer nada más excepto tal vez extirpara las más grandes y susceptibles por localización y tamaño de sufrir algún tipo de traumatismo y sangrar.

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  7. Esta claro que son Queratosis seborreicas, lesiones benignas cuyo unico compromiso es estetico. La atencion dermatologica yo la enfoco con mis pacientes a que tengan un diagnostico, pero no las quito, es un coste innecesario y ademas esta regulado en el Real Decreto 1030/2006. Saludos.

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  8. Vituco, antes de tomar esa decisión, creo que debemos valorar mucho lo que al paciente le suponen estas queratosis. Imaginemos que le suponen un problema de autoestima, rechazo de su mujer, que vive en una zona de playa con buen clima y estar sin camisa puede ser una cosa habitual y puede producir un rechazo a las personas cercanas. Imagina que este paciente ha cotizado 35 o 40 años a la S.S. y que no ha tenido ninguna patología que le haya obligado a utilizar los sistemas de salud. ¿Verdaderamente no tiene derecho a un tratamiento ?.¿ Sería justo que tuviera que pagar un tratamiento privado ?. Yo pienso que no.
    Creo que los Reales Decretos estan hechos por políticos y legisladores que están muy lejos de lo que le preocupa al paciente dia a dia, y puede que en algunos casos no sean lo justos que debieran.
    En fin, solo es mi humilde opinión después de más treinta años de ejercicio al lado de los más marginados.

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  9. Yo siempre suelo poner en los volantes de derivación a Dermatología: ruego valoración de la/s lesión/es y tratamiento SI PROCEDE...

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  10. Aprovechando este caso,en MED&LEARN he preguntado qué es el signo de Leser-Trélat.Consiste en la aparicón súbita (o el crecimiento de las ya existentes)de múltiples queratosis seborreicas relacionadas con al existencia de una neoplasia interna.

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  11. Si, aunque tener queratosis seborreicas es la norma a partir de cierta edad, su aparición súbita (de lesiones múltiples) puede constituir un síndrome paraneoplásico. Gracias por el apunte, Julio

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  12. Esperanza Resi familia28 de noviembre de 2011, 14:39

    Bueno...a mí también me parecen queratosis seborreicas, que, en principio, no debiéramos quitar salvo que molesten por su localización y/o tamaño o piquen, ya que no es necesario y, además, podríamos dejar una marca más antiestética que las propias queratosis (me parece muy buena idea lo de usar este motivo para intentar convencer al paciente y a la mujer de que no las toquemos). En cuanto a lo de si las podemos quitar desde el centro de salud... pues, la verdad es que no sé hasta que punto podemos y no parece muy coste-eficiente teniendo en cuenta de que se trata de un procedimiento más por estética que por otro motivo.
    Un saludo!

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  13. Hola, estoy de acuerdo con el diagnóstico de dermatitis seborreica, quizá lo más importante sea conocer el impacto de las lesiones sobre la calidad de vida del paciente, puede que con una explicación de su benignidad y que su extirpación puede dejar cicatriz quede tranquilo; o no y entonces valoraría la extirpación, pero siempre que fuera posible, es decir que la extirpación de lesiones benignas no sobresature las consultas de dermatología o de atención primaria. Y realmente deberían dar igual los años que lleve cotizando o cuanto haya utilizado el sistema de salud antes.
    Saludos!

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  14. Creo que es una cuestión de prioridades. Trabajo en un hospital público dónde la demora media para intervenir un C. espinocelular es de 30 días y de tres meses para los C. basocelulares. Desde mi punto de vista, mientras se mantengan estos tiempos de espera, la estética tendrá que esperar salvo que alguna lesión aislada, por su tamaño o localización, cause muchas molestias.

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  15. Visión de una enfermera.

    Matías ha hecho caso a su médico, él tenía esas marcas hace años y no se le había ocurrido pensar en quitárselas. Quizá se las vió a su padre o a su abuelo. Son "marcas de viejo", debía pensar...

    Pero su médico le ha enviado a ver a Rosa y le toca hacer a ella algo que se debe hacer en la consulta de atención primaria.

    Primun non nocere, tiene años esta frase...

    Me encantaría hablar con Matías, que me explicara su historia. Y con su mujer. Clara tiene razón, qué importante es en la vida de Matías su esposa! Porqué no tenerlo en cuenta?

    Hablaría con ellos, mientras Rosa revisa las lesiones. Explicaría a Matías y a su mujer que para nuestra piel también pasa el tiempo, que cada señal, cada marca, cada lunar explica una historia, una historia que merece la pena escuchar.

    Les diría que mi madre tiene esas marcas en su pecho y lo mucho que las echo de menos cuando pasan meses y no la veo...

    Para la sensación de picor existen cremas específicas, también ayuda vestirse con tejidos naturales. En verano el sudor hace que la piel quede húmeda y eso puede aumentar la sensación de picor. Las camisetas de algodón son las más adecuadas, no solo en verano.

    - Matías, quitarte estas marcas te dejará nuevas marcas en la piel.

    Y volvería a llamar a mi compañera de la consulta de primaria para tener otra charla con ella.

    E invitaría a tomar un café al médico de Matías para presentarle a Rosa y que hablaran de los secretos del fondo del mar...

    Gracias por enseñarme cada día.

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  16. Y si el caso fuera que esta queratosis sale antes de los 40, muy extendida y crecida? Que va en aumento, debería vigililarla?

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    Respuestas
    1. Si realmente se trata de una queratosis seborreica, no tiene ningún peligro, aunque crezca o cambie de aspecto. El problema es que hay lesiones que parecen q. seborreicas y no lo son, de modo que si no tienes un diagnóstico firme, deberías consultar con tu médico o dermatólogo.
      Saludos

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