sábado, 29 de marzo de 2014

Un sitio incómodo para tener un eccema

Emilio tiene 61 años y ya tiene bastante con su enfermedad pulmonar (está diagnosticado de EPOC y es un fumador importante, con varios ingresos por este motivo en el último año) como para que además tenga que estar rascándose el trasero. O eso al menos es lo que nos cuenta cuando viene a la consulta, un poco harto de que, después de múltiples cremas (no recuerda sus nombres, pero nos describe el tubo con todo lujo de detalles), las lesiones no hayan remitido.


Nos explica que le empezaron hace ya bastantes meses (poco menos de un año, desde que consultó por primera vez a su médico por este motivo). Emilio es conductor de autobús y pasa muchas horas sentado, le han dicho que seguramente ése es el motivo por el que, pese a las cremas con corticoides (eso pone el informe del médico), las lesiones no se terminan de curar. Quizá haya un componente externo, así que nos lo remiten para que le realicemos unas pruebas epicutáneas.

Más cerca... se pueden apreciar algunas lesiones pustulosas

Cuando lo exploramos podemos apreciar las lesiones que podéis ver en las imágenes, con eritema intenso y descamación, así como algunas zonas hiperpigmentadas de aspecto más residual, e incluso algunas pústulas (las flechitas verdes). Aunque predominan en las nalgas, se extienden a la zona anterior y también afectan la piel testicular y la cara interna de los muslos.

¿Qué os parece? ¿Os recuerda a algo? ¿Ponemos en marcha las pruebas epicutáneas o cambiamos de estrategia? ¿Y el tratamiento?

Adelante, pasad y comentad. Estáis en vuestra casa. Y mientras llega el miércoles con la respuesta, nos vamos a Nueva Zelanda. Vale la pena verlo a pantalla completa.


Magical New Zealand from Shawn Reeder on Vimeo.

miércoles, 26 de marzo de 2014

ICAR: El complicado mundo de las ictiosis

La función última de la epidermis es la de proporcionar una barrera cutánea intacta, para lo cual, el queratinocito (la célula predominante en la epidermis) sufre un proceso de diferenciación en su camino desde la capa basal hasta la superficie. Al final, los queratonicitos más externos (que han perdido su núcleo), se desprenden de la superficie en un proceso (descamación) en el que intervienen proteasas. Esenciales para la formación de la barrera epidérmica, los corneocitos se rodean por una matriz extracelular rica en lípidos (colesterol, ácidos grasos y ceramidas), los cuales son vertidos al exterior de la célula por organelas especializadas, denominadas cuerpos lamelares a través de una serie de pasos enzimáticos y no enzimáticos. Todo este mecanismo es el que forma la denominada barrera epidérmica, fundamental a la hora de prevenir la agresión por agentes físicos, químicos y microbianos, y que mantiene la homeostasis del cuerpo regulando la pérdida de fluidos.

Pues bien, a veces pasan cosas, y todo esto deja de ser tan perfecto. Las ictiosis congénitas (también pueden ser adquiridas, pero ésta es otra película) son un grupo heterogéneo de enfermedades provocadas por mutaciones en los genes que componen esa barrera epidérmica, y constituyen uno de los capítulos más complejos e interesantes de la dermatología. Las clasificaciones más clásicas han sido sustituidas por una de consenso de 2009 (Oji) basada en los fundamentos genéticos y moleculares. Esta nueva clasificación distingue dos grandes formas de ictiosis: las no sindrómicas (que se manifiestan exclusivamente en la piel) y las sindrómicas (en la piel y otros órganos, como sistema nervioso central). Dentro de las formas no sindrómicas diferencian 4 grupos: las ictiosis comunes, las ictiosis congénitas autosómicas recesivas (ICAR), las ictiosis queratinopáticas y otras formas menos frecuentes.
El tema es tan complejo que es imposible exponerlo aquí de manera coherente, así que os remito a este artículo de Actas Sifiliográficas de 2013 de L. Rodríguez-Pazos donde explica las ICAR y las mutaciones responsables en una magnífica revisión. Yo sólo os voy a dar algunos apuntes de este artículo y de otro de la revista European Journal of Human Genetics publicado por M. Schmuth en 2013, muy interesante si queréis profundizar en el tema.

Algoritmo extraído del artículo de M. Schmuth (2013)

Pero volviendo a Mariana, a la madre se le olvidó mencionar en esta primera visita que a la niña le habían realizado una biopsia en su país. Nos trajo el informe (en polaco) a la visita de control, con el diagnóstico de “ictiosis laminar”. Clásicamente en el grupo de las ICAR se incluían la ictiosis laminar (IL) y la eritrodermia ictiosiforme congénita (EIC). Pero en la nueva clasificación se añadieron la ictiosis arlequín (IA) y otras variantes menos frecuentes (os remito al artículo).

En realidad existen pocos datos acerca de la epidemiología de las ICAR, y algún estudio estima una prevalencia conjunta para IL y EIC de 1:200.000 a 1:300.000. En España la prevalencia estimada de ICAR es de 1:138.000 en la población general, aunque en determinadas regiones (costa gallega) alcanzaría un 1:33.000 por la existencia de mutaciones fundadoras.

Aunque originariamente se pensó que la IL y la EIC eran diferentes entidades, existen pacientes con manifestaciones intermedias, y se conoce que pueden ser ambas provocadas por mutaciones en el mismo gen. Muchos pacientes nacen envueltos en una membrana colodion que desaparece progresivamente en las primeras semanas de vida. Es frecuente la hipohidrosis, la intolerancia severa al calor y la distrofia ungueal. Los pacientes con IL presentan escamas laminares grandes y oscuras que ocupan toda la superficie corporal, y no asocian eritrodermia (o es mínima). Suelen tener ectropion y a veces eclabium, hipoplasia de cartílagos auriculares y nasales, alopecia cicatricial y queratodermia palmo-plantar. La EIC se caracteriza por eritrodermia y descamación fina generalizada. Algunos pacientes presentan marcado eritema y escamas que pueden ser grandes y oscuras.

La biopsia no es diagnóstica. En la IL se observa una hiperqueratosis ortoqueratósica masiva, con acantosis epidérmica y, en ocasiones, un patrón psoriasiforme. La microscopía electrónica puede ser útil para excluir otras formas de ictiosis y orientar el estudio genético en algunos casos.

Lo cierto es que desde el punto de vista genético, las ICAR son muy heterogéneas. El gen TGM1 es el responsable de la mayor parte de los casos (32%), pero se han descrito mutaciones en otros genes: ALOX12B, ALOXE3, NIPAL4, CYP4F22 y ABCA12.
El gen TGM1 está situado en el cromosoma 14q11.2 y codifica la enzima TGasa 1, que participa en la formación de la envoltura cornificada, habiéndose descrito más de 100 mutaciones en este gen. Muchos estudios han intentado mostrar asociaciones genotipo-fenotipo sin que hasta la fecha se haya visto una correlación estricta.



Pero una vez diagnosticado (a decir verdad en nuestro caso no se llegó a realizar estudio genético), el principal reto es el terapéutico. El objetivo primario en las ictiosis (en general) es el de eliminar las escamas y reducir la xerosis sin causar demasiada irritación. Pero esto no es nada fácil. Vamos por partes:
  • Baño y eliminación mecánica de las escamas. Es recomendable que estos pacientes se bañen a diario para eliminar las escamas y los restos de crema, más sencillo si el paciente está en remojo 15-20 minutos. Algunos autores recomiendan añadir bicarbonato sódico al baño, ya que desnaturaliza las queratinas y alcaliniza el agua, facilitando la eliminación de las escamas. Otros recomiendan añadir almidón de trigo, maíz o arroz (todo a la vez no, por favor). Los aceites de baños no son adecuados en estos pacientes.
  • Tratamiento tópico. La primera opción de tratamiento en estos pacientes son los emolientes y queratolíticos tópicos, al mejorar la función barrera y facilitar la descamación, pero pueden producir efectos adversos locales, como prurito o irritación. Los emolientes más empleados son la urea, vitamina E, acetato, glicerol y vaselina. En pacientes con escamas gruesas se pueden añadir queratolíticos, como los alfa-hidroxiácidos (ácido láctico o glicólico), ácido salicílico (ojo en niños), N-acetilcisteína, urea (>5%) y propilenglicol. También se pueden usar, con precaución, retinoides (tretinoína, adapaleno, tazaroteno), calcipotriol y dexpantenol. El tratamiento ha de individualizarse en cada caso, ya que existe gran variabilidad interindividual. Además los neonatos y niños pequeños deben tratarse con vehículo sin medicación (no toleran los queratolíticos y la absorción percutánea es mayor).
  • Tratamiento sistémico. Los retinoides orales constituyen el tratamiento sistémico más utilizado en estos pacientes, ya que facilitan la eliminación de las escamas y mejoran la hiperqueratosis. El acitretino (0,5-1 mg/kg/d) es el fármaco más utilizado, aunque hay que tener en cuenta el perfil riesgo-beneficio (en especial la teratogenia). Se deben monitorizar los parámetros de crecimiento y desarrollo óseo, pero sin realizar radiografías rutinarias en ausencia de sintomatología. Una alternativa al tratamiento con retinoides sistémicos es utilizar fármacos conocidos como RAMBAs, que bloquean el catabolismo del ácido retinoico, aumentando sus niveles endógenos. El liarozole, declarado como medicamento huérfano para el tratamiento de la IL, EIC e IA por la EMEA y la FDA, ha demostrado ser más eficaz que el acitretino con mejor tolerabilidad.
  • Otros cuidados. En los pacientes con ectropion, la aplicación de lágrimas artificiales y la hidratación de la piel de la cara disminuye la retracción palpebral. Se recomienda evitar actividades extenuantes cuando la temperatura es alta por riesgo elevado de golpes de calor. La fisioterapia es importante para evitar contracturas en flexión, y también se recomienda limpiar periódicamente el conducto auditivo externo para evitar la acumulación de escamas.

El futuro es esperanzador, y las terapias de transferencia genética mínimamente invasivas quizá sean la solución a estos problemas dentro de algunos años (en la IL empleando transferencia génica ex vivo se consiguió restaurar la expresión normal del TGM1 y corregir la expresión fenotípica de la piel trasplantada de la espalda en ratones inmunodeprimidos).

Con Mariana, aunque no podemos ratificar con toda seguridad el diagnóstico, iniciamos un tratamiento conservador con emolientes y queratolíticos suaves, con discreta mejoría del cuadro. Pero al cabo de algún tiempo tuvieron que regresar a su país y le perdimos la pista. Aprovecho para comentar que existe la Asociación Española de Ictiosis, a través de la cual los pacientes pueden obtener información acerca de la enfermedad, ensayos clínicos en marcha, etc. Su logo es un pececito, claro (y me encanta), así que el vídeo de hoy es submarino, nos vamos a las Galápagos, sin duda, el mejor destino de buceo del mundo.


Darwin's Dream - Galapagos islands from Dustin Adamson on Vimeo.

sábado, 22 de marzo de 2014

La niña descamada

Porque básicamente esto era lo que nos contaba la madre de Mariana, una preciosa niña nacida en Rumanía hacía 3 años. Aunque nos costaba entendernos por la barrera idiomática, pudimos intuir que al nacimiento Mariana ya tenía trastornos de piel, aunque aparentemente ése era su único problema, dado que no habían detectado ninguna otra anomalía en su desarrollo (ni sordera, ni alteraciones neurológicas, y tampoco anomalías de la dentición).


A la madre de Mariana no le sorprendía demasiado, ya que nos explicaba que su padre (el abuelo materno de la niña) tenía exactamente lo mismo. Afortunadamente, el hermano mayor de Mariana, que ahora tenía 10 años, nunca había manifestado nada similar. La madre tampoco supo profundizar mucho más entre sus antecedentes familiares (ella no tenía hermanos y poco sabía de sus tíos o primos).


En lo que respecta a las lesiones, creo que las imágenes son lo suficientemente ilustrativas. La afectación era generalizada, aunque las escamas más gruesas se localizaban sobre todo en el tronco y extremidades inferiores. No observamos hiperqueratosis palmo-plantar, aunque sí eritema sin fisuración, y la madre sí nos refería que la niña casi nunca sudaba y que toleraba muy mal estar en sitios calurosos. Le picaba a ratos, y no habían conseguido encontrar una crema que lo calmara. Los antihistamínicos no le servían apenas, y su pediatra le había recetado una crema de hidrocortisona al 1% para cuando se encontraba peor. El pelo, rubio muy clarito, era muy fino, pero tampoco llamaba especialmente la atención.

De momento es todo lo que os puedo adelantar, como que creo que estaréis de acuerdo en que no vamos a dar de alta a Mariana, el próximo día ya os contaré la evolución (o en este enlace). Pero mientras tanto, ¿Qué os parece? ¿Atopia o algo más? ¿Necesitamos pruebas o de momento la dejamos tranquila? ¿Y el tratamiento?

Hace tiempo que no pongo nada de música, así que hoy os dejo con este vídeo de Happy Camper.


Happy Camper - The Daily Drumbeat from Job, Joris & Marieke on Vimeo.

miércoles, 19 de marzo de 2014

Éramos pocos y llegó la psicodermatología

Pese al tono jocoso del título de esta entrada, la cosa es seria, así que pasaremos a adoptar nuestro tono más solemne para desentrañar el caso de esta semana.

Una vez más, nuestro sentido arácnido no paraba de ponernos en guardia. Y es que, cuando algo no cuadra, hay que valorar todas las posibilidades. Pero como dijo el tío Ben de Spiderman, “un gran poder conlleva una gran responsabilidad”, y ciertos diagnósticos no pueden hacerse a la ligera, en especial cuando nos movemos en el terreno de las denominadas dermatosis facticias, trastornos provocados de una u otra manera por el propio paciente, y que nunca son plato de buen gusto para el médico (por supuesto, tampoco para quien lo sufre).

Antes de proseguir, y si os interesa el tema, os recomiendo esta extensa revisión sobre dermatitis artefacta del Dr. Rodríguez Pichardo publicada en Actas Dermosifiliográficas en el número de diciembre de 2013. Nos dice, y cito textualmente, que “la dermatitis artefacta es un diagnóstico excepcional que genera perplejidad y ansiedad al dermatólogo al encontrarse ante una patología autoprovocada y de la que el paciente sabe más que el médico en cuanto a su etiología”.

Pero el término dermatitis artefacta se ha reservado para un grupo de pacientes cuyas lesiones se originan de un modo misterioso, siendo necesario para su diagnóstico que el paciente niegue su responsabilidad en la aparición de las mismas. Este dato permite diferenciar las dermatitis artefactas (marcador de un problema psiquiátrico más serio) de otras dermatosis autoprovocadas, como las automutilaciones en pacientes psicóticos, las excoriaciones neuróticas y la tricotilomanía.

Imagen tomada a las 6 semanas (excoriaciones neuróticas)

Es curioso comprobar que, según diferentes publicaciones, hasta un  5% de las consultas médicas pueden tener un origen facticio o autoprovocado, y no hablamos sólo de la piel, sino también de otras especialidades médicas, pero es el tegumento cutáneo el órgano en el que más fácilmente se expresan este tipo de procesos (en un estudio de 31 pacientes con enfermedades facticias, 13 casos fueron de dermatitis artefacta, 12 de fiebre simulada, 3 de hemorragias provocadas, 1 poliuria-polidipsia, 1 hipoglucemia y 1 hipotiroidismo). Pero existen pocas series que comparen la frecuencia relativa de los diferentes trastornos psicocutáneos (en un estudio iraní sobre 178 pacientes, un 72% correspondían a excoriaciones neuróticas, un 12% tricotilomanía, un 9% delusio parasitorum y un 7% dermatitis artefacta, siendo casi todos los diagnósticos más frecuentes en mujeres respecto a hombres, excepto el delusio parasitorum).

En cuanto a la dermatitis artefacta puede presentarse con una gran variedad de formas clínicas: excoriaciones (lineales casi siempre, en ocasiones con objetos punzantes, diferenciándose de las excoriaciones neuróticas en que en éstas el paciente reconoce su ejecución), úlceras, ampollas, paniculitis (por inyección de sustancias extrañas), costras localizadas, lesiones eccematosas por productos irritantes, edemas, púrpuras y hematomas. El diagnóstico es muy difícil de establecer y se basa en la morfología y distribución de las lesiones, la personalidad del paciente y la historia clínica, pero merece la pena recordar que se trata de un diagnóstico de exclusión. Pero si el diagnóstico es complejo, el tratamiento es un verdadero reto terapéutico, en el que lo más complicado es conseguir que el paciente acepte la ayuda de un psiquiatra.

Pero en el caso de Juanjo, en realidad no podemos clasificarlo como de dermatitis artefacta, ya que (aunque no tenía ningún resto de planta clavado bajo la piel) el paciente era plenamente consciente de que él mismo se provocaba las lesiones, por tanto nuestro diagnóstico fue de excoriaciones neuróticas, otro tipo de dermatosis autoprovocada que parece asociarse a rasgos subyacentes de una personalidad obsesiva-compulsiva y, en ocasiones, con trastornos depresivos. Aunque le realizamos una biopsia cutánea en la primera visita (que descartó cualquier otro proceso dermatológico primario), las lesiones se resolvieron con la simple indicación de que no se las manipulara y con la ayuda de un tratamiento oclusivo con una crema antibiótica. Quizá demasiado fácil… aunque por el momento Juanjo no ha vuelto por la consulta.

Otro día hablaremos de dermatitis artefacta “de las de verdad”…

Espero que os guste el vídeo de hoy: estatuas en movimiento...


Li Hongbo: Statues in Motion from Todd Martin on Vimeo.

sábado, 15 de marzo de 2014

Tengo algo clavado…

Juanjo es un hombre de 48 años, sano, con un problema cutáneo bastante evidente en la parte izquierda de su cara desde hace más de un año. Cuando le preguntamos cómo empezó todo, nos cuenta que recuerda que, mientras faenaba en su jardín, se clavó la púa de una planta (no recuerda cuál) en la zona de la sien izquierda. Desde ese día, tiene la sensación de tener algún resto clavado y, curiosamente, siente como si esos restos se fueran desplazando por la zona.


No le pica ni le duele (aunque pueda parecer lo contrario por el aspecto de la lesión), y durante todo ese tiempo nos explica que alguna vez y con la ayuda de una pinza, se ha ido retirando restos de lo que parece ser esa púa, aunque está convencido de que no ha conseguido extraerla toda. Su médico de familia le ha recetado diversas pautas de tratamiento con antibióticos de amplio espectro (amoxicilina-clavulánico y ciprofloxacina), pero, aunque inicialmente las lesiones parecían mejorar ligeramente, al poco tiempo volvía a estar igual, y por este motivo finalmente nos lo remite.

Cuando estudiamos de cerca las lesiones vemos que algunas zonas tienen un aspecto cicatricial, con tendencia a la hiperpigmentación, mientras que al mismo tiempo podemos apreciar una gran zona erosionada, más o menos bien delimitada, sin signos aparentes de impetiginización secundaria. A la palpación, somos incapaces de encontrar nada anormal. Nuestro paciente no tiene lesiones en otras localizaciones, y no nos explica en ningún momento fiebre ni otros síntomas generales.

Eso es todo por el momento. ¿Qué os parece? Sé que es complicado de entrada proporcionar un diagnóstico de certeza (más bien imposible), así que me conformo con un poquito de diagnóstico diferencial y actitud a seguir: ¿Biopsia? ¿Cultivo? ¿Alguna otra prueba? ¿Algún tratamiento mientras esperamos al miércoles? En unos días tendremos la solución a este misterioso caso.

Y si el vídeo de la semana pasada era un timelapse microscópico sobre la formación de copos de nieve, esta semana (ya que viene la primavera), el timelapse es de cómo se derriten cristales de hielo (grabado con luz polarizada).


Ice Crystal Timelapse from Shawn Knol on Vimeo.

miércoles, 12 de marzo de 2014

El último kathon y las pruebas epicutáneas

No es la primera vez que hablamos en este blog de la dermatitis alérgica de contacto. Y no será la última, seguro. Respecto al título de esta entrada en referencia a la novela de Matilde Asensi, enseguida desvelaremos el misterio. Agarraos, que esto me ha quedado largo, pero vale la pena llegar al final.

Y es que cuando visitamos a Ángeles, la distribución de las lesiones ya nos hizo pensar en la existencia de un componente externo, así que (aparte de recetarle un corticoide tópico de potencia media), le pedimos unas pruebas epicutáneas, que es de lo que vamos a hablar hoy.

Cuando le realizamos las pruebas, Ángeles ya se encontraba bastante mejor

Las pruebas epicutáneas se las inventó un tipo llamado Josef Jadassohn en 1896, algunos años antes de que se descubriera el concepto de alergia por Von Pirquet.

Las pruebas epicutáneas (también llamadas pruebas del parche o patch test) constituyen un procedimiento diagnóstico estandarizado de elección para el estudio de pacientes con dermatitis alérgica de contacto, cuyo principal objetivo es la demostración de una reacción alérgica de hipersensibilidad tipo IV (tardía), y su principal indicación es en el eccema agudo o crónico, aunque en algunas ocasiones pueden estar indicadas en el estudio de eccemas endógenos (dermatitis atópica, eccema dishidrótico, eccema numular, etc.) que no responden al tratamiento convencional. Son un pilar básico en el estudio de muchas dermatosis profesionales, con implicaciones médico-legales en algunas ocasiones.

Sin embargo, las epicutáneas (“epis”, como las llamamos cariñosamente los dermatólogos), no valen para todo, en contra de lo que muchos piensan, de modo que nos las podemos ahorrar en otros procesos como urticarias y la mayor parte de las toxicodermias.

También hay que tener en cuenta que no deben ser realizadas en algunas circunstancias:
  • Cuando el eccema sea generalizado y se encuentre en fase activa.
  • Si la dermatitis afecta a brazos y espalda (sitio habitual de aplicación de los parches).
  • Pacientes sometidos a tratamiento con corticoides sistémicos u otros inmunosupresores, por posibilidad de bloqueo de la respuesta inmune (en estos casos se recomienda esperar al menos 1 mes y no realizar las pruebas si el paciente recibe más de 20 mg de prednisona al día).
  • Pacientes en tratamiento con fototerapia (UVB o PUVA).
  • Quemadura solar reciente.
  • Pacientes en tratamiento con corticoides tópicos en los sitios de aplicación.
  • Los corticoides a dosis bajas, los antihistamínicos y el embarazo se consideran una contraindicación relativa, a valorar en cada caso.
  • También hay que tener en cuenta que los pacientes ancianos pueden presentar con más frecuencia falsos positivos.
Y dicho esto, ¿Cómo se ponen las epicutáneas? En mi servicio las enfermeras se encargan de ello, con grandes dosis de paciencia (tanto para colocar los parches como para que el paciente entienda lo que puede hacer y lo que no con ellos puestos). Existen varios tipos de parches, de aluminio y circulares (Finn Chamber) o cuadrados de plástico. El sistema Finn Chamber es uno de los más utilizados ya que permite la aplicación de un mayor número de alérgenos.

T.R.U.E. test (a las 48 horas, antes de retirar los parches)



Habitualmente (salvo casos especiales) los alérgenos que ponemos forman parte de una batería estándar consensuada por diferentes grupos de investigación, responsables de más del 80% de las posibles alergias. En caso de que sospechemos algo más concreto, se encuentran disponibles en el mercado baterías especiales, enfocadas en la mayor parte de las ocasiones a las diferentes dermatosis profesionales. En la mayor parte de los servicios de dermatología de España se utiliza la batería estándar del T.R.U.E. Test (Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Test), que se introdujo a finales de los años 90, en el que los alérgenos se encuentran dispuestos dentro de una capa delgada de un gel hidrofílico impreso a su vez en un parche de poliéster, el cual se incorpora junto con otros alérgenos en tiras de tela de celulosa con adhesivo acrílico y listos para su uso.

Después de su aplicación (casi siempre en la espalda), las pruebas son cubiertas con un esparadrapo antialérgico y se mantienen 48 horas. Es entonces cuando el paciente regresa a la consulta y se retiran los parches. En este momento se realiza una primera lectura (que no es la definitiva) y se marca con un rotulador indeleble para poder interpretar correctamente las pruebas dos días más tarde. De modo que, para resumir, el paciente viene el lunes, le ponemos los parches, vuelve el miércoles (se los quitamos y marcamos) y regresa el viernes para la lectura definitiva e interpretación de resultados por parte del dermatólogo (a veces se le hace volver a los 7 días si se sospechan reacciones más tardías).

Teniendo en cuenta que en todo este tiempo se le dice al paciente que intente no sudar (reacciones irritativas, los parches se despegan, las marcas se borran) y que no se moje la espalda (por los mismos motivos), entenderéis que la realización de estas pruebas no es precisamente de lo más divertido para el paciente (lo de no poder ducharse con normalidad es lo que suelen llevar peor).

Y finalmente llega el viernes (a veces el siguiente lunes), el momento de la verdad, donde el dermatólogo armado con unas regletas realiza la lectura. No es tan sencillo como parece y hay que tener experiencia para, por una parte, diferenciar una reacción alérgica de una irritativa y, por la otra, otorgar relevancia o no a los resultados positivos cuando los hay. Por ejemplo, un níquel positivo no implica que este metal sea la causa de la dermatitis del cuello de Ángeles (pero si nos cuenta que, además, aquellos pendientes del mercadillo le hicieron reacción, diremos que el níquel tiene relevancia pasada, y así de paso explicamos la positividad al cobalto).

Además existe una escala a tener en cuenta para la lectura de las reacciones:
  +? Reacción dudosa, sólo eritema
  + Eritema, infiltración y posiblemente, pápulas
  ++ Eritema, infiltración, pápulas y vesículas
  +++ Eritema intenso, infiltración y vesículas coalescentes
  - Reacción negativa
  R.I. Reacción irritativa
  N.P. No probada

Lectura a las 96 horas

Por tanto, la parte más jugosa (y complicada) de las epicutáneas es, precisamente, el saber interpretarlas correctamente. Ángeles se encontraba bastante mejor de su dermatitis, y pudimos comprobar cómo le salieron claramente positivas el níquel, cobalto, Kathon CG y el oro. Y viendo las características clínicas de su dermatitis, nos quedamos con el Kathon CG para que todo cuadrara (otro día hablaremos del oro).

El Kathon CG es el nº 17

Pero vamos con el Kathon CG (Cosmetic Grade), nombre comercial de una mezcla de isotiazolinas, sintetizada por la industria química a partir de los años 60. Es un conservante y potente biocida muy utilizado en la industria. En su composición nos encontramos los siguientes ingredientes: 1,125% de metilisotiazolinona y 0,375% de metilcloroisotiazolinona (los compuestos activos), 23% de cloruro y nitrato de magnesio (estabilizadores) y 75,5% de agua.
Su presencia ha ido en aumento desde finales de los 70 en Europa y mediados de los 80 en EE. UU. para ser en la actualidad un conservante ampliamente utilizado en diversos ámbitos pero, sobre todo, en el mundo de la cosmética, para la conservación de preparados tipo leave-on (sin aclarado, como cremas y leches limpiadoras), rinse-off (productos que requieren aclarado, como champúes y geles de baño) y toallitas húmedas. Además es muy relevante la presencia de este producto en productos de limpieza de uso doméstico y, a concentraciones más elevadas, en productos industriales (aceites de corte, emulsiones de látex, pinturas al temple, reveladores de fotografía y radiografía, aceites para motores diésel, pesticidas, abrillantadores, tintas de imprenta, …). La misma mezcla de isotiazolinas se encuentra comercializada por otros fabricantes bajo diferentes nombres (Acticide, Algucid CH50, Amerstat 250, Euxyl K100, Fennosan IT21, Grotan K, Grotan TK2, Mergal K7, Metat GT, Paretol, Parmentol, …). A nuestros pacientes sensibilizados debemos recordarles el nombre “isotiazolina”, que es como debe aparecer en el etiquetado de los preparados comerciales en todos los cosméticos, sean de perfumería o de farmacia.

En un reciente estudio retrospectivo (2012) entre los pacientes atendidos en el Servicio de Dermatología Laboral del Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, sobre un total de 1520 pacientes parcheados, un 5,8% de los mismos presentaron sensibilización al Kathon CG. El eccema de contacto es el cuadro clínico más frecuentemente observado (pero también se han reportado urticarias por contacto, dermatitis aerotransportada y reacciones generalizadas). Aquí os dejo el enlace al artículo en cuestión.

Los conservantes son indispensables en la manufacturación de productos de base acuosa. Bajo la legislación actual la concentración máxima de Kathon CG es de 15 ppm en todos los cosméticos de la Unión Europea, sin que existan restricciones en productos industriales, hecho que explica que sea en la actualidad una dermatosis profesional importante.

Ángeles descubrió que en su casa había Kathon en los sitios más insospechados, pero eliminándolo de jabones, cremas y toallitas desmaquilladoras el problema se resolvió. Y colorín colorado, el caso de hoy se ha acabado. Pero os dejo con un timelapse diferente, microscópico. Copos de nieve (se termina el invierno...).


snowtime from Иванов Вячеслав on Vimeo.

sábado, 8 de marzo de 2014

Tengo el cuello rojo

A Ángeles le pica el cuello. Y la cabeza. Y no es de ahora, sino que hace ya más de 4 meses que está así. Sólo que cada vez va a más. Ángeles tiene 48 años y no tiene alergias ni ninguna enfermedad relevante. Tampoco toma ningún medicamento, salvo algún paracetamol que otro cuando le duele la cabeza.


Su médico le dice que es de algo que come, que le da alergia, así que le ha ido quitando alimentos de la dieta: primero los huevos, después la leche y ahora los frutos secos. Pero Ángeles quiere comer torrijas y ella dice que pese a esta dieta restrictiva cada vez se encuentra peor, y le pica más. Le han dicho que se ponga mucha crema hidratante, y eso hace (incluso aloe vera, que siempre viene bien). Esta semana se llegó a tomar antihistamínico un par de días, pero tampoco notó demasiada mejoría.


Aparte de lo que nos explica Ángeles, a la exploración podemos ver que, efectivamente, tiene unas lesiones eritemato-descamativas bien delimitadas a ambos lados del cuello, más intensas en el lado izquierdo, así como en la frente y en el margen de implantación del cuero cabelludo. No apreciamos vesículas, ampollas, ni otras lesiones elementales.


Esto es todo lo que podemos sacar de esta primera visita. ¿Qué hacemos? ¿Seguimos eliminando alimentos de la dieta? ¿O creéis que podemos hacer algo diferente? ¿Empezamos algún tratamiento o pedimos pruebas antes? ¿Qué pruebas? ¿Y qué tratamiento? Nuestra paciente aguarda. Rascando… Aquí tenéis la respuesta.

Hoy os dejo con el vídeo Stormscapes, grabado en Wyoming y Dakota del Sur, en Estados Unidos. Menos mal que después de la tempestad, viene la calma.


Stormscapes from Nicolaus Wegner on Vimeo.

miércoles, 5 de marzo de 2014

Lago venoso: mejor con láser

Lo cierto es que no necesitamos la imagen dermatoscópica para poder diagnosticar a Maribel de manera correcta (pero alguna foto tenía que poner). Esta semana estamos ante lo que se denomina un lago venoso, lesión que vemos frecuentemente en personas mayores de 50 años.

Los lagos venosos corresponden a ectasias vasculares de pequeño tamaño (habitualmente suelen medir menos de 5 mm) y que aparecen en zonas expuestas a la luz solar de manera crónica, como el labio inferior y pabellones auriculares. Son completamente asintomáticos, pero constituyen un motivo de consulta frecuente, a veces porque el paciente puede estar preocupado (no deja de percibirse como una mancha oscura) y en otras ocasiones, por motivos puramente estéticos (“una amiga mía me ha dicho que me hace muy fea”), siendo el sangrado otro posible motivo de consulta, menos frecuente.

Foto dermatoscópica de un lago venoso

Se trata de pápulas de color azul-grisáceo, de 3-5 mm de tamaño, habitualmente localizadas en el labio inferior, asintomáticas y persistentes. Aparte de la imagen dermatoscópica (que nos mostrará que estamos ante una lesión vascular), en caso de duda podremos comprobar cómo la lesión “desaparece” al presionarla (vitropresión). Los lagos venosos pueden confundirse con máculas melanóticas de la mucosa (aunque estas lesiones son maculares y no desaparecen con la vitropresión, siendo de un tono más oscuro y en personas más jóvenes), malformaciones venosas (presentes ya desde la infancia, más grandes y difusas) o, incluso, un mucocele.

Pues bien, una vez que hemos tranquilizado a nuestra paciente, ¿es necesario hacer algo más? Pues en realidad no, puesto que se trata de una lesión benigna y, por lo general asintomática. Se puede decir que la única indicación de tratamiento es la estética y, ya se sabe, en nuestro sistema nacional de salud, estas cosas no se encuentran financiadas. Pero si decidimos realizar tratamiento (habitualmente en el ámbito privado), y aunque se han descrito múltiples modalidades terapéuticas (extirpación quirúrgica, criocirugía, agentes esclerosantes, electrocoagulación, …), hoy en día el tratamiento de elección es el láser Nd:YAG 1064 (en centros privados).

Maribel se quedó tranquilísima con nuestra explicación, de modo que se fue para casa con un informe para su médico de familia, más feliz que una perdiz. Si es que así da gusto…

Atentos la semana que viene, que no será tan fácil. Hoy os dejo con “Asynchronoys Syntropy”. Eso sí que es tener paciencia…


"Asynchronous Syntropy" a "Swept Away project" at Museum of Arts and Design NYC from joe Mangrum on Vimeo.

sábado, 1 de marzo de 2014

Una mancha en el labio

Maribel es nuestra paciente de hoy. Tiene 67 años y ha sufrido un cáncer de mama (hace ya 6 años y ahora se encuentra fenomenal), además de ser hipertensa y tener el ácido úrico un poco alto. Por lo demás, aparte de la artrosis en las rodillas, se considera una persona sana que hace más o menos de todo.


Hoy su médico nos la envía porque el otro día le preguntó por esa “mancha” que le había salido en el labio inferior. No le duele ni le molesta para nada, pero ahí está desde hace ya más de 3 años. Ha ido creciendo, claro, pero muy lentamente, y aunque inicialmente no le preocupaba en exceso, todo el mundo le pregunta “si se lo ha hecho mirar”. Y aquí está. Y nosotros se lo miramos, claro.

Aprovechamos para revisarle otras lesiones y no vemos ninguna otra cosa preocupante, así que nos podemos centrar en la lesión del labio.

¿Qué os parece? ¿Podemos tranquilizar a Maribel? ¿O mejor le hacemos antes alguna otra prueba? ¿Hay que quitarlo? ¿Cómo?

El miércoles lo sabremos (o en este enlace). Hoy os dejo con un vídeo de animación “a la francesa”. Va de gallos. Y gallinas.


A la Française from à la Française on Vimeo.