miércoles, 17 de julio de 2019

Dermatitis de contacto irritativa: no es alergia, pero pica lo mismo

Que Joan tenía un eccema agudo quedaba claro a primera vista. Pero para conocer el origen del mismo tuvimos que recurrir a una técnica ancestral llamada anamnesis. Y cuando le pedimos que nos explicara qué se había puesto exactamente y en qué momento todo quedó bastante más claro. Todo empezó al verse unas manchas en los antebrazos que no le molestaban. Su mujer le dijo que se pusiera esa crema que le había dado el dermatólogo para las manchas de la cara (diclofenaco, para las queratosis actínicas) y cuando se puso rojo y empezó el picor fue a su médico quien le pautó permetrina al 5%, pero en vez de ponérselo puntualmente (no hace falta decir que lo que tenía Joan no era sarna), se lo puso cada día “para que hiciera más efecto”. El resultado lo podéis ver en las imágenes. Bueno, al menos iba a tener fácil solución.



La dermatitis de contacto irritativa (DCI) es la forma más frecuente de dermatitis de contacto, y se define como una reacción de la piel a un agente irritante no inmunológica y no específica, que implica una combinación de factores endógenos y exógenos, los cuales desencadenan una cascada fisiopatológica de disrupción de la barrera cutánea y daño celular a la membrana de los queratinocitos.

Respecto a los agentes exógenos, casi todas las sustancias químicas son capaces de producir DCI, y a menudo la causa es multifactorial. El irritante más común es el “trabajo húmedo”, que se define como exposición de la piel a líquidos durante más de 2 horas diarias, el uso de guantes oclusivos más de 2 horas o el lavado de manos frecuente. Todo ello conduce a la llamada DCI ocupacional, especialmente en peluqueros, trabajadores de la sanidad y hostelería. La irritabilidad de una sustancia viene determinada por sus propiedades físicas y químicas. El tamaño de la molécula, su ionización y solubilidad determinan su capacidad de penetrar en la piel y de irritarla. La concentración, el volumen y el tiempo de contacto también serán determinantes. Además, los factores ambientales también tienen algo que ver (calor, frío, presión, vibración…). Pero por otra parte, también hay que tener en cuenta diversos factores endógenos que pueden influir en la susceptibilidad de las personas a padecer DCI: edad (peor cuanto más joven), género (más en mujeres), localización anatómica y antecedentes personales de dermatitis atópica, y es que las diferencias interpersonales en la función de la barrera cutánea pueden ser muy importantes.

Clínicamente existen diferentes formas de presentación. La dermatitis de contacto irritativa aguda está provocada por una exposición a un irritante potente, como un ácido o álcali fuertes. Los signos clínicos incluyen eritema, edema e incluso necrosis que empiezan casi inmediatamente después de la exposición al agente causal. La curación completa se produce a las 4 semanas, aunque pueden presentarse cicatrices.
Algunos químicos, como el ditranol y el cloruro de benzalconio tienen capacidad de provocar una reacción retardada, a las 8-24 horas de la exposición. Los síntomas son similares, pero cuesta más establecer la relación causal.
No siempre las dermatitis irritativas cursan con lesiones cutáneas evidentes, y en este caso hablamos de irritación sensorial o subjetiva, siendo típica del ácido láctico y propilenglicol.
Pero lo más frecuente es la DCI acumulativa, que se produce por una serie de agresiones repetidas a base de irritantes más débiles, no dejando que la piel se termine de recuperar. No siempre es sencillo identificar la causa, y de nuevo la historia clínica es fundamental para intentar esclarecer los hechos.

El diagnóstico, por tanto, se basa en la anamnesis, los hallazgos clínicos y, en muchas ocasiones, las pruebas epicutáneas (para descartar las causas alérgicas).

El tratamiento, una vez hemos hecho el diagnóstico, es bastante obvio: evitar los agentes irritantes. Se tiende, en la fase aguda, a dar corticoides tópicos (aunque algún estudio pone en duda esa indicación ya que podrían alterar la función barrera). En cualquier caso, siempre se recomendarán emolientes adecuados que restauren esa piel lo más rápido posible.

Joan se recuperó al dejar de utilizar todas esas cremas y cambiarlas por otras emolientes, además de unos días de corticoides tópicos y fomentos antisépticos.

Hoy vamos a cristalizar diferentes sales en este refrescante vídeo.

THE ARCTIC from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 13 de julio de 2019

La urgencia de las manos rojas

Joan vino directo a la puerta de la consulta. Lo veíamos cada cierto tiempo porque tenía queratosis actínicas en la cara y una vez le quitamos un carcinoma basocelular. A sus 61 años, llevaba mucho “sol acumulado”, como él decía, de toda una vida trabajando en la construcción. Pero en esta ocasión las queratosis actínicas no eran el problema. Hacía ya unas 3 semanas que las manos le empezaron a picar. Había probado distintos tratamientos, algunos recetados por su médico de familia y otros por su señora esposa, pero en vez de mejorar, cada vez iba a más. Lo peor de todo era el escozor y el picor intenso, que no le dejaba descansar (y eso que el médico le había dado una pastilla para que se calmara, pero nada).



Así que se vino directo a nuestra consulta y lo pasamos en cuanto tuvimos un hueco. Se observaba una dermatitis exudativa en el dorso de ambas manos y antebrazos, más extensa en la parte derecha, que no llegaba al codo. La parte ventral y las palmas estaban respetadas, así como las uñas. No tenía nada más en otras localizaciones, y tampoco nos explicaba ninguna otra sintomatología sistémica ni afectación del estado general. Tomaba los medicamentos de siempre, aparte del antihistamínico que le había recetado el médico.

¿Qué le preguntaríais a Joan? ¿Por dónde empezamos? Quizá hoy no necesitemos demasiadas sofisticaciones, pero vosotros diréis. Yo volveré el miércoles con la respuesta (esperemos que Joan se encuentre mejor, lo podéis ver en este enlace).

Hoy nos quedamos por aquí cerca, en la isla de Menorca. Nos vamos hasta el Faro de Favaritx, en este timelapse nocturno, con Maxw1nter.

Favaritx Lighthouse - Nocturnal impressions from maxw1nter on Vimeo.

miércoles, 10 de julio de 2019

Tumores sebáceos e inestabilidad de microsatélites

A María Luisa le extirpamos la lesión en quirófano, pensando que con ese color amarillo, quizá no sería un simple carcinoma basocelular. Y con el resultado de la biopsia, de repente todo cuadraba: se trataba de un carcinoma sebáceo. Y ahí empezaba otra película completamente distinta: la de los tumores sebáceos.

Los tumores sebáceos verdaderos de la piel son el adenoma sebáceo, el sebaceoma y el carcinoma sebáceo y sí, son raros, a diferencia de la hiperplasia sebácea, tan frecuente en la población general. Como que se suelen parecer mucho a otros tumores más frecuentes (como el carcinoma basocelular o el carcinoma escamoso), el diagnóstico lo suele hacer el patólogo una vez extirpado o biopsiado. Y si esto es algo que nos puede quitar el sueño es porque todos estos tumores pueden ser indicadores de que estamos ante un síndrome de Muir-Torre (SMT, OMIM 158320), una variante fenotípica del síndrome de cáncer colorectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch), causad por mutaciones con herencia autosómica dominante en uno de los genes responsables de la reparación de errores del emparejamiento del ADN (hMSH2, hMLH1, hPMS2 o hMSH6). Los tumores asociados muestran una inestabilidad de microsatélites, que se caracteriza por variaciones en el tamaño de las secuencias de microsatélites en el ADN tumoral.

Mª Luisa, 4 semanas después de la intervención.

Pero volviendo al carcinoma sebáceo, se trata de un tumor que suele localizarse en la región de cabeza y cuello, siendo raro en otras áreas del cuerpo. Desde el punto de vista clínico se presenta como una lesión solitaria, circunscrita, a veces eritematosa o costrosa, o incluso como un nódulo erosivo. Las lesiones bien diferenciadas (de bajo grado), pueden ser muy difíciles de diferenciar de  otros tumores sebáceos. El carcinoma sebáceo palpebral es un tumor raro y agresivo que representa el 1-2% de todos los cánceres periorbitarios en el mundo occidental, aunque es más frecuente en países como China e India. En esa localización, rara vez se asocia a SMT.

En realidad es el adenoma sebáceo el marcador que más frecuentemente se asocia a SMT (25-60%). Es interesante remarcar que la asociación temporal puede variar bastante, de modo que el 22% de las neoplasias sebáceas aparecen antes de que se manifieste la neoplasia visceral, en un 6% lo hacen de manera concomitante y en un 56% lo hacen posteriormente. Es, por tanto, ese 22% que nos debe preocupar a los dermatólogos, ya que a través de la piel podemos adelantar el diagnóstico de una neoplasia oculta y, por tanto, mejorar su pronóstico. Y aunque hoy no hablaremos extensivamente del SMT (le reservo otra entrada del blog), recordar también que además de los tumores sebáceos, los queratoacantomas múltiples también pueden ser un marcador de este síndrome.


Imágenes histológicas (H&E) de la lesión. Fotos: Dr. Fernando Terrasa

Ya nos ha quedado claro que ante una neoplasia sebácea se nos debe encender la lucecita y pensar en síndrome de Muir-Torre. Pero claro, esto no siempre es así, y no todos los adenomas sebáceos que diagnostiquemos van a significar un SMT. Entonces, ¿cómo podemos afinar más el diganóstico? En este punto nuestros compañeros patólogos tienen la clave, y es que utilizando técnicas de inmunohistoquímica y de inestabilidad de microsatélites podremos seleccionar aquellos pacientes a los que tengamos que hacer exploraciones complementarias (y ya de paso a sus descendientes). Por supuesto, una buena historia clínica con antecedentes familiares de neoplasias, es mandatoria en estos casos. Así, en todo paciente con adenoma sebáceo, sebaceoma o carcinoma sebáceo se debería un estudio inmunohistoquímico (MSH6, MSH2, MLH1). Si son positivos, además un estudio de microsatélites, que si es positivo incluirá al paciente en un programa de búsqueda de neoplasia (siempre valorando cada caso de manera individual), así como estudio genético y de sus descendientes.

María Luisa tenía un carcinoma sebáceo con marcadores  de inmunohistoquímica e inestabilidad de microsatélites negativos, y ante ausencia de una historia familiar de cáncer de colon y otras neoplasias, decidimos dejarla tranquila siguiendo nuestras revisiones según el esquema habitual. Si queréis profundizar en este tema os recomiendo este artículo de J Cutan Pathol de 2009 o este otro de Surgical Pathology de 2017. Hasta el sábado.

Hoy el vídeo es un poco raro, pero muy chulo.
-N- Uprising HDR from Thomas Blanchard on Vimeo.

sábado, 6 de julio de 2019

Un tumor amarillo

María Luisa es una vieja conocida de nuestro servicio, y es que a sus 85 años ya hemos perdido la cuenta de cuántos carcinomas basocelulares le hemos tratado en los últimos años. Con una piel dañada por el sol (de joven estuvo trabajando durante largos años en los campos andaluces), un fototipo claro y el paso del tiempo, se daban las circunstancias más favorables para que su piel fuera “fabricando” esos tumorcitos en la piel. Como que la veíamos con relativa frecuencia, íbamos extirpando las lesiones que iban apareciendo y ya de paso, tratando alguna que otra queratosis actínica.


Imagen dermatoscópica de la lesión.

Pero en esta ocasión adelantó la cita porque desde hacía unos 4 meses le había aparecido una nueva lesión en el ala nasal izquierda. No le molestaba ni le había sangrado, pero a estas alturas María Luisa había aprendido a diferenciar lo que era “normal de la edad” de estas otras cosas que la hacían terminar en el quirófano. Y por experiencia sabía que cuanto más pequeñas, más sencillo era el procedimiento y el resultado estético. Afortunadamente, María Luisa era una paciente bastante “sana”, a su edad. Sólo tomaba una pastilla para la tensión y su problema principal era la artrosis que no la dejaba hacer todo lo que ella querría.

Cuando la observamos con detenimiento pudimos observar una pápula de unos 6mm, con telangiectasias arboriformes, no pigmentada, de superficie lisa, centro algo deprimido y un color amarillento-anaranjado que nos llamó la atención. El dermatoscopio no hacía más que poner aún más en evidencia lo que prácticamente se veía a simple vista.

Nosotros empezamos a rellenar los papeles para el quirófano, dados los antecedentes de nuestra paciente. Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Esperamos al resultado de la histología o se os ocurre alguna otra posibilidad diagnóstica? ¿Echáis en falta algún dato de la historia clínica? Preguntad, preguntad… La respuesta, en este enlace.

Os iba a poner un vídeo de los mejores momentos de "Humor amarillo", pero los más jóvenes quizá no sepan de qué hablo, así que os dejo con unos locos de la bici en Utah.

Evil Bike Co. Presents: Utah from Evil Bike Co on Vimeo.

miércoles, 3 de julio de 2019

Fotoprotectores y medioambiente. ¿Nos estamos cargando el coral con tanta cremita?

Asumámoslo: vivimos en un mundo de contradicciones. La misma fracción de radiación ultravioleta que nos sirve para sintetizar vitamina D es la responsable de inducirnos un cáncer de piel. Nos dicen que nos pongamos fotoprotector y luego leemos que estas cremas que nos pueden salvar la vida también pueden cargarse los corales. Queremos ser respetuosos con el medioambiente, pero no apetece nada tener un melanoma. De modo que nos venimos a Dermapixel para intentar poner un poco de orden en todo este caos. Aquí nos podrán tachar de muchas cosas, pero no de ser irrespetuosos con nuestros mares y océanos. Por ahí no pasamos. Así que vamos a repasar este reciente artículo de Samantha Schneider publicado en la Journal of the American Academy of Dermatology que nos viene al pelo para intentar resolver la duda de Chema (quien, por cierto, tenía un carcinoma basocelular pigmentado en la espalda, que fue convenientemente extirpado en el quirófano).

Pero antes de continuar desgranando el artículo, quiero puntualizar dos cosas:
  • No lo sabemos todo (sospechad de quien afirme lo contrario).
  • Lo que hoy damos por cierto quizá el día de mañana no lo sea tanto (os lo dice una que a los 13 años se pasó 3 meses aislada en una habitación comiendo patatas cocidas por una hepatitis A).
Mi última visita al Mar Rojo (2015). Disfrutando del arrecife de coral.

Lo que sí se sabe a ciencia cierta: la radiación ultravioleta (UV) es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel (melanoma y no-melanoma), así como del eritema solar y fotoenvejecimiento. La consecuencia lógica es la recomendación de medidas de fotoprotección, y las cremas fotoprotectoras son una parte importante de esas medidas que los sanitarios en general y los dermatólogos en particular, no nos cansamos de recomendar a nuestros pacientes.

Los ingredientes activos de los filtros solares se dividen en filtros inorgánicos (antes llamados “físicos”), como el dióxido de titanio y el óxido de zinc, que reflejan y refractan los fotones UV (el dióxido de titanio en nanopatículas también los absorbe) y filtros orgánicos (también conocidos como “químicos”), diseñados para absorber los rayos UVA, UVB o ambos. Lo primero que conviene tener en cuenta es que, aparte de ser utilizados en cremas protectoras solares, varios filtros UV, como la oxibenzona (benzofenona-3), 4-metilbenzilideno alcanfor (4-MBC), octocrileno y octinoxato (etilexil metoxicinamato) también se utilizan en diversos cosméticos, champúes, fragancias y como fotoestabilizadores en plásticos. Con esta amplísima variedad de aplicaciones no es ninguna sorpresa que el CDC afirme que más del 96% de la población americana se encuentra expuesta a la oxibenzona (en cambio, el 4-MBC es un filtro aprobado en la Unión Europea pero no en EE.UU.).

Lo primero que nos podemos preguntar es si estos productos (especialmente los filtros orgánicos) pueden tener impacto sobre las personas. In vitro, la oxibenzona tiene efectos antiandrogénicos, proestrogénicos y antiestrogénicos ¿Os suena lo de “disruptores endocrinos”? La oxibenzona, avobenzona, padimato O y octinoxato inducen la proliferación de las células de cáncer de mama MCF-7 in vitro. Además, el 4-MBC induce la proteína pS2 en las células MCF-7. En ratas, el 4-MBC y el octinoxato aplicados tópicamente y administrados por vía oral aumentaban el tamaño uterino. Un estudio ya en humanos sobre 32 voluntarios examinó los efectos de la absorción sistémica de oxibenzona, 4-MBC y octinoxato. Estos individuos aplicaron 2 mg/cm2 de fotoprotector con un 10% de ingredientes activos en toda su superficie corporal durante 4 días. Los niveles de hormona luteinizante y FSH no se alteraron, pero en los pacientes varones disminuyeron los niveles de otras hormonas, como testosterona y estradiol, aunque sin ninguna consecuencia biológica. En humanos se estima que la tasa de absorción sistémica de la oxibenzona es del 1-2% después de su aplicación tópica (otros estudios dicen que hasta el 10%) y se ha identificado en orina humana, suero y leche materna. Sin embargo, para vuestra tranquilidad, no se ha reportado ningún efecto tóxico en humanos hasta el momento (y hay que tener en cuenta que se utiliza comercialmente desde 1978). Un modelo matemático estimó que para que una persona llegara a tener los niveles en suero de oxibenzona equivalentes a los modelos en ratas en los que se describen los efectos citados anteriormente, tendría que utilizarla diariamente en todo el cuerpo durante 35-277 años. Si no fueran seguros, estarían retirados del mercado.

No es sólo el coral.

Pero son los potenciales efectos sobre el medioambiente los que nos han hecho escribir esta entrada, y es que los filtros UV se han detectado en fuentes de agua de todo el mundo, siendo la oxibenzona el que lo hace a mayores concentraciones. Los filtros orgánicos son capaces de llegar al medioambiente a través de diferentes mecanismos. Podemos pensar que la excreción por la orina es uno de ellos, y así es, aunque sólo un 4% de lo que nos ponemos en la piel acaba en el WC, mientras que el resto termina en las tuberías a través del agua de la ducha. Los vertidos de fábricas también contribuyen a que la oxibenzona llegue al suministro de agua. Las plantas depuradoras lo tienen complicado, ya que los filtros UV tienen una baja solubilidad en agua, con una alta lipofilicidad y un elevado coeficiente carbón orgánico-agua y por eso la oxibenzona vuelve a entrar en el suministro. Se ha comprobado que las concentraciones aumentan durante los meses de verano, lo que sugiere un elevado impacto de nuestras actividades recreacionales sobre las concentraciones detectadas. Pero es que además se han detectado filtros UV en el Ártico, lo que sugiere que las corrientes de agua se encargan de dispersarlos a otros lugares. Todo ello puede tener potenciales implicaciones sobre el medioambiente.

¿Y qué pasa con los corales? Hay que recordar que los arrecifes de coral son un componente crítico de nuestros mares, dando cobijo a más de un millón de especies de peces, invertebrados y algas. Los corales son animales (conviene aclararlo) de la familia Cnidaria que viven en simbiosis con unas algas (zooxantelas). Las zooxantelas son unos organismos simbiontes que viven en el coral dándoles su colorido y que a través de la fotosíntesis les proporcionan la energía necesaria para su crecimiento. Cuando los corales sufren estrés oxidativo debido al calentamiento de las aguas y/o contaminantes, estas algas son expulsadas de los pólipos y el coral se vuelve blanquecino (lo que se conoce como “bleaching” o blanqueamiento del coral). Muchas veces todo ello conduce a la muerte de los corales. Si se mueren los corales, el ecosistema se va al garete. Os recuerdo que sin peces tampoco hay pesca.

Los corales se encuentran seriamente amenazados por el calentamiento de los océanos, pero también por la presencia de contaminantes y por la disminución de la salinidad de las aguas. Específicamente la oxibenzona se ha convertido en una seria amenaza para los arrecifes de coral en todo el mundo. Se estima que cada año 14.000 toneladas de fotoprotector (en muchos casos conteniendo un 10% de oxibenzona) llegan a los arrecifes de coral. Los corales juveniles son muy sensibles a estos productos, mientras que los de crecimiento lento son algo más resistentes. Los filtros UV reactivarían virus del coral latentes, lo que produciría un estrés oxidativo, con la expulsión de las zooxantelas y, secundariamente, el blanqueamiento del coral. In vitro, concentraciones de oxibenzona de 33 a 50 ppm inducen el blanqueamiento y la muerte de los corales (la concentración letal 50 para 7 especies diferentes de corales varía entre 8-340 ppm). En Hawaii se han detectado concentraciones entre 0,8-19,2 ppm y en las Virgin Islands US de 75-1400 ppm.

¿Y en animales más grandes? Los filtros UV también se han estudiado en peces y mamíferos. En ratas, 4-MBC interfiere en el comportamiento sexual y prácticas reproductivas. En el pez cebra, el octocrileno altera el desarrollo del cerebro y del hígado y en la trucha arcoiris, la oxibenzona disminuye la producción de huevos. En los lagos de Suiza también se han detectado cantidades significativas de 4-MBC y en Noruega el hígado de bacalao contiene filtros UV (octocrileno y oxibenzona). También en España (pescado blanco, trucha, percas, mejillones…). Y aunque las concentraciones en peces fueron bajas, se deben considerar los conceptos de bioacumulación y biomagnificación. Que quede claro que por el momento todo ello no se traduce en implicaciones negativas para la salud de las personas que ingieran ese pescado.

Es el momento de buscar soluciones.
El 1 de mayo de 2018, el estado de Hawaii aprobó una ley para prohibir el uso de fotoprotectores que contuvieran oxibenzona y octinoxato que entrará en vigor en 2021. En Key West (Florida), no se permitirá la venta de ciertos fotoprotectores a partir del 2021. Cuando hace ya algunos años visité Palau, ya no estaba permitido el uso de fotoprotectores para nadar en el lago de las medusas. Otros países seguirán este ejemplo.
Como dermatóloga no puedo recomendar la no utilización de fotoprotectores. Vemos demasiados cánceres de piel como para decir estas barbaridades. Pero sí recordar que la fotoprotección no son sólo las cremas: es buscar la sombra, ir cubiertos por la ropa, utilizar gorras o sombreros y la crema, para donde no llegue todo lo demás. Cada vez son más laboratorios los que apuestan por producir fotoprotectores “reef-friendly” y recordad que de momento parece que los filtros inorgánicos no serían tan perjudiciales para los corales (con dudas respecto a los filtros a base de nanopartículas). Y si de verdad os preocupa todo esto, sed consecuentes, limitad el uso de plásticos y llevaos vuestra basura a casa.

Os dejo con el último vídeo que he editado con algunas imágenes de los buceos del pasado otoño hasta etsa primavera aquí, en Mallorca. Ojalá podamos disfrutar de nuestro Mediterráneo muchos años más.