miércoles, 24 de julio de 2019

Verrugas periungueales: rebeldes al tratamiento

Se dice que las verrugas son el tumor más frecuente del aparato ungueal (dígase “neoformación”, por aquello de no mezclar tumores con infecciones, pero bueno). Si se localizan en los márgenes laterales hablaremos de verrugas periungueales, mientras que cuando se localizan por debajo las llamaremos verrugas subungueales. Y sí, de nuevo el virus del papiloma humano (VPH) es el responsable de estas lesiones tan frecuentes, en concreto los tipos 1, 2, 4, 27 y 57 como agentes etiológicos más frecuentes, tanto en niños como en adultos. Eso no quiere decir que no existan casos causados por VPH 16 o 18 (es raro, pero echándole un poco de imaginación seguro que se os ocurre la forma de que VPH de localización genital lleguen a los deditos del personal), y entonces sí que está descrita su transformación maligna a carcinoma escamoso. Y existe un subtipo de verrugas periungueales denominadas “verrugas de carnicero” que pueden aparecer en personas que por su trabajo están en contacto con productos animales y que están causadas por VPH 2 y 7.

Cualquier alteración de la barrera cutánea (debida a traumatismos o maceración) permite la entrada del virus (ya sabemos que es prácticamente ubicuo) y otros factores del huésped, como la inmunidad celular y humoral hacen el resto. Por eso estas lesiones son más frecuentes en personas que se muerden las uñas, manipulan sus cutículas o tienen trabajos manuales.


Las verrugas pueden desarrollarse clínicamente a partir de pocas semanas de la inoculación, pero a veces pueden tardar hasta un año en hacerlo. Empiezan en aquellas zonas con una capa granular, como los pliegues proximales y laterales de las uñas y en el hiponiquio. Al principio del color de la carne, pueden progresar en tamaño y agruparse en pápulas verrucosas más grandes. A menudo se ven esos puntos negros tan característicos de las verrugas (si tenemos buena vista, o si no con la ayuda del dermatoscopio). En las verrugas subungueales también puede verse onicólisis y hemorragias en astilla en la lámina ungueal. Si se localizan en el hiponiquio puede asociarse a hiperqueratosis de la lámina, con crestas y surcos consecuencia de la presión en la matriz de la uña.

Pero en la mayoría de los casos el problema no es el diagnóstico, sino el tratamiento, y es que este tipo de verrugas suelen ser bastante reacias a nuestros intentos terapéuticos. Lo primero que conviene recordar es que la mayor parte de estas lesiones van a resolverse espontáneamente pero que algunos factores, como edades mayores, estados de inmunosupresión o largo tiempo de evolución les van a conferir una mayor resistencia. Por otra parte, también deberemos tener en cuenta las potenciales complicaciones, sobre todo en verrugas de gran tamaño que pueden ser desfigurantes e incluso afectar estructuras óseas subyacentes y la posibilidad de autocontagio en otras áreas del cuerpo. Afortunadamente la transformación maligna es excepcional, limitada a los tipos 16 y 18.

Una vez hemos decidido realizar una intervención terapéutica, el tipo de tratamiento vendrá determinado por varios factores a tener en cuenta, como el tamaño de las lesiones, su número, edad del paciente, estado inmunitario y la respuesta a tratamientos previos si los ha habido. Y es que existen múltiples alternativas de tratamiento, aunque debemos tener claro que el nivel de “agresividad” no se correlaciona necesariamente con el éxito terapéutico, así que nos limitaremos a describir esas alternativas que pueden (o no) estar indicadas en cada caso concreto. Hace ya algunos años (2011) hablamos de este tema, y como veis las cosas no han cambiado demasiado.

  • Tratamientos tópicos e intralesionales.
  1. Agentes queratolíticos. Su eficacia se basa en la destrucción de la epidermis que producen, siendo el más utilizado el ácido salicílico (de aplicación tópica o en parches). La principal ventaja, su bajo coste y que cuando los aplicas son indoloros. Como contrapartida, requieren de su correcta aplicación durante un tiempo que puede ser prolongado (semanas o meses). Más cómodas son las formulaciones en lápiz de ácido fórmico, fácil de utilizar y que se aplican una sola vez a la semana. Recientemente tenemos disponible otro tratamiento a base de ácido acético, láctico, oxálico y nítrico, de aplicación también indolora, pero con la desventaja de que debe ser aplicado por el profesional sanitario.
  2. Cantaridina. Este líquido verde que se extrae de Cantharis vesicatoria es, como ya podéis sospechar, un agente vesicante muy potente, aunque con resultados muy variables. La principal ventaja, que no duele cuando lo aplicas (si eso después, dependiendo de la reacción que haga). En este post de hace tres años podéis repasar este curioso tratamiento, que nosotros seguimos utilizando en el hospital.
  3. Podofilotoxino. Esta sustancia se extrae de Podophyllum peltatum (podófilo, llamada en inglés May apple plant) o del Podophyllum hexandrum. La podofilotoxina se une a los microtúbulos en metafase, inhibiendo la mitosis y aunque se utiliza principalmente en el tratamiento de verrugas genitales, también puede utilizarse (con menor evidencia) en verrugas ungueales. Está contraindicado en embarazadas.
  4. Antivíricos. Los tratamientos con formaldehído y glutaraldehído pueden tener resultados comparables al ácido salicílico y a la crioterapia, aunque puede conllevar una despigmentación de la zona tratada que suele ser transitoria. Ojo porque sí pueden provocar reacciones eccematosas, e incluso sensibilización.
  5. Inmunoterapia. El imiquimod actúa liberando diversas interleucinas, factor de necrosis tumoral alga e interferón alfa, siendo eficaz en verrugas genitales y bastante menos en verrugas ungueales, aunque haya quien lo indique.
  6. Antígenos de Candida. Lo de inyectar candidina a las verrugas está bastante pasado de moda, aunque hay estudios (algo antiguos) que lo avalan. He de reconocer que no lo he utilizado nunca.
  7. 5- fluorouracilo. El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la prolieración celular a través de la inhibición del ADN y ARN. Lo más habitual en verrugas es aplicarlo en oclusión al 5% durante un máximo de 12 semanas. También se ha utilizado intralesional, pero eso ya hace pupita. Contraindicado en embarazo.
  8. Bleomicina. Se extrae de Streptomyces verticillius y puede ser bastante efectivo en verrugas recalcitrantes, existiendo diferentes técnicas para su aplicación (mediante inyección intralesional directa o por micropunción). Hace pupa, y lo que se persigue es conseguir la necrosis de la verruga. Ojo porque en niños hay más riesgo de absorción sistémica, y desde luego está contraindicada en el embarazo y en pacientes con patología vascular.
  • Tratamientos sistémicos.
  1. Cimetidina. Más viejo que el tebeo, este antagonista de los receptores H2 ha demostrado servir de bien poco en verrugas, con resultados muy similares a los del placebo en estudios bien realizados.
  2. Interferón. La idea no es mala, pero tratar verrugas con un tratamiento sistémico de esta envergadura y perfil de toxicidad es así de entrada disparatado. Encontraréis casos descritos, seguramente justificados. A mí no se me ocurre ninguno.
  • Tratamientos físicos.
  1. Crioterapia. Se considera el tratamiento de segunda línea en verrugas, después de los queratolíticos (y el primero en embarazadas). El nitrógeno líquido es nuestro preferido y el principal inconveniente es que su aplicación es dolorosa.
Aquí dentro hay nitrógeno líquido (fresquito, fresquito).
  1. Cirugía. No se considera un estándar de tratamiento en verrugas, por su elevada tasa de recurrencias (30%) y las cicatrices resultantes del tratamiento. Una verruga que reaparece sobre una cicatriz es mucho más complicada de tratar. Así que lo dejamos como último recurso.
  2. Láser CO2. Es un tratamiento ablativo que se recomienda (si se dispone del aparato) como tratamiento de segunda o tercera línea. Ojito porque en la vaporización (el humillo que sale con el tratamiento) se han encontrado partículas de ADN viral que si no tomamos las medidas adecuadas, respiramos todos (igual que si las fulguráramos con el bisturí eléctrico), así que no es un tratamiento de primera línea. Y también duele.
  3. Otros láseres. El láser de colorante pulsado tiene como objetivo matar de hambre a la pobre verruga produciendo necrosis de su vascularización. La idea no es mala, pero las tasas de aclaramiento no son la bomba (33% después de 2-4 sesiones), así que entre que hay que pagarlo y no va demasiado bien, apenas se utiliza. Otros láseres (termo-fraccionados o Nd-YAG tienen resultados variables).
  • Otros tratamientos.
  1. Hipnosis. Lo he puesto para que os riáis un rato y porque suele mencionarse en los libros. Curiosamente, los resultados son similares al placebo.
  2. Cinta americana. Lo de la cinta americana o el celo viene de un estudio que fue muy sonado hace casi 20 años, en que unos dermatólogos demostraron que taparse las verrugas con cinta americana tenía una mayor tasa de aclaramiento (85%) que 10 segundos de crioterapia (60%). Lo bueno, que es barato y con nulos efectos secundarios. Lo malo, que no siempre se han podido reproducir estos resultados maravillosos.
¿Tratar verrugas con cinta americana?
Como conclusión, podemos decir que cuando una patología tiene tantos posibles tratamientos es porque ninguno va demasiado bien. Tenemos la sensación de que las verrugas van un poco “por libre”, que se van cuando quieren y que, mientras tanto, disponemos de multitud de alternativas terapéuticas para cuando no podemos esperar que la naturaleza siga su curso. Si queréis profundizar en el tema, os podéis revisar este artículo de Herschthal y colaboradores. Os preguntaréis qué pasó con Andreu. Pues bien, después de explicarle las diferentes alternativas, quiso probar la crioterapia, y después de 5 sesiones las verrugas se resolvieron (no sin una buena dosis de sufrimiento, pero el paciente quedó satisfecho de haberse librado de ellas).

¿Os gusta el sushi? A mí sí.

How to make Sushi from jonathan lindgren on Vimeo.

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