Picor entre los dedos de los pies

A Pelayo le encantaba el deporte. Bueno, le gustaba verlo desde el sofá de su casa. Por eso no le terminaba de cuadrar que su médico de familia le dijera que tenía un “pie de atleta”. Y como que apenas había mejorado después de una semana de tratamiento con una crema para los hongos, unos meses más tarde había terminado en la consulta de dermatología en el hospital.

Fue en la consulta donde nos explicó que, desde hacía mucho tiempo, tenía mucho picor entre los dedos de los pies. Bueno, no en todos, sino que las molestias se limitaban al cuarto espacio interdigital de ambos pies. Se observaba maceración, hiperqueratosis blanquecina y fisuración del 4º espacio. Pelayo no tenía lesiones en otras localizaciones y el resto de exploración fue normal, salvo la uña del 5º dedo algo engrosada. En ese momento no estaba realizando ningún tratamiento tópico ni oral y, a sus 55 años, no tenía otras enfermedades relevantes. Era vigilante de seguridad en unos grandes almacenes y tenía que llevar botas de seguridad en su trabajo. Además, nos contaba que los pies le sudaban bastante, desde siempre, aunque ese picor por el que consultaba lo tenía desde hacía unos pocos años, tanto en invierno como en verano.

De momento esto es todo lo que os puedo explicar. Espero vuestros comentarios a este caso sencillo de diagnosticar, pero quizá no tanto de resolver. ¿Qué haríais vosotros? El sábado que viene estaremos aquí de vuelta con la respuesta.

Un repaso a las fitofotodermatitis

A estas alturas ya habréis adivinado que las tremendas lesiones de Albert, nuestro joven “capataz” de 10 años quien, bajo el sol implacable a mediodía, decidió fabricar una especie de cemento a base de machacar ramas y hojas de higuera, se trataban de un caso de manual de fitofotodermatitis, entidad de la que ya hablamos hace más de 10 años (y que podéis repasar en este enlace). Hoy vamos a aprovechar dos interesantes artículos (D. Sasseville y C.Grosu) para ponernos al día en este cuadro clínico tan frecuente en los meses de primavera y verano y entender por qué las plantas y el sol pueden, en ocasiones, convertirse en una peligrosa combinación para nuestra piel.

Lo primero que debemos recordar es que la fitofotodermatitis no es una reacción alérgica. Por tanto, no requiere una sensibilización previa del sistema inmunológico. Eso implica que le puede ocurrir a cualquier persona expuesta a la cantidad suficiente de sustancia química vegetal y radiación ultravioleta. Es, por tanto, una reacción fototóxica provocada por el contacto en la piel de compuestos químicos de determinadas plantas, los cuales se activan al absorber los fotones de la luz solar. A nivel evolutivo, estas sustancias funcionan en el reino vegetal como un mecanismo de defensa químico contra microorganismos, patógenos y herbívoros y así, nuestra piel sufre el mismo daño celular que la planta reserva para sus enemigos naturales.

Aspecto de las lesiones en la primera visita

Estos agentes fototóxicos son las furocumarinas (o psoralenos), unos compuestos orgánicos que penetran en las células epidérmicas. Cuando la radiación ultravioleta de tipo A (320 a 380 nm) incide sobre la piel, activa estos compuestos. Al absorber la energía de los fotones, las furocumarinas entran en un estado excitado altamente reactivo que desencadena dos tipos de respuestas celulares destructivas:

• Respuesta fototóxica tipo I (independiente del oxígeno). Las furocumarinas fotoactivadas se unen covalentemente a las bases pirimidínicas del ADN nuclear, produciendo una reacción que daña de manera directa el material genético de los queratinocitos. Como consecuencia, se bloquea la replicación y transcripción del ADN, conduciendo irremediablemente a la disfunción y muerte celular.
• Respuesta fototóxica tipo II (dependiente del oxígeno). Paralelamente, el compuesto excitado transfiere su energía directamente al oxígeno molecular, catalizando la formación masiva de especies reactivas de oxígeno (ROS), que atacan las membranas celulares mediante peroxidación lipídica, alterando la integridad estructural de las células y de los desomosomas, además de causar la oxidación de proteínas esenciales para la supervivencia celular.

Este proceso no es visible de inmediato. En las primeras horas tras la exposición solar se produce una vacuolización periférica de los queratinocitos sin que se aprecien lesiones clínicas, pero transcurridas 24 horas la necrosis celular epidérmica se hace evidente y a las 48 horas la destrucción de los desomosomas (el “cemento” que une a los queratinocitos) y la muerte de estos, culminan en una apoptosis masiva, con la formación de ampollas, eritema y un intenso dolor.

Aunque el caso de Albert fue provocado por la higuera (Ficus carica), perteneciente a la familia de las Moraceae (y el principal sospechoso en nuestro medio mediterráneo), existen múltiples familias y especies botánicas distribuidas por todo el mundo con el mismo potencial fototóxico. Es importante tener unos mínimos conocimientos de botánica para poder diagnosticar estos casos correctamente y realizar una anamnesis dirigida que nos lleve al diagnóstico.

Para facilitar su consulta en la práctica clínica diaria os dejo a continuación una tabla-resumen con las principales familias y especies causantes de fitofotodermatitis.

Principales plantas implicadas en fitofotodermatitis

Ya tenemos clara la patogenia y qué plantas pueden producir este problema. Pero, ¿cómo es el cuadro clínico? Afortunadamente la presentación clínica de las fitofotodermatitis sigue una cronología bastante reproducible que nos va a ayudar a diferenciarla de otros problemas cutáneos.

Tenemos, en primer lugar, la fase aguda (24-48 horas tras la exposición), en la que aparecen máculas o placas eritematosas con una intensa sensación de ardor, quemazón y dolor, casi más que prurito, que rápidamente progresarán hacia la formación de vesículas y ampollas tensas llenas de líquido seroso. Lo más característico es la morfología de las lesiones, que sigue unas formas lineales, dibujando el roce con las hojas o el goteo del líquido sobre la piel expuesta. Las zonas expuestas (manos, antebrazos o piernas) son las localizaciones habituales.

24 horas más tarde

Tras la curación de las lesiones (semanas o meses más tarde) tenemos la fase hiperpigmentada residual. Esta hiperpigmentación postinflamatoria puede persistir durante meses, o incluso uno o dos años.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en una anamnesis meticulosa a partir de la sospecha por la morfología de las lesiones, que claramente hacen sospechar un origen exógeno. Sin embargo, deberemos establecer el diagnóstico diferencial con otros trastornos. El más relevante es el de quemaduras intencionadas incluso en el contexto de maltrato infantil (de ahí la importancia de conocer este cuadro clínico). Pero las plantas pueden ocasionar lesiones en la piel por otros mecanismos: la hiedra venenosa o plantas de la familia Asteraceae pueden provocar una dermatitis de contacto alérgica (hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T) con un picor insoportable como síntoma principal, que no precisa de la luz para activarse. Por otra parte, los cristales de oxalato cálcico de la salvia de las difenbaquias pueden producir una dermatitis de contacto irritativa primaria, por daño químico directo a inmediato que provoca un eritema casi instantáneo y sin necesidad de fotoexposición.

No suelen ser necesarias otras exploraciones complementarias (una biopsia cutánea revelaría una marcada espongiosis con queratinocitos necróticos).

Una vez tenemos claro el diagnóstico, tendremos que establecer el tratamiento, que podríamos diferenciar en 3 fases diferentes:

En un primer momento, si tenemos sospecha de haber estado en contacto con una planta potencialmente fototóxica, deberíamos realizar un lavado minucioso de la zona afectada, con abundante agua corriente y jabón, para retirar los restos de furocumarinas de la superficie cutánea, además de evitar de manera estricta la exposición a la luz solar de esa zona en los días siguientes. Evidentemente, si estamos ante un paciente con lesiones agudas, hemos llegado tarde para esta parte más preventiva, pero vale la pena saber que es algo que se podría evitar o minimizar.

3 semanas más tarde

Nosotros entraremos en acción en la fase aguda inflamatoria, normalmente a partir de las primeras 24 horas, que podremos manejar con compresas frías varias veces al día, corticoides tópicos potentes durante los primeros días y controlando el dolor, habitualmente con AINEs.

¿Y qué hacemos con las ampollas? Las vesículas y pequeñas ampollas deben mantenerse íntegras si es posible para que actúen como un apósito biológico natural frente a posibles infecciones secundarias. Si son muy grandes o están demasiado a tensión, pueden drenarse de forma estéril mediante una aguja fina, intentando preservar el techo de la ampolla. En el caso de ampollas ya desbridadas, se tratarán como quemaduras químicas superficiales, con antisépticos como la clorhexidina acuosa y coberturas emolientes o apósitos hidrocoloides para favorecer una correcta reepitelización.

Para el tratamiento de la hiperpigmentación postinflamatoria residual es imperativo una fotoprotección estricta con fotoprotectores de amplio espectro. Si estéticamente es muy limitante para el paciente se puede valorar el uso de despigmentantes tópicos (como ácido azelaico o hidroquinona), siempre con cautela por el riesgo de irritación.

Albert empeoró muchísimo a las siguientes 24 horas tras la primera visita, precisando incluso corticoides orales, además de las medidas tópicas que ya hemos comentado. Tuvo que ir con guantes de algodón para protegerse las manos lo que quedaba de curso y pasarse el verano con fotoprotectores, pero finalmente la piel volvió a su estado normal, sin cicatrices evidentes y con solo una leve discromía que ha ido mejorando con el tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Sasseville D. Clinical patterns of phytodermatitis. Dermatol Clin. 2009 Jul;27(3):299-308, vi. doi: 10.1016/j.det.2009.05.010. PMID: 19580924.
• Grosu C, Jîjie A-R, Manea HC, Moacă E-A, Iftode A, Minda D, Chioibaş R, Dehelean C-A, Vlad CS. New Insights Concerning Phytophotodermatitis Induced by Phototoxic Plants. Life. 2024; 14(8):1019. 

Un día en el campo y ampollas en las manos

Vivir en el campo es maravilloso. Sin más ruidos que los de los animales y el viento, puedes comerte tus propios tomates, hacerte un bizcocho con los huevos de las gallinas y dejar que los niños jueguen al aire libre sin preocuparte de que los atropelle un coche.

Ese día, Albert estaba jugando con sus primos más pequeños mientras los adultos se encargaban del aperitivo y de hacer la paella. Pretendían construir una especie de torre y se le ocurrió que podía ser una buena idea machacar ramas y hojas de una higuera con agua para hacer una pasta que cementara las piedras. Como sus primitos eran más “urbanitas”, Albert, de 10 años, se erigió en capataz; mientras ellos recogían las piedras, él se puso a hacer la pasta en un barreño con agua, a pleno sol del mediodía.

Cuando estaban en plena faena, los llamaron para comer. Menos mal, porque las manos le empezaban a picar y a ponerse rojas. Al llegar a los postres, el picor ya era insoportable. Ese día Albert no probó el helado: fueron directos al centro de salud, donde le recetaron una crema de corticoide. Sin embargo, con el paso de las horas empezaron a salirle ampollas en el dorso de las manos y en los antebrazos y el picor dio paso a un dolor y escozor muy intensos. Tras una noche sin apenas pegar ojo, acudieron a urgencias del hospital, desde donde nos llamaron los pediatras.

El pobre Albert no tenía muy buena cara. Además de las molestias y de no haber podido descansar, tenía la sensación de haber hecho una trastada, así que nos miraba con cara seria y sin apenas quejarse. Sus padres estaban preocupadísimos por esa erupción tan bestia y nos preguntaban a qué podía ser debida, ya que nunca habían visto algo así.

El caso de esta semana seguramente no os plantee demasiados interrogantes, pero nos vendrá bien para darle un repaso a esta entidad tan curiosa y frecuente en los meses de verano. Así que atentos el sábado, cuando volveremos con la respuesta. Ya sabéis que Dermapixel no para en verano.

Papiloma escamoso: un virus en la boca

Sabemos que el virus del papiloma humano (VPH) tiene una especial apetencia por el epitelio escamoso de la piel y de las mucosas. La infección de la mucosa oral es por lo general asintomática y suele resolverse sola en la mayoría de casos. Sin embargo, en algunos pacientes puede producir la aparición de lesiones epiteliales benignas, como la de nuestro paciente de esta semana, que tenía un papiloma escamoso.

La prevalencia de VPH oral es muy variable, dependiendo de la población estudiada y de cómo se tomen las muestras. En un estudio en clínicas dentales europeas y norteamericanas, la prevalencia de VPH en adultos sanos iba de un 6,6-15% de hombres y un 3,6-6,8% de mujeres. En otro estudio americano la prevalencia fue de casi el 7%, con un pico alrededor de los 30 años y otro a los 60.

Si nos preguntamos cómo ha llegado el virus a la boca, la transmisión orogenital se considera la ruta de infección mejor documentada, aunque no es la única (la autoinoculación a partir de las manos -no os chupéis as verrugas- y la transmisión vertical son otras posibles alternativas). Algunos comportamientos sexuales se consideran de riesgo, como tener un elevado número de parejas sexuales a lo largo de la vida, el sexo oral y una edad precoz en el debut sexual. Otros factores de riesgo son el tabaco, la enfermedad periodontal, el consumo de marihuana y la inmunosupresión.

Papiloma escamoso de la lengua (antes de extirparlo)

El VPH es un virus epiteliotrópico de ADN de doble cadena con más de 225 tipos que se clasifican en 4 géneros mayores: Alphapapillomavirus, Betapapillomavirus, Gammapapillomavirus, and Deltapapillomavirus. La mayoría de PVH mucosos son del género alfa.

La infección del epitelio oral suele ser asintomática y resolverse de manera espontánea en la mayoría de los casos. Los VPH de bajo riesgo suelen aclararse en un año y los de alto riesgo de dos a cinco años. Pero en una minoría de casos, la infección produce una proliferación y engrosamiento de las capas epiteliales, con la formación de lesiones benignas. La infección persistente de VPH de alto riesgo puede inducir alteraciones genéticas en las células epiteliales y cancerización, a través de la expresión de proteínas oncogénicas E6 y E7, que estimulan la proliferación celular e inactivan la proteína p53, inhibiendo la apoptosis, la diferenciación de los queratinocitos y la respuesta del interferón. En cualquier caso, sólo una pequeña proporción de cánceres de la cavidad oral (aproximadamente un 10%) se asocian a infección por VPH.

Ya hemos comentado que en la mayor parte de los casos esta infección es asintomática. Pero cuando se desarrollan proliferaciones epiteliales benignas, pueden ser de varios tipos (y ninguno de ellos se considera como una lesión potencialmente maligna, así que, ante todo, tranquilidad):

• Papiloma escamoso. Seguramente es la forma de presentación más frecuente, tanto en niños como en adultos. Se presenta como una lesión exofítica de color rosado o blanquecino, generalmente de pocos milímetros de tamaño, con una superficie como “en coliflor”, que suele localizarse en el dorso de la lengua o en el paladar blando, siendo infrecuente la presencia de múltiples lesiones. Los genotipos más frecuentemente relacionados son VPH 6 y 11, aunque la PCR sólo es positiva en el 30%% de las muestras examinadas.
• Verruga vulgar. Es poco frecuente en su localización oral y se describe como una lesión pequeña, exofítica, sesil, de superficie verrucosa, de color rosado o blanco, que suele localizarse en la lengua, encías o labio inferior. Suele asociarse a VPH 1, 2, 4, 40 y 57.
• Condiloma acuminado. Considerado como infección de transmisión sexual, también puede aparecer en la boca, en aproximadamente el 5% de los casos, y aquí es frecuente la presencia de múltiples lesiones de color rosado o blanquecino, redondeadas, a menudo con una base más amplia. Los genotipos más frecuentes son VPH 2, 6 y 11.
• Hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck). Ya hemos hablado de esta entidad en otra entrada del blog. Es más raro, pero con elevadas prevalencias (alrededor del 20%) en algunas poblaciones indígenas de América del Sur, especialmente en niños. Se presenta como lesiones múltiples, blandas, sésiles, en la mucosa del labio superior, lengua y paladar duro, y pueden desaparecer con el tiempo. Está causada por VPH 13 o 32.

La anatomía patológica de estas lesiones es similar. Todas ellas muestran un core central de tejido conectivo fibrovascular con proyecciones papilares que soportan un epitelio escamoso estratificado con diferentes grados de queratinización. La presencia de coilocitos es inconsistente y no es raro que haya un cierto grado de inflamación.

El diagnóstico es clínico en la mayor parte de los casos, en base a la anamnesis y al aspecto de las lesiones, confirmándose mediante la biopsia cuando estas lesiones se extirpan. El VPH no se determina de rutina.

¿Y con qué nos podemos confundir? El diagnóstico diferencial incluye la hiperplasia fibrosa focal (fibroma oral), una lesión reactiva provocada por traumatismos crónicos o irritación, frecuente en niños y adultos, de superficie lisa. Un mucocele también nos podría despistar, si es pequeño, aunque casi siempre sale en el labio. El carcinoma escamoso papilar es más raro, una variante del carcinoma escamoso oral que se parece a un papiloma grande. Un carcinoma verrucoso oral puede parecer una verruga vulgar en las fases más iniciales. Por último, un granuloma piógeno, que es una lesión vascular reactiva, pero que en ocasiones puede ser de un color más pálido (aunque suele sangrar).

Y llegamos a la parte del tratamiento, que siempre dejamos para el final, pero que es lo primero que nos piden los pacientes. Aunque este tipo de lesiones pueden regresar de manera espontánea, la mayor parte de los pacientes no van a querer comprobarlo. En este caso, el tratamiento de primera línea es la extirpación, antes que otro tipo de tratamientos destructivos (criocirugía, láser, electrocoagulación). De este modo podremos confirmar el diagnóstico histológicamente y seguramente el riesgo de recurrencia sea menor, aunque eso no vaya a erradicar el virus de la mucosa.

No existen estrategias de prevención más allá de la vacunación, y tenemos 3 tipos de vacunas: la bivalente (VPH 16 y 18), la tetravalente (6, 11, 16 y 18) y la nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). Cada país tiene su estrategia de vacunación. En España la vacuna está incluida en el calendario vacunal y se vacuna con una sola dosis a los 12 años (desde 2024 también a niños). Por supuesto, insistir también en las prácticas sexuales seguras y en la utilización del preservativo también en el sexo orogenital.

En lo que respecta al seguimiento de estos pacientes, no es necesario una vez hemos extirpado la lesión, ya que el riesgo de recurrencia es bajo, de menos del 5%.

A Amando le extirpamos la lesión en la misma consulta, confirmándose el diagnóstico con la biopsia y sin más complicaciones, así que nos despedimos hasta la semana que viene.

Una verruga en la lengua

Amando entró bastante preocupado a la consulta. Su médico de familia le había asegurado que no tenía nada grave, pero nuestro paciente no las tenía todas consigo. Hacía casi tres meses que le había aparecido esa extraña verruga en la lengua, concretamente en la parte anterior derecha. Al principio medía solo unos pocos milímetros, y apenas se la notaba, pero en cuestión de pocas semanas empezó a crecer de manera evidente hasta adquirir el tamaño actual, más o menos unos 6-7 mm. La superficie era blanquecina y no pocas veces se la había mordido sin querer.

Amando era una persona sana, de 48 años, que trabajaba como operario de mantenimiento en un hotel. No fumaba y su consumo de alcohol era moderado. Tampoco tomaba ningún medicamento de manera habitual. Nos contó que de niño había tenido verrugas en las manos, que finalmente se le curaron solas, pero de eso hacía muchos años y en este momento no tenía otras verrugas por el cuerpo, ni tampoco en sus partes íntimas.

¿Qué le decimos a Amando? ¿Es una simple verruga o puede ser algo más? Pero, sobre todo, ¿qué le hacemos? ¿podemos hacer algún tratamiento, o mejor esperamos a que se le resuelvan solas, como le pasó cuando era pequeño?

El sábado volveremos a estar por aquí con la respuesta.

¿Cómo actuar si te pica una medusa? El vinagre, para la ensalada

Para no tener cerebro, a las medusas no les va nada mal. Frente a otras especies marinas mucho más apreciadas, parece que estos seres gelatinosos abundan cada vez más en nuestras aguas (o más bien en las suyas, y quizá nosotros somos los invasores). No son raros los encuentros con bañistas y nadadores confiados. Y si no, que se lo digan a Beltrán, cuyo pie fue empeorando en los primeros días, con ampollas enormes que ocupaban todo el empeine. No fue hasta al cabo de 10 días que las costras se fueron desprendiendo y a día de hoy ese episodio es simplemente un mal recuerdo de verano.

5 días después de la picadura

A los 10 días

En 2011 escribí en este mismo blog una entrada en la que repasaba los consejos ante picaduras de estos animales. Lo titulé “Las medusas,mejor con vinagre”. Era lo que se recomendaba por aquel entonces en la mayoría de protocolos, en contraposición a otros remedios caseros que incluían desde orina hasta pasta de dientes. Han pasado 15 años y toca actualizar el mensaje, ya que hemos aprendido bastante acerca de cnidocitos, nematocistos y venenos marinos. Es lo que tiene la medicina, que a veces los dogmas envejecen mal y necesitamos rectificar cuando el conocimiento avanza. La pregunta es la misma: ¿Qué hacer si te pica una medusa? Pero a día de hoy la respuesta se matiza mucho más: depende de la especie.

Primero, un poco de biología urticante. Las medusas pertenecen al filo Cnidaria. Están armadas con unas células especializadas llamadas cnidocitos, muy abundantes en sus tentáculos. Dentro de cada cnidocito hay una cápsula: el nematocisto, que contiene un filamento enrollado y veneno. Cuando este se activa, por estímulos mecánicos o químicos, el filamento se dispara cual arpón y penetra en la piel en una fracción de segundo, inoculando el veneno.

Lo importante para entender cómo actuar es conocer que tras la picadura pueden quedar restos de tentáculos o cnidocitos sin descargar adheridos a la piel. Si provocamos su activación, podemos provocar una segunda descarga de veneno, empeorando el problema.

Pero el Mediterráneo no es Australia, y cuando hablamos de medusas podemos cometer el error de meterlas a todas en el mismo saco. No es lo mismo una cubomedusa australiana, potencialmente letal (Chironex fleckeri), que la Pelagia noctiluca de las playas mediterráneas (responsable de la mayoría de percances en esa área geográfica). Su picadura suele producir un dolor muy intenso, quemazón, prurito, eritema, edema, lesiones lineales o serpiginosas, habones, vesículas, ampollas o costras (más adelante). No es especialmente peligrosa en cuanto a letalidad, pero sí que es muy dolorosa y producir lesiones importantes que incluso pueden dejar alguna secuela, como discromía o cicatrices. Es excepcional la presencia de síntomas sistémicos, pero pueden darse si las lesiones son muy extensas, en niños pequeños o pacientes sensibilizados. También hay que tener presente que, incluso tras un manejo impecable a pie de playa, el veneno de la Pelagia noctiluca tiene una alta capacidad inmunogénica. Semanas después de la picadura, no es raro que el paciente desarrolle erupciones recurrentes o reacciones de hipersensibilidad retardada en la zona cicatricial.

La controversia en la literatura médica sobre las picaduras de medusa es notoria y la confusión surge porque las recomendaciones de primeros auxilios se intentan universalizar, cuando la realidad es que el mecanismo de descarga de los nematocistos es estrictamente dependiente de a especie. El protocolo del CSIC, desarrollado principalmente a través del proyecto RECLAIMED junto al Hospital Clínic de Barcelona y liderado por investigadores como el Dr. Josep Maria Gili y Ainara Ballesteros, se basa en estudios in vitro sobre la quimiorrecepción de los cnidocitos. En 2022 evaluaron 31 sustancias y formulaciones sobre la descarga de nematocistos de Pelagia noctiluca: amoniaco, lejía, zumo de limón, cola, ácido acético, vinagre y bicarbonato sódico, entre otras.

Aclaración: la carabela portuguesa no es una medusa, pero la incluimos en la explicación

El vinagre (al 4-6%) es el estándar oro por su eficacia probada contra los cubozoos (como la letal avispa de mar, Chironex fleckeri -en el Mediterráneo tenemos Carybdea marsupialis-), ya que el ácido inactiva químicamente los nematocistos no disparados que quedan adheridos a la piel. Pero la especie protagonista en el Mediterráneo es la Pelagia noctiluca (medusa luminiscente) y Ballesteros y colaboradores demostraron que la membrana de sus nematocistos reacciona violentamente a los pH extremos (<2 y > 11). Así que aplicar ácido acético sobre los tentáculos de Pelagia producirá una descarga masiva e inmediata del veneno por activación quimiosensible. Esta medida también se desaconseja para Physalia physalis (la carabela portuguesa que, dicho sea de paso, no es una medusa).

¿Y el bicarbonato? Para especies como P. noctiluca y Chrysaora hysoscella puede estar recomendada la utilización de una solución de bicarbonato sódico al 50% mezclado con agua de mar, con la finalidad de ejercer una modulación osmótica y del pH local (se trata de conseguir un pH ligeramente alcalino, en torno a 8, que estabiliza la membrana del cnidocito e inhibe los receptores químicos) y, al mezclar con agua de mar, se crea una solución hiperosmolar que deshidrata y encoge físicamente las cápsulas de los nematocistos no disparados (lo contrario que sucede con el agua dulce, que causa lisis osmótica y el disparo de la toxina).

Y, por último, la discusión frío- calor. Y es que la aplicación de temperatura también responde a mecanismos biológicos distintos según la taxonomía del animal. Así, el frío (hielo seco o envuelto en plástico, 15 minutos) está indicado para Pelagia noctiluca y Rhizostoma pulmo. El frío local produce una vasoconstricción periférica rápida que ralentiza la absorción del venenoy reduce la formación de la placa eritematosa inicial, además de tener un cierto efecto analgésico directo. En cambio, el calor (agua a 40-45ºC, durante 15-20 minutos) está indicado específicamente para Physalia physalis, ya que las proteínas y enzimas del veneno de los sifonóforos son termolábiles y se desnaturalizan estructuralmente a partir de los 40ºC, neutralizando el dolor casi por completo. También se recomienda calor local para Carybdea marsupialis.

¿Y si no sabemos qué bicho nos ha picado? En este caso, aplicaremos el protocolo general, que ya evita el uso de vinagre: salir del agua, evitar frotar, intentar retirar los restos con pinzas o una tarjeta, lavar con agua de mar y controlar el dolor (con frío local).

Protocolo general

Si estamos en la consulta, las medidas a tomar son distintas y, en un primer momento, nos centraremos en aliviar el dolor (con frío o calor según el contexto) y en algunos casos puede tener sentido aplicar lidocaína tópica (datos in vitro con P. noctiluca confirman que la lidocaína al 1% evita la descarga de los nematocistos). La analgesia con antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol, así como corticoides tópicos y antihistamínicos orales también pueden estar indicados. Los casos más graves pueden precisar corticoides orales.

REFERENCIAS

• Ballesteros A, Marambio M, Fuentes V, Narda M, Santín A, Gili JM. Differing Effects of Vinegar on Pelagia noctiluca and Carybdea marsupialis Stings—Implications for First Aid Protocols. Toxins. 2021.
  
• Ballesteros A, Trullas C, Jourdan E, Gili JM. Inhibition of Nematocyst Discharge from Pelagia noctiluca—Prevention Measures against Jellyfish Stings. Marine Drugs. 2022.
• Li B, Li Y, Qiu Z, et al. Advances in Jellyfish Sting Mechanisms and Treatment Strategies. Marine Drugs. 2025.
  
• McGee RG, Webster AC, Lewis SR, Welsford M. Interventions for the symptoms and signs resulting from jellyfish stings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023.
• ICM-CSIC. Guía de identificación de medusas y otros organismos gelatinosos. Protocolos de actuación en playas mediterráneas.

Encuentros dolorosos en mar abierto

Beltrán es un deportista amateur incansable. Tanto le da por correr, como por la bici o por nadar. Pero la piscina le aburre, así que siempre que puede, entrena en aguas abiertas, en el mar, donde pasa largas horas nadando con sus compañeros. Pero en el mar no estás solo, y no es la primera vez que ha sufrido alguna picadura de medusa. Cuando ayer sintió un intenso dolor en el pie derecho mientras nadaba bastante alejado de la costa, supo que se trataba de una medusa. En realidad, no la vio, sino que, tras el susto inicial, y debido al intenso dolor, decidieron abortar el entrenamiento y regresar.

A las 24 horas de la picadura

Unos 20 minutos más tarde, ya en la playa, comprobó que el pie seguía en su sitio, pero con zonas rojas y edematosas. Parecía que le iban a salir ampollas de un momento a otro, así que se fue a casa y aplicó frío en la zona afectada. El dolor fue remitiendo, pero al día siguiente amaneció bastante peor, con ampollas y un eritema intenso, así que se hizo una foto con el teléfono y se la mandó a un amigo, que conocía a una dermatóloga con un blog. Seguro que ella le diría qué hacer.

Y así fue cómo llegó esta foto a mi WhatsApp, una de tantas de ese día, aunque seguramente, la más llamativa de todas, y que nos servirá para repasarnos y actualizar el tratamiento de las picaduras de medusa, un tema típico de la época estival. Os leo, pero volveremos a estar por aquí el próximo sábado para repasar este tema de actualidad (o en este enlace).

Xantogranuloma necrobiótico: directo al hematólogo

El xantogranuloma necrobiótico (XGN) es una entidad que, aunque poco frecuente, vale la pena conocer por su trascendencia clínica, que va mucho más allá de la piel. Descrito en 1980 por Kossard y Winkelmann a raíz de la descripción de 8 pacientes con estas lesiones y paraproteinemia, es una forma de histiocitosis de células no-Langerhans y, en la mayor parte de los casos, los pacientes asocian una gammapatía monoclonal.

La incidencia se desconoce y afecta típicamente a pacientes adultos. Una revisión sistemática sobre 235 pacientes reveló que la edad media de presentación son los 62 años y, en esta serie, el 63% eran mujeres.

La patogénesis no está del todo clara, pero se han propuesto diferentes hipótesis: algunos piensan que el XGN representaría una reacción granulomatosa a cuerpo extraño al depósito de complejos de inmunoglobulinas con lípidos; otros piensan que es el resultado de una reacción acelerada del complemento que conduce a la activación de monocitos y al acúmulo de lipoproteínas en el interior de los mismos y algunos piensan que es el resultado de un deterioro de la homeostasis lipídica por parte de los macrófagos que asociaría una reacción inflamatoria secundaria.

Aspecto de las lesiones tras cirugía y tratamiento médico

Pero lo más interesante es conocer las manifestaciones clínicas, que es lo que nos llevará al diagnóstico. Podemos tener tanto manifestaciones cutáneas como extracutáneas (aunque los dermatólogos seremos protagonistas de esta historia si existen las primeras, claro).

Las lesiones típicas consisten en pápulas y nódulos de color amarillo-anaranjado o eritemato-marronosos o violáceos que de manera gradual aumentan de tamaño hasta formar placas infiltrativas, con la zona central atrófica y telangiectasias prominentes. Suelen ser asintomáticas, al menos al principio, aunque a veces pican. En un 40-50% de pacientes pueden llegar a ulcerarse. La localización más frecuente es la periorbitaria (60-80%), pero en la mayor parte de los casos se presenta en varias localizaciones, incluyendo tronco, cara, brazos, nalgas y piernas. La localización periocular suele tener un tono amarillento y, a diferencia de los xantelasmas, en el XGN las placas son de mayor tamaño, induradas y más eritematosas. También se ha descrito la localización genital.

La afectación extracutánea más frecuente es la ocular, pero es muy rara en ausencia de lesiones cutáneas. La afectación oftalmológica puede simular una uveítis o escleritis y en la mitad de los casos los pacientes tienen síntomas (dolor, picor, visión borrosa, ojo seco) o incluso proptosis. En menos del 3% de los pacientes con XGN se afectan otros órganos (tracto gastrointestinal, hígado, pulmón, parótida, cerebro, etc.).

Es importante saber reconocer esta enfermedad porque en la mayor parte de los casos los pacientes presentan una gammapatía monoclonal (80%), siendo lo más frecuente por IgG. La neoplasia más frecuente, en el 14%, fue el mieloma múltiple. Otros trastornos hematológicos que se han descrito incluyen linfoma de células B, leucemia linfática crónica, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma no-Hodgkin, linfoma linfoplasmocítico y plasmocitoma extramedular. Estas enfermedades hematológicas pueden preceder o aparecer posteriormente a las lesiones cutáneas, incluso años más tarde (en un estudio retrospectivo el tiempo medio fue de 2 años y medio). Otras alteraciones analíticas observadas son leucopenia, déficit de C4, dislipemia o crioglobulinemia.

En caso de sospecha tendremos que demostrar el diagnóstico mediante una biopsia (normalmente de piel), que demostrará xantogranulomas histiocíticos en empalizada con bandas de necrobiosis en dermis media extendiéndose al tejido subcutáneo y células gigantes tipo Touton, de apariencia bizarra. También pueden verse hendiduras de colesterol, nódulos linfoides y células plasmáticas.

Se han propuesto unos criterios diagnósticos, aunque no se encuentran validados. Los criterios mayores son las lesiones cutáneas características y los hallazgos histológicos compatibles y los menores, paraproteinemia (especialmente IgG-kappa) y distribución periorbitaria de las lesiones. Se requieren los dos criterios mayores y uno menor para llegar al diagnóstico.

Debemos explorar minuciosamente a estos pacientes, remitirlos a Oftalmología y biopsiarlos. Además, deberíamos solicitar una analítica completa con lípidos, proteinograma, estudio de cadenas ligeras y un TAC tóraco-abdomino-pélvico, en caso de pacientes sin alteración hematológica conocida. Probablemente tendremos que derivarlos a Hematología.

El diagnóstico diferencial incluye los xantelasmas, los xantomas planos y la necrobiosis lipoidica (sobre todo si afecta a las piernas).

El tratamiento de esta enfermedad es complicado y todo un reto, y requiere un abordaje multidisciplinar. No existen estudios clínicos comparativos. Evidentemente, en pacientes con neoplasia hematológica asociada se prioriza el tratamiento de la misma. Para el resto, los tratamientos más utilizados son el clorambucil y melfalán, con o sin corticoides sistémicos. En pacientes que no toleren o fracase el tratamiento se sugiere que los pulsos de dexametasona con inmunoglobulinas endovenosas son un tratamiento razonable de segunda línea. Existe poca evidencia en tratamientos de tercera línea: talidomida, lenalidomida, plasmaféresis, dapsona, antipalúdicos, PUVA, mostaza nitrogenada y un largo etcétera. El tratamiento quirúrgico también tiene sentido, aunque el riesgo de recurrencia es elevado.

Estos pacientes deben monitorizarse por el riesgo elevado de enfermedad hematológica, aunque no existen recomendaciones estandarizadas.

En el caso de Petronila las placas progresaron en meses, con induración progresiva y dificultad para la apertura ocular, se demostró una gammapatía monoclonal IgG y recibió tratamiento con clorambucil y prednisona, así como tratamiento quirúrgico por parte de oftalmología, con mejoría y estabilización de las lesiones tras la progresión inicial.

Tengo los párpados de color naranja

Petronila tenía 80 años de edad, una lista de enfermedades no demasiado larga y, a estas alturas, no aspiraba a tener una piel perfecta. Pero cuando un par de años atrás se le empezaron a poner los párpados de un color amarillento-anaranjado se extrañó bastante. Como que no le molestaban no lo consultó, pero con el tiempo la tonalidad naranja se fue extendiendo e intensificando, y últimamente incluso algunas zonas estaban abultadas.

¿Naranja o amarillo?

Seguía sin dolerle, pero la curiosidad pudo más y preguntó a su médico un día que iba a renovar la medicación para la tensión, el colesterol y el azúcar. Aparte de eso y la artrosis, se consideraba sana para su edad. De la consulta salió con una derivación para el dermatólogo.

Cuando vino a la consulta un par de meses más tarde presentaba las lesiones que podéis apreciar en las imágenes, afectando exclusivamente la región periocular. El resto de exploración fue normal.

Esto es todo por el momento. Ahora os toca a vosotros. ¿Alguna sugerencia diagnóstica? ¿O necesitamos hacer pruebas? ¿Qué le pedimos?

El sábado estaremos aquí de nuevo con la respuesta (o en este enlace).

Alopecia androgénica femenina: puede tratarse, pero que no te tomen el pelo

Lo primero que podemos decirle a Wendy es que no, no “se está quedando calva” en el sentido en que muchas pacientes imaginan cuando vienen asustadas a la consulta. Pero sí tiene una alopecia. Y, por la historia clínica, la exploración y esa descripción tan gráfica de la raya del pelo convirtiéndose poco a poco en una autopista, el diagnóstico más probable es una alopecia androgénica femenina, también llamada alopecia de patrón femenino o FAGA, por sus siglas en inglés.

En las mujeres, esta forma de alopecia suele manifestarse como una pérdida progresiva de densidad en la zona frontoparietal y del vértex, con ensanchamiento de la raya media, respetando habitualmente la línea de implantación frontal. No suele haber placas alopécicas redondeadas, ni cicatrices, ni descamación llamativa, ni inflamación evidente. El test de tracción puede ser negativo, como en nuestra paciente, porque el problema no siempre es que se caiga mucho pelo, sino que el pelo que va saliendo es cada vez más fino, corto y miniaturizado. Dicho de otra manera: no es tanto una caída masiva como una degradación progresiva del “material de construcción”.

Imagen de otra paciente con FAGA

La alopecia androgénica es la causa más frecuente de alopecia tanto en hombres como en mujeres, aunque en ellas el impacto psicológico puede ser especialmente relevante. No es una enfermedad grave en términos vitales, pero minimizarla con un “no pasa nada” tampoco ayuda demasiado. Para muchas pacientes, el pelo forma parte de su imagen, de su identidad y de su forma de presentarse al mundo. Y cuando aparece a los 25 años, como en el caso de Wendy, la preocupación es perfectamente comprensible. En su caso, además, hay un dato que no conviene pasar por alto: las menstruaciones irregulares. No tiene hirsutismo ni acné, aunque sí seborrea, pero aun así merece la pena descartar un contexto de hiperandrogenismo o un síndrome de ovario poliquístico (recién renombrado como “síndrome poliendocrino metabólico ovárico”), especialmente si vamos a plantear tratamientos antiandrogénicos.

La fisiopatología de la alopecia androgénica se basa en una predisposición genética y en una mayor sensibilidad del folículo piloso a los andrógenos. La dihidrotestosterona, formada a partir de la testosterona por acción de la 5-α-reductasa, favorece la miniaturización progresiva del folículo: los pelos terminales se transforman en pelos más finos, de menor diámetro y menor longitud. En la mujer, el papel de los andrógenos existe, pero es menos lineal que en el varón; de hecho, muchas pacientes con FAGA tienen analíticas hormonales normales. Por eso, la ausencia de alteraciones analíticas no descarta el diagnóstico.

El diagnóstico suele ser clínico, apoyado por la tricoscopia (el examen del cuero cabelludo con el dermatoscopio). En ésta podemos observar variabilidad del diámetro de los tallos pilosos, aumento de pelos miniaturizados, unidades foliculares con un solo pelo y, en casos más avanzados, puntos amarillos. La biopsia rara vez es necesaria, salvo que tengamos dudas con una alopecia cicatricial, un efluvio telógeno crónico u otros cuadros que puedan solaparse. En la práctica, además de mirar el cuero cabelludo, hay que preguntar por fármacos, pérdida de peso, parto reciente, estrés importante, enfermedades sistémicas, antecedentes familiares, regularidad menstrual y signos de hiperandrogenismo. Una analítica razonable en mujeres puede incluir hemograma, ferritina, TSH y vitamina D si la sospecha clínica lo justifica; y, si hay reglas irregulares, acné, hirsutismo o infertilidad, valorar estudio hormonal y derivación o coordinación con ginecología/endocrinología.

Y llegamos a lo que más les interesa a nuestros pacientes: el tratamiento. Aquí conviene empezar recordando que la alopecia androgénica no se cura; se controla. El objetivo realista es frenar la progresión, aumentar algo la densidad y mejorar el calibre del pelo. Y para valorar si un tratamiento funciona hay que darle tiempo: como mínimo 6 meses, y con frecuencia 12. La impaciencia es mala consejera en tricología, aunque comprensible; el folículo piloso no entiende de ansiedad ni de calendarios de eventos.

Durante años, el tratamiento clásico ha sido el minoxidil tópico, uno de los pocos tratamientos aprobados para la alopecia androgénica femenina. Puede utilizarse al 2% o al 5%, habitualmente en solución o espuma. Es eficaz, pero tiene dos problemas prácticos: irrita en algunas pacientes, sobre todo por el propilenglicol de algunas formulaciones, y exige constancia. Además, al inicio puede producir un aumento transitorio de la caída, algo que conviene advertir para evitar abandonos prematuros. Si no se explica, la paciente empieza el tratamiento, se le cae más el pelo durante unas semanas y decide —con cierta lógica doméstica— que aquello le está empeorando.

En los últimos años ha ganado protagonismo el minoxidil oral a dosis bajas, que en mujeres se suele utilizar en rangos bajos, por ejemplo 0,5-1 mg al día, individualizando según edad, antecedentes y tolerancia. El consenso español reciente del grupo de Tricología de la AEDV lo posiciona como una opción de primera línea en FAGA, solo o combinado con tratamiento antiandrogénico. Sus efectos secundarios más habituales son la hipertricosis, el edema, el mareo, la hipotensión o la taquicardia, generalmente dosis-dependientes. En pacientes sanas no suele requerir controles analíticos periódicos, pero sí una buena selección: prudencia si hay antecedentes cardiovasculares, arritmias, hipotensión significativa o tratamiento antihipertensivo. Y recordar que estamos fuera de ficha técnica.

En mujeres premenopáusicas con datos de hiperandrogenismo, seborrea, acné, hirsutismo o reglas irregulares tiene sentido plantear un tratamiento antiandrogénico. La espironolactona es una opción muy utilizada, habitualmente en dosis de 100-200 mg/día, aunque puede empezarse con dosis menores. Puede causar irregularidades menstruales, tensión mamaria, mareo, edemas o alteraciones hidroelectrolíticas. En mujeres jóvenes sanas el riesgo de hiperpotasemia es bajo, pero si hay enfermedad renal, tratamientos concomitantes o edad superior a 45 años, conviene monitorizar función renal e iones. Y, punto importante: en mujeres con posibilidad de embarazo debe asociarse anticoncepción eficaz, porque estos tratamientos no son inocuos en ese escenario.

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, como finasterida y dutasterida, también se emplean en mujeres, aunque fuera de ficha técnica y con más cautela. En premenopáusicas exigen anticoncepción estricta por el riesgo de feminización del feto masculino en caso de embarazo; en posmenopáusicas pueden ser una alternativa más sencilla desde el punto de vista reproductivo. La finasterida tópica o la dutasterida tópica se han propuesto como opciones con menor exposición sistémica, aunque la evidencia todavía es más limitada que la del minoxidil. La bicalutamida es otro antiandrógeno que aparece como opción de segunda línea en FAGA, pero requiere seguimiento analítico por posible elevación de transaminasas y alteraciones lipídicas. El acetato de ciproterona, aunque se ha utilizado durante años, queda hoy bastante relegado por su asociación con riesgo de meningioma, especialmente con dosis acumuladas elevadas.

¿Y los suplementos? Depende. Si hay déficit de hierro, vitamina D u otro problema concreto, se corrige. Pero dar “vitaminas para el pelo” a una paciente sin déficit es, en el mejor de los casos, una intervención de eficacia incierta. Los nutricosméticos pueden individualizarse, pero no deberían sustituir a los tratamientos con más evidencia. La mesoterapia con dutasterida, el plasma rico en plaquetas, el láser de baja potencia o el microneedling pueden tener un papel como tratamientos adyuvantes en casos seleccionados, pero no en el grueso de pacientes.

En el caso que nos ocupa, además de confirmar el diagnóstico con tricoscopia, valoraríamos completar estudio por sus menstruaciones irregulares y explicaríamos bien las opciones. Una estrategia razonable podría ser iniciar minoxidil —tópico u oral a dosis bajas, según preferencias y perfil de seguridad— y asociar un enfoque antiandrogénico si se confirma o se sospecha un componente hormonal relevante. Si no tiene deseo gestacional inmediato, un anticonceptivo con perfil antiandrogénico puede ser útil, especialmente si además queremos regular ciclos. Y si se opta por espironolactona, finasterida, dutasterida o bicalutamida, debe quedar claro que son tratamientos fuera de ficha técnica en muchos escenarios, que requieren consentimiento informado y que la anticoncepción es obligada.

La buena noticia para Wendy es que está consultando en una fase tratable. La mala, que no hay champú milagroso ni cápsula de farmacia que reconstruya alegremente una alopecia androgénica establecida. Pero con diagnóstico correcto, expectativas realistas y constancia, se puede frenar la progresión y mejorar la densidad, que no es poca cosa.

Me estoy quedando calva

¿Me puedo quedar calva con 25 años? Hacía ya tiempo que ésa era la principal preocupación de Wendy, quien observaba con preocupación cómo la raya del pelo se le iba ensanchando poco a poco hasta convertirse en una especie de autopista, como ella misma explicaba. No tenía otros síntomas, salvo en los meses de primavera y verano en que, si no iba con cuidado, se quemaba el cuero cabelludo de esa zona por culpa del sol.

Wendy había hecho algún que otro tratamiento que le habían recomendado en distintas peluquerías y había estado tomando varios suplementos para el cabello que le habían vendido en la farmacia. Pero ni los champús ni las vitaminas parecían fortalecer ese cabello, que cada vez era más fino y escaso. Su médico de familia nos la envió a la consulta tras realizarle una analítica de sangre con marcadores tiroideos y comprobar que todo estaba normal.

Nuestra paciente no tenía ningún antecedente relevante y el resto de exploración era bastante anodina. El test de tracción fue negativo y no observamos alteraciones macroscópicas del tallo capilar ni del cuero cabelludo en ese momento. No tenía acné, aunque sí un problema de seborrea. Tampoco tenía hirsutismo ni otros signos evidentes de hiperandrogenismo, aunque nos dijo que sus menstruaciones eran irregulares y que en una ocasión le propusieron iniciar anticonceptivos orales, pero como que no tenía pareja, finalmente no se decidió.

Esa es toda la información de que disponemos por el momento, creo que suficiente para orientar el diagnóstico, aunque a Wendy lo que más le interesa es el tratamiento. ¿Qué pensáis? La semana que viene estaremos aquí de nuevo con la respuesta.

Granuloma facial: el granuloma está sólo en el nombre

El granuloma facial es una dermatosis inflamatoria crónica, bastante misteriosa y de manejo a menudo frustrante, que se presenta como pápulas, placas o nódulos, solitarios o múltiples, eritemato-marronosos o violáceos, de tamaño variable, habitualmente de localización facial. Claro que también existen casos extrafaciales. Esto, junto a que no vemos granulomas por ningún sitio, hace que el nombre haya sido escogido con cierta mala idea.

Su incidencia exacta se desconoce, pero sí que podemos afirmar que es una condición rara, que suele presentarse en adultos de mediana edad (edad media, 53 años), con predominio masculino (en una serie francesa de 66 pacientes, 41 eran hombres).

Como os podéis imaginar, la patogenia no está del todo dilucidada. Ya hemos adelantado que no hay granulomas, pero la vasculitis es un hallazgo frecuente, lo que sugiere que podría tratarse de una forma localizada de vasculitis cutánea de pequeño vaso. Se han descrito depósitos de inmunoglobulinas y complemento en la pared vascular. Además, parece que la IL-5 juega un papel en el reclutamiento de eosinófilos y algunos autores lo relacionan con la fotoexposición o con un fenómeno tipo Arthus localizado.

Sylvia, antes de realizar la biopsia

Hemos dicho que es difícil de sospechar, pero algunos hallazgos clínicos nos pueden poner sobre la pista:

Primero, la morfología. La presentación más común es como una pápula, placa o nódulo de color eritemato-marronoso o violáceo, en la cara (frente, mejillas y nariz), de tamaño variable (desde varios milímetros a centímetros), de superficie lisa, con orificios foliculares prominentes y telangiectasias. Pero no es tan raro que las lesiones sean múltiples o incluso de localización extrafacial. En el estudio francés, el 38% de los pacientes tenían varias lesiones y un 6% afectación extrafacial exclusiva. Las lesiones son asintomáticas (aunque a veces pueden picar), la ulceración es muy rara y tienden a persistir en el tiempo, siendo la resolución espontánea poco frecuente. Hay variantes clínicas descritas, como la rinofimatosa o la queloidea.

La clínica puede orientar, pero poco más. El hecho de que sólo el 15% de los casos se sospechen antes de realizar la biopsia deja claro que no es tan sencillo. Y es que el diagnóstico diferencial incluye medio Bolognia: sarcoidosis cutánea (lupus pernio), lupus cutáneo, linfomas, pseudolinfomas, leishmania, rosácea granulomatosa, eritema elevatum diutinum, e incluso patología tumoral en algunos casos.

Por eso será el patólogo quien nos saque las castañas del fuego, siendo la biopsia necesaria para llegar al diagnóstico, por mucho ojo clínico que tengamos. Los hallazgos típicos incluyen un infiltrado dérmico polimorfo (neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos), una zona Grenz (esa fina banda de dermis papilar respetada que separa la dermis del infiltrado), un daño vascular (a veces con vasculitis leucocitoclástica, extravasación de hematíes, hemosiderina) y fibrosis dérmica progresiva. ¿Hemos dicho “granulomas”? No, no hay granulomas en ningún sitio, salvo en el nombre de la entidad.

La dermatoscopia no es diagnóstica, pero puede ayudarnos a reforzar la sospecha clínica y a perfilar el diagnóstico diferencial, siendo los hallazgos descritos bastante coherentes con lo que vemos al microscopio: forno rosado-violáceo (inflamación dérmica), vasos ramificados (componente vascular), orificios foliculares prominentes, áreas blanquecinas o grisáceas (fibrosis) y puntos o áreas marrón-amarillentas (hemosiderina).

Imagen dermatoscópica de la lesión de mayor tamaño

Si ya de por sí es una entidad rara, hay bastantes casos descritos de coexistencia de granuloma facial con otra entidad llamada fibrosis eosinofílica angiocéntrica, que afecta mucosas del tracto rinosinusal y vías respiratorias altas, pudiendo producir epistaxis, dificultad respiratoria, lagrimeo y proptosis. Más anecdótica es su asociación con artritis reumatoide o síndrome de Sjögren.

Pero el gran problema del granuloma facial no es el diagnóstico, sino el tratamiento. La ausencia de respuesta a los diferentes tratamientos es más la norma que la excepción, sin que tampoco exista un tratamiento estándar y, por supuesto, ninguno con esa indicación en su ficha técnica.

En base a lo publicado en la literatura, la primera línea de tratamiento es el tacrolimus tópico al 0,1%. Si responde, lo hará lentamente, en 2-6 meses, pero se tolera bien y tiene un excelente perfil de seguridad. Como alternativas, los corticoides (cuidado con los potentes en la cara), los corticoides intralesionales o la crioterapia (estos dos últimos con más riesgos).

La segunda línea de tratamiento son las sulfonas (dapsona 50-150 mg/d) o el láser de colorante pulsado (especialmente útil en el componente vascular).

Y por último entramos en el terreno de los “case report”, tratamientos con poca evidencia, pero con resultados en algunos pacientes, como la dapsona tópica, el rituximab intralesional, ruxolitinib tópico, antipalúdicos, colchicina y un largo etcétera en el que no entraremos. Pueden funcionar, o no…

El curso, por tanto, es crónico (años o décadas), con resolución espontánea reportada en menos del 10% de los pacientes, con recurrencias frecuentes al suspender los tratamientos (50-60%), pero sin riesgo de malignización ni de otros problemas, siendo más un problema estético y, en muchos casos, psicológico.

En el caso de Sylvia se confirmó el diagnóstico mediante biopsia y actualmente está en tratamiento con tacrolimus, siendo aún pronto para esperar ninguna respuesta.

Hoy nos despedimos sin vídeo final, pero con la promesa de cambios en el blog que seguro que no os dejarán indiferentes. Sí que quiero finalizar agradeciendo a Bernat Mas, flamante dermatólogo y ya ex-residente, su aportación con este interesante caso clínico y deseándole lo mejor en esta nueva etapa.

Unas manchas induradas en la cara

Lo que son las cosas. Tener cita con el oftalmólogo para una revisión rutinaria y terminar en la consulta del dermatólogo. Sylvia, una mujer sana de 65 años, sin antecedentes médicos relevantes y sin ninguna medicación en su tarjeta sanitaria, presentaba desde hacia ya un año unas placas bastante llamativas localizadas en la región facial. La que más llamaba la atención se localizaba en la hemicara derecha y era bastante extensa, desde la raíz nasal hasta la mejilla, eritemato-marronácea, con telangiectasias e infiltrada al tacto, aunque por lo demás, ni le picaba, ni le dolía. Además, tenía otra lesión más pequeña en la sien izquierda, de aspecto más evolucionado y un tono más apagado.

Sylvia no había aplicado ningún tratamiento en las lesiones, salvo sus cremas hidratantes habituales y el fotoprotector que se ponía cada día por la mañana desde hacía muchos años (tenía la piel muy clara). A decir verdad, tampoco había consultado previamente a su médico, y fue el oftalmólogo quien nos llamó para que la viéramos ese mismo día en la consulta. Nuestro entonces residente de 4º año, Bernat Mas (flamante adjunto de dermatología a la publicación de esta entrada) la atendió y un extenso diagnóstico diferencial le vino a su cabeza al ver entrar a la paciente.

¿Cómo actuaríais vosotros? ¿Necesitáis más datos de la anamnesis o mejor actuamos pidiendo alguna que otra prueba? ¿O pensáis que podemos ir directamente al apartado del tratamiento? La semana próxima os contaré el desenlace de este enigmático caso (o en este enlace).

Hay días que parece que estoy en la luna, así que os dejo con este vídeo de la misión espacial de la NASA, Artemis II. 

Terapia biológica en psoriasis en placas: ¿Por dónde empezar?

Nadie pone en duda que la irrupción de los fármacos biológicos hace ya 20 años supuso un antes y un después en el tratamiento de nuestros pacientes con psoriasis moderada-grave. Nuestro arsenal terapéutico entonces se limitaba a fototerapia, metotrexato, ciclosporina y acitretina. De todos ellos hemos hablado en este blog. Hoy en día disponemos además de terapias biológicas, pero también de moléculas sintéticas de nueva generación (apremilast y deucravacitinib). La eficacia y seguridad de estos nuevos tratamientos ha modificado nuestros objetivos terapéuticos, siendo cada vez más exigentes (los pacientes también lo son) y, aunque de momento seguimos sin poder ofrecer la curación de esta enfermedad crónica, sí que podemos intentar conseguir un PASI 90 (o incluso el ansiado PASI 100 en no pocos casos). También se habla mucho de la ventana de oportunidad respecto al tratamiento precoz con estas moléculas, buscando la modificación de la enfermedad, quizá impidiendo el desarrollo de artritis psoriásica o disminuyendo el riesgo cardiovascular.

Placas de psoriasis, previas al inicio del tratamiento actual

 

Pero, ¿qué es un fármaco biológico? Es un medicamento que se obtiene a partir de sistemas vivos (células, proteínas) que está diseñado para actuar específicamente sobre una diana molecular concreta que, en psoriasis, suele ser una citoquina o su receptor. La mayoría son anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión, es decir, moléculas muy grandes y complejas que no se sintetizan químicamente, como una pastilla. Esto conlleva que no se administren por vía oral, siendo en su mayoría subcutáneos (o intravenosos). Comparados con los fármacos clásicos, es como pasar de un cañón (efecto más amplio y menos selectivo) a un láser (efecto dirigido). No son inmunosupresores per se, pero sí modulan el sistema inmune.

Llegados a este punto nos podemos preguntar por qué no tratamos a todos los pacientes con psoriasis con estos fármacos. Y es que debemos tener en cuenta el elevado impacto económico de estas terapias, hecho que implica la participación de actores no clínicos (incluyendo gestores y pagadores) en la toma de decisiones. La buena noticia es que la irrupción de los biosimilares en este escenario ha supuesto un alivio económico y una mejora en la eficiencia, lo que permite llegar a muchas más personas. Para entendernos, los biosimilares serían el equivalente a los genéricos de los medicamentos convencionales.

En líneas generales los biológicos están indicados en psoriasis en placas moderada o grave (en este enlace podéis repasar los criterios de gravedad de esta enfermedad) que no han respondido a dos o más tratamientos sistémicos convencionales (entre los que se incluye la fototerapia) o cuando estos han tenido que retirarse por efectos adversos o están contraindicados. Evidentemente, cada caso es único y las decisiones son individualizadas y existen situaciones particulares que pueden justificar determinadas decisiones.

Hoy no abordaremos el tratamiento de otras formas clínicas de psoriasis (pustulosa, palmo-plantar, etc.) ni del tratamiento de la psoriasis en edad pediátrica (adalimumab está indicado en mayores de 4 años y ustekinumab, etanercept, secukinumab, ixekizumab y guselkumab en mayores de 6 años). De momento el resto se puede indicar en mayores de 18 años (a día de hoy, en mayo de 2026).

Como decíamos, la principal ventaja de los biológicos radica en su seguridad, ya que no se consideran “órgano-tóxicos” por su mecanismo de acción. Es decir, a diferencia de los fármacos convencionales, en los que debemos monitorizar función hepática, renal, lípidos, etc., así como vigilar las interacciones medicamentosas, todas esas preocupaciones desaparecen y los controles analíticos son más esporádicos. Pero tampoco vayamos a pensar que son terapias inocuas, ya que interfieren en vías inmunológicas y, por tanto, deberemos vacunar a nuestros pacientes (neumococo, gripe, hepatitis B, herpes zóster, etc.) y sobre todo, descartar tuberculosis (especialmente relevante si utilizamos anti-TNF-α).

Y ahora llega el momento clave en el que tenemos que decidir qué fármaco vamos a prescribir. La lista es cada vez más larga (y no solo la de los biológicos, sino también la de pequeñas moléculas). La innovación en psoriasis ha sido brutal en los últimos años y tenemos muchos tratamientos, cada vez mejores. Pero ya hemos adelantado que en el algoritmo decisorio influyen otros factores. La “fiesta” la pagamos entre todos y, en aras de la sostenibilidad del sistema, existen unas normas que debemos seguir, pero que pueden variar ligeramente en función de la Comunidad Autónoma, o incluso del hospital.

Biológicos en psoriasis: eficacia (estudios pivotales) y posología

A día de hoy, en donde yo trabajo, debemos iniciar el tratamiento con un biosimilar (ustekinumab o adalimumab) y, en caso de fallo primario o secundario, podríamos solicitar otras líneas de tratamiento (por lo general, si es por falta de eficacia, cambiando la diana terapéutica). Tenemos cuatro grandes grupos de biológicos:

• Anti-TNF-α: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab (autorizado solo para artritis) y certolizumab (el único que no atraviesa la barrera placentaria y, por tanto, el más seguro en caso de embarazo).
• Anti-IL12-23 (p40): ustekinumab.
• Anti-IL17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab.
• Anti-IL23 (p19): guselkumab, risankizumab, tildrakizumab.

No vamos a entrar a desmenuzar uno por uno los datos de eficacia, pero en las tablas os resumo los datos de los estudios pivotales (que en ocasiones se ven superados por los datos en vida real, como es el caso del tildrakizumab). Todos son buenos y algunos, son aún mejores. Así que, en segunda línea de tratamiento (ya hemos dicho que de primera va un biosimilar), la elección va a depender del perfil de paciente y también de las preferencias del prescriptor. Si buscamos rapidez, los IL17; eficacia, persistencia y seguridad, los IL23 o IL17. Si hay artritis psoriásica, anti-TNF-α, IL17 (pero ustekinumab y algunos IL23 también tienen indicación). Y la tabla más importante es la de comorbilidades, que nos ayudará a seleccionar mejor el tratamiento en función de cada paciente. Mención especial merecen los pacientes oncológicos, quienes además tengan la mala suerte de padecer psoriasis (porque ya la tenían o porque ha empeorado o debutado tras terapias dirigidas) y, así como antes era una contraindicación absoluta, hoy en día algunas líneas de tratamiento se pueden pautar con un margen de seguridad más que aceptable. Recordar que los anti-TNF-α están contraindicados en infecciones activas, cáncer, enfermedad desmielinizante e insuficiencia cardiaca (III-IV) y que los anti-IL17 pueden empeorar una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente, además de producir candidiasis muco-cutáneas en algunos pacientes. Otro factor que nos puede ayudar a decidir es la frecuencia de administración: no es lo mismo pincharse cada 2 semanas que cada 3 meses (ustekinumab, tildrakizumab, risankizumab).

Biológicos y comorbilidades

Terminamos con la pregunta que nos suelen hacer la mayoría de pacientes: “Y esto, ¿hasta cuándo?”. Por desgracia, seguimos sin disponer de tratamientos curativos y, por bien que vayan los biológicos, la expectativa es más de controlar la enfermedad mientras los podamos mantener. Sí que es cierto que, en pacientes “super-respondedores”, podemos en ocasiones desintensificar los tratamientos, alargando el intervalo entre pinchazos y manteniendo la eficacia, pero este tipo de decisiones se deben individualizar y consensuarlas con el paciente.

Las piernas de Remedios en la actualidad

Remedios tenía en ese momento una forma de psoriasis en placas que denominamos "psoriasis rupiácea", con esas placas tan y tan gruesas. Es un caso de hace muchos años, que inicialmente manejamos con infliximab, fármaco con el que se mantuvo mucho tiempo hasta que cambió de provincia, donde intentaron controlar la situación con adalimumab, que no funcionó desde el inicio. Finalmente Remedios volvió a Mallorca y, como que volvía a estar como al inicio, le pautamos risankizumab, tratamiento con el que se mantiene a día de hoy, completamente blanqueada y sin lesiones.