Xantogranuloma necrobiótico: directo al hematólogo

El xantogranuloma necrobiótico (XGN) es una entidad que, aunque poco frecuente, vale la pena conocer por su trascendencia clínica, que va mucho más allá de la piel. Descrito en 1980 por Kossard y Winkelmann a raíz de la descripción de 8 pacientes con estas lesiones y paraproteinemia, es una forma de histiocitosis de células no-Langerhans y, en la mayor parte de los casos, los pacientes asocian una gammapatía monoclonal.

La incidencia se desconoce y afecta típicamente a pacientes adultos. Una revisión sistemática sobre 235 pacientes reveló que la edad media de presentación son los 62 años y, en esta serie, el 63% eran mujeres.

La patogénesis no está del todo clara, pero se han propuesto diferentes hipótesis: algunos piensan que el XGN representaría una reacción granulomatosa a cuerpo extraño al depósito de complejos de inmunoglobulinas con lípidos; otros piensan que es el resultado de una reacción acelerada del complemento que conduce a la activación de monocitos y al acúmulo de lipoproteínas en el interior de los mismos y algunos piensan que es el resultado de un deterioro de la homeostasis lipídica por parte de los macrófagos que asociaría una reacción inflamatoria secundaria.

Aspecto de las lesiones tras cirugía y tratamiento médico

Pero lo más interesante es conocer las manifestaciones clínicas, que es lo que nos llevará al diagnóstico. Podemos tener tanto manifestaciones cutáneas como extracutáneas (aunque los dermatólogos seremos protagonistas de esta historia si existen las primeras, claro).

Las lesiones típicas consisten en pápulas y nódulos de color amarillo-anaranjado o eritemato-marronosos o violáceos que de manera gradual aumentan de tamaño hasta formar placas infiltrativas, con la zona central atrófica y telangiectasias prominentes. Suelen ser asintomáticas, al menos al principio, aunque a veces pican. En un 40-50% de pacientes pueden llegar a ulcerarse. La localización más frecuente es la periorbitaria (60-80%), pero en la mayor parte de los casos se presenta en varias localizaciones, incluyendo tronco, cara, brazos, nalgas y piernas. La localización periocular suele tener un tono amarillento y, a diferencia de los xantelasmas, en el XGN las placas son de mayor tamaño, induradas y más eritematosas. También se ha descrito la localización genital.

La afectación extracutánea más frecuente es la ocular, pero es muy rara en ausencia de lesiones cutáneas. La afectación oftalmológica puede simular una uveítis o escleritis y en la mitad de los casos los pacientes tienen síntomas (dolor, picor, visión borrosa, ojo seco) o incluso proptosis. En menos del 3% de los pacientes con XGN se afectan otros órganos (tracto gastrointestinal, hígado, pulmón, parótida, cerebro, etc.).

Es importante saber reconocer esta enfermedad porque en la mayor parte de los casos los pacientes presentan una gammapatía monoclonal (80%), siendo lo más frecuente por IgG. La neoplasia más frecuente, en el 14%, fue el mieloma múltiple. Otros trastornos hematológicos que se han descrito incluyen linfoma de células B, leucemia linfática crónica, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma no-Hodgkin, linfoma linfoplasmocítico y plasmocitoma extramedular. Estas enfermedades hematológicas pueden preceder o aparecer posteriormente a las lesiones cutáneas, incluso años más tarde (en un estudio retrospectivo el tiempo medio fue de 2 años y medio). Otras alteraciones analíticas observadas son leucopenia, déficit de C4, dislipemia o crioglobulinemia.

En caso de sospecha tendremos que demostrar el diagnóstico mediante una biopsia (normalmente de piel), que demostrará xantogranulomas histiocíticos en empalizada con bandas de necrobiosis en dermis media extendiéndose al tejido subcutáneo y células gigantes tipo Touton, de apariencia bizarra. También pueden verse hendiduras de colesterol, nódulos linfoides y células plasmáticas.

Se han propuesto unos criterios diagnósticos, aunque no se encuentran validados. Los criterios mayores son las lesiones cutáneas características y los hallazgos histológicos compatibles y los menores, paraproteinemia (especialmente IgG-kappa) y distribución periorbitaria de las lesiones. Se requieren los dos criterios mayores y uno menor para llegar al diagnóstico.

Debemos explorar minuciosamente a estos pacientes, remitirlos a Oftalmología y biopsiarlos. Además, deberíamos solicitar una analítica completa con lípidos, proteinograma, estudio de cadenas ligeras y un TAC tóraco-abdomino-pélvico, en caso de pacientes sin alteración hematológica conocida. Probablemente tendremos que derivarlos a Hematología.

El diagnóstico diferencial incluye los xantelasmas, los xantomas planos y la necrobiosis lipoidica (sobre todo si afecta a las piernas).

El tratamiento de esta enfermedad es complicado y todo un reto, y requiere un abordaje multidisciplinar. No existen estudios clínicos comparativos. Evidentemente, en pacientes con neoplasia hematológica asociada se prioriza el tratamiento de la misma. Para el resto, los tratamientos más utilizados son el clorambucil y melfalán, con o sin corticoides sistémicos. En pacientes que no toleren o fracase el tratamiento se sugiere que los pulsos de dexametasona con inmunoglobulinas endovenosas son un tratamiento razonable de segunda línea. Existe poca evidencia en tratamientos de tercera línea: talidomida, lenalidomida, plasmaféresis, dapsona, antipalúdicos, PUVA, mostaza nitrogenada y un largo etcétera. El tratamiento quirúrgico también tiene sentido, aunque el riesgo de recurrencia es elevado.

Estos pacientes deben monitorizarse por el riesgo elevado de enfermedad hematológica, aunque no existen recomendaciones estandarizadas.

En el caso de Petronila las placas progresaron en meses, con induración progresiva y dificultad para la apertura ocular, se demostró una gammapatía monoclonal IgG y recibió tratamiento con clorambucil y prednisona, así como tratamiento quirúrgico por parte de oftalmología, con mejoría y estabilización de las lesiones tras la progresión inicial.