miércoles, 10 de agosto de 2022

La dermatoscopia de una tiña

Hace ya mucho tiempo que el dermatoscopio sobrepasó el mundo de las lesiones pigmentadas para, además, adentrarse en el de los bichos, grandes y pequeños. Quienes empuñamos uno somos seres curiosos por naturaleza, y no podemos evitar ponerlo encima de (casi) cualquier lesión dermatológica.


Las pieles negras siempre nos suponen un reto diagnóstico añadido, y aunque una dermatofitosis entraba en el diagnóstico diferencial de las lesiones que tenía Sharik, ese día se nos había estropeado el microscopio, de manera que no podíamos hacer un examen directo. El cuadro era lo suficientemente curioso como para plantearnos hacer una biopsia, pero nuestra paciente la rechazó de entrada, así que después de ver esas pequeñísimas pústulas con el dermatoscopio y la descamación superficial, el diagnóstico de tiña cogió más fuerza, le tomamos una muestra para un cultivo (que tardaría un mes) y le iniciamos tratamiento antifúngico oral con terbinafina (además de mantenerle el ciclopirox tópico). Nos lo jugamos todo a una carta, pero esta vez salió bien, el cultivo fue positivo para Trichopyton verrucosum y la paciente vino curada al cabo de 5 semanas, aunque aún presentaba una marcada hiperpigmentación postinflamatoria.

Clamidosporas de T. verrucosum. Foto: Wikimedia

Recientemente, el griego D. Lekkas y colaboradores, han publicado un artículo en JEADV describiendo los hallazgos dermatoscópicos de las tiñas del cuerpo, a partir de 76 pacientes incluidos en el estudio, de los cuales 36 tenían una tiña confirmada microscópicamente y el resto, otras enfermedades inflamatorias (psoriasis, pitiriaisis rosada, dermatitis o liquen plano). Así, los predictores dermatoscópicos de las dermatofitosis fueron: escama blanquecina con distribución periférica (del mismo modo que la descamación descrita clínicamente), la presencia de unas escamas como “en bocados” que pueden confluir en estructuras policíclicas, vasos puntiformes pero casi siempre de distribución periférica (a diferencia de lo que sucede en la psoriasis, en la que también observamos esas estructuras pero distribuidas de manera más uniforme). Uno de los hallazgos que se correlaciona con más potencia con la tiña es el hecho de que la dirección de la descamación apunte hacia el exterior de la lesión. Los pelos rotos también son muy característicos, pero no específicos. Curiosamente, en este artículo no mencionan para nada la presencia de pústulas (que es lo que nos hizo sospechar a nosotros), pero hemos encontrado esta otra publicación de 2019 en International Journal of Dermatology de Vincenzo Piccolo con micropústulas como en nuestro caso, así que creo que podemos añadirlo a la lista de hallazgos dermatoscópicos que nos pueden hacer pensar en una tiña.

Hoy lo dejamos aquí, en agosto no conviene saturar al personal. ¡Hasta el sábado! Nos vamos al agua!


AnitaOngMedia Demo reel 2019 from AnitaOngMedia on Vimeo.

sábado, 6 de agosto de 2022

Manchas que pican con granitos de pus

Sharik es una mujer de 35 años, originaria de Ghana, aunque reside en nuestro país desde hace más de 10 años (y lleva más de 3 sin salir de España). Trabaja como ayudante de cocina en un restaurante y lo primero que nos explica es que nunca ha estado enferma. Con dos hijas de 8 y 5 años, vive en un piso cerca del centro y no toma ningún medicamento, salvo algún ibuprofeno cuando le duele la cabeza. Por eso le extrañó ver aparecer en su piel unas “manchas y granitos” muy pruriginosos, en el antebrazo y brazo derechos, que dejaban unas manchas oscuras cuando curaban, aunque iban apareciendo en otras zonas, siempre en la extremidad superior derecha, pero sin afectar la palma de la mano ni las uñas, desde hacía ya 6 meses.

Su médico le había recetado varios tratamientos: ciclopirox en crema, betametasona y dos tandas de amoxicilina oral, aunque sin demasiado éxito. Por eso, finalmente nos la derivó a la consulta, donde pudimos apreciar esas lesiones tan curiosas que podéis ver en las imágenes, en forma de placas algo descamativas, algunas de ellas con claras pústulas pequeñitas en la periferia (eran las que más picaban) y otras con hiperpigmentación de aspecto residual.

Imagen dermatoscópica de una de las lesiones

Sharik no nos puede dar más información, pero la curiosidad nos pudo y pusimos el dermatoscopio encima de las lesiones, de modo que también os dejo las imágenes por si os ayudan a enfocar un poco mejor el diagnóstico, que terminaremos de desvelar el miércoles próximo, como siempre (o en este enlace). Ya sabéis que Dermapixel no para en verano.

Hoy nos vamos a Hong Kong, ya sé que no pega, pero bueno...

Magic of Hong Kong: Behind the scenes. Timelab.pro from Timelab Pro on Vimeo.

miércoles, 3 de agosto de 2022

Colgajos en la piel

Que Camila tenía un carcinoma epidermoide lo teníamos bastante claro. Bueno, también podría haber sido un queratoacantoma, con ese crecimiento tan acelerado. Pero precisamente por eso (un tumor que crecía a ese ritmo) lo que era evidente era que teníamos que actuar de manera rápida (luego el patólogo ya nos daría el diagnóstico exacto). De modo que programamos a la paciente para el próximo quirófano de cirugía ambulatoria, con la intención de extirpar el tumor. Y cuando la tuvimos en la camilla, sólo 10 días más tarde, la lesión había aumentado de tamaño de manera significativa.

Que el principal objetivo de la cirugía cutánea oncológica es la curación (la exéresis de todo el tumor) es más que evidente (siempre que sea posible). Pero la mayor parte de los cánceres de piel no melanoma asientan en la cabeza (donde más se notan los efectos de la exposición crónica a la radiación solar), así que tenemos un problema secundario, no por ello menos importante, que es el resultado estético derivado de esa cirugía.

Camila, justo después de terminar la cirugía.

Cuando cortamos la piel con un bisturí, los bordes de la herida se separan a causa de la tensión. Y los que nos dedicamos a esto de la cirugía cutánea sabemos que siempre debemos tener en cuenta las líneas de tensión de la piel, porque una incisión en ángulo recto a esas líneas va a tener tendencia a abrirse, mientras que si cortamos en paralelo a éstas, los bordes no tendrán tendencia a separarse. Es lo que se conoce como las líneas de Langer, aunque las líneas de tensión no existen como tales ni las podemos marcar con exactitud en un mapa. Pero suelen coincidir con las líneas producidas por las arrugas en algunos casos, lo que nos puede dar una pista.

Un mes más tarde, ya en consulta.

Dicho esto, cuando estamos ante tumores de un tamaño considerable en la cara, pocas veces podremos realizar una extirpación simple en huso, aproximando directamente los bordes de la herida, de modo que frecuentemente tenemos que recurrir a los llamados colgajos cutáneos. Un colgajo es la porción de piel que cubre un defecto cercano (colgajo local) o más lejano (colgajo libre o a distancia), manteniendo el pedículo vascular del lecho primitivo, hasta que de manera progresiva, va recibiendo una nueva vascularización desde su lecho receptor. Aunque los colgajos se pueden clasificar en función del aporte vascular, hoy nos centraremos más en su geometría. Así, clásicamente los colgajos locales se dividen en colgajos de avance o deslizamiento, colgajos de rotación y colgajos de transposición. A continuación vamos a explicar sus principales características y a mencionar algún ejemplo de cada uno para facilitar la comprensión (pero hay un montón de cada clase, de hecho, hay libros enteros dedicados al mundo de los colgajos, así que en realidad es mucho más complejo).

Algunos ejemplos de colgajos (esquema)

  • Colgajos de avance (o deslizamiento). Aquí, el movimiento que realiza la piel dadora para cubrir el defecto es simplemente eso, un avance, sin giro ni rotación. Este avance puede ser en una sola dirección (simple) o doble (en ambas direcciones). Para diseñarlo se incide la piel siguiendo una línea recta desde la base del defecto hasta 2-2,5 veces su extensión. Como consecuencia, podemos tener defectos triangulares, trapezoidales o redondos. Con esta maniobra se produce un pliegue que puede extirparse mediante un triángulo de descarga (triángulo de Burow) en la porción final del colgajo. Esto fue lo que hicimos con Camila, con el triángulo de Burow en la porción inferior derecha, con un leve acortamiento de la ceja que no se pudo evitar, pero con un resultado estético final más que aceptable que se ha ido disimulando aún más con el paso del tiempo.
  • Colgajos de rotación. Son colgajos en los que, una vez escindidos y despegados del tejido celular subcutáneo, cierran el defecto girando sobre sí mismos, en un movimiento similar al de un arco de círculo, especialmente útiles para cubrir áreas triangulares. Uno de los más conocidos es el colgajo en O-Z, muy utilizado en defectos circulares del cuero cabelludo, o el colgajo en hacha.
  • Colgajos de transposición. Son probablemente los más utilizados, y comparten ciertas características con los de rotación. Para poder ser clasificado de esta manera, ha de ser un colgajo que gire sobre el centro de la base de su pedículo, saltando o atravesando un trozo de piel sana a la que se sutura su borde de incisión más distal. Los colgajos lobulados son seguramente el ejemplo más característico de este tipo de colgajos (uni, bi o trilobulado). El colgajo de Limberg es otro ejemplo clásico.

Podríamos seguir hablando mucho más sobre los colgajos cutáneos, pero lo dejaremos para otra ocasión, que hace demasiado calor. Si os interesa el tema, os recomiendo el libro de Pedro Redondo (Atlas Práctico de Cirugía Dermatológica), que es una delicia.

Y puestos a pasar calor, hoy nos vamos a la India.

A Day in India from The Perennial Plate on Vimeo.