miércoles, 30 de septiembre de 2020

DRESS: cuando la piel se viste de rojo por un medicamento

Suena a vestido, pero el síndrome de DRESS es algo un poco más serio, definido en 1996 por Bocquet y colaboradores, en referencia a una toxicodermia con eosinofilia y síntomas sistémicos (es el acrónimo de Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), incluido en la temida triada de reacciones medicamentosas que pueden poner en riesgo la vida del paciente, junto al exantema pustuloso agudo generalizado y el síndrome de Stevens-Johnson/ necrolisis epidérmica tóxica.

A diferencia de otras toxicodermias, el síndrome de DRESS tiene un inicio tardío (típicamente entre 2-6 semanas del inicio del fármaco responsable), afectación sistémica y un curso prolongado. Se estima una incidencia entre 1/1.000 y 1/10.000 exposiciones a fármacos y se presenta más frecuentemente en pacientes afroamericanos y caribeños, siendo más común en adultos respecto a niños pero sin predominio de género.

No termina de quedar claro el mecanismo fisiopatológico exacto por el que algunos pacientes desarrollan este cuadro y se han propuesto varias hipótesis, entre las que se encuentran: defectos en el metabolismo del fármaco, acetilación lenta y susceptibilidad de los linfocitos a los metabolitos, mecanismos inmunológicos (IL-5 liberada por los linfocitos T activados) que inducirían la eosinofilia o una reactivación de infección por el virus de Epstein-Barr o herpesvirus tipos 6 y 7.

Los medicamentos asociados más frecuentemente son los anticonvulsivantes, como la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina; sulfamidas, dapsona, minociclina, alopurinol, vancomicina, bloqueadores de los canales del calcio, terbinafina, antiinflamatorios no esteroideos y fármacos antirretrovirales. Pero la lista es mucho más larga.

Oliver, en el momento del ingreso y ya recuperado

El cuadro clínico es más o menos brusco, entre dos y seis semanas después del inicio del fármaco implicado (la anamnesis es fundamental), con fiebre (85%), erupción morbiliforme (75%), eritrodermia con compromiso de mucosas, edema facial, vesículas y ampollas, pústulas (foliculares o no), lesiones purpúricas, adenopatías palpables, artritis y/o artralgias. El prurito suele estar presente en 2/3 de los pacientes. Hay que prestar especial atención al edema facial (a veces también edemas en otros territorios, incluso anasarca), ya que no es un hallazgo común en la sepsis (recordemos que estamos ante un paciente con fiebre y malestar general). El edema laríngeo es otra posible complicación, así que tendremos que estar atentos si notamos estridor o distrés respiratorio.

La eosinofilia (presente en casi todos los pacientes) es otro hallazgo a remarcar y que debe hacernos preguntar por fármacos en pacientes con fiebre y rash cutáneo, además de la presencia de linfocitosis con linfocitos atípicos.

En cuanto al compromiso sistémico, la afectación hepática es lo más frecuente (45-86%), siendo la responsable de la mayor parte de los fallecimientos asociados a este síndrome (10%), pudiéndose presentar como daño hepatocelular, colestasis y, en casos más graves, hepatitis fulminante, precisando una monitorización de las enzimas hepáticas. El daño renal se presenta en el 11% de los pacientes, siendo los fármacos más relacionados con esa afectación el alopurinol, la carmabazepina y dapsona. Habitualmente remite tras la retirada del fármaco, pero en algunos casos puede evolucionar hacia una nefritis intersticial. Menos frecuentemente, el síndrome de DRESS puede manifestarse con miocarditis, neumonitis intersticial, tiroiditis e infiltración cerebral por eosinófilos. La miocarditis es una manifestación que puede ser fatal y que está infradiagnosticada, pudiendo presentarse más tarde del diagnóstico inicial (hasta 4 meses). El ECG suele mostrar cambios no específicos del segmento ST o de las ondas T, bloqueos o taquicardia sinusal. También puede presentarse elevación de troponina, disfunción sistólica y, en ocasiones, derrame pericárdico.

Un breve apunte para pacientes pediátricos, y es que, aunque el DRESS es poco frecuente en este grupo de población, algunos estudios sugieren ciertas diferencias respecto al comportamiento en adultos: la positividad para herpesvirus tipo 6 es menor en niños (13% vs 80% en adultos con DRESS) aunque el significado de esto es incierto, y en niños el DRESS secundario a antibióticos tiene una latencia más corta respecto al provocado por otros fármacos.

Bocquet y colaboradores propusieron los primeros criterios para establecer el diagnóstico de síndrome de DRESS: erupción cutánea relacionada con fármacos, alteraciones hematológicas (eosinófilos > 1500 y linfocitos atípicos) y compromiso sistémico (adenopatías, hepatitis con elevación de transaminasas, nefritis intersticial, neumonitis y miocarditis), precisando 3 criterios para establecer el diagnóstico. Más adelante, el grupo RegiSCAR ha sugerido una serie de criterios (ver la tabla) otorgando (o restando) puntos, en el que se establece el diagnóstico como posible con 2-3 puntos, probable con 4-5 y definitivo con 6 o más. En el caso de nuestro paciente, tenía 8 puntos.

Criterios RegiSCAR


Aunque la biopsia cutánea no es específica y sólo revela características de una toxicodermia, con espongiosis epidérmica, queratinocitos apoptóticos, vacuolización basal focal y edema en dermis con infiltrado linfocitario asociado a eosinófilos en dermis superficial y perivascular, casi siempre se realizan dada la gravedad del cuadro clínico.

El diagnóstico diferencial incluye otras reacciones medicamentosas como el síndrome de Stevens-Johnson/ necrolisis epidérmica tóxica y el exantema pustuloso agudo generalizado. También deben excluirse infecciones bacterianas, infecciones virales (citomegalovirus, VIH, Epstein-Barr, hepatitis víricas y, más recientemente COVID-19), así como malignidad por leucemias o linfomas, enfermedades autoinmunes (enfermedad de Still, enfermedad de Kawasaki y algunas vasculitis). Debido a que varios trastornos autoinmunes pueden asociarse como complicaciones tardías del DRESS (incluyendo tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo 1, anemia hemolítica, etc.) en el 3-5% de los pacientes, parece razonable realizar un seguimiento clínico de estos pacientes una vez resuelto el cuadro clínico al menos hasta dos años más tarde.

El primer paso del tratamiento consiste en suspender de inmediato el medicamento responsable. El tratamiento más utilizado son los corticoides sistémicos a dosis de 1-2 mg/kg/d en una o dos dosis diarias, aunque en algunos casos rebeldes se han utilizado con éxito variable otras alternativas terapéuticas, como las Ig endovenosas, ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolato mofetilo o plasmaféresis (siempre como segunda línea y con evidencia más bien pobre al no poder recogerse estudios con un elevado número de pacientes).

Finalmente decir que Oliver fue tratado con prednisona a dosis de 1 mg/kg/d (además de suspenderle la lamotrigina de manera inmediata) experimentando una mejoría progresiva, aunque tardó casi dos meses en recuperarse por completo, sin que haya experimentado rebrotes ni recurrencias posteriormente.

Los más observadores habrán notado que la cara de Oliver les suena bastante. Esto es porque fue el “protagonista” de una de las preguntas del último examen MIR (2020), que ya discutimos en este blog hace algunos meses. En realidad, el caso clínico completo está publicado en una revista de psiquiatría en 2017 por G. Oriolo, A. Brugués y colaboradores, del Hospital Clínic de Barcelona, siendo este último, compañero dermatólogo, quien me ha pasado las imágenes para su publicación en el blog.

¿Tenéis ganas de viajar? Lo tenemos complicado, así que habrá que conformarse con un vídeo. Hoy nos "vamos" a Cuba.

sábado, 26 de septiembre de 2020

Un paciente rojo y febril

Cuando conocimos a Oliver no existía la COVID-19. Pero teníamos otras distracciones, así que cuando los internistas nos hicieron una interconsulta para valorar a un paciente ingresado “que se había puesto todo rojo” fuimos a verlo con los residentes, sin PCRs, ni distancia de seguridad, ni mascarilla. Así, a lo loco. Eran otros tiempos.


Oliver tenía por aquel entonces 25 años y una historia de epilepsia de algo más de un año de evolución, que por falta de respuesta a carbamazepina y fenitoína su neurólogo le cambió a lamotrigina en el último ingreso, empezando 2 semanas antes por dosis bajas que a la semana se incrementaron, el mismo día en que recibió el alta hospitalaria y aún más una semana más tarde. Llevaba ya 35 días de tratamiento cuando empezó a ponerse rojo, con un rash pruriginoso primero en tronco y brazos que en las 72 horas siguientes empeoró rápidamente, motivando su ingreso en medicina interna desde urgencias. A la exploración física se observaba una eritrodermia que afectaba el 80% de la superficie corporal, con un edema facial importante, adenopatías inguinales y axilares, sin afectación de las mucosas y sin signo de Nikolsky. Ya en urgencias se objetivó fiebre de más de 39ºC y al cabo de unas horas inestabilidad hemodinámica, con taquicardia, taquipnea e hipotensión que motivaron su ingreso en la UCI. La analítica realizada en urgencias reveló una leucocitosis de 20.000, con 3.800 eosinófilos, una neutrofilia de 17.500, un fracaso renal agudo con hiponatremia severa y elevación de transaminasas. La proteína C reactiva fue de 24 y los hemocultivos y serologías negativas.

Bueno, pues volvemos fuertes después de vacaciones, con un caso en los que hay que tomar decisiones rápidas y, a ser posible, acertadas.

¿Qué es lo primero que haríais? ¿Y lo segundo? ¿Nos atrevemos a ponerle nombre? Quizá la cara de Oliver os suene a algunos, pero ya resolveremos el misterio el próximo miércoles (o en este enlace).

¿Os gusta el sushi? Seguro que el de este corto de animación, no. Pero da que pensar.

Selfish(2019) - 3D Animated Film from Chen, Po-Chien on Vimeo.

sábado, 5 de septiembre de 2020

Unas vacaciones extrañas y un pequeño paréntesis

Normalmente aprovecho las vacaciones para hacer algún viaje de buceo. Pero estamos en 2020, nada es normal y el tema viajes tendrá que esperar, aunque confío en poder disfrutar de 3 semanitas de vacaciones, en esta ocasión sin salir de la isla.Y este año más que nunca necesito un pequeño paréntesis de blog, así que las próximas 3 semanas no habrá nuevos casos. Tranquilos, que volveremos el 26 de septiembre con la rutina habitual.

Foto: Rubén Castrillo

Sed buenos, lavaos las manos, usad mascarilla y mantened la distancia siempre que sea posible. Yo intentaré bucear un poquito y entrenar lo que pueda. La derma, la dejaremos aparcada unas pocas semanas.

miércoles, 2 de septiembre de 2020

Carcinoma basocelular en el labio: una localización infrecuente

 Cuando vimos a Coloma y después de escuchar su historia (aparición brusca de la lesión -aparentemente- después de manipulación por el dentista), pensamos que se trataba de un mucocele, pero al explorarla con el dermatoscopio y apreciar esas telangiectasias arboriformes tan típicas del carcinoma basocelular, ampliamos un poco más el diagnóstico diferencial y la programamos para la extirpación de la lesión. Un mes más tarde, ya con cita para operarse, Coloma llamó por teléfono para comunicarnos que finalmente no haría falta la intervención, ya que lo que tenía había desaparecido “como por arte de magia”. Nos quedamos tranquilos, pensando en que debía tratarse de un quiste mucoide, y es que “la primera impresión es la que cuenta”, pero nuestro sentido arácnido nos advertía, y decidimos citarla en la consulta. Pasó otro mes y Coloma volvía a tener “el bulto”, en el mismo sitio, más o menos del mismo tamaño. Ya mosqueados, programamos de nuevo la intervención y esta vez conseguimos extirpar “el misterioso grano menguante”. El estudio histológico dio la razón a la dermatoscopia: efectivamente, se trataba de un carcinoma basocelular, pero una variante quística, hecho que seguramente explicaba la misteriosa desaparición y recidiva posterior.

El carcinoma basocelular supone alrededor del 80% de todos los cánceres de piel no-melanoma y es el tumor maligno más frecuente del mundo mundial, y aunque son tumores de crecimiento lento que raramente ocasionan metástasis a distancia, pueden ser localmente muy invasivos y destruir el tejido circundante, con desfiguraciones muy importantes cuando se localizan en la cara. Y es que lo más habitual es que este tipo de cánceres de piel aparezcan en zonas fotoexpuestas, sobre todo en la cara. Pero su aparición en la mucosa del labio es algo bastante excepcional (aunque descrita), hecho que origina un debate interesante, ya que el origen del carcinoma basocelular se encuentra en las estructuras foliculares, y como sabemos, la gente no tiene pelos en los labios. En un artículo de revisión publicado en 2016 por Tiffany Loh, se recogían 48 casos de carcinomas basocelulares con esta curiosa localización. Y a diferencia del carcinoma escamoso de labio, que suele localizarse en el labio inferior, el basocelular suele hacerlo en el superior, y no en pocas ocasiones se confunde con un herpes simple recurrente.

Pero más allá de la rareza de la localización del basocelular en nuestra paciente, además estaba el subtipo histológico, ya que la variante quística es una forma poco frecuente de carcinoma basocelular nodular, que muestra cavidades que pueden ser la consecuencia de la necrosis tumoral.

Todo eso lo pudimos confirmar después de la extirpación, y afortunadamente el resultado estético fue más que aceptable y Coloma se quedó tan contenta. Evidentemente el tratamiento en estos casos es quirúrgico siempre que sea posible.

Hoy nos despedimos con el Bosque Nacional de Ashley, en Utah. Mucho más que un bosque...

More Than Just Forests | Ashley from More Than Just Forests on Vimeo.