sábado, 26 de septiembre de 2020

Un paciente rojo y febril

Cuando conocimos a Oliver no existía la COVID-19. Pero teníamos otras distracciones, así que cuando los internistas nos hicieron una interconsulta para valorar a un paciente ingresado “que se había puesto todo rojo” fuimos a verlo con los residentes, sin PCRs, ni distancia de seguridad, ni mascarilla. Así, a lo loco. Eran otros tiempos.


Oliver tenía por aquel entonces 25 años y una historia de epilepsia de algo más de un año de evolución, que por falta de respuesta a carbamazepina y fenitoína su neurólogo le cambió a lamotrigina en el último ingreso, empezando 2 semanas antes por dosis bajas que a la semana se incrementaron, el mismo día en que recibió el alta hospitalaria y aún más una semana más tarde. Llevaba ya 35 días de tratamiento cuando empezó a ponerse rojo, con un rash pruriginoso primero en tronco y brazos que en las 72 horas siguientes empeoró rápidamente, motivando su ingreso en medicina interna desde urgencias. A la exploración física se observaba una eritrodermia que afectaba el 80% de la superficie corporal, con un edema facial importante, adenopatías inguinales y axilares, sin afectación de las mucosas y sin signo de Nikolsky. Ya en urgencias se objetivó fiebre de más de 39ºC y al cabo de unas horas inestabilidad hemodinámica, con taquicardia, taquipnea e hipotensión que motivaron su ingreso en la UCI. La analítica realizada en urgencias reveló una leucocitosis de 20.000, con 3.800 eosinófilos, una neutrofilia de 17.500, un fracaso renal agudo con hiponatremia severa y elevación de transaminasas. La proteína C reactiva fue de 24 y los hemocultivos y serologías negativas.

Bueno, pues volvemos fuertes después de vacaciones, con un caso en los que hay que tomar decisiones rápidas y, a ser posible, acertadas.

¿Qué es lo primero que haríais? ¿Y lo segundo? ¿Nos atrevemos a ponerle nombre? Quizá la cara de Oliver os suene a algunos, pero ya resolveremos el misterio el próximo miércoles (o en este enlace).

¿Os gusta el sushi? Seguro que el de este corto de animación, no. Pero da que pensar.

Selfish(2019) - 3D Animated Film from Chen, Po-Chien on Vimeo.

15 comentarios:

  1. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos vs síndrome de Stevens-Johnson.
    Un saludo.

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  2. Sindrome DRESS : Drug rash with eosinophilia y síntomas sistémicos.
    Por la lamotrigina y haber subido la dosis rápidamente.
    Un Stevens Johnson tendria Nikolsky + y no llevaría fiebre

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  3. DRESS, no hay afección a mucosas y el Nokolski es negativo entonces no es SJ,

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  4. Creo que es un DRESS SYNDROME secundario a lamotrigina.
    Retirada del fármaco y soporte inotrópico intensivo.

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  5. DRESS!

    Es una reacción severa a fármacos que se caracteriza por erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, afectación de múltiples órganos, eosinofilia y linfocitos atípicos, que aparece en las primeras semanas de iniciado el tratamiento farmacológico y la posible persistencia y progresión de los síntomas a pesar de suspender el medicamento.

    Los anticonvulsivos aromáticos (fenitoína, fenobarbital, carbamacepina) y sulfonamidas son la causa más común del síndrome DRESS. Sin embargo, una gran variedad de fármacos, especialmente lamotrigina, alopurinol, AINES, captopril, calcioantagonistas, mexiletina, fluoxetina, dapsona, terbinafina, metronidazol, minociclina y antirretrovirales se han relacionado con esta enfermedad.

    El tratamiento comienza por la suspensión de todos los fármacos y es la única medida no disputada debido a que reduce la tasa de mortalidad y complicaciones, como el síndrome de Steven-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.
    El control de la fiebre debe basarse en antipiréticos para reducir sus efectos y el cuidado de la piel puede incluir esteroides tópicos para disminuir los síntomas. En caso de haber dermatitis exfoliativa, el principio básico del tratamiento comprende el protocolo de los pacientes por quemaduras basado en el control de la temperatura ambiental, corrección hidroelectrolítica, soporte nutricional y prevención de la sepsis.

    La tasa de mortalidad varía alrededor de 10 a 30%, la mayoría por daño hepático, que muestra infiltrado eosinofílico, y miocarditis.


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  6. DRESS por lamotrigina (cumple más de 3 criterios). Dado que hay compromiso sistémico (hepatico y renal) iniciaría corticoides sistemicos.

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  7. QUE RAPI-DRESS EN RESPON-DRESS

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  8. Sospecharia un sindrome de Dress, inicialmente bolus de corticoides!

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  9. DRESS Epidemiología Revisión literaria: 131 publicaciones de síndrome de DRESS Encontraron 44 fármacos relacionados. Los más comúnmente relacionados con el DRESS:
    Carbamazepina (27 %)
     Alopurinol (11 %)
     Lamotrigina (6 %)
     Fenobarbital (6 %)
     Fenitoína (4 %).
    Características demográficas de la población: edad promedio reportada 40.7 ± 20.9 años de edad.
    Inicio promedio de 3.9 ± 2.6 semanas después de haber administrado el fármaco responsable.
    http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/678/1741

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  10. DRESS, puede cursar con una procalcitonina muy elevada.

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  11. Sindrome DRESS probablemente secundario a lamotrigina suspenderia farmaco y tratamiento con corticoides

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