Pies verdes

Vale que Benet era un ecologista convencido, pero eso de que se pusieran verdes los dedos de los pies era para hacérselo mirar. Por eso pidió cita a su médico, quien finalmente le derivó a la consulta de dermatología. Con el calor que hacía, se habían reverdecido aún más. Menos mal que no le dolía y apenas tenía molestias, más que un leve picor ocasional, pero lo cierto es que era muy inquietante.

Benet trabajaba como vigilante de seguridad en unos grandes almacenes y tenía que pasar largas jornadas de pie con calzado de seguridad, que es perfecto si se te cae un martillo encima del pie, pero transpirar, lo que se dice transpirar… humedad, sudor, calor… una combinación perfecta para que se forme un completo ecosistema podal. Aclarar que nuestro paciente no tenía ninguna patología de base y practicaba deporte con asiduidad. Las uñas también las tenía un poco raras, pero no parecía demasiado preocupado por ellas. Pero ese tono verdoso del tercer espacio interdigital… ¿vosotros qué pensáis? ¿Un simple pie de atleta o algo más? ¿Qué hacemos con Benet? ¿Un poco de aloe vera, que también es verde, y así queda todo conjuntado? Bueno, os dejo pensando hasta el miércoles. Ya será agosto, pero Dermapixel permanece incombustible en verano, como cada año.
Terminamos el mes de julio con este vídeo de Budapest.

Budapest: The taste of Europe. Timelab & Havasi collaboration from Timelab Pro on Vimeo.

Liquen nitidus: también en el pene

Pues no. Domingo no tenía ninguna enfermedad venérea (aunque si vas a un centro de ITS seguro que terminas con unas serologías, que en este caso fueron negativas). Afortunadamente, aún hay centros de ITS con dermatólogos, y así es cómo el Dr. Alejandro Martín Gorgojo sospechó que lo que tenía Domingo era un liquen nitidus, que ya puestos se confirmó mediante una biopsia, como podéis ver en la imagen. Además, este caso se ha publicado recientemente en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas, que podéis consultar en este enlace.

Imagen histológica. Fuente: Actas Dermo-sifiliográficas

El liquen nitidus es una patología inflamatoria de la piel que se manifiesta en forma de unas pequeñísimas pápulas, de 1-2 mm, generalmente asintomáticas, muy uniformes, de color blanco o del color de la piel. La dermatoscopia muestra unas áreas blancas sin estructura (las pápulas), y a menudo se observa un punto central más oscuro que suele disminuir o interrumpir las marcas cutáneas superpuestas, con un patrón característico en “rayos de sol” (sunburst), que se ven mejor con la dermatoscopia no polarizada.

El diagnóstico diferencial cuando el liquen nitidus afecta el pene son las glándulas de Fordyce y los moluscos contagiosos, y ahí es donde la dermatoscopia (pero también la clínica) nos puede ayudar, ya que las glándulas de Fordyce se presentan como unos lóbulos amarillentos rodeados de estructuras “en guirnalda” vasculares y los moluscos son estructuras poliglobulares blanco-amarillentas, amorfas, con vasos periféricos en corona.

La evolución puede ser bastante insidiosa, aunque muchas veces se resuelve espontáneamente, y como que las lesiones son asintomáticas, no suele indicarse ningún tratamiento.

Es verano y no os voy a robar más tiempo. ¡Hasta el sábado! Hoy nos vamos a Hong-Kong.

Hong Kong Strong from Brandon Li on Vimeo.

Me salen granitos blancos en mis partes

Eso es lo que nos explicaba Domingo, aunque era lunes y el fin de semana no era más que un recuerdo. Pero centrándonos en nuestro paciente, un joven de 25 años, sin enfermedades conocidas ni otros antecedentes relevantes, muy preocupado por la aparición en el último año de unas pequeñísimas pápulas blanquecinas, algo brillantes, repartidas por toda la superficie del tronco del pene, en ocasiones algo pruriginosas, sin que hubiera advertido nada más en otras localizaciones de su cuerpo.

Imagen dermatoscópica

Domingo nos aseguró que tenía pareja estable, desde hacía 5 años y que ella no tenía nada remotamente parecido. Le preocupaba que esos pequeños granitos pudieran ser contagiosos, y por ese motivo había acudido a un centro de infecciones de transmisión sexual (ITS). No se había aplicado ningún tratamiento, así que esperaba nuestro veredicto y una posible solución a su problema. La exploración con el dermatoscopio reveló la presencia de múltiples áreas blanquecinas, algunas de ellas con un punto central más oscuro.

El caso de esta semana es prestado de nuestro colega el Dr. Alejandro Martín Gorgojo, del servicio de ITS del Ayuntamiento de Madrid, a quien le agradezco enormemente su participación desinteresada con este curioso caso, que terminaremos de desentrañar el próximo miércoles, así que estad atentos a vuestras pantallas.

Hoy volamos con un dron...

I like to fly from stu gibson on Vimeo.

Nadar con dermatitis atópica: ¿recomendable o prohibido?

Todo el mundo tiene bastante claro que saber nadar es una habilidad vital esencial (sobre todo si vives en una isla), actividad que además se asocia a una mejor salud física y mental. La natación puede ser una actividad adecuada para niños con dermatitis atópica, ya que el contacto de la piel afecta con el agua es refrescante y puede disminuir el picor en ese momento, evitando además la sudoración excesiva que tan mal les va para el eccema. Sin embargo, hasta un tercio de los niños atópicos ven restringido el acceso a la natación debido a la gravedad de su enfermedad o por consejo médico. Además, algunos niños pueden sentirse cohibidos por el impacto visual de su piel enferma ante otras personas. Lo que sí está claro es que la dermatitis atópica puede tener un efecto muy negativo en la calidad de vida de estos niños. Prohibir la natación a estos pequeños pacientes puede ser más perjudicial para ellos que el beneficio que pretendemos obtener con esa restricción. Además, no debemos obviar que el ahogamiento es la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas, y el puesto en ese ranking sube en niños.

Niño con dermatitis atópica en tratamiento

Total, que he aprovechado para revisar este reciente artículo de Pediatric Dermatology (marzo 2023) de Cathal O’Connor y colaboradores (irlandeses) quienes se han dedicado a revisar 20 artículos publicados en la literatura sobre este tema. Yo sólo os haré un resumen traducido de los puntos más relevantes y de las conclusiones a las que llegan los autores, adaptando las infografías del artículo.

Evidencia actual acerca de la natación en personas con dermatitis atópica.
Una de las principales preocupaciones acerca del impacto de la natación en la dermatitis atópica es su efecto sobre la función barrera de la piel, ya que es uno de los principales factores patogénicos de la enfermedad. La pérdida de agua transepidérmica (TEWL) es un marcador indirecto de esa función barrera. Un estudio en nadadores adolescentes de élite mostró cómo este índice se incrementaba justo después de 2 horas de entreno en el agua, pero volvía a la normalidad a los 30 minutos. Otro estudio comparó el pH y sebo en función de si se aplicaban crema hidratante antes de nadar (con diferencias significativas a favor de los emolientes pre-natación). Un estudio español de cohortes se dedicó a examinar la presencia de eccema en el primer año de vida, sin diferencias respecto a los niños que no realizaban esta actividad. Existen otros estudios contradictorios al respecto, en los que puede tener que ver el hecho de que el diagnóstico de dermatitis era autorreportado por los padres. Tampoco existen estudios acerca de la natación durante los brotes de dermatitis atópica, por lo que parece razonable retrasar la actividad en brotes más graves. También se propone el tratamiento proactivo de la dermatitis para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones. Por otra parte, durante los periodos de impetiginización secundaria de la dermatitis también se recomienda evitar la actividad hasta que las costras se hayan desprendido, o al menos 24 horas después de iniciar el tratamiento antibiótico (teniendo en cuenta las propiedades antisépticas del agua clorada de la mayoría de piscinas). Los moluscos contagiosos se presentan con mayor frecuencia en niños atópicos, pero también en no atópicos que practican natación, aunque los moluscos no son motivo para que estos niños no naden en piscinas (simplemente hay que evitar compartir toallas).

Propiedades del agua.

• Dureza. La dureza del agua se define como la concentración de cationes divalentes metálicos, como el calcio y el magnesio, en una muestra de agua. El cloruro cálcico se añade al agua de las piscinas para mantener la dureza del agua, lo que protege las superficies de la corrosión. Sin embargo, el calcio del agua puede alterar la función barrera de la piel, aumentando la sequedad y la irritación, lo que puede ser contraproducente para un atópico.
• pH. El pH es el factor más importante a controlar en cualquier piscina, ya que afecta la eficacia del cloro. El agua de las piscinas debe cumplir unas estrictas normas de calidad para que los nadadores tengan una buena experiencia, incluyendo la protección contra el patógeno Cryptosporidium, resistente al cloro. El valor de pH ideal para que sea cómodo para los ojos y evitar condiciones corrosivas o de formación de incrustaciones está en un valor ligeramente alcalino, en el rango de pH 7,2-7,4, mientras que la piel de la mayoría de las partes del cuerpo tiene un nivel de pH ácido que normalmente oscila entre 4,1 y 5.8. El manto ácido de la piel es responsable de retener la humedad y lípidos esenciales, y proporcionar una barrera contra patógenos, irritantes y alérgenos. Una alcalinización excesiva de la piel puede hacer que ésta se reseque e irrite, pudiendo empeorar la dermatitis atópica.
• Temperatura. Para una persona con dermatitis atópica son preferibles temperaturas más bien bajas, ya que las aguas más cálidas pueden incrementar la TEWL y el pH de la piel.
• Antisépticos y otros productos químicos. El agua de las piscinas contiene múltiples agentes químicos que pueden contribuir a irritar o resecar la piel. El cloro se añade a las piscinas para que tenga actividad antiséptica, pero la exposición al cloro puede causar dermatitis de contacto irritativa o dermatitis de contacto alérgica. Sin embargo, la actividad antiséptica del cloro diluido puede reducir la colonización microbiana y la gravedad de la dermatitis atópica, como se ha descrito con los baños de lejía. Entre las opciones alternativas o adicionales para desinfectar piscinas incluyen la cloración con agua salada, el bromo (que tampoco está exento de problemas), el ozono, el polihexametileno biguanida, alguicidas y coadyuvantes de filtración, floculantes y clarificantes.
• Agua salada. La mayoría de pacientes con dermatitis atópica experimentan una mejoría cuando nadan en el mar o en piscinas de agua salada (aunque en algunos casos pueden presentar irritación). Pese a todo, hay poca evidencia al respecto, sólo un estudio japonés que mostró beneficios de la balneoterapia.

Protección de la función barrera de la piel durante la natación.
Algunos estudios han examinado el beneficio de aplicar emoliente antes o después de nadar y parece que, tanto antes como después, puede ser más que beneficioso, sobre todo aquellos emolientes con más contenido de lípidos.

Accesorios de natación y dermatitis atópica.
Se ha demostrado que el cloro residual en el bañador reduce las propiedades del estrato córneo de la piel atópica. Si estos niños no se quitan rápidamente el bañador después de realizar la actividad, la oclusión y la irritación directa predisponen a la foliculitis e infecciones bacterianas. Por esto es importante que, después de nadar, los niños se quiten el bañador y se aclaren con agua. En el caso de nadar en la playa también hay que intentar aclararse con agua corriente si es posible.
Por otra parte, el contacto con algunos materiales, como las gafas de natación, máscaras de buceo o gorros, pueden sensibilizar a estos niños a ciertos componentes de las gomas.

El ejercicio en niños con dermatitis atópica.
Existe una preocupación creciente acerca de la relación de la dermatitis atópica y obesidad y enfermedad cardiovascular. Por todo ello es importante promocionar hábitos saludables desde la infancia, que desde luego incluyen el deporte. Además, las alteraciones del sueño son un problema frecuente en atópicos y el ejercicio puede mejorar ese aspecto.

Algunas recomendaciones

Los autores concluyen que la natación es una habilidad esencial para cualquier persona y que los niños con dermatitis atópica no deberían perder la oportunidad de practicarla por miedos muchas veces infundados. Deben realizarse más estudios al respecto, pero con algunas precauciones y un poco de sentido común estos niños podrían practicar este tipo de actividades sin mayores problemas y con no pocos beneficios.

Y como el de hoy es un post pediátrico, os dejo un capítulo de Peppa Pig, en el que George aprende a nadar.

De picores y piscinas

Ona tenía 13 años, dermatitis atópica, y le encantaba la natación. Su pediatra nos la enviaba a la consulta porque las cremas hidratantes parecían no funcionarle todo lo bien que deberían, y sus padres eran bastante reacios a utilizar cremas de corticoides. Como que los picores no terminaban de controlarse y la pobre Ona se pasaba el día rascando (y gran parte de las noches), todas las miradas se dirigieron a su actividad preferida. ¿Es el medio acuático el más adecuado para una persona con dermatitis atópica? ¿Vamos pensando en cambiar a Ona de deporte y la apuntamos a taekwondo? ¿O mejor ajedrez?

Es una pregunta que nos hacen a menudo los padres de nuestros niños atópicos, acerca de la conveniencia de los deportes acuáticos en estos pacientes. ¿Qué les podemos recomendar? Aparte de, seguramente, adecuar un poquito el tratamiento, que parece insuficiente, ¿no? La respuesta, en este enlace.

Hoy os dejo con un vídeo del equipo español de natación sincronizada, en los Juegos Olímpicos de Tokyo de 2020. Con Ona Carbonell, claro…

Hernia fantasma por herpes zóster

Y cuando pensaba que lo sabía todo del herpes zóster (es un decir), nuestro compañero Amador Solá, dermatólogo en el Hospital Son Llàtzer, me muestra el curioso caso de Martí, que atendió recientemente en nuestro servicio. Da la casualidad de que el mes pasado en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas se publicó un breve artículo con dos casos idénticos, así que quizá no es tan raro como podamos pensar.

Martí, el día de la primera visita

Una pseudohernia se define como una protrusión de la pared abdominal en ausencia de defectos estructurales, acumulación de tejido o masa, debida a una parálisis muscular. Entre las causas más comunes están la radiculoneuropatía diabética, un traumatismo o una lesión en la raíz ventral. La pseudohernia por herpes zóster es una complicación poco frecuente (o quizá infradiagnosticada) que se produce en un 0,17% de los casos (aunque hay que tener en cuenta la elevada prevalencia de la enfermedad). Se presenta con mayor frecuencia en personas obesas de mediana y avanzada edad y, según lo reportado, suele afectar concretamente al dermatoma T11. Se piensa que esta parálisis muscular se debe a la propagación directa del virus desde los ganglios de la raíz dorsal hasta las células del asta ventral y las raíces nerviosas motoras.

Detalle de las lesiones, ya residuales, del zóster en la espalda

El pronóstico suele ser bueno, con la recuperación clínica completa y espontánea en el 55-78% de los casos. Lo cierto es que, aunque es algo conocido, creo que no lo suficiente entre los dermatólogos, así que creo que vale la pena comentarlo por aquí para estar preparados y evitar, con una anamnesis adecuada y una correcta exploración física, estudios diagnósticos e intervenciones quirúrgicas innecesarias. Lo mejor, si tenemos algún caso, la actitud expectante, explicarle al paciente y combinarlo todo con ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal siempre que sea posible.

Dar las gracias al Dr. Solá por este caso tan curioso. Nos vemos el sábado. Y como que la entrada de hoy es corta, el vídeo es un poco más largo. Nos vamos a Bali. ¿Por qué no?

Balinese from Brandon Li on Vimeo.

Un herpes y un bulto en la barriga

Martí tenía cita con nosotros por un carcinoma basocelular que le había salido en la espalda. Pero cuando se quitó la ropa y le vimos ese bulto en el flanco derecho, no pudimos evitar ponernos en modo “House” e investigar un poco más. Que además tenía un herpes zóster en ese mismo lado tampoco admitía mucha discusión. De hecho, el paciente había ido a su médico de familia en cuanto le empezaron a salir las lesiones, precedidas de un dolor intenso en esa zona, unos 10 días antes. Su médico le recetó valaciclovir a la dosis habitual de zóster, y de hecho la mayor parte de las lesiones se encontraban en fase residual y las costras se habían desprendido en su mayor parte, quedando la piel algo eritematosa. Pero nosotros no podíamos dejar de mirar ese bulto, que antes no estaba ahí y había aparecido justo después de iniciarse el herpes zoster. Menos mal que ya no le dolía, porque llamaba bastante la atención.

El bulto...

El herpes...

Martí tenía 75 años, era hipertenso y con una hiperplasia benigna de próstata en tratamiento médico, sin otros antecedentes a destacar. Nosotros no sabíamos si mirar el carcinoma basocelular, el bulto o el herpes. Finalmente, acordamos programarlo otro día para quirófano para extirparle el carcinoma. El zóster parecía solucionado. Respecto al bulto, espero vuestros comentarios.

Aunque estéis de vacaciones, ya sabéis que los mejores casos del blog son en verano, así que os espero el miércoles con la respuesta al enigma de esta semana que, por cierto, nos lo ha prestado nuestro compañero Amador Solá, así que tiene todo mi agradecimiento, y sé que también el vuestro. El vídeo de hoy es de Deià, en Mallorca. No todo es playa en la isla.

Deia: jardi desbordat. from correcamins on Vimeo.

Léntigo maligno: centrándonos en el tratamiento

El léntigo maligno (LM) es una variedad de melanoma cutáneo in situ que típicamente aparece en zonas con daño solar importante, sobre todo en la cara de personas de edad avanzada. Pero como todo melanoma, si no lo diagnosticamos y tratamos a tiempo, es capaz de avanzar hacia las capas más profundas de la piel, y entonces deja de ser un melanoma in situ para pasar a denominarse léntigo maligno melanoma, con lo que su pronóstico ya es similar a otros tipos de melanoma (dependiendo del Breslow, ulceración y otras características histológicas). El LM supone aproximadamente el 10% de todos los melanomas diagnosticados y su principal característica es que su fase de crecimiento in situ es más larga que la de otros tipos de melanoma, o sea que pueden pasar muchos años hasta hacerse invasivo. El hecho de que esté en zonas expuestas y ese crecimiento tan lento nos dan una oportunidad en el diagnóstico precoz, que podemos y debemos mejorar entre todos. Y por eso estamos aquí, con el caso de nuestra paciente de esta semana, aprovechando esta reciente revisión de Celia Requena y colaboradores en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas de hace sólo dos meses. Como que ya hemos hablado en alguna ocasión de LM en este blog, hoy aprovecharemos esta revisión para repasar el tratamiento.

Felicidad con su LM, el día de la primera visita.

Clínicamente el LM suele aparecer como una mancha, habitualmente con pigmento y no homogénea, localizada en la cara o cuello de pacientes ancianos. Casi siempre es marrón, pero el negro, rosado, rojo o blanquecino son otros colores posibles. El diagnóstico diferencial más común es con el léntigo solar (pero este suele ser de un color más uniforme y crecimiento más lento). Otra entidad que se puede confundir con LM es la queratosis actínica pigmentada. La dermatoscopia nos será de gran ayuda en caso de duda, pero a veces tendremos que recurrir a la biopsia para llegar al diagnóstico.

El diagnóstico histológico de un LM suele ser sencillo, salvo en fases muy precoces, en que los cambios pueden ser muy sutiles. Tras esa fase inicial aparece una proliferación de melanocitos evidente, con hileras de melanocitos sustituyendo a los queratinocitos basales, a veces con grietas de retracción junturales. No es raro que los melanocitos neoplásicos rebasen el infundíbulo folicular, alcanzando las porciones más profundas del folículo. Todo ello se desarrolla sobre una dermis con elastosis solar, que puede ser muy evidente, y un cierto infiltrado linfocitario. Como siempre, es importante la correlación clínico-patológica. No siempre es sencillo, ya que en los LM es más que habitual (a diferencia de otros tipos de melanoma) que realicemos biopsias incisionales, ya que las lesiones pueden tener un tamaño considerable (y además suelen estar en la cara), siempre más difícil de valorar para el patólogo.

Pero hemos dicho que hoy nos centraríamos en el tratamiento, que es mandatorio en cualquier LM (con alguna salvedad, como veremos), aunque hayamos dicho que en su fase in situ crecen muy lentamente. El tratamiento no siempre es tan obvio como podamos pensar (cirugía y ya está), ya que los límites no siempre están claros (debido a la extensión subclínica), y al hecho de ser lesiones grandes, en la cara de pacientes de edad avanzada (y posiblemente con otras comorbilidades).

Sea como fuere, la cirugía sigue siendo a día de hoy, el tratamiento de elección, ya que es la única alternativa que nos permite estudiar histológicamente toda la pieza, con una menor tasa de recurrencias, que son del 11,5% para la radioterapia, del 24,5% para el imiquimod al 5% tópico, del 34% para el láser y de sólo el 2,8% para los tratamientos quirúrgicos con control de márgenes (cirugía de Mohs), siendo esta última la técnica de elección, cuando sea posible, para este tipo de tumor. Si no se puede llevar a cabo cirugía de Mohs, entonces se optará por cirugía convencional con 1 cm de margen, aunque la última versión de la guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) admite como adecuada una ampliación entre 0,5 y 1 cm de margen, pero insistiendo en la conveniencia de realizar un control exhaustivo de márgenes. La técnica de cirugía de Mohs para estas lesiones es algo diferente a cuando operamos un carcinoma basocelular, con cortes fijados en formol (para su examen diferido) y el corte a 90º en vez de 45º.
Una técnica que suele emplearse en el LM es la técnica del espagueti, en la que se extirpan primero los márgenes para su mapeo y análisis, dejando la extirpación completa de la lesión para un último tiempo quirúrgico en el que se incluye la reconstrucción del defecto. Es recomendable (pero no siempre posible) evitar los colgajos o plastias, para facilitar la detección y el tratamiento de una potencial recaída local, que casi siempre son tardías (57-71 meses), por lo que los seguimientos de estas lesiones han de ser largos.
También debemos tener presente que existen otras alternativas no quirúrgicas, pero no criterios bien establecidos que permitan indicar en qué pacientes utilizar cada opción. Incluso la abstención terapéutica (el primum non nocere) es una alternativa válida en pacientes muy deteriorados con una mala expectativa de vida con LM de gran tamaño. Si la expectativa vital es suficientemente larga pero el estado general no permite una cirugía compleja, o incluso si el paciente así lo decide, es razonable realizar un tratamiento no quirúrgico. La radioterapia es la opción que presenta una mejor tasa de respuesta y menos recaídas (con la ventaja añadida de que además podríamos tratar un posible componente invasor). La segunda modalidad de tratamiento no quirúrgico es el imiquimod tópico al 5%, 6-7 días a la semana hasta completar un mínimo de 60 aplicaciones (aunque la pauta puede modificarse en función de la respuesta inflamatoria).

Finalmente, recordar que el seguimiento de estos pacientes debe ser largo, de al menos 10 años, ya que muchas recidivas son tardías (a partir de los 5 años).

Os preguntaréis qué pasó con Felicidad. Bueno, pues confirmamos el diagnóstico tras realizar una biopsia incisional y luego realizamos una extirpación con 1 cm de margen, con un buen resultado cosmético y, de momento, sin recidiva a día de hoy (llevamos 3 años de seguimiento).

También os preguntaréis quién ha sido el ganador del lote de Isdin que sorteábamos esta semana. La afortunada ha sido Chus Ortúñez (puedes contactar conmigo para gestionar el envío, ¡enhorabuena!)

¡Nos vemos el sábado! Os dejo con este vídeo de Mauritania.

 

Mauritania Timelab Final Render 8K H265 Vimeo from Timelab Pro on Vimeo.

Unas manchas en la cara y un nuevo sorteo

Bueno, en realidad Felicidad venía porque le picaban unas manchas que tenía en la espalda, pero ya de paso le revisamos toda la piel. En la espalda tenía muchas queratosis seborreicas, pero nada que nos llamara la atención, pero cuando le pedimos que se quitara la mascarilla para poder mirarle la cara, nos llamó la atención una mácula pigmentada en la mejilla izquierda, de 1,5 cm de diámetro. La imagen dermatoscópica nos hizo tomar una decisión, aunque Felicidad nos aseguraba que ésa era la única mancha del cuerpo que no le picaba, y la tenía desde hacía más de 5 años, aunque había ido creciendo lentamente.

Imagen dermatoscópica

Nuestra paciente de esta semana tiene 76 años, es asmática, alérgica a la penicilina y no tiene otros antecedentes relevantes, aunque empieza a estar algo preocupada ante nuestra obsesión por esta mancha que, hasta ahora, no le preocupaba en absoluto.

Y vosotros, ¿qué pensáis? ¿Hay motivos para preocuparse? ¿Hacemos una biopsia o la citamos en un año para revisión? Aquí tenéis el enlace de respuesta.

Mientras pensáis, os adelanto que esta semana, para celebrar el verano, tenemos un nuevo sorteo, en esta ocasión gentileza de Isdin, que obsequiará con este fabuloso lote al ganador entre  todos los que comentéis esta entrada. Aprovechad, que esto no pasa todos los días. Tenéis hasta el martes 4 de julio a las 20h de tiempo para escribir vuestro diagnóstico (o simplemente saludar), si puede ser con vuestro nombre / ciudad de origen o algo que os pueda identificar. Recordad también que los comentarios están moderados, así que aparecerán en cuanto yo los vea. Estad atentos el miércoles porque daremos el ganador. Ya sabéis (y si no lo recuerdo) que yo no me llevo nada con estos sorteos, simplemente me encargo de que el laboratorio haga el envío a la persona ganadora. Suerte a todos (aunque sólo le tocará a uno).

Hoy nos despedimos en "The house of the sun", en el volcán Haleakala, en Maui. Hasta el miércoles.

House of the Sun from Plug-Visual-Media on Vimeo.