miércoles, 30 de octubre de 2019

Cuidado con nuestros mayores: el melanoma puede atacar por la espalda

La queratosis seborreica de la cara de Silvestre pasó automáticamente a un segundo plano cuando le vimos esa lesión pigmentada tan fea en el hombro. Desgraciadamente, era lo que parecía: un melanoma maligno, y no precisamente de los que nos “gusta” diagnosticar, sino un melanoma nodular, que llegaba a la hipodermis (nivel V de Clark), con un Breslow de más de 4mm.

Lo que explicaré a continuación es un resumen del excelente artículo publicado recientemente en la revista Actas Dermosifiliográficas por N. Iglesias-Pena y colaboradores sobre el melanoma en el anciano y del que os recomiendo encarecidamente su lectura.

Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida y el melanoma es más frecuente y más letal en el paciente anciano. El registro epidemiológico más amplio que existe (en EE.UU.) registró en 2015 una incidencia de melanoma de 14,4 casos/ 100.000 habituantes para menores de 65 años, siendo de 114,7 casos/100.000 habitantes para > 75 años. Además la incidencia de melanoma grueso es significativamente mayor en pacientes mayores de 60 años y su mortalidad, más elevada que en otros grupos de edad. Y la edad predice una peor supervivencia específica de melanoma.

La edad nos cambia el funcionamiento de nuestro sistema inmunológico, condicionando una respuesta diferente frente a infecciones y tumores, en lo que ha venido a denominarse inmunosenescencia.


¿Son iguales los melanomas en las personas más mayores que en los jóvenes? En realidad las formas de presentación clínica son las mismas, pero en los ancianos los melanomas suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, lo que se puede explicar por diversos motivos (seguramente no todos conocidos). Aunque el melanoma de extensión superficial es el tipo histológico más frecuente, en ancianos vemos más melanomas más gruesos y ulcerados. Si a esto se le añade que en los pacientes de mayor edad hay más melanomas de rápido crecimiento, muchos de ellos nodulares y/o amelanóticos, hace que el diagnóstico precoz sea algo muy complicado. Más que el clásico ABCD, en estos pacientes debemos tener en cuenta la “E” de “evolución” (lesiones que cambian y aumentan de tamaño). En ancianos también son más frecuentes los melanomas sobre léntigo maligno (localizados preferentemente en cabeza y cuello, en áreas de daño solar crónico). Respecto a la localización, una de las principales características en estos pacientes que condiciona el retraso en el diagnóstico es la ubicación del melanoma en áreas poco visibles, especialmente en el tronco (espalda) y cuero cabelludo. Y curiosamente (o no) el estado marital también puede contribuir, y es que los pacientes solteros, separados o viudos (porque existe un claro predominio de varones) presentan melanomas más gruesos que los casados. Está claro que la pareja contribuye al reconocimiento de lesiones sospechosas que de otro modo pasarían desapercibidas (es el típico “vengo porque mi mujer me ha dicho que me mire esto de la espalda”). Además, el hecho de percibir ingresos bajos en pacientes mayores se ha relacionado como un factor independiente con el diagnóstico de melanomas más gruesos. Existen otras causas que dependen del paciente, y es que por mucho que los dermatólogos hagamos campañas de prevención, como el Euromelanoma, los ancianos son mucho menos propensos a participar en las mismas.

Otro aspecto interesante a tener en cuenta es el referido al manejo de la lesión primaria. Imaginad que hemos diagnosticado correctamente el melanoma de nuestro paciente mayor. La siguiente reflexión es: ¿qué hacemos luego? Y es que, aunque los protocolos son bastante claros al respecto, también es verdad que las guías están para adaptarlas a cada caso clínico particular, y aunque la exéresis del melanoma se considera casi siempre un procedimiento de cirugía menor que suele poder llevarse a cabo con anestesia local, algunos pacientes ancianos pueden no ser candidatos al tratamiento quirúrgico. Al ser lesiones más grandes, hacemos más biopsias incisionales y cuando están localizados en cabeza y cuello, con afectación de áreas funcional y estéticamente complejas, conllevan una mayor proporción de resecciones con márgenes considerados inadecuados

Dejando de lado la controversia del ganglio centinela, existen bastantes estudios que demuestran que la edad influye en su realización, de modo que la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) se indica con menor frecuencia en pacientes de más de 75 años, independientemente de sus comorbilidades. Hay que tener en cuenta que la BSGC puede conllevar una morbilidad significativa, además del inherente riesgo anestésico. Algunos autores consideran este menor intervencionismo en pacientes de edad avanzada como una posible explicación de la mayor mortalidad observada en este grupo, aunque esto no está nada claro.

La población anciana tiene una serie de particularidades (más comorbilidades, polimedicación y posibilidad de deterioro cognitivo y estado general) que hacen especialmente relevante una meditada valoración del beneficio-riesgo de las diferentes alternativas terapéuticas. Así, cuando el estadiaje del melanoma lo requiere (recordemos que en estos pacientes los melanomas más avanzados son más frecuentes) tendremos que decidir un plan oncológico individualizado. Antes de 2010 todo esto daba un poco igual, ya que las quimioterapias que se indicaban, como la dacarbacina, eran por lo general poco eficaces y con una toxicidad que limitaba su uso. Pero los nuevos tratamientos dirigidos (como los inhibidores del BRAF -verumafenib y dabrafenib- e inhibidores del MEK -cobimetinib y trametinib-) así como la inmunoterapia (ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab) han cambiado sustancialmente el panorama del tratamiento del melanoma avanzado, aunque son necesarios estudios de práctica real en este tipo de pacientes tratados con estos nuevos fármacos. Lo veremos en unos años.

En resumen, en la población anciana el melanoma es más frecuente y de peor pronóstico, entre otras cosas porque se diagnostica tardíamente al tratarse de lesiones menos “típicas”, de crecimiento más rápido y en localizaciones poco evidentes. Aprovechar aquellas visitas en atención primaria por otros motivos de consulta para “echar un vistazo” cuando se está auscultando al paciente puede ser un primer paso para cambiar esa tendencia.

Os preguntaréis qué pasó con Silvestre. Después de comentar su caso en el comité multidisciplinar de melanoma, decidimos conjuntamente con el paciente realizar la ampliación de márgenes correspondiente (2 cm) y mantener controles periódicos después de que el estudio de extensión realizado fuera negativo. Silvestre falleció 6 años más tarde, por complicaciones de sus otras patologías.

Pues esto es todo por esta semana. El vídeo de hoy nos transporta a Malasia.

OK KL - Kuala Lumpur from Joerg Daiber on Vimeo.

sábado, 26 de octubre de 2019

Unas manchas en la cara… y algo más

Los 80 años de Silvestre le habían dado para conocer a todo tipo de médicos: tenía hipertensión arterial, era diabético, había tenido un infarto de miocardio y un adenocarcinoma de próstata, además de llevar las dos caderas cambiadas. Pero hoy iba al dermatólogo por primera vez, y es que desde que se operó de cataratas se percató de que tenía la cara llena de manchas (su médico le dijo que ya las tenía antes, pero que no se las veía por no sé qué del cristalino). Viudo desde hacía 10 años, le encantaba ir al centro de la tercera edad de su barrio, y pensaba que con tanta mancha visible iba a ser complicado que otra viuda se fijara en él. Le costó un par de visitas convencer a su médico de que le mandara al dermatólogo para una revisión, pero finalmente consiguió la cita unos meses más tarde.

Imagen clínica (flecha azul) de la lesión y dermatoscópica

Por algún motivo a Silvestre le preocupaba especialmente una mancha de color marrón, algo alargada, bien delimitada, que tenía en la sien derecha, de la que también os pongo la imagen dermatoscópica. Como que tenía un fototipo bajo, aprovechamos para hacerle una revisión un poco más exhaustiva y además de las manchas de la cara, nos llamó la atención otra que tenía en la parte posterior del hombro izquierdo, nodular en el centro, de unos 2 cm de diámetro. Cuando le preguntamos desde cuándo la tenía nos dijo que no lo sabía, que no se la había visto y que tampoco le molestaba. Él venía por las manchas de la cara.

Hombro izquierdo

Imagen dermatoscópica de la lesión del hombro.

Bueno, pues tenemos un dilema. ¿O no? ¿Cuál sería el siguiente paso? ¿Lo tenéis claro? ¿Empezamos a afilar el bisturí o le damos una vuelta? El miércoles intentaremos aclararlo (o en este enlace).

Mientras, nos vamos a bucear a la isla de Cocos con este fantástico vídeo.

Cocos Island, Costa Rica, by Irenka and Tobias Koller from Tobias Koller on Vimeo.

jueves, 24 de octubre de 2019

Nueve horas de Dermapixel: nuevo taller de e-Salúdate

Si la memoria no me falla, ésta será la 4ª edición del ya tradicional Curso de Dermatología Práctica englobado en los Findes Saludables de la plataforma e-Salúdate y que tendrá lugar en Madrid el 13 y 14 de diciembre de 2019. Dirigido a todo aquel profesional sanitario interesado en ampliar sus conocimientos en dermatología de una manera diferente e interactiva, al más puro estilo “dermapixeliano”, con casos clínicos que nos harán pensar y pasar de una enfermedad a otra sin casi darnos cuenta.



El curso está acreditado con 1 CFC para médicos (por desgracia el sistema de acreditación no permite dar la acreditación a otros profesionales o médicos en formación). Las plazas son limitadas (si somos muchos, se pierde el encanto) y si queréis más información o formalizar la inscripción podéis consultar en la página de e-Salúdate.

¡Nos vemos en Madrid! Mientras, seguiremos con nuestros casos semanales. Os dejo con Franz de Praga, en homenaje a Kafka.

Franz of Prague from MEL Films on Vimeo.

miércoles, 23 de octubre de 2019

El granuloma anular también es cosa de niños

Probablemente la primera descripción clínica de esta entidad fue en 1895 por Colcott-Fox, quien hablaba de una “erupción anular” en los dedos de una niña de 11 años, aunque no fue Radcliff-Crocker quien acuñó el término “granuloma anular” unos años más tarde, en 1902. De manera que, aunque pensamos en esta enfermedad como una cosa “de mayores”, no debemos olvidarnos de ella en el diagnóstico diferencial de lesiones anulares en pediatría (si todo fueran hongos, esto sería demasiado fácil).

¿Por qué se produce? Pues lo cierto es que en la gran mayoría de los casos seremos incapaces de encontrar una causa. Y aunque se ha descrito en gemelos, o generaciones sucesivas, la causa genética no parece demasiado relevante. En cambio, sí que se habla de factores desencadenantes, y es que hasta en un 25% de los casos de granuloma anular subcutáneo en niños aparecen después de algún tipo de traumatismo, por trivial que sea (claro que no conozco ningún niño que no sufra traumatismos triviales). Otros posibles desencadenantes incluyen picaduras de artrópodo, mordeduras de pulpo (juro que está descrito), test de la tuberculina, vacunas varias o exposición solar. También se han reportado lesiones de granuloma anular sobre herpes zoster o asociadas a verrugas víricas. Y si no encontramos nada, siempre le podemos echar al culpa al estrés.

El pie de Germán, el primer día que le vimos.

Más interesante es la relación con la diabetes mellitus, que viene de la similitud histológica con la necrobiosis lipoidica diabeticorum. Las series de pacientes en las que se ha estudiado esta asociación parecen encontrar cierta asociación en el caso del granuloma anular generalizado y casi siempre en pacientes adultos, pero en la literatura encontraréis conclusiones para todos los gustos y sería deseable que hubiera más estudios prospectivos en pacientes pediátricos. Más anecdóticas son las asociaciones con otras enfermedades: enfermedad de Hodgkin, infección crónica por el virus de Epstein-Barr, VIH y patología tiroidea, estas últimas en pacientes adultos.

El granuloma anular es una enfermedad inflamatoria de la dermis y tejido celular subcutáneo que se caracteriza por una degeneración del tejido conectivo con la consiguiente formación de granulomas, cambios vasculares y la presencia de linfocitos, histiocitos y neutrófilos, lo que sugiere que en su patogénesis tienen algo que ver los mecanismos de hipersensibilidad retardada.

Del mismo modo que desde el punto de vista clínico el granuloma anular se puede presentar de diversas formas, también existe una gran variedad de presentaciones desde el punto de vista histológico, pero en todos los casos observaremos en mayor o menor grado fenómenos de “necrobiosis”. Se han descrito tres patrones de infiltrado: histiocítico intersticial, granuloma en empalizada (el más conocido) y el patrón sarcoideo (el más raro). Además pueden observarse fenómenos de vasculitis con edema endotelial. En la mayor parte de los casos de granuloma anular la epidermis es normal, pero existe una variedad perforante en la que puede observarse cierto grado de hiperplasia epidérmica.

Pero vamos a la clínica. La prevalencia exacta no se conoce, pero se ha determinado que un 0,1-0,4% de todos los pacientes de cualquier edad atendidos en una consulta de dermatología lo hacen por este motivo. Aunque puede aparecer a cualquier edad, es relativamente frecuente en niños y adultos jóvenes. Además, algunos subtipos clínicos, como el nódulo pseudoreumatoide y el tipo papular umbilicado son casi exclusivos de la edad pediátrica. En el caso del granuloma anular generalizado, en una serie de 100 pacientes sólo un 8% tenían menos de 20 años. El predominio femenino en esta enfermedad probablemente no es relevante en pediatría.

  • El granuloma anular localizado es la forma más frecuente en niños. Lesiones únicas o en escaso número, fácilmente reconocibles al estar constituidas por pápulas firmes, de superficie lisa, no descamativas, que pueden coalescer en un patrón anular característico, del color de la piel, a veces eritematosas o violáceas. Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos, dedos, dorso del pie, piernas y antebrazos, aunque por poder, puede salir en casi cualquier sitio, incluso en la mucosa oral (excepcional).
  • El granuloma anular lineal también existe, aunque poco frecuente, con una distribución blaschkoide.
  • Algo más complicado lo podemos tener con el granuloma anular generalizado, ya que no siempre veremos las características lesiones anulares, con pápulas pequeñas (pero también máculas y nódulos, en ocasiones), del color de la piel, eritematosas, amarillentas o violáceas, sin cambios epidérmicos, de amplia distribución, más o menos simétrica y casi siempre asintomática.
  • Y nos pararemos con el granuloma anular subcutáneo (descrito también bajo otros nombres, como nódulo reumatoide benigno, pseudo-nódulo reumatoide y otros), que suele aparecer en niños pequeños y es raro más allá de la segunda década de la vida, como un nódulo o masa de rápido crecimiento, que a menudo aparece adherido a los planos profundos, a veces múltiple, que se localiza en el pie con mayor frecuencia y suele ser asintomático.

El pronóstico en niños es excelente, ya que suele tratarse de una enfermedad autorresolutiva que se cura sola en la mayor parte de los casos sin dejar cicatriz ni lesiones residuales. Se calcula que en el 50% de los casos las lesiones de granuloma anular localizado e resuelven solas en el transcurso de unos 2 años y que el 40% de los pacientes (niños y adultos), pueden experimentar recurrencias (habitualmente en las mismas localizaciones) que suelen durar menos que el primer brote. El granuloma anular generalizado dura unos 3-4 años de media (a veces más).

Respecto al diagnóstico diferencial, lo haremos en las lesiones más típicas con otras lesiones anulares: tiña corporis (la descamación es una pista importante), liquen plano, eritema anular centrífugo, sífilis secundaria, sarcoidosis, eritema elevatum diutinum o knuckle pads cuando las lesiones se localizan en los dedos. En la forma generalizada podemos incluir además lichen nitidus, lichen escrofuloso, histiocitosis, xantomas eruptivos, proteinosis lipoide, mucinosis papular o linfomas. Pese a toda esa lista, pocas veces (al menos en niños), tendremos que recurrir a una biopsia para llegar al diagnóstico.

Dado que la mayor parte de los casos de granuloma anular en niños son asintomáticos y autorresolutivos, el primum non nocere suele ser la primera línea terapéutica. Ante lesiones dolorosas, sintomáticas o muy evidentes, puede estar justificado intentar algún tratamiento, siendo los corticoides (tópicos o intralesionales), la primera alternativa a intentar. La crioterapia es otra posibilidad, pero nos gusta menos porque duele y puede dejar discromía residual. Más anecdótico es el tratamiento con tacrolimus o imiquimod. Eso por no hablar de la larga lista de tratamientos sistémicos, que van desde los antimaláricos, fototerapia, sulfonas, retinoides, pentoxifilina y un largo etcétera, con evidencia más bien pobre y pocas veces indicados en niños.

A Germán no le hicimos nada (y las lesiones se resolvieron de manera espontánea en algo menos de un año).

El vídeo de hoy va de plantas chinas, pero tan de cerca que os quedaréis maravillados.

The Microworld in The Journey of Chinese Plants from Beauty of Science on Vimeo.

sábado, 19 de octubre de 2019

El niño con un círculo en el pie

Bueno, no era exactamente un círculo, pero a Germán nos lo trajeron sus padres un poco preocupados porque desde hacía algo más de dos meses le había salido algo un poco extraño en la cara interna del pie izquierdo, por debajo del tobillo, afectando a la región plantar. Llamaba la atención porque iba creciendo poco a poco, manteniendo los bordes activos y rojos, mientras se iba aclarando la zona central, que volvía a su color normal, de manera que los padres explicaban eso, que el niño tenía un “círculo” en el pie. En realidad, si nos fijábamos un poco, Germán tenía otras lesiones similares, más incipientes, en la planta del mismo pie. No descamaban y tampoco se quejaba mucho, aunque la madre nos decía que a veces se quejaba de picor y que en alguna ocasión (pocas) había visto cómo se rascaba.


Germán era un niño sano, con las vacunas al día, de poco más de 2 años de edad, con una hermana mayor de 6, un perro y dos gatos. Además del círculo en el pie, claro. Además de las lesiones descritas, no tenía nada más en otras localizaciones y ningún otro miembro de la familia, humano o animal, tenía nada parecido. Su pediatra nos lo derivó a la consulta, y previamente no había realizado ningún tratamiento, aparte de las cremas hidratantes que le ponían después del baño.

Bueno, pues ya tenéis el caso pediátrico del mes. ¿Qué os parece ese círculo misterioso? ¿Le haríais alguna prueba a Germán? ¿Algún tratamiento? ¿Qué les decimos a los padres? ¿Y qué hacemos con las mascotas? El miércoles volveremos para explicaros el desenlace. Mientras, os dejo con este vídeo que nos transporta a la capital danesa. Poned volumen, que la música os va a gustar.

Days in Copenhagen from GABWORKS on Vimeo.

miércoles, 16 de octubre de 2019

Tricoblastoma: es bueno, pero puede parecer malo

Tricoepitelioma y tricoblastoma son términos que se refieren a neoplasias benignas con una diferenciación folicular germinativa predominante. Históricamente el término tricoepitelioma es más antiguo y se utiliza en el contexto referido a formas familiares (epitelioma adenoide quístico), mientras que lo de tricoblastoma vino más tarde para denominar aquellas neoplasias con diferenciación folicular bulbar casi exclusiva. Para muchos, un tricoepitelioma es una variante de tricoblastoma. Para terminarlo de liar, existe todo un espectro con nombres propios de neoplasias foliculares germinativas, como tricogerminoma, fibroma tricobástico o linfoadenoma (tricoblastoma adamantinoide). ¡Hola! ¿Seguís ahí? Pues seguimos con la clínica.

El tricoepitelioma clásico se suele presentar como una pápula o nódulo de color carne en la cara o tronco, con una predilección por la región nasal. Las lesiones que se describen histológicamente como tricoblastomas suelen ser más grandes y profundas, y el diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con el carcinoma basocelular nodular. La edad, muy variable, entre 21 y 85 años, sin preferencia por género.

Imagen de la tinción H&E a pequeño aumento. Foto: F. Terrasa
Tinción H&E. Foto: F. Terrasa

La dermatoscopia es una herramienta imprescindible en nuestra consulta, especialmente para el diagnóstico de tumores cutáneos y aunque el gold-standard en el caso del tricoblastoma es la histología (es imposible realizar un diagnóstico de certeza clínico), para algunos autores (os recomiendo este breve artículo de G. Pitarch publicado en Actas DS en 2015), la dermatoscopia puede ser de ayuda, y es que describen como principal estructura dermatoscópica la presencia de telangiectasias finas y poco ramificadas (aunque estas también pueden observarse en el tricoepitelioma, fibroepitelioma de Pinkus y carcinoma basocelular). Para quien tenga buena vista, los expertos dicen que las telangiectasias del carcinoma basocelular son más gruesas y más ramificadas, a diferencia de las del tricoblastoma. También son frecuentes los vasos puntiformes, así como los quistes de milium. La presencia de estructuras blancas obeceden a su estroma, densamente fibroso.

Detalle de la biopsia, a mayor aumento. Foto: F. Terrasa

Pero como ya hemos adelantado, quien tiene la clave para el diagnóstico de este curioso tumor no es el dermatólogo, sino el patólogo (claro que para eso, antes lo tendremos que haber extirpado o biopsiado). El tricoblastoma es una neoplasia anexial benigna de la piel con diferenciación hacia las células germinativas del folículo piloso y que usualmente involucra la dermis reticular, pudiendo llegar a la hipodermis. A diferencia del carcinoma basocelular, no suele tener conexión con la epidermis. A pequeño aumento se ve bien delimitado y con clivaje (retracción) entre el estroma tumoral y la dermis normal (claro que esto no siempre se cumple). Suele verse la formación de bulbos y de papilas foliculares. Ackerman describió 5 variantes: de nódulos grandes, de nódulos pequeños, cribiforme, racemiforme y retiforme. Para no aburrir a nadie, obviaré su descripción detallada, pero si tenéis interés podéis consultar este artículo de 2013 publicado en la Revista de Patología Latinoamericana por M. Magaña. La inmunohistoquímica puede ser también de gran ayuda, y es que cuando la CK20 es positiva, marcando las células de Merkel en los agregados basaloides, va a favor de tricoblastoma. También puede ayudar el CD10, que en el tricoblastoma tiñe únicamente el estroma a diferencia del carcinoma basocelular donde tiñe ambos componentes (estroma y epitelio) y el CD34, que tiñe el estroma del tricoblastoma y no el del carcinoma basocelular. Además, una tinción positiva para PHLDA1 se observa en el tricoepitelioma desmoplásico y no en el carcinoma basocelular morfeiforme, con el que puede confundirse.

¿Y qué hay del tratamiento? Bueno, estrictamente hablando, al tratarse de una lesión benigna no sería imperativa la indicación quirúrgica. Lo que sucede es que por su aspecto, muchos de ellos terminan extirpándose con la sospecha de carcinoma basocelular y es el patólogo quien nos da el diagnóstico a posteriori. Evidentemente, en las lesiones de mayor tamaño, que pueden ser sintomáticas y ocasionar molestias, es el propio paciente quien habitualmente solicitará la exéresis.

Supongo que os preguntaréis qué pasó con Jerónimo. Para ser sincera, le quitamos la lesión sin tener un diagnóstico de certeza, pero sabiendo que en cualquier caso el paciente se lo quería quitar porque le molestaba. Así que, una vez más, fue el patólogo quien nos puso la etiqueta final. La cirugía se realizó sin complicaciones y Jerónimo no tenía más lesiones parecidas, así que le dimos el alta después de explicarle el resultado. Y ya sin más, agradezco a Fernando Terrasa, nuestro patólogo de "cabecera", por arrojar algo de luz a la discusión anátomo-patológica.

Como que esto ha quedado un poco farragoso, el premio final es este precioso vídeo de aguas australianas. A relajarse y hasta el sábado.



Rolling in the Deep - #17 - Southern Australia from Dustin Adamson on Vimeo.

sábado, 12 de octubre de 2019

Un bulto en la muñeca

A Jerónimo no le gustaba nada ese bulto que le había salido en la muñeca. No es que le doliera ni tenía ninguna molestia especial, pero lo que empezó como “un granito” había crecido de manera un tanto alarmante en cuestión de un año, poco más o menos. Como que no molestaba ni sangraba, al principio no le hizo demasiado caso, pero cuando vio que la cosa crecía y crecía, finalmente decidió consultar con su médico, quien le mandó al dermatólogo, así que tenía la esperanza de poder deshacerse al fin de esa cosa extraña.


Detalle de la dermatoscopia

El “bulto” en cuestión era un nódulo eritematoso de 1,8 x 1,5 cm, no ulcerado ni pigmentado, con unas telangiectasias que se evidenciaban ya a simple vista y se veían aún mejor a la dermatoscopia. De consistencia firme, no se encontraba adherido a los planos profundos y no era doloroso a la palpación. En esa época aún no disponíamos del ecógrafo, pero seguro que de haber sido hoy le hubiéramos realizado una ecografía en la consulta.

Jerónimo era un paciente sano, de 59 años, con un fototipo claro, sin antecedentes destacables, salvo una hipertensión bien controlada con enalapril.

¿Cuál sería vuestra actitud? ¿Al quirófano? ¿Hacemos antes una biopsia? ¿Os atrevéis con el diagnóstico, o mejor esperamos el informe del patólogo? La respuesta, en este enlace.

Volvemos de vacaciones (en realidad no nos hemos ido), con las pilas cargadas y nuevos casos clínicos. Y también nuevos vídeos, claro, en esta ocasión un timelapse desde México.

Mexico: A Timelapse Project from Zach.Rogers on Vimeo.